Convulsiile febrile

Convulsiile febrile reprezintă cele mai frecvente convulsii ocazionale din practica
pediatrică şi cea mai comună afecţiune din neurologia pediatrică (4-5% dintre copii fac
una sau mai multe convulsii febrile până la vârsta de 5 ani, iar sexul masculin este mai
frecvent implicat).
Ele pot fi definite ca fiind convulsii tonico-clonice generalizate, care apar la sugar
şi la copil, de obicei între 3 luni şi 5 ani, asociate cu febră, dar fără evidenţa unei infecţii
intracraniene sau a unei alte cauze determinante. Prin urmare, sunt excluse prin definiţie
convulsia în afebrilitate şi epilepsia, care presupune convulsii recurente afebrile.
Convulsiile febrile survin la copii sub vârsta de 5-6 ani datorită unei
hiperexitabilităţi hipotalamice. Hipotalamusul este important în homeostazie, fiind
responsabil, printre altele, pentru reglarea temperaturii centrale, iar imaturitatea sa la
copilul mic determină susceptibilitatea pentru reacţii disproporţionate chiar faţă de
creşteri uşoare ale temperaturii. Prima criză – uneori şi singura – se înregistreză cel mai
frecvent în al doilea an de viaţă şi apare de obicei cu ocazia primului croşet febril, în
prima zi a unei afecţiuni acute, însoţite de febră.

Etiologie
Cauza directă a convulsiilor febrile este necunoscută. Cu toate acestea, se ştie că
deseori sunt precipitate de infecţiile de tract respirator superior, de gastroenterite sau de
efectuarea unui vaccin. Deşi apar în circa 74% din cazuri în contextul unui croşet febril
mai mare de 39°C, ele reprezintă mai degrabă efectul unei creşteri bruşte a temperaturii
(>39°C/102°F) decât a unei febre prelungite.
Cauzele mai frecvente sunt:
 ereditatea – 1 din 4 copii cu convulsii febrile au istoric familial de convulsii
 infecţiile căilor respiratorii superioare
 otita medie acută
 infecţiile urinare
 meningita
 infecţiile digestive (dizenteria)
 bolile eruptive virale (rujeola, rubeola, varicela)
În 86% dintre convulsii etiologia este virală (enterovirusurile, adenovirusurile,
virusurile gripale si paragripale, rinovirusurile, virusul citomegalic, rotavirusul) şi doar
4% au o cauză bacteriană.
Se poate afirma despre convulsiile febrile că reprezintă punctul de întâlnire dintre
un prag scăzut pentru convulsii (determinat genetic şi dependent de vârstă – unii copii au
o tendinţă mai mare de a convulsiona în anumite circumstanţe) şi un trigger, reprezentat
în cazul de faţă de febră.
Cauza genetică este încă un subiect de cercetare, fiind deja descoperite anumite
mutaţii care produc hiperexcitabilitate neuronală, putând fi astfel responsabile pentru
convulsii. Dacă unul dintre părinţi are în antecedente convulsii febrile, aproximativ 20%
din descendenţi vor prezenta această patologie. Dacă ambii părinţi au avut convulsii
febrile, frecvenţa la urmaşi va fi de 55%. Gemenii dizigoţi au o rată de 14%, care creşte
la monozigoţi la 56%.
În tabelul numărul 1 sunt prezentate principalele cauze de convulsii ocazionale.

Tabelul numărul 1: Principalele cauze de convulsii ocazionale

CAUZA MAJORĂ – Febră peste 38°C

ALTE CAUZE
Cauze exogene Cauze endogene
Traumatice Endocrinopatii
Traumatisme craniene Boli infecţioase
Alte traumatisme care antrenează sincopă Meningite
prelungită, generatoare de anoxie şi Encefalite
convulsii Focare de supuraţie endocraniană
Netraumatice Vasculare
1. Alimentare Hemoragii meningeale
Intoxicaţie cu apă, generatoare de Hemoragii cerebrale
hiponatremie (ingestie excesivă de apă, Hematom subdural
rehidratare pe cale orală cu soluţie săracă în Tromboze arteriale cerebrale
electroliţi) Tromboze venoase cerebrale
Aport excesiv de electroliţi (hipernatremie) Alte afecţiuni
Rehidratare cu soluţii electrolitice incorect Sincopa de orice cauză, cu anoxie
preparate prelungită
2. Medicamentoase Tulburări metabolice de diverse cauze
Tratament injectabil cu lidocaină 1. Hipoglicemie
Tratament injectabil cu penicilină G 2. Hipocalcemie, hipomagnezemie
Tratament injectabil cu fenotiazine, xantine 3. Hipo- sau hipernatremie
3. Toxice 4. Sindrom Reye
Ingestie de alcool 5. Secreţie inadecvată de ADH
Alte toxice 6. Encefalopatie hipertensivă

Clasificare
Există două tipuri de convulsii febrile:
 Convulsia febrilă simplă reprezintă 95% dintre convulsii febrile şi are
următoarele caracteristici:
- durează mai puţin de 15 minute (de obicei mult mai puţin de atât)
- nu se repetă în intervalul următoarelor 24 de ore
- este generalizată (clasic descrisă sub forma unor manifestări tonico-clonice
generalizate)
- apare în contextul unei febre mai mari de 38,5°C
- apare la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni – 5 ani
- copiii nu prezintă deficit postcritic
- nu există suferinţe neurologice anterioare crizei
- pot exista antecedente familiale de convulsii febrile simple
 Acest tip de convulsie nu produce afectare permanentă a ţesutului cerebral, nu are
tendinţă la recurenţe şi nu face mai probabilă dezvoltarea epilepsiei la vârstă adultă
(aproximativ 3–5%), comparativ cu probabilitatea epilepsiei în populaţia generală (1%),
fără antecedente de convulsie febrilă.
 Convulsia febrilă complexă reprezintă 4-5% dintre convulsiile febrile şi are
următoarele caracteristici:
- are durată mai mare de 15 minute
- are recurenţă în următoarele 24 de ore
- implică de obicei doar un segment al corpului (este unilaterală – parţială, de
hemicorp)
- apare frecvent sub vârsta de 1 an
- copiii prezintă deficite motorii postcritice
- apare la copii cu suferinţă cerebrală anterioară crizei, eventual cu retard în
dezvoltarea psiho-motorie
- pot exista antecedente familiale de boală neurologică sau istoric familial de
convulsii febrile la rude de grad I (părinte sau frate)
Există în cazul copiilor cu convulsii febrile complexe o probabilitate de 80% de a
dezvolta convulsii ulterior pe parcursul vieţii, în timp ce prognosticul convulsiei febrile
simple este excelent.
Sunt, de asemenea, descrise situaţii în care se asociază un status convulsiv cu o
afecţiune acută (în mod particular gastroenterită), fără a se consemna prezenţa febrei, iar
în aceste cazuri managementul şi prognosticul sunt aceleaşi ca în convulsiile febrile
clasice.

Diagnostic
Convulsiile sunt reprezentate de mişcări necoordonate, spastice (asemănătoare
tremurăturilor), în timpul cărora copilul este încordat, cu privirea plafonată şi poate
asocia cianoză perioronazală şi a extremităţilor, diminuarea şi chiar oprirea respiraţiei,
pierderea involuntară de urină şi materii fecale. După criză el poate fi somnolent sau
poate prezenta stare de agitaţie psiho-motorie. Astfel, criza convulsivă se poate împărţi în
trei faze:
 faza preconvulsivă – în care copilul prezintă anxietate şi agitaţie psiho-motorie
 faza propriu zisă a crizei – în care iniţial maxilarul este încleştat, mâinile sunt în
flexie şi picioarele în extensie (durează aproximativ 1 minut), apoi apar contracţiile foarte
rapide, cu ochii ficşi sau cu mişcări ritmice, respiraţie neregulată (poate prezenta inclusiv
apnee), aceste simptome putând dura de la 1-2 până la 10-15 minute şi fiind urmate de
hipotonie generalizată
 faza postconvulsivă – în care copilul poate prezenta iritabilitate sau, de cele mai
multe ori, somnolenţă postcritică
Diagnosticul convulsiilor febrile se pune deseori retroactiv, pe baza anamnezei
luate de la părinţi, completată ulterior de examenul clinic, care, pe de o parte, poate
furniza informaţii utile în elucidarea etiologiei statusului febril şi, pe de altă parte, poate
evidenţia deficite neurologice postcritice.
Anamneza trebuie să precizeze:
 debutul febrei
 debutul crizei convulsive
  descrierea crizei – durata, tipul, localizarea, dacă a asociat sau nu pierderea
cunoştinţei, dacă s-a însoţit de pierdere de urină sau materii fecale
 durata perioadei postcritice şi manifestări survenite în această perioadă – deficit
motor tranzitor sau permanent, hipotonie („copil moale”)
 repetarea crizei în cursul aceleeaşi zile
 manifestări ale afecţiunii febrile de bază: rinoree, obstrucţie nazală, odinofagie,
otalgie, cefalee, dureri abdominale, vărsături, diaree etc.
 antecedente de boli cronice, infecţii recurente, convulsii, suferinţă pre-, intra-
sau postnatală (hipoxie, traumatism obstetrical etc.)
Examenul clinic obiectiv
Se axează în principal pe examenul neurologic şi evaluează prezenţa semnelor
neurologice de focar, a semnelor de iritaţie meningeană (bombarea fontanelei, rigiditatea
cefei, semnul Brudzinski, semnul Kernig), somnolenţa, apatia, iritabilitatea. De
asemenea, se apreciază starea de hidratare a pacientului şi starea hemodinamică.
Diagnosticul presupune în primul rând eliminarea altor patologii mai grave, care
includ febra şi convulsia în tabloul clinic – în mod special, meningita şi encefalita.
Oricum, în zonele în care se efectuează pe scară largă vaccinarea împotriva
pneumococului şi a Haemophilus influenzae, prevalenţa meningitei bacteriene este
scăzută. Atunci când statusul convulsiv se remite spontan şi copilul se comportă normal,
meningita bacteriană este puţin probabilă.
Investigaţiile paraclinice
Într-o convulsie febrilă simplă, atunci când sursa infecţiei poate fi identificată,
analizele de sânge şi testele invazive sunt deseori evitate. La un copil sub 6 luni, însă, una
dintre supoziţiile de diagnostic trebuie să fie infecţia SNC, care se impune a fi
investigată. Este necesar să fie investigaţi suplimentar copiii cu convulsii febrile iniţiale
complexe, în vederea excluderii unei afecţiuni neurologice sau metabolice. În acest scop
este esenţială efectuarea puncţiei lombare, cu examenul LCR. Având în vedere că
meningita acută la sugar poate evolua fără semne specifice, singura manifestare fiind o
convulsie febrilă, puncţia lombară este obligatorie la sugarul mic, sub 6 luni. Cu toate
acestea, o puncţie lombară negativă nu exclude întotdeauna meningita la debut, aceasta
putând evolua iniţial cu LCR normal, ceea ce poate impune repetarea investigaţiei dacă
suspiciunea persistă. Puncţia lombară se ia în discuţie cu atât mai mult când copilul nu
are schema de imunizări la zi sau când i-au fost deja administrate pe cale orală antibiotice
care pot masca o meningită.
Electroencefalograma nu are indicaţii în prima săptămână după convulsii şi nu se
efectuează de rutină la copiii cu convulsii febrile simple. La câteva zile – săptămâni de la
criză, însă, poate fi util în cazurile incerte. Anomaliile lente focale sugerează o afecţiune
focală, cum ar fi encefalita, infarctul cerebral, o tumoră cerebrală sau o stare postictus, în
timp ce anomaliile lente generalizate reflectă un proces difuz: edem cerebral, o anomalie
cerebrală persistentă sau o stare postictus. Vârfurile focalizate pot indica o posibilă
localizare a unei activităţi convulsivante, iar descărcarea tip vârf-undă este considerată
epileptogenă.
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară pot fi recomandate la
pacienţii care prezintă deteriorare a stării neurologice, la cei la care se înregistrează
anomalii neurologice focale persistente, convulsii parţiale continue sau EEG care relevă
anomalii lente focale.
 Diagnosticul pozitiv de convulsie febrilă include şi investigaţiile pentru depistarea
sursei febrei – deseori, la sugar şi la copilul mic acestea se limitează la examenul urinei.
Alte analize recomandate sunt: hemoleucograma, determinarea calcemiei, magnezemiei,
glicemiei, a funcţiei renale, hepatice, coprocultura (când se asociază scaune diareice, cu
elemente patologice – mucus, sânge) sau chiar examene toxicologice (de exemplu,
intoxicaţia cu plumb poate produce convulsii şi febră, iar dozele mari de aspirină,
atropină, antidepresive triciclice pot avea acelaşi efect). Hemocultura este de cele mai
multe ori inutilă, întrucât prezenţa bacteriemiei nu este corelată cu apariţia convulsiilor la
un copil cu boală febrilă.

Tratamentul convulsiilor febrile:

Atitudinea în faţa unei convulsii febrile include câteva consideraţii cheie:

 se apreciază dacă sunt compromişi parametri care fac parte din ABC-ul
resuscitării – permeabilitatea căilor aeriene, evaluarea respiraţiei şi a circulaţiei
 durata convulsiei incluzând perioada prespitalizare
 antecedente personale incluzând convulsii, comorbidităţi neurologice
semnificative, insuficienţă renală (encefalopatie hipertensivă), endocrinopatii
(dezechilibre electrolitice)
 existenţa semnelor de focar
 existenţa febrei (convulsie febrilă sau infecţie SNC?)
 administrarea unor medicamente anticonvulsivante, inclusiv în perioada acută
care a precedat spitalizarea
 managementul folosit cu succes în episoade anterioare de convulsii
 depistarea unor patologii subiacente care să necesite management specific de
urgenţă:
- hipoglicemia
- dezechilibre electrolitice, incluzând hipocalcemia
- meningita
- supradozajul unor medicamente
- traumatismul cranian
- accidentul vascular, hemoragia intracraniană
În cele mai multe situaţii este necesară aplicarea algoritmului de urgenţă timp de
5-10 minute (asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii, asistarea respiraţiei şi a
circulaţiei), interval în care convulsia se poate opri spontan. În cazul în care persistă sau
debutul ei nu se cunoaşte cu exactitate, se iniţiază terapia de urgenţă cu viză
anticonvulsivantă, ţinându-se cont de eventuala administrare de benzodiazepine, aplicată
în intervalul pre-spital.
Managementul fazei acute
 plasarea copilului într-o poziţie de siguranţă, în care să se evite producerea
traumatismelor fizice şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene prin poziţionarea în
decubit lateral cu capul înclinat într-o parte, pentru a evita obstrucţia prin secreţii a căilor
aeriene superioare; la nevoie, administrare de oxigen pe mască, monitorizare în secţie de
terapie intensivă
 asigurarea unei linii venoase şi determinarea în urgenţă a calciului seric şi a
celorlaţi electroliţi, precum şi a gazelor sangvine
  dacă este prezentă hipoglicemia, se corectează cu prioritate acest dezechilibru
 se administrează benzodiazepine (medicamentul de elecţie pentru scoaterea din
criză este diazepamul, administrat intravenos sau intrarectal, în doză de 0,3-0,5
mg/kgcorp, fiind demonstrată aceeaşi eficienţă pentru doze similare în cele două moduri
de administrare). Doza se poate repeta după 5 minute dacă persistă convulsia, dar, în
marea majoritate a cazurilor, criza cedează după prima administrare. În cazul în care
aceasta continuă, după încă 5-10 minute se administrează intravenos fenitoină sau
fenobarbital. La copiii mici cu convulsii refractare se ia în considerare piridoxina, în doză
de 100 mg intravenos. În tabelul numărul 2 sunt prezentate medicamentele
anticonvulsivante care se pot folosi în urgenţă.

Tabelul numărul 2: Medicamente anticonvulsivante

Cale de administrare
Medicament Comentarii
Doză

IV /IO/IM - 0.15 mg/kg - Preferabil iv, dar se pot folosi şi alte căi dacă
nu se obţine acces venos.
Bucal - 0.3 mg/kg - Dacă două doze eşuează în a sista criza, este
(max 10mg) improbabil ca alte administrări să fie eficiente,
Midazolam
pe lângă creşterea riscului de depresie
Intranazal - 0.2-0.5 mg/kg respiratorie.
(max 10mg) - În administrarea bucală şi intranazală se
folosesc ampule de plastic.

- Preferabil iv, dar se pot folosi şi alte căi dacă

nu se obţine acces venos.
IV/IO - 0.1-0.3 mg/kg - Dacă două doze eşuează în a sista criza, este
improbabil ca alte administrări să fie eficiente,
Diazepam
Intrarectal - 0.3-0.5 pe lângă creşterea riscului de depresie
respiratorie.
mg/kg (max 10mg)
- Pentru administrare intrarectală se folosesc
canule.

Pentru ambele - IV/IO -

Fenitoin - Ambele administrate ca doze de încărcare, timp
20 mg/kg
Fenobarbital de peste 20 de minute la pacienţii monitorizaţi
IV/IO - 2.5mg/kg, urmate
- Se administrează doar cu monitorizarea atentă a
de perfuzie cu 1-3
Propofol respiraţiei
mg/kg/oră,
- Poate produce hipotensiune
maxim 48 de ore
Thiopentonă IV/IO - 2-5 mg/kg
- Se administrează doar cu monitorizarea atentă a
administrat încet, urmate
respiraţiei
de perfuzie cu
- Poate produce hipotensiune
1-4 mg/kg/oră
 În paralel cu medicaţia anticonvulsivantă de urgenţă trebuie continuate sau iniţiate
măsurile de scădere a febrei. Astfel, trebuie evitată supraîncălzirea copilului prin
descoperirea tegumentelor şi se efectuează împachetări folosind un amestec de apă cu
alcool pentru producerea vasodilataţiei. Concomitent se administrează paracetamol în
doză de 50 mg/kgcorp/zi, care se alternează la nevoie cu ibuprofen, în doză de 20
mg/kgcorp/zi.
Managementul pe termen lung al convulsiilor febrile
 Rata de recurenţă depinde de vârsta copilului: cu cât este mai precoce convulsia
iniţială, cu atât mai mare este rata de apariţie a convulsiilor în viitor (debut la vârsta de 1
an – recurenţe în 50% din cazuri; debut la 2 ani – recurenţe în 30%)
 Riscul de a dezvolta în viitor convulsii în afebrilitate (epilepsie) este crescut de:
istoricul familial de epilepsie, orice afectare din sfera neurologică sau de convulsiile
febrile atipice (prelungite sau focale), astfel:
- în absenţa oricărui factor de risc: aproximativ 1% (similar riscului din populaţia
generală)
- în prezenţa unui factor de risc: 2%
- dacă există mai mult de un factor de risc: 10%
 Anticonvulsivantele pe termen lung nu sunt indicate, cu excepţia rarelor situaţii
în care se întâlnesc recurenţe frecvente:
Utilizarea prelungită, zilnică, a anticonvulsivantelor orale precum fenobarbitalul
(5mg/kg/zi) şi valproatul de sodiu (20-40 mg/kg/zi), în prevenţia convulsiilor febrile, nu
este recomandată din cauza potenţialului lor crescut pentru efecte secundare (agitaţie,
insuficienţă hepatică, deprimarea funcţiilor cognitive, insuficienţă pancreatică) şi a
eficienţei discutabile în prevenirea acestor convulsii. Astfel, recomndarea lor trebuie
limitată la copiii cu risc crescut: vârsta sub 1 an, durata convulsiilor peste 15 minute,
recurenţe frecvente, dezvoltare psihomotorie anormală.
Copiilor predispuşi la convulsii febrile li se poate recomanda diazepam (oral sau
rectal) în doză de 0,2-0,5mg/kg/zi, cu ocazia fiecărui episod febril – pe toată perioada
febrei şi încă două zile de afebrilitate. În cele mai multe cazuri nu este necesară medicaţie
anticonvulsivantă în scop profilactic şi este necesar să se aprecieze la fiecare pacient în
parte dacă administrarea ei este oportună pe durata unei afecţiuni febrile. Această
medicaţie poate reduce riscul unei noi convulsii. De obicei este bine tolerată, deşi
ocazional poate cauza somnolenţă, lipsă de coordonare sau hiperactivitate.
Susceptibilitatea pentru aceste efecte secundare are o largă variabilitate în rândul
pacienţilor.

Complicaţiile convulsiilor febrile

Deşi pot fi înspăimântătoare pentru părinţi, marea majoritate a convulsiilor febrile

sunt de scurtă durată şi fără consecinţe negative. Pe durata crizei, există totuşi
posibilitatea traumatismelor produse prin cădere sau a asfixiei determinată de aspirarea
salivei sau a alimentelor. Aceste incidente pot fi prevenite dacă se utilizează corect
măsurile de prim ajutor.
Nu există dovezi că o criză convulsivă scurtă poate provoca leziuni cerebrale.
Studii ample au arătat că pacienţii cu convulsii febrile au achiziţii şcolare în limite
normale şi realizează aceleaşi performanţe la testele de inteligenţă ca şi fraţii lor care nu
au experimentat astfel de crize. Chiar şi atunci când durează foarte mult (peste o oră), cei
mai mulţi copii au o recuperare integrală, rămânând totuşi un procent care ulterior pot
dezvolta şi convulsii în afebrilitate/epilepsie.
Concret, 95-98% dintre copiii care au prezentat convulsii febrile nu vor ajunge să
dezvolte epilepsie. Totuşi, deşi riscul rămâne scăzut, la unii dintre ei – în special la cei cu
paralizie cerebrală, întârziere în dezvoltare sau alte anomalii neurologice – există o
probabilitate mai mare de a dezvolta epilepsie. Un rol important are şi tipul convulsiei,
astfel că un risc mai mare se înregistrează la cei cu crize prelungite, convulsii parţiale sau
cu recurenţe în 24 de ore.
Sintetizând, complicaţiile convulsiilor febrile pot fi următoarele:
 aspirarea secreţiilor
 traumatisme
 muşcarea limbii
 bradicardie
 hipoxie-ischemie cerebrală
 stare de rău epileptic
 pareze postcritice
 retard psihomotor

Bibliografie:

1. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în pediatrie. Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti 1999; 457-
460.
2. Iordăchescu F. Pediatrie (II). Ed. Naţional, Bucureşti 1998; 803-806.
3. Popescu V. Algoritm de diagnostic şi tratament în pediatrie (I). Ed. Medicală
Amaltea, Bucureşti 1999; 477-484.
4. Shinnar S, Glauser TA. Febrile Seizures. J Child Neurol 2002; 17S:S44.