Anesth Reanim.

2020; 6: 59–66

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www.sciencedirect.com

Article spécial
Le neuro-monitorage multimodal des
patients cérébrolésés aux soins intensifs
de l'hôpital Erasme : une prise en charge
personnalisée

Romain Courcelle, Amédée Ego, Fabio Silvio Taccone

Disponible sur internet le : Université Libre de Bruxelles, hôpital universitaire Erasme, département des soins
10 décembre 2019 intensifs, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique

Correspondance :
Auteur correspondant.
romcourcelle@hotmail.com

Mots clés Résumé

Neuro-monitorage
PtiO2 Le patient cérébrolésé nécessite une prise en charge globale et personnalisée. L'objectif est de
Microdialyse cérébrale limiter les agressions cérébrales secondaires en proposant un apport énergétique cérébral adéquat
Pression intracrânienne à son métabolisme. Pour se faire, il est nécessaire de contrôler l'ensemble des déterminants
Traumatisme crânien assurant l'équilibre et l'homéostasie cérébrale. L'évaluation de l'adéquation du débit sanguin
Hémorragie sous- cérébral passe par l'évaluation de son oxygénation et de son métabolisme. Le service de soins
arachnoïdienne intensifs d'Erasme a ajouté, au monitoring de pression intracrânienne invasif, la pression tissulaire
Agressions cérébrales cérébrale, l'électroencéphalographie continue (cEEG) en oxygène et la microdialyse cérébrale chez
secondaires les patients ayant une agression cérébrale sévère. Cela a grandement modifié nos pratiques, en
passant d'une approche standardisée à une approche personnalisée de la prévention d'apparition
des agressions cérébrales secondaires. Le neuromonitorage multimodal ouvre le champ à de
nouveaux diagnostics, comme l'hyperglycolyse, la dysfonction mitochondriale, les troubles de la
microcirculation et les dépolarisations corticales lentes, et à la possibilité d'étudier des nouvelles
stratégies thérapeutiques.

Keywords Summary
Neuromonitoring
PbO2 Multimodal neuromonitoring of the brain injured patient at the ICU of Erasme Hospital:
Cerebral microdialysis A personalised approach
Traumatic brain injury
Brain injured patients require comprehensive and personalised care. The aim of all therapeutic
Subarachnoid
interventions is to limit secondary brain injuries by providing an adequate energy supply
haemorrhage, Secondary
according to cerebral requirements. Thus, it is necessary to control all the determinants that
injury
are involved in brain homeostasis. To assess the adequacy of cerebral blood flow, it is necessary to
evaluate tissue oxygenation and metabolism. The Department of Intensive Care at the Erasme
Hospital added continuous electroencephalography monitoring (cEEG), brain tissue oxygen
59

tome 6 > n81 > janvier 2020

https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.018
© 2019 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 R. Courcelle, A. Ego, F.S. Taccone
Article spécial

pressure and brain microdialysis to invasive intracranial pressure monitoring in patients with
severe brain injury. This has significantly changed our practice, moving from a standardised to a
personalised therapeutic approach to prevent the onset of secondary brain damage. Multimodal
neuromonitoring opens the way for the diagnosis of new pathological conditions, such as
hyperglycolysis, mitochondrial dysfunction, microcirculation disorders and cortical spread depo-
larisation, and to new potential therapeutic interventions.

Introduction une électrode intra-parenchymateuse d'électroencéphalo-

La prise en charge des patients cérébrolésés a connu, depuis ces
trois dernières décennies, une révolution technologique. Bien
que l'examen clinique reste un élément central de l'évaluation,
du suivi et du pronostic, il reste néanmoins limité chez le patient
avec troubles de la conscience. En tant que neuro-réanimateur,
l'objectif de la prise en charge, consiste, après le contrôle des
agressions cérébrales primaires (ex. drainage d'hématome intra-
crânien, embolisation d'anévrisme, drainage d'une hydrocépha-
lie), à limiter les agressions cérébrales secondaires centrales (ex.
récidive de saignement, épilepsie, hypertension intracrânienne,
hypoperfusion tissulaire, vasospasme) et systémiques (ex.
réduction de la pression de perfusion cérébrale, PPC, hypoxémie,
hypocapnie, anémie, dysnatrémie, dysglycémie et fièvre). Toutes
ces mesures conduisent à assurer une adéquation entre les
apports énergétiques et le métabolisme cérébral, afin de pré-
venir l'apparition d'ischémie cérébrale secondaire, qui peut
impacter négativement le devenir des patients [1–3].
L'hôpital Erasme est un centre universitaire tertiaire organisé au
sein d'un réseau d'hôpitaux par l'Université Libre de Bruxelles
(ULB), étendant son influence vers les trois régions du pays. Le
service de soins intensifs d'Erasme est constitué de 5 unités de
6 lits polyvalents médicochirurgicaux et d'une unité de décho-
quage de 4 lits. Chaque unité est polyvalente, avec des équipes
médicales et des infirmières formées à la neuro-réanimation.
Nous accueillons chaque année en moyenne 80 hémorragies
sous-arachnoïdiennes (HSA), 90 traumatisés crâniens (dont
35 traumatisés sévères), 70 hématomes intra-parenchymateux
et 15 états de mal épileptique réfractaires. Le service accueille
également des patients transférés d'autres hôpitaux universi-
taires, notamment pour des embolisations neuro-intervention-
nelles d'anévrisme ou de malformations artério-veineuses
compliquées. Le service de neuroradiologie réalise 200 procé-
dures de neuro-embolisation par an et le service de neurochi-
rurgie 900 craniotomies par an.
Nous exposons dans cet article la stratégie de monitorage
neurologique multimodal (NMM), appliquée aux patients céré-
brolésés pris en charge dans notre institution.
Le neuromonitorage multimodal invasif
Le NMM invasif associe une mesure de pression intracrânienne
(PIC), une sonde de mesure de pression tissulaire cérébrale en
oxygène (PtiO2), un cathéter de microdialyse (MD) cérébrale et
60
gramme (iEEG). Le monitoring de PIC est tunnelisé
et placé séparément par rapport aux trois autres sondes qui
sont maintenues grâce à un système de fixation (« BOLT ») placé
dans l'os frontal. L'apport du NMM invasif au monitoring de PIC
seul permet, d'une part, une meilleure analyse du débit sanguin
cérébral (DSC) et d'autre part, une compréhension du métabo-
lisme cérébral [4]. L'interprétation des données obtenues par le
NMM ont été résumées au sein d'un arbre diagnostic, qui est
valable pour la combinaison PIC et PtiO2, ainsi que l'ensemble
des systèmes de monitorage (figure 1).
Le NMM invasif profite essentiellement aux traumatisés crâ-
niens et aux HSA. Sa pose est décidée conjointement avec
l'équipe de neurochirurgie, et est réalisée au bloc opératoire.
Plus spécifiquement, les patients avec traumatisme crânien et
ayant une indication de placement de PIC reçoivent aussi le
NMM. Pour les HSA, les patients avec altération de l'état de
conscience à l'admission (score de Glasgow inférieur à 9) seront
monitorés par NMM ; par ailleurs, les patients nécessitant une
augmentation du traitement vers une sédation pour la prise en
charge de l'ischémie cérébrale retardée (ex : procédures intra-
artérielles) seront aussi monitorés. Plus rarement, les patients
jeunes souffrant de larges hématomes intra-parenchymateux et
nécessitant une chirurgie pourront aussi recevoir le NMM.
Chez le traumatisé crânien, la sonde de PtiO2 et le cathéter de
MD sont implantés au sein de la substance blanche, en zone dite
de « pénombre », au sein du cortex frontal. Ce sont effective-
ment des zones d'oligémie secondaires à l'œdème lésionnel,
présentant un potentiel de réversibilité. Dans l'HSA, le monitor-
ing est implanté soit du côté où siégeait l'anévrisme rompu, soit
du côté où se développe l'ischémie cérébrale retardée. Un
scanner cérébral contrôle systématiquement le positionnement
du NMM afin d'interpréter au mieux ses valeurs. En cas de doute,
un scanner cérébral avec étude de la perfusion (CTP) permet de
mieux identifier ces zones dites « à risque », pour aider le
neurochirurgien au placement du monitorage invasif.
Le monitoring de PIC intra-parenchymateuse est implanté seul
pour la surveillance périopératoire de la pression intracrânienne
d'un traumatisme modéré nécessitant une prise en charge
chirurgicale extracrânienne en urgence ou nécessitant une séda-
tion prolongée (ex. insuffisance respiratoire aiguë avec risque
de ventilation mécanique non protectrice). Une dérivation ven-
triculaire externe (DVE) est implantée seule, si la cause de la

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Le neuro-monitorage multimodal des patients cérébrolésés aux soins intensifs de l'hôpital Erasme : une prise en
charge personnalisée

Article spécial
Figure 1
Algorithme décisionnel chez le patient cérébrolésé sévère, avec un monitorage de pression intracrânienne (PIC) et un cathéter de
PtiO2 (A) ou incluant aussi un cathéter de microdialyse (B). DO2: transport d'oxygène ; VO2 : consommation d'oxygène ; cGlt :
Glutamate cérébral ; cGlu : Glucose cérébral ; cLac : Lactate cérébral ; LPR : Rapport Lactate/Pyruvate ; PPC : Pression de Perfusion
Cérébrale ; PtiO2 : Pression tissulaire en oxygène ; cPyr : Pyruvate cérébral. Les valeurs de cGlu « bas » (ex < 0,7 mmol/L) ou
« normal » (ex > 1,0 mmol/L) sont discutés au cas par cas

dégradation neurologique est exclusivement liée à une hydro-
céphalie sans atteinte parenchymateuse, typiquement pour les
hémorragies spontanées avec inondations ventriculaires.
Monitoring de pression intracrânienne (PIC) et de
pression de perfusion cérébrale (PPC)
Le monitoring de PIC continu associé au maintien de la PPC a
longtemps été la pierre angulaire de la neuro-réanimation. Bien
que le bénéfice du monitoring de PIC sur la mortalité et sur le
pronostic fonctionnel n'ait pas pu être validé [5], son utilisation
est néanmoins recommandée [6,7]. Les modalités de
monitoring sont discutées au cas par cas ; la dérivation ven-
triculaire externe (DVE) sera placée en cas d'hydrocéphalie (ex.
HSA) ou d'hypertension intracrânienne (HTIC) sans compression
des ventricules latéraux, ou si le drainage du liquide céphalo-
rachidien est considéré comme une thérapie de première ligne.
Le monitoring intra-parenchymateux sera choisi pour les
patients avec haute suspicion de HTIC et ventricules latéraux
comprimés au scanner cérébral, ou pour ceux nécessitant une
sédation prolongée ou une intervention chirurgicale extracrâ-
nienne. Classiquement, au-delà de 20 mmHg, la PIC est consi-
dérée comme trop élevée et nécessitera une intervention
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thérapeutique. Néanmoins, en cas de bonne tolérance sur plus de 2 minutes. En toute logique, les valeurs de PtiO2 doivent
l'oxygénation cérébrale (évaluée par la sonde de PtiO2), l'aug- toujours être interprétées avec les valeurs de PaO2.
mentation de la PIC peut être tolérée jusque 25 mmHg [7] ou
La microdialyse cérébrale : MD
traitée au moyen d'une hyperventilation modérée, ciblée sur la
La microdialyse a fait son apparition dans le service au début de
PtiO2 (figure 1). La PPC est monitorée en continu par la
l'année 2019. Un cathéter de MD de 0,6 mm de diamètre est
soustraction (PAM-PIC). La PPC est utilisée pour la prise en
constitué de deux lumières (in et out) et d'une membrane semi-
charge du traumatisé crânien avec un seuil de référence fixé
perméable à son extrémité (environ 1 mm en longueur), lais-
entre 60 et 70 mmHg [8]. En l'absence d'autres monitorages,
sant passer par diffusion les éléments du milieu interstitiel, qui
différents points de controverse en pratique clinique étaient
sont utilisés pour interpréter le métabolisme cérébral local.
souvent discutés :
Une des lumières du cathéter est perfusée par un soluté de
 la définition du « zéro » de référence de la PPC (en général
composition proche du liquide cérébro-spinal à une vitesse de
à faire au niveau du tragus de l'oreille mais souvent effectué
0,3 ml/min et l'autre, dite « de sortie », permet le recueil du
au niveau des oreillettes cardiaques) ;
liquide équilibré avec le milieu interstitiel. Le glucose, le lactate,
 la modification de la cible de PPC en fonction de l'autorégula-
le pyruvate, le glutamate et le glycérol sont analysés toutes les
tion cérébrale du patient.
heures en journée et toutes les deux heures la nuit par les
En théorie, le plateau d'autorégulation cérébrale, qui vise
infirmières grâce à un moniteur dédié (m-Dialysis, Solna, Suède)
à maintenir un DSC stable, peut varier entre les patients et
[14].
d'un jour à l'autre pour un même patient. Pour personnaliser
L'hypoxie cérébrale est caractérisée par l'utilisation de la voie
la PPC, il faudrait évaluer quotidiennement ce plateau d'auto-
énergétique anaérobique, qui s'accompagne d'une baisse du
régulation afin d'éviter des PPC trop basses (avec risque d'isché-
glucose, d'une augmentation du lactate, d'une baisse du pyru-
mie cérébrale) ou trop élevées (risque d'œdème vasogénique)
vate et d'une augmentation du ratio lactate/pyruvate (LPR)
[9,10]. En considérant les difficultés techniques pour évaluer
[15]. Néanmoins, l'augmentation du LPR et la baisse du glucose
correctement l'autorégulation et avec l'introduction de la PtiO2,
cérébral ne sont pas spécifiques à l'hypoxie cérébrale et néces-
nous adaptons la PPC en fonction de l'oxygénation cérébrale, en
sitent pour cela d'être interprétées en fonction des valeurs de
utilisant une valeur continue, disponible et facilement interpré-
PIC et de PtiO2 [16]. La MD permet de différencier les crises
table au lit du patient.
énergétiques secondaires à un défaut d'apport énergétique
(hypoxie, neuroglycopénie), d'une crise énergétique secondaire
La pression tissulaire cérébrale en oxygène : PtiO2
à un défaut d'utilisation du glucose (dysfonction mitochondriale,
L'utilisation de la PtiO2 a remplacé la saturation veineuse en
hyperglycolyse, trouble de la microcirculation) ou à une aug-
oxygène mesurée dans le bulbe jugulaire (SvjO2) depuis 2014.
mentation du métabolisme de base (dépolarisation corticale
Le service compte aujourd'hui trois moniteurs de PtiO2 de type
lente, épilepsie) [17] (figure 1).
Licox® (Integra®, LifeSciences, Plainsboro, USA). La sonde de
L'évaluation personnalisée des apports énergétiques est un des
PtiO2 est constituée à son extrémité d'une électrode de Clark
nombreux intérêts de la MD cérébrale. Une neuroglycopénie
mesurant en continu la pression tissulaire en oxygène du tissu
nous incitera à adapter les seuils glycémiques à la hausse (ex :
interstitiel cérébral. La PtiO2 est la résultante du débit sanguin
150–180 mg/dL) [18], tandis qu'une hyperglycolyse nous inci-
cérébral (DSC) et de la différentielle de contenu artério-veineux
tera à fournir un substrat énergétique autre que le glucose,
en oxygène (DAVO2) [11]. La PtiO2 apporte un véritable atout au
comme le lactate hypertonique ou des corps cétoniques. L'inté-
monitoring de pression intracrânienne seul, et une approche
gration complexe de l'ensemble de ces paramètres est résumée
thérapeutique associant PIC et PtiO2 semble améliorer le devenir
dans un algorithme à disposition des équipes soignantes, avec
fonctionnel des patients cérébrolésés après trauma crânien [12].
des propositions thérapeutiques. La MD étant encore considérée
La PtiO2 permet de personnaliser et de titrer les déterminants de
comme un outil de recherche dans la plupart des centres qui
la DAVO2 (SaO2, hémoglobine, température, sédation et anal-
l'utilisent, nous traitons en routine les problèmes métaboliques
gésie) et du DSC (débit cardiaque, PPC, PIC et PaCO2). Par
de type hypoxie tissulaire ainsi que la neuroglycopénie, alors
ailleurs, une faible réactivité de la PtiO2 à l'oxygénothérapie
que les décisions thérapeutiques plus complexes (ex : dysfonc-
(FiO2 100 %) pourrait être un indicateur d'une capacité réduite
tion mitochondriale ou hyperglycolyse) sont prises au moment
de diffusion de l'oxygène dans le tissu cérébral lésé (ex : DSC
de la visite multidisciplinaire quotidienne.
inadéquat ou œdème péricapillaire), même si cette théorie
reste encore à démontrer. Nous utilisons en pratique un seuil Le neuromonitorage non invasif
de PtiO2 de 20 mmHg en dessous duquel on parle L'examen clinique et la pupillométrie
d'« hypoperfusion cérébrale » et de 15 mmHg qui définit L'examen clinique garde une place prépondérante malgré tou-
l'« hypoxie tissulaire » [13]. Une intervention thérapeutique tes ces avancées technologiques. L'ensemble de l'examen cli-
débute dès que la PtiO2 est en dessous de 20 mmHg durant nique médico-infirmier (tronc cérébral, conscience, moteur,
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Le neuro-monitorage multimodal des patients cérébrolésés aux soins intensifs de l'hôpital Erasme : une prise en
charge personnalisée
sensitif. . .) est consigné dans le logiciel informatique du service
permettant un suivi et une reproductibilité. Une attention toute
particulière est portée aux patients présentant une HSA afin de
déceler le plus précocement possible une ischémie cérébrale
retardée, avec notamment des tests cliniques standardisés des
fonctions frontales (ex. capacités d'exécuter des manœuvres
complexes tel que l'épreuve de Luria ou d'énumérer des suites
logiques).
L'examen pupillaire a été standardisé depuis le début de l'année
2018 grâce à la vidéo-pupillométrie à l'aide du NPI®-200 (Neu-
roptics, Laguna Hills, USA), chaque unité en possédant deux. Il
s'agit d'une caméra infrarouge permettant de mesurer de
manière ultra-précise et objective : le diamètre pupillaire, le
pourcentage de constriction pupillaire, la vélocité et l'intensité
de constriction et relaxation du réflexe photomoteur. Un score
découle de ces paramètres : le Neurological Pupil Index (NPI)
(score de 0 à 5, dont la normalité est > 3) [19]. Une dégradation
du NPI ainsi qu'une diminution rapide de la taille ou de la
réactivité pupillaire sont utilisés comme signes d'alarme en
pratique clinique, qui amènent à une réévaluation des patients
et à la réalisation d'examens complémentaires, si nécessaire.
Le Doppler transcrânien (DTC)
Le DTC fait partie intégrante de la prise en charge initiale du
patient traumatisé. Il a pour objectif d'évaluer la perfusion
cérébrale au travers des vélocités des flux et, indirectement,
d'évaluer la pression intracrânienne. Les mesures d'un index de
pulsatilité (IP) > 1,25 et d'une vitesse diastolique < 25 cm/s au
niveau de la portion proximale de l'artère cérébrale moyenne
sont hautement suggestives d'une HTIC [20]. Cette évaluation
précoce permet de commencer une thérapie dans les minutes
de son admission (augmentation de la PAM, osmothérapie,
sédation) pour rétablir une perfusion cérébrale adéquate, avant
même la réalisation d'un scanner cérébral. Par la suite, il permet
d'adapter quotidiennement les valeurs de PPC, en évitant des
valeurs de PI et des vitesses diastoliques trop basses. Néan-
moins, ces seuils sont utilisés surtout en cas de trauma crânien
ou lésion cérébrale avec effet de masse, et restent à être validés
dans d'autres circonstances.
Dans l'HSA, un DTC est quotidiennement réalisé sur l'ensemble
du réseau artériel cérébral, à la recherche d'une accélération de
vitesse pouvant témoigner de la survenue de vasospasme infra-
clinique [21]. Associé aux vitesses de l'ACM, l'indice de Linde-
gaard (rapport entre les vitesses moyennes de l'artère cérébrale
moyenne et de la carotide interne évaluée par une vue sous-
mandibulaire) permet de différencier une hyperhémie cérébrale
d'un vasospasme.
EEG continu et électrode d'EEG cortical
L'EEG continu est très largement utilisé dans notre service grâce
aux 10 moniteurs et à la disponibilité d'un neurologue 24 h/
24 pour son interprétation. Les indications suivent les recom-
mandations européennes de 2013 [22]. Chez les patients
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éligibles à un NMM invasif, une électrode d'EEG corticale est
positionnée afin d'y augmenter sa sensibilité et d'identifier des
dépolarisations corticales lentes responsables d'un découplage
métabolique [23]. Le diagnostic d'épilepsie est retrouvé chez
18 à 33 % des traumatisés crâniens et chez 10 à 19 % des
patients hospitalisés pour une HSA [24]. De plus, la survenue de
décharges périodiques généralisées (GPDs) ou latéralisées
(LPDs) est associée dans plus 50 % des cas à la survenue
d'épilepsie [24]. Un traitement antiépileptique peut alors être
adapté afin de prévenir la survenue d'épilepsie à associer à un
mauvais pronostic [25]. Pour les HSA, l'EEG continu permet de
détecter précocement des signes d'ischémie cérébrale retardés
par l'apparition d'une atténuation régionale du rythme alpha
avec augmentation du rythme delta, ou l'apparition d'une asy-
métrie entre les deux hémisphères du tracé de fond [26,27].
Toutes les HSA avec un score de Fisher modifié supérieur à II ou
un GCS < 13 seront ainsi monitorées au minimum 10 jours.
La tomodensitométrie cérébrale (CT)
Le CT cérébral permet d'évaluer l'agression cérébrale primaire
(contusion, hématome, effet de masse, hydrocéphalie, enga-
gement cérébral) et d'établir une stratégie de prise en charge
initiale. Une phase artérielle (CTA) est systématiquement asso-
ciée à la recherche de lésions vasculaires post-traumatiques ou
à l'identification de la cause de l'accident vasculaire hémorra-
gique. Un CT cérébral de contrôle est réalisé 6 heures après
l'admission du traumatisé crânien grave ou plus tôt en cas de
dégradation neurologique (perte de 2 points de GCS).
Le CTA associé à une perfusion (CTA/CTP) est un élément clé de
la prise en charge de l'ischémie cérébrale retardée. Il est réalisé
au moindre élément clinique (déficit focal ou perte GCS de
2 points) ou du NMM (chute PtiO2) et/ou MD en faveur
d'une ischémie cérébrale retardée, persistant malgré une hyper-
tension induite. Il permet d'identifier la cause de l'ischémie
cérébrale retardée, notamment la localisation du vasospasme
[28] et de guider ainsi le geste du neuroradiologue interven-
tionnel pour une éventuelle chimio-dilatation ou angioplastie.
Les agressions cérébrales systémiques secondaires
Le contrôle des agressions cérébrales systémiques secondaires
reste primordial pour le patient cérébrolésé. Les patients intubés
ont un monitoring de pression artérielle invasive, une oxymétrie
de pouls, une cellule de CO2 expirée (ETCO2) continu, un moni-
toring de température centrale continu (sanguin ou vésical) et
une gazométrie sanguine toutes les 4 heures (pH, PaCO2, PaO2,
hémoglobine, sodium et glycémie) (figure 2). Le service dispose
également de 10 monitorings de débit cardiaque invasifs cons-
titués de 4 PiCCO2 (Pulsion, Feldkirchen, Germany) et 6 moni-
teurs de Swan–Ganz (Vigilance, Edwards), que l'on utilise
systématiquement chez les patients nécessitant une modula-
tion du débit cardiaque ou en cas d'instabilité hémodynamique
avec altération de la fonction cardiaque à l'échocardiographie.
63
 R. Courcelle, A. Ego, F.S. Taccone
Article spécial
Figure 2
Ensemble des outils de monitorage invasif et non invasif couramment utilisés chez le patient cérébrolésé
La régulation de la température
Une normothermie à 37,0 8C  0,5 8C est maintenue chez les
patients cérébrolésés, à l'aide de patchs corporels Artic Gel® et
du moniteur de rétrocontrôle automatique, Artic Sun® (Medi-
vance Corp, Louisville, Co). Cette stratégie est appliquée de façon
préventive en cas de lésion cérébrale grave ou en deuxième
ligne après traitement médicamenteux (paracétamol et anti-
inflammatoires non stéroïdiens) et perfusion de solutés froids
en cas de lésion cérébrale modérée, qui se dégrade concomi-
tamment à la montée de la température. La recherche systé-
matique de la cause de la fièvre permet de distinguer souvent
les causes infectieuses ou inflammatoires (ex : trauma, throm-
bose veineuse profonde) de la fièvre neurogène. L'hypothermie
modérée à 35–36 8C peut être proposée dans le traitement de
l'hypertension intracrânienne réfractaire à un traitement médi-
cal bien conduit et non éligible à la craniectomie décompressive
[29]. L'hypothermie à 33,0 8C est maintenue durant 24 heures
chez les patients présentant un coma post-anoxique [30,31].
Le réglage de la ventilation : PaO2/PaCO2
L'oxygénation tissulaire est essentiellement dépendante du
débit cardiaque, de l'hémoglobine et surtout de la SaO2. Durant
la phase aiguë de l'agression cérébrale, nous gardons une
PaO2 entre 80-120 mmHg pour une SaO2 > 97 %, titrée pour
une oxygénation cérébrale adéquate (PtiO2 > 20 mmHg). Des
troubles de diffusion de l'oxygène au sein du tissu interstitiel
peuvent avoir lieu au décours d'une agression cérébrale. Une
hypoxie normobarique est souvent testée jusqu'à 140 mmHg de
PaO2, en monitorant l'effet sur le métabolisme cérébral (MD) et
sur la PtiO2. Nous nous efforçons de maintenir les valeurs de
PaCO2 et du pH dans les valeurs de normalité. Celles-ci peuvent
64
être modulées selon les besoins, avec un contrôle de leur effet
sur le NMM. Une alcalose hypocapnique modérée (pH max
à 7,50 et PaCO2 min à 35) peut être initiée chez les patients
présentant un HTIC, pour autant qu'elle n'altère pas l'oxygéna-
tion tissulaire (PtiO2 > 20 mmHg). Une acidose hypercapnique
modérée peut être également utilisée pour augmenter le DSC
(vasospasme, débit sanguin cérébral insuffisant) avec monitor-
ing strict de PIC.
La stratégie transfusionnelle
Le service a opté pour une stratégie transfusionnelle restrictive
avec un seuil d'hémoglobine établi à 7 g/dL. En cas de signe
d'oligémie cérébrale objectivée par la PtiO2 ou par la MD, sans
cause « centrale » (vasospasme, HTIC, convulsions) et après
avoir amélioré les autres déterminants du transport cérébral en
oxygène (PPC, PaO2, PaCO2, température), le seuil de transfu-
sion peut être challengé jusqu'à une valeur de 9 g/dL [32].
La sédation
Une levée de la sédation sera appliquée chez tout patient
présentant un état neurologique stable. Dans le cas où une
inadéquation du DSC persisterait, malgré un traitement médical
maximal, une diminution du métabolisme est proposée, allant
d'une anxiolyse à une sédation, voire un coma barbiturique sous
contrôle de l'EEG. En cas d'absence de monitoring d'EEG, nous
utilisons le monitoring Sedline® (Masimo, Neuchatel,
Switzerland) pour évaluer la profondeur d'anesthésie.
Le contrôle glycémique
Les patients cérébrolésés rentrent dans le même protocole de
nutrition entérale et de contrôle glycémique que les autres
patients, pour une norme glycémique locale entre 90-
150 mg/dL. Comme décrit dans le chapitre sur la MD, la
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Le neuro-monitorage multimodal des patients cérébrolésés aux soins intensifs de l'hôpital Erasme : une prise en
charge personnalisée

glycémie systémique est titrée pour des valeurs plus élevées
(mais jamais au-delà de 180 mg/dL) afin d'obtenir une glycé-
mie cérébrale minimale supérieure à 0,7–1,0 mmol/L, en cas de
neuroglycopénie [18].
Les activités de recherche dans le domaine de la
neuro-réanimation dans le service
Actuellement, le service participe à trois études multicentriques
(TRAIN, TTM2-TAME et REACT). L'étude TRAIN, dont Fabio
S. Taccone est l'investigateur principal, compare une stratégie
transfusionnelle restrictive (hémoglobine à 7 g/dL) à une stra-
tégie transfusionnelle libérale (hémoglobine à 9 g/dL) chez les
patients cérébrolésés, pour débuter les transfusions sanguines.
L'étude REACT est une étude de phase III évaluant l'efficacité du
clazosentan versus placebo, pour la prévention de l'ischémie
cérébrale retardée après HSA. L'étude TTM2-TAME est une étude
factorielle, qui compare d'un côté le bénéfice d'une hypother-
mie à 33,0 8C vs. un contrôle de la température à 37,8vs. 8C, et
d'un autre côté deux niveaux de PaCO (40-45 mmHg vs. 50-
55vs. mmHg) chez les patients ayant présenté un arrêt car-
diaque extrahospitalier. De multiples études académiques se
concentrent actuellement sur l'HSA et le coma post-anoxique, et
Article spécial
la plupart d'entre elles évaluent le potentiel rôle diagnostique
et/ou pronostique du monitorage invasif ou non invasif chez ces
malades.
Conclusions
Le monitoring multimodal a pour but de personnaliser la prise
en charge des patients afin de maintenir au mieux un DSC et des
apports énergétiques adéquats. L'ajout récent de la microdialyse
à notre arsenal diagnostic permet de mieux comprendre l'état
métabolique cérébral, et ainsi d'ajuster les thérapeutiques sys-
témiques. Il ouvre également le champ à de nouvelles théra-
peutiques et à la recherche clinique. Le NMM invasif est souvent
combiné au monitorage non invasif (EEG, pupillométrie, DTC et
CT cérébral) pour une vision plus globale de la morphologie, de
la fonction et de la perfusion cérébrale, et une évaluation plus
complète et précise du patient cérébrolésé en réanimation.
Déclaration de liens d'intérêts
FB : conférences rémunérées pour BD et Zoll.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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