COMUNIDAD UNIVERSITARIA DE ESTUDIOS ABIERTOS “FERMÍN TORO”

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LAS PLANILLAS

Para completar el proceso de inscripción el aspirante deberá llenar la planilla de la Comunidad

Universitaria de Estudios Abiertos “Fermín Toro” y la de la Universidad Nacional Experimental
Simón Rodríguez y completar los datos que se piden en ambos formularios sin que quede ningún
espacio en blanco. Tenga a la mano toda la documentación necesaria para rellenar las planillas
tales como partida de nacimiento, títulos obtenidos, certificados de cursos realizados y demás
documentos.

Planilla de la Comunidad Universitaria de Estudios Abiertos “Fermín Toro”

1.- Seleccione en que núcleo desea inscribirse.

2.- Llene todos los datos personales que se le solicitan, ambos nombres y ambos apellidos, cedula,
dirección lo más exacta posible y todos los demás datos solicitados.
3.- Complete todos sus datos de estudio no deje ningún dato en blanco eso incluye los cursos
realizados.
4.- Complete los datos referentes a su actividad laboral.
5.- Rellene los datos generales.
6.- Coloque la fecha

Planilla de la Universidad Nacional Experimental Simón Rodríguez

1.- En comunidad colocara: CUEA Fermín Toro

2.- Coloque la fecha
3.- En el periodo académico debe colocar: 2020-I
4.- Coloque todos sus datos personales
5.- Rellene todos los datos de los estudios que va a realizar:
Seleccione pregrado si es TSU o Licenciatura.
Seleccione estudios avanzados si es maestría.
En la modalidad de estudios selecciones en todos los casos estudios abiertos.
6.-Complete todos sus datos laborales
7.-Llene la información de sus datos de estudio
8.- DEJE EN BLANCO LOS DATOS DE LOS DOCUMENTOS CONSIGNADOS, estos serán rellenados al
momento de formalizar su inscripción y verificar los mismos.

Luego de completados todos los datos de las planillas imprímalas, fírmelas y entréguelas junto a
los demás documentos al momento de formalizar su inscripción.
 COMUNIDAD UNIVERSITARIA DE ESTUDIOS ABIERTOS “FERMÍN TORO”

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Núcleo donde se inscribe: Caracas Los Teques

DATOS PERSONALES
Apellido(s) Nombre(s) Cedula:

Dirección: (casa, edificio, piso, calle, esquina)

Dirección: (Parroquia, ciudad, estado) Teléfono Local Teléfono Celular

Sexo: Edad: Estado civil: Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

M F
Correo electrónico:

DATOS DE ESTUDIO
Ultimo nivel de estudio: Bachiller TSU Universidad Especialización Maestría Doctorado Liceo o Universidad donde estudio:

Carrera: Titulo obtenido Fecha: Graduado

si no
Estudia actualmente: Donde(Liceo, Instituto, Universidad): Que estudia ( Carrera, año o semestre):
Si No
¿Estudio alguna carrera del área de salud, la Si No ¿Cuál?
gestión de riesgos o especialidad afín?
Universidad: ciudad Se graduó: Si No Año:
¿Ha realizado cursos en el área de salud, la gestión de riesgos, Rescate, seguridad laboral, o similar? ¿Cuáles?
Duración del curso (horas,
Nombre del curso Institución que dicto el curso Año
días, meses)

DATOS LABORALES
Trabaja actualmente: Empresa: Cargo: Años: Pública
Si NO Privada
Ha trabajado en empresas o instituciones de salud: SI No Empresa o institución:

Cargo: Años:

DATOS DE GENERALES
¿Cómo se enteró de esta comunidad de estudios? Referencia personal Teléfono:

Fecha: ______/________/______ Firma del Aspirante: ______________ Nombre del receptor: ________________
 COMUNIDAD

FECHA

PERÍODO ACADÉMICO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
N° DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES

ESTADO CIVIL
CÓDIGO CARNET DE LA PATRIA SERIAL CARNET DE LA PATRIA
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO(A)

GÉNERO FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

ESTADO NACIMIENTO MUNICIPIO NACIMIENTO PARROQUIA NACIMIENTO

TELÉFONOS DIRECCIÓN ELECTRÓNICA PERSONAL

HABITACIÓN OFICINA MÓVIL

ESTUDIOS A REALIZAR

PREGRADO EDUCACIÓN AVANZADA

MODALIDAD DE ESTUDIOS

ESTUDIOS REGULARES ESTUDIOS ABIERTO APRENDIZAJE POR PROYECTO

INFORMACIÓN LABORAL
INSTITUCIÓN/EMPRESA CARGO AÑOS DE SERVICIO

ESTUDIOS REALIZADOS
PLANTEL/INSTITUCIÓN DESDE HASTA TÍTULO OBTENIDO

DOCUMENTOS CONSIGNADOS
1 Fotocopia de la partida de nacimiento 1 Fotocopia de participación en el SNI (solo para estudios de pregrado)
2 Fotocopias de la cédula de identidad 1 Fotocopia de las notas certificadas de Pregrado
1 Fotografía tamaño carnet 1 Fotocopia del Título de Pregrado
1 Fotocopia de las notas certificadas de bachillerato (solo para estudios de pregrado) Original de constancia de trabajo
1 Fotocopia del título de bachiller (solo para estudios de pregrado) 1 Carpeta…
1 Fotocopia de las notas certificadas de TSU (solo para estudios de pregrado) Comprobante de pago de aranceles
1 Fotocopia del Título de TSU (solo para estudios de pregrado) Currículo actualizado
1 Fotocopia del dictamen de equivalencia (solo para estudios de pregrado) Autobiografía

Firma Aspirante a Ingresar Nombre Servidor Público que recibe

Fecha y Sello: