Sunteți pe pagina 1din 7

Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemițanu”

Disciplina Farmacologie si Farmacologie Clinica


Șeful catedrei – Prof. univ., doctor habilitat în ştiinţe medic.
Victor Ghicavîi

Conducătorul grupei
asistent universitar Galina Spînosu

FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A BOLNAVULUI


Bradu Alin Ion

DIAGNOSTIC: Pielonefrită acută primară

Studenta : Bologan Victoria


Grupa M1410, anul V
Facultatea: Medicină 1

Chișinău 2018

1
I.Date generale
Numele de familie şi prenumele: Bradu Alin Ion
Anul și data nașterii: 29.05.2008
Vârsta: 10 ani
Domiciliul: Edinet
Categoria: elev
Asigurare: CNAM
Data si ora internarii: 16.01.2019 (10:47)

Diagnosticul de internare: Infectia cailor urinare de etiologie necunoscuta.


Diagnostic clinic: Pielonefrită acută primară.

II.Acuzele:
-Disurie (micţiuni lente, în mai mulţi timpi, cu necesitatea de a forţa pentru evacuarea urinei).
-Polakiurie (presupune un numar mai mare de 3-5 mictiuni (urinari) pe 24 de ore).
-Hematurie ( prezenta singelui in urina).
-Febra 38,20 C.
-Dureri lombare.
-Cefalee.
-Slabiciune generalizata.

III.Istoricul actualei boli


Pacientul, se consideră bolnav de o saptamina , cînd pentru prima data au aparut acuzele:
febra marcata timp de 4 zile 38 - 38,70 C, dureri lombare, disurie, polakiurie, hematurie; pacientul
s-a adresat la IMSP Spitalul Raional Edinet de unde a fost directionat la IMSP Institutul Mamei si
Copilului, internat pe 16.01.2019 pentru precizarea diagnosticului si stabilirea urmatoarelor tactici
de tratament.

IV. Starea prezentă a bolnavului


Starea generală: gravitate medie.
Conștiința: clară, bolnavul se orientează în timp și spațiu, răspunde adecvat la întrebări.
Poziția bolnavului: pasivă.
Expresia feței: obișnuită.
Tipul constituțional: astenic.
Tegumentele și mucoasele vizibile: pale, umede, curate.
Tipul de pilozitate: părul lucios, elastic, cu cădere.
Unghiile: fără stratificații, striații transversale și longitudinale, forma anatomică obișnuită.
Edeme periferice: absente.
Ganglionii limfatici: palpator nu se determină, nedureroși.
Capul: proporțional, puncte dureroase la digito-presiune în regiunile anterioare ale feței nu se
determină.
Gitul: lipsit de deformații, proporțional, nu se observă pulsația patologică a arterelor carotide și
a venelor jugulare.
Glanda tiroidă : vizual și palpator nu se determină
Mușchii: slab dezvoltati, specifici vîrstei, dureri la palpare superficială nu se determină.
Sistemul osos: percutor puncte dureroase nu se determină
Sistemul articular: configurația articulațiilor normală, tumefierea țesuturilor și durere absentă,
mișcări acive și pasive libere.
V. Istoricul vieții:

2
1. Este primul copil, vîrsta mamei în timpul gravidității 25 de ani.
2. Sarcina a decurs fără complicații, pe parcursul sarcinii a administrat acid folic primele 3 luni și
complex de vitamine pe tot parcursul gravidității.
3. Naștere pe cale naturală, fără complicații, la 39 de săptămîni.
4. Greutatea la naștere 3,250 kg (centila 25-75), talia 53 cm (centila 25-75)
5. Plasat la sîn peste 30 de minute după naștere, alimentație naturală – 7 săptămîni, alimentație
artificială cu lapte praf Nestogen pînă la 1 an și 6 luni, complementul alimentar a fost introdus
la 7 luni.
6. Dezvoltarea fizică și neuropsihică a evoluat conform virstei fără particularități.
7. A fost vaccinat conform Calendarului național de vaccinare (pînă la moment).

VI. Condiții de viață:


1. Mama cusatoreasa, tata – inginer constructor.
2. Locuiesc în casă pe pămînt, fara baie și toaletă în casă.
3. Igiena se realizează zilnic.
4. Copilul dispune de vestimentație pentru fiecare sezon.
5. Alimentația diversă bogată în proteine, lipide, glucide, vitamine și fibre.

VII. Planul explorărilor de laborator, instrumentale


- Analiza generală a urinei.
- Analiza generală a sîngelui.
- Examenul USG al sistemului urinar.
La necesitate:
- Proba Niciporenco.
- Analiza biochimică a sîngelui (marcherii afectării funcţiei renale: creatinina, ureea,
proteina totală, fibrinogenul).
- Urocultura.

VIII. Rezultatele explorarilor paraclinice


Analiza generală a urinei (17.01.2019)
Componentul investigat Rezultatul
Cantitatea 50 ml
Culoarea Galben – brun
Transparența Tulbure
Densitatea 1030
Reacția Bazică
Proteine +
Glucoza -
Nitrați +
Leucocite 10-12 c/v
Eritrocite 35-40 c/v
Mucozități +
Săruri -
Bacterii ++
Concluzie: analiza generala a urinei indica infectie a tractului urinar confirmata prin: culoare
galben-bruna, aspectul tulbure, reacția bazică, prezența proteinelor, leucocitelor, eritrocitelor,
mucozitatilor, bacteriilor ce depășesc intervalele de referință.
Analiza generală a sângelui (17.01.2019)
Indice: Rezultat: Valori de referinta:
WBC 4-9 *10(3) UL

3
12,3
RBC 4,43 3,7-5,5*10(5)UL
HGB 16,2 12,5-16,5 g/dl
HCT 49,9 36-50 %
MCV 91,9 80-100 fL
MCH 29,8 27-31,2 pg
MCHC 325 318-354 g/dl
PLT 234 150-400*10(3)
NEUT 46-72 %
77,3
LYMPH 35,0 19-37 %
MONO 10,7 3-11 %
EO 3,0 0,5-5 %
BASO 1,0 0-1 %
RDW-SD 43,8 - fL
RDW-CV 13,1 11,5-14,5 %
PDW 16,9 - fL
P-LCR 43,0 -%
VSH 2-10 mm/h
15
Concluzie: cresterea numarului de leucocite, neutrofile si VSH accelerat atesta o infectie acuta.

USG renala (17.01.2019)


Rinichii: drept 59x28 mm,
stîng 60x30 mm.
Parenchimul: drept 10 mm,
stîng 11 mm.
Sistemul colector: pereții indurați, bilateral.
Vezica urinară goală.
Concluzie: semne de infecție a căilor urinare, semne de nefrită bilaterală.

IX. Diagnosticul clinic


Conform acuzelor prezentate de pacient la momentul internării:
-Disurie (micţiuni lente, în mai mulţi timpi, cu necesitatea de a forţa pentru evacuarea urinei).
-Polakiurie (presupune un numar mai mare de 3-5 mictiuni (urinari) pe 24 de ore).
-Hematurie ( prezenta singelui in urina).
-Febra 38,20 C.
-Cefalee.
-Dureri lombare.
-Slabiciune generalizata.
Din datele examenului paraclinic:
-Analiza generala a urinei indica infectie a tractului urinar confirmata prin: culoare galben-
bruna, aspectul tulbure, reacția bazică, prezența proteinelor, leucocitelor, eritrocitelor,
mucozitatilor, bacteriilor ce depășesc intervalele de referință.
-Analiza generala de singe: : cresterea numarului de leucocite, neutrofile si VSH accelerat
atesta o infectie acuta.
-USG renala: semne de infecție a căilor urinare, semne de nefrită bilaterală.
Se stabilește diagnosticul de: Pielonefrită acută primară.

4
VI. Tratamentul
Obiective:
1. Prevenirea progresiei bolii
2. Prevenirea apariției complicațiilor
3. Reducerea simptomelor
4. Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului.

VII. Tratamentul
 Tratamentul administrat în secția Nefrologie IMSP Institutul Mamei și
Copilului :
1. Comprimate Betaclav(amoxacilina/acid clavulanic)500 mg, un comprimat de 2 ori pe zi.
2. Comrpimate Paracetamol, doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg, fiecare 6 ore, 2-3
zile.
3. Regim hidric sporit administrat pe cale orală

Concluzie: cu tratamentul prescris în secția Nefrologie IMSP Institutul Mamei și Copilului sunt
parțial de acord, deoarece tratamentul nu este în conformitate cu Protocolul clinic național,
conform căruia în caz de Pielonefrită acută în tratamentul „de atac” se asociază antibiotice
generale cu chimioterapeutice urinare. Preparatul antimicrobian de elecţie este ales în funcţie
de sensibilitatea teoretică a germenului cauzal, înainte de antibioticogramă; La tratamentul
administrat aș adăuga:

Furazidină: 5-8 mg/kg/24 ore, în 3-4 prize, per os, 10-14 zile.

 Tratamentul de consolidare:
1. cu chimioterapice, care modifică cel mai puţin flora intestinală şi la care rezistenţa
germenilor se instalează greu; Se practică monoterapie sau terapie combinată, cîte 10-14
zile prin rotaţie; Chimioterapicele urinare cele mai utilizate sunt: Furazidină, Acid oxolinic,
Acid nalidixic. Durata de administrare a chimioterapicelor: 3-6 luni în ITU recidivante
neobstructive sau puseu de PNA; Controlul se face prin examene de urină şi uroculturi
efectuate trimestrial.
1. Furazidină: 5-8 mg/kg/24 ore, în 3-4 prize, per os, 10-14 zile.
2. Acid oxolinic 250 mg, de 3 ori pe zi, per os, următoarele 14 zile

VIII. Selectarea medicamentului P în tratamentul Pielonefritei acute primare


„de atac”
Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total
0,5 0,3 0,1 0,1
Amoxacilină + 4,0 1,8 0,7 0,7 7,2
acid clavulanic
Cefuroximă 4,5 1,8 0,7 0,8 7,8
Gentamicină 3,5 1,2 0,6 0,9 6,2
Concluzie: medicamentul P în tratamentul “de atac” al pielonefritei acute primare este cefuroxima,
doza de 500 mg, administrat intravenos, deoarece este eficace, posedă spectru de acțiune lărgit
pentru flora gramnegativă, are activitate înaltă de acțiune față de Haemophilus influenzae,
Enterobacter (inclusiv tulpinile polirezistente), Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis,
Proteus vulgaris, Citrobacter, Serratia, Providencia, Shigella, Moraxella, activitate moderată
asupra bacilului piocianic și Bacteroides fragilis și asupra florei anaerobe; inofensivitatea
demostrată printr-un număr mai redus de reacții adverse în raport cu celelalte preparate; nu sunt

5
contraindicații pentru administrarea preparatului în cazul dat; costul remediului medicamentos
este accesibil.
Selectarea medicamentului P în tratamentul Pielonefritei acute primare
„de consolidare”
Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total
0,5 0,3 0,1 0,1
Furazidină 4,5 1,8 0,8 0,8 7,9
Nifuratel 4,0 1,8 0,8 0,6 7,2
Nitrofural 4,0 1,8 0,8 0,6 7,2
Concluzie: medicamentul P în tratamentul “ de consolidare ” al pielonefritei acute primare este
furazidina, doza de 25 mg, administrat per os, deoarece este eficace în profilaxia de durată a
infecțiilor urinare recurente și este accesibil ca cost.

IX. Descrierea preparatelor medicamentoase


1. Betaclav este un antibiotic al penicilinelor semisintetice cu un spectru larg de acțiune. Este
un analog 4-hidroxil al ampicilinei. Are acțiune bactericidă. Betaclavul (Amoxicilina) este activ
împotriva bacteriilor gram-pozitive aerobe: Staphylococcus spp. (cu excepția tulpinilor care
produc penicilinază), Streptococcus spp; bacterii gram-negative aerobe: Neisseria
Gonorrhoeae, Neisseria Meningitidis, Escherichia Coli, Shigella spp., Salmonella spp.,
Klebsiella spp. Betaclav se administrează pe cale orală, se absoarbe rapid și complet din
tractul gastro-intestinal și nu este distrus în mediul acid al stomacului. C max de Betaclav în
plasma sanguină este atinsă după 1-2 ore. Se indica utilizarea Betaclav în monoterapie și în
asociere cu acid clavulanic in: boli infecțioase-inflamatorii cauzate de microorganisme
sensibile la preparat, incluzând bronșită, pneumonie, amigdalită, pielonefrită, uretrită, infecții
ale tractului gastro-intestinal, infecții ginecologice, infecții ale pielii și țesuturilot moi, listerie,
leptospiroză, gonoree.
2. Paracetamol este un derivat de para-aminofenol cu actiune analgezica si antipiretica.
Actiunea analgezica se datoreaza inhibarii sintezei prostaglandinelor la nivelul SNC. La nivel
periferic este posibila inhibarea alaturi de prostaglandine si a sintezei si actiunii altor compusi
ce actioneaza pe receptorii durerii, inhibandu-se astfel transmiterea senzatiei dureroase.
Efectul antipiretic se explica prin inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul centrului termo-
reglator din hipotalamus, rezultand o vasodilatatie periferica, ce va permite o pierdere
accentuata de caldura. Se indica in combaterea simptomatica a febrei de cauza infectioasa.
Tratamentul simptomatic al durerilor de intensitate medie: cefalee, nevralgii dentare, dureri
sciatice; artralgii nereumatismale, dismenoree, dureri dupa unele interventii chirurgicale,
entorse, fracturi si luxatii.
3. Furazidina face parte din grupul preparatelor chimioterapice sintetice, fiind un derivat al
nitrofuranelor, cu acțiune bactericidă sau bacteriostatică asupra florei gramnegative și
grampozitive, a unor protozoare și fungi. Nitrofuranele manifestă acțiune selectivă asupra
microorganismelor ce conțin reductaze pentru grupa nitro. În procesul metabolismului se
formează substanțe toxice ce afectează peretele celular, inhibă ireversibil NADP, ciclul Krebs și
alte procese biochimice, cu dereglarea funcției membranei citoplasmatice și efect bactericid.
Nitrofuranele, precum și metaboliții lor, pot forma complexe cu acizii nucleici, fapt ce duce la
inhibiția sintezei acizilor nucleici (preponderent ADN), proteinelor și respectiv la efect
bacteriostatic.
4. Acid oxolinic face parte din grupul chinolonelor nefluorate, sunt preparate chimioterapice
sintetice, cu acțiune bactericidă sau bacteriostatică asupra florei gramnegative și grampozitive,

6
a unor protozoare și fungi. Chinolonele nefluorate blochează ADN-topoizomerazele sau girazele
(ADN-giraza (ADN-topoizomeraza II) și AND-topoizomeraza IV) bacteriilor cu dereglarea
spiralizării, transcripției și replicării ADN și respectiv a sintezei ARN și proteinelor. Aceasta se
manifestă prin inhibarea creșterii și multiplicării bacteriilor, cu dezvoltarea unui efect bactericid.
Chinolonele practic nu influențează asupra ADN-girazei la eucariote. Acidul oxolinic se elimină
preponderent prin urină, sub formă activă (peste 90%), cu menținerea unor concentrații active
peste 12 ore.

XI.Concluzie
Pacientul a administrat un tratament conform etiologiei, patogeniei și simptomatic corect dar
incomplet.
Consider ca ar fi necesar revizuirea indicării unui chimioterapic cum am mentionat mai sus
(furazidina), si continuarea tratamentului conform Protocolului clinic național.
Prognosticul:
Pentru viață: satisfacator
Pentru sănătate: la respectarea tuturor indicațiilor medicale este bun.

S-ar putea să vă placă și