26.

Complicatiile cancerului

Complicatiile cancerului

Pacienţii cu cancer sunt afectaţi de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la
durere, dispnee, constipaţii, greţuri până la numeroase alte simptome.
Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor
a căror boala nu mai răspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii.
Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativ
Tratamentul ( controlul) simptomelor, în special durerea şi a celor psiho-sociale şi spirituale
sunt extrem de importante.
In această secţiune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afectează pacienţii
cu cancere avansate şi pacienţii terminali. Durerea care este unul dintre cele mai importante şi
frecvente simptome, fiind tratată separat în capitolul 25

SIMPTOMELE DIGESTIVE

Halitoza

Haliotoza este definită ca mirosul neplacut al cavitatii bucale

Principalele cauze de halitoză sunt:
- igiena orală şi dentara deficitară
- infecţii sau necroze localizate în cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau
plămân
- stază gastrică de diferite cauze
- ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva
(ceapa, usturoi, alcool)
- fumat
Tratamentul constă în:
- igiena corectă a cavităţii bucale
- tratamentul stomatologic atunci cand este cazul
- consum de lichide
- folosirea de soluţii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% şi sodiu fluorid
0,025% în apă sorbitol, alcool, glicerină [ex. Plax-Colgate])
- tratamentul candidozei orale
In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum:
- administrarea de antibiotice în prezenţa infecţiei
- spălarea cavităţii bucale şi gargare dimineaţa la sculare, după fiecare masă şi seara
la culcare. Se pot folosi diverse soluţii precum:
- un amestec de cidru şi sifon în parţi egale
- solutie de apa oxigenată 6%
- soluţie de fenol 1,4%
- în cazul insuficienţei secretorii salivare se poate folosi saliva artificială
Infecţiile respiratorii însoţite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplăcut al
gurii. Se va recolta sputa pentru cultură şi antibiograma, iar până la sosirea rezultatelor, se va începe un tratament
de prima intenţie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infecţiosi sunt anaerobi cu apariţia
semenelor radiologice de necroza pulmonară se va administra Metronidazol în doze de 400 mg de 2-3 ori pe zi,
timp de 10 zile. Candidoza pulmonara este rar întâlnită. Tratamentul candidozei este specific cu Ketoconazol 200
mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile.

Gura uscată

Principalele cauze ale simptomului de gură uscată sunt:

- secreţia salivară scazută
- evaporarea crescută a lichidului salivar (respiraţie pe gură, febră)
- afectarea mucoasei bucale de diverse cauze:
- cancer: eroziuni al mucoasei bucale
invazia tumorală a glandelor salivare
litiaza salivară prin hipercalcemie neoplazică
- tratament: postradioterapie locală
după intervenţii chirurgicale radicale locale
stomatita pe fundal neutropenic
medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice
oxigen insuficient umidifiat
- alte cauze: tulburari psihice: anxietate, depresie
deshidratare
infectii (candidoza, parotidita)
diabet zaharat necontrolat
afectare autoimuna a glandelor salivare
amiloidoza, sarcoidoză
Tratamentul general consta in urmatoarele alternative:
-înghiţirea repetată a apei reci sau apei minerale (sifon). Apă carbonatată se poate
amesteca în diferite proportii cu apa plată după gustul pacientului, pentru a scadea gradul de
sifonare şi în acelasi timp pentru a-şi pastra calitatea de a stimula secreţia salivară.
- înlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte
secundare mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate înlocui cu Desipramina care este mai puţin
anticolinergică. De asemenea, Haloperidolul poate înlocui Proclorperazina sau Clorpromazina.
- efectuarea de spălături bucale la fiecare doua ore. Se pot folosi soluţii obţinute prin
dizolvarea in 100 ml de apa a unor tablete speciale pentru spalaturi bucale care conţin esenţă
de mentă, esenţă de usturoi, spearmint, mentol, timol şi Acid metilsalicilic. Tabletele ce
contin Timol si Glicerina nu sunt recomandate deaorece determină fenomene de rebound.
- limba arsă sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si
sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De asemenea, pacientul poate ţine pe limbă o jumatate
de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreţiei salivare.
- bucăţelele de ananas, în special cele proaspete, supte în gura, sunt foarte eficiente
deoarece conţin ananase, o enzima proteolitică.
- se pot aplica badijonaje ale cavităţii bucale cu puţin unt, margarină sau ulei vegetal,
de trei ori pe zi si seara înainte de culcare.
La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete. Pacientul poate
ţine în gură bucăţele de gheaţă, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este prevenită prin badijonaj
cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dacă vremea este caldă şi uscată se vor lua măsuri de creştere a umidităţii
aerului (eventual aer condiţionat).
Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide şi acide, ca de exemplu bucăţele de gheaţă, gumă de
mestecat, dropsuri acidulate sau de lămâie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau carbonatate, solutie
de acid citric 2%.
Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uşoara activitate beta-
adrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creşterea
concentraţiei de mucină, care protejează mucoasa bucală impotriva traumatismelor accidentale si a uscarii. Este
eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la 10 mg x 3
ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeram transpiratiile,
greaţă, flush, creşterea frecvenţei micţiunilor, colici intestinale, senzaţie de slăbiciune.
In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificială.
Se folosesc pastile care conţin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina
gastrică porcină (Saliva Orthana), cu Carmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe
baza de hidroxietilceluloza (Orallbalance) ce conţine peroxidaza salivara ce stimuleaza
producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietati antibacteriene. În absenţa acestor preparate
se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2 ml esenţă de lămâie, dizolvată
într-ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, câte 1 ml la fiecare ora.
In prezenţa candidozei orale se va face tratamentul specific, menţonat anterior.

Stomatita

Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative
ale mucoasei bucale.
Principalele cauze sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infectii: candidoza, ulcere aftoase
- gura uscată
- malnutriţie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
- imunitate deficitară
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in:
- tratamentul gurii uscate
- modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
- tratamentul candidozei
- tratamentul ulcerelor aftoase

Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimună sau pot fi provocate de infectii oportuniste.
Terapia consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:
- clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de clorhexidina 0,2%
- adminstrarea de suspensie de Tetraciclină 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile.
Suspensia se prepară amestecând conţinutul unei capsule de Tetraciclină cu puţină
apă. Soluţia se ţine in gura timp de trei minute dupa care se elimina.
- Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se
plaseaza intrabucal, in contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
- Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul
ulceraţiilor de doua pana la patru ori pe zi.
- In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice
tratament se administreaza uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori
pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta severe contraindicatii la femeile
insarcinate datorita malformaţiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau
scurtarea membrelor) şi a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu
Talidomida, utilizata ca imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu
experienţă.
Tratamentul simptomatic constă în:
- utilizarea unui gel cu colina salicilat
- gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica
uşoară locala, care este absorbit prin piele si mucoasa bucala.
- Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi
- Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.
 - Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura
este clatita cu 10 ml de solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve
minute dupa care solutia este eliminata. Înghiţirea solutiei are un puternic efect
stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.
- Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se
amesteca difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale,
dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un continut cat mai redus de alcool. Se
adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura, dupa care
este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de
difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina
sa adere de mucoasa.
- Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine
parti egale de lidocaina gel 2%, soluţie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si
Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de aproximativ 2 minute dupa
care se elimina.

Candidoza orală

Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul
mucoasei bucale si dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic
este cel al unei limbi uscate, rosii, netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscată
Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele
forme:
- 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastila)
- amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de
amestec este inghetata cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri.
Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in
timp ce altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de
adminstrarea fiecarei doze si vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In
timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml
sau intr-o soluţie Milton de hipoclorit sodic diluat.
Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin şi nu necesita inlaturarea
protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a
impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii.
-Ketoconazol, 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a
reduce iritatia gastrica. Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei
recidiveaza si necesita reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate
determina afectare hepatica
- Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara
Ketoconazolului, dar este mai scump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot
necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de 100-200 mg pe zi
- miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul
aplica cu limba gelul pe mucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este
 disponibil si sub forma de tablete. Este mai scump decat Ketoconazolul si nu este
recomandat.
Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea
ce determina o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron,
estrogeni, progesteron) si a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si
Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab in cazul fluconazolului.
Ca o regulă generală, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
miconazol) nu trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei
plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie
ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentru fluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe
zi.

Modificările gustului

Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fără relaţie cu tumora primara, cue alte
simptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a
sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creşterii, a unei din cele patru
tipuri de sensibilitate gustativa.
Principalele cauze includ:
- scăderea sensibilitatii papilelor gustative
- scăderea numarului de papile gustative
- afectarea de natură toxică a papilelor gustative
- deficit nutritional
- administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust:
Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa
Insulina adminstrata în cantităţi mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat
Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat
Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid
5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativa pentru amar si acid
Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determină aparitia gustului metalic,
Litiul dă senzatia că produsele lactate au gust rânced, impiedică consumul ţelinei
Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general:
- îmbunătăţirea igienei bucale si dentare
- tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta
- modificari ale dietei:
consumul unor alimente cu gust puternic
Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor
Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua,
produse lactate
Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin
sau bere la supe sau sosuri, consum de carne sărată, utilizarea unor
condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta,
consum crecut de lichide.

Anorexia

La pacientul cu cancer aflat în stare terminală, lipsa interesului pentru alimentare si consum
de lichide este explicabila. Exista însă şi alte cauze care pot duce la un astfel de comportament
( tabel 28.2).
Tabel 28.2. Cauzele anorexiei la pacientul oncologic
________________________________________________________
Cauza Tratament
____________________________________________________________________
Frica de varsatura Antiemetice
Alimente cu aspect sau gust neplacut Alegerea mancarii de catre pacient
Consum alimentar crescut Scaderea consumului alimentar
Saţietate precoce Gustari între mese
Deshidratare Rehidratare
Constipaţie Laxative
Ulceraţii bucale
Tratament antibiotic si antiinflamator
Durere Analgezice
Oboseala Repaos la pat
Halitoza Tratamentul halitozei
Hipercalcemie Corectarea calcemiei
Hiponatremie Reechilibrare hidroelectrolitica
Uremie Antiemetice
Medicamente, RT, CHT Modificarea tratamentului
Agravarea bolii Stimularea apetitului
Anxietate Anxiolitic
Depresie Antidepresiv
_____________________________________________________________________

Tratamentul va fi precedat de o examinare clinică detaliată şi de anamneza atentă a

pacientului şi a familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa
manance, medicul va încerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act
lasandu-i întreaga responsabilitate. Se va explica membrilor familiei ca in acest stadiu
necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod normal, aceste fiind
hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa îi ofere un cadru social confortabil, care si
el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului..
Ca stimulanti ai apetitului se pot folosi:
- Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacienţi dar efectul lor dureaza doar
câteva săptămâni:
Prednisolon 15-30 mg pe zi
Metilprednisolon 32 mg pe zi
Dexametazona 2-4 mg pe zi
- Progestative a caror efect durează câteva luni şi sunt asociate cu un câştig
ponderal:
Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe zi
Megestrol 160 mg pe zi

Deshidratarea
 Pacientul terminal pierde, în general interesul pentru aportul de alimente şi lichide,
menţinând o stare generală mulţumitoare în condiţiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Cu
exceptia acestor cazuri, deshidratarea poate surveni acut în urma vărsăturilor, diareii sau a
poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgentă pe cale parenterala. Intotdeauna se va
urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de
exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru).
Indicatiile rehidratării parenterale sunt:
- pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de rău, delir
- pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala
- tratament simptomatic în caz de disfagie severă, varsaturi, diaree
- pacienti cu stare generale relativ bună (cancere ORL)
- la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de
tratament simptomatic şi nu de vindecare
Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a
pacientului. Constatarea eşecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.
Contraindicatiile perfuziei sunt:
- refuzul pacientului
- aprecierea obtinerii unui beneficiu minim
- pacient aflat în stare terminală din alte cauze decât deshidratarea
Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele
familiei.
La unii pacienţi, perfuzia subcutanată (s.c) intermitentă este preferabilă perfuziei
intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrată atât glucoza 5% cât şi ser
fiziologic. Cantitatile variază între 500 ml şi 2 litri în 24 ore, administrate într-un timp de 3-12
ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti,
cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluţiei perfuzate i se poate aduga
Hialuronidaza care creşte gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al
substantelor perfuzate. La unii pecienţi cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatală.

Caşexia

Prin caşexie se întelege o marcată scădere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate
manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie.
Caşexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro-
intestinale sau pulmonare.
Caşexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede
diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Caşexia
este un sindrom paraneoplazic care poate fi însă exacerbat de alti factori:
- anorexie cu scăderea aportului alimentar
- varsaturi
- diaree
- malabsorbtie
- obstructie intestinala
- efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT
- pierdere de proteine prin ulceratii sau hemoragii
Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcată în greutate, anorexie,
fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare
dureroase ce impiedica alimentarea, paloarea tegumentelor (anemie), edeme
(hipoalbuminemie), sensibilitate dureroasă crescută. Tulburarile organice sunt dublate de cele
socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite,
de frica si izolare fata de mediul familial si social.
Tratament
Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea
bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu
avansat. Se vor încerca urmatoarele:
- modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust
- la unii pacienţi se pot obţine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi,
urmate de preparate progestetive
- psihoterapie: tratamente stomatologice care îmbunătăţesc aspectul facial,
cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului,
evitarea cantaririlor prea dese, usurarea accesului în diferite locuri ale casei.
- Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor.

Disfagia

Disfagia este definită ca fiind senzaţia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul
predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit
stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic
prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi
cancerele pulmonare sau limfoamele. Frecventa este si disfagia fara obstructie completa
insotita de slabiciune generala si/sau casexie.
Cauzele disfagiei sunt multiple ( tabel 28.3.)

Tabel 28.3. Cauzele disfagiei la pacientul oncologic

______________________________________________________________________
- Cauzate de cancer: masa tumorala la nivelul cavitatii bucale, a faringelui sau
esofagului
afectarea plexurilor nervoase prin infiltrarea peretelui
faringo- esofagian
compresiunea extrinseca a unor mase mediastinale
extensie perinervoasa vagala sau simpatica
paralizie de nervi cranieni prin extensie la baza craniului,
metastaze la nivelul bazei craniului, infiltrare leptome-
ningeana, prezenta metastazelor cerebrale
sindroame paraneoplazice
- Sindroame asociate cancerului: gura uscata
candidoza faringo- esofagiana
infectie bacteriana faringiana
spasm esofagian datorita anxietatii
letargie sau dezinteres
slabiciune extrema la pacientul muribund
hipercalcemie
- Cauzate de tratament: interventie chirurgicala bucala sau linguală
fibroza postiradiere (dificultati in a deschide gura si
misca limba, tranzit esofagian prelungit, strictura
esofagiana
modificări de pozitie ale tubului de intbatie endo-
esofagiana
medicamente: neuroleptice, metoclopramid
- Alte cauze: esofagita de reflux
stricturi benigne
 lipsa de fier
______________________________________________________________________

Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienţii cu cancer sunt obstrucţia mecanică şi
tulburările neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu
instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie
atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu
deglutitia dureroasa (odinofagia).
Evaluarea disfagiei se face în functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic:
- scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii,
scaderea sensibilitatii buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau
disparitia reflexului de deglutitie
- muşcarea repatată a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a
buzelor
- regurgitaţia nazala are drept cauza o disfuncţie palatină
- existenţa unui reziduu alimentar în gura sau în fosele pirifome, după masă, indică
o diminuare a controlului buzelor, limbii şi a pereţilor cavitatii bucale sau o
diminuare a reflexului de deglutitie
- ajutarea deglutiţiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul)
demonstreaza o reducere a controlului mişcărilor limbii
- aplecarea capului în faţă cu barbia spre stern în timpul inghiţirii alimentelor
demonstrează o întârziere a reflexului de deglutitie sau o închidere laringiană
deficitară
- tulburările deglutiţiei alimnetelor solide este cauzată de pierderea controlului
limbii sau de existenta unei obstructii
- pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei
- disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scăderea
reflexului de deglutitie, paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa
- tusea înaintea deglutiţiei este datorată aspiratiei prin pierderea controlului lingual
sau intarzierea reflexului de deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este
cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tusea aparuta dupa deglutitie se
datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfunctii
criofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene
- Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii,
aspiratie sau paralizie de nerv recurent laringeu.
Tratamentul consta într-o serie de masuri generale:
-modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide
adăugarea cremelor în supe pentru creşterea continutului
caloric
consumul de crème reci, cu gust acru
Pacientul va consuma alimentele încet, fără grabă, aşezat intr-o pozitie confortabila, fara sa
vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de
cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze
intre mestecatul mâncării şi înghitire. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt
recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa
masă, gura este curăţată cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la
nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos
de aproximativ 30 minute.
Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu:
- corticosteroizi
 - dilatare endoscopica; este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru
durate reduse de timp de 1-2 saptamani
- radioterapia externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50%
din pacienti pentru perioade medii de 4 luni.
- LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia
- Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor maligne este o alternativa a LASER
terapiei
- Intubaţia
Mentinerea statusului nutriţional se face prin:
- intubaţie endo-esofagiană
- intubaţie nazogastrică este posibilă dacă lumenul esofagian este mai mare de 1
cm; aceasta este în general contraindicată în cancerul avansat
- gastrostomie de alimentare
Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea
pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant.
Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la sacderea fluxului salivar prin:
- medicamente antisecretorii (anticolinergice):
- Propantelina
- antidepresive triciclice
- fenotiazine
- alcaloizi de beladona
- iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy.

Intubaţia esofagiană

Menţinerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la
nivelul joncţiunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-
esofagiană sau cu proteză (stent) expandabilă. Stenturile expandabile sunt de 20-30 de ori mai
scumpe, iar superioritatea lor funcţionala nu a fost dovedita.
Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea
lui şi uşurează introducerea mâncării. Tubul este introdus de către chirurg printr-o incizie
abdominala superioara sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte
secundare asupra sa date de catre radioterapie.
Indicatii de utilizare:
- disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau
tocate
- pacient relativ independent şi activ
Intubaţia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexie-
anorexie care nu pot metaboliza alimentele, la pacienţii vegetativi la care nu se ameliorează
calitatea vieţii. Calitatea vietii pacientului rămâne obiectivul important în funcţie de care se
stabileste necesitatea sau nu a intubării endo-esofagiene.
Tratamentul postoperator
- pacientul va fi aşezat într-o poziţie semiridicată, cu 2-3 paturi facute sul si asezate
la spate, pentru a evita refluxul gastro-esofagian.
- Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaţie semisolida
- Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin
inghiţirea unei portii de Gastrografin
- Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca
alimentele de doua ori mai mult decat in mod normal
 - Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua
fierte tari, portocale sau alte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente
permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se vor consuma niciodata
alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se vor
administra doar strivite sau dizolvate in apa.
- In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de apă
minerala, mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa

O alimentaţie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului.

Pirosis ( arsurile retrosternale)

Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate în special de refluxul gastro-esofagian.

Asociaza urmatoarele simptome:
Regurgitatie, deglutitie dureroasa, disfagie distală tranzitorie numai pentru alimente solide,
hipersalivatie episodica, tuse intermitentă şi wheezing secundar aspirarii de continut gastric,
slabiciune generala secundară anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor
esofagiene.
Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mm Hg), cu rol in
preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza în momentul
deglutiţiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfuncţiile sfincterului esofagian
inferior duc la aparitia refluxului. Principalele cauze de pirosis sunt prezentate în tabelul 28.4.

Tabel 28.4. Cauzele principale de pirosis la pacientul oncologic

__________________________________________________________________
Dieta: Alcool
Ciocolata
Grasimi
Substante carminative (menta)
Băuturi carbonatate
Aerofagie (guma de mestecat, dulciuri concentrate
supte)
Cantitaţi mari de alimente consumate la o masa
Diverse substante: Nicotina
Anticolinergice
Benzodiazepine
Blocanti de canale de calciu
Nitrati si nitriti
Estrogeni
Petidina/ meperidina
 Teofilina
Cauze mecanice: Centura abdominala stransa
Obzitate
Ascita
Pozitie clinostatica prelungita
_______________________________________________________________________

Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la 1-2 zile de
la initierea tratamentului. Morfinele şi alţi opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii stomacului.

Tratament

Măsuri cu caracter general: modificarea dietei

încetarea fumatului
Tratamentul nemedicamentos consta în:
-evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa
-în pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp
-prezenţa ascitei impune efectuarea paracentezei
-scăderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat).
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- încetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal
- înlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai
puţin pronuntate
- adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului
esofagian inferior, cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul
- reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de
receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale
de intensitate mică raspund la antiacide. In cazurile mai severe vor fi administrate
concomiten un inhibitor de pompa protonică şi un prokinetic

Dispepsia ( Indigestia)

Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimţit la nivelul abdomenului superior.
Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensităţi diferite, prezente în numar mai
mare sau mai mic la pacient:
- durere epigastrică, în special postprandial
- disconfort epigastric
- saţietate precoce
- senzaţie de plenitudine gastrica postprandiala
- senzaţie de distensie epigastrica
- eructaţii, arsuri retrosternale, sughiţ, greaţă, vărsături
Dispepsia are mai multe cauze:
Cauzate de cancer: capacitate stomacala redusă (rezectia, linita plastica, ascita)
Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica)
Cauzate de tratament: Postchrurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux)
Radioterapie (pe coloana lombara, epigastrica)
Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol)
Stimulare gastrica (AINS, corticosteroizi)
Eacuare gastrica întarziata (anticolinergice,
Opioizi, Cisplatin)
Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagiană
Aport scazut de alimente si lichide
 Anxietate ce determina aerofagie
Alte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara,
Insuficienta renala cronica)
Dispepsie non-ulceroasă: tulburari de motilitate, aerofagie

Din puct de vedere terapeutic, dispepsia poate fi împărţită în patru categorii:

-determinata de capacitatea gastrica scazuta
-gazoasă
-acida
-determinata de tulburari de motilitate
Dispepsia funcţională (fara cauza organica) este determinata i general de o tulburare
functionala. Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent întâlnită şi la pacienţii cu
cancer. Multe din cazurile cu staza gastrică şi dispepsie asociată cancerului sunt de fapt
tulburari de motilitate exacerbate de încetinirea golirii gastrice provocate de opioizi, de
creşterea în dimensiuni a ficatului sau în ascitele severe.
Mulţi pacienti se plâng de saţietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza
aparenta. Acest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimună viscerală paraneoplazică, care
se asociaza frecvent cu tulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular
manifestate prin hipotensiune posturala fara tahicardie compensatorie.
Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul
curatirii cailor aeriene (catar nazal), in timpul fumatului sau la persoanele anxioase. Peste
15% din laringectomii renunta la procedurile de “vorbire esofagiana” datorita cantitatii mari
de aer inghitit, preferandu-se mutitatea in locul unor chinuitoare dureri gastrice.
Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip
de tratament. Pacienţii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezintă frecvent simptome sau
istoric de sindrom de intestin iritabil.

Tratament

Capacitatea gastrica scazuta

Pacientul va fi sfătuit să manance “puţin şi des”, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a
lungul unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor
solide. Se va adminstra un absorbant de gaze, dupa fiecare masa.

Dispepsia gazoasa

Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi.

Dispepsia acida
Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un
inhibitor depompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se va face cu Misoprostol, un analog de prostaglandine,
administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe
zi. La pacienţii cu istoric de ulacerţii peptice, care urmează să primească AINS, Misoprostolul
va fi utilizat în profilaxie, câte 200 de micrograme de 2-4 ori pe zi, împreună cu alimentaţia;
dacă această doză nu este tolerată datorită diareii, se încearcă doza de 100 mg x 4 ori pe zi.
Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor şi ulcerului inddus de AINS la pacienţii
cu risc crecut de complicaţii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienţii vârstnici sau cu boli
debilitante concomitente cu istoric de ulcer. Omeprazol în doză de 20 mg odată pe zi este mai
eficace ca Misoprotol sau Ranitidina în prevenirea şi tratarea consecinţelor gastro-
intestimnale ale terapiei cu AINS.
Disepsia prin tulburari de motilitate

Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid, Domperidon

sau Cisaprid.

Greaţa şi vărsăturile

Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă, asociind frecvent paloare, transpiratii
reci, salivaţie, tahicardie si diaree.
Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.
Varsatura este un act reflex ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului
gastrointestinal, a diafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica.
Peristaltismul retrograd se asociază cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian
inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, în planseul ventricululi
IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibil la concentratia sangvina a
diverselor substanţe hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea
acţioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria
postrema primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular şi pe cale vagala.
Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu urmatoarele:
-diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie
-examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta în
hipertensiunea intracraniana crescută, dar care poate da lipseasca in unele cazuri.
-examenl clinic al abdomenului
-tuşeul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame
-se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina,
Carbamazepina, Digoxin
-se va face controlul medicatiei administrate bolnavului

Principalele cauze de greata şi varsaturi sunt prezentate în tabelul 28.5.

Tabel 28.5. Cauzele principale ale vărsăturior la pacientul oncologic

__________________________________________________________________

Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica)

Hemoragie gastrica
Ocluzia intestinala
Constipatia
Hepatomegalia
Ascita masiva
Hipertensiune intracraniana
Tuse incontrolabila
Durere de intensitate mare, colici abdominale
Anxietate
Sindrom de liza tumorala
Hipercalcemie
Hiponatremie
Insuficienta renala
Infectie asociata cancerului

Cauze legate de tratament: Radioterapie

Chimioterapie
 Medicamente: antibiotice, aspirina, carbamazepina, cortico-
Steroizi, digoxin, fier, mucolitice/ expectorante, AINS,
Estrogeni, opioizi, teofilina
Alte cauze: Dispepsie functionala
Ulcer peptic
Gastrita alcoolica
Insuficienta renala
________________________________________________________________________

Tratament

Se va actiona asupra cauzelor reversibile:

- în caz de tuse se vor administra antitusive ( Codeină fosforică)
- în gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de
pompa protonică
- se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei
gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS
- în constipaţie se vor da laxative
- corticosteroizi în hipertensiunea intracraniana
- perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie
Principalele măsuri nemedicamentoase constă in:
-instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare
-administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit
-se evita vederea mâncării care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi
transferat de unul singur in camera.
-dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană

Tratamentul medicamentos

Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv.

Tratamntul de primă intenţie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid, Haloperidol şi
Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc Hioscina, Butilbromida şi
Dexametazona. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazona. Administrarea
antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. Dacă antagonistul 5HT3 nu îşi demonstrează eficienţa în termen
de 3 zile se va întrerupe administrarea lui. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . În prima treaptă se
introduce un antiemetic de linia întâi. Treapta a doua constă în utilizarea unui alt antiemetic de linia întâi, mai
eficient sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată. Treapta a treia consta in introducerea
unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazin asociat sau nu cu
Dexametazona la pacienţii cu vărsături incoercibile.
Clasificarea antiemeticelor dupa locul lor de acţiune este prezentat în tabelul 28.6.

Tabel 28.6. Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic în funcţie de mecanismul de acţiune

_____________________________________________________________________
1. Cu actiune la nivelul sistemului nervos central
- pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid

antihistaminice Ciclizina, dimenhidrinat

anticolinergice Fenotiazina
5-HT2 antagonist Levomepromazina

Antihistaminicele şi fenotiazinele prezintă proprietăţi antagoniste H1 si anticolinergice, în

diferite grade.
 Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2, cu fecet antiemetic
marcat, dar si cu importante efecte secundare: sedare, hipotensiune posturală.

- chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic Haloperidol

din aria postrema Fenotiazine
Metoclopramid
Domperidone
antagonist 5HT3 Granisetron
Ondansetron
Tropisetron

- cortexul cerebral: benzodiazepine Lorazepam

canabinoizi Nabilon
corticosteroizi Dexametazona

2. Cu acţiune la nivelul tractului gastrointestinal

- prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid

Cisaprid
antagonist dopaminergic: Metoclopramid
Domperidon

- antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid

analog somatostatina: Octreotid

- blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron

Ondansetron
Tropisetron

- efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona

________________________________________________________________________

Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatii ariei postreme si a barierei

hematomeningee la substantele hematogene şi prin reducerea continutului neuronal de Acid
gama aminobutiric (GABA). Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea de enkefalina
atăt la nivelul sistemului nervos cat si la nivelul tractului gastro- intestinal

Tratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante:

- dupa evaluarea clinică se vor cele mai importante cauze degreata si voma din
istoricul pacientului
- se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale
- se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos,
constipatia, durerea severa, infectia, tusea, hipercalcemia ( care nu trebuie
intotdeauna corectata la pacientul terminal)
- anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific
farmacologic şi/ sau psihologic
- se va adminsitra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventa cauza de
greata şi vărsături, respectandu-se cat mai strict orarul de administrare
 - dăcă administrarea porala nu este posibila, antiemeticele se vor administra
parenteral, incepand cu o doza initiala, administrata printr-o injectie I.V., urmata
de o perfuzie continuă subcutanată ( s.c.) printr-o canulă “fluture”
- tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore.
- Dacă tratamentul nu îşi demonstreaza efectul dupa 24-48 de ore de administrare se
va cauta o alte cauza, se va modifica doza administrata sau se va trece la
antiemetice de linia doua
- O treime din pacienţii cu greaţă şi vărsături au nevoie de 2 antiemetice
- Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic şi unul anticolinergic;
ultimul, inclusiv Ciclizina, ce blochează acţiunea prokinetica
- Daca se obtine un control bun al emezei, dupa 72 de ore de adminstrare parenterala
se va trece la mediactia orala
- Tratamentul se va face un timp indefinit sau până la dispariţia cauzei.

Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor

1. Staza gastrica
Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie, precum Metoclopramid 30-100
mg/zi asociat cu un antagonist dopaminergic. Tratamentul de linia a doua cuprnde
medicamente prokinetice de tipul Cisapridului, 20 mg per os (p.o)., de doua ori pe zi.
Posologia Cisapridului este sub forma de tablete; este un medicament prokinetic, de 2-4
ori mei eficient decat Metoclopramidul. Ca adjuvante se pot folosi antiflatulente de tipul
Asilon-ului.

2. Iritatia gastric postmedicamentoasa sau postradioterapie

Prima linie de tratament consta in Metoclopramid 30-100 mg/zi. Ca medicamente de linia
a doua se pot administra antagonisti 5-HT3, ca de exemplu Tropisetronul, 5-10 mg/zi.
Antagonistii de 5-HT3 sunt importanţi in situaţiile în care o mare cantitate de 5-HT este
eliberata din celulele enterocrmafine prin chimioterapie, radioterapie ce afecteaza
intestinul, distensie intestinala, insuficienta renala Tratamentul asociat consta in inhibitori
de pompa protonică de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine , cum ar fi
Misoprostolul, în cazul iritatiei gastrice induse de AINS.

3. Ocluzie intestinului subtire

Linia întâi de tratament constă în Metoclopramid 40-100 mg/zi. In caz de trecere la linia a
doua se va aduga un corticosteroid, de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi. Tratamentul
adjuvnt consta in Diamorfina ( pentru durerile de spate), clisma cu solutie de fosfat, la
fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent, laxativr (Docusate)

4. Hipertensiune intracraniana
Tratamentul de linia întâi constă in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la
fiecare 4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea
parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii
diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluţia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic
precipita ciclizina. Nu se va depaşi o concentraţie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu
Diamorfina (pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor
de 100-200 mg/zi de Ciclizina, în măsura în care mai este necesara.

5. Greaţa determinată de mişcare

Se administreaza Ciclizina, in doze de 50 mg la fiecare 4 ore, atat cat este nevoie, sau
Hioscina hidrobromică în doză de 0,3 mg sublingual, de patru ori pe zi, sau 0,8-1,2 mg s.c.

6. Greata prin cauze nedeterminate

 Se administreaza în linia întâi, Metoclopramid 40-100 mg/zi, iar in linia a doua
Levomepromazina 6,25-25 mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16
mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe zi

Ocluzia intestinala
(la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile)

Principalele cauze sunt:

- masa tumorala
- efecte secundare ale tratamentului: aderente, postiradiere, fibroza ischemianta
- tulburări funcţionale: constipatie
- medicamente: opioizii determină hipersegmentarea intestinală
anticolinergicele interferă cu transmiterea nervoasa
parasimpatică
anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al
hemoragiilor multiple intramurale
corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vasculara
mezenterică
- alte afectiuni benigne: hernia strangulată
- diverse combinatii de factori
In consecinta ocluzia intestinala poate fi:
- mecanica si/sau functionala
- inalta si/sau joasa
- la un singur nivel si/sau la nivele multiple
- partiala sau completa
- reversibila sau permanenta

Simptome clinice

Durerea abdominala asociată cu prezenţa masei tumorale este prezenţa la peste 90% din
cazuri. Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei.
Distensia intestinala se produce în diferite grade, având consecinţe funcţionale diferite,
variind de la constipatie la diaree. Abdomenul este mut în ocluziile adinamice şi prezintă
borborisme şi garguimente în ocluziile dinamice.

Tratament
Interventiile chirurgicale sunt contraindicate în următoarele cazuri:
- laparatomia exploratorie anterioară pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect
curativ prin interventia chirurgicala
- prezenţa carcinomatozei peritoneală sub forma tumorilor cu limite imprecise
palpate la nivelul abdomenului
- ascita masivă cu refacere rapidă dupa paracenteza
Intervenţia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii:
- prezenţa unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o
ocluzie de cauza neoplazica limitata
- starea generală a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul
este activ si independent)
- pacientul doreşte interventia chirurgicala
Tratamentul medical
La pacientii la care intervenţia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul
simptomatic cu ajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui
tub nasogastric si administrarea de fluide pe cale parenterala.
1. Eliminarea durerilor şi a colicilor
- pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o
perfuzie continuă subcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila
- la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor.
Dacă colicile persistă după administrarea de Diamorfina sau Morfina se va
asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.
2. Eliminarea greturilor şi reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi
Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente,
terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa:
- daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de probă de Metoclopramid
60-120 mg/zi, s.c., usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a
ocluziei mecanice. Daca pacientul nu răspunde la Metoclopramid se va administra
Ciclizina 100-150 mg/zi s.c.
- în cazul eşecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina
butilbromid 60-120 mg/zi s.c. (prezinta proprietati antisecretorii)
- în caz de greaţă persistentă, determintă de factorii chimici toxici, sa va adauga
Haloperidol 5-10 mg/zi. O alternativă o constituie administrarea de
Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaţie cu Hioscina
butilbromid
- Dexametazona poate fi administrată ca antiemetic de linia a doua în asociere cu
Metoclopramida sau Ciclizina. Dexametazona este deasemenea utilă în ocluziile
funcţionale cauzate de tumorile perineurale, avnd un efect mai mic in ocluziile de
cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea spontana
care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.
- Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5-
Hidroxi triptamină (5-HT) din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia
de administrarea de antegonisti 5-HT3
- Octreotidul, in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent
antisecretor, in locul hioscinei butilbromid, deoarece nu prezinta efecte
anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la aproape 75%
din pacienţi
Gastrostomia endoscopică percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer în stadiu
terminal este rareori necesară

3. Tratamentul constipatiei

In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de

laxative, cum ar fi tabletele de Docusat 100-200 mg de doua ori pe zi. In cazul ocluziilor
localizate la nivelul intestinului subtire se vor utiliza laxative stimulante ale intestinului
gros

4. Masuri cu caracter general

Pacientii inoperabili, cu tratament medicamentos, vor fi incurajati sa consume cantitati
mici din mâncarea lor preferată. Unii pacienti par să accepte mai uşor mâncarea
adminstrata dimineaţa !
Utilizarea medicamentelor anticolinergice şi aportul scăzut de fluide pot avea ca rezultat,
senzaţia de sete şi de gura uscata. Aceste simptome dispar în urma unor tratamente
 corespunzatoare la nivelul cavitatii bucale, cum ar fi administrarea unor mici cantitati de
apă, la fiecare 30 de minute, posibil sub forma unui mic cub de gheaţă. Hidratarea
parenterală este rareori necesară.

Ocluzia duodenală

Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea
sunt functionale, determinate de tulburari de motilitate. Tratamentul va cuprinde urmatoarele
puncte:
- se încearcă o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; în caz de eşec se creşte
doza sau se trece la adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de două ori pe zi.
- Dacă vărsăturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil
mecanice. Se opreşte administrarea de Metoclopramid si se prescrie un
antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid.
- Dacă totuşi Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona 10-20 mg
p.o./ s.c., o dată pe zi, iniţial timp de trei zile. Ameliorarea stării bolnavului
sugereaza faptul ca inflamaţia peritumorală este un factor cauzal al ocluziei
- Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea
motării unei sonde nasogastrice sau a efctuării unei gastrostomii.
In cazul unei ocluzii intestinale înalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al
tramentului consta în scăderea frecvenţei lor la 2-3 in 24 de ore.

Ocluzia pilorică

Obstructia pilorica este cauzată în general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala
este contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500
micrograme/zi, administrat prin perfuzie s.c.
Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile.
In cazul esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubări naso-gastrice sau a unei
gastrostomii.

Constipatia

Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent
decat oamenii normali. Exista totusi oameni sănătosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din
ei, acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune
pe saptamana sau mai mult de trei pe zi.
Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri
diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala
Principalele cauze ale constipatiei in cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 28.7.

Tabel 28.6. Principalele cauze ale constipaţiei la pacienţii oncologici

1. Determinate de cancer:
- hipercalcemia
- repaosul prelungit la pat
- aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta
- aport scazut de lichide
- deshidratare (varsaturi, poliurie, febra)
- slabiciune
- imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare
2. Determinatee de medicamente:
opioizi, AINS, anticolinergice (antihistaminice antiemetice, fenotiazine, triciclice),
antagonisti 5HT3, Vincristina, diuretice (deshidratare, hipokaliemie)
_____________________________________________________________________

Tratamentul constipaţiei constă în:

Masuri dietetice: creşterea aportului alimentar
creşterea continutului de fibre
creşterea consumului de lichide
consumul de sucuri de fructe
Mobilizarea pacientului

Uşurarea accesului la toaleta şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite

contractia mai usoara a musculaturii abdominale)
Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. opioizii).
Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de
parafina, saruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenti osmotici (lactuloza,
sorbitol, manitol).
Tratamentul constipatiei induse de opioizi:
- pacientul va fi chestionat asupra orarului sau de defecare
- tuseul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor)
- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ in scop profilactic (ex:
capsule de Co-dantrusat ce conţin 30 mg Casantranol şi 100 mg Docusat sodic), o
tableta seara. Dacă pacientul este deja constipat se vor administra câte doua tablete
seara in scop profilactic. In functie de rezultate doza se va ajusta la cateva zile.
Laxativele se pot administra si sub forma de suspensie dacă pacientul o prefera.
Daca este necesar se pot administra si supozitoare sau o clisma cu solutie fosfat,
repatata in ziua urmatoare.
- Daca laxativul administrat de prima intentie nu are efect, se va reduce doza la
jumatate si se va asocia un laxativ osmotic.
- Daca laxativul determina crampe abdominale, doza zilnica va fi divizata in doze
mai mici luate in cursul unei zile
- La pacienţii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloza
- Uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul îl primeşte deja reprezintă o
masura mai buna decât introducerea unui nou preparat
- In cazul prezentei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuala
- O treime din pacienţi continuă să prezinte simptome rectale în ciuda tratamentului
medical ( paraplegici, batrani, debilitati).

Fecaloamele

Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect, iar uneori in tot intestinul
gros ajungand pana la nivelul cecului.
Evacuarea incompletă conduce la acumularea materiilor fecale in rect. In contact cu mucoasa,
fluidul este absorbit, iar duritatea materiilor fecale creste. Digestia continua creşte cantitatea
de materii fecale acumulate in intestin, care ulterior nu mai pot fi evacuate. Lichefierea de
cauza bacteriana a fecalelor situate in intestinul proximal poate determina debacluri diareice.
Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei:
- cauzate de cancer: tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide
- cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu, bariu, anticolinergi-
 ce, opioizi, etc.
- legate de starea generala a pacientului: slabiciune, repaos prelungit la pat,
tulburari mentale
- cauze concurente: strictura anală
fisură anală
Manifestari clinice

Pacientul se plânge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii
fecale, putand asocia urmatoarele simptome:
- scurgeri rectale
- durere rectala de tip spasmodic, uneori de intensitate foarte mare
- colici abdominale
- distensie abdominala
- greata si varsaturi
- un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de
agitatie.
Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice. Examenul clinic
abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent,
asociind uneori dilatarea cecului. Exista si cazuri in care rectul este gol, la examinarea
medicala, lucru care nu elimina complet posibilitatea existentei unor fecaloame.
Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor.
1. Materii fecale mai moi
- Bisacodyl 10-20 mg intrarectal, o dată pe zi , pana cand nu se mai obtine nici un
raspuns. Acesta este absorbit numai în condiţiile unui contact intim cu mucoasa
rectală. Daca acest lucru este imposibil se va trece la administrarea orală.
2. materii fecale de consistenţă sporită
- se va administra o clisma de retentie, cu 130 ml de ulei de arahide, peste noapte.
- Se va face o premedicaţie cu Midazolam sau Diazepam i.v., si se va fragmenta
masa de materii fecale prin manipulare manuala
- Continutul rectal poate fi mai departe inmuiat, folosind o clismă de retenţie cu
Docusat 300 mg in 100 ml (diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu
Docusat 90-120 mg
- In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat
- Prevenirea recidivelor se va face cu laxative orale

Diareea

Diareea este definită ca fiind creşterea frecvenţei actelor de defecatie şi/ sau a fluiditatii
materiilor fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala.
Principalelel cauze de diaree în cancerul avansat sunt:
- cauze mecanice: ocluzia intestinală, fecaloamele
intestinul scurtat prin intervenţii chirurgicale, ileostomie, fistula
ileocolică, colostomie
- Cauze functionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool
staetoree in cancerul pancreatic, icterul obstructiv, sindromul de
ansa oarba
neuropatie viscerala: paraneoplazică, blocarea plexului celiac,
simpatectomie lombara
Sindrom carcinoid
 - cauzate de tratament: laxative, misoprostol, antiacide (sarurile de magneziu),
antibiotice (eritromicina, penicilina, sulfamidele, tetraciclinele), fier, fenamati,
inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Mai rar, diareea este cauzata de:
Cisaprid, AINS, estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi), teofilina, anticolinesteraze
(neostigmina), hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida), biguanide
(metformin), sorbitol, cafeina
radioterapie
chimioterapie cu: 5-Fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin
arabinozid, doxorubicina, etoposid, asparaginaza
blocarea plexului celiac
- alte cauze: gastroenterita
sindromul intestinului iritabil
colita ulcerativa
diabet zaharat
insuficienta cardiacă
Exista aşadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei:
- supradozarea laxativelor
- debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin
- ocluzie intestinala partiala
Diareea este un simptom frecvent întâlnit în infecţia cu HIV. La aproape 50% din pacienţi se
poate identifica un germene patogen.

Diareea colegenică

Absorbtia activă a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. Acizii
biliari neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene, cu formare de acizi
biliari neconjugati, care stimuleaza la rândul lor secretia de lichide si electroliti. rezultatul este
diareea colegenica, adesea exploziva si apoasa, care raspunde slab la tratamentul cu
antidiareice standard.
Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire, cu
agravarea diareeii. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina, de la nivelul
intestinului subtire, duce la cresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice,
cu aparitia steatoreii.

Colita pseudomembranoasa

Colita psudomembranoasă este o complicaţie rarar a tratamentului antibiotic (Ampicilia,

Amoxicilina, Cefalosporine, Ciprofloxacina, Clindamicina, Lincomicina).
Simptomele apr de regula la o saptamana de la inceperea terapiei antibiotice sau la scurt timp
de la stoparea ei, dar pot pare chiar si mai tarziu, pana la o luna. Afectiunea este cauzata de
colonizarea intestinului de catre Clostridium difficile, ce produce toxine de tipul A si B,
cauzând leziuni ale mucoasei (anaerob, dificil de cultivat, detectabil prin coprocultura.
tratamentul constă în administrarea de Metronidazol 400 mg p.o., la fiecare 8 ore timp de 10
zile sau Vancomicina 125 mg p.o., la fiecare 6 ore, timp de 10 zile (varianta mai scumpa).
Aproape 20 % din pacienţi recidivează în mai puţin de trei săptămâni. Recăderile usoare se
pot rezolva spontan. Recaderile frecvente necesita tratamente prelungite cu scaderea usoara a
dozelor de vancomicina.
Evaluarea pacientului atât clinică cât şi paraclinică este extrem de importantă pentru
diagnosticul etiologic al diareii. Se va insista asupra consumului anterior de medicamente,
marea majoritate datorandu-se consumului exagerat de laxative. Coprocultura poate rezolva
probleme dificile de diagnostic diferential.
Tratament
- reevaluarea mediacţiei ( în special a administrarii de laxative)
- controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc)
- se va controla tratamentul antibiotic
tratamentul diareii cuprinde atat masuri specifice cat si nespecifice. Dintre masurile specifice
enumeram:
1. enterita acuta postiradiere
se vor administra antiinflamatoare nonsteroidiene si clostiramina
2. steatoree
Pacientul primeste tratament de supleere cu enzime pancreatice
3. diaree colegenica
Se administreaza Colestiramina (răşină schimbătoare de ioni)
4. sindrom carcinoid
Tratament cu Ciproheptadina
5. colita pseudomembranoasa
Tratament antibiotic cu Metronidazol şi Vancomicin
6. colita ulcerativa
Tratament cu Sulfasalazina, Mesalazina şi corticosteroizi.
Masurile nespecifice de tratament cuprind printre altele absorbante de tipul pectinei sau a
agentilor hidrofilici, adsorbante ( kaolin), inhibitori ai secretiei de prostaglandine (aspirina,
subsalicilat de bismut), opiozi de tipul codeina, morfina, difenoxilate, loperamida, analogi de
somatostatina (octreotid).
Loperamida este de aproape trei ori mai eficienta decat Difenoxilatul şi de 50 de ori mai
puternica decat Codeina. Loperamid are o durată de acţiune mai lungă şi este administrată de
două ori pe zi; 2 mg de 2 ori pe zi de Loperamida sunt echivalente cu 2,5 mg de 4 ori pe zi de
Difenoxilate sau cu 60 mg de trei-patru ori pe zi de Codeina fosfat.
Doza iniţială de Loperamida în diareea acuta este de 4 mg, urmata de câte 2 mg dupa fiecare scaun. Pot fi
folosite doze maxime de pana la 32 mg/zi, desi in mod obisnuit nu se ating doze mai mari de 16 mg/zi. Spre
deosebire de opioizi, loperamida are doar actiune periferica si nu si centrala.
O posibilitate în locul Loperamid este folosirea unui amestec de kaolin şi Morfina.
Preparatele enzimatice (un amestec standardizat de lipaza, proteaza si amilaza de origine
animală), se administreaza in insuficienta pancreatica pe cale orala, în doze mai mici de 8
grame/zi, divizate în mai multe prize. Deoarece 90% din pancreatina administrata este
distrusa in stomac de catre acidul gastric, se va administra concomitent un antagonist de
receptori H2 sau un inhibitor de pompa protonica.

Scurgerile rectale

Principalele cauze de scurgeri rectale sunt:

- anus contra naturii
- hemoroizii
- fecaloame cu devacluri diareice
- dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative
- tumori rectale
- coloproctita postiradiere
- fistula ileorectală, rectovezicala
Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt:
- secretia rectala
- prurit
- durere
 - astenie severă
Tratamentul cauzal consta in :
- eliminarea fecaloamelor
- reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie
transanală, tratament cu laser
- reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de
supozitoare cu prednisolon (5 mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon
(20 mg) la fiecare 2-3 zile.
Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale:
- ne se va utiliza hârtia de toaleta
- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori
este nevoie. Se va folosi numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape
moi.
- Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va
aplica o crema de protectie cu oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in
parafina
- Se va examina periodic bolnavul pentru prevenirea celor mai mici semne de
infecţie fungica. Tratamentul consta in aplicarea de solutii de Clotrimazol 1% sau
creme de 2-3 ori pe zi
- Zona va fi protejata cu vată, schimbata odată pe zi
- In caz de inflamatie extremă se va aplica o cremă pe baza de Clioquinol-
hidrocortizon sau se va utiliza un spray cu hidrocortizon.
Dacă pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic.

Ascita

Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice
prezentate de către pacienti sunt:
- distensia abdominala
- durerea sau disconfortul abdominal
- imposibilitatea de a sta ridicat
- saţietate precoce
- dispepsie
- reflux gastroesofagian
- greaţa si varsaturi
- edeme la nivelul membrelor inferioare
- dispnee
Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala
blocheaza limfaticele subfrenice. Blocajul limfatic, asociat cu cresterea permeabilitatii
peritoneale, hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular),
hipoalbuminemia secundara metastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse
grade la aparitia ascitei.
Tratamentul cauzal constă în administrarea de citostatice atât pe cale sistemică cât şi
intraperitoneală
La 2/3 din pacienţi, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolactonă în doze de până la 300
mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecul tratamentului
este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente.
La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cu spironolactona se va
proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid de ascita. Evacuarea se va face
printr-o canulă i.v. sau printr-un cateter suprapubian. Pacientii prezinta o ameliorare a starii generale chiar dupa
evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controleze refacerea ascitei, paracenteza poate fi
repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedeste de un real ajutor.
La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate
incerca realizarea unui şunt peritoneovenos. Aceasta interventie nu este indicata in ascitele
maligne. Ea aduce o imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva
saptamani sau luni.

SIMPTOME RESPIRATORII

Tusea

Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului

excesiv din trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un
simptom de boala doar atunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare
si pot agrava starea generala mai ales atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt
asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-
musculare sau fracturi costale.
Tusea este declanşată de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsice
excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum se intalneste la 20%
din subiectii trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o
creştere a nivelului de bradikinina) ( tabel 28.7.).
Tabel 28.7. Principalele cauze de tuse la pacienţii cu cancere avanste
_______________________________________________________________
1. cauze cardiopulmonare
- secretie nazala excesiva
- fumatul
- astm bronsic
- bronhopneumopatie cronica obstructiva
- insuficienta cardiaca
- infectii pulmonare
- pneumonita postiradiere
- tumori pulmonare sau mediastinale
- paralizie de corzi vocale
- limfangita carcinomatoasa
- epansamente pleurale sau pericardice
2. cauze esofagiene
- reflux gastroesofagian
3. aspiratie
- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accodent vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase
- inhibitori ai enzimei de conversie
- Ipratropium
- Aerosoli
__________________________________________________________________

Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata.

Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tinta
tratamentului este calitatea vietii. La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta necesara sa
tuseasca se vor administra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi
mai stresante pentru bolnav decat acumularea faringiana a secretiilor.
In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile ( tabel 28.8.).

Tabel 28.8. Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic

____________________________________________________________________
Cauza Tratament
___________________________________________________________________
Fumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani
Catar nazal Antihistaminice
Infectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,
Fizioterapie
BPOC, astm bronsic Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Insuficienta cardiaca Diuretice, inhibitori ACE, digoxin
Inhibitori ACE Reducerea dozei sau stoparea administrarii.
Se poate recurge la administrarea de losartan (inhibitor
ACE de noua generatie care nu cauzeaza tuse)
Reflux esofagian Dormit în pozitie semiridicata, reducerea
dozelor
Sistarea medicamentelor care reduc tonusul
sfincterului esofagian inferior; tonusul poate fi
crescut cu Metoclopramid sau Cisaprid
Se administreaza un inhibitor de pompa protonica
pentru scăderea volumului şi a acidităţii secreţiei
gastrice
Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un
anticolinergic
Pleurezie Toracenteza, pleurodeza
Obstructie maligna Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie
______________________________________________________________________

Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca eficient
(in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie

Tratamentul medicamentos.

Principalele remedii împotriva tusei sunt enumerate mai jos:

1. Mucolitice/ expectorante:
- aerosoli cu soluţie salina de 2-5%
- inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica)
carbol
mentol si ulei de eucalipt
- mucolitice iritante: clorura de amoniu
iodura de potasiu
terpin hidrat
- mucolitice chimice: acetilcisteina
carbocisteina
- antitusive periferice: benzonatat
bupivacaina nebulizata
- antitusive centrale: nonopioide
derivati opioizi: Dextrometorfan
Levopropoxifen
opioizi: Codeina
 Dihidrocodeina
Hidrocodone
Morfina
Metadona
Hidromorfon

Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreţii bronşice mai fluide, cu o

vascozitate mai mica, uşor de expectorat. Au efecte iritant gastric si pot cauza greata sa
varsaturi.
Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a
vascozitatii. Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.
Deşi este un opioid, Petidina nu este un antitusiv.
Majoritatea preparatelor comerciale conţin doze suboptimale de antitusiv, mucolitice,
simpaticomimetice şi antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin
scăderea sensibilitatii faringiene.
In caz de tuse refractară la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de
Bupivacaina 0,5% se administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care
produce picaturi cu diametrul de 2-10 angstromi (Å). Doza zilnica maxima este de 30 de ml.
Substanta acţioneaza prin blocarea receptorilor tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor.
Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuza fluxului laminar de aerosoli.
Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei.

Dispneea

Dispneea este senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai
severa în săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de
anxietate pentru pacientul cu cancer.
Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de
respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a
lungul nervilor vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se
numara starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale
plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei
respiratorii) care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a
ventilaţiei alveolare.
Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică. Acestea apar de regulă în
timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor. Expresia clinică constă în dispnee,
senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci
la o agravare a dispneii. Astfel, pacientul intra într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi
potenţial letală a starii sale generale.
Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 28.9.

Tabel 28.9. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic

____________________________________________________________________
1. cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale
- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor
- limfangita carcinomatoasa
- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala
2. cauzate de tratament:
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
3. cauze secundare cancerului
- anemie
- atelectazie
- embolie pulmonara
- pneumonie
- empiem
- sindrom de casexie- anorexie
- slabiciune
4. Alte cauze asociate
- BPOC
- Astm bronsic
- Insuficienta cardiaca
- Acidoza
_______________________________________________________________________

Primele masuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea
simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor anticipa
eventualele întrebari ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător.
Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile ( tabel 28.10.)

Tabel 28.10. Cauze de dispnee ce pot fi tratate

______________________________________________________________________
Cauza Tratament
______________________________________________________________________
Infectie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie
BPOC, astm bronsic
bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie
Obstructie bronsica corticosteroizi
Obstructie mediastinala radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturi
Limfangita carcinomatoasa corticosteroizi
Epansament pleural
toracenteza, pleurodeza
Ascita diuretice, paracenteza
Epansamente pericardice pericardocenteza, corticosteroizi
Anemie transfuzii de sange
Insuficienta cardiaca diuretice, inhibitori ACE
Embolie pulmonara anticoagulante?
____________________________________________________________________

Măsurile nemedicamentoase constă din:

- asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote
- prezenţa altor oameni in preajma bolnavului
- aerisirea camerei
- exerciţii de respiratie
- administrare de oxigen dacă este necesar
- terapii de relaxare
- terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza
 -
modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand,
pacientul va fi ajutat in efectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la
parter, etc.
Medicamente pentru combaterea dispneii sunt:
- bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamolul creşte
contracţia voluntara a muschilor
- Morfina ameliorează senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfină administrata
pentru durere se va mari cu 50%; dacă Morfina nu a fost administrata încă se va
incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore
- Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată; nu are o eficienţă
mai mare decat aerosolii salini
- la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la
culcare. La bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va
reduce doza dupa cateva zile
- Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la
pacientii cu dispnee severă, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie
hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot
avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si
tahicardiei
- în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la
administrare de oxigen 4 litri pe minut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea
pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortul fizic. Efectul
administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie

- pacientul va fi educat în ceea ce priveşte controlul respiratiei
- pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale)
- se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

Sughiţul

Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce
determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic.
Există mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre care cele mai
importante sunt:
- distensia gastrică (95% din cazuri)
- iritaţie diafraagmatică
- iritaţia nervilor frenici
- cauză toxică (uremie, infectie)
- tumora cerebrala
Optiuni terapeutice
1. Stimularea faringiana este posibila prin:
- ingestia rapidă a doua linguriţe, pline, cu zahar tos
- ingestia rapida a doua paharele cu lichior
- inghitirea unor bucati de paine uscata
- inghiţirea unor bucatele de gheata sfaramate
- excitarea cefei şi a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal)
- un zgomot puternic care să sperie bolnavul
Alte metode medicale includ:
- tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul de deglutiţie
- inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe,miscat in sus si in jos
 - aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)
- masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de
bumbac
2. Reducerea distensiei gastrice
- apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior
- se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)
- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului
esofagian inferior şi grabeste golirea stomacului
Apa de mentă şi Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.
3. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul
sistemului nervos central. Metodele practicate constă în respiraţia într-o pungă de hârtie
sau în apneea voluntară.
4. Relaxarea musculară prin administrarea de:
- Baclofen 10 mg p.o.
- Nifedipina 10 mg p.o.
- Midazolam 2 mg i.v., după care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute
5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit
- Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului
- Clorpromazina 10-25 mg p.o.; în absenţa răspunsului se trece la administrarea pe
cale i.v.

Tratamentul de mentinere
1. Distensia gastrică: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau
Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi

2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:

- Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore
- Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie
- Haloperidol 2-3 mg seara
- Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.

Respiraţia agonică

Respiraţia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile
oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir si
expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forta sa expectoreze.
Tratament
Tratamentul utilizat este general si medicamentos şi constă din următoarele măsuri:
- pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural
- explicaţia situatiei pacientului, familiei
- aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în general neagreata de catre
pacienti; este rezervata în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus.
 - medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curand posibil, deoarece acestea nu
influienţează starea secreţiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreţiile bronsice
crescute din pneumonie şi au un efect redus în cazul edemului pulmonar . se poate administra Hioscina
butilbromid 20 mg / doza.. La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar
majoritatea necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore,
care prezintă şi acţiune centrală, sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala.
Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii
care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina.
Medicamentele antisecretorii sunt efiociente la 50-60% din pacienţi, dar rolul lor este in
general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului
sa explice familiei starea reala a bolnavului.
Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi
pacienti, chiar şi atunci când pacientul nu este constient. Reprezintă încercarea disperată a
organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinată cu
obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin
administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome
este mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce
zgomotul prin micşorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita
la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c.,
apoi la fiecare ora, de cate ori este nevoie.

SIMPTOME URINARE

Modificările de motilitate de la nivelul vezicii urinare

Sfincterul vezical se relaxează când detrusorul vezical se contractă. Medicamentele

anticolinergice (anticolinergice) determina contracţia sfincterului vezicii urinare se relaxarea
detrusorului. Sensibilitatea detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de
inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exemplu AINS. Sfincterul uretral poate fi comandat si
printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor transmise de-a lungul nervului rusinos
(S2-S4).
Uretra, derivată embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la actiunea
estrogenilor şi Progesteronului. Incontinenţa şi polachiuria postmenopauzală poate fi
controlata uneori prin administrare de estrogeni topic si/sau per os.
Morfina si alţi opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitatea urinară
scade, tonusul sfincterian şi al detrusoruli creşte, cresc tonusul si amplitudinea contractiilor musculaturii
ureterale. Mai rar, apar efecte secundare cum ar fi: retenţia sau micţiunea întârziată.

Polachiuria şi senzaţia de micţiune iminentă

Principalele cauze de polachiurie sunt:

1. cauzate de cancer
- durere
- poliuria determinată de hiprcalcemie
- iritatia mecanica intra- sau extravezicală
 - spasmele vezicii urinare
- plexopatie sacrată
2. cauzate de tratament
- cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida
- alte medicamente: diuretice
Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa
cu hematurie ca urmare a efectelor toxice exercitate direct şi
prin metaboliţii toxici asupra vezicii urinare. Cistita apare la
intervale de cateva luni si chiar ani de la începerea tratamentului
cu acest medicament
3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate:
- cistita infectioasă
4. Cauze asociate:
- instabilitatea idiopatică a detrusorului
- boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral, scleroza multipla, demenţa
- uremie, diabet zaharat, diabet insipid
Factorul precipitant al urgenţei micţionale este întârzierea micţiunii, lucru posibil în
următoarele circumstanţe:
- slăbiciunea pacientului care nu se poate deplasa până la toaleta
- dezinteres: depresie
- tulburări de atenţie: confuzie, ameţeală

Diagnosticul diferential se va face cu:

- incontinenţa provocată de stres
- eliminare crescuta de urina cu etentie
- fistula urinara
- tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata)
Tratamentul va începe printr-o explicare detaliată a simptomelor şi a posibilitătilor de
tratament, ce va fi dată bolnavului.
Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor tratamentului diuretic,
stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic, tramentul cistitei infecţioase cu antibiotice si suc de
fructe de pădure.
Sucul natural de fructe de pădure acidifiază urina şi inhibă aderenţa bacteriilor la nivelul mucoasei vezicii
urinare. Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc cu concentratia de 33%. Adaugarea de Acid ascorbic
nu este necsară, desi uneori este recomandată.
Măsurile nemdicamentoase includ:
- golirea frecventă a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore
- acces rapid la o toaletă sau la o ploscă
- personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientului
Tratamentul medicamentos cuprinde:
- anticolinergicele sunt medicamente de prima intenţie, desi uneori tratamentul trebuie
intrerupt ca urmare a aparitiei efectelor secundare.
- Oxibutin 2,5-5 mg x 2-4/ zi; are deasemenea un efect anestezic topic asupra
mucoasei vezicii urinare
- Amitriptilina 25-50 mg seara
- Propantelina 15 mg x 2-3 / zi
- simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi
- musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi
- AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi
Naproxen 250-500 mg x 2 / zi
- analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi
- analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P.O., seara este uneori valoroasa
in tratamentul nicturiei refractare la alte tratamente. Se va monitoriza cu atenţie nivelul
sodiului plasmatic, deoarece hiponatremia este o complicatie posibila.

Spasmele vezicii urinare

Spasmele detrusorului sunt senzaţii trecătoare, uneori de intensitate foarte mare resimţite la
nivelul uretrei şi a regiunii suprapubiene. Sunt în general secundare iritaţiei la nivelul
trigonului vezical.
Principalele cauze de spasm vezical sunt:
- iritaţia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala
- fibroza postiradiere
- alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter “a demeure” ( iritatia mecanica
prin balonasul cateterului, obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc.
Tratamentul va începe prin explicarea situaţiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor
fi luate. În anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific:
Cistita infectioasa

Dacă bolnavul este cateterizat se vor aplica spălaturi vezicale. Se vor înlocui cateterele
infundate sau se poate aplica o cateterizare intermitentă la fiecare 4-6 ore. Se va încuraja
consumul de lichide. Acidifierea urinii se va face cu suc concentrat de fructe de pădure (
coarne).
Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra derivati de
Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala.
Iritaţia dată de cateter:
- se schimbă cateterul
- se reduce puţin presiunea în balonaşul de fixare al sondei urinare
În caz de obstrucţie a cateterului:
- se practică spălături vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic,
Clorhexidina si Benzocaina sau cu o solutie speciala care conţine Acid citric,
Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar va determina obstructii
repetate ale acteterului. Actual, nu există nici un argument ca soluţia de
Clorhexidina ar fi mai buna decat solutia salină, dimpotriva folosirea acesteia
poate conduce la apariţia de bacterii rezistente
- In cazurile dificile se poate administra irigarea vezicală continuă
Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliză:
- blocarea plexului celiac
- blocarea simpaticului lombar

Disuria
Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de misctionare si inceperea
efectiva a actului mictiunii.
Principalele cauze de disurie sunt prezentate în tabelul 28.11
Tabel 28.11. Principalele cauze de disurie la pacienţii cu cancer
_____________________________________________________________________
1. Cauzate de cancer
- cresterea neoplazică a prostatei
- infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare
- plexopatie presacrata
- compresiune la nivel medular
2. Cauzate de tratament:
- anticolinergice
- Morfina (uneori)
- analgezie spinala, in special cu Bupivacaina
- blocare nervoasa intratecală
3. Legate indirect de cancer
- staza rectala
- incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii
- astenie
4. Alte cauze asociate
- tumori benigne ale prostatei
________________________________________________________________________

Tratamentul va fi iniţial explicat pacientului, in detaliu.

Pentru anumite cauze există un tratament specific
1. Consumul de medicamente anticolinergice
Se va trece imediat la modificarea dozelor sau/si a orarului de administrare.
2. În caz de staza rectală
Se vor administra supozitoare. In caz de esec se va face clisma sau se va trece la inlaturarea
manuala a fecaloamelor. Pacientul va primi un tratament laxativ cronic.
3. In cazul in care pacientul nu poate micţiona în poziţia aşezat, va fi ajutat de catre un
infirmier sa adopte o poziţie mai ridicata
4. Tumorile benigne ale prostatei vor fi inlaturate prin rezectie transuretrala.
Tratamentul medicamentos include:
- anatgonişti ai receptorilor alfa- adrenergici:
- Indoramin 20 mg seara sau de doua ori pe zi (doza maxima zilnica este de
100 mg). Principalul efect secundar este sedarea dependenta de doza
administrata
-Prazosin 0,5-1 mg x 2-3 / zi
-Terazosin 1-10 mg seara
Ultimele două medicamente pot determina la primele doze, hipotensiune
severa, in special la pacientii care primesc diuretice. Prima doza este
administrata seara, inainte de culcare. Se vor reduce dozele altor
antihipertensive luate concomitent. Complianta in cazul Terazosinului este mai
mare, dar Prazosinul este mai ieftin. Indoramin este probabil cel mai sigur
medicament pentru pacientii cancerosi debilitati.
- medicamente cu efect colinergic:
-Betanecol 10-30 mg x 2/ zi; poate fi administrat in asociere cu un antagonist
de receptor alfa- adrenergic
- anticolinesteraza:
- Distigmina 5 mg x 1-2 / zi
- Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore

In cazurile rezistente la tratament se va monta o sonda urinara a demeure.

Modificările de culoare ale urinii

Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. De obicei, pacientul si
familia sa considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii generale a bolnavului.
Daca urina este rosie, se considera ca aceasata este hematurie. Alte cauze importante ce
modifica culoarea urinii sunt:
Dieta:
- consumul de sfeclă poate duce la colorarea urinii in rosu
Medicamente:
- administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu, nefopamul in roz ca si
fenolftaleina, fenazopiridina in galben sau portocaliu, albastrul de metilen in albastru
Infectiile:
- infecţia urinară cu Pseudomonas aeruginosa, coloreaza urina alcalina in albastru
datorita prezentei de piocianina.
Tratamentul cauzelor specifice (infectia, etc) sau modificarea tratamentului sau a dietei va
duce la normalizarea culorii urinii.

SIMPTOME HEMATOLOGICE

Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20% din pacientii cu cancer avansat. Mortalitatea datorata acestora
este reprezentata de mai putin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin frecvente decat
cele interne.

Sângerările superficiale ( de suprafaţã)

Sangerarile de suprafata pot fi exacerbate de administrarea de AINS (aspirina, flurbiprofen,

ibuprofen, naproxen), acre altereaza functia trombocitara. In aceste cazuri se va trece la
administrarea unui salicilat nonacetilat, de preferinta un inhibitor al ciclooxigenazei-2 sau
paracetamol. Alte optiuni posibile includ:
1. Masuri fizice:
- pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute si imbibate cu solutie 1/1000
de epinefrina 1 mg intr-un ml sau Acid tranexamic 500 mg in 5 ml.
- Aplicarea de betisoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas si cavitatea
bucala, pe nodulii cutanati sau pe tumoretele fungice
- Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan)
- Tratamente diatermice
- Crioterapie
- Laseroterapie
2. Medicamente hemostatice
a. topice: pasta de Sucralfat, 2 grame administrate sub forma de jeleu preparat de
farmacie
suspensie de sucralfat, 2 grame in 10 ml, administrata de doua ori pe zi, intrabucal sau
intrarectal

b. sistemice:
-medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. Se incepe cu o
doza initiala de 1,5 mg, urmata de întretinere cu 1 g. x 3/zi. Medicamentul reduce
pierderea de sânge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. Se poate continua
un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul dupa incetarea sangerarii şi
se reâncepe administrarea la reaparitia hemoragiei.
-medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi, care
restabileste adezivitatea plachetelor sangvine.
3. radioterapia atât cea externă cât şi brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor
ulcerate din diferite parti ale corpului: piele, plamani, esofag, rect, vezica urinara, uter,
vagin.
Epistaxisul

Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui
Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de exemplu pentru o
perioada de 10-15 minute). In caz de esec folosirea unui betişor cu Nitrat de argint este
eficienta. In cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal, timp de 2 zile , cu un
pansament imbibat in solutie de Epinefrina 1/1000, 1 mg intr-un ml.
Daca sangerarea continua , cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul
probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitand o interventie ORL de tipul
implantarii unui cateter cu balonaş, tamponament cu un pansament imbibat in pasta parafinata
de iodoform cu bismut, timp de trei zile sau cauterizare sub anestezie locala.
După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In leucemii este
indicata o transfuzie de masă plachetară.

Hemoptizia

In cancer, hemoptizia poate apare prin:

- infectie pulmonara (acuta sau cronica)
- progresie tumorala (primara sau secundara )in plamani
- embolie pulmonara
Cauza este diagnosticata prin simptomele de însoţire, cum ar fi eliminarea de spută
mucopurulentă in infectii sau durerea pleurală în embolia pulmonara.
Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii pulmonare. La
pacientii cu tendinta spre trombocitopenie, sangerarea poate sa apara in special la nivelul
nasului sau al faringelui. Sangele inchis la culoare este mai probabil generat la nivel
pulmonar.

Tratament
Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului, nu va incerca sa minimalizeze situatia. Va
incerca deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi hemoptizia este un episod
neplacut si anxios, totuşi riscul letal este foarte redus.
Tratamentul specific constă în următoarele măsuri:
- administrarea de corticosteroizi, suprimă sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici
dar persistente asociate cu progresia tumorala (eliminarea de sputa hemoptoica).
Se administreaza:
- Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau
- Prednisolon 15-30 mg o data pe zi
- ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina
(solutie de epinefrina 1/1000 1 mg intr-unml, diluata in 5 ml solutie de ser
fiziologic), administrati pana la patru ori pe zi.
- Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic, in doza initiala de 1,5
grame urmat de doze de intretinere de 1 gram de trei ori pe zi..
- Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi
- Daca hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid
tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei.
Radioterapia externă are o rată de răspuns de peste 80% in cancerele pulmonare
primare. Exista mai multe modalităţi de administrare:
- o singură doza de 10 Gy
- 17 Gy în două fracţii , la interval de o saptamana
- 20 de Gy in 5 fracţii zilnice
- brahiterapia poate fi o alternativă eficace la radioterapia externă
 - crioterapia
- laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie

Hemoptizia masivă

Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe
un fond de infecţii pulmonare cronice sau acutizate, mai degraba decat la pacientul cu cancer.
Hemoptizia nu trebuie să fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii. Moartea
este produsa mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvina. Pierderea a 400 ml de
sange intr-un interval de timp de trei ore sau a 600 ml in 24 de ore are un risc de mortalitate
de 75%.
Hemoptizia masivă trebuie tratata ca o urgenta medicala, cu rezerva aplicarii unor manevre
invazive in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie, intubatie, embolizarea
arterelor bronsice). Atât pacientul cât şi familia trebuie chestionati in ceea ce priveste dorinta
de a mai fi resuscitat sau nu.
Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Daca este identificat locul
sangerarii, pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat. Daca originea sangerarii este
necunoscuta, pacientul va fi plasat într-o pozitie cu capul mai jos decat corpul asociind
administrarea de oxigen si aspiratia cailor respiratorii. Daca pacientul nu suporta aceasta
pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasata pe piept. Tragerea capului
spre spate poate redeclansa sângerarea. Dupa 1-2 ore, pacientul se poate scula in picioare.
Prin aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă, se va putea reuşi prin manevre de
tuse să disloce cheagul şi în consecinţă să reducă wheezingul. In cazul hemotiziilor cu risc
letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10
mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La
pacienţii care nu au mai primit niciodata Morfină, o doza de 10 mg este suficienta,
administrata la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de reduce frica pacientului. Daca
pacientul este in stare de soc , prezentand vasoconstrictie periferica atunci medicatia va fi
administrata i.v., i.m., sau intrarectal.
Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, desi cresterea ei ulterioara poate
redeclansă pierderea de sânge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lasat singur pana
cand pericolul nu este înlăturat.

Hemoragia vaginală

Hemoragia rectala sau vaginală în cancerul avansat este consecinta tumorii locale sau a
radioterapiei. Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice (in cazul
cancerelor de col uterin sau de prostata). Este determinata de lezarea inflamatorie a mucoasei
rectului si a colonului sigmoid si este autolimitata. In anumite cazuri particulare, se tratează
cu clisme cu retenţie , prin care se administreaza urmatoarele substante:
- Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi
- preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi
Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa iradiere, nu
beneficiaza de administrarea prednisolonului dar raspunde in general la:
- acid tranexamic, administrat p.o.
- etamsilat p.o.
- suspensie de sucralfat administrata intrarectal. In acest caz sangerarea se opreste
dupa 1-2 saptamani de tratament. Pentru siguranta, administrarea de Sucralfat va
mai continua timp de o săptămână.
In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra radioterapie
paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3 saptamani. Daca
radioterapia nu este posibila se va aplica tratamentul medicamentos.

Hematuria

Hematuria in cancerul avansat este asociată în general cancerelor apărute la nivelul tractului
urinar, in special pe vezica urinara, dar pot fi determinate si de cistita cronica postradica.
In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament. Hematuriile
de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid traxenamic si/sau etamsilat. In
unele cazuri se trece la administrarea intravezicala printr-un cateter a unui hemostatic
convenabil. Acesta este mentinut in vezica, timp de o ora, frecventa administrarilor variind de
la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi. Daca sângerarea persista se va trece la administrarea
continua prin intermediul unui cateter cu trei cai.
Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in cateter , mai ales pentru ratele
scazute de irigare. Problema se rezolva prin cresterea vitezei fluidului de irigare. Unii pacienti
pot acuza o febra minora sau jena suprapubiana.
O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. Solutia salina este
pastrata intr-un frigider la temperatura de 4 grade Celsius, inainte de folosire.

Hemoragia severă

La un pacient afalat in faza terminala, hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal şi nu se vor incerca
manevre de resuscitare ale bolnavului.

Hematemeza acută, melena proaspăta, sângerarea vaginală

Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi
precipitata prin consumul de AINS şi/sau corticosteroizi. Daca pacientul primeste un astfel de
tratament şi acesta este necesar se va modifica dozele si regimul lor de administrare. Se poate
asocia Misoprostolul, un inhibitor de pompa protonica, un antagonist de receptori H2 sau
Sucralfat.
In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg,
intrarectal. In cazul melenei sau a sângerarii vaginale, Diazepamul poate fi administrat si per
os.
Pacientul va fi supravegheat continuu până la remedierea simptomelor sau pana la producerea
decesului.
Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Daca acesta este stabil sau chiar scade este un
semn că sângerarea a încetat. Măsurarea presiunii sangvine nu este necesara.
Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei
transfuzii.
Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore, se va lua in calcul posibilitatea
efectuarii unei transfuzii de sange. Indicaţiile transfuziei in cadrul tratamentelor paliative sunt:
- prezenta unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slabiciunea,
dispneea de efort, care sunt obositoare pentru pacient, ii limiteaza mult activitatea
si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii
- posibilitatea ca transfuzia de sânge sa aiba un efect durabil de cel putin 2
saptamani
- pacientul solicită analiza grupei sangvine şi cere transfuzia
Contraindicatiile sunt urmatoarele:
- absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara
 - pacient muribund, aflat in faza terminala
- transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amânare a
mortii
- nu se va tine cont de dorinţele familiei, care sustin ca trebuie făcut ceva.
Transfuzia de sânge este utila la peste 75% din pacienti, in sensul ameliorarii starii generale,
al cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii. Efectul benefic apare atat la pacientii
cu hemoglobina mai mica decat 8 g/100 ml cât si la cei cu valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml
Ca întotdeauna, măsurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative.
Se va folosi întotdeauna cea mai mică doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate
fi combinata cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin
adminstrarea de tablete de Aspirina tamponată.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare asupra
mucoasei gastrice, cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie gastrica slaba:
diclofenac, ibuprofen.
Anularea efectelor secundare se obtine prin utilizarea unui inhibitor specific de
ciclooxigenaza 2: Meloxicam, Nimesulide.
La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol, in schimbul AINS.

Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluţia locala a unei tumori maligne (gât,
axilă, regiune inghinală)
Aparitia unor hemoragii în antecedente este o indicatie de administrare profilactica a unui
anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara inainte de culcare.
Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns, schimbat la intervale
regulate.Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal.
Pacientul nu va fi lasat singur până când sângerarea nu este tinuta sub control.
Hemoragia masiva din artera carotida, în cancerul ORL recidivant apare, în special după intervenţii chirurgicale
sau dupa radioterapie. Decesul se poate produce în câteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenţie; este
singura metoda prin care pierderea de sange poate fi prevenită.

Coagularea intravasculară diseminată

Coagularea vasculară diseminată ( CID) este un sindrom în care manifestarile sunt cauzate de producerea de
trombina. Aceasta catalizează activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de
coagulare. Formarea trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine. Manifestarile clinice variaza
intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie, în funcţie de localizarea şi extensia formării trombilor şi de
trombocitopenia secundară.
Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite circumstante cum ar
fi:
- naşterea
- moartea intrauterina
- dupa interventiile chirurgicale
- infecţii
- sindrom paraneoplazic, mai ales in leucemii si limfoame
Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea tesuturilor. Aceasta
apare în cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi
factorul tisular, exprimat pe suprafata celulelor tumorale sau a vaselor.

Manifestari clinice

Sindromul CID acut, cu severitate mare

Sindromul de CID acut este rar in cancer. Clinic, se manifestă printr-un tablou intricat de
tromboze anormale si de sângerari anormale, ultimele avand un rol diagnostic mai mare
pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu
hemoragii asociate se manifestă sub forma de petesii, purpura, hematoame diseminate,
flictene hemoragice, cianoza extremitatilor, necroza în ariile cu circulaţie arterială terminală
(degete, nas, lobii urechilor).
Datorită defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatismele mici tind sa sângereze disproportionat cu
gradul de lezare tisulară. Astfel, apar sângerari importante la locul de punctie venoasa sau a firelor de sutură
după intervenţiile chirurgicale, hematuria la pacienţii cateterizaţi, pierderea de sânge la nivel gastrointestinal,
secreţie hemoptoică endobronşică.
Descarcarile de bradikinina secundară activarii sistemului calicreina- kinina pot provoca
hipotensiunea arteriala, la 50% din pacientii cu CID acut. Tensiunea arteriala se poate mentine
scazuta mult timp ca urmare a irigarii proaste a tesuturilor si a starii de acidoza.

Sindromul de CID cronic

Desi mulţi pacienţi prezintă elemente paraclinice de CID, majoritatea rămân asimptomatici.
Manifestarile clinice sunt deobicei trombotice. Forţarea sistemului de hemostaza, in urma unei
interventii chirurgicale sau a unei manevre invazive se traduce prin sangerari anormale.
Manifestarile trombotice includ:
- tromboze venoase profunde
- embolie pulmonara
- tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). Apare mai frecvent in cancerele
de plaman (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon si mai putin frecvent in cele
de san, ovar, rinichi sau veziculă biliară. Cele mai afectate organe sunt plamanii,
rinichii si sistemul nervos central.
- anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari
- tromboza la nivelul cateterelor i.v.
CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului, care este un simptom
obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. La autopsie, se gaseste o microtromboza
diseminata in majoritatea organelor cum ar fi cord, pancreas, suprarenale si testiculi.
Diagnosticul este uneori foarte dificil. In special in fazele timpurii ale sindromului de CID,
testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci sa se
bazeze pe suspiciunea clinica a existentei sale. Repetarea testelor de coagulare dupa cateva
ore, poate revela schimbari importante. Prezenta CID este foarte probabila in prezenta
urmatorului tablou paraclinic:
- trombocitopeniae sub 150.000/mmc, la peste 95% din cazuri; infecţia si cancerul
pot prezenta un numar crescut de trombocite, care pot masca prezenta unei
trombocitopenii progresive.
- scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic. Concentratia normala 200-250
mg/100ml, ridica deasemenea un semn de intrebare, deoarece nivelelel de
fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la 450-500 mg/100 ml), cu
exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice
- creşterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste
85% din cazuri)
- timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala
CID este rezultatul activării unui mecanism de declanşare a căilor de coagulare. Tratamentul
etiologic nu este posibil în cazul cancerelor incurabile. Daca CID este declanşat de prezenţa
unei infecţii tratamentul cu antibiotice poate remedia problema.
CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul sistemului
venos superficial cat si a celui profund. Acest sindrom nu raspunde la administrarea de
warfarina. Tratamentul consta in administrarea de Heparina, timp îndelungat, în doze de
10.000 U x 2/ zi s.c. săi Dalteparina (o heparina cu masa moleculara mica) 200 U/kg, o
singură priză pe zi, pana la o doza maxima de 18.000 U.
Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame), ca manifestari
predominante, tratamentul corect este tot cu heparina, deoarece CID este declansat prin
formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul traxenamic, deoarece creşte riscul de leziuni la
nivelul organelor cu circulaţie terminală, prin tromboze microvasculare.
Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma şi concentrate plachetare.

Tromboza venoasă
Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a pacientului
si de scopul urmarit. La pacientul debilitat, aflat în faza terminală a bolii, investigatiile nu sunt
indicate iar administrarea de anticoagulante este cu desavarsire contraindicată ! Daca este
necesar un tratament simptomatic din care se asociază sau nu antiinflamtoriile nesteroidine (
AINS).
Tamponament cu sau fără aşezarea bolnavului într-o poziţie ridicată.
La pacientii la care speranţa de viaţă depăşeşte 3 luni, se vor administra anticoagulante.
Aproape 50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic, tratati cu warfarina, prezinta
episoade hemoragice secundare probabil polipragmaziei (interactiunilor medicamentoase) sau
insuficientei hepatice. In aceste cazuri se trece la administrarea unei heparine cu masa
moleculară joasă, de exemplu Dalteparina 200 U/kg, in injectie zilnica S.C., timp de 2
saptamani, pana la o doza maxima de 18.000 U. Heparina nu interfera cu alte medicatii, nu
este metabolizata in ficat si nu necesita monitorizare.

SIMPTOMELE METABOLICE

Hipercalcemia

Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste
limitele normale.
Dacă pacientul prezinta hipoalbuminemie, concentratia plasmatica a calciuli total poate da
impresia falsa de normalitate. Exista mai multe metode de corectie a cantitatii de calciu in
functie de nivelul hipoalbuminemiei, apartinand diferitelor laboratoare. Formula utilizata de
catre Oxford Radcliffe Hospital Trust este:

Calciul corectat (mmol/l)= calciul masurat +0,22 x (42 – albumina (g/l))

Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. Cele mai frecvente
cancere care prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san, cancerul pulmonar
epidermoid si cancerele genitourinare. Sindroamele biochimice sunt rare in cancerele de
prostata, cancerul pulmonar microcelular, cancerul gastric si cancerul de colon.
In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoasă si ca era produsa
de descarcarile de calciu de la nivelul scheletului, determinate de substante osteolitice,
produse de catre cancerul metastatic. Totusi multi pacienti cu cancer metastatic prezinta un
nivel normal al calcemiei. Nu exista nici o relaţie pana la ora actuala intre aparitia
hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase.
In tumorile solide, hipercalcemia este determinată de creşterea resorbtiei osoase, indusa de
proteinele PTH-like, sintetizate de catre celulele tumorale. Aceste proteine nu pot fi detectate
prin tehnicile imunologice folosite pentru dozarea PTH. Nivelele serice de PTH sunt scazute
sau nedetectabile.
In mielomul multiplu, hipercalcemia este determinată de catre activarea osteoclastelor sub
actiunea citokinelor, cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1), factorul de necroza tumorală (TNF) şi
limfotoxina. In limfoame intervin aceeasi factori de activare alaturi de proteine PTH-like sau
25-vitamina D1 alfa hidroxilaza, o enzima care converteste 25- hidroxivitamina D, in
metabolitul biologic activ. Aceste determina cresterea absorbtiei intestinale de vitamina D si
cresterea producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare.
Proteinele PTH-like, inhiba excreţia de calciu la nivelul tubilor renali distali. Varsaturile
conduc la pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si inclusiv a calciului) la
nivelul tubilor renali proximali. Insuficienta renala din mielom este exacerbata de actiunea
nefrotoxică a lanţurilor usoare de imunoglobuline.
Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori,
cresteri mici pot determina aparitia simptomelor si invers. Principalele simptome în
hipercalcemia usoara ( la un pacient ambulator) sunt oboseala, letargia, apatia, slabiciunea,
anorexia, constipaţia, rareori poliurie si polidipsie.
Hipercalcemia severă se caracterizeaza prin greata, varsaturi, ileus care determina deobicei
deshidratare si colaps cardiovascular, delir, ameteala, coma.Simptomele severe se pot instala
rapid fară existenta unui prodrom în antecedente.
Hipercalcemia severă de peste 4 mmol/l este în general letală, daca nu este tratata, datorita
insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente si semne si simptome
neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificarile de
dispozitie, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. La unele cazuri poate
apare disfagia pentr alimente si lichide. Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre
hipercalcemie.
Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza
simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Diagnosticul diferenţial se face cu
hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline.
Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloză metabolica hipocloremică, in timp de
hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica, ca urmare a afectarii
resorbtiei renale a bicarbonatului. Astfel, concentratia plasmatica a clorului este mai mica de
98 mmol (mEq)/l in boala maligna si mai mare de 103 mmol (mEq)/l, in hiperparatiroidism.

Tratament
Nu se va trata niciodata o complicaţie potential letala la un pacient muribund.
Indicatile de tratament, prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri:
- concentratia plasmatică de calciu corectata > 2,8 mmol/l
- prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei
- producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp
lung de la cel precedent
- in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate, pe baza
rezultatelor obtinute la tratamentul primei crize
- dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.V. si de a i se face teste de
sange
Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani, dupa corectarea
hipercalcemiei, cu variatii de la mai putun de o saptamana, pana la mai mult de 1 an.
Tratamentul are un efect important asupra delirului, starii de confuzie mentala, setei, poliuriei
si constipatiei si mai putin decis asupra starii generale, oboselii si anorexiei.
Adminstrarea de lichide:
- solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, administrare timp de 48 de ore, impreuna cu
suplimentare de potasiu, urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore, cu
supliment de potasiu, pana la normalizare. Tratamentul cu solutie de ser fiziologic
are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de filtrare
glomerulara si stimularea eliminarii urinare, sodiu-mediata a calciului. Solutia
 salina administrata singură, va reduce concentraţia plasmatica de calciu cu 0,2- 0,4
mmol/l.

Diuretice de ansa
Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80 mg, la 2 ore asociat cu
adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore, necesita dotare de urgente medicale si nu sunt indicate in tratamentul
paliativ.

Bisfosfonaţii

Bisfosfonatele reprezinta un grup de medicamente care inhiba activitatea osteoclastica si in

consecinta resorbtia osoasa. Bisfosfonaţii nu inhibă însă şi resorbţia de calciu la nivelul
tubilor renali, mediată prin intermediul proteinelor de tip PTH-like.
Datorita unei absorbtii intestinale slabe, bisfosfonatele se administreaza, initial pe cale i.v.
Principalele tipuri de bisfosfonaţi sunt:
1. Etidronatul se administreaza i.v. în doza iniţială de 7,5 mg/kg, zilnic, timp de trei zile,
urmata de administrarea zilnica de tablete p.o., reusind sa amane recidiva un interval de
timp mai mic de 4 saptamani.Aparitia efectului se produce în mai putin de 2 zile, efectul
maxim apare la 4-6 zile de tratament. Durata efectului este de 10-12 zile. Restaureaza
nivelul normal al calcemiei in doar 15-40% din cazuri, in special prin inhibarea
osteoclastelor. Tratamentul p.o. initial este ineficient.
2. Clodronatul se administreaza in doza initiala de 1500 mg o data sau 300-600 mg zilnic ,
timp de 5 zile, i.v. sau p.o. urmata de adminstrarea de tablete p.o., care previn reinstalarea
recidivei. Aparitia efectului se produce in mai putin de 2 zile, efectul maxim apare in 3-5
zile. Durata efectului este de 10-15 zile. Actioneaza prin inhibarea osteoclastelor si
restbileste normocalcemia in 40-80% din cazuri.
3. Pamidronatul se administreaza i.v., in doza iniţială de 30-60 mg, repetata la fiecare 3-4
saptamani. Efectul se instaleaza in mai putin de trei zile cu maximul dupa 5-7 zile.
Tratamentul p.o.initial este eficient, dar efectele secundare gastrointestinale ar fi prea
mari. Actioneaza atat prin inhibarea osteoclastelor cat si prin stimularea osteoblastelor si
restabileste nivelul normocalcemic in 70-90% din cazuri.
Pamidronatul este mult mai eficient decat etidronatul si clodronatul. Doza administrata se
stabileste in functie de nivelul calciului plasmatic. Pentru nivele de calciu sub 3 mmol/l, se
vor administra 30 de mg Pamidronat, intr-o perfuzie i.v. cu 250 ml ser fiziologic, intr-un
interval de timp de peste 30 de minute. Pentru valori ale calciului plasmatic cuprinse între 3-
3,5 mmol/l, se administrează 60 mg, intr-o perfuzie de 250 ml ser fiziologic, intr-un interval
de timp mai mare de 60 minute. Pentru un calciu plasmatic > 3,5 mmol/l, pacientul va primi o
perfuzie i.v. cu 90 mg Pamidronat in 500 ml ser fiziologic, intr-un interval de timp mai mare
de 90 minute.
Dacă după o săptămână de tratament raspunsul este foarte slab, se vor administra 60-90 mg.
Administrarea se repeta la fiecare 3-4 saptamani, in functie de necesitati.
Bisfosfonatii sunt deasemenea utilizati in tratamentul durerilor in metastazele osoase. La
pacientii cu una sau mai multe metastaze osoase osteolitice, cu un diametru mai mare de 1
centimetru, se poate administra pamidronat profilactic, 90 mg I.V., la fiecare 4 saptamani.
Tratamentul este foarte costisitor. O alta optiune ar fi administrarea unei doze unice de 120
mg. Dacă efectul este pozitiv, se repeta, la nevoie, la intervale de 2-4 luni. Unele centre de
terapie paliativa utilizeaza clodronatul, cu o doza initiala I.V., urmata de terapie orală.

Mitramicina
Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine şi prin administrarea unei doze reduse din
citostaticul de Mitramicina. Mitramicina este un inhibitor potential al osteoclastelor care
scade concentratia calciului plasmatic in 6-48 de ore. Este eficienta la mai multi de 80% din
pacienti.
Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1,5 mg), printr-o perfuzie
I.V., cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I.V. lenta. Se repata administrarea la 48 de ore,
pana la o doza totala de mai putin de 150 micrograme/kg (<10 mg), in prima saptamana. In
caz de insuficienta renala doza initiala se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg),
iar doza totala administrata in prima saptamana va fi mai mica de 100 micrograme/kg (< 7
mg).
Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la sangerari de
cauza neexplicata.

Calcitonina
Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului plasmatic care se instaleaza in
mai putin de 2 ore. Ea inhiba atat activitatea osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a
calciului. Se administreaza i.m., s.c. sau intrarectal, cu aceeasi eficienta. Efectul maxim se
obtine pentru o doza zilnica de 100 UI si dureaza 2-3 zile. Dozele mai crescute de calcitonina
sunt mai putin eficiente , datorita supresiei exprimarii de receptori, la nivelu membranei
osteoclastelor. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea concomitenta a
corticosteroizilor. Pe termen mai lung, combinatia calcitonina- corticosteroizi nu este atat de
eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. Calcitonina se administreaza de regula
impreuna cu bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai rapid.

Fosfatul
Administrarea I.V. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida. Concentratia
plasmatica de calciu incepe sa scada, in cateva minute, de la inceperea perfuziei cu fosfat.
Complexele insolubile fosfat- calciu se depoziteaza in oase si in tesuturile moi. Fosfatul
inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor. Este intotdeauna eficient, durata de acţiune este
de 2-3 zile. Poate determina hipotensiune si insuficienta renala acuta, in special in cazul
hiperfosfatemiei si a disfunctiilor renale pre-existente.
Administrarea orala de fosfat anorganic, 2-3 grame/ zi, restabileste normocalcemia la o treime
din pacienti. Efectele adverse sunt greata si diareea, care limiteaza doza administrata.
Insuficienta renala cu o concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl este o contraindicatie de
administrare.

Corticosteroizii
Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza malignă
datorita raspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanti la calcitonina administrata s.c.
Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60 mg într-o
singura doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi, la pacienţii cu cancer de sân, renal, mielom
sau limfom. Dozele mai mici nu sunt eficiente.

Octreotide
Octreotidul este un analog de somatostatina. A fost si este utilizat cu succes in tratamentul hipercalcemiei
asociate cu tumorile neuroendocrine, rezistenta la alte tratamente.

Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiurtic (SIAD)

Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz Barter) apare in 2% din bolile
maligne si la 10% din cancerele pulmonare microcelulare.
SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin- vasopresina (un hormon
antidiuretic) sau a unor peptide vasopresina-like, de catre celulele canceroase. In cancerul
pulmonar microcelular, cresterea nivelului seric de aginin- vasopresina este intalnita in 40%
din pacienti, dar incidenta SIAD este mai mica de 10%. Principalele cauze determinante de
SIAD sunt:
1. cauzate de cancer:
– cancerul pulmonar microcelular, carcinoid, cancerul depancreas, cancerul de prostata,
limfoame, leucemia mieloida acuta
2. Cauzate de tratament
- dupa interventii neurochirurgicale
- dupa chimioterapie : Ciclofosfamida, Vincristina
- alte medicamente : Fenotiazine, Lorazepam, barbiturice, antidepresive triciclice
(SIAD este posibil in cazul pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta
ameteli, confuzie sau convulsii asociate cu hiponatremie), inhibitori selectivi ai
recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane), Carbamazepina, Morfina
3. Alte cauze
- meningita, encefalita
- hemoragie subarahnoidiana
- tromboza cerebrala
- pneumonie, tuberculoza, abcese pulmonare
- schizofrenie, psihoze
- etanol, nicotina
Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului plasmatic. In
cazurile cronice, celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia,prin secretia de potasiu si alti
electroliti, care previn aparitia edemului cerebral. Hiponatremia asimptomatica este semnul
unui SIAD cronic.
In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile clinice includ
anorexia, greata, varsaturi, confuzie, edeme, letargie. Scaderea concentratiei plasmatice de
sodiu sub 110 mmol/l, duce la aparitia mioclonusului, a ametelii, convulsii si chiar coma.
Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii:
- hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l)
- osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l)
- osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l)
- concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l, uneori mai mare de 50 mmol/l
- volum plasmatic normal
In practica, o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este suficienta
pentru diagnosticul clinic de SIAD, in absenta manifestarilor de tipul varsaturilor severe, al
hipoadrenalismului, hipotiroidismului, insuficientei renale severe sau in cazul administrarii de
diuretice.
Se va trata pacientul şi nu rezultatele biochimice. Pentru pacienţii simptomatici exista mai
multe optiuni:
- inducerea unui diabet insipid nefrogen, cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. Este
tratamentul de electie în îngrijirile paliative
- scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai
putin de 500 ml/zi
- adminstrarea de uree orală, 30 grame in 100 ml suc de portocale, o singura data pe
zi, acţionează ca un diuretic osmotic, eliminand obligatia restrictiei lichidiene
- nu se vor administra soluţii saline hipertone, care pot provoca apariţia în 1-2 zile a
tetraparezei sau a paraliziei bulbare, ca rezultat al mielinozei pontine.

TULBURĂRI PSIHOLOGICE
 În afara de tulburarile de ordin fizic, pacientii cu cancer vor prezenta si diverse tulburari de ordin psihologic.
Aceste probleme emotionale nu ţin neaparat de cancer fiind întâlnite şi în alte conditii cum ar fi pierderea
serviciului, amputatia unui membru, divortul, anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii.
Pacientul poate acuza îngrijorare, tristeţe, nervozitate, insomnie, iritabilitate, tulburari de
concentrare de o natura mai mult sau mai putin discreta. Natura oscilanta a acestor tulburari
psihologice este un fapt recunoscut de catre medicii curanti. La pacientii cu cancer
intensitatea acestor simptome este mai ridicata in :
- la scurt timp de la momentul diagnosticului
- la momentul aparitiei primi recidive
- la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii
Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape:
1. Faza acuta, aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin neâncredere, refuz, stare de
şoc, disperare.
2. In săptamânile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate, insomnie,
manie, sentimente de vină şi tristeţe, capacitate slabă de concentrare, modificari ale
orarului activitatilor zilnice.
3. Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. In această fază, pacientul se confruntă cu
implicaţiile diagnosticului asupra propriei sale vieţi; se stabilesc noi scopuri, apare şi
creşte speranţa, pacientul îşi focalizeaza atentia spre alte activitati.

Refuzul

Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste anumite
momente dificile ale vietii. El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a minimaliza
realitatea înfricoşătoare, ignorand-o pur şi simplu. Poate fi asociat cu semne nonverbale de
anxietate descoperite de către psihologul cu experienţa.
Majoritatea pacientilor şi a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta realitatea, in diverse
grade. Pacientii experimentează conflictul între dorinţa de a şti adevarul şi cea de a evita
anxietatea. Intervenţia medicului este necesară ori de cate ori acest refuz persistă şi interferă
cu acceptarea tratamentului de către pacient, cu relaţiile pacientului cu cei din jurul sau cu
speranţele de viitor ale bolnavului.

Statusul paranoid

Poate fi cauzat de către tratamentul cu corticosteroizi, tulburari biochimice, metastaze

cerebrale sau facctori psihologici. De exemplu, incapacitatea pacientului terminal de a-si
accepta moartea se transformă în credinţa absurdă ca cei din jurul său comploteaza pentru a-i
lua viata si ca tratamentul pe care îl urmeaza este principala cauză a deteriorarii stării sale
generale.

Probleme familiale

Cancerul produce întotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale, atat in bine
cat si in rau. În fiecare familie se naşte un conflict între dorinţa de a împărtăşi şi a accepta
ajutorul fizic şi emotional, atât de necesar pentru bolnav, pe de o parte şi între dorinta de a-i
poteja pe ceilalti, in special copii si parintii, de o noua situatie foarte stresanta. O “conspiraţie
a tăcerii” este o sursa de tensiune, inhibând discuţiile despre viitor şi pregatirile pentru final.

Alte probleme

Alte probleme includ cele legate de cancer, cum ar fi impactul asupra functiei sexuale,
incapacitatea de a accepta colostomia, aparitia de simptome neurologice secundare de tipul
paraplegiei, etc. De o mare importanţă sunt problemele legate de tratament cum ar fi de
exemplu alopecia secundară terapiei cu citostatice. Pacientul doreşte să participe la luarea
deciziilor în ceea ce priveşte tratamentul său. Frica de moarte ii poate face pe unii sa doreasca
terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte secundare severe cu sanse minime de imbunatatire a
starii generale. Alţii pot opta pentru o perioadă de viata mai scurta dar de o calitate mai
crescută.
Starea mentală a pacientilor depinde în mare măsură şi de afecţiunile psihiatrice preexistente.
Tratament
Simptomele psihologice sunt de multe ori scăpate din vedere de catre medici. Interogatoriul
amănunţit al pacientului poate releva anumite stari sufletesti negative.Acestea pot fi prevenite
prin:
- existenţa unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical. Printre
medici exista totusi tendinta de a ascunde multe lucruri, în ceea ce priveşte
tratamentul sau prognosticul atât în faţa bolnavului cat si a familiei sale.
- Continuitatea relaţiei în timp dintre medic şi pacientul său, apropierea sufletească
care se creaza intre cei doi
- Acceptarea pacientului în luarea deciziilor privitoare la tratament
Din pacate, nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura emotionala
ale pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda ajutor in cel mai bun
fel posibil in functie de boala si de pacient, luand in calcul gradul de cultura si spiritualitate al
acestuia cat si formatia sa intelectuala si profesionala. Multi oameni beneficiaza atat de
resurse interioare cat si de un ajutor adecvat din partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata
stresului.
Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si masurilor
sociale. Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata intervalului de timp pe
care pacientul îl mai are de trăit, să îi lase timpul necesar să se pregătească pentru deces, să
permită conservarea într-un grad înalt al personalităţii şi respectului de sine până la sfârşit.

Mânia

Mânia este o tulburare emoţională dinamică, extrem de neplacută a cărei intensitate variaza
de la o usoara iritaie pana la furie necontrolabilă. Mânia este de regulă trecătoare dar poate fi
de asemenea prelungită sau cronică. O astfel de stare este resimţită ori de câte ori stresul unei
situaţii depăşeste resursele emoţionale ale individului. Mania este raspunsul la perceperea
unei amenintari greu de suportat. Câteva din caracterele acestei tulburari afective sunt:
- mânia creşte vigoarea şi energia individului
- uşurează exprimarea sentimentelor negative
- duce la întreruperea relatiilor cu cei din jur, temporar sau permanent
- induce efectuarea de acţiuni impulsive
- ajută persoana să se apere atât fizic cât mai ales psihologic
- instigă la agresiune
Mânia pacientului poate fi proiectată asupra familiei sau a personalului medical. Sentimentul
negativ poate interfera cu acceptarea propriilor limitari, astfel incat bol;navul încetează să mai
facă aprecieri corecte asupra posibilităţilor sale de mişcare sau de effort. Daca mania este
suprimată voit, pacientul poate deveni retras, necooperant şi deprimat.
Mânia este un răspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimţit de către bolnavul cu
cancer avansat. Cele mai obisnuite cauze sunt:
- profilul psihologic mai labil
- diagnosticul tardiv
- felul în care s-a comunicat diagnosticul pacientului
- poate fi o componentă a reacţiilor de adaptare la tratament şi la prognosticul bolii
 - întârzierea tratamentului
- lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical
- eşecul tratamentului
- sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala
- sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu
- frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva
- depresia.
Mânia este un răspuns la veştile proaste şi poate fi îndreptată împotriva doctorului. Acest
lucru nu este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea tratamentului. De aceea se
vor respecta urmatoarele reguli:
- se va asculta cu atenţie pacientul
- sentimenetela pacientului trebuie aprobate de catre medic. Ele sunt normale in
starea în care se află
- tăcerea poate fi un act terapeutic
- se va încerca pe cât posibil clarificarea cauzelor mâniei
- daca este provocata de depresie se va face un tratament specific
- daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist, un
psiholog sau psihiatru sau se va face apel la un suport de natura spirituala
In majoritayea cazurilor, pacienii reuşesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel, dar sunt
cazuri in care acest lucru nu se intampla. Acesti pacienti vor muri furiosi.

Anxietatea

Anxietatea este o experienţă emoţională neplacută extrem de frecventă. Poate fi acuta/

trecatoare sau cronica/persistenta. Intensitatea poate varia in timp.
Mulţi pacienţi dorm prost noaptea, au cosmaruri, se tem sa fie lasati singuri noaptea sau chiar
in timpul zilei. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru instalarea unei anxietati. Alte
simptome include: palpitaţii, dureri toracice, dispnee, gura uscată, disfagie, anorexie, greaţa,
diaree, polachiurie, ameţeli, transpiraţii, tremurături, cefalee, tensiune musculară, oboseala,
slăbiciune resimţtită la nivelul membrelor inferioare.
Pacientul este de regula într-o stare de tensiune continuă, incapabil sa se relaxeze, ingrijorat,
cu o stare sufleteasca foarte variabila de care nu reuseste sa scape singur sau chiar cu ajutor
din afara. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate sunt capacitatea slaba de concentrare,
nivelul crescut de indecizie, insomnia, iritabilitatea, senzatia de greata, tremor, transpiratii
abundente si in caz extrem chiar atacuri de panica.
Principalele cauze de anxietate sunt:
1. Situatii circumstanţiale:
- adaptarea la o serie de conditii stresante, dupa o reactie exagerata
- fraica de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie)
- îngrijorarea în ceea ce priveste familia sau resursele financiare
- fanteziile de persecutie constiente sau inconstiente
2. cauze organice
- durerea severa, insomnia, slabiciunea, senzatia de greata, dispneea, hipogllicemia,
tumorile cerebrale, tulburari mintale secundare
3. cauze psihiatrice:
- atacuri de panica, fobie, depresie, delir (50% din pacientii cu delir acuza
anxietate).
4. Cauzata de medicamente:
- corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine si opioizi
- sevrajul benzodiazepinic si alcoolic
5 Cauze legate de fondul suflatesc al pacientului:
 - gânduri despre trecut: pierederea unor oportunitati, sentimente de vina
- gânduri despre viitor: frica de durere, incontinenta, tulburari mentale, frivca de
pierdere a independentei
- gânduri despre moarte si ce este dincolo de ea.
Credinţa larg răspândită ca un pacient anxios are dreptul sa fie anxios deoarece are cancer este
un obstacol important in evaluarea reală a pacientului si in alegerea unui tratament. Medicul
va revedea istoricul bolnavului, cautand in special cauze organice sau medicatii asociate.
Diagnosticul este pus numai dupa discutii indelungate cu bolnavul si rudele sale.
Tratamentul consta în:
1. Masuri generale, adresata cauzei:
- ameliorarea durerii si a altor simptome cauzatoare de stres
- creşterea capacităţii de comunicare cu pacientul care trebuie sa impartaseasca celor
din jurul sau toate spaimele si ingrijorarile sale
- se va încerca corectarea prejudecatilor pacientilor in ceea ce priveste boala si
tratamentul pe care il primesc
- dezvoltarea unei strategii de viata care sa faca suportabila existenta pentru pacient
in conditiile unui viitor incert
2. tratamentul medicamentos va fi utilizat intotdeauna asociat cu tratamentul psihologic. Se
vor administra benzodiazepine (Diazepam ) seara, înainte de culcare, antidepresive, atunci
când pacientul anxios asociază şi un grad de depresie sau în atacurile de panică,
neuroleptice în delir sau la cazurile care nu răspund la tratamentul cu benzodiazepine.
3. Măsurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, începerea unei
activitati creative, imagerie mentală, tehnici de ralaxare, terapie prin muzică, biofeedback,
hipnoza, terapie cognitivă, terapii psihodinamice (psihodrama). Aceste tramente pot avea
efect si asupra altor simptome asociate cum ar fi de exemplu durerea.

Depresia

Depresia majoră apare la 5-10% din pacienţii cu cancer avansat şi într-o măsura mult mai
mică la 10-20% din pacienti. Depresia netratata intensifica celelalte simptome, conduce
treptat la o retragere din viata socială, împiedică pacientul să finalizeze acţiunile pe care le-a
început.
Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale conduc la
un raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din păcate, multe cazuri nu sunt
diagnosticate, din mai multe motive precum:
- starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind
normală la pacientul cu cancer avansat
- starea de depresie este variabilă, pacientul se poate simţi bine atunci când este
consultat de catre doctor dar starea să se poate altera în zilele urmatoare
- zâmbetul fals afişat de către mulţi pacienti pentru a-şi ascunde starea de proasta
dispoziţie este interpretat de către personalul medical ca reprezentând o stare
sufletească bună
- uneori se produce o reacţie de somatizare, starea de depresie este evidenţiată prin
simptome fizice, cum ar fi de exemplu durerea.
- alteori, depresia poate fi mascată de către simptomele anxietătii
- depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic, asociind de
exemplu tulburari de atentie
Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat sunt:
predispozitia biologica, existenta unui sindrom depresiv în antecedentele personale
patologice, incapacitatea de a-si exprima emotiile, “conspiraţia tăcerii” instituită de cei din
jur, lipsa de relaţii care să permită un ajutor adecvat, întreruperea terapiei, mutilarea, frica de
moarte, pierderea independenţei, probleme de ordin spiritual, durerea persistentă,
hipercalcemia, tratamente (antihipertensive, benzodiazepine, corticosteroizi, citostatice,
neuroleptice).
Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identităţii unor simptome ale sindromului depresiv cu cele
întâlnite în cancerul avansat cum ar fi: anorexia, scaderea ponderala, constipatia, tulburarile de somn, pierderea
libidoului.
Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and Depression
Scale (HAD), in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat. Aceasta scală reuseşte sa
faca diagnosticul diferential intre simptomele fizice ale depresiei si cele datorate cancerului.
Pe de alta parte, deoarece aceasta măsoară, în special anhedonia (pierderea plăcerii de a trăi),
scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzata de boala si cea datorata unei tristeti
profunde. Din acest motiv, scala va fi insotita de un formular, completat de catre pacient care
va pune in lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate.
Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt:
1. Stare de dispozitie proasta, pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat din punct
de vedere cantitativ cat si calitativ, fata de modificarile survenite anterior sau fata de
perioadele de nefericire experimentate inainte de aparitia bolii.
2. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50% din orarul
zilnic
3. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca
4. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice:
- tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme
- scaderea ponderala si pierderea apetitului
- tulburari de concentrare
- incapacitatea de a lua o decizie
- lipsa sperantei
- sentimentul de iritabilitate
- sentimente de vinovatie , pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii
- incapacitatea de a se bucura de viata
- pierderea interesului
Desi mai frecvent decat in populatia generala, suicidul in cancer este relativ rar. Factorii de
risc pentru acest act sunt depresia, alte tulburari psihiatrice, intreruperea recenta a tramentului,
izolarea sociala, frica de suferinta sau de prezenta unor diformitati fizice mutilante,
simptomele severe netratabile. Dintre formele de cancer cel mai mare risc il prezinta cele din
sfera ORL.
Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei, in functie de starea sa
fizica si psihica. Pacientii sunt ajutaţi dacă li se comunică ideea ca depresia nu este ceva
rusinos si ca exteriorizarea ei este benefica. Pacientului i se va explica cât mai simplu si mai
exact starea să şi se va trece la prezentarea celor mai bune remedii terapeutice în starea dată.
Integrarea socială a pacientilor este de mare importantă în special a acelora care nu se pot
deplasa ca urmare a slăbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante.
Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau, disponibilitate si
mod de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se cundare la un nivel cat mai
scazut. De exemplu, Amitriptilina este ieftină şi disponibilă, dar prezintă mai multe efecte
secundare decat Desipramina. Uneori, alegerea antidepresivelor este dicată de tipul de
depresie.

Pacientul retras
Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. Deşi acest comportament nu
este în mod necesar nesănătos ( în detrimentul pacientului), uneori expresia lor faciala si
modificarile de comportament sugerează existenţa unui puternic stres psihologic.
Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaţie de factori care pot acţiona
asociat:
- profilul psihologic particular al pacientului
- factori patologici: tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, tulburari mentale
secundare, boli asociate (hipotiroidismul)
- factori farmacologici: depăşirea unor doze, diskinezie tardiva
- prezenţa sentimentelor de mânie, frică, vină, ruşine, neâncredere
- factori psihiatrici: depresie, paranoia
Tratamentul depinde de cauză. Daca aceasta este de natura psihologica, se va încerca găsirea unei “ferestre” de
comunicare cu pacientul, pentru a-l ajuta sa se inteleaga si sa-si construiasca un status mental mai confortabil.
Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capacităţi de comunicare a medicului şi experienţă cu astfel de cazuri.
Se va încerca abordarea treptată a pacientului, fără intervenţii brutale din partea medicului. In cazul în care
pacientul începe sa-şi mărturiseasca complexele, se va încerca menţinerea conversaţiei pe acelaşi fir pentru
elucidarea întregii probleme. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de afectare afectivă şi să solicite consultul
unui psihiatru, daca starea bolnavului ţine mai mult de acest registru decât de o simpla afectre psihologică.

Pacientul dificil

Unii pacienţi sunt cu adevărat dificil de abordat. In aceste cazuri se va proceda cu multă
răbdare, eliminând prejudecăţile resimtite faţă de aceşti oameni, din propria noastra gândire.
Există mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil:
- perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacuţi, seducători, nerecunoscatori, critici,
anatagonisti, manipulatori, dependenti, rasfatati
- comportamentul pacientului: retras, manios, labilitate psihologica, deprimat
- simptomele pacientului: desfigurare faciala, miros neplacut, raspuns slab la
tratamentul simptomatic, somatizare a reacţiilor psihice
- reactii de transfer sau contratransfer
Tratamentul prezinta câteva reguli de care medicul trebuie să ţină seama:
- împărtăşirea dificultăţilor cu ceilalţi membri ai echipei
- identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil
- analiza reactiilor posibile de transfer şi contra- transfer
- stabilirea unor scopuri ale tratamentului. Acesta trebuie discutat şi acceptat de
către întreaga echipă, notat în foaia de observaţie
- stabilirea unei strategii de apropiere de pacient şi de familia sa.
- acceptarea faptului că unele probleme nu pot fi rezolvate

Insomnia

Unii pacienţi dorm în timpul zilei, astfel încât nu reuşesc să adoarmă în timpul nopţii. In
acest caz, medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a familiei sale pentru a
localiza maximul de stres. De multe ori, cauza ce determină insomnia este reversibilă.
1. Cauze fiziologice
- stimuli de trezire: lumina, zgomote, senzaţia frecventa de a urina
- somnul in timpul zilei: siesta prelungita, sedative, somn in timpul zilei
- vârstnici
2. Cauze psihologice
- anxietate
- depresie
- frica de a muri in somn
3. Simptome insuficient tratate: durere, dispnee, varsaturi, incontinenta, diaree, prurit
4. Cauze legate de tratament: diuretice, corticosteroizi, cafeina, simpaticomimetice, sedative
administrate pentru a dormi, benzodiazepine (in special cele cu durata de actiune scurta
pot conduce la reaparitia anxietatii), alcoolul (poate conduce paradoxal, la lipsa de somn).
Tratamentul va începe obligatoriu prin explicarea situaţiei pacientului si prezentarea
mijloacelor de tratament.
Uneori cauza primara este identificabila si în consecinţa usor de tratat: inlaturarea
simptomelor cauzatoare de stres, de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a obtine un
control mai bun al durerii.
Masurile nemedicamentoase include:
- schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile
- stabilirea unor relaţii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii si
a fricii
- cresterea nivelului de activitate diurna
- reducerea luminii şi a zgomotului in timpul noptii
- consumul unei băuturi calde seara, inainte de culcare
- ascultarea unei muzici linistitoare
- terapii de relaxare
- câteva şedinţe scurte de psihioterapie
Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a medicamentelor
pe care le ia bolnavul:
- corticosteroizii vor fi administrati într-o singura doza, dimineata
- daca pacientul primeste diazepam, ca anxiolitic, in timpul zilei, se va trece la
administrarea unei singure doze de Morfină în jurul orei 22.00
- se va trece la administrarea de diuretice cu acţiune rapidă cum ar fi: Bumetanideşi
Furosemid
- se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore, sau
se va suplimenta doza de Morfina
- se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate:
-un sedativ în timpul noptii
-dacă pacientul este deprimat sau se trezeşte prea devreme se poate
administra un sedativ triciclic
-în caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol, seara,
înainte de culcare. Dacă pacientul nu răspunde la Haloperidol se
administrează 50-200 mg de Thioridazina sau Clorpromazina
-dacă în ciuda acestor mijloace medicamentoase, pacientul tot nu reuseste sa adoarma
se administrează Levomepromazina, în doza de 50-200 mg.
Principalele tipuri de sedative nocturne sunt:
- Temazepam în doze de 10-40 mg, uneori chiar până la 60 mg; timpul de
înjumatatire al Temazepamului este de 8-15 ore. Nivelul de concentraţie
plasmatică maximă este atins în 30-60 minute, deşi pentru unele preparate poate
ajunge la 2-3 ore (pastile dure)
- Zopiclone, in doze de 3,75-15 mg. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore.
- Zolpidem, 5-10 mg, timpul de injumatatire este de 2 ore
- Cloral hidrat 500-2000 mg
- Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienţii vârstnici care nu răspund la
tratamentul cu sedative nocturne sau Haloperidol
Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acţionează pe aceeaşi receptori ca şi
benzodiazepinele. Sunt utilizate în special la pacienţii care se simt confuzi , dimineaţa dupa ce
au luat Temazepam. Zolpidem are de asemenea avantajul de a ameliora simptomele la peste
50% din pacienţii cu boala Parkinson.
Tulburările mentale secundare

Tulburarile mentale pot fi secundare afectarilor organice, datorate consumului de substanţe

chimice cum ar fi medicamentele sau alcoolul sau de cauza mixta.
Tulburările mentale secundare sunt clasificate pe baza simptomelor specifice. Toate aceste
tulburari mentale pot fi observate la pacientii cu cancer.
Tulburarile mentale secundare sunt:
- delirul (sindrom cerebral acut, stare confuzionala acuta)
- demenţa (sindrom cerebral cronic)
- tulburările de memorie
- anxietatea
- modificări de dispoziţiei
- halucinaţiile
- tulburările de percepţie
- modificările personalitatii
- intoxicaţiile
- starea de autoizolare
- psihoza
Uneori demenţa este intricată cu delirul. Diagnosticul diferenţial este posibil pe baza
caracterelor specifice:
Delirul: este o tulburare cerebrală acută
se poate remite si este reversibil (pacientul nu preia informaţia)
pacientul acuză o stare de confuzie mentală, cu scăderea capacităţii de concentrare, afectarea
memoriei pe termen scurt, dezorientare, retrăirea evenimentelor din trecut, interpretarea greşita a faptelor,
halucinaţii şi alate tulburări de percepţie. Aceste simptome, caracteristice şi demenţei sunt:
divagaţii verbale, incoerenţa
modificări diurne ale dispozitiei
frecvenţa crescută a anxietăţii ( conştient şi anxios !)

Dementa: - este un sindrom cerebral cronic

- deobicei este progresivă şi ireversibilă
- este carcaterizată prin distrugere cerebrală (informaţia nu este reţinută)
- vorbire stereotipică şi limitată
- caracter constant în stadiile avansate
- paacientul este inconştient şi nepreocupat de nimic, in stadiile avansate
Pacientii cu tulburari cognitive (delir, demenţă, tulburări de memorie), prezinta o serie de simptome, ca cele
enumerate mai sus, la o examinare sumară a statuslui neurologic. Cu toate aceste pot apare greşeli de diagnostic.
De exemplu, faptul ca pacientul nu receptioneaza cum trebuie mesajele poate fi atribuit surditatii, anxietatii sau
bolii care ii impiedica concentrarea. Vorbirea alterată poate fi pusa pe seama scaderii capacitatii de concentrare
sau ca urmare a disfaziei secundare bolii.
Halucinaţiile hipnagogice (seara, inainte de culcare) si hipnopompice (dimineata la trezire),
sunt fenomene normale, desi mai frecvente la pacientii care primesc sedative.
Demenţa este cauzată în general de boala Alzheimer sau de ateroscleroza cerebrală, dar uneori poate fi şi
paraneoplazică. Cele mai frecvente cauze ale tulburărilor mentale secundare sunt:
- medicamentele
- tulburările biochimice
- insuficienţele organice
- tumorile cerebrale
- sindroamele paraneoplazice
Delirul
Delirul (sinonim: stare confuzionala acută) este asociat cu confuzie mentală. Aceasta
conduce la tulburari ale înţelegerii şi la o stare de stupoare permenentă. Principalele simtome
sunt:
-capacitate slabă de concentrare
-tulburari ale memoriei pe termen scurt
-dezorientare
-interpretarea greşită a faptelor
-idei paranoide
-halucinaţii
-divagaţii verbale incoerente
-stare de agitaţie
-comportament zgomotos şi/sau agresiv
Poate asocia senzaţia de vertij. Activitatea psihomotorie poate fi crescuta sau scazuta.
Creşterea activităţii motorii poate fi asociată cu o hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ
( înroşirea fetei, dilatarea pupilelor, conjunctive injectate, tahicardie, transpiraţii). Delirul
poate fi precipitat sau exacerbat de mai multi factori:
- modificarile mediului înconjurător
- stimuli excesivi şi nefamiliari: prea cald, prea rece, cearşaf umed, firmituri sau
pliuri pe cearşaf
- anxietate
- depresie
- oboseală
- durere
- constipaţie
- retentie urinara
- infecţie
- deshidratare
- autoizolare (alcool, fumat, medicamente psihotrope)
- deficit de vitamine
Halucinaţiile, coşmarurile, tulburările de interpretare reprezintă afectarea mecanismelor
personale de adaptare la mediul înconjurător şi reflectă frica şi anxietatea. Conţinutul acestor
stari sufletesti, va fi explorat cu multă rabdare.
Tratamentul va începe prin interogarea pacientului, cat mai amănunţită şi încercarea de a-i
explica starea în care se găseşte:
- se va explica atât pacientului cât şi familiei, că starea sa este secundară bolii şi nu
este o boală exclusiv mentală. Starea de delir nu este continuă, ea prezentand si
intervale lucide.
Tratamentul cauzelor reversibile include:
- la pacientii cu sevraj alcoolic, se va administra Clormetiazol 0,8%, I.V., de prima
intenţie. Se administrează o doza iniţială de 5-15 ml (40-120 mg) peminut, pana la
100 de ml (800 mg) pe minut. Se continuă cu o doză de întreţinere de 4-8 mg/
minut. Este necesară o supravegherea atentă deoarece pacientul poate cădea într-o
coma profundă, ceea ce necesită o reducere a dozei.
- Daca starea de agitatie a pacientului nu permite administrarea unei perfuzii i.v., se
va administra o doză iniţiala de Amobarbital de 250 mg i.m.. Efectul se obţine în
1-2 minute şi are o durata de 1-2 ore
- Dacă pacientul are sevraj nicotinic, se incurajeaza fumatul sau se administreaza un
produs medical pe baza de nicotina:
-spary nazal Nicorrette (doze de 500 icrograme)
 - patch-uri transdermice cu nicotina (11 sau 22 mg/24 ore)
Măsurile nemedicamentoase constă în:
- tratarea pacientului cu politeţe şi respect
- constrangerile de orice fel nu vor fi folosite niciodata
- nu se vor folosi paturi cu balustradă, pot fi periculoase
- se va încerca înlăturarea fricii şi a suspiciunii, precum şi înlăturarea greşelilor de
interpretare prin:
-folosirea unei lampi de veghe în timpul noptii
-nu se va modifica poziţia patului pacientului
-fiecare procedura va fi explicata în cele mai mici detalii
-satrea se poate ameliora prin prezenţa familiei sau a unui prieten
apropiat
Tratamentul medicamentos se va face doar in cazul simptomelor marcate, persistente, ce
determina stresul pacientului si a familiei. Este utilă administrarea precoce a unui sedativ,
deoarece simptomele se pot agrava oricand. Se vor reduce dozele de medicamente prescrise,
daca este cazul. In cazul prezentei cianozei se va trece la adminstrarea oxigenului. In cazul
tumorilor cerebrale se va adminsitra Dexametazona. Bolnavul agitat, cu halucinatii sau stare
paranoida va primi 1,5-5 mg de Haloperidol p.o. sau s.c.
Doza iniţială de Haloperidol depinde de medicaţia anterioară, greutate, vârstă şi severitatea
simptomelor. Dozele urmatoare depind de răspunsul iniţial la tratament; tratamentul de
mentinere este de regulă necesar.

Stresul pacientului aflat în faza terminala a bolii

Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol, administrat în doze
de 10-30 mg/ 24 ore şi/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore, administrat prin perfuzie s.c.
continuă.
Dacă starea de agitatie a pacientului se menţine sub administrarea de Haloperidol şi
Midazolam se va trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniţială de 25-50 mg
continuată cu 50-200 mg/24 ore. O alternativă posibilă constă în administrarea de
Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniţială, continuată ulterior cu 800-1600 mg/24 ore, s.c.

SIMPTOMELE NEUROLOGICE

Astenia fizică( slăbiciunea)

Astenia fizică poate fi:
I. Localizata
Poate fi determinata de :
- un neoplasm cerebral- monopareză, hemipareză
- compresiune medulară, frecvent bilaterală
- lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumoră Pancoast, recidiva
axilară, leziune de plex lombosacrat, paralizie de nerv popliteu lateral
- slăbiciune musculară a membrului proximal: miopatie secundara consumului de
corticosteroizi, neuropatie sau/si miopatie paraneoplazica, polimiozita
paraneoplazica, sindrom miastenic Lambert-Eaton
Neuropatia periferica secundara diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12 este mai
rar observata in cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic
previne agravarea deteriorarii, dar necesita un interval de timp mai lung pentru a-si dovedi
eficacitatea. Aceste măsuri simptomatice sunt inutile la pacientul aflat în faza terminală a
bolii.
II. Generalizata
Slabiciunea generalizata progresiva este unul din semenle apropierii mortii. Principalele cauze
sunt:
1. cauze legate de cancer
- pregresia bolii
- anemia, hipercalcemie
- hipoadrenalism
- neuropatie, miopatie
- depresie
2. cauzate de tratament: interventie chirurgicala, radioterapie, chimioterapie, medicamente
(diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale), hipokaliemie
3. cauze asociate cancerului: insomnia, oboseala excesiva, clinostatismul prelungit, infectia,
deshidratarea, malnutritia
Tratamentul este uşor în cazul cauzelor reversibile.
In cazul bolii progresive se va modifica stilul de viaţă. Anemia poate fi controlată prin
administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Neuromiopatiile raspund la
tratamentele cu corticosteroizi. Antidepresivele sunt utile in depresii. Exercitiile de recuperare
au un rol foarte important dupa tratamentele agresive. Se va modifica adminstrarea
medicatiei. Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creşterea aportului. Insomnia
va dispune de adminstrarea de sedative. Infecţia, deshidratarea, malnutritia beneficiază de
tratamente specifice.
Daca starea de slabiciune este determinata in special de progresia bolii, se vor administra cu
titlu de încercare corticosteroizi, timp de o saptamana, de exemplu 4 mg de Dexametazona, o
singură data pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, într-o singură priză.
Anemia secundară pierderilor de sânge poate fi tratata cu preparate cu fier. Anemia din boala
cronica este deobicei rezistentă la tratament.
La pacientul cu stare generală foarte alterată, transfuzia de sange nu mai este atat de eficientă.
Întotdeauna se va trata pacientul în funcţie de starea sa generala si nu dupa nivelul seric de
hemoglobină.
Aportul nutritiv pe cale parenterală nu este indicat; poate detrmina câstig ponderal, dar nu are
efect asupra stării de slăbiciune.

Sindromul miastenic Eaton- Lambert

Sindromul miastenic Eaton- Lambert (SMEL) este o tulburare paraneoplazică a transmiterii

neuromusculare, care apare la 3% din pacientii cu cancer pulmonar microcelular şi ocazoinal
la pacienţii cu alte cancere, cum ar fi neoplasmul bronhopulmonar nonmicrocelular, cancerul
de san, limfoamele. SMEL nu este acelasi lucru cu neuropatia sau miopatia, aparute la
pacientii cu cancer pulmonar, care au pierdut mai mult de 15% din greutatea corporală
(sindromul de caşexie- anorexie).
SMEL este un sindrom paraneoplazic, caracterizat printr-un deficit presinaptic al conducerii
neuromusculare. Acesta este cauzat de reducerea nivelului de Acetilcolină descarcată din
terminatia neuronului motor, la sosirea impulsului nervos. Sindroamele neurologice sunt
caracteristice cancerului pulmonar cu celule mici, in care pot apare unul sau mai multe
sindroame asociate. SMEL este frecvent insotit de:
- neuropatie senzorială
- degenerscenţă cerebeloasă
- encefalopatie limbică
- mielopatie
- scăderea acuităţii vizuale
SMEL apare pe un fond de hiperactivare a autoimunităţii. Anticorpii sintetizati impotriva
cancerului pulmonar cu celule mici, pot reactiona incrucisat cu canalele de calciu voltaj
dependente, care intra in constitutia jonctiunii neuromusculare. Se consideră ca celulele
canceroase au originea în ţesutul crestei neurale, ceea ce explică această reacţie încrucişată cu
alte ţesuturi neurale si asocierea cu alte sindroame paraneoplazice neurologice.
Simptomele clinice consta în:
- stare de slăbiciune resimţită la nivelul musculaturii proximale, intotdeauna la
nivelul picioarelor (este un semn prezent la diagnostic la peste 50% din cazuri), la
brate in 25% din cazuri. Debutul este in general insidios, dar poate fi si brusc.
Senzaţia de slăbiciune se agravează dupa efortul fizic.
- diplopie, în general trecatoare
- dizartrie, disfonie, disfagie (simptome bulbare)
- gura uscată (75% din cazuri)
- impotenta erectila
- constipatie
Semnele descoperite la examenul clinic general sunt:
- mers greoi, fără ridicarea picioarelor de la sol, asociat cu slăbiciune musculară
proximala si la nivelul trunchiului
- creşterea tranzitorie a forţei musculare in primele secunde ale contractiei
musculare
- reflexele musculare sunt diminuate sau absente în stare de repaus, dar reapar sau
cresc în intensitate după efectuarea unor contracţii musculare sustinute, cel putin
15 secunde; este un semn patognomonic pentru deficitul presinaptic al transmiterii
neuromusculare
- ptoza palpebrala
- strabismul pare relativ rar în comparaţie cu miastenia gravis
SMEL se poate manifesta clinic la pacienti cu cancer pulmonar microcelular, care nu mai prezinta alte
simptome. Pacienţii cu SMEL vor fi investigati, pentru descoperirea posibila a unui cancer pulmonar
microcelular. Diagnosticul de SMEL este confiramt prin teste electrofiziologice. Anticorpii anti-canale de calciu
dependente sunt descoperiti la peste 90% din pacienti.
Pacienţii cu SMEL simt o crestere a fortei musculare dupa adminstrare de Edrofonium 10 mg
i.m. sau i.v. Edrofoniu este o anticolinesteraza cu durata da actiune de aproximativ 5 minute.
Un rezultat negativ al testului nu exclude diagnosticul de SMEL, dar in acelasi timp testul este
pozitiv si in miastenia gravis.

Tratament

Tratamentul anticanceros eficient este însoţit de o ameliorare netă a simptomelor

neurologice. Spre deosebire de alte sindroame paraneoplazice neurologice, SMEL raspunde in
general la imunosupresoare sau la medicamente care stimuleaza transmiterea neuromusculară.
Principalele imunosupresoare folosite sunt:
- Prednisolon 60 mg sau mai mult, intr-o singura administrare zilnica
- Azatioprina 100-150 mg/zi
- administrarea i.v. de imunoglobline 400 mg/kg, timp de 5 zile, determină
ameliorarea stării generale in doua saptamani, cu o durata a raspunsului pana la 6
saptamani
- plasmafereză
Răspunsul excelent pe care îl prezintă unii pacienti caşectici la tratamentul cu corticosteroizi
să fie datorat prezentei unui sindrom paraneoplazic imuno- mediat, nediagnosticat.
Stimularea transmiterii neuromusculare se face prin:
 - adminstrarea unei anticolinesteraze cum ar fi Piridostigmina 60-120 mg la fiecare
4 ore
- 3,4-Diaminopiridina (DAP) inhiba efluxul de potasiu din neuroni si prin urmare
mareste descarcarea de acetilcolina cu efecte stimulatorii asupra jonctiunii
neuromusculare. Doza administrata este de 10mg., maxim 20 mg x 4/ zi.
Majoritatea pacienţilor prezintă parestezii doză- dependente, in asociere cu
perioade de crestere a fortei musculare; efectele anticolinesterazei şi DAP sunt
aditive

Compresiunea medulară

Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Sediul compresiunii este situat la mai mult de
un nivel medular în 20% din cazuri. Se întâlneste în 40% din cancerele de sân, bronşice şi de
prostată, dar poate fi întâlnită şi îin cancerul renal, limfom,mielom, melanom, sarcom, cancere
de cap şi gât.
Localizarea compresiunii este în zona cervicală în 10% din cazuri, în zona toracică în 70% din
cazuri sau lombară, la 20% din pacienţi
Sub nivelul L2, compresiunea se va exercita asupra cozii de cal.
Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt:
- extensia metastatică la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%)
- extensia tumorală prin găurile intrvertebrale, în special în limfoame (10%)
- tumora primară intramedulară (4%)
- diseminare hematogenă în spaţiul epidural (1%)
Principalele simptome la prezentarea la medic sunt:
- durere (>90%)
- astenie (>75%)
- tulburari senzoriale (>50%)
- tulburari sfincteriene (>40%)
Este posibil ca pacientul să nu observe tulburarile de sensibilitate până în momentul
examinarii, mai ales dacă acestea sunt localizate la nivelul sacrumului şi a perineului.
Durerea precede în general apariţia semnelor şi a simptomelor cauzate de compresiunea
medulară, cu un interval de timp de săptămâni sau luni. Durerea poate fi cauzata de metastaze
vertebrale, compresiunea medulară, tracţiune pe cordoanele medulare (durere funiculară).
Durerea radiculară şi cea funiculară sunt exacerbate de flexia gâtului sau de ridicarea
membrelor in pozitie de extensie completă, de tuse, strănut sau extensia corpului. Durerea
funiculară este în general mai puţin ascutită decât durerea radiculara, are o distributie mai
difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul coapselor, genunchilor sau a gleznelor) si este
frecvent descrisa ca o senzatie neplacuta de raceala.
Diagnosticul se pune prin :
- istoric si examinare generală
- examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta
unui colaps vertebral, situat in apropierea nivelului de compresiune in peste 80%
din cazuri
- scintigrafia osoasă nu aduce informatii suplimentare
- imagistica prin rezonanţa magnetică (IRM) este investigaţia de elecţie
- examenul computer tomografic (CT) cu mielografie, în cazul în care IRM nu este
disponibilă
Tratament
 Pacienţii cu parapareză au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie. Recuperarea este
posibilă intr-un grad mai mare în cazul compresiunilor la nivelul cozii de cal. Pierderea
controlului sfincterian este un semn de prognostic nefavorabil.
Instalarea rapida a paraplegiei, intr-un interval de 24- 36 de ore are un prognostic nefavorabil.
Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul măduvei spinarii, secundare compresiunii
tumorale şi a trombozei arterei spinale.
Principalele opţiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. Acestea actioneaza prin
mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor concomitenta.
Corticosteroizii permit o îmbunătăţire rapidă a stării generale si o ameliorare a durerii, ca
urmare a reducerii inflamatiei peritumorale. Radioterapia acţionează prin reducerea masei
tumorale.
Dexametazona este administrata initial in doze mari, in diferite regimuri:
- doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p.o., administrate într-o singură doză
zilnică, timp de trei zile
- doza initiala de 100 mg p.o., urmată de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi, p.o.,
timp de trei zile
In functie de raspuins dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-16 mg sau
poate fi chiar stopată.
Intervenţia chirurgicală este rareori indicată, numai în anumite situaţii:
- detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei şi a tratamentului cu
corticosteroizi
- metastaza vertebrala solitară
- diagnostic nesigur
Laminectomia nu garantează ameliorarea simptomelor neurologice, deoarece in majoritatea
cazurilor compresiunea vertebrala este localizata anterior. În aceste cazuri laminectomia nu
face altceva decat sa exacerbeze instabilitatea medulara si sa cresca riscul leziunilor medulare.
Pentru evitarea acestor efecte secundare, se va efectua rezecţia corpului vertebral cu
stabilizarea anterioară a coloanei vertebrale.

Afectarea trompei lui Eustachio

Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul deglutitiei.
Când dinamica tubară este afectată (dacă rămâne deschis ) aerul şi sunetele trec liber între
nazofaringe şi urechea medie. Disfuncţiile tubare apar în special la femeile gravide şi sunt
asociate cu o scădere rapidă în greutate. Diagnosticul diferential se face cu otita medie
seroasă.
Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente, iar intensitatea lor variaza de la o jena
minora la simptome foarte grave producatoare de stres:
- senzaţia de “înfundare” sau de presiune la nivelul urechii, senzatie care nu dispare
in momentul deglutiţiei
- acufene sincrone cu respiraţia
- trosnituri în momentul masticatiei
- autofonie: sunetul propriei voci pare infundat, cu un nivel foarte scăzut, ca un
ecou.
- variaţia posturală: simptomele diminuă şi uneori chiar dispar în momemtul în care
pacientul se află în ortostatism
Auriculoscopia evidenţiază mişcări ale timpanului sincrone cu mişcările respiratorii.
Simptomele sunt in general usoare. Pacientului i se va explica situatia. Unii se simt chiar
usurati cand descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism), simptomele se remit sau
scad in intensitate. Simptomele pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt si puternice efectuate
pe nas. Alte optiuni terapeutice constă în :
 - picături nazale ce conţin Acid hidrocloric, Clorbutanol, Alcool benzilic şi
Propilenglicol
- injectarea intratubară de Atropina, Parafină lichidă, burete de gelatină sau teflon
- inserarea unui tub de ventilaţie la nivelul membranei timpanice, sub anestezie
locala. Acesta permite evacuarea aerului din trompa lui Eustachio şi dispariţia
miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu miscarile respiratorii, ce determina
un disconfort auditiv marcat.

Crampele

Crampa este un spasm muscular foarte dureros, cu durata de la câteva secunde la mai multe
ore sau zile. Dupa unii autori, crampa este definită ca având o durată mai mică de 10 minute,
alte dureri cu durata mai mare fiind clasificate drept contractura musculara dureroasă.
Crampa poate fi indusa de stimularea nervoasă distală, ceea ce demonstrează originea sa la
nivelul terminaţiilor motorii intramusculare. De exemplu, în timpul exerciţiilor fizice,
terminatiile nervoase amielinice sunt expuse actiunii stimulilor chimici si a metabolitilor
toxici la nivelul spatiului extracelular muscular. Stimularea termnaţiilor nervoase este mixtă
atât chimică cât şi mecanică.
Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene, de exemplu prin diureza, transpiratie, diaree,
sau dializa renala. Contractarea spaţiului extracelular determina excitarea mecanica a
terminatiilor nervoase.
Crampa este deasemenea asociată cu tulburari funcţionale şi lezarea fibrelor nervoase, ce
determină tulburari de hiperexcitabilitate.
Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi, la gamba sau la picior. Crampa este
frecventa deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze osoase, in special cand
miscarile precipita sau exacerbeaza durerea. Crampele pot fi cauzate si de consumul de
medicamente:
- diuretice
- chimioterapice: Vincristina, Cisplatin; crampele se produc în cazul Cisplatinului
secundar pierderilor de magneziu, iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei
neuropatiei periferice
- terapie hormonală: Medroxiprogesteron acetat
- Prednisolon
- Beclometazona administrata prin inhalare
- agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol, Terbutalina
- Amitriptilina, Amfotericina B
- Cimetidina
- Clofibrat
- săruri de litiu
de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara:
- metastaze meningiene
- compresiune nervoasa
- neuropatie periferica
- polimiozita
- degenerescenţa medularăa asociată
Crampele pot apare la nivelul:
- braţelor (10%)
- picioare (40%)
- braţe si picioare (40%)
- braţe, picioare si trunchi (10%)
 Crampele survin sub forma de accese, de scurta durata, de cateva secunde sau minute.
Crampele în braţe prezente la pacienţii cu cancere avansate, constituie pentru medic un
semnal pentru existenta unei cauze neurologice asociate.

Tratament
Se va explica situaţia pacientului, în detaliu.
Tratamentul cauzelor reversibile este posibil. Medicamentele suspecte se reduc sau chiar se
opresc. Dacă există o afectare neurologică concomitentă, se va aplica un tratament neurologic
specific.
Fizioterapia

Crampa se induce cu uşurinţă într-un muschi în cntracţie, dar nu poate fi indusă sau
susţinută într-un muschi in extensie. Mişcările de extensie, atât active cât şi pasive sunt la fel
de importante ca şi tratamentul medicamentos.
Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redusă prin câteva
exerciţii de întindere a muşchilor de la acest nivel, o dată sau de dou ori pe zi. La pacientul
debilitat, miscarea membrelor este realizata de către o altă persoană. Dorsoflexia forţată a
piciorului timp de 5-10 secunde, repetata la intervale de 5 minute, întinde atât muşchii gambei
cât şi pe cei ai piciorului. Este o procedură neplacută pentru pacient dar beneficiul nocturn
este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt.
Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei înşişi, manevrele de extensie prin sprijinarea mâinilor de
un perete, cu un picior fixat în faţă, pentru mai multa stabilitate şi cu celălalt picior întins în spate cu laba
piciorului în dorsoflexie completă. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior.
Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate cu
existenta unor puncte miofasciale de tip “trigger”. La nivelul acestor puncte se poate
administra injectabil un anestezic local, cum ar fi Lidocaina 1% sau Bupivacaina 0,5%. Daca
punctul “trigger” apare secundar unui traumatism muscular atunci se va recurge la
adminstrarea locală a unui preparat depot de corticosteroizi (Metilprednisolon sau
Triamcinolon).
La pacientul cu cancer, cu crampe recidivante sau persistente, se poate prescrie o doză de
Diazepam 5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. Cele doua medicamente actioneaza
prin intermediul unui mecanism inhibitor central de tip GABA, prin care se reduce tonusul
muscular. La pacientul anxios, Diazepamul are acţiune dublă, relaxând atât muşchii cât şi
mintea.
Dantrolene actionează direct asupra muşchiului scheletic, fără să determine un grad prea mare
de sedare. Poate fi asociat cu Diazepam şi/ sau Baclofen, după indicaţia medicului. Doza
iniţială este de 25 mg, odată pe zi, după care se creşte cu 25 mg saptamanal, pana la maxim
100 mg x 4/ zi. Doza medie este de 75 mg x 3/ zi. In tratamentele paliative, cresterea dozei se
face mai rapid, pentru a obtine un control rapid si eficient al durerii.
In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei, la care Diazepamul este
ineficient, se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina bisulfat 300 mg), seara. O
alta optiune constă în administrarea a 200 mg de Chinină sulfat odată cu masa de seară şi încă
100 de mg, înainte de culcare. Chinina reduce frecvenţa crampelor şi a tulburărilor de somn,
dar nu reduce întotdeauna severitatea crampelor. Efectul tratamentului se face simtit doar
dupa 4 săptămâni de administrare. Acţiunea chininei poate fi blocata prin fumat. Chinina este
un antimalaric, toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. Au existat accidente fatale
dupa administrarea la copii

Mioclonusul
Mioclonusul este definit ca producerea de mişcări involuntare, bruşte, scurte, determinate atât
de contracţia primară musculară sau secundare stimularii SNC. Mioclonusul poate fi:
focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara), regional sau
multifocal (generalizat)
- unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric)
- uşor (agitatie) sau sever (contractii violente)
Mioclonusul poate fi fiziologic, primar (esential) sau secundar unor tulburari neurologice sau
metabolice, prin toxicitatea tratamentului.
Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza centrala, de mare
gravitate. El apare in special la pacienti muribunzi, fiind legat de tulburarile biochimice si/sau
hipoglicemie si/sau insuficienta renala. Poate fi cauzat de asemenea de creşterea dozei unor
medicamente cu efecte anticolinergice sau prin doze crescute de opioizi puternici, ca de
exemplu, diamorfina sau morfina.

Tratament

Se poate încerca administrarea de 0,5 mg de Clonazepam, seara pentru mioclonusul primar

sever. Dacă debutul este recent se va revedea medicatia administrata si se vor face corectiile
necesare de doza sau de administrare. La pacientii muribunzi se poate incerca cu :
- Diazepam 10 mg intrarectal in timpul zilei si 10-20 mg intrarectal pe durata noptii
- Midazolam administrat intr-o doza initiala de 5 mg S.C., urmata de o perfuzie s.c.
de 10 mg/24 ore

Convulsiile epileptice

Daca pacientul prezinta convulsii de intensitate mare, tratamentul se aplica de urgenta si

consta in urmatoarele masuri:
- Diazepam 10 mg intrarectal şi repetat dupa 15 şi 30 de minute daca este necesar
sau
- Midazolam 10 mg s.c./i.v. si repetat dupa 15 si 30 de minute daca este nevoie
- în cazul in care tratamentul nu a avut efect se administreaza fenobarbital 100 mg
S.C. sau
- Fenobarbital 100 mg in 100 ml de ser fiziologic i.v., administrat in 30 de minute
Tratamentul de mentinere

La pacienţii muribunzi, tratamentul de menţinere constă în:

- Diazepam 20 mg intrarectal, in timpul noptii sau de doua ori pe zi sau
- Midazolam 30-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., continua sau
- Fenobarbital 200-600 mg/24 de ore, in prefuzie s.c., continua
Dacă este necesar se pot utiliza doze mai mari.
La pacienţii cu stare generală relativ buna, se va încerca diagnosticul etiologic al convulsiilor
şi se va începe un tratament anticonvulsivant oral adecvat. Dacă
administrarea orală nu mai este posibilă se va trece la administrarea Diazepamului pe cale
intrarectala sau a midazolamului prin perfuzie s.c.
Dacă au trecut deja câteva ore de la ultima doză orala este mai bune să se înceapă cu o doză
iniţială de 10 mg Diazepam intrarectal sau 10 mg Midazolam S.C.
Fenitoina si Valproatul de sodiu au un timp lung de injumatatire plasmatica si vor fi prezente
intr-o anumita concentratie in serul pacientilor un oarecare timp dupa stoparea terapiei.
Efectul de durată al acestor medicamente, poate compensa administrarea de benzodiazepine.
Soluţia de Fenobarbital sodic, pentru administrare injecatbila est facuta in proportie de 90%
Propilen. In cazul administrarii s.c., soluţia trebuie diluată cu apă. Alte medicamente cu
administrare s.c., miscibile cu Fenobarbitalul sunt numai diamorfina si Hioscina.

Sistarea tratamentului cu Dexametazona la pacientii cu tumori intracraniene

Majoritatea pacienţilor opresc tratamentul cu Dexametazona, in momentul in care devin

muribunzi sau nu mai pot înghiţi. Aceşti pacienţi necesită administrarea de Diamorfina /
Morfină prin perfuzie s.c. pentru profilaxia cefaleii, împreună cu Diazepam intrarectal sau
Midazolam s.c., pentru prevenirea convulsiilor
Uneori, pacientul cere întreruperea tratamentului cu Dexametazona datorita deteriorarii
continue a starii generale in ciuda terapiei şi a calităţii vieţi foarte scazute, situaţie foarte
stresantă pentru personalul medical. O alternativă mai bună este reducerea treptată a dozelor
de Dexametazonă adminstrate care lasa mai mult timp de gândire pacientului şi aplicarea
concomitenta a urmatoarelor masuri:
- creşterea dozelor anticonvulsivantelor orale
- prescrierea unor antalgice suplimentare pentru durerile de cap: adminstrarea de
Co-proxamol la pacienţii cu Paracetamol, administrarea de Morfina 10-20 mg per
os sau Diamorfina 5-10 mg la nevoie la pacienţii la care se administreaza co-
proxamol
- dacă dozele de antalgic au crescut de cel putin doua ori la ultimele adminstrari, se
va proceda la schimbarea antalgicului
- dacă pacientul prezinta ameteli sau înghite cu dificultate, anticonvulsivantele vor fi
înlocuite cu Diazepam intrarectal sau Midazolm s.c.
- în cazul eşecului anterior se poate trece la administrarea prin perfuzie s.c. a
Diamorfinei şi a Midazolamului
Morfina şi Diamorfina pot induce depresie respiratorie, cu creşterea presiunii sangvine a CO2
si vasodilatatie cerebrala secundara, manifestata prin exacerbarea cefaleii. In cazul suspiciunii
clinice se va creşte rapid doza de Diamorfina/ Morfina ( se va dubla, chiar tripla), astfel incat
efectele de ameliorare a durerii sa devina predominante, fata de cele secundare. In practică
însă, acest lucru este rareori necesar.

LIMFEDEMUL

Limfedemul este staza tisulară aparuta ca urmare a insuficientei drenajului limfatic, in

prezenta unei filtrări capilare normale. Limfedemul este asociat cu inflamatie cronica si
fibroza. Poate apare în oricare parte a corpului, dar tipic, afecteaza membrele cu sau fără
afectarea trunchiului. In cazul lipsei de tratament, limfedemul poate stânjeni bolnavul.
Inflamaţia acuta, infectioasa sau nu şi traumatismele, cresc rapid staza limfatica..
Spre deosebire de alte tipuri de edem, limfedemul determină modificari ale pielii si ale
tesutului subcutanat, în special în cazul afectarii limfaticelor superficiale. Aceste modificari
includ:
- pierderea elasticitatii pielii si scleroza
- creşterea turgorului tisular
- pliuri cutanate ingrosate
- hiperkeratoza
- papilomatoza
Aceste modificari apar rapid in partea inferioara a membrelor, mai ales in conditiile obstructie
limfatice de natură malignă.
Desi uneori descris ca “bogat in proteine”, conţinutul proteic al limfedemului cronic este cu 5
grame/l mai scazut decât cel al lichidului interstitial din membrul controlateral normal.
Conţinutul proteic este relativ scazut in cazul limfedemului nou aparut (10-20 g/l), comparativ
cu cel din limfedemul aparut de mai mult timp (>30 g/l). Conţinutul proteic al limfedemului
este însă mai mare decât cel din edemele cardiace si venoase (<5g/l si respectiv 5-10 g/l).
Stagnarea proteinelor favorizeaza fibroza.
Cauzele limfedemului pot fi:
- primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic
- secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilara sau la nivel
inghinal, infectie postoperatorie, radioterapie, recidiva axilara, inghinala sau
pelvina), filarioza, traumatisme.

Staza limfovenoasa

Deoarece activittatea musculara este esentiala in intoarcerea limfatica si venoasa la nivelul

membrelor, insuficienta limfatica este inevitabila la pacientii imobilizati sau care stau la pat
timp de mai multe ore in fiecare zi.
Incărcarea suplimentară a limfaticelor ca urmare a incompetentei venoase conduce
deasemenea la staza limfatica. Astfel, pacienţii cu ulcere cronice la membrele inferioare şi
staza limfatica, prezinta o combinatie de edem venos si insuficienta limfatica.

Manifestari clinice sunt:

- senzaţie de presiune, de strangere
- senzaţie de greutate
- disconfort sau durere secundară obstrucţiei venoase, tensiunii mioligamentare
secundare cresterii in greutate a membrului, inflamaţiei sau infectiei, plexopatiei
brahiale, cauzelor psihologice (alterarea imaginii corporale, probleme cu
vestimentatia şi încălţămintea).
Semne clinice la nivelul membrelor
- tumefiere persistentă a unei porţiuni sau a intregului membru, foarte accentuata in
prezenţa unei fibroze interstitiale extensive
- ridicarea membrului pe un plan superior fata de cel al patului, in timpul noptii ,
pentru a favoriza drenejul nu se dovedeste o manevra suficienta
- modificarea formei membrului
- îngroşarea pliurilor cutanate
- hiperkeratoza cauzata de pielea uscata si papilomatoza
- episoade inflamatorii recidivante acute
- semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde intre degete un pliu cutanat).
Absenţa acestui semn nu inseamna in mod necesar excluderea diagnosticului de
limfedem.

Semne clinice la nivelul trunchiului:

- dacă semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovadă a
implicarii regiunii tronculare adiacente. Limfedemul poate fi vizibil, de exemplu
prin urmele lăsate de imbracaminte la nivelul zonei afectate.
- Un pliu cutanat poate fi apucat, in mod normal de ambele parti ale corpului, in
mod simetric. Daca limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi apucata de
partea afectata. Radioterapia poate determina ingrosarea tegumentelor

Masurare
Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului membrului,
masurand circumferinţa la intervale de 4 cm, incepand de la un punct fix situat pe articulatia
pumnului sau a gleznei.
Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto- electronice (Perometer,
Volometer), o metoda destul de scumpă.

Tratament

Deoarece limfedemul nu poate fi vindecat, tratamentul se efectuează cu scop paliativ şi

controlul pe termen lung. Terapia poate fi de mai multe feluri:
1. Standard, în cazul limfedemului necomplicat. Scopul sau este obtinerea unui control bun ,
pe termen lung al tumefierii membrului
2. Intensiv, în cazul limfedemului complicat, cum ar fi cel insotit de modificari drastice de
forma ale membrului, cu umflarea degetelor sau la nivelul trunchiului. Sopurile acestui
tratament constă în imbunatăţirea stării tegumentului, scaderea volumului membrului
afectat cu aducerea formei la normal, intreruperea procesului de fibroza, restaurarea
funcţiei şi a mobilităţii, reducerea edemului trunchiului.
3. Tratamentul paliativ se foloseste in cazul recurentei locale a unui cancer care determina
sau exacerbeaza limfedemul. Scopul este prevenirea sau evitarea infectiei, durerii, cresterii
in volum, reducerea sau remisia limforeii, mentinerea functiei si a mobilităţii
Tratamentul cuprinde mai multe etape:
a.- explicarea în detaliu a situaţiei pacientului si descrierea tratamentului care va fi aplicat
b. îngrijirea pielii
In limfedemul cronic, pielea tinde sa devina uscata si decolorata. Micile fisuri care apar, in
general invizibile cu ochiul liber, permit contaminarea bacteriana a lichidului limfatic de
staza. Infecţia accelereaza fibroza şi determină accentuarea lezării sistemului limfatic. Igiena
reduce riscul de infecţie. După spălara membrul inflamat este uscat cu atenţie, insistand
asupra spatiilor interdigitale si a pliurilor cutanate.
Prevenirea uscarii pielii şi a aparitiei fisurilor se realizeaza prin aplicarea unor crème
emoliente, în special seara, înainte de culcare. Sunt recomandate în special cremele apoase,
dar orice loţiune poate da rezultate bune. Nu se vor folosi creme sau loţiuni parfumate
deoarece acestea determină iritarea pielii.

Episoadele inflamatorii acute

Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O
zona cutanata inrosita, cu tegumente sub tensiune, cu crestere rapida, insotita de simptome
clinice de tipul febrei, durerilor de gat, stare generala de rau, durere de cap sugereaza
instalarea infectiei. Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului
inflamat si administrarea de antibiotice. Deoarece infecţiile streptococice sunt cele mai
frecvente, tratamentul se începe deobicei cu Fenoximetil- penicilină ( Penicilină V). Se
administrează 500 mg x 4/zi, timp de 2 saptamani. La pacienţii alergici se va administra
Eritromicina. Daca infectia persistă, starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului
antibiotic, sau daca infectia recidiveaza in mai putin de un an, dupa doua recurente succesive,
se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenti (cefalosporine). În caz de eşec se va
cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua un tratament antibiotic pe termen lung.
Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. La pacientii cu episoade
repetate de infectie, profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda de a preveni
recidivele si de a minimaliza fibroza secundara infectiilor.
Datorita tegumentelor inflamate, pacientii nu pot tolera presiunea locala. Ciorapii elastici nu
vor fi pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un disconfort major.
Ulceratiile
Ulceraţiile cutanate apar doar în prezenţa unor tulburari limfovenoase concomitente sau în
cazul prezenţei metastazelor cutanate. Prezenţa edemului întârzie vindecarea. Se vor utiliza
bandaje compresive.
Se va evita folosirea ciorapilor elastici, în cazul în care pielea este foarte fragilă. Se va prefera
folosirea de bandaje. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este absolut contraindicată.
Limforeea cutanată încetează, în general după aplicarea unui bandaj compresiv menţinut timp
de 1-2 zile. Bandajele se vor lăsa pe loc, dar se vor schimba imediat la reapariţia urmelor de
lichid. După rezolvarea definitivă a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei
îmbrăcăminţi strânse pe corp
Pacienţii trebuie să ţină seama de urmatoarele indicatii:
- tratamentul prompt al taieturilor, urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte.
Pielea se spală bine şi se aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica.
- pacientul va fi foarte atent în momentul taierii unghiilor; se va folosi mai degraba
o unghiera decat foarfeca
- uscarea cât mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare
- menţinerea supleţii pielii prin aplicarea de ulei sau de crème
- se vor evita expunerile la soare
- se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica
- se vor evita injecţiile în membrul inflamat sau recoltarile de sânge
- se evita măsurarea tensiunii arteriale la braţul edemaţiat
- în cazul efectuarii de activităţi fizice, membrul superior va fi protejat cu o mănuşă
chirurgicală
- se va evita mersul desculţ

I. Masajul usor

Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele profunde
(contractate de pompa musculara). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaza
drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeste eficient la paciente,
postmastecomie care prezintă edem de braţ sau la pacientii cu limfedem al membrelor
inferioare.
Există tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le învaţă şi le efectuează singur.
Aşezat într-o poziţie comodă, pacientul va efectua cu mâna liberă, mişcări de masaj
semicirculare, în direcţie contrară membrului afectat, exercitand o presiune usoara asupra
tegumentelor şi avansând în direcţie centripetă, dinspre extremitati spre trunchi. În final,
masajul se termină printr-o şedinţă de respiraţie profundă care regularizează drenajul limfatic
la nivelul marilor colectoare limfatice. Masajul se execută lent, cu pauze, efectuând 10-20 de
mişcări semicirculare pentru fiecare zona masată.

II. Compresiunea
Compresiunea externă este o parte importantă a tratamentului limfedemului. Orice
imbunatatire castigata în urma masajului, se pierde dacă pacientul nu poartă un pansament
compresiv, datorita reacumularii lichidului în ţesuturile hiperdestinse ale membrului afectat.
Compresiunea externă limitează acumularea de lichid la nivelul membrului, stimuleaza
deplasarea lichidului de staza spre radacina membrului afectat, stimuleaza actiunea de pompa
a muschilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiză pe durate de 4 până la 21 de
zile. Presiunea exercitată în limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie mai mare decat cea
din edemul asociat insuficientei venoase, in conditiile în care ischemia arterială nu este
prezentă. Pansamentele compresive sunt purtate ziua şi înlăturate în timpul nopţii.
 III. Exercitiul fizic
Exercitiul fizic cauta sa îndeplinească câteva scopuri importante:
- mişcarea articulatiilor
- îmbunătăţirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la
nivelul membrelor
- creşterea efectului pansamentelor compresive
- dizlocarea fibrozei constituite
Dacă mişcările active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca membrele
bolnavului. Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataţie şi cresc în
consecinţa producţia de limfă. Trebuie descurajată de asemenea acţiunea statică, cum ar fi
purtarea de greutăţi, care determină reducerea întoarcerii venoase şi limfatice

IV. Pozitionarea membrului

Ridicarea membrului edemaţiat se dovedeşte a avea un efect slab în limfedemul cronic. Sunt
recomandate mai degraba exercitiile fizice, pacientul evitând poziţia clinostatică păstrată
perioade mari de timp.
Se evită, de asemenea ridicarea membrelor superioare mai sus de 90 de grade, deoarece
aceasta miscare reduce spatiul dintre clavicula si prima coasta, ceea ce determina obstructia
intoarcerii venoase.
La pacienţii activi se va evita susţinerea braţului cu o eşarfă, chiar daca acesta este foarte
edemetiat si greu, provocand dureri in articulatia umarului.Imobilizarea sa va fi urmata de
reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaţiei învecinate. O astfel de imobilizare se face
doar la pacienţii cu o speranţă de viaţă redusă, în timpul plimbării. Esarfa se scoate atunci
când pacientul este aşezat în pat, braţul fiind susţinut de o pătură, de preferinţă în poziţie de
elongaţie. Eşarfa este permisă şi în cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare, pentru a
preveni subluxaţia sau dislocarea umărului.

Compresiunea pneumatica intermitenta

Compresiunea pneumatică se poate realiza cu ajutorul unei manşete speciale conectate la o

pompa de aer. Membrul cu limfedem se introduce în această manşetă, care se umfla si se
dezumfla periodic. Presiunile exercitate variaza intre 20 si 300 mm Hg. Camerele
multicompartimentate a caror compartimente exercita presiuni secventiale forteaza atat
eliminarea tisulara a fluidului, cat si dizlocarea fibrozei constituite. Compresiunea pneumatica
trebuie sustinuta ulterior cu mijloace de compresiune externa. Timpul maxim suportat de
pacienti pentru compresiunea pneumatica este in jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai
mari de 60 mm Hg pot duce la obstructia fluxului sangvin, creşterea extravazarilor venoase şi
a producerii de limfa. Presiunile inalte pot conduce deasemenea la deprivarea de oxigen şi în
consecinţă la lezarea nervoasă, în special în cazul aparatelor unicamerale.
Pompele de compresiune sunt indicate în special în limfedemul neobstructiv al piciorului, în
cazul stazei limfovenoase ca urmare a imobilizării sau a insuficientei venoase, a
hipoproteinemiei. Principala complicaţie acută este suprâncărcarea sistemică şi insuficienţa
cardiacă, de aceea prima şedinţă de tratament este limitată la 30 de minute. Între tratamenete
se va utiliza compresiunea externă prin pansamente compresive.
Principalele contraindicaţii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt:
- prezenţa de metastaze cutanate la nivelul portiunii proximale a membrului
- edemul trunchiului (lichidul limfatic este impins din membru intr-o zona deja
congestionata)
- prezenta infecţiei (masajul se dovedeste prea dureros)
- tromboza venoasa- poate dizloca un trombus format recent; compresiunea
pneumatica se amana pe o perioada de 6 saptamani
Contraindicatiile relative includ: hipotensiunea, insuficienţa cardiaca, insuficienta renală.

Tratamentul medicamentos

1. Diuretice

Diureticele prezintă o valoare limitată în tratamentul limfedemului cronic, cu exceptia a doua

cazuri:
- apariţia sau agravarea tumefierii dupa administrarea unui AINS sau a unui
corticosteroid
- prezenţa unei afectari venoase sau cardiace
La pacienţii cu cancer recidivant se poate încerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi, timp
de 5-7 zile.

2. Corticosteroizii
Daca se consideră că recidiva tumorală este principala cauza de limfedem, se poate încerca cu Dexametazona 4-
8 mg/zi, timp de o saptamana. Prin reducerea inflamatiei peritumorale, se poate micşora gradul de obstrucţie
limfatică. Dacă se observă o ameliorare a stării generale a pacientului se va continua administrarea de
Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit.

3. Rutozidele

Rutozidele utilizate în boala venoasă au demonstrat in vitro si in vivo, un efect pozitiv in

tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilara pentru proteine si
stimuleaza proteoliza interstitiala. Reducerea cantităţii de proteine extravazate se observa
printr-un grad de edematiere mai redus si o scadere a intensitatii procesului de fibroza. In
practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase.

Stimularea electrica nervoasă transcutanată

Stimularea electrică transcutană a fost testată cu succes în edemeţierea facială unilaterală

asociată cancerului de cap şi gât, ca şi în cazul edemului membrelor. Este posibil ca aceasta
tehnică să stimuleze contracţia limfaticelor colectoare şi să crească acţiunea pompei
musculare asupra drenajului limfatic.

SIMPTOME CUTANATE

Pruritul

Pruritul este senzaţia neplacută resimţită la nivelul tegumentului care determină necesitatea
stringentă de scarpinare.
Pruritul, prezintă aceeaşi receptori neurali şi aceleasi cai de conducere ca si durerea. Modelul
spatio-temporal al excitarii neurale determina senzatia specifica perceputa.
Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiţii precipitante (anxietatea, plictiseala,
deshidratarea, caldura, proximitatea unei alte zone pruriginoase), potenţatori sau blocanţi. In
cazul urticariei, Histamina precipită aparitia pruritului, prin efect direct asupra nervilor
cutanati. Sunt implicati atât receptori de tip H1 cât si H2. Prostaglandinele potenţează pruritul
determinat de alţi factori dar nu sunt prin ele însele pruritogene. Pielea uscată este facorul
precipitant cel mai frecvent în cancerul avansat. Pruritul din insuficienţa renală este mai
complex. La pacienţii cu hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism secundar, corectarea
hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. In alte circumstante, hipercalcemia nu
se asociaza cu prurit.
5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicată aşa cum o dovedeşte efectul
antagonistilor 5HT3 în pruritul din icterul colestatic sau insuficienţa renală. Efectul pozitiv în
colestaza al naltrexonei, un anatagonist opioid cu administrare orala, indica implicarea unor
mecanisme opioide, lucru demonstrat şi de apariţia pruritului, la administrarea de opioizi, în
special pe cale intraspinală.

Cauze
1. Genetica
Aproape 10% din populatie prezinta dermografie. Acesti indivizi sunt mult mai susceptibili de
a dezvolta un ciclu de tip prurit- scarpinat- prurit mai intens, necesitate mai mare de a se
scarpina.
2. Tulburari de hidratare ale pielii : piele uscata (xerosis), sau umeda , macerata
3. Boli cutanate primare:
- scabie
- pediculoza
- dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate, preparate cu
neomicina, creme antihistaminice, anestezice locale, alcool, patura, imbracaminte,
etc)
- dermatita atopica
- urticarie
- pemfigoid bulos
- dermatita herpetiforma
4. Cauze endogene
- reactie secundara la medicamente
- icter colestatic
- insuficienta renala
- sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin)
- metastaze cutanate
- tulburari hematologice (deficit de fier, policitemia primara)
- tulburari endocrine (tiroidiene, hiperparatiroidism, diabet zaharat cu suprainfectie
micotica)
- cauze psihiatrice

Tratament
Practic, toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata, chiar si in cazul
unei cauze endogene manifeste. Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu luarea de masuri
specifice. Pruritul cedeaza deobicei cu uşurinţă cu exceptia anumitor cazuri de limfom sau
insuficienta renală

1. Tratamentul pielii: uscate sau umede (vezi capitolul respectiv)

2. Măsuri generale
- evitarea scarpinatului
- intreruperea utilizarii sapunului, care va fi inlociut cu o crema apoasa sau o solutie
emulsifianta sau prin adaugarea de Oilatum in apa de baie
- se evita baile fierbinti
- pielea va fi uscata cu un prosop moale
- se evita supraincalzirile si transpiratia
Masuri topice pentru zonele mai afectate:
- aplicarea de creme apoase, cu sau fara mentol, dupa fiecare baie sau seara inainte
de culcare
- lotiuni antipruriginoase cu fenol 0,5%
 - creme cu hidrocortizon de 2-3 ori/zi, in zonele inflamate
- se va evita utilizarea locala de creme antihistaminice, deoarece folosirea lor
indelungata poate duce la instalarea unei dermatite de contact. Daca in timpul
folosirii lor, se observa inflamarea tegumentelor se va inlocui cu o crema cu
hidrocortizon 1%, pana cand inflamatia se va remite.
Tratamentul sistemic
- se va controla medicatia administrata. Pruritul poate fi rezultatul descarcarilor
intradermice de histamina. Opioizii admisnitrati intratecal, pot cauza prurit, in
special la pacientii care nu au mai primit opioizi, mai putin in cazul pacientilor cu
cancer care au primit deja morfina P.O. sau S.C.
- se va prescrie un antihistaminic (antagonist de receptori H1): clorfenamina 4 mg x
3/zi, pana la 12 mg x 4/zi, permite o crestere rapida a dozei cu posibilitatea de a
observa rapid daca antihistaminicul este eficient sau nu. Se mai pot administra
prometazina 25-50 mg x 2/zi, hidroxizin 10-25 mg x 2-3/zi, cu o doza de 25-100
mg seara, inainte de culcare, cetirizina 10mg/zi, o antihistamina fara efecte
secundare sedative, foarte buna in tratamentul de mentinere.
Majoritatea pacienţilor cu cancer avansat şi prurit nu au nevoie de tratament antihistaminic,
daca ingrijirea pielii se face intr-un mod corect
Se mai pot administra:
- un antagonist de receptori H2: Cimetidina 400-1200 mg/zi +/- un antihistaminic.
Nu este eficient in icterul colestatic su insuficienta renala.
- In cazul pielii inflamate dar neinfectate, rezultat al scărpinatului, se poate
administra un corticosteroid: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednisolon 10-20
mg/zi
- In cancerul de san in cuirasa cu prurit local se poate administra un AINS. Acesta
reduce productia tumorala de prostaglandine care sensibilizeaza terminatiile
nervoase la substantele pruritogene.

Icterul colestatic

Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului, prin insertia uni stent
de plastic la nivelul canalului biliar comun. In cazul in care manevra invaziva nu este posibila
se administreaza o serie de medicamente sistemice, deoarece singura, ingrijirea pielii nu poate
rezolva cazul:
- un antiandrogen, de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p.o. sau metiltestosteron 25
mg x 2/zi S.L.. Efecul maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament, efectele
secundare sunt minime. Mecanismul de actiune este necunoscut.
- Rifampicina 150 mg x 2/zi
- Ondansetron 4 mg x 2/zi p.o., duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore, iar
administrarea de 8 mg I.V., in 30 minute
- Naltrexone, scade intensitatea pruritului, dar nu il remite in totalitate
- In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la
levomepromazina 12,5 mg s.c; dacă efectul este pozitiv, se poate stabili o doză de
12,5- 25 mg, seara înainte de culcare.
- Colestiramina, o raşină anionică care fixeaza chimic acizii biliari, nu este
recomandata; nu este eficienta si determina deobicei diaree.

Pielea uscată
Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat, cu exceptia celui cauzat de pielea umeda
macerata sau de infectii. Stratul superficial al pielii (stratul cornos, care conţine keratina), trebuie hidratat pentru
a funcţiona ca o patură protectoare. Apa este retinuta in stratul de ulei, secretat la suprafaţă de către glandele
sebacee. Prin uscare keratina se retracta si se crapa, expunand dermul subjacent, care devine inflamat si sesibil.
Scarpinatul creşte gradul de inflamare conducând la formarea unui cerc vicios. Acesta poate fi întrerupt prin
aplicarea pe piele a unui lubrefiant.

Tratament

Trebuie acordată o atenţie deosebita tipului de lubrefiant folosit. Cu cât concentratia de ulei
este mai mare cu atat capacitatea de umidificare este mai ridicata. Cele mai utilizati
lubrefianti, în ordinea descrescătoare a concentraţiei de ulei sunt:
- preparate pentru uns: parafina galbena moale, gel de petrol
- alifie
- crema (suspensie de apa in ulei)
- lotiune (suspensie de ulei in apa)
Măsuri specifice:
- stoparea utilizarii sapunului. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara urme
de detergent, cum ar fi de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1 parte
parafina alba moale
- se va aduga un emolient la apa de spalat, ex: Oilatum
- aplicarea unei creme emoliente pe piele,d upa fiecare baie si seara inainte de
culcare (alifie emulsifiata 30%, fenoxietanol 1% in apa).
- Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase, dar mai
scumpe
- Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente, acoperirea cu
un pansament umed sustinut de alt pansament sau o haina uscata

Pielea umeda

Se poate prezenta ca macerare a pielii, flictene, exudat sau puroi secundar unei infecţii.

Patogeneza

Keratina absoarbe apa, se umflă şi se macerează. Ruperea barierei de protectie tisulara duce
la aparitia infectiilor, in special cu ciuperci, mai putin cu stafilococi si streptococi. Infectia
accentueaza inflamatia si pruritul.
Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate:
- perineu, pliu interfesier, plica inghinala (in special la pacientii incontinenti, care
peterc majoritatea timpului in pat)
- pliul submamar
- interdigital (in special la artritici), la maini sau la picioare
- in jurul ulcerelor sau a stomelor

Tratament

Se va încerca îndepărtarea excesului de umezeală:

- aplicarea pe zonă corespunzatoare de spirt chirurgical
- folosirea unui uscător de păr (aer neâncălzit)
- aplicarea locala a unei solutii apoase, ca atare sau sub forma de compresa, de trei
ori pe zi, lasand locul să se usuce complet
- dacă nu sunt prezente infectii locale se pot utiliza solutie de mentol 0,25-1% sau de
acetat de aluminiu (solutie Burow). In cazul infectiei se va aplica o solutie
antifungica ( clotrimazol 1%)
 - în cazul unei inflamaţii foarte accentuate se va recurge la utilizarea unei solutii de
hidrocortizon 1%, timp de 2-3 zile
- se vor evita in general pulberile absorbante: talc, oxid de zinc, amidon. Utilizarea
lor excesiva poate duce la formarea unui strat cutanat greu de inlaturat
Se va utiliza un protector potrivit pentru ariile cutanate cu risc:
- pasta de oxid de zinc, in teritoriile in care doua suprafete cutanate se suprapun
- o creme de protectie, cum ar fi Drapolene ( Benzalconium clorid 0,02% şi
Cetrimide 0,2%) pentru membre, spate, marginile plăgilor ulcerate.
Aplicarea agenţilor topici se va face sub o monitorizare atenta pentru a evita apariţia
dermatitei alergice de contact.
Atenţie! Bariera fizică nu are nici o eficienţă în cazul în care excesul de umezează este cauzat
de transpiraţia excesivă. Nu se vor utiliza creme sau alifii de protecţie, în pliul submamar sau
la nivelul pliului inghinal, înainte de luarea unor măsuri de înlăturare a contactului pielii cu
urina sau exudatele provenite de la o ulceraţie locală.

Ingrijirea pielii în timpul radioterapei

În timpul radioterapiei, tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase. Modificarile sunt
in general usoare. Ameliorarea survine de obicei în 2 săptămâni de la terminarea
tratamentului, cu vindecare completă după 4 săptămâni.
Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte câteva reguli:
- spălarea se va face cu apă calduţă, evitând frecarea tegumentelor. Contacul cu apa
va fi cat mai scurt (baie de maxim 5 minute, in cada sau la dus).
- Se va evita folosirea săpunului în aria iradiată. Eventual se vor folosi săpunuri
pentru copii. Uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale
sau cu ajutorul unui uscător de păr (cu aer rece). Ulterior, pielea poate fi pudrată cu
“baby talc”
- Nu se vor aplica alte produse pe piele, cu excepţia celor recomandate de către
medic
- Bărbieritul se va face cu o maşină electrică şi nu cu lame
- Hainele nu vor fi foarte strânse în regiunea tratată; se preferă folosirea fibrelor
naturale, cum ar fi de exemplu bumbacul.
- Se va evita expunerea pielii la soare, vânt sau căldura directă ( sticle încălzite,
perne electrice)
- Respectând aceste măsuri, ameliorarea se va produce cam în două săptămâni, după
care măsurile încetează de a mai fi atât de stricte,. Se va evita totuşi in continuare
expunerea la soare, prin acoperirea tegumentului afectat sau folosirea unei creme
de protectie.

Transpiraţia

Transpiraţia este umezeala de la suprafata corpului, secretata de catre glandele sudoripare

din piele (sinonim: perspiratie). Transpiratia (sinonim: diaforeza, hiperhidroza) este un
mecnism fiziologic de termoreglare, care permite eliberarea de caldura prin evaporarea apei la
nivelul pielii. Transpiratia apare ca raspuns la stimuli nocivi, frica sau jena.

Fiziologie

Secreţia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a doua tipuri
de glande:
- apocrine
 - ecrine
Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. Ductele lor se deschid la nivelul foliculilor pilosi.
Ele sunt prezente la nivelul scalpului, in axile, in jurul mameloanelor si in aria anogenitala.
Secreţia lor contine proteine si carbohidrati complecsi si se gaseste sub control adrenergic.
Glandele ecrine secretă transpiraţia obişnuită, un lichid apos care contine clor, acid lactic,
acizi grasi, glicoproteine, mucopolizaharide si uree, direct la nivelul suprafetei corpului.
Din punct de vedere funcţional există două seturi diferite de glande ecrine. Unul din acestea
populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si este responsabil de
reglarea termica a organismului; secretia este controlata de fibre simpatice colinergice
postganglionare. Glandele ecrine din al doilea set se găsesc numai la nivelul palmelor,
plantelor si axilelor si sunt controlate de catre fibre adrenergice. Cele dinpalme si plante
raspund in special la emotii, in timp ce cele din axile răspund atat la emotii cat si la caldura.
Evaporarea secretiilor se produce constant la nivelul pielii, al mucoasei cavitatii bucale si in
tractul respirator. Cantitatea de apă pierdută este de aproximativ 50 ml/ora. Secretia maxima a
celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora.
Principalele cauze de transpiraţie sunt creşterea temperaturii mediului ambiant, emoţia,
febră. In cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauză aparentă. Este un
simptom paraneoplazic, de intensitate variabila de la usoara la severitate maxima, caracterizat
prin transpiratii profuze, in special in timpul noptii, asociata sau nu cu temperatura remitenta.
Pentru a explica acest fenomen au fost formulate mai multe ipoteze:
- infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni
- necroza tumorala cu eliberare de pirogeni
- eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra
hipotalamusului sau prin intermediul unui pirogen endogen care induce o cascada
prostaglandinica
- uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor, fie de la
inceput, fie prin exacerbarea unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie),
antidepresive triciclice (prin efect paradoxal), morfina (prin descarcare
histaminica).
- hepatomegalia malignă în asociere cu administrarea de morfina reprezinta un
factor de risc pentru aparitia transpiratiilor
- Transpiraţiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. Ca si bufeurile
de căldura, ele se datorează instabilitatii vasculare. Transpiraţiile apar deasemenea
la bărbati dupa castrare chirurgicala sau chimica.

Tratament

Tratamentul va fi explicat in cel mai mic detaliu pacientului.

Tratamentul cauzelor reversibile
- reducerea temperaturii mediului ambiant prin indepartarea surselor de caldura,
cresterea ventilatiei, utilizarea unui ventilator, folosirea hainelor de bumbac (care
sustin evaporarea la suprafata corpului)
- tratamentul infecţiilor cu antibiotice corespunzătoare
- in cazul deficitului hormonal de dupa castrare se poate administra
Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/zi, Megestrol acetat 40 mg/zi, Dietilstilbestrol,
Ciproteron (care prezinta o slaba activitate progesteronica). Efectul apare dupa 2-4
saptamani de tratament
- daca transpiraţia este determinata de administrarea unui antidepresiv triciclic, se va
inlocui cu un inhibitor specific al recaptarii de serotonina
- daca cauza este tratamentul cu Morfină se va recurge la un alt opioid puternic
Tratamentul medicamentos

Daca transpiraţia este asociată cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic (asociat
cu un antibiotic):
- Paracetamol 500-1000 mg
- AINS: Ibuprofen 200-400 mg
- În cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x 2/zi
- Dacă transpiraţia nu este asociată cu febra sau in cazul in care administrarea AINS
nu are efect, se recurge la administrarea unuia din urmatoarele medicamente:
- Tioridazina 10-50 mg seara, inainte de culcare
- propantelina 15-30 mg x 2-3/zi
- Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi
Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice. Tioridazina produce
ameliorarea simptomatica la aproximativ 90% din pacienti.
Alte măsuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat hexahidrat)
sau a plantelor ( Formalina sau Glutaraldehida), cu efect local in transpiratiile de cauza
emoţională. Mecanismul de acţiune constă în blocarea sau distrugerea glandelor
sudoripare.
Ionoforeza şi tratamentele chirurgicale (excizie cutanată, simpatectomie), nu prezintă
indicaţii în transpiraţiile din cancer.

Stomele

Stoma este o dechidere artificială la suprafaţa corpului. Este prezentă la aproximativ

5% din pacienţii cu cancere avansate.
Stomele pot fi clasificate în funcţie de rolul lor:
- stome de eliminare: colostomie dupa rezectie rectala abdominoperineala,
ileostomie după colectomie totala sau panproctocolectomie, urostomie (cu
deschidere in ileon) dupa cistectomie
- stome de redirectionare: protectia unei anastomoze (temporara), ocolirea unei
obstructii (gastrostomie, traheostomie), pentru paliatia simptomelor (incontineneta
asociata unei fistule rectovaginale sau vezicovaginale).
- Stome de introducere: gastrostomie de alimentare
Complicaţiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu
sunt observate in cancerul avansat, datorita sperantei de viata foarte mici. Excluderea
ultimilor 90-120 cm ai ileonului, duce la incetarea absorbtiei de vitamina B12.

Tratamentul stomei se face prin:

1.Reabilitare socială

Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentatiei,

activitatea fizică, relaţiile sexuale, efectuarea deplasărilor pe distanţe lungi. Familia va
fi implicată în îngrijirea bolnavului.
Pregatirea psihologică înainte de realizarea stomei pe cale chirurgicala este foarte
importanta si este probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea rolului
stomei îl va face pe pacient sa se simta mai bine si va diminua gradul de izolare al
acestuia fata de societate. Pungile de colectare, sfaturile, ingrijirile paliative sunt
accesibile prin diverse asociatii de ajutorare.

2. Ingrijirea pielii
 Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide vin in
contact direct cu pielea. Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii de colectare,
igiena proasta a pielii, radioterapia abdominala, transpiratia, alergiile cutanate.
Incidenţa afectării cutanate este mică în ziua de astăzi. Majoritatea pungilor de colectare
conţin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor.
La pacienţii cu o speranţă de viaţă de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru
fiecare pacient in parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma.
Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce la inrosirea
si iritarea pielii. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este suficienta pentru a stopa aceste
modificari ale pielii. Acesti agenti se usucă rapid şi nu lasă în urmă nici o suprafaţă unsuroasă.
Nu se vor aplica pe pielea escoriată. In aceste cazuri, pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5
zile pentru a lasa pielii un anumit interval de vindecare.
Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza, gelatina, pectina),
excesul fiind indepartat prin suflare.
Ingrijirea pielii peristomale se face în momentul schimbării pungilor. Curăţarea se face cu
solventi usori, la persoanele cu piele sensibila. Pielea inconjuratoare se curţă cu apa calduta si
se usuca prin aplicarea de servetele de hartie. Se inlatura orice urma de mucus care altfel va
reduce adeziunea pungii la piele.
Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile rectale.
Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un antibiotic
si un corticosteroid:
- Micanazol 2% + Hidrocortizon 1%
- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%

3. Consistenţa fecalelor
Majoritatea pacienţilor colostomizaţi prezinta o normalizare spontana a consistentei fecalelor
sau cu ajutorul unui agent hidrofilic. In schimb, in cazul ileostomiei, consistenta materiilor
fecale nu se normalizează niciodată, scopul tratamentului simptomatic fiind cresterea
consistentei acestora.
Pierderea lichidiană prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu şi apă. Acestea
pot fi corectate prin administrarea orală de săruri de rehidratare. Eliminările pot fi reduse cu
ajutorul unui opioid antidiareic, cum ar fi Loperamida. Agenţii hidrofilici nu sunt eficienţi. Cu
un control eficient, pierderile de apa si sodiu printr-o ileostomă nu depasesc de mai mult de
trei ori pe cele normale. Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile.
In cazul unui pacient cu stoma care acuză diaree, în ciuda tratamentului efectuat se vor lua
următoarele măsuri:
- modificarea medicaţiei primite dacă este necesar
- identificarea si eliminarea mâncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma
(sucuri de fructe, bere, alcool, produse ce conţin cafeina, ciocolata, fructe
proaspete, fasole, zarzavaturi, mancaruri condimentate, cereale, mese în cantitate
mare)
- se va încuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert,
tapioca, brânză, unt de arahide, paine alba, cartofi, paste, taitei)
- daca diareea persista, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii
Constipaţia la pacienţii cu colostomie este de regula legata de :
- consumul scăzut de lichide
- lipsa din dieta a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante
Tratamentul iniţial constă într-o clismă, urmată de utilizarea regulată a unui laxativ oral. Daca
se suspicioneaza existenta fecaloamelor, acestea vor fi inlaturate manual prin orificiul de
stoma. Clismele uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte eficiente.

4. Flatusul

Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi, au un filtru special, inclus, care absoarbe
gazele. Flatusurile urât mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentatie a alimentelor
care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte si produse lactate, fasole uscata,
zarzavaturi, castraveti, ceapa).
Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de colectare si/ sau in
aerul din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol, Limone.
Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor.
Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fără miros care actioneaza prin denaturarea
chimica a moleculelor organice rau mirositoare. Poate fi administrat in jurul stomei sau pe
haine. Nu afecteaza pielea.
În cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare, obstructie,
retractie, prolaps, herniere, sangerare, granulare. Recidiva canceroasa locala, perforare,
fistula, necroza. Majoritatea necesita consult si tratament chirurgical.

Fistulele

Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ cavitar şi
piele.
Majoritatea fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor postoperatorii şi/
sau a radioterapiei. Doar în cateva cazuri, ele sunt provocate de catre progresia tumorala si
necroza

Tratament

Fistule rectovaginale si rectovezicale.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatica se obtine prin
realizarea unei colostomii, ileostomii sau by pass ureteral. Pe de altă parte pacientul va acuza
în continuare efectele secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacientilor refuză
intervenţia chirurgicală

Fistulele enterocutanate

Principalele sopuri ale tratamentului paliativ in aceste situatii sunt:

- colectarea secreţiilor
- protejarea pielii
- înlăturarea mirosurilor neplăcute
La pacienţii cu speranţa de viaţă mai mare de 2-3 luni, se va lua în calcul nutriţia
hipercalorică i.v.. Ceasta compenseaza pierderile de nutrienţi prin fistula şi ajuta procesul de
vindecare. Administrarea unui bun tratament simptomatic determină ca 50% din fistulele
enterocutanate să se inchidă spontan. Ileostomia temporară va facilita inchiderea fistulei.
Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele enterocuatanate pot fi clasificate
în:
- în funcţie de suprafaţa lor: mici şi mari
- în funcţie de cantitatea de material eliminata
Fistulele cu suparafaţa mică a orificiului şi cele cu debit scazut (în general colocutanate),
primesc un tratament asemenator cu cel al stomelor.
Fistulele cu orificii de suprafata mare, sunt mai dificil de tratat, în special datorită perioadei
mai lungi necesare pentru vindecare
Fistulele ileocutanate sunt in general fistule cu un debit de eliminare foarte mare. Lichidul
eliminat este foarte iritant datorita continutului ridicat de enzime proteolitice. Contactul lor cu
pielea duce la înroşire în decurs de mai puţin de o oră şi la escorierea pielii în 3-4 ore. Durerea
este frecvent slab responsivă la administrarea de Morfina.
Secreţia eliminate poate fi redusa prin administrarea de :
- Loperamida până la 30 mg/24 ore; este feicienta in fistulele ce intereseaza ileonul
terminal, deoarece permite un grad mai ridicat de absorbtie ileala, ca urmare a
prelungirii timpului de tranzit si a efectului de stimulare a absorbtiei
- Scopolamina 60-120 mg/ 24 ore, prin perfuzie s.c.; reduce secretiile
gastrointestinale
- Octreotide 100 micrograme la fiecare 8 ore, S.C. sau 250-500 micrograme/ 24 ore,
prin perfuzie S.C., reduce secretiile gastrointestinale
Dacă fistula este situată în vecinatatea unei proeminenţe osoase se va utiliza o pungă
colectoare simplă şi subţire care nu va jena tegumentul suprajacent.
Dacă fistula prezinta mai multe orificii de ieşire se va determina dacă este cazul să se utilizeze
o singura piesă colectoare sau mai multe.
Pentru o aplicare corectă a pungii colectoare, fistulele trebuie pregatite chirurgical, cu
marginile orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafetei pielii în jurul orificiului se va
utiliza o pastă speciala adezivă, care se va întinde în strat uniform, cu degetul sau cu o spatulă,
în jurul marginilor orificiului. Un nou strat este adaugat (daca este necesar), dupa 30 secunde
necsare uscarii stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii in timpul somnului, se pot
folosi pungi extensibile, care nu risca sa fie prinse sub pacient.
Inlaturarea mirosurilor neplacute se realizeaza la fel ca in cazul stomelor.

Fistulele bucale

Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. Pe langa
deformarea fetei si aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de saliva sau de
lichide ingerate. Daca fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucata de pansament este
suficientă sau se pot folosi pungi de colectare utilizate in serviciile pediatrice. In cazul
fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spuma siliconica. Dopurile de spumă
siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor enterocutanate.

Cancerul ulcerat

Cancerul ulcerat, de natura primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi
prezintă o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum: durerea, secreţia,
sângerarea, infecţia şi mirosul neplăcut.

Tratament
Durerea si sangerarea
( a se vedea tratamentul durerii şi al sângerarii la capitolele respective)

Tratamentul infectiei si al secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit.

Inlăturarea mirosurilor neplacute

 Mirosul neplacut este cauzat în parte de către necroza tumorală, dar este cauzat în principal
de infecţia profundă cu germeni anaerobi. Se pot folosi:
- Spray-uri pentru reâmprospătarea aerului din camera pacientului
- deodorante de tipul NaturCare care inhibă mirosul prin acţiune chimică,
deodorizare electrică
- administrare sistemică de Metronidazol 400 mg x 2/ zi, 10 zile. Daca dozele mari
de Metronidazol provoacă greaţa se poate încerca cu doze mai mici 200 mg x 2/zi
- iaurt proaspat x 2/zi; uneori ajută
- aplicarea de substanţe de tip film (Opsite- care elimiana total mirosul) sau gel
hidrocoloid
- utilizarea agentilor oxidanţi a fost redusă ca urmare a încercării de a menţine
sanatoase tegumentele din jur
- irigarea cu apa oxigenată 3%
- în cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicatii de peroxid de benzoil
10-20%. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic, care produce
frecvent dermatita iritativa si poate determina dermatita alergica. Pielea normala
din jurul ulceratiei trebuie protejata cu ulei de parafina sau cu pasta de zinc.
Cavitatea ulcerului malign este umplută cu pansamente imbibate in solutie de
peroxid de benzoil, mentinute in pozitie de catre un film plastic care adera la pasta
protectoare ce inconjura ulceratia si fixat de catre o fasa abdominală. Pansamentul
se schimba o data pe zi cu exceptia cazurilor in care secreţia este în cantitate
crescută. Suprafaţa pansată se curaţă cu ser fiziologic de fiecare dată. Arsurile ce
apar dupa aplicarea pansamentului dispar in aproximativ 30 de minute.

Ulcerele de decubit

Leziunile de decubit sunt o ulceraţii care interesează pielea şi/ sau ţesutul subcutanat,
cauzata de ischemia secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare.

Patogeneza

Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decat presiunea din interiorul
capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni aplicate chiar pentru perioade de timp scurte de numai 1-2 ore, pot
produce modificari celulare ireversibile ce conduc la moartea celulare. Acest fenomen se petrece în special în
ţesuturile care acopera proeminenţele osoase. Principalele localizari la nivelul cărora pot apare ulcere de decubit
sunt: urechea, proeminenta cifozei toracice, sacrul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o frecventa mai
mica, ulcerele de decubit pot apare si la nivel occipital, mastoida, acromion, spina scapulei, condilul lateral al
humerusului, tuberozitatea ischionului.
Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt:
- intrinseci: emacierea, micşorarea mobilitatii, fragilitatea tisulară, anemia,
malutritia (deficitul de proteine, vitamina C, zinc), deshidratare, hipotensiune,
circulatie periferica proasta, incontineneta, deficit neurologic senzorial sau motor,
varstnici, agitatie, pacient muribuns sau obnubilat, coma
- extrinseci: presiune, forte de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomoda,
infectii, igiena insuficienta
Adoptarea pozitiei şezânde se soldează cu o presiune cutanată la nivelul tuberozităţii
ischiatice de aproape 300 mm Hg. Presiunea la nivelul calcaielor, in pozitia asezat pe patul de
spital este de 160 mm Hg.
Preventie
Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza terminala.
Medicul va avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului ,
chiar în detrimentul aparitiei echimozelor si a complicatiilor lor.
Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel,
amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect foarte
favorabil. La pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la saltele de plaja umplute cu apa, aflata la
temperatura corpului. Temperatura va fi mentinuta cu ajutorul pernelor electrice, puse in
functiune in momentul in care pacientul paraseste patul. Spalarea saltelei se va face cu apa si
sapun, si va fi acoperita cu un cearşaf obişnuit.
O alternativa este folosirea uni piei de oaie, atent pieptanata, solutie mai rar folosita.
Pacientul trebuie să îşi modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate modifica in
unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Când aceasată soluţie nu este disponibilă se modifică
poziţia pacientului care va fi sprijinit de pături făcute sul.
Se mai pot utiliza: -forme profilate, adaptata regiunii afectate
-forme gonflabile
Pacienţii vor fi incurajaţi să se mişte în pat, sa-şi ridice trunchiul de la nivelul patului, să se
întoarcă de pe o parte pe alta, de 3-4 ori pe oră.
Intoarcerea pacientilor în pat de către personalul medical depinde de mai multi factori:
- starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau într-o
stare de inconştienţă
- gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi pozitie este menţinută timp
îndelungat
- gradul de disconfort resimtit, în momentul modificării poziţiei
- prezenţa altor factori de risc

Ingrijirea pielii
Pielea va fi examinata, la nivelul întregului corp de fiecarea dată când poziţia pacientului este
schimbată.
Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii
uscate sau umede.
Evitarea traumatismelor prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi, modificarea poziţiei
prin ridicarea corpului şi nu prin tasare, aşternut neted, fără pliuri, purtarea de lenjerie largă,
evitarea supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe, mai curând decât a
leucoplastului.
Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea
concentraţiilor optime de albumina plasmatica (>30g/l) şi hemoglobina (>10g%) este un ideal
imposibil de atins. La pacientii malnutriti, vindecarea este stimulata de administrarea de
vitamina C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este recomandabilă la pacientii cu o
speranta de viata mai mare de câteva luni.

Tratament

Principalele cauze care determina întârzâerea vindecării sunt:

-hipoxia tisulară
-necroza de suprafaţă a ulcerului
-infecţia
-tratamentul necorespunzator
-tarele fizice si imobilizarea la pat
Un ulcer nu se va vindeca fara un aflux de sange corespunzator. Presiunea locala va fi deci pe
cât de mult posibil evitata.
Aparitia ţesutului curat, roşu, de granulaţie este posibilă numai dupa înlăturarea infectiei
locale si a escarelor. Deoarece pielea este in mod normal colonizata de o mare varietate de
microorganisme, colonizarea bacteriana a ulcerului este inevitabila. Totuşi tratamentul
antibiotic nu se va aplica decât în momemtul aparitiei semnelor clinice de infectie. Singura
exceptia in care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezenta celulitei la tesuturile
periulceroase. Antibioticele sistemice pot determina diaree si invazia organismului de catre
microorganisme rezistente. Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid,
etc) sunt utilizate mai putin datorita efectelor lor secundare. Curăţarea se va face cu soluţie de
ser fiziologic sau chiar cu apă curată.
Ţesutul de granulaţie trebuie protejat de temperaturile scazute, de uscarea la aer şi
traumatisme în momentul schimbării hainelor. Agenţii protectori pot cauza macerarea pielii si
de aceea vor fi utilizati cu mare atenţie.
In multe cazuri, leziunile pot fi infectate şi urât mirositoare
Tratamentul simptomatic va fi efectuat în funcţie de localizare, aspectul clinic al leziunii.

Leziune necrotica
Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta
în aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide

Ulcer zemuind
Se va înlătura secreţia şi detritusul celular, cu scopul de a obţine o bază curată în vederea
epitelizării. Se vor aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide

Ulcerul cu tesut de granulatie

Se va stimula granulatia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide şi straturi de alginate

Ulcer in curs de epitelizare

Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderenţă slabă. Se vor evita corticoizii topici (
inclusiv în spray ca Bioxiteracor®)

Ulcere suprainfectate

Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P.O. sau topic, in infevtiile cu anaerobi,
sau cu sulfadiazina argentica, pentru pseudomonas. Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta slaba, straturi de
alginati. Inlaturarea mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre
actice incorporate.

Alopecia

Alopecia cuprinde si pierderea părului din alte regiunea decat cea a capului si reprezinta una
din cele mai deranjante efecte secundare postchimioterapie. Citostaticele ce determina o
alopecie medie sunt: Metotrexatul, 5-Fluorouracil cu Leucovorin, Mitoxantron, Vinblastina,
pe când cele ca: antraciclinele si doze mari de Ciclofosfamidă determină o alopecie severă.
S-au încercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata cu 15-20
minute inainte si 20-30 minute dupa tratament. Acest tip de preventie s-a dovedit eficient la
pacientele ce primesc mai puţin de 30mg/m2 de Doxorubicina.

Tulburările de dinamica sexuală

Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii femeilor
si barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. In ciuda atenţiei acordate
sexualităţii de către societatea noastra, majoritatea pacientilor cu cancer raman slab informati,
cu privire la impactul bolii si al tratamentului asupra propriei functii sexuale si asupra
posibilitatilor practice de terapie a sechelelor. In ultimii 20 de ani s-au obţinut cunostinte noi
in ceea ce priveste macnismul functiilor sexuale si cum pot fi acestea afectate de catre
tratamentul anticanceros. Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament, atât pe plan
medical cât şi psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a
fost minim
Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale răspunsului sexual, prin
interferenţe afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului
vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Disfunctiile sexuale pot fi
clasificate în funcţie de fazele răspunsului sexual: dorinta, excitatia si orgasmul. Funcţia
sexuala este rareori afectata direct de tumora, mai degraba de tratamentul efectuat şi de alti
factori prezenti in istoricul medical al pacientului.
Insuşi diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. De multă vreme
cancerosul a fost privit cu groază şi a fost stigmatizat de către societate. Pacienţii cu cancer
erau considerati impuri si sortiti mortii. Intreruperea activitatii sexuale ca urmare a fricii de
contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de instructie scăzut, provenite din mediu
rural, sau unul etnic. O altă credinţă frecventa este aceea că viaţa sexuala activa ar interfera cu
tratamentul anticanceros. Unii pacienti privesc boala ca o pedeapsă pentru comportamentul
lor sexual anterior.
Cancerul poate de asemenea modifica părerea persoanei despre sine si despre capacitatea sa
de a avea relaţii sexuale normale. Uneori, modificările sunt vizibile cum ar fi cicatricile
faciale după un cancer cutanat, alteori invizibile cum ar fi o mastectomie radicala, dar care pot
fi observate de catre partenerul sexual. Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung,
cu cancer testicular în antecedente se simt mult mai puţin atragatori din punct de vedere
sexual decat înaintea bolii.
Afectarea psihologica a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri, care se
simt mai frustraţi in dorintele lor de a-si face prieteni, de a avea copii sau o cariera.
Problemele sexuale generate de cancer nu determina divorţul în cuplurile stabile , dar poate
genera conflicte în acele cupluri care prezentau tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea unuia
dintre parteneri. Unii pacienţi se tem ca o viaţă sexuală activă ar putea duce la o recurenţa a
cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. Deoarece in majoritatea cazurilor pacienţii nu
cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de
spermă. In plus efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijată asupra
calităţii vieţii şi deci şi asupra dorinţei sexuale. Din fericire, majoritatea efectelor adverse ale
citostaticelor sunt tranzitorii, încetarea tratamentului ducand la o reaparitie a dorintei. Acesta
este momentul propice de intervenţie a psihologului, in vederea reabilitarii comportamentului
sexual.

Evaluarea functiei sexuale

Evaluarea funcţiei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul dialogului
dintre medic si pacient. Lipsa de timp, acuzata de majoritatea personalului medical nu este o
scuză. O informare detailiată a efectelor tratamentului asupra vieţii sexuale vor reduce în bună
măsură stresul resimţit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri şi cu fiecare în
parte, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecaruia şi pentru a observa indeaproape
relatiile existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea medicului.
Evaluarea va începe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de
sex, cum ar fi apartenenta demografica, reactiile posibile în faţa diagnosticului de cancer şi a
planului de tratament, prezenţa simptomelor de depresie sau anxietate, consumul de alcool sau
tranchilizante, gradul de complianta la recomandarile medicale, calitatea suportului social al
pacientului, starea actuala a cuplului şi părerea fiecărui partener despre cancer. Întrebările
medicului se vor îndrepta treptat catre zona relatiilor sexuale, lasand fiecare dintre parteneri sa
se exprime liber.
Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice, cum ar fi impactul bolii
si al tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul,
comunicarea dintre cei doi parteneri in timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din
cadrul actului sexual, prezenta durerilor, etc. Se va chestiona pacientul asupra datei instalarii
debutului si a modului de instalare (rapid sau treptat), asupra impactului altor factori asupra
calitatii actului sexual, etc, încarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor vietii sexuale.
Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin utilizarea
unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atentie speciala, pacientilor cu
probleme majore.
Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare
sexuala. Datele observate vor fi sustinute prin examene de laborator.
Prezenta erectiilor nocturne la bărbaţi, înlătură ipoteza disfuncţiilor de cauza organica.
Măsurarea paraclinica a rigiditatii peniene, in timpul acestor erectii, va tine seama de o serie
de factori, cum ar fi tulburarile de somn, prezenta depresiei, scaderea dorintei sexuale, vârsta
înaintată.
Diagnosticul diferenţial al afectării vasculare se face prin testul administrarii intracavernoase
a unor substante vasoactive de tipul papaverinei, fentolaminei, prostaglandina E1. Pacienţii
fără leziuni vasculare vor prezenta o erectie ferma. Exista riscul reacţiilor fals pozitive la
pacienţii cu disfuncţii erectile de cauza psihogenă (anxioşi).
Examenul fizic este mai usor de efectuat în cazul femeilor. Punerea in evidenta a durerilor din
timpul actului sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Daca este necesar se poate
recurge la examenul colposcopic.

Tratamentul deficitelor sexuale

I. Consilierea medicală
Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer. Aceasta consiliere este realizata
de catre un medic specializat in problemele de natura sexuala aparute dupa tratamente, cu bune posibilitati de
comunicare, care lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi, ginecologi, etc, pentru rezolvarea cazului

II. Terapia sexuală intensivă

Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale deosebite, fie prin prezenta unei
afecţiuni sexuale in antecedente, inainte de instalarea bolii canceroase, mediu stresant, probleme de cuplu. Acest
pacienti nu raspund pozitiv la simplul sfat medical, cu ata mai mult cu cât majoritatea dintre ei au suferit operatii
mutilante cum ar fi exenteraţia pelvină, vulvectomia radicala sau desfigurarea faciala.
Terapia intensivă se adresează ambilor parteneri dintr-un cuplu şi se focalizează pe găsirea
unor posibilităţi comune de a găsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat posibil în
societate. Posibilitatile acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea tehnicilor de reconstructie
a sânului mastectomizat sau prin tratamentele disfunctiei erectile.

III. Tratamentul disfunctiei erectile organice

1. Obţinerea erecţiei prin injectarea intracavernoasa de substante vasoactive

Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacientii cu leziuni neurologice provocate de operatii in zona pelvisului
si mai mari la cei cu insuficiente vasculare usoare sau mijlocii. Acest procedeu de paliaţie necesită o invăţăre a
tehnicii de injectare si o anumita manualitate.
Cea mai frecventă complicaţie, întălnita totuşi destul de rar, în cazul utilizarii de Papaverina
sau Fentolamina este fibroza peniana progresiva, cu expresia clinica a priapismului. In cazuri
severe, fibroza poate determina durere si curbarea penisului in erectie. Deşi prostaglandina
E1 a dovedit o netă superioritate faţă de cele două substanţe menţionate, un procent important
de utilizatori acuză durerea prelungită după folosirea acesteia, iar administrarea cronică poate
determina si in acest caz fibroza. De aceea, supravegherea atenta este o conditie sine-qua-non
a pacienţilor trataţi prin injectare intracavernoasa de substanţe vasoactive. Această formă de
tratament nu este recomandabila la tineri si in general la persoanele cu speranta lunga de
viaţă. La pacientul vârtsnic este o bună alternativă faţă de protezarea peniană, mai ales daca
bărbatul refuza operaţia.

2. Erecţia stimulată prin crearea unei presiuni negative

Acest instrument este folosit înaintea actului sexual, eventual dupa obtinerea unui anumit
grad de tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul creaza în jurul său o presiune
negativă (actionat cu o pompă de mână), ce determina congestia corpilor cavernosi cu
cresterea afluxului arterial. Erecţia astfel obţinută este menţinuta prin plasarea unei benzi
elastice la baza penisului.
Dezavantajele sunt obtinerea unui grad scazut de erecţie în apropierea benzii elastice, ceea
ce face ca penisul sa pivoteze în timpul actului sexual. Banda elastică comprimă de asemenea
uretra, ceea ce împiedică ejacularea şi afectează orgasmul la cel puţin jumatate din bărbaţii
care utilizează această metodă. După cateva luni de folosire, ratele de eşec au fost doar de
20%.
Efectele secundare sunt minime, unii barbaţii se plâng de disconfort. Utilizarea trebuie evitata la pacientii cu
numar scazut de trombocite sau la cei care se gasesc sub tratament cu anticoagulante. Banda elastică nu va fi
menţinută mai mult de 30 de minute, deoarece provoaca aparitia ischemiei

3. Proteza de penis
Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential ireversibila. Aceasta
terapie are indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila ireversibila si cu o lunga
speranţa de viaţă.
Protezarea peniană are o rata de succes de aproximativ 95%. Infectia perioperatorie apare
daor la 2-5% din cazuri si necesita inlaturarea protezei. Cele mai frecvenete complicatii sunt
defectiunile de origine mecanică care necesita reinterventia operatorie. Infectiile hematogene
tardive sunt rare.
Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenţia chirurgicala de
înalăturare a tumorii. Implantarea în acelaşi timp cu rezecţia tumorală nu este indicata
deoarece creste riscul operator in mod inutil. Operatia de implantare este usoara, cu pierderi
de sange minime. Unii chirurgi folosesc anestezia locală, dar indicaţia principală este de
anestezie generală sau rahianestezie. Pacientul va rămâne internat timp de 1-2 zile
postoperator.
Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent. Protezele
hidraulice sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe cistoscopii de control.
Rezervorul cu lichid este plasat in spatiul retropubian, printr-o incizie penoscrotala. Daca
pacientul a suferit o interventie chirurgicala sau iradiere pelvina, chirurgul poate evita riscul
traumatizarii intestinului, prin plasarea extraperitoneala a rezervorului.
Nici unul din aceste tratamente nu creşte dorinţa sexuală, sensibilitatea peniană sau
capacitatea de a atinge orgasmul, dar în mod frecvent, capacitatea de a avea o erecţie
apropiata de cea normala, imbunatateste starea psihica a barbatului, care poate prelua initierea
actului sexual si efectuarea unui coit in conditii aproape normale. Nici unul din aceste
tratamente nu vindeca ejacularea prematura, dar aceasta disfunctie sexuala nu are o prevalenta
prea mare la pacientii tratati pentru cancer.

IV. Tratamentul medicamentos si chirurgical la femei

 Intervenţiile la femei depind intr-o masura mai mare de tratamentul anticanceros aplicat.
Reconstructia sanilor poate fi privita ca o metoda de reabilitare a functiei sexuale. Chirurgia
reconstructiva vaginala ofera posibilitatea unui coit aproape normal. Dupa vulvectomia
radicala, unele femei necesita grefe mio- cutanate pentru repararea stenozelor aparute la
nivelul interiorului vaginal.
Femeile cu menopauză precoce, ca urmare a tratamentului anticanceros au nevoie de
tratament medical. Pacientele care nu prezinta tumori hormono-sensibile au indcatie de
terapie de substitutie hormonala, in vederea preventiei bolilor cardiovasculare si a
osteoporozei dar si pentru păstrarea elasticitaţii şi lubrefierii vaginale.
Pacientele cu dispaurenie dupa tratmentele anticanceroase pot invata o serie de exercitii de
relaxare a muşchilor care înconjură orificiul extern al vaginului. Odată obţinut controlul
muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale care nu au rolul propriu-zis de dilatare
ci de confirmare a posibilităţii pacientei de a-şi adapta mărimea orificiului vaginal şi de a se
acomoda cu penetrarea. In timpul actului sexual, înaintea penetrării, femeia poate obtine
gradul de adaptare dorit, prin introducerea a doua degete in orificiul vaginal, gradat, pana
când relaxarea musculara permite penetrarea.
Lubrificatori apoşi sunt de un real folos atât în procesul de dilatare vaginală descris mai sus,
cât si in timpul activitatii sexuale la femeia cu uscaciune cronica a mucoasei vaginale.
Femeile cu dispaurenie superficial persistenta vor fi examinate pentru descoperirea unei
eventuale vestibulite bulbare, deoarece în acest caz, psihoterapia combinată cu interventia
chirurgicală poate conduce la ameliorarea durerii.

Recomandri bibliografice

1. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E.- Palliative Medicine. În Principles and
practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998
2. Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M.( editori)- Oxford texbook of palliative medcine. Second
edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776.
3. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În
DeVita Jr VT, Rosenberg S. Hellmann S.A.- Cancer: Principles & paractice of oncology, 5th edition, Lippincott-
Raven, Philadelphia 1997:2807-2911.
4. Guyton A.C.- Texbook of Medical Phhisiology. 6th edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981.
5. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J.- Phisical rehabilitation. În Abeloff M.D. Armitaje J.O. ( editori)-
Clinical Oncology. Second esition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
6. Twycross R.- Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
7. Twycross R.G., Lack S.A- Therapeutics in terminal cancer. second edition Churchill Livingsone 1990
8. Ventafriedda V.- Quality of life in oncology. În Pollock R.E. ( editor)Manual of clinical Oncology. 7th
edition, Wiley-Liss Inc, New York 1999:791-803.