PSIQUIATRIA DE LA MUJER

En las últimas décadas ha crecido el interés por los trastornos afectivos en el embarazo y
puerperio, las alteraciones psicológica as relacionadas con la menopausia y los efectos
psicológicos y psiquiátricos en las mujeres de la exposición al trauma y a la violencia. Puede
explicarse este interés como resultado natural de los esfuerzos de los organismos multilaterales,
los gobiernos y algunos amplios sectores sociales interesados en el avance de las mujeres. Existe,
sin embargo un sustento mucho más profundo para la necesidad de singularizar algunos
aspectos de la atención que se brinda a la mujer, los cuales se han hecho evidente gracias al
desarrollo de las neurociencias.

 Diferencias en la estructura y el funcionamiento cerebral, en la farmacocinética y la

farmacodinamia
 El descubrimiento de la función de las hormonas gonadales en la modulación del
funcionamiento del sistema nervioso central (SNC).
 Las evidencias imagen lógicas del efecto del estrés y los traumas sobre el
funcionamiento cerebral y endocrinológico

Estos nuevos conocimientos permiten, entre otras cosas, entender al menos parcialmente
algunos datos epidemiológicos conocidos desde tiempo atrás, las mujeres sufren más trastornos
depresivos y ansiosos que los varones, el riesgo de presentar trastorno por estrés postraumático
(TEPT) es mayor para las mujeres.

Puesto que los determinantes de la salud en las mujeres son diferentes que en los hombres, es
claro que los esfuerzos para promover y prevenir la salud mental tienen que ser diferentes. Las
mujeres viven más que los hombres, pero no gozan de mejor salud. En los países pobres, las
causas de muerte y morbilidad de las mujeres están relacionadas con procesos fisiológicos
inherentes a su función de dar vida, las tasas de mortalidad materna y la morbilidad vinculada
con el embarazado, el aborto, el parto y el puerperio (incluyendo las hospitalizaciones
psiquiátricas) son mus altas y denotan la inequidad existente en el acceso a la salud, pues su
distribución está muy relacionada con el estatus socioeconómico y el nivel educativo. A esto
debe agregarse el mayor estrés de las mujeres que ingresan al mercado laboral y la repercusión
del diferente funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y los avatares de y una
expectativa de vida más larga, en un contexto de soledad, pobreza y falta de poder y
representatividad.

El termino psiquiatría de la mujer sobrepasa, pues, los linderos de lo que puede ser la psiquiatría
de la reproducción o perinatal, la cual se ocupa de la atención de las alteraciones psiquiátricas
en el embarazo, el parto, el puerperio, el aborto y la fertilización asistida. Incluye el estudio de
la repercusión del estrés laboral, la exposición a la violencia doméstica y a los traumas de la
violencia estructural y política, y el conocimiento de las particularidades endocrinológicas y
metabólicas de las mujeres en los diferentes momentos de su ciclo vital que demanden, en
ocasiones, una utilización diferente de psicofármacos en las mujeres y explican el peor
pronóstico de los trastornos por consumo de sustancias y la mayor prevalencia de efectos
colaterales, aun con algunos de los nuevos fármacos.

Epidemiologia de los trastornos psiquiátricos en la mujer

Los estudios poblacionales indican que las mujeres son más propensas a quejas psicológicas y a
buscar ayuda para este tipo de sufrimiento. En los estudios, las mujeres también presentan
mayor morbilidad psiquiátrica que los hombres.

La incidencia y el curso de las enfermedades mentales difiere en mujeres, con síndrome

depresivo y ansiedad más frecuentes en esta población. Las mujeres son más afectadas en todas
las edades. Los cuadros de ansiedad generalizada ocurren de 2 a 3 veces más en mujeres con
inicios de adolescencia y permanecen constantes durante toda la vida. También la evolución es
más compleja y se observa mayor comorbilidad en mujeres que en hombres, el TEPT se observa
de 1.5 a 2 veces más con síntomas más graves, sobre todo su el trauma ocurre antes de los 15
años. Las mujeres víctimas de abuso sexual muestran un riesgo dos veces mayor que las victimas
de otros tipos de trauma. Se han descrito diferencias de sexo en los marcadores biológicos del
TEPT, pero existe poca información sistematizada disponible respecto del impacto potencial del
ciclo reproductivo femenino en el TEPT. La angustia y la agorafobia ocurren de 2 a 3 veces más
en las mujeres y producen mas perdidas en sus vidas, tanto en el aspecto profesional como en
el social y presentan más comorbilidad con depresión y otros trastornos de ansiedad. La fobia
social es de 2 a 3 veces más frecuentes en las mujeres, pero el curso, la evolución y la
comorbilidades no exhiben diferencias por sexo. Los varones muestran tres veces más
trastornos obsesivo-compulsivos que las mujeres. Aun cuando estas sobrepasan las tasas de los
varones después de la menarca. La presentación clínica es más agresiva en los varones y con
más rituales compulsivos en las mujeres.

Potenciales diferencias de sexo han sido descritas en respuesta a tratamiento, con mejor
respuesta de las mujeres a los serotoninérgicos, con clomipramina y fluvoxamina. Los trastornos
alimenticios son diagnosticados hasta nueve veces más en mujeres, con una elevación de
incidencia en edades cada vez más tempranas, los estudios también revelan diferencias
relacionadas con el sexo en el cuadro clínico y la evaluación.

Los estudios poblacionales sobre trastorno afectivo bipolar tipo I no evidencian diferencias de
sexo en su prevalencia respecto de los cuadros de depresión unipolar y bipolar tipo II, los cuales
son de 2 a 3 veces más frecuentes en mujeres. Los hombres en especial los más jóvenes
demostraron sufrir más manía pura, a pesar de que las mujeres son mucho más atascadas por
cuadros de manía crónica, con síntomas psicóticos relacionados con frecuencia
significativamente mayor en mujeres que hombres. Es también consensual la preponderancia
del sexo-femenino. Los factores de riesgo para trastorno afectivo bipolar (TAB) considerados en
estudios epidemiológicos incluyen depresión-psicosis puerperal y depresión estacional,
exponiendo una vez más a las mujeres.

La depresión ocurre de 2 a 3 veces más en mujeres que en hombres dese los 15 años, con su
pico de inicio de síntomas entre los 20 y los 40 años, es decir durante la edad reproductiva. Los
desórdenes depresivos son enfermedades particularmente prevalentes (17.2% durante toda la
vida, con 21.3% en mujeres) y causan incapacidades psicosociales sumamente importantes,
tales como hipertensión, diabetes y artritis, con el consecuente aumento en el uso de los
servicios de salud con morbilidad y mortalidad, principalmente cuando estén relacionados con
otras enfermedades. Los efectos directos de la genética, de la neurobiología endocrina femenina
en la modulación en el SNC, la historia hormonal y psiquiátrica, los factores psicosociales y el
contexto de desarrollo personal son puntos importantes en esta diferencia entre sexos. Ciertos
estudios estadunidenses proyectan la depresión como la segunda enfermedad incapacitante en
el año 2020 superada apenas por las enfermedades isquémicas del corazón (Global Burden of
disease, 2001).

El abuso de alcohol y drogas en tres veces más prevalente en los hombres, aunque su incidencia
viene aumentando significativamente entre mujeres jóvenes, con peores resultados sobre el
cerebro y la vida social. Las mujeres alcohólicas muestran menor volumen de sustancias negras
y blancas, y una mayor alteración en los surcos cerebrales y en el líquido cefalorraquídeo
ventricular que los hombres, lo cual pone en evidencia una mayor sensibilidad a la
neurotoxicidad al alcohol en los hombres.

La esquizofrenia tiene un inicio más temprano y su prevalencia parece ser mayor en los hombres,
en tanto que las mujeres son afectadas más tardíamente aunque con un pronóstico más
favorable.

La vida reproductiva de la mujer constituye un periodo de riesgo para la aparición de trastornos

psiquiátricos. El periodo premenstrual, el puerperio y la pre menopausia son los más estudiados
y obviamente se relaciones con las oscilaciones hormonales y la edad en que más turbulencias
existenciales ocurren en la vida de la mujer.

La enfermedad de Alzheimer ataca tres veces más a las mujeres que a los hombres. Las
concentraciones de estrógeno durante la vida reproductiva y la reposición de este esteroide
funcionan, al parecer como factores de protección contra esta grave enfermedad, que amenaza
a un número creciente de mujeres cuya vida es más prolongada.
Durante el periodo posparto, las mujeres están en mayor riesgo de ser hospitalizados por
trastorno psiquiátrico y desarrollan cuadros de depresión mayor en edad son conflictivas y uno
de los principales factores para la ausencia de informaciones fidedignas radica en el hecho de
que los obstetra no preguntan, y las mujeres sienten vergüenza de dar queja relacionadas con
el sufrimiento psiquiátrico y la angustia durante el periodo que se supone es el más feliz de sus
vidas.

Aspectos psiquiátricos del ciclo menstrual

Durante la menarca hasta la menopausia, muchas mujeres relatan síntomas tanto físicos como
emocionales relacionados con la menstruación. El perjuicio de las enfermedades asociadas con
los síntomas premenstruales moderados a graves puede ser profundo, con un impacto
ocupacional y en los papeles sociales y especialmente en la relación con su pareja y sus niños.
Es importante considerar que muchos factores, creencias, edades y cultura pueden influir sobre
las experiencias menstruales, así como también la naturaleza de los síntomas presentados.

La menarca parece ser el eje perdido entre los trastornos reproductivos femeninos, incluso con
poca atención en la función de la pubertad y otros factores precipitantes relacionados con la
diferencia entre los sexos en la aparición de los trastornos psiquiátricos. En general, los estudios
controlados sobre el tratamiento psicofarmacológico en adolescentes son insuficientes y con
pocos datos seguros de seguimiento a largo plazo. Se advierte sobre las respuestas a
intervenciones farmacológicas en adolescentes, las cuales son diferentes de las adultas.
También las diferencias de sexo relativas a farmacocinética son relevantes en los adolescentes
y necesitan ser mejor estudiadas. Algunas características pueden predecir una respuesta
negativa al tratamiento con antidepresivos en adolescentes: edad precoz, niveles elevados de
distorsión cognitiva y desesperanza en relación con el tratamiento, comorbilidad con trastorno
de ansiedad y de conducta, historia familiar de trastornos afectivos, externalización importante
de problemas con agresividad y delincuencia, problemas escolares, tratamiento no voluntario,
grado de adhesión al tratamiento o al equipo médico.

Algunas mujeres presentan síntomas psicóticos transitorios en el ritmo del ciclo menstrual. La
clasificación de psicosis menstrual. La clasificación de psicosis menstrual puede traer aparejada
una amplia gama de fenómenos, los cuales pueden ser agrupados según su inicio durante el ciclo
menstrual (premenstrual, menstrual, catamental, paramenstrual o en la mitad del ciclo), o de
acuerdo con la etapa en el ciclo reproductivo vital (prepuberal, post partum, amenorrea,
menopausia). Algunas características acompañan a la psicosis menstrual, según lo describe
Brockington (1996): aparición súbita de la normalidad anterior, breve duración con
recuperación total, cuadro psicótico con confusión, delirio, alucinaciones, estupor y mutismo o
síndrome maniforme”. Se observa también periodicidad circamenstrual (aproximadamente
mensual), en relación reguilar con el ciclo menstrual), en relación regular con el ciclo menstrual.
Existen discusiones en torno a este cuadro, acerca de si que muchas pacientes presentan TAB
no menstrual en otras etapas de la vida. El tratamiento de la psicosis menstrual incluye
ovariectomia, suplementación hormonal, terapia endocrina, clomífero, fenitoina o
acetazolamida. En algunos casos, los pacientes alcanzan remisión completa de los síntomas
durante el embarazo y después de la menopausia.

El TDPM, entre tanto, se constituye como una entidad clínica diferente.

Disforia premenstrual

El síndrome premenstrual alude a grados variables der incomodidad experimentada por las
mujeres en los días previos a la menstruación. Entre 75 y 80% de las mujeres experimenta algún
síntoma en la semana previa a este evento y 50% de las encuestadas en estudios en comunidad
refiere un patrón constante síntomas que preceden a la menstruación, pero que no interfieren
con su vida normal. No obstante, alrededor de 10% de las mujeres presenta molestias que – por
su intensidad, número y regularidad – constituyen un desorden que puede ameritar
tratamiento, el trastorno disforico premenstrual, el cual es un conjunto de síntomas
emocionales y de la conducta que aparecen desde una semana hasta 15 días antes de la
menstruación seguidos por alivio en la fase premenstrual del ciclo.

Se ha encontrado que las mujeres con disforia premenstrual muestran una prevalencia de otros
desordenes del afecto de 30 al 70% y que también cuentan con una mayor probabilidad de tener
parientes con algún trastorno del afecto.

Las mujeres con depresión mayor o distimia experimentan un empeoramiento de sus síntomas
alrededor de la semana previa al sangrado menstrual. Del mismo modo las mujeres con disforia
suelen desarrollar otras alteraciones (o, ej., abuso de drogas o ansiedad).

Etiología:

Numerosas investigaciones para dilucidar la causa de esta entidad han enseñado mucho acerca
de la estrecha relación entre las hormonas gonadales y el funcionamiento del SNS

No se ha documentado evidencia consistente de que los patrones de secreción e hormonas

gonadales sean diferentes en las mujeres disforias lo cual lleva a pensar que las concentraciones
normales de esteroides gonadales pueden desencadenar una respuesta anormal (síntomas
emocionales) en mujeres susceptibles.

Se han encontrado otras alteraciones, entre ellas cambios cronológicos en la secreción de

prolactina y melatonina y en la función tiroidea al igual que videncia e disfunción
serotoninergica.
La amplitud de las variaciones circadianas de la temperatura basal profunda se reduce en la fase
lúteo de disforias, con temperaturas nocturnas mayores que en las mujeres no disforias. Los
patrones del sueño también se modifican: aumenta la latencia de este, se conservan más
interrupciones y la calidad del sueño es significativamente menor en la fase lútea que la folicular.
De modo especifico quien las mujeres con disforia premenstrual se queda de mayor
somnolencia diurna y esta se correlaciona con la severidad de otros síntomas.

Las mujeres con trastorno disforico premenstrual muestran concentraciones más altas de
prolactina. La secreción de melatonina comienza más temprano, dura menos y es de menor
cuantía en las mujeres disforias. Se ha encontrado hipotiroidismo leve en estas pacientes. No se
detectan cambios en niveles de cortisol endógeno.

Los cambios registrados en la función de 5-HT permiten afirmar que la disforia premenstrual es
la expresión de una vulnerabilidad del sistema Serotoninérgico que se desenmascara por
fluctuaciones en las hormonas gonadales.

Manejo: en la evaluación de la disforia premenstrual, es importante descartar la presencia de

otros desordenes psiquiátricos: puede haber comorbilidad o exacerbación premenstrual en los
desórdenes del afecto, ansiedad o psicóticos, o por abuso del alcohol. Debe preguntarse sobre
la presencia de otros desordenes del afecto entre los familiares y tomar nota de antecedentes
de desórdenes afectivos de los pacientes. Un examen físico completo permite descartar causas
físicas del malestar.

Se requiere un registro prospectivo de los síntomas que permita confirmar quien estos aparece
en la fase lútea y desaparecen pronto, después de que inicia el sangrado. Si no se observa esta
regularidad y periodicidad y los síntomas no son lo suficientemente intensos o ambas opciones
no se trata de trastorno disforico premenstrual. La recolección retrospectiva de datos es objeto
de exageraciones y distorsiones; menos de la mitad de las mujeres con “quejas premenstruales”
logra documentar en el seguimiento prospectivo tales síntomas.

Los síntomas se reportan con mayor frecuencia son irritabilidad, fatiga, ansiedad, tensión
nerviosa, fluctuaciones del ánimo, depresión, sentimiento de estar abrumada o “a punto de
volverse loca” cambios del apetito, cambios en el sueño, dificultades en la concentración y
síntomas físicos diversos.

No existe prueba de laboratorios alguna que per mita establecer el diagnostico de disforia
premenstrual. En primer lugar, en el tratamiento deben aplicar algunas medidas higienico-
dieteticas.

Evitar el café, el alcohol, la sal y la nicotina

Cuidar el sueño

Hacer ejercicio

Relajarse

Si se plantea a necesidad de un tratamiento farmacológico se recurrirá en primera instancia a

los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) a la dosis anti depresora habitual.
La tolerancia es moderada, con una alta tasa de abandono. La respuesta es adecuada y bastan
tres ciclos para detectar mejoría de los síntomas.

Existe la posibilidad de administrar el antipresor de manera intermitente solo durante la fase

lútea, iniciando el día 14 del ciclo y suprimiendo la medicación al segundo día de sangrado.
También es posible la administración semiintermitente (en dosis baja durante la fase folicular, y
a dosis compleja en la lútea). En otro abordaje se utilizan los fármacos que anulan la función
ovárica, entre ellos los agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotropinas. Esta es una
medida que debe adoptarse con precaución, pues equivale a la castración química, con los
inconvenientes ya conocidos.

Depresión durante el embarazo

A pesar de que el reconocimiento de la depresión durante el embarazo dará del siglo XIX, no fue
sino hasta los más recientes decenios que se incrementó el interés por estudiar de modo
especifico la depresión durante el embarazo. Comunicaciones recientes, sin embargo, hacen
notar que los síntomas de depresión durante la gestación aparecen por lo menos en un tercio
de las mujeres entrevistadas y que no son menos severos que en el posparto.

De acuerdo a la estimación de Evans et al., 13.5% de las mujeres con 32 semanas de gestación
presenta síntomas depresivos. La mayoría de ellas no experimenta remisión espontanea de sus
síntomas; por el contrario corre el riesgo de desarrollar depresión puerperal.

Cuadro clínico: no existen características clínicas propias de la depresión prenatal, aunque es

preciso que la exploración clínica delimite los cambios fisiológicos en el nivel de energía, el
apetito y el sueño. Así como los síndromes asténicos atribuibles a la anemia y a las alteraciones
endocrinológicas que pudieran cursar con el embarazo (p. ej. hipotiroidismo o diabetes).

En mujeres sin antecedente depresivo, son más importantes los síntomas psicológicos que los
vegetativos; astenia, incapacidad de tomar decisiones, anhedonia y sensación de que el futuro
se adivina incierto o sombrío, o de que no será capaz de cuidar a su bebe. Pueden desarrollarse
irritabilidad y tristeza, así como ideación suicida y síntomas ansiosos (fobias, obsesiones y
compulsiones). En ocasiones son motivo de confusión con síntomas tales como cambio en el
apetito, el sueño o la imagen corporal, pues pueden corresponder al embarazo en sí.
En mujeres con antecedentes de depresión (incluida la disforia premenstrual), la posibilidad de
presentar un episodio durante la gestación es alta: Birnbaum et al, reportan que en 51% de las
mujeres con 1 o 2 episodios previos y en 88% de aquellas con tres o más episodios previos y en
88% de aquellas con tres o más episodios, se registraron depresiones que requieren medicación.

Repercusiones de la depresión prenatal para madre y el niño. Un estudio reciente muestra que
77% de las mujeres con alto riesgo para depresión no fue objeto de intervención alguna, y que
80% de pacientes con diagnósticos de depresión mayor tampoco recibió tratamiento.

Esto es lamentable, porque existen graves repercusiones para la salud de la madre y del recién
nacido si no se interviene. Hay evidencia de que las mujeres gestantes depresivas no acuden al
control prenatal o no cumplen indicaciones, tienen mayor riesgo de contraer infecciones,
incluidas las relaciones con enfermedades de transmisión sexual, desarrollan mas
complicaciones obstétricas, dan a luz niños de bajo de peso para la edad gestacional y tienen
mayor probabilidad de parto prematuro.

Factores de riesgo. Además del antecedente de depresión, son factores específicos en ese
periodo:

- La primiparidad
- La falta de apoyo familiar y social
- El abuso de alcohol
- La historia de abortos previos
- La ambivalencia hacia la gestación

No obstante, es importante no pasar por alto los factores de riesgo clásicos:

- Alcoholismo previo
- Mal ajuste social
- Escaso apoyo de la pareja
- Eventos vitales negativos
- Bajo nivel socioeconómico
- Pensamientos negativos

Trastorno emocional del puerperio

Louis Marce describió por primera vez, en 1858, la psicosis puerperal, y paulatinamente han
aparecido otros estudios sobre los diversos desordenes emocionales de las mujeres luego del
nacimiento de un hijo.
De hecho ya se sabe que el puerperio es una época de riesgo para la salud mental de la mujer y
que las probabilidades de hospitalización psiquiátrica son mayores que en otros momentos de
la vida.

Los desórdenes emocionales del puerperio pueden presentarse en un gradiente de intensidad

que va del blues (o tristeza materna) a la depresión posparto y alcanzan su punto máximo en la
psicosis puerperal.

El periodo puerperal comprende cambios fisiológicos, psicológicos y socioculturales, todos los

cuales se han investigado en busca de posibles factores etiológicos.

Cambios fisiológicos. Se incluyen los siguientes:

Cambios en el volumen y el equilibrio hidroelectrolítico en el puerperio inmediato y el mediato.

La renina plasmática disminuye después del parto. Varios días después se observa pérdida de
peso, aumento de la excreción de sodio y disminución de la excreción de calcio.

El estrógeno y la progesterona disminuyen con rapidez para llegar a las cifras previas al
embarazo en 3 o 4 días.

Las concentraciones de prolactina, que se elevaron durante toda la gestación, aumentan aún
más y desaparecido el bloqueo del estrógeno, se inicia la producción de leche.

La oxitocina, que se elevó durante la labor del parto, se eleva todavía más por efecto de la
succión.

Las concentraciones de corticosteroides, que habían alcanzado un pico durante el parto,

disminuyen rápidamente hasta alcanzar cifras inferiores a las previas al embarazo en 4h.
Durante las últimas semanas de gestación ocurren durante un aumento de hormona liberadora
de corticotropina (CRH), con disminución de las tasas de proteína ligadora de CRH. En el
puerperio suele observarse supresión de la CRH con hipertrofia adrenal expresada en
concentraciones de cortisol en el límite normal superior que se normalizan en 12 semanas.

La función tiroidea debe retornar a sus concentraciones anteriores al embarazo en

aproximadamente cuatro semanas, pero se describen estados hipotiroideos subclínicos de hasta
6 meses de duración.

Factores psicosociales. Son, por su parte, los siguientes:

La maternidad confronta a la mujer con su feminidad y revive los conflictos no resueltos con su
propia madre.

La relación con la pareja es muy importante en la adaptación posparto: una relación tradicional
con funciones claramente definidos probablemente absorba con mayor facilidad el impacto de
la presencia del recién nacido que las parejas en las que ambos comparten el trabajo dentro y
fuera del hogar. La actitud del padre hacia el recién nacido y hacia los otros hijos, su disposición
para apoyar a la mujer y su habilidad para compartir algunas de las tareas de la crianza son
cruciales.

Se necesita reasignar el tiempo dedicado al trabajo y al interés personales de la mujer y su

pareja, pues la crianza es muy demandante.

El papel de los parientes de la mujer y de sus parientes políticos y amigos en el apoyo emocional
y practico también es muy importante, aun grado tal que se piensa que existen menos
desordenes puerperales en sociedades tradicionales, en las que estas relaciones están
rígidamente pautadas.

La lactancia materna, y en general la alimentación del bebe, suelen ser causa de dificultades
incertidumbre, sentimientos de incompetencia o incluso culpa y cansancio.

El número de horas de sueño debe adaptarse a las necesidades del bebe justo en un periodo en
el que la mujer se siente más agotada.

Tristeza materna. Este estado afecta a la mayoría de mujeres en la primera semana luego de un
parto. Su frecuencia es tan alta – entre 42 y 76%, excepto en Japón, donde se consideraba casi
inexistente hasta hace poco – que no se le percibe como un desorden, sino como un evento del
puerperio. Las primeras descripciones datan de 1950 (en el trabajo de Lynn y Polatin, citado por
Brockington, en 1996).

Este breve periodo de disforia aparece en la primera semana el puerperio y desaparece de

manera espontánea en un máximo de dos semanas. El cambio brusco del humor con tendencia
al llanto y no propiamente la depresión es central para la determinación de la tristeza materna.
Se ha establecido que ocurre alrededor del quinto día, pero existe una amplia variabilidad en
cuanto a la presentación del blues en la series publicadas. El pico de manifestaciones ocurre
entre los días 3 y 6 del posparto.

Entre las manifestaciones que puedan observarse en este periodo se encuentra: la tristeza,
llanto, inquietud, ansiedad, fatiga, tensión, irritabilidad, escasa concentración, olvidos,
confusión, anorexia, ensueños y dolor de cabeza.

Ese evento en más frecuente en mujeres con antecedentes de disforia premenstrual y en

aquellas con puntajes elevados de neurosis, otros factores de riesgo son el desempleo, la
lactancia, la percepción de que van a tener ayuda en la crianza la mala relación conyugal y
ansiedad. No se ha encontrado que se relacione claramente con algún desencadenante de
estrés, tal y efectivamente ocurre con la depresión.
Algunos autores reportan que los blues se relacionan con la depresión durante el final del
embarazo no planificado y los problemas emocionales en el transcurso de la gestación.
Finalmente, Fossey et al. Han descrito que los blues pueden predecir la aparición de depresión
puerperal, sobre todo si son severos.

Según el estudio de Rohde et al., la presentación de los síntomas no correlaciona con la edad, la
raza, el grado de instrucción, el estado marital o los ingresos familiares.

El manejo de esta entidad incluye la psicoeducacion, los cambios en la dinámica familiar para
que la madre se sienta más acompañada y descanse mas y la monitorización de los síntomas. Es
preciso anticipar a las gestantes y a su familia la probable aparición de estos cambios
emocionales, puesto que generalmente ocurren después del alta.

Depresión posparto

Los estudios de prevalencia de síntomas depresivos en el puerperio alcanzan cifras altas, como
en el embarazo, sobretodo empleando el Cuestionario de beck. Se ha reportado, que dos
semanas después del parto, hasta 30% de las mujeres tenia puntajes compatibles con depresión.
Parece existir acuerdo en que la depresión puerperal posee una prevalencia al menos similar
con la depresión mayor en otras épocas de la vida. El riesgo aumenta si la mujer tiene
antecedente de depresión hasta en 24% y si ha tenido depresión puerperal previa hasta en 50%.

No se ha demostrado la etiología biológica de la depresión puerperal, a pesar de lo atractiva que

es esta hipótesis. Todas las mujeres puérperas atraviesan por los mismos cambios hormonales
vacíos y están sujetos poco más o menos a similares demandas de adaptación por el cambio de
papeles. Sin embargo no todas desarrollan depresión clínicamente importante. Esto lleva a
aceptar la existencia de una vulnerabilidad biológica específica, al igual que en la disforia
premenstrual.

Por desgracia, en América Latina existen escasas investigaciones sobre el tema. Este hecho no
debe sorprendernos. La atención a la salud materna en esta región es deficiente, con tasas de
mortalidad materna de entre 23 y 550 por 100 000 nacidos vivos y entre 31 y 41% de partos que
no reciben atención de un profesional entrenado (World Devolpment Reporte, 2000).

La prioridad en los países latinoamericanos recae todavía en los aspectos más inmediatos de la
atención del embarazo y el parto y no se dispone ni de espacio ni de recursos para la
consideración de los aspectos emocionales.

En el estado de Jadresic y Araya (1995) se reporta una prevalencia de 36.7% con la escala
postparto de Edimburgo. También en chile, Risco et al, reportan empleando la escala de
Edimburgo y el HAM-D, es una prevalencia de síntomas depresivos y ansioso de 48% y 27%,
respectivamente, entre mujeres de estado socioeconómico medio-bajo y bajo a las 12 semanas
posparto.

Vega-Dientsmayer et al, aplicando criterio de DSM-IV con aplicación de las partes pertinentes
de la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) para el DSM-IV reportaron una prevalencia
de depresión mayor de 5.92% en el primer año posparto en mujeres de estrato socioeconómico
bajo.

En las dos muestra costarricenses estudiadas por el Wolf et al, 38 y 34% de madres revelaba
haber tenido disforia después del nacimiento de un niño, con una duración promedio de 7 días
y un rango de entre un día hasta 52 semanas.

La depresión posparto por lo general comienza entre 3 y 6 meses después del parto, en que
algunas mujeres son simplemente la prolongación y profundización del blues posparto. En otras,
ocurre un periodo de bienestar seguido del inicio insidiosos de un síndrome caracterizado por
el llanto, indiferencia, labilidad emocional, dificultad para dormir, sentimientos de culpa,
anorexia y sentimientos de incapacidad para el cuidado de la memoria, fatiga e irritabilidad.
Muchas mujeres se perciben inadecuadas, “malas” o poco afectuosas. En muchas ocasiones se
encuentran síntomas obsesivos (temores acerca del recién nacido, temor al desastre inminente),
o compulsiones (limpieza y verificación) y síntomas de ansiedad, como parestesias y
palpitaciones.

Factores de riesgo. Se acepta que el factor de riesgo más importante es el antecedente de

depresión, ya sea en la propia paciente o en sus familiares. A este se agregan los factores
disparadores de estrés en el año previo, la mala historia obstétrica, el hipotiroidismo y la mala
salud del niño. En Latinoamérica, tomando como base los estudios de Risco, Vega y Wolf, pueden
mencionarse la primiparidad, la corta edad, el bajo nivel de instrucción, la falta de pareja y el
hacinamiento.

Repercusiones sobre el recién nacido. La depresión puerperal debe ser tratada de forma
vigorosa, pues ejerce repercusiones sobre la madre y el recién nacido, entre ellas las siguientes:

- Interacción negativa con el niño

- Déficit social y cognitivo aparente desde el primer año
- Aumento de riesgo de depresión futura.
- Riesgo de abuso infantil por irritabilidad de la madre y como resultado del empleo de
sustancias en forma de automedicación.

Psicosis posparto
Con una frecuencia de entre 1 a 2 casos por cada 1000 partos, la psicosis puerperal es una
manifestación extrema de los desórdenes afectivos en esta etapa. Aparece por lo regular a las
seis semanas posparto y cursa con confusión, desorientación, agitación y desorganización de la
conducta. Las alucinaciones y deluciones extravagantes, de contenido místico, con rechazo del
bebe o apego obsesivo a este, dan lugar a riesgo de neonaticidio y suicidio. Dado el resigo para
la seguridad y la vida de la madre y su niño, se requiere atención psiquiátrica urgente, por lo
general en ambiente hospitalario especialidad y con el uso vigoroso de antipsicóticos
estabilizadores del ánimo y anti depresores a ciencia plena. Algunas veces hay que recurrir al
electrochoque.

Son factores de riesgo la primaparidad, el antecedente de enfermedades bipolar y la falta de

apoyo del esposo. El antecedente de psicosis puerperal eleva el riesgo hasta 70%.

El elevado riesgo ha favorecido la utilización de litio en forma profiláctica desde las 24h
posparto. También reviste importancia evitar la depravación del sueño, que puede inducir o
exacerbar síntomas de manía.

Manejo

Por su complejidad, derivada de las repercusiones sobre el niño y la madre y de la probable

necesidad de recurrir a psicofármacos en una época muy delicada de la vida, es imprescindible
adoptar un abordaje biopsisocial con un equipo multidisciplinario y participación de la mujer y
de su entorno familiar.

Debe tener prioridad la prevención, dirigida a los grupos de riesgo. Es imprescindible recoger
datos suficientes en la anamnesis de toda paciente obstétrica acerca de sus antecedentes
psiquiátricos, uso de sustancias, conflictividad conyugal y posibles factores de estrés intensos en
el año previo.

Entre las acciones que pueden ponerse en práctica están:

Psicoeducacion para la madre y su pareja

Psicoterapia cognitiva o interpersonal para la madre

Terapia de pareja

Terapia familiar

Terapia de grupo

Es importante la detección temprana para poder llevar a cabio acciones que constituyen un
tratamiento precoz, en muchos lugares del mundo ya se utiliza la Escala Posparto de Edimburgo,
que puede identificar a mujeres con problemas en la adaptación al embarazo o la maternidad.
Luego de identificada la paciente, es conveniente la referencia a un profesional entrenado para
un examen mental completo, un examen físico para descartar causas orgánicas posibles y el
tratamiento adecuado. La primera medida suele ser la psicoterapia pero si esta no es eficaz, o si
la gravedad del cuadro lo amerita, debe procederse con farmacoterapia.

Utilización de psicofármacos en el embarazo y la lactancia

Aunque por razones éticas es imposible obtener datos experimentados sobre el uso de
psicofármacos durante la gestación o la lactancia muchas veces existe la necesidad de dar
medicación a una m mujer cuyo estado es grave y pone en riesgo su vida o la del niño. Se han
realizado algunos estudios retrospectivos para orientar mejor la decisión de los clínicos y
además existen unos cuantos estudios de seguimiento prospectivo.

Al emplear un fármaco al inicio de la gestación se corre el riesgo de teratogénesis. La utilización

en las semanas finales de la gestación puede originar síndrome de abstinencia en el recién
nacido o síndrome por acumulación de la sustancia (toxicidad neonatal)

Durante la lactancia, es preciso recordar que el riesgo de que el fármaco pase a la leche materna
está siempre presente, y que por la inmadurez del hígado y el riñón del recién nacido es probable
que se acumule.

Además de ello, la inmadurez de la barrera hematoencefalica hace posible que el fármaco llegue
al SNC.

A largo plazo, tanto la exposición in utero como durante la lactancia puede tener consecuencias
sobre la conducta y el desarrollo cognitivo del niño. Por tanto es preciso sopesar el coeficiente
riesgo – beneficio y documentarse adecuadamente. La decisión es controversial y debe tomarse
en cuenta la opinión de los padres, luego de discutir ampliamente con ellos los riesgos
involucrados.

En líneas generales, se recomienda utilizar fármacos muy conocidos, respecto de los cuales se
disponga de literatura que demuestre su bajo riesgo de preferencia en monoterapia y a la dosis
más bajas posibles. No debe desdeñarse la electroterapia, la cual es bastante segura en
condiciones adecuadamente controladas.

Aspectos psicológicos y psicopatológicos del aborto

Ocurren abortos espontáneos en 1 de cada 5 mujeres las reacciones más comunes son duelo
(40%), depresión (12 a 50%) y ansiedad (22 a 41%). Los factores de riesgo para estas reacciones
incluyen el antecedente de trastorno psiquiátrico, la falta de apoyo social, no tener hijos vivos,
la falta de conocimiento acerca del embarazo y el aborto y no poderse explicar las causas de la
pérdida. Con frecuencia estas mujeres desean mantener el contacto con su médico ginecológico.
Se recomienda estar alerta para detectar cambios persistentes del humor o utilizar algún
instrumento como distractor, como el Cuestionario Genweral de Salud, con el fin de hacer la
referencia oportuna.

Se ha señalado el aborto inducido como causa de grandes problemas de salud y en efecto lio es;
la tasa de mortalidad por aborto inducido en América Latina se estima en 120 por 100000
abortos. Como sabemos, esta cifra se relaciona con las condiciones en que se realiza: 75% de las
mujeres de medio rural acude a empíricos o intentan provocar el aborto ellas mismas. Se estima
que 26% de las mujeres requiere hospitalización por las complicaciones del aborto y que 14%
necesita asistencia ambulatoria.

En todos los países, las mujeres que se someten a abortos suelen ser de clase social más baja y
menor nivel educativo. Las redes e soporto son a menudo insuficiente, pero este factor no
parece depender de la clases social. En Europa, 40% de los abortos en adolescentes se relaciona
con suspensión de anticonceptivos, pero en América Latina solo 44% de las mujeres en edad
fértil utiliza un método anticonceptivo y apenas 32% emplea un método moderno, por lo que
no es fácil calcular la cifra de las que hubieran dejado de pasar un método anticonceptivo antes
del embarazo.

No existe tal y como se había pensado, una reacción catastrófica o marcadamente negativa en
mujeres sometidas a aborto provocado aun en situaciones en las que la clandestinidad puede
aumentar la carga emocional. Las reacciones de duelo y culpa tienen a ser transitorias y las
mujeres suelen sentirse cómodas con su decisión. Es común que las mujeres a las que se ha
negado el aborto electivo presenten reacciones más desfavorables. Como factores de riesgo
para una interacción negativa duradera al aborto (duelo complicado depresión) se cita el
antecedente de trastorno psiquiátrico, el ser forzada a someterse al procedimiento, la
ambivalencia acerca de la decisión y carecer de apoyo social. Las actitudes negativas del
personar también despiertan reacciones psicológicas desfavorables.

Sin embargo, las reacciones de las adolescentes son más severas que las de las adultas; acuden
con embarazos más avanzados, en el largo plazo están insatisfechas con su decisión, se sienten
empujadas por las circunstancias y se quejan de que no tuvieran suficiente información, además
de que presenten mayores tasas de aflicción emocional.

Aproximadamente la mitad de las mujeres sometidas a aborto voluntario en un estudio danés

mostro desorden psiquiátrico o crisis emocional severa en los primeros días luego del
procedimiento y 13% todavía tenía síntomas afectivos cuatro meses después. De ellas 30%
afirmo que el aborto había ejercido u impacto negativo sobre su sexualidad y su pareja, pero
otras informaron que su relación se había hecho más sólida luego del aborto. (Schleiss et al
1997).
Salud mental, infertilidad y técnicas de reproducción asistida

Las mujeres modernas viven de la ambivalencia entre la profesión y la maternidad, junto con
una baja autoestima vs. El deseo de armonía para coordinar sus actividades durante su periodo
reductivo. Con la inserción profesional cada vez mayor de la mujer, la maternidad viene siendo
`postergada. También el temor de las enfermedades sexualmente transmisibles puede explicar
el creciente número de parejas que buscan tratamiento a causa de la infertilidad. La pareja
infértil vive la presión social, la familiar y muchas veces la religiosa.

Tener hijos es uno de los eventos más complejos de la experiencia humana y es comprensible
porque las mujeres infértiles quieren tenerlos. La maternidad exige de ellas pericia y talento,
además de ser un trabajo exhaustico con enorme demanda emocional. Se sabe que la gran
mayoría de los comportamiento maternos se aprende y recibe influencias de las presiones y
expectativas sociales. Se ha descrito el deseo de tener hijos como necesidad de ternura, de
deseo de jugar, cuidar, placer y alegría de retozar como la crianza, y la necesidad de ciudad, De
crear, de desarrollar a otra persona. Algunas mujeres describen el deseo de tener hijos como el
de poseer a alguien con exclusividad. Muchas mujeres desean tenerlos para participar de un
grupo social con funcionamiento y conversaciones sobre los niños. La maternidad se vuelve una
confirmación de la feminidad y confiere a las mujeres una continuación de sus vidas, siendo
también percibida como el simbol mayor de la unión en el matrimonio.

Son esas algunas de las motivaciones que las mujeres infértiles tiene para dedicarse con ahínco
y de midió tan apasionado a las técnicas de reproducción asistida (TRA). En lo que respecta a la
paternidad, las mujeres generalmente demuestran sentimientos de culpa y responsabilidad e
intentan realizar todo tipo de exámenes, incluso los más invasivos, seguidos de todo tipo de
tratamientos y empleo de hormonas. La infertilidad posee un significado de crisis para muchas
mujeres, constituyéndose como un estrés físico y psicológico, pero para algunas parejas
funciona como punto de estrechamiento de la relación en función de compartir decisiones y de
la participación en las etapas de tratamiento.

Los problemas psicológicos en parejas infértiles varían de 25 a 60% y están relacionados con
diferencias de sexo, causas y duración de la infertilidad. Etapas específicas del tratamiento y
características personales de afrontamiento de los conflictos. Las mujeres que carecen de rasgos
psicopatológicos de personalidad, sin ansiedad o depresión previas, corren el riesgo de
desarrollar trastorno de ajuste, distimia, trastorno conversivo y somatoforme. Las portadores
de síndromes ansiosos o depresivos muestran empeoramiento de sus síntomas durante el estrés
generado durante el tratamiento, con elevadas probabilidades de fracaso de las técnicas
reproductivas. Estas mujeres presentan más dificultades de adaptación social en áreas tales
como la de esparcimiento y más dificultades en la relación conyugal y famular y también
presentan mayor dificultad en el contacto con los niños.
La literatura muestra que la experiencia emocional de la infertilidad es más acentuada en las
mujeres que en los hombres. Las mujeres presentan un sentimiento de responsabilidad muy
elevado, aun cuando la infertilidad se da a causas masculinas.

Durante el proceso de fertilización asistida (inseminación o fertilización in vitro), el miedo al

fracaso del tratamiento - y especialmente el miedo a la pérdida definitiva de las esperanzas de
tener hijos- causan aflicción y ocurren siempre que la mujer menstrual. La ansiedad es relativa
cuando las técnicas tienen buen resultado respecto de la sobrevivencia de los fetos, su
normalidad y daños perinatales. Los sentimientos de perdida y de separación extremos durante
y después del parto se han descrito en comparación con controles pareados

Por tanto, los síntomas de ansiedad y depresión pueden ser influidos por el éxito o el fracaso de
la técnica de tratamiento. Las mujeres alcanzan tasas mayores de síntomas psiquiátricos que sus
esposos. Tienden a sentirse más frustradas y menos femeninas y sufren disminución de
autoestima. Los hombres evidencian síntomas de ansiedad cuando las causas de infertilidad se
revelan parcial o totalmente masculinas y también cuando se les exige actividad sexual muy
controlada y restringida durante el tratamiento.

Pocos estudios se han publicado respecto de la morbilidad psiquiátrica en esta población, con
relatos de disforia grave posterior al uso de leuprolide en mujeres infértiles. La relación entre
infertilidad y morbilidad psiquiátrica necesita de mayor investigación, puesto que 20% de las
infertilidades tiene causa desconocía.

Se recomienda la evaluación psiquiátrica previa al inicio del tratamiento durante este. La terapia
de grupo y los grupos de autoayuda hacen posible el intercambio de experiencias y la
disminución del estigma de infertilidad, Permitiendo a las mujeres o a las parejas mejorar en sus
contactos sociales con menos aislamiento.

En ciertos casos se recomienda, vacaciones del tratamiento para que la pareja tenga tiempo de
recurrir a una vida sexual más natural y menos condicionadas por las tentativas del embarazo.

La utilización de hormonas que inducen a la ovulación o previenen el aborto suele complicar los
síntomas más psiquiátricos previos y reducir los efectos de los psicofármacos.

En el caso frecuente de gestaciones múltiples ademad de los riesgos médicos las mujeres se
sienten inseguras y sufren para optar por la reducción de embriones y por otra parte sufren con
el impacto de tener que cuidar de varios hijos de una sola vez.

Otro punto es que con el avance de la tecnología y la investigación de base genética de varias
enfermedades aparecen circunstancias decisivas para portadores de enfermedades
potencialmente trasmitirles a los hijos. El auxilio a las parejas y a las mujeres en el momento de
tomar acciones reproductivas como embarazarse o no, debe estar en la mente del equipo que
trabaja con técnicas reproductivas y en la de psiquiátricas. Puede observarse cuan difícil es para
la mujer hablar a su pareja sobre si exportadora de algún tipo de enfermedad antes de
embarazarse. Considera más fácil correr el riesgo de tener un hijo afectado que iniciar una
discusión que la expondrá a un posible rechazo y a la perdida de la posibilidad de procrear. Los
profesionales del área de la salud deben considerarse como reaccionaran las pacientes si
tuvieran que realizar un tamizaje y obtener información genética.

Menopausia

Con la prolongación de la expectativa de vida en la población general y especialmente en las

mujeres, un tercio de sus vidas transcurre después de la menopausia. Pubertad y menopausia
son etapas decisivas para la vida reproductiva de las mujeres y comparten varias características.
Ambas constituyen transiciones (en el sentido de que duran para siempre) desencadenas por
las hormonas y son causa de cambios físicos y emocionales. En la pubertad, las oscilaciones
hormonales acarrean emociones erráticas semejantes a una locura adolescente. En la
menopausia, las concertaciones hormonales se reducen en un movimiento semejante, pero
opuesto, creando emociones propias de una locura de mediana edad.

La menopausia es un cambio natural y necesario en la visa femenina, no una enfermedad. Dado

quien la función de mujer no es solo procrear, los ovarios cambian su función de producción de
ovocitos a producción de hormonas en concertaciones bajas, pero suficientes, para el
mantenimiento de la funciones corporales.

El termino perimenopausia se refiere al tiempo desde el inicio de la disminución en la producción

estrógeno hasta la interrupción de la menstruación.

La posmenopausia es la etapa posterior al cese de la menstruación. La edad en la que la mayoría

de las mujeres atraviesa por la menopausia se sitúa alrededor de los 50 años. Con pequeñas
diferencias respecto de la etnia y el estado nutricional. El termino menopausia prematura se
refiere a las mujeres que experimentan alrededor de los 30 años y la menopausia medica a la
menopausia inducida por quimioterapia o radioterapia. El termino menopausia quirúrgica alude
a la remoción de los ovarios, la cual proporciona un alivio a las condiciones físicas y por
contrapartida tiende a exacerbar los problemas psicológicos preexistentes, siendo la pérdida del
balance estrogenito y androgénico un factor de desestabilización para las mujeres portadores
de inestabilidad psíquica.

Las variaciones del humor en la perimenopausia pueden relacionarse con cambios endocrinos,
el contexto social, el envejecimiento, o con los tres factores. Es por ello que las explicaciones
bilógicas aisladas son una reducción importante para la comprensión de la salud mental de la
mujer. Debe tenerse en cuenta que la menopausia con sus síntomas físicos, psiquiátricos y
neurovegetativos, es una etapa plena de situaciones estresantes con vivencias de enfermedades
y muerte de otros, perdida y desvalorización social, jubilación, dificultades financieras,
separación de la pareja, salida de casa de los hijos, entre otros. A esos factores se agregan los
biológicos, enmascarado por la disminución de estrógeno, otros cambios endocrinos, deficiencia
de neurotransmisores y disfunción cognitiva. Los cambios clínicos, endocrinos, deficiencia de
neurotransmisores disfunción cognitiva. Los cambios clínicos, endocrinológicos, biológicos,
psicólogos de la menopausia se describen en el cuadro 25-3.

Los cambios socioculturales se reaccionan con el significado negativo del envejecimiento. En la

historia la menopausia era lo mismo que estar próxima a la muerte, ya que la esperanza de vida
femenina era de apropiadamente 50 años. La idea del hogar vacío y perdida de la feminidad y la
posibilidad de que la pareja tenga interés por otra mujer más joven contribuye con la experiencia
negativa de la menopausia. La valoración de la vejez oriente parece tener influencia en la
disminución de los síntomas observados en las mujeres de Asia.

El contexto familiar incluye responsabilidad con parientes viejos, y no tanto con la salud de los
hijos, los cuales en dificultades económicas o divorcio retornar a casa de su madre generando
sobrecarga. Los síntomas menopaúsicos parecen estar relacionados más con la insatisfacción
marital y los problemas económicos.

La reducción de estrógeno se traduce en algunos efectos directos. Los síntomas vasomotores,

con bochornos y diaforesis, sequedad de la piel y vaginal e incontinencia de orina, alterar el
sueño la vida diaria y también la vida sexual de las mujeres en la posmenopausia. Son los únicos
síntomas claramente relacionados con la endocrinología de la menopausia. La osteoporosis se
describe como un riesgo así como los trastornos cognitivos. La falta de estrógeno interfiere
asimismo, con la perdida dentaria y elevar el cáncer de colon y la degeneración muscular.

Los síntomas menopaúsicos pueden incluir rasgos comunes a las depresiones, entre ellos
perturbaciones del sueño, la fatiga, irritabilidad y otros cambios de humor. El grupo cuantificado
de la organización mundial de la salud (OMS>) a concluido que existe una elevación de síntomas
psicológicos (en oposición a un síndrome específicamente afectivo) que ocurre entre 1 y 2 años
antes de la interrupción de la menstruación, y una disminución de dichos sin tomas 1 o 2 años
después de la menopausia. Este sufrimiento parece estar relacionado con la elevación de
demanda de consultas respecto de problemas emocionales dentro del grupo de mujeres en
perimenopausia y postmenopausia reciente. Además de ellos esta es la etapa en la que se recibe
mayor cantidad de psicofármacos, en contraste con mujeres de otras edades o de hombres con
edades semejantes.

En la literatura se encuentra una amplia cantidad de controversias, ya que la depresión es de 2

a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres y presenta diferentes curso y respuesta al
tratamiento. Además la menstruación, el empleo, de contraceptivos orales, el parto, la
menopausia y el envejecimiento pueden exacerbarla. El estrés psicológico durante la transición
de la menopausia indica una vulnerabilidad individual psicológica o fisiológica más que una
reacción específica a los eventos menopáusicos.

Algunos estudios indican que el modo en que declinan las hormonas reproductivas, asociados
con la menopausia, afecta la calidad de vida de la mujer la mayoría de ellos, realizados en la
población general muestran confusión entre los efectos del estatus hormonal, la edad y los
acontecimientos e la vida así como también varios cuestionamiento desde el punto de vista
metodológico.

Es importante reafirmar que la depresión que ocurre en la perimeopausia a menudo no es la de

mayor depresión y así la menor o atípica. Los datos sugieren que el climaterio (periodo entre la
perimenopausia y la postmenopausia) es una etapa de riesgo elevado para la depresión en
algunas mujeres, en especial aquellas con historia previa de trastornos afectivos y relacionados
con los cambios endocrinos reproductivos. Se ha confirmado una incidencia mayor de depresión
en mujeres atendidas en servicios de menopausias más que entre la población general de
mujeres de la misma edad. Cuando se pregunta si la depresión esta relacionada con los cambios
hormonales, debe reconocerse que muchos cambios en la función del cerebro que afectan el
humor son secundarios a cambios en las concentraciones de estrógenos cerebral.

Se ha sugerido numerosas etiologías, sobretodo las relacionadas con neurotransmisores y, os

cambios neuroendocrinos secundarios al hipoestrogenismo. En cuanto a, la etiología a los
bochornos esta no es bien conocida. Genazzani (1999) sugiere una elevación de la actividad del
sistema noradrenergico y reducción de actividad dopaminérgicos que modula a los dos,
hormona de liberación de gonadotropinas (GnRH) y liberación pulsátil de hormona luteinizante
)LH) y también el sistema termo regulatorio. Solo de diez a 15% de mujeres en la práctica médica
cotidiana relata los bochornos como problema central pero si los malestares físicos, la
disrupción del sueño y las dificultades sociales. La terapia de reemplazo estrogenico cuando no
existe contraindicación, puede ser una alternativa viable o adicional a la tradicional terapia
antidepresiva en pacientes selectas. Asimismo se ha demostrado que el cerebro contiene para
estrógeno y progesterona en el sistema límbico y el hipotálamo. El estrógeno deprime la
actividad de la monoaminoxidasa (MAO), puesto que se sabe que la MAO es bloqueada por
sustancias con efecto antidepresivo sobre el humor. Resultados previos sugieren que el
estrógeno mejora síntomas somáticos y depresivos leves en mujeres perimenopausicas y la
reposición estrogénica transdermica es un tratamiento efectivo para depresión en estas
mujeres. Un año de tratamiento con terapia de reemplazo hormonal (TRH) es superior a placebo
cuando se miden síntomas somáticos y psíquicos del síndrome menopaúsico. No se han
detectado diferencias entre la terapia de reemplazo combinada y la secuencial,. El tratamiento
con estrógenos solo puede mejorar el humor cuando las mujeres con síntomas depresivos leves
pero las que no responden de modo adecuado y las que muestran síntomas moderados y graves
necesitan terapia antidepresiva.
A pesar que la terapia con estrógeno mejora el bienestar de algunas pacientes con depresión
resistente a otros tratamientos (incluso aquellos que sufren depresión en la menopausia) no se
ha documentado evidencias suficiente para indicación de uso rutinario y asilado de estrógenos
en el tratamiento de mujeres con este problema. La utilización de estrógeno en combinación
con antidepresivos debe ser mejor estudiada ponderando los riesgos y benéficos de esta terapia.

En estados llevados a cabo en Brasil no se encontraron diferencias significativas respecto al

empleo de antidepresivos en diferentes clases sociales con escolaridad diversa y de diferencias
en el tipo de servicio (público y privado) la utilización de TRH es mayor en la clase social más
elevada y en mujeres con mayor escolaridad. La búsqueda de calidad de vida y de
mantenimiento de la juventud son contrapuntos del miedo de cáncer y de los efectos adversos
de las hormonas.

Algunos estudios concluyen que las mujeres nulíparas y las que entran más tardíamente en la
menopausia tienen una menor perdida cognitiva que es significativa, lo cual sugiere que la
mayor exposición durante la vida a los estrógenos endógenos puede relacionarse con un mejor
deterioro cognitivo asociado con la edad. A pesar de todo, incluso con algunos estudios que
relacionan estrógeno y elevación de receptores de serotonina en las regiones prefrontales de
humanos, no se ha comprobado que esta hormona sea eficaz en el tratamiento pero si en la
prevención de déficit cognitivo postmenopáusico.

La decisión de iniciar o no la TRH es una sección conjunta con la mujer, dado que el reciente
estudio The Women Health Initiative (WHI) concluyo de modo inesperado que se conoce menos
de lo calculado sobre TRH y calidad de vida. Este estudio aleatorio comprendió a 16608 mujeres
en postmenopausia en edades entre 50 y 79 años y utero intacto, 8506 de ellas recibieron
estrógeno y progesterona en relación con 8102 mujeres tratadas con placebo, en este estudio
se demostró que dicho tratamiento no supone un efecto benéfico significativo en la salud
general, la vitalidad, la salud mental; los síntomas depresivos o la satisfacción sexual se encontró
una pequeña significativa estadística en relación con el sueño. La función física y los dolores en
cuerpo después de un año y con tres años sin benéfico medible en la calidad de vida. Entre
quienes tenían 50 a 54 años y síntomas vasomotores moderados y severos se registró una
mejoría de síntomas y un pequeño beneficio en los trastorno os del sueño pero no en los otros
parámetros.

El tratamiento de los cuadros menopaúsicos puede ser indicativo del uso de terapéutica no
hormonal, incluyendo psicoterapia convencional o en grupos para mejorar la autoestima, y los
psicotrópicos convencionales de acuerdo con la necesidad individual de la mujer. Algunas
medidas prácticas pueden utilizarse para el control de los incomodos bochornos y la diaforesis:
ropas de algodón y reducción del empleo de estimulantes (alcohol, cafeína y tabaco). Se
recomienda el estímulo de actitudes positivas y de bien vivir, al igual que las técnicas de
relajación y la participación en grupos sociales. Los remedios basados en herbolaria y soya no
han demostrado efectividad aunque individualmente pueden ayudar a algunas mujeres con
síntomas leves.