 Apendicitis Aguda

Definicion :
Es una inflamación del revestimiento de la apéndice
la principal causa de indicación de manejo quirúrgico de abdomen

representa un problema de salud grave por las falsas negativas, es decir pacientes que
tienen apendicitis aguda que no podemos diagnosticar (no saber diagnosticar apendicitis)
lo cual representa un post operatorio muy complicado para el paciente

si se diagnostica el paciente en las primeras 24hrs el paciente en 48hrs estará en su casa

no diagnosticarlo representa no operar : infección de la herida quirúrgica ,sepsis, oclusión
intestinal , absceso residual .

apéndice complicada es igual a retraso en el diagnostico

*anatomía y generalidades*
la apéndice la podemos encontrar enfrente,atrás,izquierda o derecha del ciego

anteriormente era un vestigio embrionario tiene que ver con la producción de IGA, esta
compuesta por una serosa, muscular , musculo liso longitudinal, submucosa y mucosa
(células neuroendocrinas)

Epidemiologia
8.6% hombres
6.7% mujeres
20-30 años

etiología mas frecuente : hiperplasia del tejido linfoide ,menos frecuente es el fecalito
no hay regla, todas pueden aparecer en todas las edades.

Patogenia
obstrucción en la luz de la apéndice→ aumento de la presión intraluminal →compromete
la circulación arterial y circulación de retorno provocando isquemia→ proliferación de las
bacterias ahí adentro

se divide en 4 fases los hallazgos macroscópicos :

- hiperemica, congestiva , catarral, edematosa (inflamada)
- exudativa
- supurativa
- necrótica (perforada) se echa andar una sepsis que va desde local hasta sistémica

las primeras 2 fases es la ventana para el diagnostico no mas de 36 hrs

dx a tiempo le va ir bien, a la semana comiendo, 3 semanas en su chamba,
3ra fase dejar para completar antibiótico, lavado, mínimo tiene peritonitis local, pus, en
hueco pelvico , 2-3 dias en ayuno

4ta fase paciente septico, si nomas se perforo la apéndice le fue bien , en ocasiones se
perfora el ciego 3 dias de ayuno, antibiotico, drenaje, alta probabilidad de infectarse por lo
tanto la herida se deja abierta

Agentes causales
bacteroides fragilis
anaerobios clostridium
gram negativos : e coli
gram positivos

Clínica :
dolor , vomito, nausea, anorexia
48hrs sepsis, peritonitis , necrosis

niños es hasta un 50 % de ellos tendrán diarrea, por ser parte de la fisiopatología

Signos :
signo del obturador (cope)
signo del psoas
signo de Murphy
signo de Rovsing
hiperestesia o hiperalgesia

El diagnostico de la apendicitis es clínico.

el paciente con apendicitis con peritonitis, no se quiere mover porque al hacer

movimiento le dispara el dolor, distendido?

5 datos que buscaremos en placa de abdomen :

(no son datos de apendicitis si no de irritación peritoneal)

- borramiento del psoas no se vera en el lado derecho en comparación con el izquierdo

- nivel hidroaéreo
- asa fija o en centinela , el asa no se mueve en las dos proyecciones (acostado y de pie)
- escoliosis antiálgica desviación hacia la izquierda de la columna lumbar
- borramiento de la grasa o línea preperitoneal

el único dato radiologico de apendicitis es mancha de aire , pero es extremadamente raro

Laboratorio :
Leucocitosis 10-12mil
neutrofilia arriba del 70 %
bandemia arriba de 4

hasta un 10 % de los pacientes sometidos a apendicetomía no era apendicitis

apendicectomia blanca o incidental

Diagnostico de certeza es histopatológico (bipsia)

Tratamiento :
dar tratamiento en el post operatorio solo en la fase 3 y 4
tx 3 y 4 deshidratación, hipocalemia, hiponatremia, plaquetopenia
ya diagnosticado podemos dar analgésico, si el paciente esta postinfeccioso darle
antibiótico

50% niños y viejitos entran con al qx con apéndice perforada

30 % entran al qx con apéndice perforada

1 y 2 48 hrs de estancia hospitalaria

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PANCREATITIS AGUDA

Definicion :
proceso inflamatorio, agudo, de evolución incierta y que se puede acompañar de
complicaciones
locales y/o sistemicas

Clasificacion:
edematosa → se autolimita 80% de todas las pancreatitis
necrotica → 20% de todas las pancreatitis

pancreatitis leve por definición es edematosa mortalidad no llega al 50%

no causa ningún daño estructural al pancreas ,no deja cicatrices ni secuelas, buen
pronostico es autolimitada

pancreatitis severa o necrótica no sabemos que puede pasar, si es necrosis

peripancreatica
no va impactar en el pancreas , nos interesa saber si tiene necrosis y de que tamaño es esa
necrosis pancreática , va tener mas manifiestaciones mas severas, cardiovascular,
renal,hemodinamica etc cualquiera de ellos son las causas de mortalidad
en la pancreatitis se afectan todas las funciones (del pancreas) pero la que mata al
paciente es la función exocrina

fisiopatología
la secretina se libera una vez que el bolo alimenticio llega al duodeno, estas enzimas se
van activar en la luz (no dijo ni madres xD)

Etiologia:
45% de origen biliar
45 % por alcohol
10 % miscelanos (hiperlipidemia tipo 4, cepre)

pancreatitis de origen biliar

*la principal forma de colecolitiasis es secundaria* llega un calculo que llego de la vesicula
provocando que se incremente la presión intraductal ,rompe conductillos
secundarios del conducto principal del daña los acinos y desencadena la cascada de la
fisiopatología

en el caso del alcohol , es por 2 factores:

1.- provoca espasmo del esfínter de oddi que provoca aumento de la presión intraductal
2.- la concentración alta de radicales de alcohol puede provocar una irritación química de
los acinos pancreáticos y desencadenar la cascada de la fisiopatología

cepre :
por manipulación mecánica, por daño al conducto desencadena la cascada de
fisiopatología

hiperlipidemia :
no puede metabolizar las altas cantidades de colesterol , provoca una irritación química de
los acinos pancreáticos , desencadenando la cascada de la fisiopatologia

Antes se tenia la idea de que la edematosa evolucionaba a necrótica,

La cronicidad es en función de la pancreatitis crónica, la pancreatitis aguda no esta en

función del tiempo

Clinica:
Dolor abdominal agudo en cinturón o en cualquiera de los cuadrantes, vomito, nausea,
puede llegar a tener complicaciones renales, cardiovasculares, hepaticas,a veces en
urgencias se intuban porque esta hipoxémico, lo que mas da miedo es el daño de las
membranas biológicas? Le pudiera dar SIRPA

signo de grey Turner, signo de culler, icteria

pueden presentar derrame pleural hasta el 20-25%

Diagnostico :
(debe tener los 3 datos) mnemotecnia DIA (dolor, Imagen,amilasa)
- dolor abdominal
- amilasa 3 veces su valor normal
- 1 dato compatible con imagen
monitorear signos vitales, hidratación, función renal

la amilasa no es tan especifica del pancreas, pero es lo único que hay , eso dificulta el
diagnostico
todo lo que termine en ITIS eleva la amilasa (cistitis, apendicitis, gastritis, colitis, ooforitis,
colecistitis, duodenitis)

Laboratorios :
no vamos a buscar algo especifico, solo la amilasa (por lo regular traen 1000 de amilasa)
podemos encontrar leucocitosis , acidosis ,hipocalcemia

US:
el peor enemigo del ultrasonido es el aire , si esta muy distendido no se va ver,
la mayoría solo van pancreas no valorable por asas distendidas ,
30% tiene datos de daño pancreatico.
en pancreatitis edematosa no va estar tan distendido

El gold estándar es TAC en cuanto llega se toma!!!

- para tener certeza que es pancreatitis
- para evaluar/graduar la severidad
 el medico quirurgico es el legalmente responsable de lo que le suceda al paciente y el
decide quien se opera y quien no, el radiologo solo ve imágenes xD

Pancreatografia dinámica es el estudio de elección para identificar y medir el grado de

necrosis del pancreas

Criterios de ranson son para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda

Sensibilidad 63% y especificidad 76%.

 La mortalidad

 0.9% (0-2 puntos)

 6% (3-4 puntos)

 40% (5-6 puntos)

 100% (7-8 puntos)

 ≥ 3 puntos es pancreatitis aguda severa

Secuestro de liquidos se refiere a que el paciente recibe liquidos pero no orina

Tratamiento :
le falta hemoglobina metele paquete, le falta sodio, calcio etc agregarlo, esta acidotico corregir
analgesia, comer 48hrs se va 8 de cada 10 pacientes , no hay tratamiento especifico, es de sosten
el tratamiento quirurgico solo es para complicaciones absceso y pseudoquiste

Complicaciones :
desde el ingreso a 2-3 dias después las que se presentan en la pancreatitis grave IRA, SIRPA, Insuf
Hepatica, falla de bomba y le provoca la muerte (esto es antes de dos semanas)

después de las 2 semanas absceso, no existe absceso antes de la 1er semana

con la translocación bacteriana migraban las bacterias al retroperitoneo.
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COLECISTITIS/COLEDOCOLITIASIS
ABDOMEN AGUDO
RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
OBSTRUCCION INTESTINAL

¨Detención completa y persistente del transito intestinal¨

el paciente de la obstruccion siempre es mecanico, y es potencialmente quirurgico

peristalsis de lucha lo podemos encontrar en las primeras hrs de iniciado el cuadro

Que es incarceramiento? Es el proceso de atrapamiento de alguna víscera, o parte de

ella, en un orificio estrecho, sin poder volver a retornar a su lugar anatomo-fisiológico
normal.

Independientemente de donde este la obstrucción se comportan igual en la fisiopatologia

Si la asa esta atrapada lo importante es que la isquemia no perdure, de ahi depende el
manejo del paciente

Todo paciente con un cuadro de obstrucción es potencialmente quirúrgico, eso nos debe
dar la pauta para evaluarlo en el preoperatorio electro, placa, BH, electrolitos, no hacerlo
es retrasar el tratamiento
si tiene infeccion urinaria tratarlo, trae baja la hemoglobina tratarlo también.

Toda la fisiopatologia se hace del punto de obstrucción hacia atrás, Y ahi ocurre la
translocacion bacteriana donde hay controversia si usar antibioticos o no

Se puede inflar la asa hasta 12cms, hay zonas infartadas en ocasiones

el ileo paralitico tiene causas metabólicas, es lo que lo diferencia de una obstruccion

intestinal

Clinica
Nausea, vomito (fecaloide) contenido de duodeno o yeyuno, flatulencia, distensión

Diagnostico
- dolor
-vomito
-no canaliza gases por recto

Cuando el paciente canaliza gases o hace popo se da de alta

Causas de obstrucción en paciente no operado

- hernias
- tumores

Causas de obstrucción en paciente operado

- adherencias
- hernias
- tumores
Causas de obstrucción en paciente 50 sin otro antecedente
- tumores
- hernias

Aqui se explican el 100% de las causas obstrucción

La primera causa en promedio es adherencias, hernias, tumores

radiografia de abdomen

Diagnostico por imagen

Niveles hidroaéreos
distension de asas
ausencia de gas en recto

pedir laboratorios para tener la pautar de saber cual paciente no es para tratamiento
conservador

Tratamiento :
cuando operarlo? (Solo 1 de cada 10 pacientes)
- incremento leucos
- fiebre (translocación bacteriana) puede ser 24-48hrs después pero con que la tenga
- no resolucion en 48-72hrs

90% no llegan mal , se ingresa a piso ,con tratamiento conservador

10% llegan con abdomen agudo y solo se tendrá la causa del dolor al operarlo

los antibioticos se dan por la translocación bacteriana es parte de la fisiopatología

contra cocos gran positivos, anaerobios

-si darle analgesicos

-ayuno, suero, sonda nasogástrica a succion para descomprimir

cuando solo es la obstruccion solo se hace anastomosis, cuando tiene

necrosis,perforación es otro escenario