Cancerul de colon

- este a doua cauză de deces după cel pulmonar;

- mai des întâlnit în Europa de vest şi America de Nord;
- mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi America de Sud;
- afectează decada de vârstă 60-70 de ani;
- interesează mai mult sexul feminin.

Etiologie
- etiologia nu este cunoscută;
- sunt luate în discuţie următoarele elemente:
o încărcătura genetică - prin afectiuni agregate ereditar (cromozom S):
– colita ulceroasa;
– polipii colici;
– polipoza colica multipla;
– sindromul Gardner;
o factorii de mediu puşi în evidenţă prin apariţia cancerului la persoane care au migrat în
zone cu frecvenţă crescută a acestei leziuni;
o factorii de dietă:
▫ factori favorizanţi – grăsimile animale, consumul de alcool si hidrocarburi, absenta K din
alimentatie, pierderile de Ca, rolul acizilor biliari probabil prin legarea lor de ionii de Ca
(duc la descuamarea ucpasei iar cei neglijati de Ca ataca ADNul ducand la aparitia
cancerului), colecistectomia in antecedente, polipoza colica (mai ales polipii
adenomatosi), ureterosigmoidostomia, infectiile cu Schistosoma Japonicum, bolii
inflamatorii precum boala Crohn, rezectiile gastrice (vagotomii, Billroth I), iradierea;
▫ factori de protecţie – fibrele celulozice (fixatori de toxine), varza, etc.;
orolul acizilor biliari în apariţia cancerului (in colecistectomii).

Starile precanceroase (nu a citit)

Polipii adenomatosi
- potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul histologic;
- tumorile viloase au un risc crescut de malignizare.
Leziunile inflamatorii precanceroase:
- rectocolita hemoragica;
- colita ulceroasa.

Anatomopatologic
Macroscopic:

Cancer vegetant (polipoid) - tumora se dezvolta endoluminal;

- e voluminoasa;
- are zone de ramolire/hemoragie intratumorala;
- evolueza spre obstructia colonului.
Cancerul ulcero-vegetant - prin necroza ischemica (cresterea celulara
tumorala nu este urmata si de o crestere a vaselor
de neoformatie cu aceeasi viteza asa incat noile
celule care se dezvolta nu vor mai primi sange, se
ischemiaza si necrozeaza) a tumorii => eliminarea
de sfaceluri si realizarea unui crater sângerând;
- evolutie a formei vegetante;
- localizate frecvent pe colonul drept si transvers.
Cancerul schiros (in virola) - infiltratia tumorala retracta circular peretele colic;
- da stenoza lumenului;
- peretele colic e indurat, rigid;
- au ca sediu sigmoidul si descendentul.

1
 Cancerul mucipar (coloid)
Adenocarcinomul papilar
Cancerul infiltrativ difuz
- voluminoasa;
- moale;
- gelatinoasa;
- hemoragic;
- adesea infectata.
- apare prin malignizarea unei tumori viloase;
- e moale;
- cu franjuri friabili;
- cu o baza larga de implantare;
- uneori cu invazie circumferentiala.
- tip rar de carcinom colic;
- asemanator cu linita plastica;
- marginile tumorii sunt slab delimitate;
- suprafata granulata, cu multiple exulcerari.

Microscopic:
- marea majoritate a cancerelor colice sunt adenocarcinoame = tumori cu punct de plecare din epiteliul
cilindric glandular;
- tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale (leiomiosarcom, limfosarcom) <10%;
- mai intalnim:
o carcinom simplu (epiteliom malpighian);
o carcinom coloid (mucipar);
o schirul.
- pot avea grade diferite de diferentiere:
o forme bine diferentiate;
o forme slab diferentiat.

Diseminare
Modalitati de diseminare a cancerului de colon.
 Extensia directa
o este progresivă;
o în profunzimea si in suprafata peretelui colic (dinspre mucoasa spre serioasa sau de-a lungul
colonului);
o circumferential si longitudinal;
o invazia si eventual fistulizarea - in orice organ peritoneal.
 Diseminarea limfatica
o *intereseaza in primul rand tesuturile, vasele limfatice din submucoasa apoi in fibrele ganglionare
si invadeaza ggl. epicolici, etc.;
o in reteaua intraparietala;
o în ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali (asta e ordinea de la marginea
mezostenica catre vasele limfatice centrale);
o invazia ggl. depinde de gradul de malignitate;
o formele anaplazice disemineaza mai rapid;
o statiile nu sunt parcurse mereu succesiv.
 Diseminarea hematogena
o este datorata:
▬ penetratiei tumorale in venele colice;
▬ antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos;
o prin teritoriul venos portal => diseminarile la nivelul ficatului (din vasele din submucoasa);
o pe calea venelor lombare si vertebrale => la nivelul plamanului.

2
 Diseminarea perinervoasa
o se produce de-a lungul nervilor, prin invazia spatiilor perineurale.
 Diseminarea intralumenala
o cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei (grefare produsa prin descuamarea celulelor neoplazice
si antrenarea lor in tubul digestiv din amonte in aval si se grefeaza pe zone crude intamplator
formate la nivelul intestinului respectiv – alimente condimentate, constipatie, etc. – „cancer
sincron”).
 Metastazele peritoneale
o apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare (descuamare cancere care au depasit seroasa si
au plutit in lichidul intraperitoneal);
o celulele neoplazice se detaseaza si migreaza gravitational in cavitatea peritoneala;
o se grefeaza pe:
- peritoneu, la nivelul fundului de sac Douglas;
- un alt sediu e marele epiploon;
- la femei e caracteristica insamantarea noplazica a ovarelor = tumorile Krukenberg;
o migrarea peritoneala duce la:
▬ carcinomatoza peritoneala (*peritoneu visceral);
▬ epiploita neoplazica;
▬ ascita carcinomatoasa.

Clasificare - Stadializare
Din punct de vedere microscopic Dukes şi Grinel propun patru grade de diferenţiere histologică a acestor tumori.
Dar si TNM.

Gradul de diferentiere histopatologica

Clasificarea cancerelor colice dupa GRADUL DE DIFERENTIERE HISTOPATOLOGICA (G1-G4) Broders. Exista 4
tipuri de cancere colice:
▬ G1 - grad crescut de diferentiere (agresivitatea cea mai mica, bine difrentiat, structura e mult
asemanatoare cu structura din care a luat nastere);
▬ G2 - grad mediu de diferentiere;
▬ G3 - grad scazut sau lipsa de diferentiere;
▬ G4 - grad de diferentiere imposibil de evaluat (celulele respective nu mai au nicio legatura ca
forma/structura cu celulele de la care au plecat – cancer anaplazic; faci imunohistochimie pentru
originea reala).

Varietati de cancer colic

Cancerul sincron => reprezinta dezvoltarea concomitenta a 2 sau mai multe cancere la nivelul intestinului gros;
trebuie sa indeplineasca urmatoarele caracteristici (conditii de incadrare Warren Gote):
- sa fie distincte (dezvoltate pe cont propriu);
- sa nu fie metastazele celeilalte;
- sa fie descoperite in timpul investigatiilor pentru una din tumori;
- tumorile descoperite pana in 6 luni de la prima decelare (*daca ne intalnim la 6 luni de la prima decelare -
postterapeutic).
Cancerul metacron:
- leziune neoplazica secundara aparuta la o mare distanta de timp/un interval cuprins intre
12 luni si 10 ani dupa interventia curativa (dezvoltarea ulterioara a unei tumori pe colon
dupa ce a fost evidentiata/extirpata o tumora colica);
- apare intr-o zona diferita de neoplasmul primar unde o colonoscopie totala preoperator
sau imediat postoperator nu a fost observata nicio modificare patologica;
- poate aparea prin insamantare (sangvina, luminala).

3
 Simptomatologie
 tulburările de tranzit (cand in antecedente a avut tranzit normal):
o constipaţia
 progresiv instalată;
 rebelă la tratamentul cu laxative;
 alternând cu debahluri diareice;
 în localizările joase scaunele au caracter dizenteriform putând
dezechilibra rapid bolnavul;
 durerea
 are caracter colicativ,
 este difuză în abdomenul inferior,
 începe şi se termină de regulă în acelaşi loc;
 garguimentele abdominale (zgomotele)
 însoţesc de regulă durerea realizând împreună sindromul Köning (in punct fix si
care e determinat de trecerea continutului intestinal lichid printr-o stramtoare);

 sangerarile:
o hemoragiile oculte => anemie;
o in tumorile de cec si colon ascendent hemoragia e abundenta => melena.
o in tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-sigmoidiana putem prezenta eliminari de sange
rosu ,proaspat, in cantitate mica:
- rectoragii = sange rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunului;
- hematochezii = emisia de sange partial digerat.

Semnele clinice generale (semnele impregnatiei neoplazice):

o astenie fizică şi intelectuală;
o scăderea apetitului;
o scădere ponderală;
o subfebrilitate sau chiar febră.

Examen obiectiv
▬ putem palpa tumora;
▬ putem palpa numai o zonă de împăstare.

Semne particulare in functie de topografia tumori

Cancer de colon drept - continutul este fluid;

- colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor
distensibil;
- are un continut fluid;
- tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de
consistenta moale, uneori friabile si cu zone necrotico-
ulcerate=» sangerari=» anemia secundara;
- rareori determina modificari ale tranzitului intestinal;
- putem intalni constipatie progresiva sau alternanta constipatie-
diaree (diaree in cancerul ukcerat al valvulei ileo-cecale);
- *cancerul de colon stang poate sa aiba repercursiuni asupra
colonului drept; in cancerul de colon stang tumorile care se
dezvolta obtureaza lumenul si dezvolta rapid sindrom subocluziv
sau ocluzie, instalandu-se treptat, creand suficient timp ca in
amonte de obstacol sa se acumuleze lichid si gaze care se vor
acumula in cantitatea cea mai mare in zona cea mai dilitata –
cec si colon ascendent, unde peretele e usor distensibil dar si
4
 subtire; cu cat presiunea in amonte creste, cu atat zona
respectiva isi pierde din rezistenta si perforeaza – perforatie
diastatica de cec.

Cancer de colon transvers
- cel mai des apare tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta,
usor palpabila;
- clinic, frecvent prezinta o simptomatologie de imprumut
datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si
colecistul;
- tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o
gastroduodenita, dischinezie biliara sau colita;
- complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de tip ocluziv,
hemoragie (hemoragii oculte si persistente), infectios, fistule
gastro-colonice sau jejuno-colonice.

Cancer de colon stang - localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a

colonului transvers si jonctiunea rectosigmoidiana;
- localizarea cea mai frecventa a cancerului de colon,
75% avand sediul pe sigmoid;
- tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei:
mici de volum, infiltrative, circumferentiale si
stenozante;
- manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale
tranzitului intestinal (alternanta constipatie-diaree,
diaree falsa);
- materiile fecale pot contine striuri sangvine sau
mucus;
- in localizarile joaseapar scaune in forma de creion.

Diagnosticul paraclinic
 analizele hematologice
▪ anemie hipocromă;
▪ hipoproteinemie;
▪ VSH mare;
▪ leucocitoza;
 irigografia => da rezultate corecte in 90% din cazuri si arata (fals negative cand substanta de contrast ineaca
formatiunea respectiva si fals pozitiva cand pacientul are materii fecale sub forma de scibale):
- lacună;
- stenoză;
- aspectul de cotor de măr sau pantalon de golf;
 rectocolonoscopia: - stop complet în formele ocluzive.
▬ rectoscopia poate vizualiza tumorile de pe sigmoidul distal;
▬ colonoscopia poate evidenţia tumorile pe întreg cadrul colic (ecoendoscopie pentru profunzime);
▬ permite concomitent recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic.
 ecografia abdominală :
▬ poate evidenţia:
- tumora (ingrosare perete);
- metastazele peritoneale şi hepatice;
- prezenţa ascitei;
- nu poate preciza cu exactitate apartenenţa la organ.
 tomografia computerizată ca şi rezonanţa magnetică sunt superioare ecografiei permiţând un diagnostic
mai de fineţe.

5
  dozarea antigenului carcinoembrionar
▬ nu are specificitate nici de boală, nici de organ (gastric, hepatic, pancreatic);
▬ este importantă doar pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor.
 urografia, radiografia pulmonară, radiografia de schelet ca şi scintigrafia osoasă => au rol în
stabilirea bilanţului preoperator al unui astfel de bolnav (bilant general stadial – metastaze).

Evoluţie şi complicaţii
▬ fără tratament afecţiunea evoluează rapid spre complicaţii;
▬ viteza de instalare a complicaţiilor este mai mare cu cât lumenul segmentului de intestin este
mai mic; grading tumori (cele anaplazice au evolutie si dezvoltare rapida), tare asociate;
▬ cele mai frecvente complicaţii sunt :
▪ ocluzia;
▪ hemoragia;
▪ perforaţia cu peritonită generalizată;
▪ fenomene de compresiune a organelor vecine (uretere in jonct. recto-sigm.);
▪ carcinomatoza peritoneală cu ascită.

Tratamentul
Este în principal chirurgical. Tipul operaţiilor practicate fiind în funcţie de:
Tipul de intervenţie:
- în regim de urgenţă;
- intervenţie programată in functie de gradul de extensie locală a leziunii; prezenţa metastazelor;
vârsta şi starea generală a bolnavului, e.t.c.;

In cazul intervenţiilor chirurgicale programate se impune o pregătire preoperatorie riguroasă a acestor bolnavi:
o generală - combaterea:
▪ anemiei;
▪ a hipoproteinemiei;
▪ a dezechilibrelor hidroelectrolitice;
▪ tratamentul bolilor asociate.
o locală:
▪ pregătirea mecanică a colonului prin:
- dietă (24-48 h inainte regim hidric);
- laxative: solutii saline, solutie de manitol, Fortrans.
▪ tratament antimicrobian în scopul reducerii florei microbiene colonice (*flora are
rol in cicatrizarea anastomozelor).

Operaţiile pot fi:

 paleative (cand e foarte extins sau starea pacientului nu permite):
- colectomie segmentară limitată (fara ridicare ganglioni aferenti);
- derivaţie internă de tipul:
o ileo-coloanastomoză (colon drept – suntare ocluzie);
o colo-coloanastomoză (colon transvers – cu sigmoid);
- stomie de tipul:
o cecostomie;
o anus iliac (?colostoma); colostoma in continuitate – anus pe bagheta.
 operaţiile cu viză oncologică – duc la (*metastazectomii):
o îndepărtarea leziunii în limite de siguranţă oncologică;
o împreună cu vasele şi staţiile ganglionare;
o au ca exemple:
6
 - hemicolectomia dreaptă (de la cec la col asc. – ridicam colon drept cu anastomoza din ileonul terminal
pana la colon transvers);
- hemicolectomia stângă (cu a. sigm. si mezent. sup.);
- colectomia de transvers;
- *colectomie segmentara.

*Irigografie = examinare radiologica intestin gros cu ajutorul unei substante opace (bariu). Se va face clisma cu aceasta
substanta (clisma e introducerea de substanta lichida – anus, rect, cu mai multe scopuri: evacuator, diagnostic si
terapeutic – medicamente, microclisme).