Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Complicatiile cancerului
Complicatiile cancerului
Pacienţii cu cancer sunt afectaţi de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la
durere, dispnee, constipaţii, greţuri până la numeroase alte simptome.
Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor
a căror boala nu mai răspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii.
Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativ
Tratamentul ( controlul) simptomelor, în special durerea şi a celor psiho-sociale şi spirituale
sunt extrem de importante.
In această secţiune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afectează pacienţii
cu cancere avansate şi pacienţii terminali. Durerea care este unul dintre cele mai importante şi
frecvente simptome, fiind tratată separat în capitolul 25
SIMPTOMELE DIGESTIVE
Halitoza
Gura uscată
Stomatita
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative
ale mucoasei bucale.
Principalele cauze sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infectii: candidoza, ulcere aftoase
- gura uscată
- malnutriţie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
- imunitate deficitară
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in:
- tratamentul gurii uscate
- modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
- tratamentul candidozei
- tratamentul ulcerelor aftoase
Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimună sau pot fi provocate de infectii oportuniste.
Terapia consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:
- clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de clorhexidina 0,2%
- adminstrarea de suspensie de Tetraciclină 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile.
Suspensia se prepară amestecând conţinutul unei capsule de Tetraciclină cu puţină
apă. Soluţia se ţine in gura timp de trei minute dupa care se elimina.
- Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se
plaseaza intrabucal, in contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
- Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul
ulceraţiilor de doua pana la patru ori pe zi.
- In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice
tratament se administreaza uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori
pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta severe contraindicatii la femeile
insarcinate datorita malformaţiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau
scurtarea membrelor) şi a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu
Talidomida, utilizata ca imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu
experienţă.
Tratamentul simptomatic constă în:
- utilizarea unui gel cu colina salicilat
- gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica
uşoară locala, care este absorbit prin piele si mucoasa bucala.
- Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi
- Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.
- Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura
este clatita cu 10 ml de solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve
minute dupa care solutia este eliminata. Înghiţirea solutiei are un puternic efect
stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.
- Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se
amesteca difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale,
dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un continut cat mai redus de alcool. Se
adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura, dupa care
este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de
difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina
sa adere de mucoasa.
- Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine
parti egale de lidocaina gel 2%, soluţie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si
Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de aproximativ 2 minute dupa
care se elimina.
Candidoza orală
Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul
mucoasei bucale si dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic
este cel al unei limbi uscate, rosii, netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscată
Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele
forme:
- 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastila)
- amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de
amestec este inghetata cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri.
Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in
timp ce altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de
adminstrarea fiecarei doze si vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In
timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml
sau intr-o soluţie Milton de hipoclorit sodic diluat.
Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin şi nu necesita inlaturarea
protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a
impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii.
-Ketoconazol, 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a
reduce iritatia gastrica. Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei
recidiveaza si necesita reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate
determina afectare hepatica
- Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara
Ketoconazolului, dar este mai scump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot
necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de 100-200 mg pe zi
- miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul
aplica cu limba gelul pe mucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este
disponibil si sub forma de tablete. Este mai scump decat Ketoconazolul si nu este
recomandat.
Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea
ce determina o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron,
estrogeni, progesteron) si a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si
Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab in cazul fluconazolului.
Ca o regulă generală, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
miconazol) nu trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei
plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie
ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentru fluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe
zi.
Modificările gustului
Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fără relaţie cu tumora primara, cue alte
simptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a
sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creşterii, a unei din cele patru
tipuri de sensibilitate gustativa.
Principalele cauze includ:
- scăderea sensibilitatii papilelor gustative
- scăderea numarului de papile gustative
- afectarea de natură toxică a papilelor gustative
- deficit nutritional
- administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust:
Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa
Insulina adminstrata în cantităţi mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat
Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat
Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid
5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativa pentru amar si acid
Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determină aparitia gustului metalic,
Litiul dă senzatia că produsele lactate au gust rânced, impiedică consumul ţelinei
Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general:
- îmbunătăţirea igienei bucale si dentare
- tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta
- modificari ale dietei:
consumul unor alimente cu gust puternic
Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor
Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua,
produse lactate
Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin
sau bere la supe sau sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor
condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta,
consum crecut de lichide.
Anorexia
La pacientul cu cancer aflat în stare terminală, lipsa interesului pentru alimentare si consum
de lichide este explicabila. Exista însă şi alte cauze care pot duce la un astfel de comportament
( tabel 28.2).
Tabel 28.2. Cauzele anorexiei la pacientul oncologic
________________________________________________________
Cauza Tratament
____________________________________________________________________
Frica de varsatura Antiemetice
Alimente cu aspect sau gust neplacut Alegerea mancarii de catre pacient
Consum alimentar crescut Scaderea consumului alimentar
Saţietate precoce Gustari între mese
Deshidratare Rehidratare
Constipaţie Laxative
Ulceraţii bucale
Tratament antibiotic si antiinflamator
Durere Analgezice
Oboseala Repaos la pat
Halitoza Tratamentul halitozei
Hipercalcemie Corectarea calcemiei
Hiponatremie Reechilibrare hidroelectrolitica
Uremie Antiemetice
Medicamente, RT, CHT Modificarea tratamentului
Agravarea bolii Stimularea apetitului
Anxietate Anxiolitic
Depresie Antidepresiv
_____________________________________________________________________
Deshidratarea
Pacientul terminal pierde, în general interesul pentru aportul de alimente şi lichide,
menţinând o stare generală mulţumitoare în condiţiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Cu
exceptia acestor cazuri, deshidratarea poate surveni acut în urma vărsăturilor, diareii sau a
poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgentă pe cale parenterala. Intotdeauna se va
urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de
exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru).
Indicatiile rehidratării parenterale sunt:
- pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de rău, delir
- pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala
- tratament simptomatic în caz de disfagie severă, varsaturi, diaree
- pacienti cu stare generale relativ bună (cancere ORL)
- la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de
tratament simptomatic şi nu de vindecare
Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a
pacientului. Constatarea eşecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.
Contraindicatiile perfuziei sunt:
- refuzul pacientului
- aprecierea obtinerii unui beneficiu minim
- pacient aflat în stare terminală din alte cauze decât deshidratarea
Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele
familiei.
La unii pacienţi, perfuzia subcutanată (s.c) intermitentă este preferabilă perfuziei
intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrată atât glucoza 5% cât şi ser
fiziologic. Cantitatile variază între 500 ml şi 2 litri în 24 ore, administrate într-un timp de 3-12
ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti,
cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluţiei perfuzate i se poate aduga
Hialuronidaza care creşte gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al
substantelor perfuzate. La unii pecienţi cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatală.
Caşexia
Prin caşexie se întelege o marcată scădere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate
manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie.
Caşexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro-
intestinale sau pulmonare.
Caşexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede
diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Caşexia
este un sindrom paraneoplazic care poate fi însă exacerbat de alti factori:
- anorexie cu scăderea aportului alimentar
- varsaturi
- diaree
- malabsorbtie
- obstructie intestinala
- efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT
- pierdere de proteine prin ulceratii sau hemoragii
Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcată în greutate, anorexie,
fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare
dureroase ce impiedica alimentarea, paloarea tegumentelor (anemie), edeme
(hipoalbuminemie), sensibilitate dureroasă crescută. Tulburarile organice sunt dublate de cele
socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite,
de frica si izolare fata de mediul familial si social.
Tratament
Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea
bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu
avansat. Se vor încerca urmatoarele:
- modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust
- la unii pacienţi se pot obţine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi,
urmate de preparate progestetive
- psihoterapie: tratamente stomatologice care îmbunătăţesc aspectul facial,
cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului,
evitarea cantaririlor prea dese, usurarea accesului în diferite locuri ale casei.
- Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor.
Disfagia
Disfagia este definită ca fiind senzaţia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul
predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit
stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic
prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi
cancerele pulmonare sau limfoamele. Frecventa este si disfagia fara obstructie completa
insotita de slabiciune generala si/sau casexie.
Cauzele disfagiei sunt multiple ( tabel 28.3.)
Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienţii cu cancer sunt obstrucţia mecanică şi
tulburările neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu
instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie
atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu
deglutitia dureroasa (odinofagia).
Evaluarea disfagiei se face în functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic:
- scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii,
scaderea sensibilitatii buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau
disparitia reflexului de deglutitie
- muşcarea repatată a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a
buzelor
- regurgitaţia nazala are drept cauza o disfuncţie palatină
- existenţa unui reziduu alimentar în gura sau în fosele pirifome, după masă, indică
o diminuare a controlului buzelor, limbii şi a pereţilor cavitatii bucale sau o
diminuare a reflexului de deglutitie
- ajutarea deglutiţiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul)
demonstreaza o reducere a controlului mişcărilor limbii
- aplecarea capului în faţă cu barbia spre stern în timpul inghiţirii alimentelor
demonstrează o întârziere a reflexului de deglutitie sau o închidere laringiană
deficitară
- tulburările deglutiţiei alimnetelor solide este cauzată de pierderea controlului
limbii sau de existenta unei obstructii
- pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei
- disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scăderea
reflexului de deglutitie, paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa
- tusea înaintea deglutiţiei este datorată aspiratiei prin pierderea controlului lingual
sau intarzierea reflexului de deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este
cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tusea aparuta dupa deglutitie se
datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfunctii
criofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene
- Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii,
aspiratie sau paralizie de nerv recurent laringeu.
Tratamentul consta într-o serie de masuri generale:
-modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide
adăugarea cremelor în supe pentru creşterea continutului
caloric
consumul de crème reci, cu gust acru
Pacientul va consuma alimentele încet, fără grabă, aşezat intr-o pozitie confortabila, fara sa
vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de
cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze
intre mestecatul mâncării şi înghitire. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt
recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa
masă, gura este curăţată cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la
nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos
de aproximativ 30 minute.
Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu:
- corticosteroizi
- dilatare endoscopica; este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru
durate reduse de timp de 1-2 saptamani
- radioterapia externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50%
din pacienti pentru perioade medii de 4 luni.
- LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia
- Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor maligne este o alternativa a LASER
terapiei
- Intubaţia
Mentinerea statusului nutriţional se face prin:
- intubaţie endo-esofagiană
- intubaţie nazogastrică este posibilă dacă lumenul esofagian este mai mare de 1
cm; aceasta este în general contraindicată în cancerul avansat
- gastrostomie de alimentare
Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea
pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant.
Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la sacderea fluxului salivar prin:
- medicamente antisecretorii (anticolinergice):
- Propantelina
- antidepresive triciclice
- fenotiazine
- alcaloizi de beladona
- iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy.
Intubaţia esofagiană
Menţinerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la
nivelul joncţiunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-
esofagiană sau cu proteză (stent) expandabilă. Stenturile expandabile sunt de 20-30 de ori mai
scumpe, iar superioritatea lor funcţionala nu a fost dovedita.
Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea
lui şi uşurează introducerea mâncării. Tubul este introdus de către chirurg printr-o incizie
abdominala superioara sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte
secundare asupra sa date de catre radioterapie.
Indicatii de utilizare:
- disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau
tocate
- pacient relativ independent şi activ
Intubaţia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexie-
anorexie care nu pot metaboliza alimentele, la pacienţii vegetativi la care nu se ameliorează
calitatea vieţii. Calitatea vietii pacientului rămâne obiectivul important în funcţie de care se
stabileste necesitatea sau nu a intubării endo-esofagiene.
Tratamentul postoperator
- pacientul va fi aşezat într-o poziţie semiridicată, cu 2-3 paturi facute sul si asezate
la spate, pentru a evita refluxul gastro-esofagian.
- Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaţie semisolida
- Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin
inghiţirea unei portii de Gastrografin
- Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca
alimentele de doua ori mai mult decat in mod normal
- Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua
fierte tari, portocale sau alte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente
permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se vor consuma niciodata
alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se vor
administra doar strivite sau dizolvate in apa.
- In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de apă
minerala, mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa
Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la 1-2 zile de
la initierea tratamentului. Morfinele şi alţi opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii stomacului.
Tratament
Dispepsia ( Indigestia)
Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimţit la nivelul abdomenului superior.
Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensităţi diferite, prezente în numar mai
mare sau mai mic la pacient:
- durere epigastrică, în special postprandial
- disconfort epigastric
- saţietate precoce
- senzaţie de plenitudine gastrica postprandiala
- senzaţie de distensie epigastrica
- eructaţii, arsuri retrosternale, sughiţ, greaţă, vărsături
Dispepsia are mai multe cauze:
Cauzate de cancer: capacitate stomacala redusă (rezectia, linita plastica, ascita)
Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica)
Cauzate de tratament: Postchrurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux)
Radioterapie (pe coloana lombara, epigastrica)
Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol)
Stimulare gastrica (AINS, corticosteroizi)
Eacuare gastrica întarziata (anticolinergice,
Opioizi, Cisplatin)
Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagiană
Aport scazut de alimente si lichide
Anxietate ce determina aerofagie
Alte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara,
Insuficienta renala cronica)
Dispepsie non-ulceroasă: tulburari de motilitate, aerofagie
Tratament
Dispepsia gazoasa
Dispepsia acida
Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un
inhibitor depompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se va face cu Misoprostol, un analog de prostaglandine,
administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe
zi. La pacienţii cu istoric de ulacerţii peptice, care urmează să primească AINS, Misoprostolul
va fi utilizat în profilaxie, câte 200 de micrograme de 2-4 ori pe zi, împreună cu alimentaţia;
dacă această doză nu este tolerată datorită diareii, se încearcă doza de 100 mg x 4 ori pe zi.
Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor şi ulcerului inddus de AINS la pacienţii
cu risc crecut de complicaţii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienţii vârstnici sau cu boli
debilitante concomitente cu istoric de ulcer. Omeprazol în doză de 20 mg odată pe zi este mai
eficace ca Misoprotol sau Ranitidina în prevenirea şi tratarea consecinţelor gastro-
intestimnale ale terapiei cu AINS.
Disepsia prin tulburari de motilitate
Greaţa şi vărsăturile
Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă, asociind frecvent paloare, transpiratii
reci, salivaţie, tahicardie si diaree.
Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.
Varsatura este un act reflex ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului
gastrointestinal, a diafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica.
Peristaltismul retrograd se asociază cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian
inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, în planseul ventricululi
IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibil la concentratia sangvina a
diverselor substanţe hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea
acţioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria
postrema primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular şi pe cale vagala.
Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu urmatoarele:
-diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie
-examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta în
hipertensiunea intracraniana crescută, dar care poate da lipseasca in unele cazuri.
-examenl clinic al abdomenului
-tuşeul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame
-se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina,
Carbamazepina, Digoxin
-se va face controlul medicatiei administrate bolnavului
Tratament
Tratamentul medicamentos
4. Hipertensiune intracraniana
Tratamentul de linia întâi constă in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la
fiecare 4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea
parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii
diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluţia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic
precipita ciclizina. Nu se va depaşi o concentraţie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu
Diamorfina (pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor
de 100-200 mg/zi de Ciclizina, în măsura în care mai este necesara.
Ocluzia intestinala
(la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile)
Simptome clinice
Durerea abdominala asociată cu prezenţa masei tumorale este prezenţa la peste 90% din
cazuri. Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei.
Distensia intestinala se produce în diferite grade, având consecinţe funcţionale diferite,
variind de la constipatie la diaree. Abdomenul este mut în ocluziile adinamice şi prezintă
borborisme şi garguimente în ocluziile dinamice.
Tratament
Interventiile chirurgicale sunt contraindicate în următoarele cazuri:
- laparatomia exploratorie anterioară pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect
curativ prin interventia chirurgicala
- prezenţa carcinomatozei peritoneală sub forma tumorilor cu limite imprecise
palpate la nivelul abdomenului
- ascita masivă cu refacere rapidă dupa paracenteza
Intervenţia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii:
- prezenţa unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o
ocluzie de cauza neoplazica limitata
- starea generală a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul
este activ si independent)
- pacientul doreşte interventia chirurgicala
Tratamentul medical
La pacientii la care intervenţia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul
simptomatic cu ajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui
tub nasogastric si administrarea de fluide pe cale parenterala.
1. Eliminarea durerilor şi a colicilor
- pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o
perfuzie continuă subcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila
- la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor.
Dacă colicile persistă după administrarea de Diamorfina sau Morfina se va
asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.
2. Eliminarea greturilor şi reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi
Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente,
terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa:
- daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de probă de Metoclopramid
60-120 mg/zi, s.c., usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a
ocluziei mecanice. Daca pacientul nu răspunde la Metoclopramid se va administra
Ciclizina 100-150 mg/zi s.c.
- în cazul eşecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina
butilbromid 60-120 mg/zi s.c. (prezinta proprietati antisecretorii)
- în caz de greaţă persistentă, determintă de factorii chimici toxici, sa va adauga
Haloperidol 5-10 mg/zi. O alternativă o constituie administrarea de
Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaţie cu Hioscina
butilbromid
- Dexametazona poate fi administrată ca antiemetic de linia a doua în asociere cu
Metoclopramida sau Ciclizina. Dexametazona este deasemenea utilă în ocluziile
funcţionale cauzate de tumorile perineurale, avnd un efect mai mic in ocluziile de
cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea spontana
care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.
- Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5-
Hidroxi triptamină (5-HT) din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia
de administrarea de antegonisti 5-HT3
- Octreotidul, in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent
antisecretor, in locul hioscinei butilbromid, deoarece nu prezinta efecte
anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la aproape 75%
din pacienţi
Gastrostomia endoscopică percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer în stadiu
terminal este rareori necesară
3. Tratamentul constipatiei
Ocluzia duodenală
Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea
sunt functionale, determinate de tulburari de motilitate. Tratamentul va cuprinde urmatoarele
puncte:
- se încearcă o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; în caz de eşec se creşte
doza sau se trece la adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de două ori pe zi.
- Dacă vărsăturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil
mecanice. Se opreşte administrarea de Metoclopramid si se prescrie un
antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid.
- Dacă totuşi Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona 10-20 mg
p.o./ s.c., o dată pe zi, iniţial timp de trei zile. Ameliorarea stării bolnavului
sugereaza faptul ca inflamaţia peritumorală este un factor cauzal al ocluziei
- Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea
motării unei sonde nasogastrice sau a efctuării unei gastrostomii.
In cazul unei ocluzii intestinale înalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al
tramentului consta în scăderea frecvenţei lor la 2-3 in 24 de ore.
Ocluzia pilorică
Obstructia pilorica este cauzată în general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala
este contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500
micrograme/zi, administrat prin perfuzie s.c.
Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile.
In cazul esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubări naso-gastrice sau a unei
gastrostomii.
Constipatia
Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent
decat oamenii normali. Exista totusi oameni sănătosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din
ei, acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune
pe saptamana sau mai mult de trei pe zi.
Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri
diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala
Principalele cauze ale constipatiei in cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 28.7.
Fecaloamele
Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect, iar uneori in tot intestinul
gros ajungand pana la nivelul cecului.
Evacuarea incompletă conduce la acumularea materiilor fecale in rect. In contact cu mucoasa,
fluidul este absorbit, iar duritatea materiilor fecale creste. Digestia continua creşte cantitatea
de materii fecale acumulate in intestin, care ulterior nu mai pot fi evacuate. Lichefierea de
cauza bacteriana a fecalelor situate in intestinul proximal poate determina debacluri diareice.
Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei:
- cauzate de cancer: tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide
- cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu, bariu, anticolinergi-
ce, opioizi, etc.
- legate de starea generala a pacientului: slabiciune, repaos prelungit la pat,
tulburari mentale
- cauze concurente: strictura anală
fisură anală
Manifestari clinice
Pacientul se plânge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii
fecale, putand asocia urmatoarele simptome:
- scurgeri rectale
- durere rectala de tip spasmodic, uneori de intensitate foarte mare
- colici abdominale
- distensie abdominala
- greata si varsaturi
- un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de
agitatie.
Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice. Examenul clinic
abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent,
asociind uneori dilatarea cecului. Exista si cazuri in care rectul este gol, la examinarea
medicala, lucru care nu elimina complet posibilitatea existentei unor fecaloame.
Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor.
1. Materii fecale mai moi
- Bisacodyl 10-20 mg intrarectal, o dată pe zi , pana cand nu se mai obtine nici un
raspuns. Acesta este absorbit numai în condiţiile unui contact intim cu mucoasa
rectală. Daca acest lucru este imposibil se va trece la administrarea orală.
2. materii fecale de consistenţă sporită
- se va administra o clisma de retentie, cu 130 ml de ulei de arahide, peste noapte.
- Se va face o premedicaţie cu Midazolam sau Diazepam i.v., si se va fragmenta
masa de materii fecale prin manipulare manuala
- Continutul rectal poate fi mai departe inmuiat, folosind o clismă de retenţie cu
Docusat 300 mg in 100 ml (diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu
Docusat 90-120 mg
- In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat
- Prevenirea recidivelor se va face cu laxative orale
Diareea
Diareea este definită ca fiind creşterea frecvenţei actelor de defecatie şi/ sau a fluiditatii
materiilor fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala.
Principalelel cauze de diaree în cancerul avansat sunt:
- cauze mecanice: ocluzia intestinală, fecaloamele
intestinul scurtat prin intervenţii chirurgicale, ileostomie, fistula
ileocolică, colostomie
- Cauze functionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool
staetoree in cancerul pancreatic, icterul obstructiv, sindromul de
ansa oarba
neuropatie viscerala: paraneoplazică, blocarea plexului celiac,
simpatectomie lombara
Sindrom carcinoid
- cauzate de tratament: laxative, misoprostol, antiacide (sarurile de magneziu),
antibiotice (eritromicina, penicilina, sulfamidele, tetraciclinele), fier, fenamati,
inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Mai rar, diareea este cauzata de:
Cisaprid, AINS, estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi), teofilina, anticolinesteraze
(neostigmina), hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida), biguanide
(metformin), sorbitol, cafeina
radioterapie
chimioterapie cu: 5-Fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin
arabinozid, doxorubicina, etoposid, asparaginaza
blocarea plexului celiac
- alte cauze: gastroenterita
sindromul intestinului iritabil
colita ulcerativa
diabet zaharat
insuficienta cardiacă
Exista aşadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei:
- supradozarea laxativelor
- debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin
- ocluzie intestinala partiala
Diareea este un simptom frecvent întâlnit în infecţia cu HIV. La aproape 50% din pacienţi se
poate identifica un germene patogen.
Diareea colegenică
Absorbtia activă a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. Acizii
biliari neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene, cu formare de acizi
biliari neconjugati, care stimuleaza la rândul lor secretia de lichide si electroliti. rezultatul este
diareea colegenica, adesea exploziva si apoasa, care raspunde slab la tratamentul cu
antidiareice standard.
Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire, cu
agravarea diareeii. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina, de la nivelul
intestinului subtire, duce la cresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice,
cu aparitia steatoreii.
Colita pseudomembranoasa
Scurgerile rectale
Ascita
Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice
prezentate de către pacienti sunt:
- distensia abdominala
- durerea sau disconfortul abdominal
- imposibilitatea de a sta ridicat
- saţietate precoce
- dispepsie
- reflux gastroesofagian
- greaţa si varsaturi
- edeme la nivelul membrelor inferioare
- dispnee
Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala
blocheaza limfaticele subfrenice. Blocajul limfatic, asociat cu cresterea permeabilitatii
peritoneale, hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular),
hipoalbuminemia secundara metastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse
grade la aparitia ascitei.
Tratamentul cauzal constă în administrarea de citostatice atât pe cale sistemică cât şi
intraperitoneală
La 2/3 din pacienţi, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolactonă în doze de până la 300
mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecul tratamentului
este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente.
La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cu spironolactona se va
proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid de ascita. Evacuarea se va face
printr-o canulă i.v. sau printr-un cateter suprapubian. Pacientii prezinta o ameliorare a starii generale chiar dupa
evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controleze refacerea ascitei, paracenteza poate fi
repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedeste de un real ajutor.
La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate
incerca realizarea unui şunt peritoneovenos. Aceasta interventie nu este indicata in ascitele
maligne. Ea aduce o imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva
saptamani sau luni.
SIMPTOME RESPIRATORII
Tusea
Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca eficient
(in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie
Tratamentul medicamentos.
Dispneea
Dispneea este senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai
severa în săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de
anxietate pentru pacientul cu cancer.
Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de
respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a
lungul nervilor vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se
numara starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale
plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei
respiratorii) care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a
ventilaţiei alveolare.
Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică. Acestea apar de regulă în
timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor. Expresia clinică constă în dispnee,
senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci
la o agravare a dispneii. Astfel, pacientul intra într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi
potenţial letală a starii sale generale.
Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 28.9.
Primele masuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea
simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor anticipa
eventualele întrebari ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător.
Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile ( tabel 28.10.)
Sughiţul
Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce
determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic.
Există mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre care cele mai
importante sunt:
- distensia gastrică (95% din cazuri)
- iritaţie diafraagmatică
- iritaţia nervilor frenici
- cauză toxică (uremie, infectie)
- tumora cerebrala
Optiuni terapeutice
1. Stimularea faringiana este posibila prin:
- ingestia rapidă a doua linguriţe, pline, cu zahar tos
- ingestia rapida a doua paharele cu lichior
- inghitirea unor bucati de paine uscata
- inghiţirea unor bucatele de gheata sfaramate
- excitarea cefei şi a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal)
- un zgomot puternic care să sperie bolnavul
Alte metode medicale includ:
- tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul de deglutiţie
- inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe,miscat in sus si in jos
- aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
- masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de
bumbac
2. Reducerea distensiei gastrice
- apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior
- se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)
- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului
esofagian inferior şi grabeste golirea stomacului
Apa de mentă şi Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.
3. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul
sistemului nervos central. Metodele practicate constă în respiraţia într-o pungă de hârtie
sau în apneea voluntară.
4. Relaxarea musculară prin administrarea de:
- Baclofen 10 mg p.o.
- Nifedipina 10 mg p.o.
- Midazolam 2 mg i.v., după care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute
5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit
- Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului
- Clorpromazina 10-25 mg p.o.; în absenţa răspunsului se trece la administrarea pe
cale i.v.
Tratamentul de mentinere
1. Distensia gastrică: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau
Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi
Respiraţia agonică
Respiraţia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile
oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir si
expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forta sa expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general si medicamentos şi constă din următoarele măsuri:
- pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural
- explicaţia situatiei pacientului, familiei
- aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în general neagreata de catre
pacienti; este rezervata în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus.
- medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curand posibil, deoarece acestea nu
influienţează starea secreţiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreţiile bronsice
crescute din pneumonie şi au un efect redus în cazul edemului pulmonar . se poate administra Hioscina
butilbromid 20 mg / doza.. La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar
majoritatea necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore,
care prezintă şi acţiune centrală, sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala.
Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii
care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina.
Medicamentele antisecretorii sunt efiociente la 50-60% din pacienţi, dar rolul lor este in
general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului
sa explice familiei starea reala a bolnavului.
Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi
pacienti, chiar şi atunci când pacientul nu este constient. Reprezintă încercarea disperată a
organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinată cu
obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin
administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome
este mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce
zgomotul prin micşorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita
la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c.,
apoi la fiecare ora, de cate ori este nevoie.
SIMPTOME URINARE
Spasmele detrusorului sunt senzaţii trecătoare, uneori de intensitate foarte mare resimţite la
nivelul uretrei şi a regiunii suprapubiene. Sunt în general secundare iritaţiei la nivelul
trigonului vezical.
Principalele cauze de spasm vezical sunt:
- iritaţia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala
- fibroza postiradiere
- alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter “a demeure” ( iritatia mecanica
prin balonasul cateterului, obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc.
Tratamentul va începe prin explicarea situaţiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor
fi luate. În anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific:
Cistita infectioasa
Dacă bolnavul este cateterizat se vor aplica spălaturi vezicale. Se vor înlocui cateterele
infundate sau se poate aplica o cateterizare intermitentă la fiecare 4-6 ore. Se va încuraja
consumul de lichide. Acidifierea urinii se va face cu suc concentrat de fructe de pădure (
coarne).
Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra derivati de
Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala.
Iritaţia dată de cateter:
- se schimbă cateterul
- se reduce puţin presiunea în balonaşul de fixare al sondei urinare
În caz de obstrucţie a cateterului:
- se practică spălături vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic,
Clorhexidina si Benzocaina sau cu o solutie speciala care conţine Acid citric,
Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar va determina obstructii
repetate ale acteterului. Actual, nu există nici un argument ca soluţia de
Clorhexidina ar fi mai buna decat solutia salină, dimpotriva folosirea acesteia
poate conduce la apariţia de bacterii rezistente
- In cazurile dificile se poate administra irigarea vezicală continuă
Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliză:
- blocarea plexului celiac
- blocarea simpaticului lombar
Disuria
Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de misctionare si inceperea
efectiva a actului mictiunii.
Principalele cauze de disurie sunt prezentate în tabelul 28.11
Tabel 28.11. Principalele cauze de disurie la pacienţii cu cancer
_____________________________________________________________________
1. Cauzate de cancer
- cresterea neoplazică a prostatei
- infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare
- plexopatie presacrata
- compresiune la nivel medular
2. Cauzate de tratament:
- anticolinergice
- Morfina (uneori)
- analgezie spinala, in special cu Bupivacaina
- blocare nervoasa intratecală
3. Legate indirect de cancer
- staza rectala
- incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii
- astenie
4. Alte cauze asociate
- tumori benigne ale prostatei
________________________________________________________________________
Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. De obicei, pacientul si
familia sa considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii generale a bolnavului.
Daca urina este rosie, se considera ca aceasata este hematurie. Alte cauze importante ce
modifica culoarea urinii sunt:
Dieta:
- consumul de sfeclă poate duce la colorarea urinii in rosu
Medicamente:
- administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu, nefopamul in roz ca si
fenolftaleina, fenazopiridina in galben sau portocaliu, albastrul de metilen in albastru
Infectiile:
- infecţia urinară cu Pseudomonas aeruginosa, coloreaza urina alcalina in albastru
datorita prezentei de piocianina.
Tratamentul cauzelor specifice (infectia, etc) sau modificarea tratamentului sau a dietei va
duce la normalizarea culorii urinii.
SIMPTOME HEMATOLOGICE
Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20% din pacientii cu cancer avansat. Mortalitatea datorata acestora
este reprezentata de mai putin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin frecvente decat
cele interne.
b. sistemice:
-medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. Se incepe cu o
doza initiala de 1,5 mg, urmata de întretinere cu 1 g. x 3/zi. Medicamentul reduce
pierderea de sânge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. Se poate continua
un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul dupa incetarea sangerarii şi
se reâncepe administrarea la reaparitia hemoragiei.
-medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi, care
restabileste adezivitatea plachetelor sangvine.
3. radioterapia atât cea externă cât şi brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor
ulcerate din diferite parti ale corpului: piele, plamani, esofag, rect, vezica urinara, uter,
vagin.
Epistaxisul
Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui
Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de exemplu pentru o
perioada de 10-15 minute). In caz de esec folosirea unui betişor cu Nitrat de argint este
eficienta. In cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal, timp de 2 zile , cu un
pansament imbibat in solutie de Epinefrina 1/1000, 1 mg intr-un ml.
Daca sangerarea continua , cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul
probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitand o interventie ORL de tipul
implantarii unui cateter cu balonaş, tamponament cu un pansament imbibat in pasta parafinata
de iodoform cu bismut, timp de trei zile sau cauterizare sub anestezie locala.
După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In leucemii este
indicata o transfuzie de masă plachetară.
Hemoptizia
Tratament
Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului, nu va incerca sa minimalizeze situatia. Va
incerca deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi hemoptizia este un episod
neplacut si anxios, totuşi riscul letal este foarte redus.
Tratamentul specific constă în următoarele măsuri:
- administrarea de corticosteroizi, suprimă sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici
dar persistente asociate cu progresia tumorala (eliminarea de sputa hemoptoica).
Se administreaza:
- Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o data pe zi
- ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina
(solutie de epinefrina 1/1000 1 mg intr-unml, diluata in 5 ml solutie de ser
fiziologic), administrati pana la patru ori pe zi.
- Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic, in doza initiala de 1,5
grame urmat de doze de intretinere de 1 gram de trei ori pe zi..
- Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
- Daca hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid
tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei.
Radioterapia externă are o rată de răspuns de peste 80% in cancerele pulmonare
primare. Exista mai multe modalităţi de administrare:
- o singură doza de 10 Gy
- 17 Gy în două fracţii , la interval de o saptamana
- 20 de Gy in 5 fracţii zilnice
- brahiterapia poate fi o alternativă eficace la radioterapia externă
- crioterapia
- laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie
Hemoptizia masivă
Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe
un fond de infecţii pulmonare cronice sau acutizate, mai degraba decat la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie să fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii. Moartea
este produsa mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvina. Pierderea a 400 ml de
sange intr-un interval de timp de trei ore sau a 600 ml in 24 de ore are un risc de mortalitate
de 75%.
Hemoptizia masivă trebuie tratata ca o urgenta medicala, cu rezerva aplicarii unor manevre
invazive in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie, intubatie, embolizarea
arterelor bronsice). Atât pacientul cât şi familia trebuie chestionati in ceea ce priveste dorinta
de a mai fi resuscitat sau nu.
Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Daca este identificat locul
sangerarii, pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat. Daca originea sangerarii este
necunoscuta, pacientul va fi plasat într-o pozitie cu capul mai jos decat corpul asociind
administrarea de oxigen si aspiratia cailor respiratorii. Daca pacientul nu suporta aceasta
pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasata pe piept. Tragerea capului
spre spate poate redeclansa sângerarea. Dupa 1-2 ore, pacientul se poate scula in picioare.
Prin aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă, se va putea reuşi prin manevre de
tuse să disloce cheagul şi în consecinţă să reducă wheezingul. In cazul hemotiziilor cu risc
letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10
mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La
pacienţii care nu au mai primit niciodata Morfină, o doza de 10 mg este suficienta,
administrata la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de reduce frica pacientului. Daca
pacientul este in stare de soc , prezentand vasoconstrictie periferica atunci medicatia va fi
administrata i.v., i.m., sau intrarectal.
Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, desi cresterea ei ulterioara poate
redeclansă pierderea de sânge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lasat singur pana
cand pericolul nu este înlăturat.
Hemoragia vaginală
Hemoragia rectala sau vaginală în cancerul avansat este consecinta tumorii locale sau a
radioterapiei. Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice (in cazul
cancerelor de col uterin sau de prostata). Este determinata de lezarea inflamatorie a mucoasei
rectului si a colonului sigmoid si este autolimitata. In anumite cazuri particulare, se tratează
cu clisme cu retenţie , prin care se administreaza urmatoarele substante:
- Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi
- preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi
Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa iradiere, nu
beneficiaza de administrarea prednisolonului dar raspunde in general la:
- acid tranexamic, administrat p.o.
- etamsilat p.o.
- suspensie de sucralfat administrata intrarectal. In acest caz sangerarea se opreste
dupa 1-2 saptamani de tratament. Pentru siguranta, administrarea de Sucralfat va
mai continua timp de o săptămână.
In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra radioterapie
paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3 saptamani. Daca
radioterapia nu este posibila se va aplica tratamentul medicamentos.
Hematuria
Hematuria in cancerul avansat este asociată în general cancerelor apărute la nivelul tractului
urinar, in special pe vezica urinara, dar pot fi determinate si de cistita cronica postradica.
In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament. Hematuriile
de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid traxenamic si/sau etamsilat. In
unele cazuri se trece la administrarea intravezicala printr-un cateter a unui hemostatic
convenabil. Acesta este mentinut in vezica, timp de o ora, frecventa administrarilor variind de
la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi. Daca sângerarea persista se va trece la administrarea
continua prin intermediul unui cateter cu trei cai.
Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in cateter , mai ales pentru ratele
scazute de irigare. Problema se rezolva prin cresterea vitezei fluidului de irigare. Unii pacienti
pot acuza o febra minora sau jena suprapubiana.
O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. Solutia salina este
pastrata intr-un frigider la temperatura de 4 grade Celsius, inainte de folosire.
Hemoragia severă
La un pacient afalat in faza terminala, hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal şi nu se vor incerca
manevre de resuscitare ale bolnavului.
Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi
precipitata prin consumul de AINS şi/sau corticosteroizi. Daca pacientul primeste un astfel de
tratament şi acesta este necesar se va modifica dozele si regimul lor de administrare. Se poate
asocia Misoprostolul, un inhibitor de pompa protonica, un antagonist de receptori H2 sau
Sucralfat.
In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg,
intrarectal. In cazul melenei sau a sângerarii vaginale, Diazepamul poate fi administrat si per
os.
Pacientul va fi supravegheat continuu până la remedierea simptomelor sau pana la producerea
decesului.
Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Daca acesta este stabil sau chiar scade este un
semn că sângerarea a încetat. Măsurarea presiunii sangvine nu este necesara.
Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei
transfuzii.
Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore, se va lua in calcul posibilitatea
efectuarii unei transfuzii de sange. Indicaţiile transfuziei in cadrul tratamentelor paliative sunt:
- prezenta unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slabiciunea,
dispneea de efort, care sunt obositoare pentru pacient, ii limiteaza mult activitatea
si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de sânge sa aiba un efect durabil de cel putin 2
saptamani
- pacientul solicită analiza grupei sangvine şi cere transfuzia
Contraindicatiile sunt urmatoarele:
- absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara
- pacient muribund, aflat in faza terminala
- transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amânare a
mortii
- nu se va tine cont de dorinţele familiei, care sustin ca trebuie făcut ceva.
Transfuzia de sânge este utila la peste 75% din pacienti, in sensul ameliorarii starii generale,
al cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii. Efectul benefic apare atat la pacientii
cu hemoglobina mai mica decat 8 g/100 ml cât si la cei cu valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml
Ca întotdeauna, măsurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative.
Se va folosi întotdeauna cea mai mică doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate
fi combinata cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin
adminstrarea de tablete de Aspirina tamponată.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare asupra
mucoasei gastrice, cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie gastrica slaba:
diclofenac, ibuprofen.
Anularea efectelor secundare se obtine prin utilizarea unui inhibitor specific de
ciclooxigenaza 2: Meloxicam, Nimesulide.
La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol, in schimbul AINS.
Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluţia locala a unei tumori maligne (gât,
axilă, regiune inghinală)
Aparitia unor hemoragii în antecedente este o indicatie de administrare profilactica a unui
anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara inainte de culcare.
Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns, schimbat la intervale
regulate.Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal.
Pacientul nu va fi lasat singur până când sângerarea nu este tinuta sub control.
Hemoragia masiva din artera carotida, în cancerul ORL recidivant apare, în special după intervenţii chirurgicale
sau dupa radioterapie. Decesul se poate produce în câteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenţie; este
singura metoda prin care pierderea de sange poate fi prevenită.
Coagularea vasculară diseminată ( CID) este un sindrom în care manifestarile sunt cauzate de producerea de
trombina. Aceasta catalizează activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de
coagulare. Formarea trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine. Manifestarile clinice variaza
intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie, în funcţie de localizarea şi extensia formării trombilor şi de
trombocitopenia secundară.
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite circumstante cum ar
fi:
- naşterea
- moartea intrauterina
- dupa interventiile chirurgicale
- infecţii
- sindrom paraneoplazic, mai ales in leucemii si limfoame
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea tesuturilor. Aceasta
apare în cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi
factorul tisular, exprimat pe suprafata celulelor tumorale sau a vaselor.
Manifestari clinice
Sindromul de CID acut este rar in cancer. Clinic, se manifestă printr-un tablou intricat de
tromboze anormale si de sângerari anormale, ultimele avand un rol diagnostic mai mare
pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu
hemoragii asociate se manifestă sub forma de petesii, purpura, hematoame diseminate,
flictene hemoragice, cianoza extremitatilor, necroza în ariile cu circulaţie arterială terminală
(degete, nas, lobii urechilor).
Datorită defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatismele mici tind sa sângereze disproportionat cu
gradul de lezare tisulară. Astfel, apar sângerari importante la locul de punctie venoasa sau a firelor de sutură
după intervenţiile chirurgicale, hematuria la pacienţii cateterizaţi, pierderea de sânge la nivel gastrointestinal,
secreţie hemoptoică endobronşică.
Descarcarile de bradikinina secundară activarii sistemului calicreina- kinina pot provoca
hipotensiunea arteriala, la 50% din pacientii cu CID acut. Tensiunea arteriala se poate mentine
scazuta mult timp ca urmare a irigarii proaste a tesuturilor si a starii de acidoza.
Desi mulţi pacienţi prezintă elemente paraclinice de CID, majoritatea rămân asimptomatici.
Manifestarile clinice sunt deobicei trombotice. Forţarea sistemului de hemostaza, in urma unei
interventii chirurgicale sau a unei manevre invazive se traduce prin sangerari anormale.
Manifestarile trombotice includ:
- tromboze venoase profunde
- embolie pulmonara
- tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). Apare mai frecvent in cancerele
de plaman (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon si mai putin frecvent in cele
de san, ovar, rinichi sau veziculă biliară. Cele mai afectate organe sunt plamanii,
rinichii si sistemul nervos central.
- anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari
- tromboza la nivelul cateterelor i.v.
CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului, care este un simptom
obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. La autopsie, se gaseste o microtromboza
diseminata in majoritatea organelor cum ar fi cord, pancreas, suprarenale si testiculi.
Diagnosticul este uneori foarte dificil. In special in fazele timpurii ale sindromului de CID,
testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci sa se
bazeze pe suspiciunea clinica a existentei sale. Repetarea testelor de coagulare dupa cateva
ore, poate revela schimbari importante. Prezenta CID este foarte probabila in prezenta
urmatorului tablou paraclinic:
- trombocitopeniae sub 150.000/mmc, la peste 95% din cazuri; infecţia si cancerul
pot prezenta un numar crescut de trombocite, care pot masca prezenta unei
trombocitopenii progresive.
- scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic. Concentratia normala 200-250
mg/100ml, ridica deasemenea un semn de intrebare, deoarece nivelelel de
fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la 450-500 mg/100 ml), cu
exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice
- creşterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste
85% din cazuri)
- timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala
CID este rezultatul activării unui mecanism de declanşare a căilor de coagulare. Tratamentul
etiologic nu este posibil în cazul cancerelor incurabile. Daca CID este declanşat de prezenţa
unei infecţii tratamentul cu antibiotice poate remedia problema.
CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul sistemului
venos superficial cat si a celui profund. Acest sindrom nu raspunde la administrarea de
warfarina. Tratamentul consta in administrarea de Heparina, timp îndelungat, în doze de
10.000 U x 2/ zi s.c. săi Dalteparina (o heparina cu masa moleculara mica) 200 U/kg, o
singură priză pe zi, pana la o doza maxima de 18.000 U.
Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame), ca manifestari
predominante, tratamentul corect este tot cu heparina, deoarece CID este declansat prin
formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul traxenamic, deoarece creşte riscul de leziuni la
nivelul organelor cu circulaţie terminală, prin tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma şi concentrate plachetare.
Tromboza venoasă
Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a pacientului
si de scopul urmarit. La pacientul debilitat, aflat în faza terminală a bolii, investigatiile nu sunt
indicate iar administrarea de anticoagulante este cu desavarsire contraindicată ! Daca este
necesar un tratament simptomatic din care se asociază sau nu antiinflamtoriile nesteroidine (
AINS).
Tamponament cu sau fără aşezarea bolnavului într-o poziţie ridicată.
La pacientii la care speranţa de viaţă depăşeşte 3 luni, se vor administra anticoagulante.
Aproape 50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic, tratati cu warfarina, prezinta
episoade hemoragice secundare probabil polipragmaziei (interactiunilor medicamentoase) sau
insuficientei hepatice. In aceste cazuri se trece la administrarea unei heparine cu masa
moleculară joasă, de exemplu Dalteparina 200 U/kg, in injectie zilnica S.C., timp de 2
saptamani, pana la o doza maxima de 18.000 U. Heparina nu interfera cu alte medicatii, nu
este metabolizata in ficat si nu necesita monitorizare.
SIMPTOMELE METABOLICE
Hipercalcemia
Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste
limitele normale.
Dacă pacientul prezinta hipoalbuminemie, concentratia plasmatica a calciuli total poate da
impresia falsa de normalitate. Exista mai multe metode de corectie a cantitatii de calciu in
functie de nivelul hipoalbuminemiei, apartinand diferitelor laboratoare. Formula utilizata de
catre Oxford Radcliffe Hospital Trust este:
Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. Cele mai frecvente
cancere care prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san, cancerul pulmonar
epidermoid si cancerele genitourinare. Sindroamele biochimice sunt rare in cancerele de
prostata, cancerul pulmonar microcelular, cancerul gastric si cancerul de colon.
In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoasă si ca era produsa
de descarcarile de calciu de la nivelul scheletului, determinate de substante osteolitice,
produse de catre cancerul metastatic. Totusi multi pacienti cu cancer metastatic prezinta un
nivel normal al calcemiei. Nu exista nici o relaţie pana la ora actuala intre aparitia
hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase.
In tumorile solide, hipercalcemia este determinată de creşterea resorbtiei osoase, indusa de
proteinele PTH-like, sintetizate de catre celulele tumorale. Aceste proteine nu pot fi detectate
prin tehnicile imunologice folosite pentru dozarea PTH. Nivelele serice de PTH sunt scazute
sau nedetectabile.
In mielomul multiplu, hipercalcemia este determinată de catre activarea osteoclastelor sub
actiunea citokinelor, cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1), factorul de necroza tumorală (TNF) şi
limfotoxina. In limfoame intervin aceeasi factori de activare alaturi de proteine PTH-like sau
25-vitamina D1 alfa hidroxilaza, o enzima care converteste 25- hidroxivitamina D, in
metabolitul biologic activ. Aceste determina cresterea absorbtiei intestinale de vitamina D si
cresterea producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare.
Proteinele PTH-like, inhiba excreţia de calciu la nivelul tubilor renali distali. Varsaturile
conduc la pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si inclusiv a calciului) la
nivelul tubilor renali proximali. Insuficienta renala din mielom este exacerbata de actiunea
nefrotoxică a lanţurilor usoare de imunoglobuline.
Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori,
cresteri mici pot determina aparitia simptomelor si invers. Principalele simptome în
hipercalcemia usoara ( la un pacient ambulator) sunt oboseala, letargia, apatia, slabiciunea,
anorexia, constipaţia, rareori poliurie si polidipsie.
Hipercalcemia severă se caracterizeaza prin greata, varsaturi, ileus care determina deobicei
deshidratare si colaps cardiovascular, delir, ameteala, coma.Simptomele severe se pot instala
rapid fară existenta unui prodrom în antecedente.
Hipercalcemia severă de peste 4 mmol/l este în general letală, daca nu este tratata, datorita
insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente si semne si simptome
neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificarile de
dispozitie, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. La unele cazuri poate
apare disfagia pentr alimente si lichide. Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre
hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza
simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Diagnosticul diferenţial se face cu
hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline.
Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloză metabolica hipocloremică, in timp de
hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica, ca urmare a afectarii
resorbtiei renale a bicarbonatului. Astfel, concentratia plasmatica a clorului este mai mica de
98 mmol (mEq)/l in boala maligna si mai mare de 103 mmol (mEq)/l, in hiperparatiroidism.
Tratament
Nu se va trata niciodata o complicaţie potential letala la un pacient muribund.
Indicatile de tratament, prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri:
- concentratia plasmatică de calciu corectata > 2,8 mmol/l
- prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei
- producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp
lung de la cel precedent
- in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate, pe baza
rezultatelor obtinute la tratamentul primei crize
- dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.V. si de a i se face teste de
sange
Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani, dupa corectarea
hipercalcemiei, cu variatii de la mai putun de o saptamana, pana la mai mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, starii de confuzie mentala, setei, poliuriei
si constipatiei si mai putin decis asupra starii generale, oboselii si anorexiei.
Adminstrarea de lichide:
- solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, administrare timp de 48 de ore, impreuna cu
suplimentare de potasiu, urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore, cu
supliment de potasiu, pana la normalizare. Tratamentul cu solutie de ser fiziologic
are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de filtrare
glomerulara si stimularea eliminarii urinare, sodiu-mediata a calciului. Solutia
salina administrata singură, va reduce concentraţia plasmatica de calciu cu 0,2- 0,4
mmol/l.
Diuretice de ansa
Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80 mg, la 2 ore asociat cu
adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore, necesita dotare de urgente medicale si nu sunt indicate in tratamentul
paliativ.
Bisfosfonaţii
Mitramicina
Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine şi prin administrarea unei doze reduse din
citostaticul de Mitramicina. Mitramicina este un inhibitor potential al osteoclastelor care
scade concentratia calciului plasmatic in 6-48 de ore. Este eficienta la mai multi de 80% din
pacienti.
Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1,5 mg), printr-o perfuzie
I.V., cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I.V. lenta. Se repata administrarea la 48 de ore,
pana la o doza totala de mai putin de 150 micrograme/kg (<10 mg), in prima saptamana. In
caz de insuficienta renala doza initiala se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg),
iar doza totala administrata in prima saptamana va fi mai mica de 100 micrograme/kg (< 7
mg).
Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la sangerari de
cauza neexplicata.
Calcitonina
Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului plasmatic care se instaleaza in
mai putin de 2 ore. Ea inhiba atat activitatea osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a
calciului. Se administreaza i.m., s.c. sau intrarectal, cu aceeasi eficienta. Efectul maxim se
obtine pentru o doza zilnica de 100 UI si dureaza 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonina
sunt mai putin eficiente , datorita supresiei exprimarii de receptori, la nivelu membranei
osteoclastelor. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea concomitenta a
corticosteroizilor. Pe termen mai lung, combinatia calcitonina- corticosteroizi nu este atat de
eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. Calcitonina se administreaza de regula
impreuna cu bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai rapid.
Fosfatul
Administrarea I.V. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida. Concentratia
plasmatica de calciu incepe sa scada, in cateva minute, de la inceperea perfuziei cu fosfat.
Complexele insolubile fosfat- calciu se depoziteaza in oase si in tesuturile moi. Fosfatul
inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor. Este intotdeauna eficient, durata de acţiune este
de 2-3 zile. Poate determina hipotensiune si insuficienta renala acuta, in special in cazul
hiperfosfatemiei si a disfunctiilor renale pre-existente.
Administrarea orala de fosfat anorganic, 2-3 grame/ zi, restabileste normocalcemia la o treime
din pacienti. Efectele adverse sunt greata si diareea, care limiteaza doza administrata.
Insuficienta renala cu o concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl este o contraindicatie de
administrare.
Corticosteroizii
Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza malignă
datorita raspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanti la calcitonina administrata s.c.
Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60 mg într-o
singura doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi, la pacienţii cu cancer de sân, renal, mielom
sau limfom. Dozele mai mici nu sunt eficiente.
Octreotide
Octreotidul este un analog de somatostatina. A fost si este utilizat cu succes in tratamentul hipercalcemiei
asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistenta la alte tratamente.
Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz Barter) apare in 2% din bolile
maligne si la 10% din cancerele pulmonare microcelulare.
SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin- vasopresina (un hormon
antidiuretic) sau a unor peptide vasopresina-like, de catre celulele canceroase. In cancerul
pulmonar microcelular, cresterea nivelului seric de aginin- vasopresina este intalnita in 40%
din pacienti, dar incidenta SIAD este mai mica de 10%. Principalele cauze determinante de
SIAD sunt:
1. cauzate de cancer:
– cancerul pulmonar microcelular, carcinoid, cancerul depancreas, cancerul de prostata,
limfoame, leucemia mieloida acuta
2. Cauzate de tratament
- dupa interventii neurochirurgicale
- dupa chimioterapie : Ciclofosfamida, Vincristina
- alte medicamente : Fenotiazine, Lorazepam, barbiturice, antidepresive triciclice
(SIAD este posibil in cazul pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta
ameteli, confuzie sau convulsii asociate cu hiponatremie), inhibitori selectivi ai
recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane), Carbamazepina, Morfina
3. Alte cauze
- meningita, encefalita
- hemoragie subarahnoidiana
- tromboza cerebrala
- pneumonie, tuberculoza, abcese pulmonare
- schizofrenie, psihoze
- etanol, nicotina
Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului plasmatic. In
cazurile cronice, celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia,prin secretia de potasiu si alti
electroliti, care previn aparitia edemului cerebral. Hiponatremia asimptomatica este semnul
unui SIAD cronic.
In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile clinice includ
anorexia, greata, varsaturi, confuzie, edeme, letargie. Scaderea concentratiei plasmatice de
sodiu sub 110 mmol/l, duce la aparitia mioclonusului, a ametelii, convulsii si chiar coma.
Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii:
- hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l)
- osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l)
- osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l)
- concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l, uneori mai mare de 50 mmol/l
- volum plasmatic normal
In practica, o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este suficienta
pentru diagnosticul clinic de SIAD, in absenta manifestarilor de tipul varsaturilor severe, al
hipoadrenalismului, hipotiroidismului, insuficientei renale severe sau in cazul administrarii de
diuretice.
Se va trata pacientul şi nu rezultatele biochimice. Pentru pacienţii simptomatici exista mai
multe optiuni:
- inducerea unui diabet insipid nefrogen, cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. Este
tratamentul de electie în îngrijirile paliative
- scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai
putin de 500 ml/zi
- adminstrarea de uree orală, 30 grame in 100 ml suc de portocale, o singura data pe
zi, acţionează ca un diuretic osmotic, eliminand obligatia restrictiei lichidiene
- nu se vor administra soluţii saline hipertone, care pot provoca apariţia în 1-2 zile a
tetraparezei sau a paraliziei bulbare, ca rezultat al mielinozei pontine.
TULBURĂRI PSIHOLOGICE
În afara de tulburarile de ordin fizic, pacientii cu cancer vor prezenta si diverse tulburari de ordin psihologic.
Aceste probleme emotionale nu ţin neaparat de cancer fiind întâlnite şi în alte conditii cum ar fi pierderea
serviciului, amputatia unui membru, divortul, anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii.
Pacientul poate acuza îngrijorare, tristeţe, nervozitate, insomnie, iritabilitate, tulburari de
concentrare de o natura mai mult sau mai putin discreta. Natura oscilanta a acestor tulburari
psihologice este un fapt recunoscut de catre medicii curanti. La pacientii cu cancer
intensitatea acestor simptome este mai ridicata in :
- la scurt timp de la momentul diagnosticului
- la momentul aparitiei primi recidive
- la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii
Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape:
1. Faza acuta, aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin neâncredere, refuz, stare de
şoc, disperare.
2. In săptamânile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate, insomnie,
manie, sentimente de vină şi tristeţe, capacitate slabă de concentrare, modificari ale
orarului activitatilor zilnice.
3. Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. In această fază, pacientul se confruntă cu
implicaţiile diagnosticului asupra propriei sale vieţi; se stabilesc noi scopuri, apare şi
creşte speranţa, pacientul îşi focalizeaza atentia spre alte activitati.
Refuzul
Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste anumite
momente dificile ale vietii. El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a minimaliza
realitatea înfricoşătoare, ignorand-o pur şi simplu. Poate fi asociat cu semne nonverbale de
anxietate descoperite de către psihologul cu experienţa.
Majoritatea pacientilor şi a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta realitatea, in diverse
grade. Pacientii experimentează conflictul între dorinţa de a şti adevarul şi cea de a evita
anxietatea. Intervenţia medicului este necesară ori de cate ori acest refuz persistă şi interferă
cu acceptarea tratamentului de către pacient, cu relaţiile pacientului cu cei din jurul sau cu
speranţele de viitor ale bolnavului.
Statusul paranoid
Probleme familiale
Cancerul produce întotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale, atat in bine
cat si in rau. În fiecare familie se naşte un conflict între dorinţa de a împărtăşi şi a accepta
ajutorul fizic şi emotional, atât de necesar pentru bolnav, pe de o parte şi între dorinta de a-i
poteja pe ceilalti, in special copii si parintii, de o noua situatie foarte stresanta. O “conspiraţie
a tăcerii” este o sursa de tensiune, inhibând discuţiile despre viitor şi pregatirile pentru final.
Alte probleme
Alte probleme includ cele legate de cancer, cum ar fi impactul asupra functiei sexuale,
incapacitatea de a accepta colostomia, aparitia de simptome neurologice secundare de tipul
paraplegiei, etc. De o mare importanţă sunt problemele legate de tratament cum ar fi de
exemplu alopecia secundară terapiei cu citostatice. Pacientul doreşte să participe la luarea
deciziilor în ceea ce priveşte tratamentul său. Frica de moarte ii poate face pe unii sa doreasca
terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte secundare severe cu sanse minime de imbunatatire a
starii generale. Alţii pot opta pentru o perioadă de viata mai scurta dar de o calitate mai
crescută.
Starea mentală a pacientilor depinde în mare măsură şi de afecţiunile psihiatrice preexistente.
Tratament
Simptomele psihologice sunt de multe ori scăpate din vedere de catre medici. Interogatoriul
amănunţit al pacientului poate releva anumite stari sufletesti negative.Acestea pot fi prevenite
prin:
- existenţa unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical. Printre
medici exista totusi tendinta de a ascunde multe lucruri, în ceea ce priveşte
tratamentul sau prognosticul atât în faţa bolnavului cat si a familiei sale.
- Continuitatea relaţiei în timp dintre medic şi pacientul său, apropierea sufletească
care se creaza intre cei doi
- Acceptarea pacientului în luarea deciziilor privitoare la tratament
Din pacate, nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura emotionala
ale pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda ajutor in cel mai bun
fel posibil in functie de boala si de pacient, luand in calcul gradul de cultura si spiritualitate al
acestuia cat si formatia sa intelectuala si profesionala. Multi oameni beneficiaza atat de
resurse interioare cat si de un ajutor adecvat din partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata
stresului.
Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si masurilor
sociale. Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata intervalului de timp pe
care pacientul îl mai are de trăit, să îi lase timpul necesar să se pregătească pentru deces, să
permită conservarea într-un grad înalt al personalităţii şi respectului de sine până la sfârşit.
Mânia
Mânia este o tulburare emoţională dinamică, extrem de neplacută a cărei intensitate variaza
de la o usoara iritaie pana la furie necontrolabilă. Mânia este de regulă trecătoare dar poate fi
de asemenea prelungită sau cronică. O astfel de stare este resimţită ori de câte ori stresul unei
situaţii depăşeste resursele emoţionale ale individului. Mania este raspunsul la perceperea
unei amenintari greu de suportat. Câteva din caracterele acestei tulburari afective sunt:
- mânia creşte vigoarea şi energia individului
- uşurează exprimarea sentimentelor negative
- duce la întreruperea relatiilor cu cei din jur, temporar sau permanent
- induce efectuarea de acţiuni impulsive
- ajută persoana să se apere atât fizic cât mai ales psihologic
- instigă la agresiune
Mânia pacientului poate fi proiectată asupra familiei sau a personalului medical. Sentimentul
negativ poate interfera cu acceptarea propriilor limitari, astfel incat bol;navul încetează să mai
facă aprecieri corecte asupra posibilităţilor sale de mişcare sau de effort. Daca mania este
suprimată voit, pacientul poate deveni retras, necooperant şi deprimat.
Mânia este un răspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimţit de către bolnavul cu
cancer avansat. Cele mai obisnuite cauze sunt:
- profilul psihologic mai labil
- diagnosticul tardiv
- felul în care s-a comunicat diagnosticul pacientului
- poate fi o componentă a reacţiilor de adaptare la tratament şi la prognosticul bolii
- întârzierea tratamentului
- lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical
- eşecul tratamentului
- sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala
- sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu
- frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva
- depresia.
Mânia este un răspuns la veştile proaste şi poate fi îndreptată împotriva doctorului. Acest
lucru nu este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea tratamentului. De aceea se
vor respecta urmatoarele reguli:
- se va asculta cu atenţie pacientul
- sentimenetela pacientului trebuie aprobate de catre medic. Ele sunt normale in
starea în care se află
- tăcerea poate fi un act terapeutic
- se va încerca pe cât posibil clarificarea cauzelor mâniei
- daca este provocata de depresie se va face un tratament specific
- daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist, un
psiholog sau psihiatru sau se va face apel la un suport de natura spirituala
In majoritayea cazurilor, pacienii reuşesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel, dar sunt
cazuri in care acest lucru nu se intampla. Acesti pacienti vor muri furiosi.
Anxietatea
Depresia
Depresia majoră apare la 5-10% din pacienţii cu cancer avansat şi într-o măsura mult mai
mică la 10-20% din pacienti. Depresia netratata intensifica celelalte simptome, conduce
treptat la o retragere din viata socială, împiedică pacientul să finalizeze acţiunile pe care le-a
început.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale conduc la
un raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din păcate, multe cazuri nu sunt
diagnosticate, din mai multe motive precum:
- starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind
normală la pacientul cu cancer avansat
- starea de depresie este variabilă, pacientul se poate simţi bine atunci când este
consultat de catre doctor dar starea să se poate altera în zilele urmatoare
- zâmbetul fals afişat de către mulţi pacienti pentru a-şi ascunde starea de proasta
dispoziţie este interpretat de către personalul medical ca reprezentând o stare
sufletească bună
- uneori se produce o reacţie de somatizare, starea de depresie este evidenţiată prin
simptome fizice, cum ar fi de exemplu durerea.
- alteori, depresia poate fi mascată de către simptomele anxietătii
- depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic, asociind de
exemplu tulburari de atentie
Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat sunt:
predispozitia biologica, existenta unui sindrom depresiv în antecedentele personale
patologice, incapacitatea de a-si exprima emotiile, “conspiraţia tăcerii” instituită de cei din
jur, lipsa de relaţii care să permită un ajutor adecvat, întreruperea terapiei, mutilarea, frica de
moarte, pierderea independenţei, probleme de ordin spiritual, durerea persistentă,
hipercalcemia, tratamente (antihipertensive, benzodiazepine, corticosteroizi, citostatice,
neuroleptice).
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identităţii unor simptome ale sindromului depresiv cu cele
întâlnite în cancerul avansat cum ar fi: anorexia, scaderea ponderala, constipatia, tulburarile de somn, pierderea
libidoului.
Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and Depression
Scale (HAD), in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat. Aceasta scală reuseşte sa
faca diagnosticul diferential intre simptomele fizice ale depresiei si cele datorate cancerului.
Pe de alta parte, deoarece aceasta măsoară, în special anhedonia (pierderea plăcerii de a trăi),
scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzata de boala si cea datorata unei tristeti
profunde. Din acest motiv, scala va fi insotita de un formular, completat de catre pacient care
va pune in lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispozitie proasta, pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat din punct
de vedere cantitativ cat si calitativ, fata de modificarile survenite anterior sau fata de
perioadele de nefericire experimentate inainte de aparitia bolii.
2. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50% din orarul
zilnic
3. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca
4. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice:
- tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme
- scaderea ponderala si pierderea apetitului
- tulburari de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa sperantei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovatie , pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii
- incapacitatea de a se bucura de viata
- pierderea interesului
Desi mai frecvent decat in populatia generala, suicidul in cancer este relativ rar. Factorii de
risc pentru acest act sunt depresia, alte tulburari psihiatrice, intreruperea recenta a tramentului,
izolarea sociala, frica de suferinta sau de prezenta unor diformitati fizice mutilante,
simptomele severe netratabile. Dintre formele de cancer cel mai mare risc il prezinta cele din
sfera ORL.
Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei, in functie de starea sa
fizica si psihica. Pacientii sunt ajutaţi dacă li se comunică ideea ca depresia nu este ceva
rusinos si ca exteriorizarea ei este benefica. Pacientului i se va explica cât mai simplu si mai
exact starea să şi se va trece la prezentarea celor mai bune remedii terapeutice în starea dată.
Integrarea socială a pacientilor este de mare importantă în special a acelora care nu se pot
deplasa ca urmare a slăbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau, disponibilitate si
mod de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se cundare la un nivel cat mai
scazut. De exemplu, Amitriptilina este ieftină şi disponibilă, dar prezintă mai multe efecte
secundare decat Desipramina. Uneori, alegerea antidepresivelor este dicată de tipul de
depresie.
Pacientul retras
Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. Deşi acest comportament nu
este în mod necesar nesănătos ( în detrimentul pacientului), uneori expresia lor faciala si
modificarile de comportament sugerează existenţa unui puternic stres psihologic.
Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaţie de factori care pot acţiona
asociat:
- profilul psihologic particular al pacientului
- factori patologici: tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, tulburari mentale
secundare, boli asociate (hipotiroidismul)
- factori farmacologici: depăşirea unor doze, diskinezie tardiva
- prezenţa sentimentelor de mânie, frică, vină, ruşine, neâncredere
- factori psihiatrici: depresie, paranoia
Tratamentul depinde de cauză. Daca aceasta este de natura psihologica, se va încerca găsirea unei “ferestre” de
comunicare cu pacientul, pentru a-l ajuta sa se inteleaga si sa-si construiasca un status mental mai confortabil.
Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capacităţi de comunicare a medicului şi experienţă cu astfel de cazuri.
Se va încerca abordarea treptată a pacientului, fără intervenţii brutale din partea medicului. In cazul în care
pacientul începe sa-şi mărturiseasca complexele, se va încerca menţinerea conversaţiei pe acelaşi fir pentru
elucidarea întregii probleme. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de afectare afectivă şi să solicite consultul
unui psihiatru, daca starea bolnavului ţine mai mult de acest registru decât de o simpla afectre psihologică.
Pacientul dificil
Unii pacienţi sunt cu adevărat dificil de abordat. In aceste cazuri se va proceda cu multă
răbdare, eliminând prejudecăţile resimtite faţă de aceşti oameni, din propria noastra gândire.
Există mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil:
- perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacuţi, seducători, nerecunoscatori, critici,
anatagonisti, manipulatori, dependenti, rasfatati
- comportamentul pacientului: retras, manios, labilitate psihologica, deprimat
- simptomele pacientului: desfigurare faciala, miros neplacut, raspuns slab la
tratamentul simptomatic, somatizare a reacţiilor psihice
- reactii de transfer sau contratransfer
Tratamentul prezinta câteva reguli de care medicul trebuie să ţină seama:
- împărtăşirea dificultăţilor cu ceilalţi membri ai echipei
- identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil
- analiza reactiilor posibile de transfer şi contra- transfer
- stabilirea unor scopuri ale tratamentului. Acesta trebuie discutat şi acceptat de
către întreaga echipă, notat în foaia de observaţie
- stabilirea unei strategii de apropiere de pacient şi de familia sa.
- acceptarea faptului că unele probleme nu pot fi rezolvate
Insomnia
Unii pacienţi dorm în timpul zilei, astfel încât nu reuşesc să adoarmă în timpul nopţii. In
acest caz, medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a familiei sale pentru a
localiza maximul de stres. De multe ori, cauza ce determină insomnia este reversibilă.
1. Cauze fiziologice
- stimuli de trezire: lumina, zgomote, senzaţia frecventa de a urina
- somnul in timpul zilei: siesta prelungita, sedative, somn in timpul zilei
- vârstnici
2. Cauze psihologice
- anxietate
- depresie
- frica de a muri in somn
3. Simptome insuficient tratate: durere, dispnee, varsaturi, incontinenta, diaree, prurit
4. Cauze legate de tratament: diuretice, corticosteroizi, cafeina, simpaticomimetice, sedative
administrate pentru a dormi, benzodiazepine (in special cele cu durata de actiune scurta
pot conduce la reaparitia anxietatii), alcoolul (poate conduce paradoxal, la lipsa de somn).
Tratamentul va începe obligatoriu prin explicarea situaţiei pacientului si prezentarea
mijloacelor de tratament.
Uneori cauza primara este identificabila si în consecinţa usor de tratat: inlaturarea
simptomelor cauzatoare de stres, de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a obtine un
control mai bun al durerii.
Masurile nemedicamentoase include:
- schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile
- stabilirea unor relaţii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii si
a fricii
- cresterea nivelului de activitate diurna
- reducerea luminii şi a zgomotului in timpul noptii
- consumul unei băuturi calde seara, inainte de culcare
- ascultarea unei muzici linistitoare
- terapii de relaxare
- câteva şedinţe scurte de psihioterapie
Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a medicamentelor
pe care le ia bolnavul:
- corticosteroizii vor fi administrati într-o singura doza, dimineata
- daca pacientul primeste diazepam, ca anxiolitic, in timpul zilei, se va trece la
administrarea unei singure doze de Morfină în jurul orei 22.00
- se va trece la administrarea de diuretice cu acţiune rapidă cum ar fi: Bumetanideşi
Furosemid
- se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore, sau
se va suplimenta doza de Morfina
- se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate:
-un sedativ în timpul noptii
-dacă pacientul este deprimat sau se trezeşte prea devreme se poate
administra un sedativ triciclic
-în caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol, seara,
înainte de culcare. Dacă pacientul nu răspunde la Haloperidol se
administrează 50-200 mg de Thioridazina sau Clorpromazina
-dacă în ciuda acestor mijloace medicamentoase, pacientul tot nu reuseste sa adoarma
se administrează Levomepromazina, în doza de 50-200 mg.
Principalele tipuri de sedative nocturne sunt:
- Temazepam în doze de 10-40 mg, uneori chiar până la 60 mg; timpul de
înjumatatire al Temazepamului este de 8-15 ore. Nivelul de concentraţie
plasmatică maximă este atins în 30-60 minute, deşi pentru unele preparate poate
ajunge la 2-3 ore (pastile dure)
- Zopiclone, in doze de 3,75-15 mg. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore.
- Zolpidem, 5-10 mg, timpul de injumatatire este de 2 ore
- Cloral hidrat 500-2000 mg
- Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienţii vârstnici care nu răspund la
tratamentul cu sedative nocturne sau Haloperidol
Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acţionează pe aceeaşi receptori ca şi
benzodiazepinele. Sunt utilizate în special la pacienţii care se simt confuzi , dimineaţa dupa ce
au luat Temazepam. Zolpidem are de asemenea avantajul de a ameliora simptomele la peste
50% din pacienţii cu boala Parkinson.
Tulburările mentale secundare
Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol, administrat în doze
de 10-30 mg/ 24 ore şi/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore, administrat prin perfuzie s.c.
continuă.
Dacă starea de agitatie a pacientului se menţine sub administrarea de Haloperidol şi
Midazolam se va trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniţială de 25-50 mg
continuată cu 50-200 mg/24 ore. O alternativă posibilă constă în administrarea de
Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniţială, continuată ulterior cu 800-1600 mg/24 ore, s.c.
SIMPTOMELE NEUROLOGICE
Tratament
Compresiunea medulară
Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Sediul compresiunii este situat la mai mult de
un nivel medular în 20% din cazuri. Se întâlneste în 40% din cancerele de sân, bronşice şi de
prostată, dar poate fi întâlnită şi îin cancerul renal, limfom,mielom, melanom, sarcom, cancere
de cap şi gât.
Localizarea compresiunii este în zona cervicală în 10% din cazuri, în zona toracică în 70% din
cazuri sau lombară, la 20% din pacienţi
Sub nivelul L2, compresiunea se va exercita asupra cozii de cal.
Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt:
- extensia metastatică la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%)
- extensia tumorală prin găurile intrvertebrale, în special în limfoame (10%)
- tumora primară intramedulară (4%)
- diseminare hematogenă în spaţiul epidural (1%)
Principalele simptome la prezentarea la medic sunt:
- durere (>90%)
- astenie (>75%)
- tulburari senzoriale (>50%)
- tulburari sfincteriene (>40%)
Este posibil ca pacientul să nu observe tulburarile de sensibilitate până în momentul
examinarii, mai ales dacă acestea sunt localizate la nivelul sacrumului şi a perineului.
Durerea precede în general apariţia semnelor şi a simptomelor cauzate de compresiunea
medulară, cu un interval de timp de săptămâni sau luni. Durerea poate fi cauzata de metastaze
vertebrale, compresiunea medulară, tracţiune pe cordoanele medulare (durere funiculară).
Durerea radiculară şi cea funiculară sunt exacerbate de flexia gâtului sau de ridicarea
membrelor in pozitie de extensie completă, de tuse, strănut sau extensia corpului. Durerea
funiculară este în general mai puţin ascutită decât durerea radiculara, are o distributie mai
difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul coapselor, genunchilor sau a gleznelor) si este
frecvent descrisa ca o senzatie neplacuta de raceala.
Diagnosticul se pune prin :
- istoric si examinare generală
- examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta
unui colaps vertebral, situat in apropierea nivelului de compresiune in peste 80%
din cazuri
- scintigrafia osoasă nu aduce informatii suplimentare
- imagistica prin rezonanţa magnetică (IRM) este investigaţia de elecţie
- examenul computer tomografic (CT) cu mielografie, în cazul în care IRM nu este
disponibilă
Tratament
Pacienţii cu parapareză au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie. Recuperarea este
posibilă intr-un grad mai mare în cazul compresiunilor la nivelul cozii de cal. Pierderea
controlului sfincterian este un semn de prognostic nefavorabil.
Instalarea rapida a paraplegiei, intr-un interval de 24- 36 de ore are un prognostic nefavorabil.
Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul măduvei spinarii, secundare compresiunii
tumorale şi a trombozei arterei spinale.
Principalele opţiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. Acestea actioneaza prin
mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor concomitenta.
Corticosteroizii permit o îmbunătăţire rapidă a stării generale si o ameliorare a durerii, ca
urmare a reducerii inflamatiei peritumorale. Radioterapia acţionează prin reducerea masei
tumorale.
Dexametazona este administrata initial in doze mari, in diferite regimuri:
- doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p.o., administrate într-o singură doză
zilnică, timp de trei zile
- doza initiala de 100 mg p.o., urmată de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi, p.o.,
timp de trei zile
In functie de raspuins dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-16 mg sau
poate fi chiar stopată.
Intervenţia chirurgicală este rareori indicată, numai în anumite situaţii:
- detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei şi a tratamentului cu
corticosteroizi
- metastaza vertebrala solitară
- diagnostic nesigur
Laminectomia nu garantează ameliorarea simptomelor neurologice, deoarece in majoritatea
cazurilor compresiunea vertebrala este localizata anterior. În aceste cazuri laminectomia nu
face altceva decat sa exacerbeze instabilitatea medulara si sa cresca riscul leziunilor medulare.
Pentru evitarea acestor efecte secundare, se va efectua rezecţia corpului vertebral cu
stabilizarea anterioară a coloanei vertebrale.
Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul deglutitiei.
Când dinamica tubară este afectată (dacă rămâne deschis ) aerul şi sunetele trec liber între
nazofaringe şi urechea medie. Disfuncţiile tubare apar în special la femeile gravide şi sunt
asociate cu o scădere rapidă în greutate. Diagnosticul diferential se face cu otita medie
seroasă.
Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente, iar intensitatea lor variaza de la o jena
minora la simptome foarte grave producatoare de stres:
- senzaţia de “înfundare” sau de presiune la nivelul urechii, senzatie care nu dispare
in momentul deglutiţiei
- acufene sincrone cu respiraţia
- trosnituri în momentul masticatiei
- autofonie: sunetul propriei voci pare infundat, cu un nivel foarte scăzut, ca un
ecou.
- variaţia posturală: simptomele diminuă şi uneori chiar dispar în momemtul în care
pacientul se află în ortostatism
Auriculoscopia evidenţiază mişcări ale timpanului sincrone cu mişcările respiratorii.
Simptomele sunt in general usoare. Pacientului i se va explica situatia. Unii se simt chiar
usurati cand descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism), simptomele se remit sau
scad in intensitate. Simptomele pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt si puternice efectuate
pe nas. Alte optiuni terapeutice constă în :
- picături nazale ce conţin Acid hidrocloric, Clorbutanol, Alcool benzilic şi
Propilenglicol
- injectarea intratubară de Atropina, Parafină lichidă, burete de gelatină sau teflon
- inserarea unui tub de ventilaţie la nivelul membranei timpanice, sub anestezie
locala. Acesta permite evacuarea aerului din trompa lui Eustachio şi dispariţia
miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu miscarile respiratorii, ce determina
un disconfort auditiv marcat.
Crampele
Crampa este un spasm muscular foarte dureros, cu durata de la câteva secunde la mai multe
ore sau zile. Dupa unii autori, crampa este definită ca având o durată mai mică de 10 minute,
alte dureri cu durata mai mare fiind clasificate drept contractura musculara dureroasă.
Crampa poate fi indusa de stimularea nervoasă distală, ceea ce demonstrează originea sa la
nivelul terminaţiilor motorii intramusculare. De exemplu, în timpul exerciţiilor fizice,
terminatiile nervoase amielinice sunt expuse actiunii stimulilor chimici si a metabolitilor
toxici la nivelul spatiului extracelular muscular. Stimularea termnaţiilor nervoase este mixtă
atât chimică cât şi mecanică.
Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene, de exemplu prin diureza, transpiratie, diaree,
sau dializa renala. Contractarea spaţiului extracelular determina excitarea mecanica a
terminatiilor nervoase.
Crampa este deasemenea asociată cu tulburari funcţionale şi lezarea fibrelor nervoase, ce
determină tulburari de hiperexcitabilitate.
Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi, la gamba sau la picior. Crampa este
frecventa deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze osoase, in special cand
miscarile precipita sau exacerbeaza durerea. Crampele pot fi cauzate si de consumul de
medicamente:
- diuretice
- chimioterapice: Vincristina, Cisplatin; crampele se produc în cazul Cisplatinului
secundar pierderilor de magneziu, iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei
neuropatiei periferice
- terapie hormonală: Medroxiprogesteron acetat
- Prednisolon
- Beclometazona administrata prin inhalare
- agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol, Terbutalina
- Amitriptilina, Amfotericina B
- Cimetidina
- Clofibrat
- săruri de litiu
de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara:
- metastaze meningiene
- compresiune nervoasa
- neuropatie periferica
- polimiozita
- degenerescenţa medularăa asociată
Crampele pot apare la nivelul:
- braţelor (10%)
- picioare (40%)
- braţe si picioare (40%)
- braţe, picioare si trunchi (10%)
Crampele survin sub forma de accese, de scurta durata, de cateva secunde sau minute.
Crampele în braţe prezente la pacienţii cu cancere avansate, constituie pentru medic un
semnal pentru existenta unei cauze neurologice asociate.
Tratament
Se va explica situaţia pacientului, în detaliu.
Tratamentul cauzelor reversibile este posibil. Medicamentele suspecte se reduc sau chiar se
opresc. Dacă există o afectare neurologică concomitentă, se va aplica un tratament neurologic
specific.
Fizioterapia
Crampa se induce cu uşurinţă într-un muschi în cntracţie, dar nu poate fi indusă sau
susţinută într-un muschi in extensie. Mişcările de extensie, atât active cât şi pasive sunt la fel
de importante ca şi tratamentul medicamentos.
Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redusă prin câteva
exerciţii de întindere a muşchilor de la acest nivel, o dată sau de dou ori pe zi. La pacientul
debilitat, miscarea membrelor este realizata de către o altă persoană. Dorsoflexia forţată a
piciorului timp de 5-10 secunde, repetata la intervale de 5 minute, întinde atât muşchii gambei
cât şi pe cei ai piciorului. Este o procedură neplacută pentru pacient dar beneficiul nocturn
este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt.
Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei înşişi, manevrele de extensie prin sprijinarea mâinilor de
un perete, cu un picior fixat în faţă, pentru mai multa stabilitate şi cu celălalt picior întins în spate cu laba
piciorului în dorsoflexie completă. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior.
Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate cu
existenta unor puncte miofasciale de tip “trigger”. La nivelul acestor puncte se poate
administra injectabil un anestezic local, cum ar fi Lidocaina 1% sau Bupivacaina 0,5%. Daca
punctul “trigger” apare secundar unui traumatism muscular atunci se va recurge la
adminstrarea locală a unui preparat depot de corticosteroizi (Metilprednisolon sau
Triamcinolon).
La pacientul cu cancer, cu crampe recidivante sau persistente, se poate prescrie o doză de
Diazepam 5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. Cele doua medicamente actioneaza
prin intermediul unui mecanism inhibitor central de tip GABA, prin care se reduce tonusul
muscular. La pacientul anxios, Diazepamul are acţiune dublă, relaxând atât muşchii cât şi
mintea.
Dantrolene actionează direct asupra muşchiului scheletic, fără să determine un grad prea mare
de sedare. Poate fi asociat cu Diazepam şi/ sau Baclofen, după indicaţia medicului. Doza
iniţială este de 25 mg, odată pe zi, după care se creşte cu 25 mg saptamanal, pana la maxim
100 mg x 4/ zi. Doza medie este de 75 mg x 3/ zi. In tratamentele paliative, cresterea dozei se
face mai rapid, pentru a obtine un control rapid si eficient al durerii.
In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei, la care Diazepamul este
ineficient, se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina bisulfat 300 mg), seara. O
alta optiune constă în administrarea a 200 mg de Chinină sulfat odată cu masa de seară şi încă
100 de mg, înainte de culcare. Chinina reduce frecvenţa crampelor şi a tulburărilor de somn,
dar nu reduce întotdeauna severitatea crampelor. Efectul tratamentului se face simtit doar
dupa 4 săptămâni de administrare. Acţiunea chininei poate fi blocata prin fumat. Chinina este
un antimalaric, toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. Au existat accidente fatale
dupa administrarea la copii
Mioclonusul
Mioclonusul este definit ca producerea de mişcări involuntare, bruşte, scurte, determinate atât
de contracţia primară musculară sau secundare stimularii SNC. Mioclonusul poate fi:
focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara), regional sau
multifocal (generalizat)
- unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric)
- uşor (agitatie) sau sever (contractii violente)
Mioclonusul poate fi fiziologic, primar (esential) sau secundar unor tulburari neurologice sau
metabolice, prin toxicitatea tratamentului.
Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza centrala, de mare
gravitate. El apare in special la pacienti muribunzi, fiind legat de tulburarile biochimice si/sau
hipoglicemie si/sau insuficienta renala. Poate fi cauzat de asemenea de creşterea dozei unor
medicamente cu efecte anticolinergice sau prin doze crescute de opioizi puternici, ca de
exemplu, diamorfina sau morfina.
Tratament
Convulsiile epileptice
LIMFEDEMUL
Staza limfovenoasa
Masurare
Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului membrului,
masurand circumferinţa la intervale de 4 cm, incepand de la un punct fix situat pe articulatia
pumnului sau a gleznei.
Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto- electronice (Perometer,
Volometer), o metoda destul de scumpă.
Tratament
Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O
zona cutanata inrosita, cu tegumente sub tensiune, cu crestere rapida, insotita de simptome
clinice de tipul febrei, durerilor de gat, stare generala de rau, durere de cap sugereaza
instalarea infectiei. Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului
inflamat si administrarea de antibiotice. Deoarece infecţiile streptococice sunt cele mai
frecvente, tratamentul se începe deobicei cu Fenoximetil- penicilină ( Penicilină V). Se
administrează 500 mg x 4/zi, timp de 2 saptamani. La pacienţii alergici se va administra
Eritromicina. Daca infectia persistă, starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului
antibiotic, sau daca infectia recidiveaza in mai putin de un an, dupa doua recurente succesive,
se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenti (cefalosporine). În caz de eşec se va
cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua un tratament antibiotic pe termen lung.
Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. La pacientii cu episoade
repetate de infectie, profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda de a preveni
recidivele si de a minimaliza fibroza secundara infectiilor.
Datorita tegumentelor inflamate, pacientii nu pot tolera presiunea locala. Ciorapii elastici nu
vor fi pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un disconfort major.
Ulceratiile
Ulceraţiile cutanate apar doar în prezenţa unor tulburari limfovenoase concomitente sau în
cazul prezenţei metastazelor cutanate. Prezenţa edemului întârzie vindecarea. Se vor utiliza
bandaje compresive.
Se va evita folosirea ciorapilor elastici, în cazul în care pielea este foarte fragilă. Se va prefera
folosirea de bandaje. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este absolut contraindicată.
Limforeea cutanată încetează, în general după aplicarea unui bandaj compresiv menţinut timp
de 1-2 zile. Bandajele se vor lăsa pe loc, dar se vor schimba imediat la reapariţia urmelor de
lichid. După rezolvarea definitivă a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei
îmbrăcăminţi strânse pe corp
Pacienţii trebuie să ţină seama de urmatoarele indicatii:
- tratamentul prompt al taieturilor, urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte.
Pielea se spală bine şi se aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica.
- pacientul va fi foarte atent în momentul taierii unghiilor; se va folosi mai degraba
o unghiera decat foarfeca
- uscarea cât mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare
- menţinerea supleţii pielii prin aplicarea de ulei sau de crème
- se vor evita expunerile la soare
- se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica
- se vor evita injecţiile în membrul inflamat sau recoltarile de sânge
- se evita măsurarea tensiunii arteriale la braţul edemaţiat
- în cazul efectuarii de activităţi fizice, membrul superior va fi protejat cu o mănuşă
chirurgicală
- se va evita mersul desculţ
I. Masajul usor
Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele profunde
(contractate de pompa musculara). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaza
drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeste eficient la paciente,
postmastecomie care prezintă edem de braţ sau la pacientii cu limfedem al membrelor
inferioare.
Există tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le învaţă şi le efectuează singur.
Aşezat într-o poziţie comodă, pacientul va efectua cu mâna liberă, mişcări de masaj
semicirculare, în direcţie contrară membrului afectat, exercitand o presiune usoara asupra
tegumentelor şi avansând în direcţie centripetă, dinspre extremitati spre trunchi. În final,
masajul se termină printr-o şedinţă de respiraţie profundă care regularizează drenajul limfatic
la nivelul marilor colectoare limfatice. Masajul se execută lent, cu pauze, efectuând 10-20 de
mişcări semicirculare pentru fiecare zona masată.
II. Compresiunea
Compresiunea externă este o parte importantă a tratamentului limfedemului. Orice
imbunatatire castigata în urma masajului, se pierde dacă pacientul nu poartă un pansament
compresiv, datorita reacumularii lichidului în ţesuturile hiperdestinse ale membrului afectat.
Compresiunea externă limitează acumularea de lichid la nivelul membrului, stimuleaza
deplasarea lichidului de staza spre radacina membrului afectat, stimuleaza actiunea de pompa
a muschilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiză pe durate de 4 până la 21 de
zile. Presiunea exercitată în limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie mai mare decat cea
din edemul asociat insuficientei venoase, in conditiile în care ischemia arterială nu este
prezentă. Pansamentele compresive sunt purtate ziua şi înlăturate în timpul nopţii.
III. Exercitiul fizic
Exercitiul fizic cauta sa îndeplinească câteva scopuri importante:
- mişcarea articulatiilor
- îmbunătăţirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la
nivelul membrelor
- creşterea efectului pansamentelor compresive
- dizlocarea fibrozei constituite
Dacă mişcările active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca membrele
bolnavului. Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataţie şi cresc în
consecinţa producţia de limfă. Trebuie descurajată de asemenea acţiunea statică, cum ar fi
purtarea de greutăţi, care determină reducerea întoarcerii venoase şi limfatice
Tratamentul medicamentos
1. Diuretice
2. Corticosteroizii
Daca se consideră că recidiva tumorală este principala cauza de limfedem, se poate încerca cu Dexametazona 4-
8 mg/zi, timp de o saptamana. Prin reducerea inflamatiei peritumorale, se poate micşora gradul de obstrucţie
limfatică. Dacă se observă o ameliorare a stării generale a pacientului se va continua administrarea de
Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit.
3. Rutozidele
SIMPTOME CUTANATE
Pruritul
Pruritul este senzaţia neplacută resimţită la nivelul tegumentului care determină necesitatea
stringentă de scarpinare.
Pruritul, prezintă aceeaşi receptori neurali şi aceleasi cai de conducere ca si durerea. Modelul
spatio-temporal al excitarii neurale determina senzatia specifica perceputa.
Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiţii precipitante (anxietatea, plictiseala,
deshidratarea, caldura, proximitatea unei alte zone pruriginoase), potenţatori sau blocanţi. In
cazul urticariei, Histamina precipită aparitia pruritului, prin efect direct asupra nervilor
cutanati. Sunt implicati atât receptori de tip H1 cât si H2. Prostaglandinele potenţează pruritul
determinat de alţi factori dar nu sunt prin ele însele pruritogene. Pielea uscată este facorul
precipitant cel mai frecvent în cancerul avansat. Pruritul din insuficienţa renală este mai
complex. La pacienţii cu hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism secundar, corectarea
hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. In alte circumstante, hipercalcemia nu
se asociaza cu prurit.
5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicată aşa cum o dovedeşte efectul
antagonistilor 5HT3 în pruritul din icterul colestatic sau insuficienţa renală. Efectul pozitiv în
colestaza al naltrexonei, un anatagonist opioid cu administrare orala, indica implicarea unor
mecanisme opioide, lucru demonstrat şi de apariţia pruritului, la administrarea de opioizi, în
special pe cale intraspinală.
Cauze
1. Genetica
Aproape 10% din populatie prezinta dermografie. Acesti indivizi sunt mult mai susceptibili de
a dezvolta un ciclu de tip prurit- scarpinat- prurit mai intens, necesitate mai mare de a se
scarpina.
2. Tulburari de hidratare ale pielii : piele uscata (xerosis), sau umeda , macerata
3. Boli cutanate primare:
- scabie
- pediculoza
- dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate, preparate cu
neomicina, creme antihistaminice, anestezice locale, alcool, patura, imbracaminte,
etc)
- dermatita atopica
- urticarie
- pemfigoid bulos
- dermatita herpetiforma
4. Cauze endogene
- reactie secundara la medicamente
- icter colestatic
- insuficienta renala
- sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin)
- metastaze cutanate
- tulburari hematologice (deficit de fier, policitemia primara)
- tulburari endocrine (tiroidiene, hiperparatiroidism, diabet zaharat cu suprainfectie
micotica)
- cauze psihiatrice
Tratament
Practic, toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata, chiar si in cazul
unei cauze endogene manifeste. Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu luarea de masuri
specifice. Pruritul cedeaza deobicei cu uşurinţă cu exceptia anumitor cazuri de limfom sau
insuficienta renală
Icterul colestatic
Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului, prin insertia uni stent
de plastic la nivelul canalului biliar comun. In cazul in care manevra invaziva nu este posibila
se administreaza o serie de medicamente sistemice, deoarece singura, ingrijirea pielii nu poate
rezolva cazul:
- un antiandrogen, de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p.o. sau metiltestosteron 25
mg x 2/zi S.L.. Efecul maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament, efectele
secundare sunt minime. Mecanismul de actiune este necunoscut.
- Rifampicina 150 mg x 2/zi
- Ondansetron 4 mg x 2/zi p.o., duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore, iar
administrarea de 8 mg I.V., in 30 minute
- Naltrexone, scade intensitatea pruritului, dar nu il remite in totalitate
- In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la
levomepromazina 12,5 mg s.c; dacă efectul este pozitiv, se poate stabili o doză de
12,5- 25 mg, seara înainte de culcare.
- Colestiramina, o raşină anionică care fixeaza chimic acizii biliari, nu este
recomandata; nu este eficienta si determina deobicei diaree.
Pielea uscată
Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat, cu exceptia celui cauzat de pielea umeda
macerata sau de infectii. Stratul superficial al pielii (stratul cornos, care conţine keratina), trebuie hidratat pentru
a funcţiona ca o patură protectoare. Apa este retinuta in stratul de ulei, secretat la suprafaţă de către glandele
sebacee. Prin uscare keratina se retracta si se crapa, expunand dermul subjacent, care devine inflamat si sesibil.
Scarpinatul creşte gradul de inflamare conducând la formarea unui cerc vicios. Acesta poate fi întrerupt prin
aplicarea pe piele a unui lubrefiant.
Tratament
Trebuie acordată o atenţie deosebita tipului de lubrefiant folosit. Cu cât concentratia de ulei
este mai mare cu atat capacitatea de umidificare este mai ridicata. Cele mai utilizati
lubrefianti, în ordinea descrescătoare a concentraţiei de ulei sunt:
- preparate pentru uns: parafina galbena moale, gel de petrol
- alifie
- crema (suspensie de apa in ulei)
- lotiune (suspensie de ulei in apa)
Măsuri specifice:
- stoparea utilizarii sapunului. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara urme
de detergent, cum ar fi de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1 parte
parafina alba moale
- se va aduga un emolient la apa de spalat, ex: Oilatum
- aplicarea unei creme emoliente pe piele,d upa fiecare baie si seara inainte de
culcare (alifie emulsifiata 30%, fenoxietanol 1% in apa).
- Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase, dar mai
scumpe
- Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente, acoperirea cu
un pansament umed sustinut de alt pansament sau o haina uscata
Pielea umeda
Se poate prezenta ca macerare a pielii, flictene, exudat sau puroi secundar unei infecţii.
Patogeneza
Keratina absoarbe apa, se umflă şi se macerează. Ruperea barierei de protectie tisulara duce
la aparitia infectiilor, in special cu ciuperci, mai putin cu stafilococi si streptococi. Infectia
accentueaza inflamatia si pruritul.
Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate:
- perineu, pliu interfesier, plica inghinala (in special la pacientii incontinenti, care
peterc majoritatea timpului in pat)
- pliul submamar
- interdigital (in special la artritici), la maini sau la picioare
- in jurul ulcerelor sau a stomelor
Tratament
În timpul radioterapiei, tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase. Modificarile sunt
in general usoare. Ameliorarea survine de obicei în 2 săptămâni de la terminarea
tratamentului, cu vindecare completă după 4 săptămâni.
Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte câteva reguli:
- spălarea se va face cu apă calduţă, evitând frecarea tegumentelor. Contacul cu apa
va fi cat mai scurt (baie de maxim 5 minute, in cada sau la dus).
- Se va evita folosirea săpunului în aria iradiată. Eventual se vor folosi săpunuri
pentru copii. Uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale
sau cu ajutorul unui uscător de păr (cu aer rece). Ulterior, pielea poate fi pudrată cu
“baby talc”
- Nu se vor aplica alte produse pe piele, cu excepţia celor recomandate de către
medic
- Bărbieritul se va face cu o maşină electrică şi nu cu lame
- Hainele nu vor fi foarte strânse în regiunea tratată; se preferă folosirea fibrelor
naturale, cum ar fi de exemplu bumbacul.
- Se va evita expunerea pielii la soare, vânt sau căldura directă ( sticle încălzite,
perne electrice)
- Respectând aceste măsuri, ameliorarea se va produce cam în două săptămâni, după
care măsurile încetează de a mai fi atât de stricte,. Se va evita totuşi in continuare
expunerea la soare, prin acoperirea tegumentului afectat sau folosirea unei creme
de protectie.
Transpiraţia
Fiziologie
Secreţia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a doua tipuri
de glande:
- apocrine
- ecrine
Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. Ductele lor se deschid la nivelul foliculilor pilosi.
Ele sunt prezente la nivelul scalpului, in axile, in jurul mameloanelor si in aria anogenitala.
Secreţia lor contine proteine si carbohidrati complecsi si se gaseste sub control adrenergic.
Glandele ecrine secretă transpiraţia obişnuită, un lichid apos care contine clor, acid lactic,
acizi grasi, glicoproteine, mucopolizaharide si uree, direct la nivelul suprafetei corpului.
Din punct de vedere funcţional există două seturi diferite de glande ecrine. Unul din acestea
populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si este responsabil de
reglarea termica a organismului; secretia este controlata de fibre simpatice colinergice
postganglionare. Glandele ecrine din al doilea set se găsesc numai la nivelul palmelor,
plantelor si axilelor si sunt controlate de catre fibre adrenergice. Cele dinpalme si plante
raspund in special la emotii, in timp ce cele din axile răspund atat la emotii cat si la caldura.
Evaporarea secretiilor se produce constant la nivelul pielii, al mucoasei cavitatii bucale si in
tractul respirator. Cantitatea de apă pierdută este de aproximativ 50 ml/ora. Secretia maxima a
celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora.
Principalele cauze de transpiraţie sunt creşterea temperaturii mediului ambiant, emoţia,
febră. In cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauză aparentă. Este un
simptom paraneoplazic, de intensitate variabila de la usoara la severitate maxima, caracterizat
prin transpiratii profuze, in special in timpul noptii, asociata sau nu cu temperatura remitenta.
Pentru a explica acest fenomen au fost formulate mai multe ipoteze:
- infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni
- necroza tumorala cu eliberare de pirogeni
- eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra
hipotalamusului sau prin intermediul unui pirogen endogen care induce o cascada
prostaglandinica
- uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor, fie de la
inceput, fie prin exacerbarea unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie),
antidepresive triciclice (prin efect paradoxal), morfina (prin descarcare
histaminica).
- hepatomegalia malignă în asociere cu administrarea de morfina reprezinta un
factor de risc pentru aparitia transpiratiilor
- Transpiraţiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. Ca si bufeurile
de căldura, ele se datorează instabilitatii vasculare. Transpiraţiile apar deasemenea
la bărbati dupa castrare chirurgicala sau chimica.
Tratament
Daca transpiraţia este asociată cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic (asociat
cu un antibiotic):
- Paracetamol 500-1000 mg
- AINS: Ibuprofen 200-400 mg
- În cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x 2/zi
- Dacă transpiraţia nu este asociată cu febra sau in cazul in care administrarea AINS
nu are efect, se recurge la administrarea unuia din urmatoarele medicamente:
- Tioridazina 10-50 mg seara, inainte de culcare
- propantelina 15-30 mg x 2-3/zi
- Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi
Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice. Tioridazina produce
ameliorarea simptomatica la aproximativ 90% din pacienti.
Alte măsuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat hexahidrat)
sau a plantelor ( Formalina sau Glutaraldehida), cu efect local in transpiratiile de cauza
emoţională. Mecanismul de acţiune constă în blocarea sau distrugerea glandelor
sudoripare.
Ionoforeza şi tratamentele chirurgicale (excizie cutanată, simpatectomie), nu prezintă
indicaţii în transpiraţiile din cancer.
Stomele
2. Ingrijirea pielii
Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide vin in
contact direct cu pielea. Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii de colectare,
igiena proasta a pielii, radioterapia abdominala, transpiratia, alergiile cutanate.
Incidenţa afectării cutanate este mică în ziua de astăzi. Majoritatea pungilor de colectare
conţin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor.
La pacienţii cu o speranţă de viaţă de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru
fiecare pacient in parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma.
Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce la inrosirea
si iritarea pielii. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este suficienta pentru a stopa aceste
modificari ale pielii. Acesti agenti se usucă rapid şi nu lasă în urmă nici o suprafaţă unsuroasă.
Nu se vor aplica pe pielea escoriată. In aceste cazuri, pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5
zile pentru a lasa pielii un anumit interval de vindecare.
Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza, gelatina, pectina),
excesul fiind indepartat prin suflare.
Ingrijirea pielii peristomale se face în momentul schimbării pungilor. Curăţarea se face cu
solventi usori, la persoanele cu piele sensibila. Pielea inconjuratoare se curţă cu apa calduta si
se usuca prin aplicarea de servetele de hartie. Se inlatura orice urma de mucus care altfel va
reduce adeziunea pungii la piele.
Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile rectale.
Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un antibiotic
si un corticosteroid:
- Micanazol 2% + Hidrocortizon 1%
- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%
3. Consistenţa fecalelor
Majoritatea pacienţilor colostomizaţi prezinta o normalizare spontana a consistentei fecalelor
sau cu ajutorul unui agent hidrofilic. In schimb, in cazul ileostomiei, consistenta materiilor
fecale nu se normalizează niciodată, scopul tratamentului simptomatic fiind cresterea
consistentei acestora.
Pierderea lichidiană prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu şi apă. Acestea
pot fi corectate prin administrarea orală de săruri de rehidratare. Eliminările pot fi reduse cu
ajutorul unui opioid antidiareic, cum ar fi Loperamida. Agenţii hidrofilici nu sunt eficienţi. Cu
un control eficient, pierderile de apa si sodiu printr-o ileostomă nu depasesc de mai mult de
trei ori pe cele normale. Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile.
In cazul unui pacient cu stoma care acuză diaree, în ciuda tratamentului efectuat se vor lua
următoarele măsuri:
- modificarea medicaţiei primite dacă este necesar
- identificarea si eliminarea mâncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma
(sucuri de fructe, bere, alcool, produse ce conţin cafeina, ciocolata, fructe
proaspete, fasole, zarzavaturi, mancaruri condimentate, cereale, mese în cantitate
mare)
- se va încuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert,
tapioca, brânză, unt de arahide, paine alba, cartofi, paste, taitei)
- daca diareea persista, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii
Constipaţia la pacienţii cu colostomie este de regula legata de :
- consumul scăzut de lichide
- lipsa din dieta a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante
Tratamentul iniţial constă într-o clismă, urmată de utilizarea regulată a unui laxativ oral. Daca
se suspicioneaza existenta fecaloamelor, acestea vor fi inlaturate manual prin orificiul de
stoma. Clismele uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte eficiente.
4. Flatusul
Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi, au un filtru special, inclus, care absoarbe
gazele. Flatusurile urât mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentatie a alimentelor
care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte si produse lactate, fasole uscata,
zarzavaturi, castraveti, ceapa).
Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de colectare si/ sau in
aerul din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol, Limone.
Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor.
Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fără miros care actioneaza prin denaturarea
chimica a moleculelor organice rau mirositoare. Poate fi administrat in jurul stomei sau pe
haine. Nu afecteaza pielea.
În cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare, obstructie,
retractie, prolaps, herniere, sangerare, granulare. Recidiva canceroasa locala, perforare,
fistula, necroza. Majoritatea necesita consult si tratament chirurgical.
Fistulele
Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ cavitar şi
piele.
Majoritatea fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor postoperatorii şi/
sau a radioterapiei. Doar în cateva cazuri, ele sunt provocate de catre progresia tumorala si
necroza
Tratament
Fistulele enterocutanate
Fistulele bucale
Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. Pe langa
deformarea fetei si aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de saliva sau de
lichide ingerate. Daca fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucata de pansament este
suficientă sau se pot folosi pungi de colectare utilizate in serviciile pediatrice. In cazul
fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spuma siliconica. Dopurile de spumă
siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor enterocutanate.
Cancerul ulcerat
Cancerul ulcerat, de natura primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi
prezintă o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum: durerea, secreţia,
sângerarea, infecţia şi mirosul neplăcut.
Tratament
Durerea si sangerarea
( a se vedea tratamentul durerii şi al sângerarii la capitolele respective)
Tratamentul infectiei si al secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit.
Ulcerele de decubit
Leziunile de decubit sunt o ulceraţii care interesează pielea şi/ sau ţesutul subcutanat,
cauzata de ischemia secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare.
Patogeneza
Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decat presiunea din interiorul
capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni aplicate chiar pentru perioade de timp scurte de numai 1-2 ore, pot
produce modificari celulare ireversibile ce conduc la moartea celulare. Acest fenomen se petrece în special în
ţesuturile care acopera proeminenţele osoase. Principalele localizari la nivelul cărora pot apare ulcere de decubit
sunt: urechea, proeminenta cifozei toracice, sacrul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o frecventa mai
mica, ulcerele de decubit pot apare si la nivel occipital, mastoida, acromion, spina scapulei, condilul lateral al
humerusului, tuberozitatea ischionului.
Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micşorarea mobilitatii, fragilitatea tisulară, anemia,
malutritia (deficitul de proteine, vitamina C, zinc), deshidratare, hipotensiune,
circulatie periferica proasta, incontineneta, deficit neurologic senzorial sau motor,
varstnici, agitatie, pacient muribuns sau obnubilat, coma
- extrinseci: presiune, forte de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomoda,
infectii, igiena insuficienta
Adoptarea pozitiei şezânde se soldează cu o presiune cutanată la nivelul tuberozităţii
ischiatice de aproape 300 mm Hg. Presiunea la nivelul calcaielor, in pozitia asezat pe patul de
spital este de 160 mm Hg.
Preventie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza terminala.
Medicul va avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului ,
chiar în detrimentul aparitiei echimozelor si a complicatiilor lor.
Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel,
amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect foarte
favorabil. La pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la saltele de plaja umplute cu apa, aflata la
temperatura corpului. Temperatura va fi mentinuta cu ajutorul pernelor electrice, puse in
functiune in momentul in care pacientul paraseste patul. Spalarea saltelei se va face cu apa si
sapun, si va fi acoperita cu un cearşaf obişnuit.
O alternativa este folosirea uni piei de oaie, atent pieptanata, solutie mai rar folosita.
Pacientul trebuie să îşi modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate modifica in
unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Când aceasată soluţie nu este disponibilă se modifică
poziţia pacientului care va fi sprijinit de pături făcute sul.
Se mai pot utiliza: -forme profilate, adaptata regiunii afectate
-forme gonflabile
Pacienţii vor fi incurajaţi să se mişte în pat, sa-şi ridice trunchiul de la nivelul patului, să se
întoarcă de pe o parte pe alta, de 3-4 ori pe oră.
Intoarcerea pacientilor în pat de către personalul medical depinde de mai multi factori:
- starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau într-o
stare de inconştienţă
- gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi pozitie este menţinută timp
îndelungat
- gradul de disconfort resimtit, în momentul modificării poziţiei
- prezenţa altor factori de risc
Ingrijirea pielii
Pielea va fi examinata, la nivelul întregului corp de fiecarea dată când poziţia pacientului este
schimbată.
Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii
uscate sau umede.
Evitarea traumatismelor prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi, modificarea poziţiei
prin ridicarea corpului şi nu prin tasare, aşternut neted, fără pliuri, purtarea de lenjerie largă,
evitarea supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe, mai curând decât a
leucoplastului.
Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea
concentraţiilor optime de albumina plasmatica (>30g/l) şi hemoglobina (>10g%) este un ideal
imposibil de atins. La pacientii malnutriti, vindecarea este stimulata de administrarea de
vitamina C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este recomandabilă la pacientii cu o
speranta de viata mai mare de câteva luni.
Tratament
Leziune necrotica
Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta
în aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide
Ulcer zemuind
Se va înlătura secreţia şi detritusul celular, cu scopul de a obţine o bază curată în vederea
epitelizării. Se vor aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide
Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderenţă slabă. Se vor evita corticoizii topici (
inclusiv în spray ca Bioxiteracor®)
Ulcere suprainfectate
Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P.O. sau topic, in infevtiile cu anaerobi,
sau cu sulfadiazina argentica, pentru pseudomonas. Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta slaba, straturi de
alginati. Inlaturarea mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre
actice incorporate.
Alopecia
Alopecia cuprinde si pierderea părului din alte regiunea decat cea a capului si reprezinta una
din cele mai deranjante efecte secundare postchimioterapie. Citostaticele ce determina o
alopecie medie sunt: Metotrexatul, 5-Fluorouracil cu Leucovorin, Mitoxantron, Vinblastina,
pe când cele ca: antraciclinele si doze mari de Ciclofosfamidă determină o alopecie severă.
S-au încercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata cu 15-20
minute inainte si 20-30 minute dupa tratament. Acest tip de preventie s-a dovedit eficient la
pacientele ce primesc mai puţin de 30mg/m2 de Doxorubicina.
Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii femeilor
si barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. In ciuda atenţiei acordate
sexualităţii de către societatea noastra, majoritatea pacientilor cu cancer raman slab informati,
cu privire la impactul bolii si al tratamentului asupra propriei functii sexuale si asupra
posibilitatilor practice de terapie a sechelelor. In ultimii 20 de ani s-au obţinut cunostinte noi
in ceea ce priveste macnismul functiilor sexuale si cum pot fi acestea afectate de catre
tratamentul anticanceros. Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament, atât pe plan
medical cât şi psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a
fost minim
Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale răspunsului sexual, prin
interferenţe afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului
vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Disfunctiile sexuale pot fi
clasificate în funcţie de fazele răspunsului sexual: dorinta, excitatia si orgasmul. Funcţia
sexuala este rareori afectata direct de tumora, mai degraba de tratamentul efectuat şi de alti
factori prezenti in istoricul medical al pacientului.
Insuşi diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De multă vreme
cancerosul a fost privit cu groază şi a fost stigmatizat de către societate. Pacienţii cu cancer
erau considerati impuri si sortiti mortii. Intreruperea activitatii sexuale ca urmare a fricii de
contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de instructie scăzut, provenite din mediu
rural, sau unul etnic. O altă credinţă frecventa este aceea că viaţa sexuala activa ar interfera cu
tratamentul anticanceros. Unii pacienti privesc boala ca o pedeapsă pentru comportamentul
lor sexual anterior.
Cancerul poate de asemenea modifica părerea persoanei despre sine si despre capacitatea sa
de a avea relaţii sexuale normale. Uneori, modificările sunt vizibile cum ar fi cicatricile
faciale după un cancer cutanat, alteori invizibile cum ar fi o mastectomie radicala, dar care pot
fi observate de catre partenerul sexual. Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung,
cu cancer testicular în antecedente se simt mult mai puţin atragatori din punct de vedere
sexual decat înaintea bolii.
Afectarea psihologica a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri, care se
simt mai frustraţi in dorintele lor de a-si face prieteni, de a avea copii sau o cariera.
Problemele sexuale generate de cancer nu determina divorţul în cuplurile stabile , dar poate
genera conflicte în acele cupluri care prezentau tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea unuia
dintre parteneri. Unii pacienţi se tem ca o viaţă sexuală activă ar putea duce la o recurenţa a
cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. Deoarece in majoritatea cazurilor pacienţii nu
cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de
spermă. In plus efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijată asupra
calităţii vieţii şi deci şi asupra dorinţei sexuale. Din fericire, majoritatea efectelor adverse ale
citostaticelor sunt tranzitorii, încetarea tratamentului ducand la o reaparitie a dorintei. Acesta
este momentul propice de intervenţie a psihologului, in vederea reabilitarii comportamentului
sexual.
Evaluarea funcţiei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul dialogului
dintre medic si pacient. Lipsa de timp, acuzata de majoritatea personalului medical nu este o
scuză. O informare detailiată a efectelor tratamentului asupra vieţii sexuale vor reduce în bună
măsură stresul resimţit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri şi cu fiecare în
parte, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecaruia şi pentru a observa indeaproape
relatiile existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va începe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de
sex, cum ar fi apartenenta demografica, reactiile posibile în faţa diagnosticului de cancer şi a
planului de tratament, prezenţa simptomelor de depresie sau anxietate, consumul de alcool sau
tranchilizante, gradul de complianta la recomandarile medicale, calitatea suportului social al
pacientului, starea actuala a cuplului şi părerea fiecărui partener despre cancer. Întrebările
medicului se vor îndrepta treptat catre zona relatiilor sexuale, lasand fiecare dintre parteneri sa
se exprime liber.
Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice, cum ar fi impactul bolii
si al tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul,
comunicarea dintre cei doi parteneri in timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din
cadrul actului sexual, prezenta durerilor, etc. Se va chestiona pacientul asupra datei instalarii
debutului si a modului de instalare (rapid sau treptat), asupra impactului altor factori asupra
calitatii actului sexual, etc, încarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor vietii sexuale.
Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin utilizarea
unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atentie speciala, pacientilor cu
probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare
sexuala. Datele observate vor fi sustinute prin examene de laborator.
Prezenta erectiilor nocturne la bărbaţi, înlătură ipoteza disfuncţiilor de cauza organica.
Măsurarea paraclinica a rigiditatii peniene, in timpul acestor erectii, va tine seama de o serie
de factori, cum ar fi tulburarile de somn, prezenta depresiei, scaderea dorintei sexuale, vârsta
înaintată.
Diagnosticul diferenţial al afectării vasculare se face prin testul administrarii intracavernoase
a unor substante vasoactive de tipul papaverinei, fentolaminei, prostaglandina E1. Pacienţii
fără leziuni vasculare vor prezenta o erectie ferma. Exista riscul reacţiilor fals pozitive la
pacienţii cu disfuncţii erectile de cauza psihogenă (anxioşi).
Examenul fizic este mai usor de efectuat în cazul femeilor. Punerea in evidenta a durerilor din
timpul actului sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Daca este necesar se poate
recurge la examenul colposcopic.
I. Consilierea medicală
Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer. Aceasta consiliere este realizata
de catre un medic specializat in problemele de natura sexuala aparute dupa tratamente, cu bune posibilitati de
comunicare, care lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi, ginecologi, etc, pentru rezolvarea cazului
Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale deosebite, fie prin prezenta unei
afecţiuni sexuale in antecedente, inainte de instalarea bolii canceroase, mediu stresant, probleme de cuplu. Acest
pacienti nu raspund pozitiv la simplul sfat medical, cu ata mai mult cu cât majoritatea dintre ei au suferit operatii
mutilante cum ar fi exenteraţia pelvină, vulvectomia radicala sau desfigurarea faciala.
Terapia intensivă se adresează ambilor parteneri dintr-un cuplu şi se focalizează pe găsirea
unor posibilităţi comune de a găsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat posibil în
societate. Posibilitatile acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea tehnicilor de reconstructie
a sânului mastectomizat sau prin tratamentele disfunctiei erectile.
3. Proteza de penis
Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential ireversibila. Aceasta
terapie are indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila ireversibila si cu o lunga
speranţa de viaţă.
Protezarea peniană are o rata de succes de aproximativ 95%. Infectia perioperatorie apare
daor la 2-5% din cazuri si necesita inlaturarea protezei. Cele mai frecvenete complicatii sunt
defectiunile de origine mecanică care necesita reinterventia operatorie. Infectiile hematogene
tardive sunt rare.
Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenţia chirurgicala de
înalăturare a tumorii. Implantarea în acelaşi timp cu rezecţia tumorală nu este indicata
deoarece creste riscul operator in mod inutil. Operatia de implantare este usoara, cu pierderi
de sange minime. Unii chirurgi folosesc anestezia locală, dar indicaţia principală este de
anestezie generală sau rahianestezie. Pacientul va rămâne internat timp de 1-2 zile
postoperator.
Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent. Protezele
hidraulice sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe cistoscopii de control.
Rezervorul cu lichid este plasat in spatiul retropubian, printr-o incizie penoscrotala. Daca
pacientul a suferit o interventie chirurgicala sau iradiere pelvina, chirurgul poate evita riscul
traumatizarii intestinului, prin plasarea extraperitoneala a rezervorului.
Nici unul din aceste tratamente nu creşte dorinţa sexuală, sensibilitatea peniană sau
capacitatea de a atinge orgasmul, dar în mod frecvent, capacitatea de a avea o erecţie
apropiata de cea normala, imbunatateste starea psihica a barbatului, care poate prelua initierea
actului sexual si efectuarea unui coit in conditii aproape normale. Nici unul din aceste
tratamente nu vindeca ejacularea prematura, dar aceasta disfunctie sexuala nu are o prevalenta
prea mare la pacientii tratati pentru cancer.
Recomandri bibliografice
1. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.- Palliative Medicine. În Principles and
practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
2. Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M.( editori)- Oxford texbook of palliative medcine. Second
edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
3. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În
DeVita Jr VT, Rosenberg S. Hellmann S.A.- Cancer: Principles & paractice of oncology, 5th edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia 1997:2807-2911.
4. Guyton A.C.- Texbook of Medical Phhisiology. 6th edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981.
5. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J.- Phisical rehabilitation. În Abeloff M.D. Armitaje J.O. ( editori)-
Clinical Oncology. Second esition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
6. Twycross R.- Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
7. Twycross R.G., Lack S.A- Therapeutics in terminal cancer. second edition Churchill Livingsone 1990
8. Ventafriedda V.- Quality of life in oncology. În Pollock R.E. ( editor)Manual of clinical Oncology. 7th
edition, Wiley-Liss Inc, New York 1999:791-803.