I.

Date Generale

Numele si Prenumele copilului: Efremov Olga

Data nasterii: 05.06.1997

Virsta: 16 ani

Domiciliu:orașul Chișinău,sectorul Botanica, str.Burebista 68/2

Data si ora spitalizarii:16.09.2013,ora 16 49

Data exeternării:

Trimis de:IMSPSCMC- V.Ignatenco

Diagnosticul de trimitere:Toxiinfectie alimentara

Diagnosticul la internare: Toxiinfectie alimentara

Diagnosticul clinic:

Diagnostic de externare:

II. Acuzele la internare

Pacienta la internare acuza:

-febra 37,5C

-slabiciune generala, cefalee, vertij , ameteli

-pofta de mincare scazuta

-vome repetate (14 vome in decurs de 6 ore) la inceput cu continut alimentar,

ulterior cu continut de bila

-scaun -3 scaune lichide,

-dureri abdominale in regiunea epigastrica, ombilicala si la baza abdomenului,

de intensitate moderata
III.Acuzele în ziua curatiei ( a 3 zi de boală-18.09.2013)

-slabiciune generala

-pofta de mincare scazuta

IV.Istoricul actualei boli

Pacienta de considera bolnav de pe-16.09.2013 ora 1200 cind au aparut

manifestarile sindromului toxic (febra 38C, cefalee, ameteli, slabiciune,
transpiratii abundenta), sindromului dispeptic (voma cu continut alimentar la
inceput 2-3vome, ulterior cu continut bilos 9-10 vome, dureri in abdomen ). A
administrat o pastila de pazinorm, dar fara efect. Pe la orele 1430 a solicitat
AMU. La V.Ignatenco, s-a exclus abdomenul acut, s-au infuzat 400 ml Ringer,
apoi a fost transferata la spitalul de boli infectioase la copii.

V.Anamneza epidemiologica:

Studenta la colegiul de ecologie, locuieste in camin.

Pe 16.09.2013 la ora 1030 a consumat carne de gaina conservata, smintina ,

piine, placinta. Colegele de camera au consumat aceleasi produse in afara de
carnea conservata, dar ele nu au avut acuze.

VI. Anamneza (istoricul) vietii:

Copilul este de la 2 sarcina.

Vaccinata conform Calendarului National de Vaccinari.

*Patologii suportate:

Infectii respiratorii virale acute tratate la domiciliu.

VII.Anamneza alergologica:

●neaga

Contact cu persoane bolnave de TBC,hepatita-neaga

 VIII. Examenul obiectiv a Bolnavului
A. Inspectia generala

Starea generala a pacientei este de gravitate medie

Constiinta:clara

Pozitia:pasiva

Pofta de mincare:scazuta

Lichide:bea fara sete

Tegumentele: sunt palide

Mucoasele:Sclerele in norma,conjuctivita absenta

Umiditatea si turgorul pielii: fiziologic pastrat.

Edeme:absente

Plica cutanata:revine rapid la norma

Eruptii :absente

Ganglionii limfatici periferici :fara schimbari

Sistemul osteo-articular:fara particularitati

Sistemul muscular:fara particularitati

B.Sistemul respirator:
Acuze:nu prezinta.

Inspectia: Aripile nasului nu participa in actul de respiratie, respiratia nazala

este libera. Vocea este neshimbata. Toracele de conformatie normala, fara
deformatii. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa
simetric si uniform in actul respirator.

Palpatia: Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale se transmit pe

intreaga arie pulmonara.
Percutia comparativa: Deasupra intregii arii pulmonare la percutie – sunet clar
pulmonar.

Auscultatia: Pe intreaga aria pulmonara,bilateral se ausculta murmur vezicular.

Concluzie :Sistemul respirator fara modificari patologice.

C. Aparatul Cardiovascular
Acuze:nu prezinta.

Palpatia regiunii precordiale : La palpatie socul apexian situat in spatiul

intercostal sting 5 pe linia medioclaviculara,se intinde pe o suprafata de 2
cm2,ritmic, puterea si rezistenta in norma.

Percutia cordului : fara modificari patologice.

Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace ritmice,sonore.Frecventa contractiilor

cardiace este de 100/min.

Concluzie :Sistemul cardiovascular fara modificari patologice.

D.Aparatul Digestiv.
Acuze: pofta de mincare scazuta,vome repetate (14 in 6 h);

scaune ( 3)-lichide,apoase;

dureri abdominale inregiunea epigastrica, ombilicala si la baza abdomenului, de

intensitate moderata.

Inspectia: Limba umeda, saburala. Mucoasa orofaringiana obisnuita,

amigdalele-fara schimbari patologice.

Abdomenul: abdomenul simetric,balonat, participa in actul de respiratie.

Colaterale venoase si cicatrici nu se determina.

Palpatia:

Palpatia superficiala: abdomenul moale, sensibil in regiunea epigastrica.

Palpatia profunda dupa Obraztov – Strajesco

 Fara modificari.

Percutia: La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile

abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau
incapsulat.

Auscultatia: la auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie

peritoniala nu se determina.

Splina: nu se palpeaza

Ficatul : nu se palpeaza

Concluzie: Gastroenterita acuta.

E.Sistemul Uro-genital
Acuze:nu prezinta

Inspectia: Fara modificari patologice.Edeme nu se atesta.

Palpatia: La palpaaia bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase

lipsesc.

Percutia: Simptomul Giordani negativ bilateral.

Concluzie:Sistemul urinar fara modificari patologice.

F. Sistemul Nervos
Constiinta este clara . Vorbirea este clara.Tulburari sensitive nu se atesta.

Semnele meningiene absente.

Concluzie:Sistemul nervos fara modificari patologice.

IX:Diagnosticul Preventiv:
In baza acuzelor la internare: -febra 37,5C, slabiciune generala, cefalee, vertij ,
ameteli, pofta de mincare scazuta , vome repetate (14 vome in decurs de 6 ore)
la inceput cu continut alimentar, ulterior cu continut de bila , scaun -3 scaune
lichide, meteorism, dureri abdominale in regiunea epigastrica, ombilicala si la
baza abdomenului, de intensitate moderata.

In baza istoricului bolii: Pacienta se considera bolnava de pe-16.09.2013

cind au aparut manifestarile sindromului toxic (febra 38C, cefalee, ameteli,

slabiciune, transpiratii abundenta), sindromului dispeptic (voma cu continut
alimentar la inceput 2-3vome, ulterior cu continut bilos 9-10 vome, dureri in
abdomen ). A administrat o pastila de pazinorm, dar fara efect.

Anamneza epidemiologică:

Studenta la colegiul de ecologie, locuieste in camin.

Pe 16.09.2013 la ora 1030 a consumat carne de gaina conservata, smintina ,

piine, placinta. Colegele de camera au consumat aceleasi produse in afara de
carnea conservata, dar ele nu au avut acuze.

Examenului obiectiv:

Starea generală a pacientei este de gravitate medie;constiinta clara; pozitia

pasiva; pofta de mincare-scazuta; bea lichide fara sete;tegumentele sunt
palide; umiditatea si turgorul pielii fiziologic pastrate; edeme sint absente; plica
cutanata revine rapid la norma.

Presupunem urmatorul diagnosticul preventiv : Toxiinfectie alimentara cu

semne de intoxicatie. Encefalopatie toxiinfectioasa.

X:Planul de investigatii
1.Analiza generala a singelui (pentru a determina prezenta unui proces
inflamator)

2.Analiza generala a urinei (pentru a determina gradul de intoxicatie)

3.Analiza biochimica a singelui(ureea,creatinina,ALAT,ASAT, amilaza,fierul)

(pentru a determina gradul de intoxicatie si afectarea hepatica)

4.Ionograma ( potasiu, natriu, calciu,clorul) (pentru a determina gradul de

deshidratare)
5.Examenul coprologic +oua de helminti (pentru a determina nivelul de
afectare a tractului digestiv)

6.Coprocultura (pentru a determina etiologia)

XI:Rezultatele investigatiilor paraclinice:

1.Analiza generala a singelui (17.09.2013)

HB=125 gr/l

Eritrocite=4,4 *10 12

Indicele de culoare=0.85

Trombocite=317 *10 9

Leucocite=12.9 *109

Neutrofile nesegmentate=7 %

Segmentate=80 %

Eozinofile=1%

Limfocite=8%

Monocite=4%

VSH=10mm/h

Concluzie:In analiza generala a sîngelui se constata leucocitoza cu

neutrofilie,VSH accelerat-modificari specifice pentru infectia bacteriana.

2.Analiza biochimica a singelui (17.09.2013)

Ureea=9,7 mmol/l

Creatinina=112 mcmol/l

ALAT- 23,5 U/l

ASAT- 21,2 U/l

Amilaza – 47 U/l

Concluzie:Analiza biochimica fara modificari patologice.

3. Analiza generala a urinei( 17.09.2013)

Cantitate=80 ml

Culoarea=galbena- rosietica

Transparenta= tulbure

Reactia= acida

Proteine=0

Epiteliu=0-1 în cîmp de vedere

Leucocite=1-2 în cîmp de vedere

Eritrocite=0 în cîmp de vedere

Uratii = acopera cimpul de vedere

4.Examenul coprologic (17.09.2013)

Forma=moale

Culoarea= cafenie

Fara striatii=+++

Celuloza digerabila=++++

Grasimi neutre= ++

Leucocite=0

Eritrocite=0

Oua de helminti=absenti

Concluzie:Se determina afectarea intenstinului subtire

5.Ionograma:

K-4,2 mmol/l

Na- 137,8 mmol/l

Ca-2,3 mmol/l

Cl- 99,2 mmol/l

Fe- 21,5 mcmol/l

Concluzie: fara modificari.

6.Coprocultura:nu sunt rezultate

XII:Diagnosticul diferential
-Shigeloza

-Escherichioza

-Rotaviroza

-Infectii intestinale de alta etiologie

-Invaginatie intestinala

-apendicita acuta

-Intoxicatii cu toxine industriale si vegetale

XIII:Diagnosticul clinic definitiv:

In baza acuzelor la internare: -febra 37,5C, slabiciune generala, cefalee, vertij ,
ameteli, pofta de mincare scazuta , vome repetate (14 vome in decurs de 6 ore)
la inceput cu continut alimentar, ulterior cu continut de bila , scaun -3 scaune
lichide, meteorism, dureri abdominale in regiunea epigastrica, ombilicala si la
baza abdomenului, de intensitate moderata.
In baza istoricului bolii: Pacienta se considera bolnava de pe-16.09.2013

cind au aparut manifestarile sindromului toxic (febra 38C, cefalee, ameteli,

slabiciune, transpiratii abundenta), sindromului dispeptic (voma cu continut
alimentar la inceput 2-3vome, ulterior cu continut bilos 9-10 vome, dureri in
abdomen ). A administrat o pastila de pazinorm, dar fara efect.

Anamneza epidemiologică:

Studenta la colegiul de ecologie, locuieste in camin.

Pe 16.09.2013 la ora 1030 a consumat carne de gaina conservata, smintina ,

piine, placinta. Colegele de camera au consumat aceleasi produse in afara de
carnea conservata, dar ele nu au avut acuze.

Examenului obiectiv:

Starea generală a pacientei este de gravitate medie;constiinta clara; pozitia

pasiva; pofta de mincare-scazuta; bea lichide fara sete;tegumentele sunt
palide; umiditatea si turgorul pielii fiziologic pastrate; edeme sint absente; plica
cutanata revine rapid la norma.

Rezultatelor investigatiilor efectuate:

Analiza generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie,VSH accelerat-modificari

specifice pentru infectia bacteriana.

Astfel se stabileste diagnosticul clinic definitiv: Toxiinfectie alimentara

cu semne de intoxicatie.Encefalopatie toxiinfectioasa.

XIV: Plan de tratament

1.Regim la pat

2.Masa numarul 4a

3.Dezintoxicare:

 Perfuzii i/v -600 ml (sol.glucoza 10%-200ml, sol.Ascortini 5%, sol. Ringer

lactat 200 ml)
  Lavaj gastric
 Lichide fractionat

4.Drotaverin 1pastila- 3 ori/zi

5.Carbune activat 1 pastila- 3 ori/zi

6.Revit 1 drajeu – 3 ori/zi

7.Enterofuron 200mg- 3 ori/zi

8.Mezim forte 10000 – 1pastila-3 ori/zi

XV:Agendele
19.09.2013

Stare generala a pacientei este de gravitate medie, cu ameliorare: este mai

activa, vome nu s-au repetat, afebrila, pofta de mincare pastrata, bea bine
lichide.

Obiectiv:tegumentele palide,curate,eruptii cutanate lipsesc, plica cutanata

revine rapid la norma.Istmul orofaringian curat,limba saburala.La auscultatia
plaminilor-murmur vezicular,frecventa respiratiilor-20/min. La auscultatia
cordului-zgomotele cardiace ritmice,FCC-80b/min. Abdomenul la palpare
moale,sensibil in epigastru.Mictiile libere,indolore.Scaun nu a fost.Semne
meningiene absente.

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

20.09.2013

Stare generala a pacientei este de gravitate medie.Acuze-nu prezinta, vome ,

scaune lichide nu sunt.A dormit linistit.Temperatura corpului-36.7C.Pofta de
mincare pastrata.

Obiectiv:tegumentele palide,curate,plica cutanata revine rapid la norma.Istmul

orofaringian curat,limba saburala.La auscultatia plaminilor-murmur
vezicular,frecventa respiratiilor-20/min. La auscultatia cordului-zgomotele
cardiace ritmice,FCC-78b/min. Abdomenul la palpare moale,indolor.Mictiile
libere,indolore.Scaunul a fost o data,terciform.

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

XVI:Prognostic
In conditiile respectarii indicatiilor medicului curant si urmarii tratamentului din
stationar prognosticul este favorabil.

XVII.Epicriza
Pacienta Efremov Olga internata la data de 16.09.2013 cu urmatoarele acuze:
febra 37,5C, slabiciune generala, cefalee, vertij , ameteli, pofta de mincare
scazuta , vome repetate (14 vome in decurs de 6 ore) la inceput cu continut
alimentar, ulterior cu continut de bila , scaun -3 scaune lichide, meteorism,
dureri abdominale in regiunea epigastrica, ombilicala si la baza abdomenului,
de intensitate moderata.Cu Diagnosticul de trimitere: Toxiinfectie alimentara și
diagnosticul la internare: Toxiinfectie alimentara.Examenul obiectiv al
pacientei: Starea generala a pacientei este de gravitate medie;constiinta clara;
pozitia pasiva; pofta de mincare scazuta; bea lichide fara sete;tegumentele sunt
palide; umiditatea si turgorul pielii fiziologic pastrate; edeme sint absente; plica
cutanata revine rapid la norma,sistemul osteo-articular si muscular fara
particularitati.

Paraclinic: 1.Analiza generala a singelui- HB=125 gr/l,eritrocite=4.4*1012

indicele de culoare=0.85,Trombocite=317 *10 9,Leucocite=12,9*109,Neutrofile
nesegmentate=7 %,Segmentate=80 %, Eozinofile=1%,Limfocite=8%,

Monocite=4%,VSH=10mm/h. 2.Analiza biochimica a singelui-Ureea=9,7

mmol/l,Creatinina=112 mcmol/l , ALAT- 23,5U/l, ASAT- 21,2 U/l, amilaza- 47
U/l. 3. Analiza generală a urinei-Cantitate=80 ml,Culoarea=galbena- rosietica,
Reactia= acida,Transparenta= tulbure, Proteine=0,Urati acopera cimpul de
vedere,Epiteliu=0-1 in cimp de vedere,Leucocite=1-2 in cimp de vedere,
Eritrocite =0 in cimp de vedere 4.Examenul coprologic -Forma=moale, Fara
striati=+++,Celuloza digerabila=++++,Leucocite=0,Eritrocite=0,Grasimi neutre=
++, Oua de helminti=absenti.

In stationar a urmat urmatorul tratament:

1.Regim la pat

2.Masa numarul 4a

3.Dezintoxicare:

 Perfuzii i/v -600 ml (sol.glucoza 10%-200ml, sol.Ascortini 5%, sol. Ringer

lactat 200 ml)
 Lavaj gastric
 Lichide fractionat

4.Drotaverin 1pastila- 3 ori/zi

5.Carbune activat 1 pastila- 3 ori/zi

6.Revit 1 drajeu – 3 ori/zi

7.Enterofuron 200mg- 3 ori/zi

8.Mezim forte 10000 – 1pastila-3 ori/zi

Diagnosticul clinic la externare: Toxiinfectie alimentara cu semne de

intoxicatie.Encefalopatie toxiinfectioasa.

Recomandatii:

o spalarea miiânilor cu apa si săpun, înainte de prepararea alimentelor, înainte

de fiecare masa și după folosirea toaletei, dar și spălarea și dezinfectarea
suprafeţelor și ustensilelor din bucătărie
o spălarea cu atenţie a recipientelor în care se prepară alimentele
o spălarea sub jet de apa a fructelor si legumelor
o folosirea apei potabile doar din surse sigure pentru prepararea alimentelor și
consumul uman
o fierberea apei în cazul în care există îndoieli asupra calităţii surselor de apă
potabilă folosite pentru consumul uman și prepararea alimentelor
o fierberea laptelui, în cazul în care nu este pasteurizat
o evitarea preparării alimentelor de către persoane care prezintă leziuni sau
infecţii la nivelul mâinilor sau de către persoane care prezintă tulburări
digestive
o prepararea termică la o temperatură corespunzătoare a alimentelor
o protejarea alimentelor de contactul cu muşte si rozătoare (şoareci, şobolani)
o după preparare, alimentele nu trebuie lăsate la temperatura camerei mai mult
de două ore
o alimentele ce urmează a fi consumate la intervale mai mari de două – trei ore
de la preparare vor fi păstrate la temperaturi sub 5 grade C (refrigerare)
o recongelarea alimentelor este contraindicată
o alimentele uşor perisabile vor fi depozitate în spaţii frigorifice, evitând
contactul între alimentele preparate si cele nepreparate
o verificarea termenelor de garanţie a alimentelor și evitarea consumului
acestora în cazul în care termenul de garanţie este expirat
o evitarea consumului alimentelor comercializate în spatii improprii şi/sau de
către persoane neautorizate. Risc de toxiinfecţii alimentare (şi boli diareice
acute) există şi în caz de evenimente (nunţi, botezuri, festivaluri, petreceri
organizate în familie şi/sau în aer liber etc.) la care alimentele consumate au
fost preparate, depozitate şi servite necorespunzător
o ouăle trebuie spălate cu apă si săpun înainte de preparare și ținute în frigider
sau în spații răcoroase, nicidecum la soare
o se recomandă pe cât posibil evitarea consumului de maioneză sau a
produselor care conțin maioneză
o consumul carnii proaspete si bine prelucrate termic.