RESUMEN DE OPCIONES

DE COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS
Fecha Emisión: 26/11/2019
Resumen de Asegurados

Parentesco Sexo Fecha de Nacimiento Edad

TITULAR MASCULINO Masculino 13/03/1995 25

CONYUGE FEMENINO Femenino 19/12/1998 21

Resumen de Opciones HCM

Coberturas Básicas Coberturas de Exceso Prima

Suma Deducible Maternidad Suma Deducible Maternidad Deducible Condiciones Gastos Médicos
Maternidad Extremas Mayores

Opción 1 : EMISION DOLARES 15.000 - 25.000

472.00
0.00 0.00 0.00 15,000.00 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

Opción 2 : EMISION DOLARES 15.000 - 25.000

494.00
0.00 0.00 0.00 25,000.00 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00

Opción 3 : EMISION DOLARES 70.000 - 200.000

830.00
0.00 0.00 0.00 70,000.00 0.00 10,000.00 0.00 0.00 0.00

Opción 4 : EMISION DOLARES 70.000 - 200.000

862.00
0.00 0.00 0.00 200,000.00 0.00 10,000.00 0.00 0.00 0.00

Opción 5 : PREMIUM LOW COST

388.00
0.00 0.00 0.00 30,000.00 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00

Básica Incluye:
- Asist. Médica Domiciliaria
- Asist. Médica Primaria (APS)
- Servicio Psicológico
- Servicios Funerarios
Importante
- Dermatología (Sólo para planes Premium) - Servicio de Fisioterapia
- Servicio Oftalmológico (Sólo para planes Premium) - Maternidad - Titular o conyuge hasta los 50 años (Opcional. Póliza en Bs.)
- Servicio Odontológico (Sólo para planes Premium) - Servicio de Consulta Legal (sólo a titulares)

Sólo para Titulares:

- Vida (Póliza en Bs.) - Accidentes Personales (Póliza en Bs.) - Gastos Funerarios - Muerte cualquier causa
- Muerte Accidental e Invalidez Permanente

Nota:
- La vigencia de la cotización es hasta el 03/12/2019. Precio de tarifa sujeto a la revisión de la Solicitud de Seguros de Póliza.
- Prima válida sólo para pólizas emitidas con plazo de espera.

Resumen de Opciones Accidentes Personales, Vida y Funerario

Opción Suma Asegurada Deducible Prima

repcotizasal V-1.8
 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Datos Principales
No. Cotización: 201911031065-1 Producto: EMISION DOLARES 15.000 - 25.000 Fecha Emisión: 26/11/2019
Datos del Solicitante
Nombres: Michael Medina Correo electrónico: alezamseguros@gmail.com
Teléfonos:
Titular Masculino Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/1995 Prima: 238.00
Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 15,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Consulta Legal 0.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 10,000.00 0.00

Conyuge Femenino Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 19/12/1998 Prima: 234.00

Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 15,000.00 0.00
Maternidad 3,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 10,000.00 0.00

Total Prima: 472.00

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Requisitos
1.- La Solicitud de Póliza Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Títular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados.
3.- La Empresa se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario. En el caso de solicitantes a partir de 60 años se solicitan exámenes
médicos:
Femenino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico), Heces y Orina, Mamografía y Densitometría
Ósea, Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

Masculino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico). Heces y Orina, Antígeno Prostático,
Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

4.- La cobertura de maternidad es opcional hasta los 50 años para titular o cónyuge femenino, y en todo caso estará sujeta a los plazos de espera indicados en el
condicionado.
5.- Aplicamos edad actuarial.

Nota:
- La vigencia de la cotización es hasta el 03/12/2019. Precio de tarifa sujeto a la revisión de la Solicitud de Seguros de Póliza.
- Prima válida sólo para pólizas emitidas con plazo de espera.

Socio comercial: 040783 - Alexis Rafael Zambrano Martinez

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Datos Principales
No. Cotización: 201911031065-2 Producto: EMISION DOLARES 15.000 - 25.000 Fecha Emisión: 26/11/2019
Datos del Solicitante
Nombres: Michael Medina Correo electrónico: alezamseguros@gmail.com
Teléfonos:
Titular Masculino Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/1995 Prima: 249.00
Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 25,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Consulta Legal 0.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 10,000.00 0.00

Conyuge Femenino Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 19/12/1998 Prima: 245.00

Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 25,000.00 0.00
Maternidad 3,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 10,000.00 0.00

Total Prima: 494.00

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Requisitos
1.- La Solicitud de Póliza Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Títular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados.
3.- La Empresa se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario. En el caso de solicitantes a partir de 60 años se solicitan exámenes
médicos:
Femenino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico), Heces y Orina, Mamografía y Densitometría
Ósea, Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

Masculino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico). Heces y Orina, Antígeno Prostático,
Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

4.- La cobertura de maternidad es opcional hasta los 50 años para titular o cónyuge femenino, y en todo caso estará sujeta a los plazos de espera indicados en el
condicionado.
5.- Aplicamos edad actuarial.

Nota:
- La vigencia de la cotización es hasta el 03/12/2019. Precio de tarifa sujeto a la revisión de la Solicitud de Seguros de Póliza.
- Prima válida sólo para pólizas emitidas con plazo de espera.

Socio comercial: 040783 - Alexis Rafael Zambrano Martinez

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Datos Principales
No. Cotización: 201911031065-3 Producto: EMISION DOLARES 70.000 - 200.000 Fecha Emisión: 26/11/2019
Datos del Solicitante
Nombres: Michael Medina Correo electrónico: alezamseguros@gmail.com
Teléfonos:
Titular Masculino Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/1995 Prima: 417.00
Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 70,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Consulta Legal 0.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 50,000.00 0.00

Conyuge Femenino Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 19/12/1998 Prima: 413.00

Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 70,000.00 0.00
Maternidad 10,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 50,000.00 0.00

Total Prima: 830.00

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Requisitos
1.- La Solicitud de Póliza Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Títular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados.
3.- La Empresa se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario. En el caso de solicitantes a partir de 60 años se solicitan exámenes
médicos:
Femenino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico), Heces y Orina, Mamografía y Densitometría
Ósea, Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

Masculino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico). Heces y Orina, Antígeno Prostático,
Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

4.- La cobertura de maternidad es opcional hasta los 50 años para titular o cónyuge femenino, y en todo caso estará sujeta a los plazos de espera indicados en el
condicionado.
5.- Aplicamos edad actuarial.

Nota:
- La vigencia de la cotización es hasta el 03/12/2019. Precio de tarifa sujeto a la revisión de la Solicitud de Seguros de Póliza.
- Prima válida sólo para pólizas emitidas con plazo de espera.

Socio comercial: 040783 - Alexis Rafael Zambrano Martinez

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Datos Principales
No. Cotización: 201911031065-4 Producto: EMISION DOLARES 70.000 - 200.000 Fecha Emisión: 26/11/2019
Datos del Solicitante
Nombres: Michael Medina Correo electrónico: alezamseguros@gmail.com
Teléfonos:
Titular Masculino Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/1995 Prima: 433.00
Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 200,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Consulta Legal 0.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 50,000.00 0.00

Conyuge Femenino Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 19/12/1998 Prima: 429.00

Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 200,000.00 0.00
Maternidad 10,000.00 0.00
Funerarios Individual Dl
Gastos De Entierro 500.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Servicio De Fisioterapia 0.00 0.00
Servicio De Psicologia 0.00 0.00
Servicio De Oftalmología 80.00 0.00
Servicio De Odontológico 250.00 0.00
Servicio De Dermatologia 0.00 0.00
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 50,000.00 0.00

Total Prima: 862.00

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Requisitos
1.- La Solicitud de Póliza Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Títular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados.
3.- La Empresa se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario. En el caso de solicitantes a partir de 60 años se solicitan exámenes
médicos:
Femenino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico), Heces y Orina, Mamografía y Densitometría
Ósea, Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

Masculino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico). Heces y Orina, Antígeno Prostático,
Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

4.- La cobertura de maternidad es opcional hasta los 50 años para titular o cónyuge femenino, y en todo caso estará sujeta a los plazos de espera indicados en el
condicionado.
5.- Aplicamos edad actuarial.

Nota:
- La vigencia de la cotización es hasta el 03/12/2019. Precio de tarifa sujeto a la revisión de la Solicitud de Seguros de Póliza.
- Prima válida sólo para pólizas emitidas con plazo de espera.

Socio comercial: 040783 - Alexis Rafael Zambrano Martinez

 COTIZACION DE
SEGURO DE PERSONAS

Datos Principales
No. Cotización: 201911031065-5 Producto: PREMIUM LOW COST Fecha Emisión: 26/11/2019
Datos del Solicitante
Nombres: Michael Medina Correo electrónico: alezamseguros@gmail.com
Teléfonos:
Titular Masculino Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 13/03/1995 Prima: 194.00
Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 30,000.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 10,000.00 0.00

Conyuge Femenino Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 19/12/1998 Prima: 194.00

Coberturas Suma Asegurada Deducible

Hcm Individual Dl
Cobertura Basica 30,000.00 0.00
Maternidad 2,000.00 0.00
Ramo Servicios Salud Ind Dl
Asistencia Medica Domiciliaria 0.00 0.00
Atencion Medica Premium 0.00 0.00
Asistencia En Viajes Internacional 10,000.00 0.00

Total Prima: 388.00

Requisitos
1.- La Solicitud de Póliza Individual debe estar completamente llena, sin tachaduras ni enmiendas, firmada y con huella dactilar del Tomador y/o Asegurado Títular.
2.- Copia de la Cédula de Identidad del Tomador y/o Asegurados.
3.- La Empresa se reserva el derecho de solicitar evaluación médica cuando lo considere necesario. En el caso de solicitantes a partir de 60 años se solicitan exámenes
médicos:
Femenino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico), Heces y Orina, Mamografía y Densitometría
Ósea, Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

Masculino: Hematología Completa, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV, VDRL, Colesterol y Triglicérido (Perfil Lipídico). Heces y Orina, Antígeno Prostático,
Electrocardiograma, Rx de Tórax y Examen Físico.

4.- La cobertura de maternidad es opcional hasta los 50 años para titular o cónyuge femenino, y en todo caso estará sujeta a los plazos de espera indicados en el
condicionado.
5.- Aplicamos edad actuarial.

Nota:
- La vigencia de la cotización es hasta el 03/12/2019. Precio de tarifa sujeto a la revisión de la Solicitud de Seguros de Póliza.
- Prima válida sólo para pólizas emitidas con plazo de espera.

Socio comercial: 040783 - Alexis Rafael Zambrano Martinez