EXÁMENES CARDIOLÓGICOS:

ECG: (13)

ERGOMETRIA(14): POSITIVA NEGATIVA

RADIOLOGIA:(15)

INFORME DE APTITUD FISICA (16)

A B NO APTO

Lugar y Fecha:

Firma del Examinado

INFORME DE APTITUD (a llenar exclusivamente por Juntas Médicas)

Diagnóstico (19)………………………...………………………………………… …………………………

La lesión o afección (20)………………….………….....…………………………………………………….Relación con los actos del servi
Hay pérdida (21)………...…………………..………………………………………………………………………..de la capacidad laborativa
equivalente al (22)………..…….………….………………………...….. ……porciento de la total (23)………………………………...........
Capacitado para actividades (24):…...……………….…………………………………………………………………………………………...

Clasificación de Aptitud (25)…………..…....…………..……………………………………………………………………………………………

Firma del Vocal Firma del Vocal

Enterado del Causante:

Ca Caz Mte
18
 Anexo 27
REVERSO

CIE NRO: (17)

TPC: (18) días

Firma del Medico Examinador

Aclaración

or Juntas Médicas)

CIE………………………………….
……….Relación con los actos del servicio.
………………..de la capacidad laborativa
(23)………………………………......................
……………………………………………...……….

…………………………………………………….

Firma Presidente de Junta Médica

Bdo Irigoyen , de de 20
Informe de compatibilidad para -Anexo 1 Anverso y ReversoDGS (2).xls
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Hoja1'!A1:M471

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Hoja1'!A1:M471
 Versión

Excel 97-2003

Excel 97-2003

Excel 97-2003