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:
i
F
Í

CAPITüLO I
LOS MODELOS MEDICOS
Y LA TRAYECTORIA
DE ATENCION

Es reconocido el hecho de que a partir de los años cincuenta, la

mayor parte de la producción teórica y empírica en la Antropo-
logía y Sociología Médica se enfocó al análisis de las institu-
qiones médicas, considerando los roles y funciones desempe-
ñados por los terapeutas profesionales biomédicos o populares,
en su'relación con los pacientes, en determinados espacios de
atención como el hospital o la comunidad (Caudill, 1953; Polgar,
re62).
En el contexto latinoamericano, los estudios antropológicos
de tendencia culturalista se orientaron hacia el estudio de las
poblaciones

las

Jálñrecer la prolramas de atención destinados

a !gspg!.!gp@r=áles, üüé desde una perspectiva acuidüiaUvaJ
at ménóñ;G;ieBfpianteaban la mejoria de tas condiciones
de salud de dichos grupo-g.sociales (Aguirre Beltrán, 1980, 1986;
cft Menéndez, 1990; Come-116, 1985). Muchos de estos traba-
jos de orientación aplicada, recuperaban a la población esen-
cialmente como regsp!-o{n de las acciones y prográñas de sa-
lud diseñados pollos profesionales del sector ianitario y los
sujetos eran estudiados básicamente en su rol de pacientes so-
bre los cuales actuaban dichos profesionalut.=l-l@ór,?EllDl
tropólogo consistía entonces en "descifrar" las claves de acce- i -
so ci oñtra?ós en el i
marco de las
Sise analiza eldesa histórico de la médica
inas sociales de la sa-
- a años setenta se manifiesta un

I concibe v actúa a sus cando

el papel de la estructura iliar y de las soélátes?e apo-
F-

oooo
27
 nos planteamientos teóricos que
salud "nuevas'l
interrogantes
A y enfoques hasta cierto
I vándosgrcabg._uni_El
\sicos, 6obre [a con{uc'!
sqqiat-e-! y,

-l 1 982 ; Zola, 7 97 3). Di

_c-bs-pro{gcc ión ta mbi én
t fue impulsada por elauge que }r e-sglgllegg_
i
: twieron las investiqacidññ etlomeglic¿rs ( Ru - cron
e con esta
v bel y Hass, l; Simons y Hughes, 1985; Fá-
'f.
t simismo, la Conferencia de Al-
i( Modelos médicos y Sistemas
{
¡ga-Ata (1978)-Fignificó un reconocimiento
I
oF@laimportanciaque de atención a la salud
f,-tg.nto la9 eslrategias 4e atención primaria,
, Pafa Las interrelaciones entre los modelos médicos
t
-h
(f
problemas que i¡-affiñffi¿-a -
U a los estudios teóricos y empiricos, don-
t
\
crcn
-á-Iq Este contexto iociopolítico in-
¡ñlación.
ternacional coadyuvó al estudio de los conjun-
tos sociales, ya sea como agentes sociales del Romanucci - Ross et a lr_1$.1)-Coq¡Lderamos
I
cambio, recursos humanos, o sólo como pobla- que dentro de lasQ*o-si_"ig!9*q[gg.que han
." ción-objetivo de los planes de extensión de ábordado la relacibñ:eftreGñü-el,rs médi -
\ cobertura de los servicios de salud. cos, dos de ellas destacan por su desarrollo tanto
t g En este marco se desde elpunto de vista teórico como empírico.
¡ , Nos ula-
ó
dos L. Menéndgz y pol nman
cultura- en torno a
\fu l,¡
de sa- elqP__e_cllyg.gJos
s a fondo las s la realidad que
socia-l6ETa en:feuqedad. Sin embargo, es im- rem-os analizar, de ambas podemos recu-
p-tante subrayar que a pesar del papel que ític que nos
juegan los conjuntos sociales en la atención de
I as enfermedudesgge.padsgf,Q, res ulta pa ra dó - esquema teórico y metodológiio desde el cual
o q u e ¿tálñG-t¡ g a c ó n s oc i q)h a y a re c u Pe ra -
j ic i partimos nosotros, no,s aproxima{a más a los
- esta ffitimas
do
nntñffiía
déesdas. planteamientos de E.L. MelgJde&- que ofrece
' --)--"2
una visióñEfslrítica e integral.
o"nit" áel campo ae ta Médi-
¡[
\*.__..-.^-
ca, observamos las diferentes perspectivas que
han abordado la problemática de la construc- I Es obvio aclarar que en este trabajo, los aportes de ambos
ción social de los padecimientos, muchas de autores no serán desarrollados exhaustivamente. A pesar de ofre-
las cuales se interrelacionan genealógicamente, cer un panorama muy limitado de su obra, y con el riesgo de
compartiendo o refutando categorías, concep- sesgarla, intentaremos recuperar de manera sintética sólo aque-
tos o interpreta@ad. En fun- llos conceptos y líneas de análisis que, Para fines de nuestra
ción de ello,tó-os interesa discutir )hora algu- investigación, resultan ser los más relevantes. ilV
22
?

@leinman,lossiste-ternaQelossn-9/ysibienreconocelaimpor.|!
a
mas médicos e. tancia hlo¡At'¡*y¡reÑg¡9g,'".i"i*i 7t
unt"ndidot
" r, a esta r"lu"¡O ¡¡
á"p@em@anar:our@@; fig.ración. es notorio qu. p-ñffiññ;]f
puestas socialgs a la e , en "u
términos UtiSg¡ggfan¡g.Sufuerzaexpliqqliy,a sefocaliza
j

desusgig@s,integrandoénekfívelmicro',Jocuallehavalidosenááscrí-.
parasuanálisiq.tá6lelacione.5entreinstitucio-icaiffiileotrosautores(Taussig,1980;i
dgsempeñddq!, rélacionés inte Young, 1982).
gry,
lonales. redes sociales. gs Dentro de cada Sistema de atención, en casi
s_todaslassociedades,esposibleubicartresare.
-económicas v políticas
=--=%"- (1978-1980). Kleinman nas sociales en las cuales la enfermedad es ex-
plantea que perimentada e identificada en realidades clíni-
cas socialmente construidas y legitimadas.
los Sistemas de atención a la salud (Health care Dichas arenas, denominadas,,sectoleÉide cui-
systems) son sistemas simbólicos construidos
sonféGl|iüpor .*d@¡&:glUd,'
significados,vaIoresynormasdeconducta'f^,"F']i9mpracffic_iná;
articutan at padecimiento como un idioma c.r¡r.tu;
"rffi, oñ;ttil;; ¡o, ü;;;*rü-¿;:
foJ pátrones específicos de ta conducta frefifñ (q99.q'e incluye. t3
;"t"'ffi €@l!ggs-n sys!
o de la cómunida?ffi'que
_t__-__t%,-

sector profesional incluye a todos aque-

llos terapeutas cuya práctica se ha estructura-
/i do en profesiones de curación, orgañíZá-da,s- a
/ , Z ------_
Estos Sistemas de (sns) través cteffistitüciones-iégilirñadagpor el Estado
i
,t
deben serco-mEGñ?ii (cft Freidson, 1978):-Si bién;éñ lá rnayoiiá iié
las sociedades occidentales actuales, este sec-
tor incluye a los terapeutas de la medicina cien-
tífica modema; en otros contextos culturales ésta
convive profesionalmente con otras prácticas
@, que para finesde la inves- médicas también profesionales o para-profesio-
tigaciónEntñfolósicá tránscultur"@éñ¡¡98> nales (medicina ayurvédica, homeopatía, qui-
establecer inferencias sóbre la ropraxia, acupuntura). En el proceso de profe-
sionalización de la práctica biomédica, se ha
tendido a establecer una racionalidad fundada
d so- en lo natural-biológico, asumiendo que sus plan-
--cCT a-Ira-iñs de relaciones (transacciones) que teamiéntol 5oñ "científi cos", racionales, verda -
ecen en la sociedad y de- deros, oponiéndolos a los identificados por los
mo construcción insti- sectores folk y popular, cuya racionalidad es-
taría dada, desde esta perspectiva, por un or-
den sociocultural ajeno o distinto a esta raciona-
. En su planteamiento teórico, Klein- lidad cientifica.
Kleinman señala que el grado de legitima-
relación terapeuta-paciente, gn la e$$ura jn:, ción social que posee el sector profesionalhace
que éste aparezca como dominante en las so-
2 Todas las citas bibliográficas procedentes de la literatura ciedades occidentales, y reconóce un proceso
francesa y anglosajona han sido traducidas por la autora. de "indigenización/popularización" para desig-

o ooo
23
 nar a las formas de circulación de los conoci-
mientos desde el sector profesional hacia los
otros sectores y viceversa. La indigenización
_-_-----*-
[...]se."fi.r"@p.o-
fesional moderna y la psiquiatría, experimentan
, después de que son introducidos en las socieda-
I des no-occidentales. lnvolucran el sistema de co-
/ nocimiento, las instituciones de cuidado a ta sa-
I
I lud y los factores incluidos en la realidad clínica.
El resultado es un remoldeamiento en mayor o
t.
?
I\ menor grado, del cuidado clínico profesional.
(1980:56).
F
s
( pectivos componentes subculturales, le dan for-
Por su parte, el mecanismo inverso, el pro-
ceso de popularización
(
[...] sería aquel por el que ciertos aspectos del
t cuidado profesional, tales como los conceptos
f científicos de la salud, son alterados y difundidos
después de que entran en el sector popular de la
salud (loc. cit ).
Por otro lado, el sector folkde atención inclu-
ye a los terapeutas especializados no organiza-
dos profesionalmente, usualmente identificados
como curadores folk ("nativos"), que pueden
desempeñar una diversidad de prácticas médi-
cas, y que dada su heterogénea composición,
estructuran sus conocimientos a través de acti-
vidades e ideologías seculares o sacras e intro-
ducen un aspecto ritual en la curación.
I
I Finalmente, el sector popular de salud, es la
arena donde se generan la mayor parte de las
\I actividades de diagnóstico, atención y curación
de las enfermedades en cualquiertipo de soc¡e-
\
t dad, al grado de que en varias investigaciones
se ha demostrado, que entre el 70% y el 90%
de los casos de enfermedad son resueltos en
este nivel. Como hemos señalado antes, no obs-
tante la importancia de este sgctor, ha sido com-
parativamente poco analizado por la Sociolo-
gía y la Antropología Médica. En el modelo de
Kleinman, el sector popular es identificado
como una matriz que vincula a los otros secto-
res de cuidado a la salud, estableciendo los
puntos de conexión con cada uno de ellos, cuan-
do las personas acuden a consultar a los dife-
rentes curadores. A partir de este encuentro
oooo
24
clínico, se producen ciertas "traducciones" de
idiomas culturales (transacciones), modifica-
ciones de rol (se pasa de ser enfermo, a pacien-
te o a cliente); se reestructuran las orientacio-
nes cognitivas del enfermo en términos de
cómo la enfermedad es interpretada, etiqueta-
da o atendida.
Las relaciones entre cada sector pueden ser
analizadas a la luz de sus respectivas realidades
clínicas y sus componentes pueden ser consi-
derablemente divergentes.
La cultura profesional, folky popular, con sus res-
ma al padecimiento y a la experiencia terapéuti-
ca de diferentes maneras. Pero el poder de crear
al padecimiento y al tratamiento como fenóme-
nos sociales, para legitimar cierta construcción
de la realidad como la única realidad clinica, no
es distribuido equitativamente. El sector profesio-
nal es dominante debido a que el poder sociat es
en gran parte una función de la institucionaliza-
ción, y el sector profesional está densamente
institucionalizado, mientras que el sector popular
es difuso (íbid.:52, subrayado en eloriginal).
Para concluir con esta propuesta teórica, nos
interesa abordar una de las categorias analíti-
cas más ampliamente desarrolladas por este
autor que si bien ha sido mencionada sucinta-
mente, conviene desarrollar un poco más, dada
su utilidad. Se trata de los "modelos 9lpligatit
vos"queseffi
[...] las nociones sobre un episodio de enfermedad
y su tratamiento, que son empleadas por todos
aquellos que se ocupan del proceso clínico. L.a
interacción de los modelos explicativos de los pa-
cientes y de los practicantes es un componente cen-
traldel cuidado a la salud. El estudio de los mode-
los explicativos de los practicantes, nos dicen algo
sobre cómo ellos entienden y tratan a las enferme-
dades (disease). El estudio de los modelos expli-
cativos (wtEs) del paciente y de la familia nos dicen
cómo ellos le dan sentido a los episodios de pade-
cimientos (illness) y cómo eligen y evalúan los tra-
tamientos particulares. El estudio de la interacción
de los mEs de los pacientes y de los practicantes
nos ofrece un análisis más preciso de los proble-
mas de comunicación clínica (ibid.: 105).
['

Investigar esta interacción "descubre uno de der que se establecen en ella, como relacio-
los principales mecanismos por los cuales el nEr-ifffrpersonáiei ái á¿ ¡c;;y;" ¿ómo ex-
contexto estructural social y cultural afecta la _ptrsi-"_o.T3e,E-"Cejgnesrn1tré-grupoisTdtraTes
relación practicante-paciente y otras relacio- y de clase.al interior de-üñá-sóciéi[ád hiit6ii-
nes de cuidado a la salud" (loc. cit.: 105). -támente aeieimlná-da (yéüñs; igBX-269).
Los mes dan cuenta en mavor o menor ora- Desde esta perspectiva, elencuentro clínico es
dó, de cinco aspectos fundamentales en cúal- visto como una interacción entre sujetos que
quier episodio de enfermedad: etiología, tiem- comparten intereses comunes, como "aliados
po y modo de la aparición de los síntomas, terapéuticos" y los análisis que el antropólogo
fisiopatologia, curso de la enfermedad (severi- (clínico) hace del mismo, servirían de nueva
dad y tipo de rol del enfermo) y tratamiento. cuenta para "mejorar" elproceso comunicativo
Kleinman hace una distinción entre las creen- entre elmédico y elpaciente, cada cualcon sus
cias generales sobre la salud/enfermedad y los propios modelos médicos explicativos de la en-
MEs que se refieren a los episodios concretos de fermedad y del padecer, elicitando los proble-
padecimientos, por lo mismo, éstos se adecuan mas que surgen gen en este
esle proceso. Los mo(re¡e8 \
ProcesQ. lgggadete€
flexiblemente a cada situación y deben ser in- explicatjvos son_Blanteodo qomo ela.boracig
son.Blanteados somo elabofac¡g-- I
terpretados en los contextos específicos. ñes hechas por los corno respues- /
lós individuos, como
l,ra
-

En el caso de los Mes profanos, se puede tás a üal

detectar un alto nivel de difusividad e incluyen ud. De esta manérá, que se propone la
tanto algunos elementos idiosincrásicos como -ffi-pología Médica Clínica -que trabajaria en
otros aspectos de la ideología de la salud. Por estrecha concordancia con la medicina clíni-
su parte, los mes de los practicantes pueden ca- es facilitar el reconocimiento de las dimen-
fica POr ra ors- siones sociales de la enfermedad por parte de
los practicantes biomédicos, lo que en última
instancia está haciendo es favorecer los pro-
clínico,:dexplesan estos modelós explicativos cesos de medicalización, expansión y explota-
y, EñEste espacio, podem-ós analizar con ma- ción derivados de la hegemonía biomédica
y-or profundidad los proceios cognitivos, comu- (Scheper-Hughes, 1 990).
nicativ<jly transaccionalel,-que sé generan cn- A nuestro juicio, el sesgo de esta perspectiva
tre los practicantéCl los pacientes, así como radica en pensar qi
las distancias cognitivas de los diferentes MEs,
evaluar los resultados de la comunicación con -miiSpCsinni-dáaé54é*é'ipreiaEé'',éüñ¿opot
los pacientes y mejorar, en su caso, la eficacia lo generales el modélo clíniCó áel practicante el
del tratamiento médico. que domina al otro, en función de la existencia
V1ñlÉiffipátils cmiCáIqr" se han desarro- de relaciones desiguales de legitimación y po-
llado hacTá'-GstE6'f6(re, identificado con la der. En este sentido, limitar el análisis de los mes
corriente de la llamada "Antropología Médica a sus consecuencias en la comunicación clíni-
Clínica", de fuerte orientación hermenéutica, se ca, en la calidad de la atención o en la eficacia
-5áian fundamentalmente en elpoco desarrollo terapéutica, puede conducir a conclusiones si
que hace del nivel macrosocial, de las condicio- no erróneas, por lo menos incompletas.
nes sociales, económicas políticas e históricas, La segunda propuesta teórica que deseamos
que determinan los procesos de construcción de desarrollar, es la elaborada por Eduardo L. Me-
significados del padecer. Se ha cuestionado el néndez, quien desde una perspectiva histórico-
peso que se le da a los análisis semióticos de estructural que recupera los planteamientos de
los discursos y su tendencia a priorizar el nivel Cramsci y De Martino, construye una teorización
del encuentro clinico, microsocial, sobre todo sobre los diferentes modelos de atención so-
dentro de la esfera*¿e ta-_fehg.l-q!l'g!!Ie-_!0É4i cialmente reconocidos, proponiendo un análi-
cos y pacientes, ubicando las relaciones de po- sis relacional de las condiciones sociohistóricas,

o ooo
25
 ventivas s!9_ tico, tendencia a
vencron ala
, toenttll-
G-cro(ideolégic;-ñol
eáEiédiileolég¡c Iá ra¿idna-t¡ddü científica.
,.otros modelgs (1984:€-9)-_-.:_-,
comoc}fterllñánifie@d1D-én-tro¿elmL¿elo(áeaútoatención,seiden- -""---':\-
lolTiilfiññl7tññrra'ac
+anran¡ia ao la expansión sobre
-^rál^-
-n!9@s,tendencia ",Fye!
a las que "medicaliza"(nor-;
-"'-.
tifica --
la estructura
-- aeXqo_inedicación (nm), la
ryg!+rqb{gmáticas consideradl como.,:l Proceso de auto-
lmatizacion,de ra satud/enfermed4d en ;;'od.' "yul::
--'''',.i;''.atención(orientado)específicamentealimitar.
il;i..il;;" atencion(orientqdo)especificamente. a_ limllgl
;;-= --el¡minar o}dllciona¡ los padecimientoS, daños
Menéndez, l9$l: 322; 1984: .g_problemas de sah'd, instrumentada a pártT
de la carrera del enfermo, por parte del gruPo
El modelo Médico Alternativo Subordinado primario, sin los
(mmns), s.' La automedica incluye gl
la
su administración
puede incluil¡gs !g¡g:ia.s, a qciqn"gg fi s lgqrs, pro -
cedimleglgg¡nent_?les, medicamentos de pa-
Téñi-l;tcéteral-19M: 8; 1990: 176). .
Nó pretendemos desarrollar aquí toda,la pao-
puesta teórica de los autores citados y4áun con\
ii"tgo de hacer una exposición redúciTotsta/
de sus sendos-aportes, queremos recuPerar
-
máfl4 ahistoric id g¿ ¿g@4Jqqitimación cq -
--ffial aquellos
o_-grypql-de Jás actividades curativas,
6frciii u JñuZt ¡c u,-.on tendenc ia s a I pra gmati smo tiqación.(Observamos ciertas similitqb¡entrs.
yálñ6r€6t¡ismo ( 1 981 : 322 7984: 7'B). @"@ficesque
cadá uno introduce, van definiendo sus respec-
Por último, elmodelo de autoatención (na) tivos enfoques. Así, por#ñFIoJos dos parten
de un planteamiento metodológico-heuúsüco
en las categorías propuestas (Sistema de aten-
ción a la salud o modelo médico,. Sectores de
atención: profesional I folk/ popular, por un lado y
por otro, Modelos médicos: hegemónico/ahema-
üvo subordinado/autoatención). Ambs enfaüzan
la necesidad de concebir estas categoúas en tér-
minos de construcciones abstractas que adquie-
ren dinárnicas propias y características particu-
(1eeO: lares según los contextos analizados.

t Este modelo puede ser identific

I -ralmfnDen cualquier tipo de socier
i
t
I
-iii$dfprimer n¡vel reá?E?téñ6
I poFlos-có-nj unto s soc i a I es-frente ¿i' los ser más inclusivo, pues remite-"ALloda una serie
aéacTiiiaeae s %í;ira - a s t nfr ñAu Jtque ¡;¿¿i-
¡
r
:
,¡
.:
-pieventivas índole -á
"
poran procesos no ÉÓlü' clétrtéñbi6ii/preüención L--
;ij
Los ci ¡acterefSáficos son :-eficacia pragmáti - iá énférmédád,liné doñiantéhimiénto y cui-
?ádódsi; áü4, eñ tanto queKleinman focaliza
cdr- ia salud como bien rleT,sor¿-t¿ terlcGñciáá -.*las
actividades del sector popular en los Proce-
sos de detección, diagnóstico, curación y eva-

o ooo
27
.:.

*
:
 luación de los padecimientos que orientan la Menéndez, expresada de entrada en la propia
conducta de búsqueda de atención a la enfer- estructuración de los modelos a través de la
medad, que remitiría a la estructura de auto- relaciones de hegemonía/subalternidad y, por
medicación en el modelo de Menéndez. definición, cualquier-mocléldifébe ser pensado
' Otra diferencia sobresaliente, es el peso es- en relación con los otros. Este enfoque relacional
pecífico que eác[a cual asigna en su modelo a también se establece al an¿,lizar lai interaccio-
la dimensión macrosocial, en términos de sus i nes entre los conjuntos sociál-es,Io-S óúradores
condicionantes sociales, económicas, ideoló- | y las instituciones que participan en los proce-
gicas y políticas. Kleinman plantea de en j sos de s/e/a, quienes establecen relaciones de
¡_--
oue todos son aspectos que operq4 gn e! godo / poder, a través de procesos de hegemonización
de producciqr¡ de la qnferrqe{ad y la construc- i y subordinación.
iión óultural de los padecimientos, inéidiendo Por su parte, en el modelo de Kleinman, los
también enláconstrucción de la realidad clÍni- sectores de cuidq4o a la salud, si bien se tla-
ca.5iñembargo,explicitamenteélseenfocalIanTñtérréIáa
fundamentalmente a un análisis de la dimen- quetrr*áTiZáes1a ñtroalimentación mediante un
sión microsoc¡a! (individual) del encueritro clíni- diagrama de flujo (1980: 50)-, son recupera-
co enti.éTólpacientes.y lol practicantés. Ade- dos como construcciones relativaméñte áñóno-
más, enfatiza el hecho de que los sistém?s de ñáS, én dóndé é13ffiO'rppuhf serviríade-püeñ-
ate¡eión alasalud, deben ser considerados como té éntre los otros dos sectores -que piñ-as vécád
\ si5femas culturales simbólicos, priorizanilo ét fntráinif¿¡-"óñtacüaireóto-,
' unál¡"is de los sentidos y sigriifiiados que en- los-püntos de entrádá y sálitla, eitableciendo
a partir de la
,)
el El dichos sistemas.
'i l¡gl jqego recurrencia de lg-s individuos hacia los practi-
., P-or.supartéfMenéndez señqla q,q9.-e*s,.nqge- cantes folE ó profesionales. Los prqcssos de
sario incorpolartanto la estructura sociaicomo ca11b_i9y¡lffusión_d_glggler biomédico, ie ge-
la estrüCtüifáé-lE¡ificqdos, ci es que se- quie-- néián-vláTói mecáñi;ry.-._g:aruliI-ttia3¡QÉr1
ren cómpréhéndif'éñ Cü ¡us19 dimelsiQrl-igs @arirslé.¡f,elñá;i;i¿ñ"q"4?1óüiatra-
procesos -d.g_q-a!ud/e-q{g.medad/*atención. Los dición culturalista intgggllya. Los_dile_{q[tes
iujetos geneián practiáal y atribuyen signifi- sec,tores *" entre sí, peró'la
cados, en tanto Son rñiéiÍibfbs de conjuntos so- síntesis, el conflicto
"oñip-ie-m-uruer¡"s
o h contrád¡cciOñ'ñóibñ?e-
'
ciales más amplios, por lo cual se hace necesa- cupéiadoC-é-n.s,ite-dógds"l-qlqerieor-las-relaci'o-
rio un añálisis complementario de los niveles nes de poder se reducen fundamentalmente a las
micro y macrosocial, siendo la relación entre dificultades en los procesos cognitivos y comu-
ellos, el eje en el cual deben ser enfocados los nicativos del encuentro clínico, producto de las
--mo-delos médicos. diferencias entre los modelos explicativos de
i>3ilé nuestro punto de vista, la diferenciáentre Jos actores sociales involucrados. Ni los intere-
F rbos planteamientos,
ambos refleia únicament"l/t""
olanteamientos. no refleja clase. ni los intereses eornóñTil6liln
únicamentei/ ses de clase,
una mayor o menor acotación de los aspectos Ciñniñá?ñ-i á
de la realidad que deben ser incorporados, o Kleinman y r
una delimitación distinta del problema de in- séifuña;méhtálmente el de tiaduétor cultural,
vestigación, sino que este "recorte" teórico y que elicita los modelos explicativos para su me-
metodológico -diríamos, epistemológico- está jor comprensión por parte de la práctica médi-
expresando en última instancia dos concepcio- ca clinica.
nes distintas de los procesos analizados, así En este sentido, la propuesta de Menéndez se
como de las estructuras y relaciones que los so- hallaría más próxima a la denominada Antro-
bredeterminan. De aqui se deriva la que a nues- pología Médica Críüca (Baer, 1990; Singer, 1986,
tro juicio puede ser la principal diferencia entre 1989; Baeri SingeryJohnsen, 1986;Young, 1982;
ambos modelos teóricos, referida al enfoque Scheper-Hughes,7984,1990;Taussig, 1980),
relacional que subyace en el marco teórico de surgida como respuesta a la antropologia inter-

oooo
28
 pretativa (Iۃresentada por Kleinman, 1980,
-T988;1996; Cood, 1994; Good y Good, 1980).
Los principales cuestionamientos que la co-
rriente crítica hace a esta última se centran en
su manejo de las representaciones médicas corno
mistificaciones que enmascaran las relaciones
sociales y de poder respecto de la clase domi-
nante a un nivelmacrosocial, y a un nivel micro,
a través de la clase médica y los procesos
medicalizadores. Desde una perspectiva histó-
rica y económico-politica, se pretende recupe-
rar los procesos a través de los cuales las so-
ciedades producen sus malestares (sickness)
en elque se incorpora la dimensión objetiva de
la enfermedad (dtsease) y subjetiva del pade-
cimiento (illness) (Young, 1982;Taussig, 1980).
En esta tradición teórica se enfatizan las rela-
ciones de poder y control social, así como las
transacciones derivadas de éstas, recuperan-
do los planteamientos de la obra de Gramsciy
Foucault, sobre la hegemonía y la genealogia
del poder (Lock y Scheper-Hughes, 1996; Frank-
enberg, 1980). La dimensión del malestar es
retomada como la expresión de las contradic-
ciones económicas y políticas que la sociedad
actual impone en los sujetos.
Partiendo de lo anterior, podemos señalar que
nuestra aproximación teórico-metodológica
pretende recuperar, hasta donde nos ha sido
posible, los planteamientos de E.L. Menéndez.
En este trabajo nos centramos en elanálisis de
los sábereTTñátéFnos, en té
tési 5, Cónipñ;r*"ia{ed"adffi
--rci-das*áT qitll áó iiñ p rop iá i_i o¡
en que se
distintos modelos médicos en términos de re-
laciones de hegemonía/subalternidad, así como
la estructura socioeconómica y la estructura de
significado que operan en la constrücción socio-
cultural de los pádecimientos. La aplicación par-
ticular de este enfoque se realizará tomando
como núcleo analítico el modelo de autoatención
a la salud y más precisamente la estructura de
automedicación. No obstante, dentro de los plan-
teamientos de Kleinman algunos conceptos
pueden sernos de suma utilidad, como su ca-
tegoria de los modelos explicativos, la distin-
o ooo
29
ción que hace de la "enfermedad" y el "padeci-
miento", y su desarrollo sobre la conducta de
búsqueda de atención, todos estos aspectos
propiamente referidos a la construcción social
del padecimiento, además de sus investigacio-
nes etnográficas referidas alpapelde Ia autome-
dicación y la carrera curativa, que anojan resul-
tados útiles para establecer comparaciones con
nuestra propia investigación.
Autoatención y rol materno
en la salud infantil
Como hemos señalado, el modelo de autoaten-
ción se desarrolla al interior del grupo familiar
y/o de las redes sociales de apoyo, e incluye
una serie de actividades orientadas a curar o
prevenir los padecimientos o abatir el daño. En
esta estructura de atención, no existe la inter-
vención directa de algún curador reconocido
como profesional. En la mayor parte de los ca-
sos opera como el primer nivel de atención y
puede decirse que casi siempre la lleva a cabo
una figura femenina (Browner, 1989; Scheper-
Hughes, 1984, 1990;Dean, 1986;Utman, 7979,
1982). Consideramos que eltrabajo con las ma-
dres de familia, es una esfera privilegiada para
el análisis de la interrelación de modelos mé-
dicos, ya que sus prácticas y representaciones
reflejan una permanente síntesis, significación
y resignificacién de saberes que remiten en úl-
tima instancia a diferentes modelos médicos
(cfn Menéndez, 1984; Helman, 1990; Coreil y
Mull, 1990; Currer y Stacey, 1986; Rodriguez ef
al., 7979; Finnerman, 1 989).
Clasificamos la automedicación (nm) en tres
tipos: materna, familiar y vecinal. La primera se
refiere al tipo de atención que instrumenta la
madre de familia (ego) regpecto de sus hijos,
esposo o ella misma. La automedicación fami-
liar es aquella que desarrolla otra persona del
grupo doméstico o de la familia extensa distin-
ta a la madre sobre algún miembro del grupo
familiar. En muchas ocasiones, es la madre de
ego o bien la suegra, quien desempeña elpapel
central en este tipo de atención, lo que puede
depender por ejemplo, del patrón de residencia
del grupo familiar. Por último, la automedica-
mente no se había modificado, salvo por el he-
cho de que las fuentes no-Personales de con-
sejo (sobre todo los medios de comunicación)
y, en menor medida, los b,cticarios, habían au-
mentado su influencia, así como por el hecho
de que había reducido el uso de los remedios
tradicionales (citado en Helman, 1990: 84).
En otra investigación llevada a cabo durante
doce meses en una aldea andina de Ecuador,
con población indígena quechua, Finnerman
encontró de nueva cuenta que aun teniendo una
disponibilidad relativa de recursos profesiona-
les, la autoatención a través de las madres de
familia era el primero y el más frecuentemente
utitizado de todos los recursos terapéuticos. Re-
porta que son las mujeres de esta población,
quienes tratan el86% de todas las demandas de
enfermedad en sus familias y participan como
la primera instancia de cuidado en el75% de
todas las demandas, en tanto que los médicos
sólo fueron consultados en Poco menos del2o%
de todos los episodios (Finnerman, 1989: 25).
En este sentido, es que nos interesa analizar
el papel que cumple este modelo de atención
en la resolución de los principales problemas
de salud infantil, tomando en cuenta el rol de
la mujer en la atención de estos procesos. Como
señala Finnerman, es la "curadora olvidada",
ya que frecuentemente su imagen es recupe-
rada en términos de "cuidadora", protectora, edu-
cadora, pero pocas veces se le considera como
terapeuta (no-profesional) formando parte de
los recursos de atención a la salud, como agen-
te estratégico de detección, diagnóstico' cura-
ción, prevención y rehabilitación en la familia.
Como veremos a lo largo de la investigación,
es notable la presencia de la figura familiar fe-
menina en la realización de estas funciones,
mientras que el papel del varón es secundari-
zado en la mayor parte de las decisiones y' so-
bre todo, en las acciones cotidianas de aten-
ción y cuidado a la salud infantil, observándose
de manera sistemática cómo la autoatención a
la salud es una actividad de género femenino'
Sin embargo, cabe preguntarse cuál es el sen-
tido de esta participación de la mujer-madre,
en términos del estatus femenino en relación con
oooo
31
su pareja y también respecto a los profesiona-
les sanitarios, si al mismo tiempo es causa y
consecuencia de determinadas relaciones de
hegemonia/subordinación del sistema patriar-
cal existente en nuestras sociedades, que re-
produce ciertos roles y posiciones de los acto-
res sociales a través de una división genérica
del trabajo doméstico (Osorio, 1999).
La construcción sociocultural
de los padecimientos
Hasta ahora hemos delimitado la aproximación
teórica desde donde analizamos la interrelación
de los modelos médicos y las estructuras de
autoatención y automedicación, destacando el
papel estratégico de la madre/esposa en la sa-
lud familiar. Sin embargo, aún resta por desa-
rrollar teóricamente nuestra unidad de análisis
y los ejes que utilizaremos Para examinarla. He-
mos dicho antes que pretendemos dar cuenta
de la manera en que las madres entienden y
atiendena los padecimientos de sus hijos pe-
queños, utilizando este eufemismo para aPun-
tar que intentamos mostrar cómo un grupo de
madres construyen socialmente los padeci-
mientos, generando conductas de búsqueda de
atención, lo cual puede ser estructurado en tér-
minos de la trayectoria de atención seguida en
los episodios concretos de padecer.
En este contexto, cuando hablamos de la
construcción sociocultural de los padecimien-
tos nos referimos a los modos de significaciÓn
intersubjetiva -es decir, socialmente compar-
tidos- por los cuales los procesos de salud/
enfermedad son identificados, designados,
tipificados, vivenciados y aprehendidos por los
sujetos, a través de un cúmulo de representa-
ciones y prácticas sociales en elmarco de una
dinámica de institucionalización y legitimación
social.
Dicho planteamiento surge a partir de la pro-
puesta de Berger y Luckman, quienes identifi-
can a los procesos de externalización, objetiva-
ción e internalización dentro de Ia dialéctica de
la construcción social de la realidad. Tales pro-
cesos se estructuran de la siguiente manera:
 [...] el conocimiento se halla en el corazén de la
dialéctica fundamental de Ia sociedad: "progra-
ma" los canales en los que la externalización pro-
duce un mundo objetivo, objetiviza este mundo
a través del lenguaje y del aparato cognoscitivo
basado en el lenguaje, vale decir, le ordena en
objetos que han de aprehenderse como realidad.
Se internaliza de nuevo como verdad objeüva-
mente válida en el curso de la socialización. El
conocimiento relativo a la sociedad es pues, una
realízaciónen el doble sentido de la palabra: como
aprehensión de la realidad social objetiva y como
producción continua de esta realidad (1991: 89
subrayado en el original).
Nuestro interés en este trabajo es, por tanto,
explicitar las múltiples elaboraciones de los sa-
beres maternos que expresan cómo se lleva a
cabo esta reali,zación de los padecimientos in-
fantiles. En la medida en que esta construcción
social se produce y reproduce a través de la re-
lación dialéctica y permanente entre represen-
taciones y prácticas, nosotros intentamos "po-
nerla en escena" a partir de la reconstrucción
de la carrera curativa, tomando a ésta como un
eje mediante el cual es posible describir y ana-
lizar cómo se realízan los padecimientos desde
la óptica del actor -que en este caso es la ma-
dre de familia-, cuando se aprehenden y se pro-
ducen las enfermedades/padecimientos -recu-
perando su dimensión objetiva y subjetiva-, a
través de los procesos de externalización, objeti-
vación e internalización, que incluyen sus mo-
dos de apropiación de las enfermedades (con
los procedimientos de identificar, denominar, in-
terpretar, clasificar), así como sus formas de res-
puesta social ante las mismas, recuperando sus
sentidos y significados implícitos.
Cuando nos referimos a la construcción so-
ciocultural del padecimiento, consideramos ne-
cesario retomar algunos de los aportes teóricos
más sobresalientes en torno a la distinción de
las categoúas "malestar", "enfermedad" y "pa-
decimiento" (la relación entre sickness/disea-
se/illness),3 reconociendo de entrada la existen-
3 En este contexto utilizaremos las expresiones anglófonas:
sickness (malestar), disease (enfermedad), illness (padecimien-
lol, curing (curar), healing (sanar), en función del uso generali-
oooo
32
cia de estastres dimensiones como constituüvas
de los procesos de salud/enfermedadlatención
(cft: Fábrega, '1.974; Kleinman, 1980; 1988;
Eisenberg, 1980; Einsenberg y Kleinman, 1980;
Prat etaL, 1980).
Uno de los precursores en abordar esta dis-
tinción es H. Fábrega (7974), quien señala que
[...] dentro de la Biomedicina, la enfermedad es
vista como una entidad abstracta con propieda-
des específicas y una entidad recurrente; es uni-
versal en forma, progreso y contenido y puede
ser de hecho, dividida en estadios, cada uno con
un punto de inicio y uno de final (Fábrega,1973:
218, citado en Helman, 1985: 293).
No obstante lo innovador de su aporte, este
autor cont¡núa reproduciendo un dualismo fisi-
calista mente-cuerpo, disfunción orgánica/dis-
función mental, retomando a la posición bio-
médica como referente con el cual contrastar
los padecimientos (folk), que son recuperados
desde un enfoque culturalista, etnomédico (cft
Martínez y Comelles, 1994).
Kleinman recupera esta distinción, introdu-
ciendo algunos matices que lo distinguen de
Fábrega. En su planteamiento, la enfermedad
(disease) se refiere a un mal funcionamiento o
una mala adaptación de los procesos biologi-
cos y/o psicosociales; es un estado patológico
-anormal- de la estructura y/o función de los
órganos y sistemas del cuerpo, a pesar de que
el mismo no sea reconocido social o cultural-
mente. Sería la construcción elaborada desde
la biomedicina, u otros practicantes profesiona-
les, generalmente estructurada al interior de un
cuerpo de saberes teóricos y técnicos que cla-
sifican, etiquetan e interpretan los problemas
de salud. Por tanto, desde esta perspectiva la
enfermedad no debe ser considerada una enti-
dad en sí misma, sino que también es una cons-
trucción cultural, un modelo explicativo elabo-
rado por los practicantes.
Por su parte, elpadecimiento (illness), refie-
re a la experiencia psicosocial y al significado
zado que se le ha dado en la literatura antropológica, y en vista
de que consideramos que facilitan la operacionalización de los
significados que se pretenden transmitir.
de la enfermedad (o la enfermedad percibida).
En este sentido, también es una construcción
que incluye los procesos de atención, percep-
ción, respuesta afectiva, cognición y evaluación
dirigida a la enfermedad y sus manifestaciones,
por parte delenfermo, su familia o las redes so-
ciales. Considera alpadecimiento como la con-
figuración cultural que adquiere la enfermedad
en términos de conductas, experiencias, proble-
mas y demandas (1980: 72-74;1978:88; 1988:
5-6). Posteriormente incorpora -aun cuando no
la desarrolla- una categoría más amplia, elma-
lestar (sicknass), la cual se refiere a cualquier
desorden, que afecte a la población tomando
en cuenta las fuerzas macrosociales (econó-
mico-políticas e institucionales) que lo condi-
cionan (1988:6).
Dentro de la distinción epistemológica entre
enfermeda d (diseasel y padecimiento ( illness),
cada categoria y la relación entre ambas, debe
ser entendida como una construcción cultural,
un modelo explicativo y no una entidad (natural)
externa a la cultura. Ia categoría de "modelos
explicativos" intenta recuperar la perspectiva
"nativa" del padecer, en el marco de un conjunto
de funciones (comunicativas, cognitivas, cura-
tivas, evaluativas y de construcción de la ex-
periencia del padecimiento) desarrolladas por
Ios sectores de atención en cualquier sistema
médico (Kleinman, 1980). Este autorseñala que:
[...] la enfermedad y el padecimiento existen, en-
tonces, como constructos en configuraciones par-
ticulares de la realidad social. Deben ser enten-
didas sólo dentro del contexto de significado y
de relaciones sociales. Son modelos explicativos
anclados en los diferentes sistemas explicativos
y en los arreglos de la estructura social que invo-
lucra a los diferentes sectores de atención a la
salud (1980: 74).
Las relaciones entre enfermedad y padeci-
miento son de diversa índole, pueden coexistir
simultáneamente o con un relativo desfase; pue-
de darse una sin la otra. Por ejemplo, en los
desórdenes crónicos, muchas veces se super-
ponen ambas, y es muy difícildiscernir cuálde
ellas propicia a la otra, ya que puede existir la
enfermedad y verificándose una mínima o nula
o ooo
33
experiencia del padecer; también puede perci-
birse el padecer, cuando la enfermedad esté
remitiendo, hasta llegar al punto en que ambas se
retroalimentan, produciéndose una a la otra,
mutuamente. En los casos agudos fulminantes,
la enfermedad produce un ataque generaliza-
do al individuo, de manera que no hay tiempo
para que éste experimente padecer. También
se refieren otras situaciones en las que puede
existir padecimiento sin la enfermedad (en la
hipocondria o en ciertos trastornos mentales)
(Kleinman, 1980: 74).
La enfermedad no refiere necesariamente a
un estado objetivo, sino que su categorización
-así como la del padecimiento- también está
influenciada por el contexto social, histórico y
políüco. El modelo biomédico no construye la
enfermedad a partir de un cuerpo homogéneo
de conocimientos, con una racionalidad cien-
tífica poseedora de una total consistencia in-
terna, tanto en términos teóricos como en su
práctica clínica y de investigación. Los médi-
cos manejan sus propios modelos explicativos
tácitos o explícitos, los que utilizan en su prác-
tica clinica cotidiana o los derivados de su for-
mación académica teórica (Helman, 1985).
En un análisis muy interesante de la relación
disease/illness, Helman considera que la enfer-
medad
lejos de ser un cuerpo homogéneo, es más bien
una cadena de modelos explicativos que varian
mucho en relación a la especialidad, alcontexto
(siestá en su consultorio, hospital o casa), elüpo
de audiencia que lo escucha (si es profana o
médica), el tipo de condición analizada, asi como
las características personales del médico y su
posición en una jerarquía profesional (1985: 294).
Se ha mostrado de qué manera las diversas
orientaciones o modelos interpretativos que üe-
nen las disciplinas médicas o los profesiona-
les, influyen en los tipos de explicaciones que
se dan a determinados procesos de sle/a, pri-
vilegiando unas estructuras de relevancia en
lugar de otras, por ejemplo, radicar la causali-
dad de una enfermedad mental en una estruc-
turación bioquímica, inmunológica, genética,
ambiental, psicodinámica, interaccionista fami-
liar o social, llegan a producir modelos inter-
pretativos divergentes e incluso contradictorios
(cfr Lupton, 1994:93).
En su propia investigación, Helman analiza
a través de un estudio de caso, la relación entre
la enfermedad y la pseudoenfermedad, a partir
de un paciente con dolor en el pecho, al cual se
le dieron cinco diferentes explicaciones para
su condición por parte de los diferentes médi-
cos involucrados en su tratamiento (dolor mus-
cular, ataque al corazón, angina, pseudoangina
e uhiperventilación"), según la especialidad y
la posición en la jerarquÍa hospitalaria. A partir
de este ejemplo, él propone un modelo expli-
cativo que denomina"folkangina", que es una
categoría de padecimiento folk, caracterizado
por: ciertos signos y sintomas (especialmente
dolor alrededor del corazón); un conjunto de
creencias sobre su significancia y significado,
y sobre la serie de tratamientos que se cree
ayudarán; la prognosis probable y el tipo de
conducta que es aconsejable para quien pa-
dece esta condición. Este modelo
[...] se constituye en el paciente a partir de una
combinación de elementos de los modelos mé-
dicos (típicamente) profano y del modelo médi-
co, respecto de las funciones cardiacas, asi como
por el hecho de estar influenciado por su expe-
riencia física subjetiva de los síntomas (1985:
322-323r.
Dicho modelo "foll( se desarrolla a través de
varias fuentes: medios de comunicación masiva,
libros de divulgación médica, material de edu-
cación para Ia salud, la experiencia subjetiva de
los síntomas, la experiencia compartida con
otros de su misma condición, así como las ideas
derivadas de su contacto con elmédico. Esta dis-
tinción quizá nos ayude a comprender las dife-
rencias entre los modelos explicativos de las per-
sonas que sufren algún padecimiento-formulado
más explícitamente en los de tipo crónico-, res-
pecto de aquellos modelos que posee elprofano
que no ha tenido la experiencia subjeüva delpa-
decer; en este modelo folk, cabúan por ejemplo,
las narrativas de lo que se ha dado en llamar "pa-
ciente informado" (cft Cortés, 1997).
o ooo
34
Quizás eldesarrollo más elaborado de la rela-
ción entre las categorí as disea.se/illness/sickness,
sea la formulada por Allan Y,oung, quien par-
tiendo de una postura critica delplanteamien-
to de los modelos explicativos de Kleinman y
Good, propone establecer una antropología del
malestar, en la que esta categoria adquiere una
importancia mucho mayor que la otorgada por
los autores citados. Elmalestar (sickness) seria
[...] el proceso a través del cual, la conducta in-
quietante -que expresa el padecer (illness)- y los
signos biológicos, particularmente aquéllos ori-
ginados en la enfermedad (disease) confieren
significados socialmente reconocibles, los cua-
les son integrados en síntomas y resultados, que
son socialmente significantes. Cada cultura tiene
reglas para traducir signos en sintomas, para li-
gar sintomatologias a etiologias e intervenciones,
y para usar la evidencia provista por las inter-
venciones, para confirmar las traducciones y le-
gitimar los resultados. El patrón que una persona
sigue de la traducción, a los resultados socialmente
significantes, constituye su malestar. El malestar
(sickness) es, entonces, un proceso para sociali-
zar el padecimiento (illness) y la enfermedad
(disease) (Young, 1982: 27 0).
Por su parte, dentro de la orientación fenome-
nológica presente en la denominada Antropo-
logía Médica Clínica, se parte de una perspec-
tiva constructivista donde se reconoce que
[...]el malestar (sickness) está constituido y sólo
es cognoscible a través de actividades interpre-
tativas [...] más que enfocarla representación per
se, esta tradición ha investigado cómo interactúan
los significados y las prácticas interpretativas
con los procesos sociales, psicológicos, fisioló-
gicos, para producir las distintas formas de pa-
decimientos y de trayectorias del padecimiento
(Cood, 1994:53-54).
No obstante, si se toma en cuenta la dimen-
sión social que incluye el malestar, se observa
que ni los procesos patológicos que manifies-
tan un estado alterado (biológico o psicosocial)
de la estructura/función del sujeto, ni la expe-
riencia subjetiva del padecer, pueden ser com-
prendidos plenamente fuera de la estructura de
.q
las relaciones sociales en las que ambos se pro-
ducen y son resignificados. Al focalizar el análi-
sis en elencuentro clínico y centrarse en la antro-
pología del padecer, Kleinman et aL, facilitan/
propician la eliminación de esta dimensión en
sus análisis teóricos y empíricos, olvidándose
que los procesos de enfermedad/padecimiento
y la curación/sanación de cada uno de ellos
(curing/healing, respectivamente) son produ-
cidos a través de un proceso de socialización que
se refleja a través del malestar (sickness).a
Esto se manifiesta claramente cuando obser-
vamos que hay mecanismos socialmente es-
tablecidos para diagnosticar, tratar y evaluar
los procesos de s/e/a, que son diferencialmente
accesibles a la población según sea su posi-
ción social y económica y el contexto sociocul-
tural y políüco específico. l*as relaciones socia-
les en las cuales se desarrolla un mismo malestar,
producirán en cada caso, una distribución di-
ferencial de padecimientos y enfermedades y
condicionarán también procesos diferenciales
de atención (de la enfermedad y del padecer),
según sea la posición socioeconómicamente
estratificada del enfermo. Tanto la enfermedad
como elpadecimiento producen y son produc-
to de una determinada estructura social y de sig-
nificado.
Al considerar las relaciones de poder, única-
mente en términos diádicos médico/paciente
dentro del encuentro clínico y caracterizar las
prácticas médicas a través de sus funciones
adaptativas, Kleinman et aL, hacen abstracción
de las funciones de control social y legitima-
ción, asi como de las relaciones de poder que
se expresan a través de las prácticas curativas
(en sus sentidos orgánico y simbólico/cultu-
ral). Young señala que:
a En el modelo de Kleinman, la categoría "Healing of illness"
(sanar el padecimiento) se refiere a 'la provisión de significados
personales y sociales para los problemas de la vida creados por
el malestar", constituyendo en el principal éxito de los sistemas
de atención a la salud, lográndose ello cuando los modelos ex-
plicativos de los profesionales y del paciente se superponen. Por
su parte, la categoría "Curíng of disease" (curar la enfermedad)
refiere al "establecimiento de un control efectivo de los procesos
biolégicos y psicológieos desordenados" (Kleinman, 1980: 82).
o ooo
35
[...] las prácticas médicas son simultáneamente
prácticas ideológicas: a) cuandojusüfican los arre-
glos sociales a través de los cuales la enferme-
dad, sanar el padecer y curar la enfermedad es-
tán distribuidos en la sociedad y b) cuando
justifican las consecuencias sociales de la enfer-
medad (1982:271).
Con respecto al enfoque adaptativo subya-
cente
[...] marginaliza el hecho de que es el malestar
más que el padecer, lo que determina las elec-
ciones y la forma de muchas de las intervencio-
nes clínicas y de las transacciones (ibid.).
Consideramos que el desarrollo propuesto por
Young, resulta más enriquecedor que el plan-
teado por Kleinm an et al., ya que enfoca esta
problemática desde una perspectiva global, in-
corporando las estructuras sociales, económi-
cas y políticas que inciden diferencialmente en
los procesos de s/e/a.
A partir de este modelo, podemos caracte-
rizar con mayor precisión nuestra unidad de
análisis, centrada en los padecimientos infan-
üles, desde la visión de las madres de familia,
en térm¡nos de su prop¡a experiencia y signifi-
cación atribuida (la dimensión illness). Elaná-
lisis de la enfermedad (la dimensión disase)
será recuperada a partir de la perspectiva de
los curadores, así como de las estadísticas ofi-
ciales que dan cuenta de la frecuencia entre la
población. Asimismo, vinculamos ambas esfe-
ras, en el marco de las condiciones materiales
de existencia en las que se producen y se re-
producen los principales malestares infantiles
identificados por las madres (la dimensión
sickness).
Por otra parte, hemos señalado antes que uno
de nuestros intereses es recuperar algunos as-
pectos epidemiológicos que desde la perspecti-
va materna, integran tanto a los principales pa-
decimientos reconocidos por la biomedicina
como a los denominados síndromes cultural-
mente delimitados. Con base en esta distinción,
es rnenester hacer una precisión conceptual en
torno a la clasificación de los padecimientos so-
bre la base de estas categorías.
 Mucho se ha escrito sobre las connotaciones de maneras similarmente tipificadas (Rubel,
1977; citado en Helman, 1990:97)'
de la categoria "síndromes culturalmente deli-
mitados" (culture-bound sgndrornes), señalan-
Kleinman define a los desórdenes culturalmen-
do lo polisémica y flexible que puede resultar,
te delimitados como
ileganáo incluso a ser cuestionada por conside-
rársele hasta cierto punto etnocéntrica, en la [...lpadecimientos asociados a Patrones
de signi-
medida en que hace referencia a un determina- i¡.ááos culturalmente únicos, superpuestos a las
do tipo de pádecimientos "follt, no reconocidos enfermedades, que son universales. Las enferme-
por la biomedicina y que muchas veces ?ero dades comúnmente tienen un curso tipico y sus
no siempre- se Presentan en sociedades no occi- características Particulares son independientes
dentales. Desde esta perspectiva, algunos de del escenario. El padecimiento es más o menos
estos síndromes han sido asociados a ciertos único (1980: 77).
padecimientos mentales, y en la medida en que
Los síndromes de filiación cultural, según la
Lltrastorno (en tanto desviación) es reconoci-
definición de Zolla, serían:
do como tal desde una PersPectiva emic, ésta
vendría a ser una "desviación desviante", para que son perci-
[...] aquellos complejos mórbidos
la psiquiatría occidental moderna (Simons y 6¡dot, clasificados y tratados conforme a claves
Hughes, 1985; Pachter, 1993). culturales propias del grupo y en los que es evi-
De esta manera, al tratar de establecer ti- dente la apelación a procedimientos de eficacia
pologías analiticas (etic o emic\ de estos sin- simbólica para lograr la recuperación del enfer-
itotñes, resulta explicable la poca precisión mo (Zolla et al., 1988: 31).
conceptual que conlleva este concepto' No obs-
tante, consiáeramos que a Pesar de sus ambi- En este caso, cabría observar que en las en-
por la biomedicina, los
güedades y de las críticas que pueda generar, fermedades codificadas
también manifes-
iesulta sei más útil que otras categorías utili- procedimientos terapéuticos
de eficacia simbólica'
zadas por la literatura antropológica, tales como iarían un comPonente
Helman se refiere a los padecimientos folk
enfermedades "tradicionales" ( uersus enferme-
grupo cukural ouna comunidad, iden-
dades "científicas"), enfermedades populares, cuando un
determinado patrón
neurosis étnicas, psicosis psicogénicas, entre tifican de común acuerdo,
y a los cuales atribuyen de-
otras (cfr Hughes, 1985: 7). Podemos encontrar de sintomas signos,
significación y terapéuti-
en la literatuia, diversas definiciones donde se terminada causalidad,
que se constituyen entidades in-
aplica esta categoría u otras similares' como cas, de modo
lá de "padecimieñtos folk"' desórdenes cultural- fluenciadas notablemente por el contexto cul-
que surgen, con determinadas carac-
mente delimitados, sindromes de filiación cul- tural en el
que las identifican recurrentemente, si
tural, todas las cuales aPuntan a un espectro terísücas
es más difusa que la nosología
de padecimientos cuya clave está definida por bien su definición
el contexto cultural en que aParecen, indepen- de las enfermedades médicas (1990:96)'
dientemente de los matices semánticos plan- Si partimos de considerar que tanto la en-
teados en cada caso. fermedad como elpadecimiento son construc-
en el sentido más amplio del
Dé acuerdo con la definición de Rubel, los ciones culturales,
padecimientos folk son término, la denominación de "sindromes cul-
turalmente delimitados" apuntaria a reconocer
que miembros de un gru-
[...] aquellos sindromes velada o implícitamente, que existirían algunos
poiuiti.utur, reconocen sufrir y para los cuales' padecimientos que no estarían culturalmente
su cultura provee de una etiología, un diagnósti- delimitados. Como hemos analizado en la rela-
co, medidas preventivas y regimenes de cura- ción enfermedad/Padecimiento/malestar sería
ción. Los síntomas son regularmente coherentes
un contrasentido epistemólógico y hasta onto-
en una población especifica y los miembros de
lógico. Sin embargo, aun partiendo de la premisa
esa pobiación responden a tales manifestaciones

oooo
36
ru
it:.
de que cualquier padecimiento tiene compo-
nentes culturales que lo determinan y lo defi-
nen, elproblema subsiste -almenos para fines
analíticos- si se plantea en dónde radica la es-
pecificidad de los llamados síndromes cultu-
ralmente delimitados (sco).
Los problemas asociados a esta expresión,
se derivan de lo que debe ser considerado como
"cultura'y de cuáles "límites" se está hablando.
Esto, debido a que determinado síndrome pue-
de ser identificado en contextos diferenciados
transculturalmente (por ejemplo, el susto apa-
rece reportado a través de poblaciones latino-
americanas y México-americanas que no son
homogéneas culturalmente), portanto la cues-
tión así planteada, es hasta dónde resulta po-
sible considerarlos como "delimitados cultural-
mente", qué tan extensos o difusos deben ser
definidos estos "límites" entre culturas, de modo
que impliquen simultáneamente, tanto la exclu-
sión de los mismos en culturas "relaüvamente
homogéneas", como su inclusién en otros con-
textos culturales "relativamente diferenciados".
En general, hay un acuerdo en que su "deli-
mitación cultural" se refiere al hecho de que es
un tipo de dolencia reconocida principalmente
por los miembros de un determinado grupo cul-
tural y que no son reconocidos como tales por
la biomedicina. Su expresión no sólo remite a
una estructuración sintomatológica particular,
sino que involucra un conjunto de significados
para el que la padece, en su relación con elmun-
do social, simbólico e ideológico que le rodea,
por lo que de alguna manera puede estar ex-
presando una serie de relaciones sociales con-
flictivas con los otros, quienes también com-
parten dichos significados (Simons y Hughes,
1985; Helman, 1990).
Los procesos de socialización al interiorde una
cultura desarrollan un proceso de aprendizaje en
los sujetos a partir del cual, dichos patrones de
signos y síntomas orgánicos y/o psicológicos, ad-
quieren la significación especifica de una enti-
dad culturalmente moldeada (construida), que
generan tipos de respuestas específicas.
En este sentido, la biología Provee la base y la
cultura provee el vehiculo, la forma en que se
oooo
37
traducen los factores biológieos en conceptuali-
zaciones a nivel conductual, de la misma forma
en que los factores neurológicos y anatémicos pro-
veen de un sustrato y un mecanismo para hablar,
la cuales observable a través de un lenguaje dis-
. tinüvo, culturalmente-programado. La esencia de
este principio es: se aprcnde un lenguaje, se apren-
de un padecimiento (Hughes, 1985: 6).
Otra propuesta que intenta aclarar esta dis-
cusión es la distinción introducida por Simons,
en el sentido de considerar una categoria más
global, la de "padecimientos folk" que incluyen,
por un lado, a los sindromes culturalmente deli-
mitados, definidos en términos de diagnósticos
psiquiátricos folk, que remiten a alteraciones en
sus componentes conductuales o experienciales
y, por otro lado, a aquellos padecimientos folk
que deben ser definidos en términos de sus al-
teraciones somáticas. Desde esta perspectiva,
el susto, el empacho, la caÍda de mollera, la bru-
jería, o el mal de ojo, no serían considerados
como scD, sino únicamente como padecimien-
tos folh en tanto que otros padecimientos como
el "ataque de nervios", en los que se üende a
establecerun paralelismo con los esquemas psi-
quiátricos biomédicos, sí podrÍan ser incluidos
en la categoría de scD. El problema en esta dis-
tinción es justamente el tratar de establecer esta
división mente/cuerpo y las implicaciones que
conlleva una lectura de estos padecimientos a
partir del sistema clasificatorio biomédico.
Consideramos que al pretender reducir el pro-
blema de la clasificación de las enfermedades,
a una cuestión de diferente nomenclatura "po-
pular" uersus "científica", las dificultades radi-
carían entonces en elaborar una "traducción"
mecanicista entre unas y otras, forzando así una
"equivalencia" de padecimientos. Reconocemos
que en algunos casos, dichas correspondencias
pueden resultar coherentes y hasta operativas,
después de ser invesügadas a profundidad, como
por ejemplo, la correlación detectada entre quin-
tura (calor intestinal) respecto de la disentería,
en la población brasileña (Nations, 1986), o el
caso de la mazamorra (un üpo de dermatosis),
respecto de la tiña de los pies, en poblaciones
rurales de Chiapas (Zolla y Zurita, 1986), co-
rrelaciones que se han podido establecer me-
diante la detección y el seguimiento de casos,
la comparación de cuadros diagnósticos y Pro-
nósticos emic/etic o el paralelismo existente
entre métodos terapéuticos. No obstante, Pen-
samos que la alternativa de "traducción" no
resulta válida o generalizable sistemáticamente
en todos los casos, ya que esta perspectiva ten-
diente a homogeneizar/hegemonizar los sabe-
res populares, implica no reconocer la sobrede-
terminación sociocultural e histórica de los
procesos de slela, reduciéndolos de manera
casi exclusiva a procesos biológicos. Pensamos
que necesariamente se debe Partir de un en-
foque integral que intente comprender las for-
mas diferenciales en que estos síndromes se
expresan y se viven por parte de los conjuntos
sociales, recuperando sus aspectos culturales
e ideológicos. Caso concreto y muy documen-
tado, es el análisis del susto como padecimiento
folk, que es explicado en términos comprehen-
sivistas a partirde la interacción de componen-
tes biológicos, socioculturales y psicológicos
(Rubel eta1.,1989; 1985; Logan, 1993; Rubel,
1985; 7o[\a,1988).
Podríamos continuar con la discusión teóri-
ca sobre las ventajas y desventajas de aplicar
una u otra categoría, sin arribar a conclusiones
definitivas. A pesar de las diferencias internas
entre una definición u otra, asícomo a los pro-
blemas derivados de una interpretación casi
etimológica de la categoría, consideramos que
la misma remite a una particularidad cultural
de ciertos procesos de slela, y en esta medida,
su utilización debe ser pensada más bien en
términos operativos, que epistemológicos.
En nuestra investigación, lo que pretendemos
es conocer cuáles son las categorías "nosotá-
xicas" que establecen las madres. Hasta qué
punto ella establece una posible diferenciación
Lntre enfermedades biomédicas y síndromes cul-
turalmente delimitados. Si esta distinción apa-
rece en la dimensión de las representaciones
y/o en las prácticas maternas (perspectiva
ámic) o sólo corresponderia a una diferencia-
ción analítica realizada desde el observador
oooo
(perspectiva ettcl.5 Partimos de considerar que
ambos tipos de construcciones nosológicas,
comparten una serie de rasgos, tanto en lo que
se refiere a las representaciones sociales como
a las prácticas generadas en los episodios con-
cretos de cada una de ellas.
Puede decirse que hay una tradición antro-
pológica que tiende a estudiar los procesos de
s/e/a, desde una Perspectiva centrada más en
los aspectos ideolÓgico-culturales (símbolos,
significados y rituales), secundarizando los as-
pectos propiamente sanitarios y de daños a la
salud que la población sufre. Este sesgo se re-
fleja también en el hecho de que buena parte
de los estudios realizados en el campo de la
AntropologíaMédica enAmérica Latina, se han
orientado al análisis de los síndromes cultural-
mente delimitados, dejando de lado las enfer-
medades reconocidas Por la biomedicina, -a
excepción quizá de los trastornos mentales-
aun a pesar de que éstas puedan ser las princi-
pales causas de enfermedad y muerte en las
poblaciones estudiadas. No existen muchos
estudios etnográficos que proporcionen infor-
mación epidemiológica de los grupos sociales
con los que se ha trabajado (Rubel etal., 1989;
Pachter, 1993). Generalmente se describen los
signos y síntomas de los padecimientos folk'
asícomo sus terapéuticas, privilegiando un aná-
lisis culturalista de los mismos. Para nosotros,
resulta importante tratar de analizar los pade-
cimientos desde una PersPectiva antropológica
que dé cuenta no sólo de los aspectos ideoló-
gicos y socioculturales, sino de las repercusiones
concretas en los individuos, en términos de da-
ños a la salud (cfr. Menéndez, 1990).
5 De acuerdo con la definición de Harris, M.:
Las proposiciones emic se refieren a sistemas lógico-em-
píricos cuyas definiciones fenoménicas o "cosas" están
hechas de contrastes y discriminaciones que los actores
mismos consideran significativas, con sentido, reales, ver-
daderas o de algún otro modo apropiadas ['..1 tas proposi-
ciones etic dependen de distinciones fenoménicas conside-
radas adecuadas por la comunidad de los observadores
cientificos (1982: 493,497, subrayado en el original)'
38
t
La investigación epidemiolégica desarrollada
básicamente por la biomedicina, incorpora den-
tro de su campo de estudio los tipos, frecuencia
y distribución de las enfermedades reconocidas
por su sistema nosológico, que excluye a los
sindromes culturalmente delimitados y en algu-
nos casos, llega a establecer "traducciones" o
equivalencias con los que ya ha identificado y
clasificado. Cuando señalamos la importancia
de recuperar los aspectos epidemiológicos desde
el campo de la antropología médica, nos referi-
mos a la necesidad de describir y analizar, en-
tre otras cosas, los tipos, distribución, frecuen-
cia, causalidad, gravedad, letalidad, prevención
y terapéuticas de las enfermedades, en térmi-
nos del sistema de representaciones sociales
de la población que se está investigando. Son
prácticamente inexistentes los datos cuantita-
tivos -al menos de manera aproximada o para
pequeños grupos- de qué tan frecuente puede
ser el mal de ojo, susto, o empacho, por citar
algunos ejemplos; cuál es su distribución se-
gún grupos de edad y sexo, estado fisiológico
o psicológico; o bien, cuál es su impacto en
términos de la morbilidad y sobre todo de la
mortalidad, y €D qué situaciones se halla aso-
ciada ésta a determinados padecimientos, se-
gún la óptica de la propia población (Weller et
al., 1991; 1993; Baer y Bustillo, 1993; Rubel
et aI., 1989).
En este sentido nos planteamos realizar la
reconstrucción de esta epidemiología popular,
donde se integren los principales padecimien-
tos infantiles, tanto de tipo biomédico como de
los síndromes culturalmente delimitados, sobre
la base de los saberes que la población tiene
de dichos padecimientos y de la forma en que
son experimentados. No obstante, al captar la
dinámica concreta de las representaciones y
las prácticas maternas (desde la propia persPec-
tiva emic), observamos que los limites entre
las distintas entidades nosológicas se superPo-
nen, se desdibujan y se modifican permanente-
mente, en función de similitudes y diferencias,
así como de los criterios que maneja la madre
de familia para diagnosticarlas. Son estos pro-
oooo
39
cesos los que analizaremos a través de la tra-
yectoria de atención.
La carrera curativa o trayectoria
de atención
Nos resta abordar el eje central de exposición
de nuestro trabajo. Hemos señalado antes, que
la manera en que pensamos desarrollar el pro-
blema de investigación es seguir un recorrido
imaginario a través de la trayectoria de aten-
ción que las madres instrumentan en los pade-
cimientos de sus hijos. En este eje se plasman,
se operativizan sus saberes, expresándose la
construcción social del padecimiento. El inicio
de esta carrera curativa se marca con la detec-
ción/diagnóstico de algún malestar; su desa-
rrollo incluye toda una serie de decisiones, prác-
ticas y recursos y su terminación, conlleva una
evaluación de los resultados y un proceso de
@rendizaje que retroalimenta las futuras ex-
periencias en los procesos de slela.
Pensamos que es a la luz de la carrera cura-
üva que podemos sistematizar, porun lado, cuál
es la uülización real y no sólo formal, de los
diferentes servicios de salud, cuál es el papel
que juega la madre en términos de agente de
salud, no sólo en la selección de estos servicios,
sino también en lo que a nuestro juicio resulta
cenbal, o sea a su papel como curadora, vía la
estructura de autoatención. El uso combinado y
diferencial de recursos de atención en cada pa-
decimiénto se relaciona con el reconocimiento
social de un ámbito técnico-ideológico, en el que
los distintos curadores pueden ser incluidos/
excluidos en la atención de ciertos padecimien-
tos y establece los alcances y limitaciones de
la estructura de automedicación, aproximán-
donos de esta manera a las relaciones estable-
cidas entre los saberes de las madres y de los
terapeutas.
En este contexto, nos referimos a la carrera
curativa o trayectoria de atención como la se-
cuencia de decisiones y estrategias que son ins-
trumentadas por los sujetos para hacer frente
a un episodio concreto de padecer. Dichas es-