Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80

Capital Suscrito Bs.6400

Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El Rosal.
Caracas. Distrito Capital Capital Pagado Bs. 6400
02129520733 - 02129520656 - 02129522268 R.I.F. J-00106474-5

PROPUESTA DE HCM INDIVIDUAL

SOLICITANTE: MICHAEL MEDINA ASESOR: 16446 - ALEXIS RAFAEL ZAMBRANO

Nº Cotización: 201911025270 Plazo de Espera: CON PLAZO DE ESPERA

COBERTURAS SUMAS ASEGURADAS

HOSPITALIZACIÓN Y GASTOS MÉDICOS 200,000.00 50,000.00 20,000.00 10,000.00 5,000.00

50,000.00 50,000.00 X X
ASISTENCIA AL VIAJERO X
SERVICIOS FUNERARIOS (TELF. 0212-701.10.61 / 08007747264) 1,000.00 1,000.00 500.00 500.00 500.00

INVALIDEZ PERMANENTE (SOLO TITULAR) 2,500.00 2,500.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00

Incluida Incluida X X
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA CON SERVICIO DE AMBULACIA 3 SERVICIOS ANUALES POR ASE X
VIDA INDIVIDUAL (SOLO TITULAR) 2,500.00 2,500.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00

MUERTE ACCIDENTAL (SOLO TITULAR) 2,500.00 2,500.00 1,000.00 1,000.00 1,000.00

Incluida Incluida X X
SERVICIOS OFTALMOLOGICOS / GRUPO CASONITA 0800 7336638 X
SERVICIOS ODONTOLOGICOS GRUPO CASONITA 0800 7336638 Incluida Incluida X X X
ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 200,000.00 50,000.00 X X X
EDAD DEL CLIENTE PRIMAS
310,00 269,00 278,00 265,00 257,00
24
310,00 269,00 278,00 265,00 257,00
21

TOTAL PRIMA ANUAL: 620,00 538,00 556,00 530,00 514,00

TOTAL FORMA SEMESTRAL: 328,60 285,14 294,68 280,90 272,42

TOTAL FORMA TRIMESTRAL: 174,55 151,46 156,53 149,21 144,71

CONDICIONES PARTICULARES DE LA PROPUESTA

-La emisión de la póliza estará sujeta al análisis de la solicitud. Estas primas pueden ser modificadas sin previo aviso.
-El Grupo posible a Asegurar será: Titular Cónyuge, Padres, Hijos Hermanos, Sobrinos, Nietos y Suegros.
-Edad de Admisibilidad hasta los 69 años (Hospitalización/Accidentes Personales/Vida)
-Edad de Admisibilidad hasta los 75 (Funerario)
-Las condiciones de dicha pólizas se rigen por la gaceta oficial N° 40.316 de la fecha 16/12/2013.

Nota: Esta Cotización sólo tendrá validez Quince (15) días continuos después de su emisión. La aceptación y la emisión del riesgo dependerá del
análisis que la compañía realice de acuerdo a la declaración de salud.

- Todo aspirante masculino mayor o igual a 65 años deberán consignar Exámenes de laboratorio (Perfil 20, perfil lipídico, PSA total y
libre), ecosonograma abdominal y pélvico, radiografía de tórax, PA y Lat. Izq. Electrocardiograma en reposo, evaluación médica integral
(Internista o Cardiólogo). Evaluación urológica.

- Todo aspirante femenino mayor o igual a 65 años deberán consignar Exámenes de laboratorio (Perfil 20, perfil lipídico, PSA total y
libre), ecosonograma abdominal y pélvico, radiografía de tórax, PA y Lat. Izq. Electrocardiograma en reposo, evaluación médica integral
(Internista o Cardiólogo) (Citología, Mamografía bilateral y eco mamario).

- Todo niño menor a 4 años le debe ser incorporado informe médico o control de niño sano con su esquema de vacunación, Este último
deberá haber sido realizado dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de presentación de la solicitud.

Caracas, 26 de noviembre de 2019