14/1/2020 Cólera - Enfermedades infecciosas - Manual MSD versión para profesionales

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Cólera
Por Larry M. Bush , MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
Maria T. Perez , MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Última revisión completa abril 2018 por Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

El cólera es una infección aguda del intestino delgado producida por la bacteria gramnegativa Vibrio cholerae, la cual
secreta una toxina que causa una diarrea acuosa profusa, que lleva a deshidratación, oliguria y colapso circulatorio. De
manera típica, la infección se produce por la ingesta de agua o mariscos contaminados. El diagnóstico se establece por
cultivo o por serología. El tratamiento consiste en la rehidratación intensa y el reemplazo de electrolitos más doxiciclina.

El microorganismo causal, V. cholerae, serogrupos 01 y 0139, es un bacilo gramnegativo corto, curvo, móvil, aeróbico, que produce
enterotoxina, una proteína que induce la hipersecreción de una solución electrolítica isotónica en la mucosa del intestino delgado. Estos
microorganismos no invaden la pared intestinal; por lo tanto, en las heces se encuentran pocos o ningún glóbulo blanco.
Los biotipos El Tor y clásico de V. cholerae 01 pueden causar un cuadro grave. Sin embargo, las infecciones leves o asintomáticas son
mucho más comunes con el biotipo El Tor predominante o con los serogrupos no-01 no-0139 de V. cholerae.
El cólera se transmite por la ingesta de agua, mariscos u otros alimentos contaminados con excrementos de personas con infección
sintomática o asintomática. Los contactos familiares de pacientes con cólera presentan alto riesgo de infección, lo que probablemente se
produce a través de fuentes comunes de alimentos y agua contaminados. La transmisión de persona a persona es menos probable,
debido a que se necesita un gran inóculo del microorganismo para transmitir la infección.
El cólera es endémico en algunas zonas de Asia, Oriente Medio, África, América del Sur y Central, y la costa del Golfo en los Estados
Unidos. En 2010 se produjo un brote en Haití, que luego se extendió a la República Dominicana y Cuba. Algunos casos transportados a
Europa, Japón y Australia han causado brotes en esas regiones.
En las zonas endémicas, los brotes suelen producirse en los meses más calurosos. La incidencia es mayor entre los niños. En las zonas no
endémicas, pueden producirse epidemias en cualquier estación, y todos los grupos etarios son igualmente susceptibles.
Los vibrios no coléricos causan una forma más leve de gastroenteritis.
La susceptibilidad contra la infección varía, y es mayor en las personas con sangre de tipo 0. Dado que los vibrios son sensibles al ácido
gástrico, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes para la infección.
Las personas que residen en zonas endémicas adquieren gradualmente una inmunidad natural.

Signos y síntomas
El período de incubación para el cólera es de 1 a 3 días. El cólera puede ser subclínico, un episodio de diarrea leve y no complicado, o una
enfermedad fulminante potencialmente mortal.
En general, los síntomas iniciales son una diarrea abrupta, indolora y acuosa, y vómitos. Hay una ausencia típica de náuseas. Las pérdidas
en heces en los adultos pueden exceder 1 L por hora, pero en general son mucho menores. A menudo, las deposiciones consisten en un
líquido blanco carente de materia fecal (heces en agua de arroz).
La pérdida grave de agua y electrolitos resultante produce sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida marcada de la
turgencia tisular, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos. Se produce hipovolemia, hemoconcentración, oliguria y anuria, y una
acidosis metabólica grave con pérdida de potasio (pero con concentraciones séricas normales de sodio). Si el cuadro no se trata,
evoluciona a colapso circulatorio, cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede producir necrosis tubular renal.
La mayoría de los pacientes están libres de la V. cholerae en las 2 semanas posteriores al cese de la diarrea; son raros los portadores
crónicos en el tracto biliar.

Diagnóstico
Coprocultivo y serotipificación

El diagnóstico del cólera se confirma mediante el cultivo de muestras de materia fecal (se recomienda el uso de medios selectivos) más la
posterior serotipificación de la bacteria. Las pruebas para V. cholerae están disponibles en los laboratorios de referencia; también se
puede indicar la prueba de PCR. Hay una prueba rápida de tira que está disponible para las instituciones de salud pública en zonas con
acceso limitado a las pruebas de laboratorio.
El cólera debe distinguirse de enfermedades clínicamente similares causadas por cepas productoras de enterotoxinas de Escherichia coli
y en ocasiones Salmonella y Shigella.
Se deben medir electrolitos séricos, BUN y creatinina

Tratamiento

https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-gramnegativos/cólera 1/3
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Reposición hídrica

Doxiciclina, azitromicina, furazolidona, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) o ciprofloxacina, según los resultados del
antibiograma

Reposición hídrica
Es esencial la reposición de los líquidos perdidos. Los casos más leves pueden tratarse con fórmulas de rehidratación oral estándares. La
corrección rápida de la hipovolemia grave puede salvar la vida del paciente. Es importante también la prevención o la corrección de la
acidosis metabólica y de la hipopotasemia. En los pacientes hipovolémicos y muy deshidratados, debe realizarse una reposición con
líquidos isotónicos por vía IV (para consultar detalles sobre la reposición de líquidos, ver Reanimación con líquidos intravenosos y
Rehidratación oral). También debe administrarse agua libremente por vía oral.
Para reponer las pérdidas de potasio, pueden agregarse a la solución IV 10 a 15 mEq/L de cloruro de potasio, o pueden administrarse por
vía oral 1 mL/kg de solución de bicarbonato de potasio 100 g/L, 4 veces al día. El aporte de K+ es especialmente importante en los niños,
que toleran poco la hipopotasemia.
Una vez restablecido el volumen intravascular (fase de rehidratación), las cantidades administradas para reponer las pérdidas continuas
deben ser iguales al volumen perdido por las heces (fase de mantenimiento). Se confirma si el grado de hidratación es el adecuado
mediante un examen clínico frecuente (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia de la piel, excreción urinaria). No deben usarse plasma,
expansores del volumen plasmático ni vasopresores en lugar del agua y los electrolitos.
La solución acuosa oral de agua y electrolitos es eficaz para reemplazar las pérdidas por heces, puede usarse después de la
rehidratación IV inicial, y ser la única forma de rehidratación disponible en zonas endémicas donde es limitada la provisión de líquidos
parenterales. Los pacientes con deshidratación leve o moderada y con posibilidades de beber, pueden rehidratarse con la solución oral
(aproximadamente 75 mL/kg en 4 horas). Aquellos que presenten un mayor grado de deshidratación necesitan más cantidad y pueden
requerir su administración mediante una sonda nasogástrica.
La solución de rehidratación oral (SRO) recomendada por la OMS contiene 13,5 g de glucosa, 2,6 g de cloruro de sodio, 2,9 g de citrato
trisódico dihidratado (o 2,5 g de bicarbonato de potasio), y 1,5 g de cloruro de potasio por litro de agua bebida. Esta solución se prepara
mejor usando paquetes presellados, ampliamente disponibles, de glucosa y sales; un paquete se mezcla con 1 L de agua limpia. El uso de
estos sobres de SRO preparados reduce al mínimo la posibilidad de error, cuando personas no entrenadas mezclan la solución. Si los sobres de
SRO no están disponibles, se puede preparar un sustituto razonable mezclando media cucharada pequeña de sal y 6 cucharadas
pequeñas de azúcar con 1 L de agua potable. La SRO debe continuar administrándose ad libitum después de la rehidratación, en
cantidades que al menos igualen a las perdidas por heces y vómitos.
Los alimentos sólidos deben empezar a administrarse recién después de que desaparezcan los vómitos y cuando el paciente recupere el
apetito.

Antimicrobianos
El tratamiento temprano con un antibiótico oral eficaz erradica los vibrios, reduce el volumen de las deposiciones en un 50% y detiene la
diarrea en 48 horas. La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad de V. cholerae que se aísla en la comunidad.
Los fármacos eficaces para las cepas susceptibles son
Doxiciclina: para adultos, una sola dosis de 300 mg por vía oral o 100 mg dos veces en el día 1, a continuación, 100 mg una vez al
día en los días 2 y 3; o una sola dosis de azitromicina oral de 1 g (recomendado para mujeres embarazadas) o 20 mg/kg para los
niños

Furazolidona (no disponible en os EE.UU.): para adultos, 100 mg orales 4 veces al día durante 72 horas; para niños, 1,5 mg/kg 4
veces al día durante 72 horas

TMP/SMX: para adultos, 1 comprimido de potencia doble 2 veces al día; para niños, 5 mg/kg (de TMP) 2 veces al día durante 72
horas

Ciprofloxacina: para adultos, una dosis única de 1 g oral, o 500 mg por vía oral una vez por día, durante 3 días

Prevención
Para el control del cólera, se necesita la correcta disposición de los excrementos humanos y la purificación de las reservas de agua. En las
regiones endémicas, el agua de consumo debe hervirse o clorarse, y los vegetales y peces deben cocerse adecuadamente.
Hay varias vacunas orales contra el cólera disponibles:
Una vacuna oral monovalente de dosis única a virus vivos atenuados llamada Vaxchora® (V. cholerae liofilizado CVD 103-HgR) está
disponible en los EE. UU. para adultos ≤ 64 años que viajan a áreas infectadas con cólera. Protege contra las enfermedades causadas por
V. cholerae 01. La eficacia de Vaxchora® más allá de 3 a 6 meses es desconocida.
Se dispone de dos vacunas orales de células enteras muertas para su uso en niños y adultos a nivel internacional, pero no en los EE.UU.:
Dukoral®: Esta vacuna monovalente contiene solo bacterias V. cholera 01 y El Tor, además de una pequeña cantidad de la toxina del
cólera subunidad Bno tóxica; debe ser indicada con una gran cantidad de líquido amortiguador (el contenido del paquete se
disuelve en 50 mL de agua fría) en el momento de la administración de la vacuna.

Shanchol®: Esta vacuna bivalente más nueva contiene tanto las cepas 01 como 0139 de V. cholera y no tiene componentes
agregados, eliminando el requisito de la ingestión excesiva de líquidos en el momento de la vacunación.

Ambas vacunas proporcionan una protección de entre 60 y 85% durante un máximo de 5 años. Ambos requieren 2 dosis, y se
recomiendan dosis de refuerzo después de 2 años en las personas con riesgo permanente de cólera.
Las vacunas inyectables proporcionan menos protección durante períodos más cortos dcon más efectos adversos y no se recomiendan
cuando una vacuna oral está disponible.
La profilaxis antibiótica para los contactos familiares de pacientes con cólera no se recomienda, porque no existen datos que apoyen esta
medida.

https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-gramnegativos/cólera 2/3
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Conceptos clave

El V. cholerae de los serogrupos 01 y 0139 secreta una enterotoxina que puede causar enfermedad diarreica grave, a veces
mortal, que a menudo se produce en grandes brotes causados por la exposición en masa a aguas o alimentos
contaminados.

Otros serogrupos de V. cholerae pueden causar enfermedad leve no epidémica.

Diagnosticar mediante coprocultivo y serotipificación; una prueba rápida con tira es de gran ayuda en la identificación de
brotes en áreas remotas.

La rehidratación es crítica; la solución de rehidratación oral es adecuada para la mayoría de los casos, pero los pacientes
con pérdida grave del volumen requieren líquidos intravenosos.

Administrar a los adultos infectados doxiciclina o azitromicina (TMP/SMX para niños) mientras se esperan los resultados
de las pruebas de sensibilidad.

© 2019 Merck Sharp & Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, EE. UU.)

https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/enfermedades-infecciosas/bacilos-gramnegativos/cólera 3/3