Sunteți pe pagina 1din 29

2

CAPITOLUL 1

Supravegherea femeilor
sanatoase

ANAMNEZA 51 EXAMINAREA FIZICA ................. 2 ANAMNEZA SI EXAMINAREA FIZICA


EXAMINAREA SANILOR........................... 3 Pentru multe femei, ginecologii sunt ata.t speciali�ti cat �i furnizori
EXAMINAREA PELVINA. 4 de servicii medicale primare. In aceasti calitate, clinicienii au posi­
bilitatea de a preveni �i trata o paleti larga de afeqiuni. Rata de
MASURI DE PREVENTIE 7 incidenra a acestor boli poate varia semnificativ in funqie de gru­
pul de varsti tratat. Astfel, scopul examenului medical ar trebui sa
PREVENIREA INFECTIILOR ................ 7 fie reflectarea acestor riscuri in continua schimbare. Pe langa intre­
CONTRACEPTIA. 7 barile care se adreseaza simptomelor specifice legate de starea de
sanitate, anamneza detaliata a pacientului care sa includa un isto­
SCREENING-UL PENTRU CANCER............... 7 ric familial complet poate contribui la orientarea pacientului dtre
screening adecvat prevenfiei patologiei individuale.
OSTEOPOROZA ............................... 13
Diverse organizafii din domeniu au pus la dispozifie ghiduri
OBEZITATEA . 13 pentru ingrijirea preventiva �i-�i actualizeaza recomandarile perio­
dic. Printre acestea se numara Centrele pentru Control �i Prevenfie
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA CRONICA 16 (CDC), Grupul de Aqiune pentru Servicii de Prevenrie din Sta­
tele Unite (UPSTF), Societatea Americana de Cancer �i Colegiul
DIABETUL ZAHARAT .... 0
Obstetricienilor �i Ginecologilor din America (ACOG).
BOALA CARDIOVASCULARA Se recomanda ca efectuarea primei vizite medicale privind

�;
sanatatea reproducerii sa se fad in intervalul de varsta 13-15 ani
SINDROMUL METABOLIC. (Colegiul Obstetricienilor �i Ginecologilor din America, 2011).
Cu ocazia acestei vizite se poate stabili o relarie intre adolescent �i
DISLIPIDEMIA.
j3
ACCIOENTUL VASCULAR CEREBRAL ....•••••••••••. �4
ginecolog, se poate evalua stadiul de dezvoltare ginecologic in ado­
lescenra �i se pot adresa chestiuni legate de sanatatea reproductiva.
Tot cu aceasta ocazie se poate stabili dad monitorizarea periodid
ACTIVITATEA FIZICA ........ 4 a adolescentului revine ginecologului sau medicului pediatru. La
BOALA DE TIROIDA. aceasta varsti nu se face o examinare interna a pelvisului in lipsa
unei simptomatologii, cu excepfia cazurilor in care se acest examen
SCREENING-UL GERIATRIC are alte indicafii. Nevoile specifice ale adolescentului sunt prezen­
tat la cap. 14 (p. 382), iar Colegiul Obstetricienilor �i Ginecologi­
SANATATEA PSIHICA ....................... 27 lor din America ofera informatii suplimentare pe pagina sa oficiala:
DEPRESIA 51 VIOLENTA DOMESTICA ............... 27 http://www.acog.org/ departments/dept_web.cfm?recno=7.
In ceea ce prive�te adultii, dupa realizarea anamnezei complete
INSOMNIA . 30 se realizeaza examinarea fizid ginecologid. Multe femei acuza pro­
bleme fie cu sanii, fie cu pelvisul. Examinarea acestora este descrisa
REFERINTE BIBLIOGRAFICE ................. in paginile urmatoare.
Supravegherea femeilor sanatoase 3

FIGURA 1-2 llustratia descrie una din metodele de palpare a


ganglionilor limfatici axilari. Tn scobitura axilei, cu buricele degete­
FIGURA 1-1 llustratia descrie inspectarea vizuala a sanilor. Paci­ lor se preseaza tesuturile de peretele toracic, printr-o mi5care de
enta T5i halatul JOS pentru a permite inspectarea. Pacienta pre­ rostogolire, prezentata Tn fig. 1-4. Medicul sustine bratul pacientei.
seaza cu palmele Tn 5olduri pentru a flexa mu5chii pectorali.
Pacienta se apleaca u5or Tnainte 5i medicul examineaza sanii
vizual pentru a identifica daca sanii au contur asimetric sau pre­ Evaluarea ganglionilor limfatici
zinta zone de retractie. Dupa inspeqie, ganglionii limfatici axilari, supraclaviculari §i
infraclaviculari sum palpari eel mai U§Or dad femeia este in pozi­
tie §ezinda, cu bratul sustinut de examinator (fig. 1-2). Regiunea
Examinarea sanului axilara este delimitata ventral de mu§chiul pectoral mare, iar dorsal
Autoexaminarea sdnilor (AES) este examinarea facuta de pacient de catre mu§chiul latissimus dorsi. Ganglionii limfatici sunt detec­
pentru a descoperi posibile anormalitati. Studiile arata ca AES a tati pe masura ce mana examinatorului se aluneca de sus 1n josul
contribuit la cre§terea procentului de teste de diagnosticare pen­ 1n axila presind U§Or §i scurt ganglionii pe peretele toracic late­
tru afeqiunile benigne ale sanilor, dar ca nu a avut nici un impact ral. La pacientii slabi se pot detecta de obicei unul sau mai multi
1n reducerea ratei de mortalitate a cancerului de san (Kosters, ganglioni normali, mobili, mai mici de 1 cm 1n diametru. Primul
2008; Thomas, 2002). Cu toate acestea, Colegiul Obstetricieni­ ganglion implicat 1n metastaza cancerului de sin (ganglionul san­
lor §i Ginecologilor din America (2011a), Societatea Americana de tinela) este aproape lntotdeauna situat chiar 1n spatele poqiunii
Cancer (201 la) §i Rereaua Nationala de Cancer (Bevers, 2009) au mediane a corpului mu§chiului pectoral mare.
recomandat metodele de autosupraveghere a afeqiunilor mamare,
printre care §i autoexaminarea sanilor (Colegiul Obstetricienilor §i
Palparea sanilor
Ginecologilor din America, 201 la).
Dupa inspeqie, palparea sinului se va realiza cu femeia a§ezata
In schimb, examinarea clinica a sdnilor (ECS) este efectuata de
un clinician specialist §i poate idemifica o mica pane din afeqiu­ 1n pozitia culcat pe spate, cu un brat deasupra capului pentru a
nile maligne ale sanului care nu sum descoperite la o mamografie. tensiona tesutul sanului la nivelul peretelui toracic (fig. 1-3). Exa­
In plus, ECS poate identifica cancerul la femeile tinere pentru care minarea va cuprinde tesutul mamar delimitat de linia claviculei,
mamografia nu este o indicatie de rutina (McDonald, 2004). Exa­ marginea sternala, §antul inframamar §i linia axiala medie. Palparea
minarea clinica a sanilor poate fi completata prin diverse metode. sanilor 1n aceasta zona pentagonala se face printr-un abord liniar.
Cu toate acestea, 1n lncercarea de a standardiza acest examen clinic, Tehnica de palpare implica presarea cu buricele degetelor printr-o
comitetul pentru Societatea Americana de Cancer a descris ECS ca mi§care de alunecare §i rostogolire circulara continua (fig. 1-4). La
o metoda care combina observatia vizuala cu palparea axilelor §i fiecare punct de palpare se va evalua tesutul atat superficial, cat §i
sanilor, 1n maniera prezentata mai jos (Saslow, 2004). 1n adincime (fig. 1-5). In timpul ECS, lncercarea voluntara de a
exprima o secretie mamelonara nu este necesara decat dad pacien­
lnspectarea sanilor rul precizeaza ca a avut secretii spontane anterior.
Initial, examinarea sanilor se va realiza cu femeia a§ezata la marginea Dad se descopera anormalitati, acestea vor fi descrise 1n funqie
mesei, cu mainile pe §old §i cu mu§chii pectorali flexati (fig. 1-1). de localizare !or, la sanul drept sau sting, pozitia orara, distanra de
Doar aceasta pozitie scoate 1n evidenta asimetria. Pozitionarea bra­ la areola, dimensiune. Evaluarea §i tratamentul afeqiunilor mamare
telor altfel, de exemplu deasupra capului, nu aduce alte informatii §i ale mamelonului sum descrise pe larg 1n capitolul 12 (p. 333).
vitale. Se inspecteaza pielea sanilor pentru semne de eritem, retrac­ In timpul examinarii, pacientii sum informati ca apariria unor
tie, escoriatii, m_ai ales la mamelon, precum §i de edem, denumit noi formatiuni axilare sau mamare, durerile non-ciclice de sin,
specific pie/ea cu aspect de portoca!a. In plus, se inspecteaza sanii §i secreriile spontane ale mameloanelor, aparitia retraqiei memelo­
axilele pentru a observa vreo posibila asimetrie de contur. nare §i schimbarile dermatologice la nivelul sinului, cum ar fi de
4 Ginecologie generala benigna

muntele Venus ventral pana la pliurile geni­


tocrurale lateral �i pana la anus. Infeqiile �i
neoplasmele de la nivel vulvar pot implica
inclusiv poqiunea de piele perianala, prin
urmare trebuie examinatii �i aceastii zona.
Unii clinicieni palpeaza �i pentru patolo­
gia glandelor Bartholin �i parauretrale. Cu
toate acestea, in majoritatea cazurilor, pre­
zenp unei simptomatologii locale �i asime­
tria in aceste zone vor indica necesitatea de a
se efectua o astfel de evaluare specifica.

Examinarea cu specul
Pentru aceasta examinare se poate folosi atat
specul din metal, cat �i din plastic, de diverse
FIGURA 1-3 llustratie prezinta pozitia recomandata a pacientului si directia pentru pal­ dimensiuni in funqie de lungimea �i laxita­
pare Tn timpul examinarii clinice a sanilor. tea vaginului. Speculul din plastic poate fi
prevazut cu un mic dispozitiv de iluminat.
Speculul din metal necesitii o sursa de iluminat exterioara. Opriu­
nea pentru un tip de specul in detrimentul celuilalt tine de furnizor.
exemplu apariria unei retraqii, escoriafii, ulceratiile, edemele sau
Vaginul �i colul uterin se vizualizeaza de obicei dupa introducerea
eritemele trebuiesc evaluate imediat. Pacientele care doresc sa fad unui specul de tip Graves sau Pederson (fig. 1-6). lnainte de intro­
AES trebuie informate cu privire la beneficiile, limitele �i posibilele
ducere, instrumentul poate fi incalzit cu apa de la robinet sau la
efecte adverse ale metodei de examinare �i consiliate cu privire la
luminile montate in sertarul mesei de consultarie. In plus, pentru o
efectuarea AES in prima saptamana dupa menstruarie.

Superficial
Examinarea pelvina
Aceastii examinare este efectuata de obicei cu pacienta in pozifia cul­
cat pe spate, cu picioarele in pozirie litotomica dorsala �i cu talpile
\
sprijinite pe suporturi. Capul patului se ridica la 30 de grade pen­
tru a relaxa mu�chii peretelui abdominal in vederea examinarii cu
ambele maini. Pacienta trebuie asiguratii ca poate opri sau face o
pauza oricand in timpul examinarii. In plus, fiecare parte a examenu­
lui clinic trebuie explicata anterior sau descrisa in timpul execuriei.

lnspectia ganglionilor limfatici inghinali $i


examinarea perineala Adancime
intermediara
Neoplasmele �i infeqiile pelvine se pot drena in ganglionii lim­
fatici inghinali, prin urmare ace�tia trebuie palpafi la examinare.

�-----------------�,
Dupa palpare se va face o inspeqie amanunritii a perineului, de la

--
,,,, --- _____________ p----,,,
:, ..........
.....

Adanc

''

_______---s:===-,
/ ''
''
/
/
-------
,'

' '
',,'

FIGURA 1-4 llustratie care descrie tehnica de palpare recoman­


data. Pentru palparea Tntregului san se vor folosi buricele degete­ FIGURA 1-5 llustratia descrie palparea la diferite adancimi pe fie­
lor si se va efectua o miscare de rotire circulara locala. care punct de-a lungul traseului liniar ..
Supravegherea femeilor sanatoase s
Atunci d.nd se introduce speculul, vaginul se contracta de obi­
cei iar femeia resimte presiune sau senzarie de disconfort. 0 pauza
luata in acest moment este urmata de obicei de relaxarea mu�chiu­
lui vaginal. Pe masura patrunderii speculului, acesta va fi orientat
la aproximativ 30 de grade in jos pentru a ajunge la colul uterin.
Poziria normala a uterului este in anteversie, iar exocerxixul se spri­
jina la nivelul peretelui vaginal posterior.
Exocervixul poate fi identificat la deschiderea speculului.
Inspeqia perqilor vaginali �i a colului uterin va cauta formariuni
tumorale, ulcerarii, depigmentari sau secrerii neobi�nuite. �a cum
este descris la capitolul 29 (p. 740), se ia o mostra pentru testul
Papanicolau �i se pot reco!ta alte probe pentru culturi sau pentru
evaluare microscopica.

Tactul vaginal bimanual


FIGURA 1-6 Specule vaginale. A. Speculul pediatric Pederson ce De cele mai mu!te ori, dupa examinarea cu specul vaginal urmeaza
poate fi folosit pentru consultul vaginal al fetelor, adolescentelor tactul bimanual. Unii clinicieni prefera sa faca tactul vaginal ina­
sau femeilor adulte virgine. B. Speculul Graves, ce poate fi folosit
inte de examinarea cu speculul pentru a identifica mai bine locaria
pentru examinarea femeilor multipare cu pereti vaginali relaxati 5i
colului uterin inainte de introducerea acestuia. $i una �i cealalta
prolabati. c. Speculul Pederson poate fi folosit la femeile active din
punct de vedere sexual cu pereti vaginali avand tonusul adecvat sunt metode acceptate. Dimensiunea, mobilitatea �i sensibilitatea
(Fotogrofie publicata de US Surgitech, Inc) uterului �i a anexelor uterine pot fi stabilite la examinarea ginecolo­
gica. Examinarea bimanuala se poate realiza inclusiv la femeile care
au suferit o histerectomie sau anexectomie pentru a exclude riscul
introducere mai usoara
, se poate folosi lubrifiant. Griffith si
, colegii unei a!te patologii pelvine.
I
(2005) au demonstrat ca gelurile lubrifiante nu au crescut procen- La examinare se introduce in vagin degetul mijlociu �i aratator
tajul de rezultate nesatisfacatoare ca recoltare la testul de citolo­ (index), mana fiind acoperita de O manu�a, pana d.nd se atinge
gie /Papanicolau �i nici nu au scazut rata de deteqie a Chlamydiei colul uterin. In caz de alergie la latex se vor folosi manu�i care nu
trachomatis in compararie cu lubrifierea cu apa. Daca se folose�te conrin latex. Pentru o inserrie mai buna se poate folosi inirial un
ge!/pentru lubrifiere, pe exteriorul ambelor lame ale speculului se lubrifiant pe baza de apa aplicat pe manu�a. Dupa atingerea colului
aplica cu economie o cantitate de dimensiunea unui banur. se poate evalua rapid orientarea uterului printr-o mi�care de alu­
IInainte de introducerea instrumentului in vagin se despart incet necare a indexului spre interior, pe lungimea anterioara a colului.
labiile mici �i se localizeaza uretra. Datorita sensibilitafii uretrale, La femeile cu uter in pozirie anteversa s-a remarcat ca istmul ute­
spdculul se introduce mu!t sub meatul uretral. In a!te cazuri, ina­ rin este palpat in pozirie superioara; iar la femeile cu uter in pozirie
int} de specul, medicul poate introduce degetul aratator in vagin retroversa se palpeaza consistenp moale a vezicii urinare. Totu�i, la
si face presiune anterior. Femeia este sfatuita sa-si relaxeze muschii femeile cu uter retrovers, se simte ca istmul uterin este direqionat
�eJetelui posterior vaginal pentru a nu simri disconfort la i�tro­ in jos atunci d.nd se palpeaza cu degetul pe lungimea posterioara
du!erea speculului. Aceasta practica se poate dovedi utila mai ales a colului (fig. 1-7). In cazul uterului retrovers, acela�i deget conti­
la femeile care tree prin prima examinare de acest gen sau la cele nua sa alunece posterior catre fundus �i apoi lateral pentru a evalua
cu lcontacte sexuale rare, cu dispareunie sau cu anxietate marcata. marimea �i sensibilitatea uterului.

A B

FIGURA 1-7 llustrarea pozitiilor uterului. A. Uterul poate fi Tnclinat Tn pozitie anteversa, intermediara sau retroversa. B. Fundul uterin
poate fi flexat spre Tnainte, ceea ce caracterizeaza un uter in anteflexie. Similar, fundul uterin poate fi flexat spre Tnapoi, uterul fiind
Tn retroflexie.
6 Ginecologie generala benigna

FIGURA 1-8 llustrarea tactului bimanual. Degetele introduse pe sub col ridica uterul catre peretele abdominal anterior. Cealalta mana,
pusa pe abdomen, simte presiunea exercitata Tn sus de fundul uterului. Examinarea permite evaluarea marimii, mobilitatii si sensibilitatii
uterului.

Pentru a stabili dimensiunea uterului antevers, degetele se Aceste degete sunt astfel introduse !neat sa se obrina un efect
introduc dedesubtul colului uterin, iar presiunea exercitata in sus de foarfece pentru a putea identifica posibile leziuni la nivelul sep­
ridica fundul uterin catre peretele abdominal anterior. Cu cealalta tului recto-vaginal sau ulcerarii peritoneale (corect - perineale). Se
mana, clinicianul palpeaza abdomenul inferior pentru a localiza scoate degeml aratator, iar cu degetul mijlociu se efectueaza o mi�­
presiunea realizata superioara de fundul uterin (fig. 1-8). care circulara de-a lungul bolrii rectale pentru a exclude orice for­
Pentru a evalua anexele uterine, clinicianul trebuie sa introduca mariune. Daca se dore�te efectuarea tesmlui pentru sange ocult in
doua degete in vagin pentru a ridica anexa din fundul de sac pos­ fecale, se preleva o mostra din aceasta zona examinata.
terior sau fosa ovariana catre peretele abdominal anterior. Anexele
uterine sunt prinse intre cele doua degete prezente in vagin �i cea­
lalta mana a examinatorului care exercita o presiune in jos la nive­
lul abdomenului inferior. La femeile cu uter de marime normala,
pentru mana de la nivel abdominal locul tipic pentru o buna exa­
minare este de obicei chiar deasupra ligamentului inghinal.

Examinarea rectovaginala
Decizia de a face o examinare rectovaginala variaza intre diferiti
medici. De�i unii clinicieni prefera sa faca aceasta evaluare la toate
persoanele adulte, altii prefera doar la pacientele cu indicarii spe­
cifice precum dureri pelvine, formariuni la nivelul pelvisului sau
simptome rectale.
La trecerea de la tactul bimanual la examenul rectovaginal se
vor schimba manu�ile pentru a nu contamina rectul cu posibili
agenri patogeni vaginali. De asemenea, daca la data examenu­
lui se face �i tesml pentru sange ocult in fecale, manu�ile trebuie
schimbate dupa tacml bimanual pentru a reduce la minim riscul
de rezultate fals pozitive din cauza contaminarii cu sange vaginal,
daca e cazul. Se introduce mai intai degetul aratator in vagin, dupa FIGURA 1-9 Examenul rectovaginal cu evaluarea septului
care degeml mijlociu in rect (fig. 1-9). recto-vaginal.
Supravegherea femeilor sanatoase 7

MASURI DE PREVENJIE in general trebuie sa acopere metodele de contraceprie §i aplicarea


acestora, eficienra !or, efectele secundare, beneficiile de alta natura
In calitate de speciali§ti care-§i pun serviciile medicale in slujba sana­ decat contraceptiva §i contraindicariile. Cu toate acestea, in ciuda
tafii femeii, ginecologii au posibilitatea de a evalua pacienta pentru eforturilor de asigurare a contracepriei, aproape jumatate din numa­
cauzele principale de morbiditate §i mortalitate la femei §i o pot rul total de sarcini sunt neintenrionat concepute. In aceste condirii
consilia in mod corespunzator. In acest sens este esenriala cunoa§­ este necesara discutarea opriunilor de contraceprie de urgenra. In
terea intregii varietari de ghiduri de screening. Recomandarile pri­ plus, toate femeile aflate la varsta reproducerii sunt incurajate sa ia
vind serviciile medicale primare §i de prevenrie, venite din partea un supliment zilnic de acid folic de 400-µg pentru a preveni apari­
Colegiului Obstetricienilor §i Ginecologilor din America (201 lc), fia de defecte fetale de tub neural (NTD) in cazul producerii unei
au fost actualizate in 2011. Totodata, Grupul de Lucru pentru Ser­ sarcinii. Femeile care au deja un copil diagnosticat cu NTD trebuie
vicii de Prevenrie din SUA (2009a) actualizeaza periodic propriile sa suplimenteze doza orala zilnica cu 4 mg de acid folic (Colegiul
recomandari de screening, informarii in acest sens fiind disponibile Obstetricienilor §i Ginecologilor din America, 2003).
pe http://www. ahrq.gov/clinic/prevenix.htm. Acestea, impreuna cu In mod similar, femeile care doresc sa ramana gravide trebuie sa
alte recomandari specifice fiecarei specialitari, pot oferi informarii abordeze subiectele din tabelul 1-3 in vederea optimizarii sanatafii
valoroase clinicianului care ofera servicii medicale de prevenrie. mamei §i a fatului (Colegiul Obstetricienilor §i Ginecologilor din
America, 2005; Jack, 2008).
Prevenirea infectiilor
Screening-ul pentru cancer
Vaccinarea
Femeilor care fac vizite medicale periodic Ii se recomanda o serie de
De§i majoritatea vaccinurilor standard se administreaza pana la var­
teste pentru anumite tipuri de cancere, in scopul identificarii pre­
sta adolescenrei, necesitatea administrarii unor vaccinuri noi sau a
mature a afeqiunilor maligne.
revaccinarii la femeia adulta trebuie evaluata. 0 pane din inocu­
lari se recomanda tuturor adulrilor in timp ce altele sunt indicate Cancerul cervical
datorita co-morbiditafilor sau a riscurilor de expunere profesionala.
Atat rata de incidenra, cat §i rata de mortalitate a cancerului cervical
Pentru majoritatea adulrilor sanato§i care au incheiat schemele de
in SUA au scazut in ultimele decenii datorita screening-ului prin tes­
imunizare din perioada copilariei, vaccinurile pentru care se anali­
tul Papanicolau. Colegiul Obstetricienilor §i Ginecologilor din Ame­
zeaza administrarea unei doze suplimentare sunt vaccinul impotriva
rica (2009a) a emis recomandari privind testele de citologie cervicala
difteriei, tetanosului §i tusei convulsive (DTaP), impotriva herpe­
de screening. Acestea sunt discutate integral in capitolul 29 (p. 742).
sului zoster §i vaccinurile impotriva gripei de sezon. Pentru virusul
Pe scurt, sunt acceptate atat testele convenrionale, cat §i cele in mediu
papiloma uman (HPV) exista in prezent doua vaccinuri aprobate de
lichid, iar testarea trebuie sa inceapa la varsta de 21 de ani. Testele se
U.S. Food and Drug Administration (FDA) pentru femei intre 9 §i
repeta din 2 in 2 ani pentru persoanele sub 30 de ani. Peste 30 de ani,
26 ani. De§i varsta ideala recomandata pentru imunizare este 11 sau
testele pot fi racute din 3 in 3 ani la femeile rara istoric de neoplazie
12 ani, practicienii trebuie sa discute despre avantajele §i dezavanta­
cervicala intraepiteliala (CIN) 2 sau 3, rara imunodeprimare §i rara
jele vaccinarii contra HPV §i cu femeile intre 13 §i 26 de ani (Cole­
sa fi fost expuse intrauterin la dietilstilbestrol. Screening-ul va fi sistat
giul Obstetricienilor §i Ginecologilor din America, 2006a). Nu se
la femeile de 65-70 de ani care au inregistrat trei rezultate negative
recomanda screening-ul pentru vaccinarea HPV inaintea imuniza­
la testul Papanicolau in ultimii 10 ani. Mai mult, screening-ul poate
rii la cei care §i-au inceput deja viara sexuala. Aceste vaccinuri, Gar­
fi sistat inclusiv la femeile care au suferit o histerectomie in cazuri
dasil §i Cervarix, sunt discutate in detaliu la capitolul 29 (p. 737).
benigne §i Iara istoric de displazie severa.
Tabelul 1-1 recapituleaza schema de imunizare recomandata
adulrilor, precum §i precauriile §i contraindicariile aferente acestor Cancerul endometrial
vaccinuri (Centrele de Control §i Prevenrie a Bolilor, 2011). 0 dez­ Pentru femeile cu rise mediu de dezvoltare a acestui tip de cancer,
batere completa privind instruqiunile generale §i cele speciale poate screening-ii obi§nuit asociat cu biopsie sau sonografie nu este reco­
fi consultata pe pagina oficiala a CDC http:// www.cdc.gov/vacci­ mandat. Cu toate acestea, clinicienii trebuie sii-§i informeze paci­
nes/recs/schedules/adult-schedule.htm.
entele, mai ales pe cele cu factori de rise, cu privire la simptomele
tipice acestui cancer.
Screening pentru bolile cu transmitere sexuala (BTS}
Femeile care au in familie mai multe cazuri de cancer de colon
Screening-ul obi§nuit pentru bolile cu transmitere sexuala (BTS) pot dezvolta cancerul colorectal non-polipoid ereditar (HNPCC),
nu este indicat tuturor femeilor. Cu toate acestea, anumite teste cunoscut §i sub denumirea de sindromul Lynch (cap. 33, p. 818).
sunt recomandate pentru anumite categorii in vederea scaderii Femeile cu HNPCC cunoscut sau cele care prezinta un rise gene­
ratei de morbiditate §i de transmitere a bolii (tab. 1-2). In plus, tic ridicat de dezvoltare a acestui sindrom ar trebui sa se ofere un
se recomanda purtarea unei discurii privind factorii de rise pentru screening anual pentru cancer endometrial cu biopsie endometri­
BTS §i masurile de prevenire a BTS prin folosirea prezervativelor ala, incepand cu varsta de 35 de ani (Smith, 2011).
§i seleqia partenerului, cu tofi adolescentii activi sexuali §i cu adul­
tii cu rise crescut de BTS. Aceste boli §i alte infeqii ale sistemului Cancerul ovarian
reproductiv sunt discutate la capitolul 3 (p. 64).
Nu este recomandat pentru femeile asimptomatice cu rise sca­
zut de cancer ovarian realizarea unui screening-ul standard prin
Contraceptia testarea biochimica a antigenului 125 asociat cancerului ovarian
Pentru femeile aflate la varsta reproducerii, necesitatea contracep­ (CA125), fie prin ecografie (Colegiul Obstetricienilor §i Ginecolo­
riei sau planificarea unei sarcini trebuie discutate anual. Consilierea gilor din America, 201 ld). In prezent, examenul ginecologic pel­
cu privire la contraceptive este abordata la capitolul 5 (p. 132), dar vin anual reprezinta metoda principala de prevenrie pentru aceste
8 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-1. Sumarul recomandarilor privind imunizarea adultilor


Denumirea �i Administrarea vaccinului Contraindicatii �i precautiia,b
calea de admi- (orice vaccin poate ti admin- (boala u�oara nu constituie o
nistrare Motivul vaccinarii istrat cu un alt vaccin) contraindicatie)
Gripa • Toti adultii, doar daca nu exista Precautie
Vaccinul gripal tri­ contraindicatii • lstoric de SGB Tn termen de 6 sap­
valent purificat • Anual tamani de la administrarea vacci­
inactivat (TIV) • Lunile ideale pentru vaccinare nului antigripal anterior
Administrare IM sunt octombrie si noiembrie
-------------�------< • Se poate continua administra­
Gripa • Femei sanatoase sub 50 ani, rea LAIV din decembrie pana Contraindicatie
Vaccin antigripal viu, care nu sunt Tnsarcinate Tn martie • Sarcina
atenuat (LAIV) • lmunosupresie
Administrore pe • Anumite afectiuni medicale seri­
co/e nozolo oase, cronice
Precautie
• lstoric de SGB Tn termen de 6 sap­
tamani de la administrarea vacci­
nului antigripal anterior
• Daca se poate, se suspenda admi­
nistrarea medicamentelor antivi­
raled de tip ,, -ciclovir" timp de 24
ore Tnainte si 14 zile dupa vaccin
Vaccinul pneumo­ • Persoanele peste 65 ani • Daza unica
cocic polizaharidic • Persoanele cu boli cronice, asple­ • Revaccinare o singura data,
(PPSV) nie sau imunosupresie recomandata dupa 5 ani de la
Administrore IM sou • Fumatorii; persoanele internate imunizare pentru persoanele
SC pe termen lung Tn centre de cu rise mare si pentru persoa­
Tngrijire nele peste 65 ani, daca prima
doza a fast administrata Tna­
inte de 65 de ani si au trecut 5
ani de la prima doza
Hepatita B • Orice persoana adulta care doreste • Sunt necesare trei doze admi­ Precautie
Administrore IM imunitate la virusul hepatitei B nistrate pe o schema O, 1 sau 2 • Sarcina
• Membrii familiei si partenerii per­ si 6 luni
soanelor pozitive HBsAg; utilizatorii • Pentru vaccinul combinat
de droguri administrate intravenos; hepatita A si B sunt necesare
heterosexualii cu mai mult de 1 trei inoculari la O, 1 si 6 luni
partener; barbatii bi- si homosexu­
ali; persoanele cu BTS; persoanele
care au facut transfuzii; lucrato-
rii din centrele medicale; clientii
si personalul din centrele pentru
handicap de dezvoltare sau din
scolile de corectie; cei care calato­
resc Tn zone endemice'
• Persoanele cu boli hepatice cro­
nice; persoanele infectate cu HIV
Hepatita A • Cei care calatoresc Tn zone ende- • Sunt necesare doua doze Precautie
Administrare IM mice' • lntervalul minim Tntre doza 1 si • Sarcina
• Persoanele cu boli hepatice cro- doza 2 este de 6 luni
nice; utilizatorii de droguri admi-
nistrate intravenos; barbatii bi- si
homosexuali; persoanele care fac
tratament cu anticoagulante
• Nou membru al familiei cu con­
tact dintr-o zona endemica
• Oricine doreste imunitate la
hepatita A (Continuore)
Supravegherea femeilor sanatoase 9

TABELUL 1-1. Sumarul recomandarilor privind imunizarea adultilor (Continuore)


Denumirea $i Administrarea vaccinului Contraindicatii $i precautiia, b
calea de admi- (orice vaccin poate fi admin- (boala U$oara nu constituie o
nistrare Motivul vaccinarii istrat cu un alt vaccin) contraindicatie)
OT • Toti adultii care nu au facut ante­ • Pentru persoanele care nu sunt
(difterie, tetanos) rior eel putin trei doze de vaccin vaccinate se finalizeaza prima
Administrore IM antitetanos 5i antidifteric serie de inoculari cu OT (la dis­
• Femeile Tnsarcinate care pot face tante de o, 1 pana la 2 luni 5i Contraindicatie
vaccin OT Tn trim. II 5i Ill de sar­ 6 pana la 12 luni). Se poate • Doar pentru DTP, istoric de
cina, daca ultimul vaccin a fost folosi o doza de DTP pentru encefalopatie Tn termen de
facut cu peste 1 o ani Tn urma una din cele 3 doze 7 zile de la administrare
• Administrati rapel OT la inter­ DTP/DTaP
vale de 1 O ani de la Tncheierea Precautie
primei serii de imunizare. • lstoric de SGB Tn termen de
DTP • Doza unica cat mai precoce posi- • Pentru adulti Tntre 19-64 de 6 saptamani de la adminis­
Difterie, tetanos, per- bil celor care nu au facut un vac- ani, o doza unica de DTP reco­ trarea ultimei doze de vaccin
tussis) cin DTP mandata pentru Tnlocuirea la care contine toxina tetanica
Administrore IM • Postpartum un moment dat a unei doze OT • lnstabilitate neurologica
• Persoanelor care intra Tn contact
cu bebelu51 sub 12 lunr
• Personal medical
Varicela • Toti adultii fara istoric de imuni­ • Sunt necesare 2 doze la O 5i la Contraindicatii
Administrore SC tate, cei cu imunitate fiind definiti 1 sau 2 luni. Chiar daca a doua • Sarcina sau posibilitatea de
ca persoane vaccinate cu ante­ doza este amanata, vaccinul a ramane Tnsarcinata Tn urmatoa­
cedente de varicela, de boala se poate administra rele 4 saptamani
zoster, nascuti Tn SUA Tnainte de • Persoanele imunocompromise
1980, sau cu dovada de imunitate Precautie
stabilita Tn laborator • Transfuzii cu produse care pot
contine anticorpi Tn ultimul an
• Daca se poate, se suspenda admi­
nistrarea medicamentelor antivi­
rale de tip ,, -ciclovir" timp de 24
ore Tnainte 5i 14 zile dupa vaccin
Zoster • Persoanele cu varsta de peste 60 • Doza unica Contraindicatii
Administrore SC de ani inclusiv • lmunosupresie severa
• Sarcina sau posibilitatea de a
ramane Tnsarcinata Tn urmatoarele
4 saptamani
Precautie
• Daca se poate, se suspenda admi­
nistrarea medicamentelor antivi­
rale de tip ,,ciclovir" limp de 24
ore Tnainte 5i 14 zile dupa vaccin
Vaccinuri meningo- • Asplenia anatomica sau func- • Este necesara o doza Precautie
cocice tionala sau deficiente ale caii • Serie de doua doze necesara • Numai pentru MCV4, istoricul de
Vaccinul meningo- terminale ale sistemului comple- la O 5i 2 luni pentru asplenie, SGB necesita precautie
cocic conjugal mentului deficienta de complement 5i
(MCV4) • Cei care calatoresc Tn zone ende- infectie cu HIV care au nevoie
Administrore IM mice' de vaccin
Vaccinul polizaharidic • Elevi de anul I (liceu, facultate) • Pana la ::::; 55 ani se adminis­
(MPSV4) care stau Tn camine treaza MCV4
Administrore SC • Pentru varste ::::: 56 de ani se
administreaza MPSV4
• Rapel dupa 5 ani cu MCV4
daca riscul persista (Continuore)
10 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-1. Sumarul recomandarilor privind imunizarea adultilor (Continuore) '


Denumirea si Administrarea vaccinului Contraindicatii si precautiia, b
calea de admi- (orice vaccin poate fi admin- (boala usoara nu constituie o
nistrare Motivul vaccinarii istrat cu un alt vaccin) contraindicatie)
ROR • Cei nascuti Tn 1957 sau ulterior • Sunt necesare una sau doua Contraindicatie
(rujeola, oreion, trebuie sa primeasca eel putin o doze • lmunosupresie severa
rubeola) Adminis­ doza de ROR Tn lipsa unei dovezi • Recomandate doua doze pen­ • Sarcina sau posibilitatea de a
trore SC de imunitate serologica sau docu­ tru: expunere ulterioara sau ramane Tnsarcinata Tn urmatoarele
mentata clinic eruptie; studenti; lucratori din 4 saptamani
• Femeile la varsta reproducerii fara centrele medicale; cei care tac
dovezi acceptabile de imunitate deplasari Tn strainatate. Se lasa Precautie
la rubeola sau de vaccinare un interval de 4 saptamani • lstoric de trombocitopenie sau
Tntre doze. purpura trombocitopenica
• Daca femeia Tnsarcinata este • Transfuzii cu produse care pot
susceptibila de rubeola, se contine anticorpi Tn ultimul an
administreaza ROR postpartum
Virusul papiloma • Toate persoanele de sex femi­ • Sunt necesare trei doze admi­ Precautie
uman nin cu varsta Tntre 9 si 26 de ani, nistrate pe o schema 0, 1 sau 2 • In caz de sarcina, se amana pana
Administrore IM care nu au fost vaccinate anterior si 6 luni. Se administreaza vac­ dupa nastere
cin tetravalent sau bivalent
aReactii anafilactice anterioare la oricare dintre componentele vaccinului.
bBoala moderata sau severa ca o precautie la vaccinare.
'Lista se gaseste I http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/table-of-contents.aspx.
dlnclude aciclovir, famciclovir, valaciclovir.
DTP = vaccin anti difterie, tetanos, pertussis; ESRD = stadiu terminal al bolii de rinichi; GBS = sindrom Guillain-Barre; Ag HBS
= hepatitis B surface antigen; IV = intravenos; MSM = barbati care au contact sexual cu alti barbati; STD = boli cu transmitere
sexuala.
Compilatii extrase de Centrul de control si preventie al bolii, 2010.

femei. Totu�i, aceste douii instrumente de control pot fi recoman­ Cancerul de colon
date femeilor care sum purtiitoare de mutafii ale genelor BRCAJ Cancerul colorectal afecteazii 74.000 de femei pe an In SUA �i
sau BRCA2 �i care resping ooforectomia profilacticii, Femeile cu reprezintii a treia cauzii majorii de deces provocat de cancer la
multe cazuri de cancer de san �i cancer ovarian In familie prezintii femei, dupii cancerul pulmonar �i eel mamar (Levin, 2008). Mai
un rise mai mare �i trebuie luate In calcul pentru screening. La mu!te organizarii au recomandat testarea pacienrilor cu rise mediu
capitolul 35 (pag. 856) giisiri o dezbatere completii privind testele de cancer colorectal lncepand cu varsta de 50 de ani, prin oricare
de screening pentru cancer ovarian, din metodele indicate In tabelul 1-5 (Colegiul Obstetricienilor �i
Ginecologilor din America, 201 lb). Metoda preferatii In marea
Cancerul de san pane a cazurilor este colonoscopia, iar limitiirile �i beneficiile fie­
carei metode sum menrionate. Respectarea de catre pacient a reco­
Grupul de aqiune pentru Servicii de Prevenrie din SUA (2009b)
mandiirilor ghidurilor privind screening-ul cancerului colorectal la
a emis noi recomandiiri pentru screening-ul cancerului de san cu
femei se realizeazii de obicei In mai purin de 50 la sud din cazuri
privire la CBE, SBE �i imagistica sanului. A�a cum se aratii In tabe­
(Meissner, 2006). Astfel, ginecologii pot juca un rol activ in consi­
lul 1-4, recomandiirile Colegiului Obstetricienilor �i Ginecologi­
lierea pacienrilor privind importanra unui screening corespunziitor.
lor din America (2011a), Societiifii Americane de Cancer (Smith,
Testul pentru sange ocu!t in scaun (FOBT) constituie o metodii
2011) �i USPSTF diferii In funqie de frecvenra controlului prin
de testare anualii adecvatii, care constii In recoltarea a douii sau
imagistica a sanilor la femeile lntre 40 �i 49 de ani �i cu privire
trei probe din scaun de catre pacient �i trimise la analizii. Aceastii
la examinarea clinica a sanilor (ECS) �i auroexaminarea sanilor metodii se bazeazii pe reaqia de oxidare chimica dintre partea
(AES). Toate sum de acord ca imagistica trebuie recomandii feme­ hemica a sangelui �i acidul alfa-guaiaconic, o componentii a har­
ilor de 50 de ani �i peste �i ca testele de screening al cancerului tiei din guaiac. Hemul catalizeazii oxidarea acidului alfa guaiaconic
de san pentru femeile de peste 75 de ani trebuie individualizate. prin peroxidul de hidrogen, componenta activii In testul urilizat.
In mod special starea de siiniitate, morbiditatea asociatii terapiei �i Aceastii reaqie de oxidare conferii o culoare albastrii (Sanford,
calitatea vierii estimatii a fi ca�tigatii In urma terapiei cancerului 2009). Carnea ro�ie, conopida crudii, broccoli, membri din familia
trebuie incluse in planul de screening pentru aceastii categorie de de ridichi �i pepenii au o capacitate oxidativii similarii �i pot genera
varstii inaintatii. 0 discurie detaliatii despre cancerul de san �i scre­ rezultate fals pozitive. Vitamina C poate reaqiona cu reactanri �i
ening este prezentatii in capitolul 12 (p. 347). poate cauza rezultate fals pozitive. Toate acestea trebuie eliminate
din consum timp de 3 zile lnainte de screening. In plus, femeile nu
Supravegherea femeilor sanatoase 11

TABELUL 1-2. lndicatii de screening al bolilor cu transmitere sexuala pentru femei negravide, active sexual,
care nu prezinta simptomatologie
Agent infectios Recomandari Factori de rise
Chlamydia trochomatis + De testat toate sub 25 ani Parteneri noi sau multipli; utilizare neconsecventa a
Neisseria gonorrhoeae Testarea femeilor mai Tn varsta, daca prezervativului; prostitutie; BTS curenta sau ante­
exista factori de rise rioara

Treponema pallidum Se vor testa doar femeile cu factori de Prostitutie; detentie Tn centre de reeducare; barbatii
rise bi- si homosexuali

Virusul HIV De testat toate Tntre 13-64 ania Parteneri multipli; utilizare droguri injectabile; prosti­
De testat toate Tntre 19-64 anib tutie; existenta de BTS; barbatii bi- si homosexuali;
De testat cele cu factori de rise' transfuzii efectuate Tntre 1978-1985; parteneri cu
rise; diagnostic initial TBC

Virusul hepatitei C Se pot testa persoanele cu rise Utilizare droguri injectabile; dializa; partener cu hepa­
tita C; parteneri multipli; transfuzii de sange Tnainte
de 1990

Virusul hepatitei B Nu exista screening de rutina

Virusul Herpes simplex 2 Nu exista screening de rutina


acentrele pentru Controlul si Preventia Bolilor (2006) recomanda screening-ul indiferent de factorii de rise, doar daca prevalenta
infectiei cu HIV nediagnosticata Tn practica este de sub O,1 %. Se recomanda testarea anuala ulterioara pentru persoanele cu fac­
tori de rise.
bcolegiul Obstetricienilor si Ginecologilor din America (2008) recomanda screening-ul indiferent de factorii de rise, precum si celor
care depasesc aceasta categorie de varsta, dar care prezinta rise crescut.
'Grupul de Actiune pentru Servicii de Preventie din SUA (2005c) recomanda screening-ul pentru persoanele cu rise crescut.
HIV - virusul imunodeficientei umane; MSM - barbati bi- si homosexuali (barbati care fac sex cu barbati); STD - boala cu trans­
mitere sexuala; TBC - tuberculoza.
Compilat din cele de mai sus si Centrele pentru Controlul si Preventia Bolilor, 201 Oa, si Grupul de Actiune pentru Servicii de
Preventie, 2004a,b,d; 2005a,b; 2007.

trebuie sa ia antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) cu 7 zile ina­ ta! sau cu rude de gradul I diagnosticate cu cancer de colon, cu
ime de testare pemru a limita riscurile de iritare gastrid �i sange­ sindromul colonului iritabil, cu istoric de polipi adenomato�i sau
rare. Aceste restriqii sum dure pemru unele pacieme, drept pemru persoanele diagnosticate cu sau suspectate de sindrom ereditar al
care acestea pot ignora indicariile date pemru testare. cancerului de colon, cum ar fi non polipoza ereditara (HNPCC)
In mod similar, testul fecal imunochimic (TFI) se bazeaza pe o (Levin, 2008).
reaqie imuna la hemoglobina umana. Ca �i FOBT, TFI este efec-
tuat pentru screening-ul anual pe doua sau trei probe de scaun, dar Cancerul de piele
nu presupune constrangeri alimemare in prealabil. Primre avama- Cre�terea incidenrei cancerului de piele (melanom �i alte forme)
j ele TFI se numara O mai mare specificitate pemru sangele uman �i in SUA in ultimii ani a suscitat imeresul cu privire la screening-ul
astfel mai purine rezultate fals pozitive datorate drnii sau vegetale- periodic pemru cancerul de piele. Cu toate acestea, Grupul de
!or ingerate �i mai purine rezultate fals negative din cauza vitaminei Aqiune pemru Servicii de Prevenrie din SUA (2009a) remard ca
C. Toate rezultatele pozitive ale testelor FOBT sau FIT necesita o nu exista dovezi suficieme pemru a recomanda un screening al
evaluare ulterioara prin colonoscopie.
imregului corp in vederea detectarii cancerului de piele la imreaga
In ultimul rand, screening-ul poate fi completat cu testul ADN popularia adulta. In respectiva publicarie, clinicienii sum sfatuiri sa
pentru fecale (sDNA). Acest test idemifid mai multe murarii foloseasd sistemul ,,ABCD"-asimetrie, comur neregulat, culoare
ale ADN specifice tumorilor in celulele aruncate de formariunile �i dimensiuni (diametrul de peste 6 milimetri) pemru evaluarea
tumorale din colon in conrinutul scaunului. Acest test nu este folo- leziunilor de piele. Colegiul Obstetricienilor �i Ginecologilor din
sit pe scara larga in prezem, un dezavamaj semnificativ fiind costul America (lOI lc) recomanda informarea tuturor femeilor cu pri-
sau relativ ridicat fara de alte teste screening pemru fecale. vire la factorii de aparirie a cancerului de piele, primre care expune-
Nu este ceva neobi�nuit pemru ginecolog sa fad un test FOBT rea prelungita la soare sau la raze ultraviolete, istoricul familial sau
sau TFI pe O singura proba din scaun, prelevata cu ocazia exami- personal de cancer de piele, pielea deschisa la culoare, parul deschis
narii pelvine. Cu toate acestea, singura proba din scaun obrinuta
1a cu1 (!_;!._te...s_�u;·pi�Jruii, ,ifI'l.Ul},(!SUpre�ia, xeroderma pigmemosum �i
la tactul rectal manual nu trebuie sa inlocuiasca metodele de sere-
pi:�iMdJ'l"A�in�a��,1�-·�1�;,t�.'> 1, - · ••
erring recomandate pemru cancerul colorectal. /�:S' '/
Unele persoane trebuie testate mult mai frecvem. Primre aces- { ,) fi'.P:..'.O"n: ·. -F. �!/�J ('.

--·�·\s-�· tsY··· . __.f�� �1-� &ol5


tea se numara persoanele : cu istoric personal de cancer colorec- \ i'!r. c'.c i. '' · ·, · 'JV "lf:) i
1
·\��--,· -� .. ·s._ :_
12 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-3. Subiecte pentru consilierea preconceptionala


Afectiunea Recomandari pentru consilierea in contraceptie
Greutate anor­ Se calculeaza anual lndicele de masa corporala (IMC) (vezi fig. 1-7, pag. 17)
mala IMC 2: 25 kg/m2 : Consiliere cu privire la regimul alimentar. Testare pentru diabet si sindrom metabolic,
daca se specifica.
IMC s 18,5 kg/m2 : Evaluari pentru a detecta o posibila tulburare de alimentatie.
Afectiuni cardio­ Consiliere privind riscurile cardiace in timpul sarcinii. Optimizarea functiei cardiace si oterirea de metode de
vasculare control eficiente de contraceptie in aceasta perioada celor care nu doresc sa conceapa un copil. Se va
discuta despre riscurile teratogene ale wartarinei, inhibitorilor de ACE, ARB si, daca se poate, despre tre­
cerea catre un agent terapeutic cu mai putine riscuri la momentul planificarii unei sarcini. Oferirea de
consiliere genetica celor cu anomalii cardiace congenitale.
Hipertensiune cro­ Consiliere cu privire la riscurile specifice in timpul sarcinii. Evaluarea celor ce sutera de hipertensiune de
nica mult timp pentru hipertrofie ventriculara, retinopatie si boli renale. Sfatuirea femeilor aflate pe tratament
cu inhibitori ACE si cu ARB cu privire la teratogenicitatea medicamentelor, la metodele de contraceptie in
timpul administrarii elective si la nevoia de a schimba medicatia inainte de conceptie.
Astm Consiliere cu privire la riscurile astmului in timpul sarcinii. Optimizarea tunctiei pulmonare si oterirea de
metode elective de contraceptie in aceasta perioada de echilibrare.
Trombofilie Alcatuirea istoricului personal sau familial al evenimentelor trombotice sau al complicatiilor recurente legate
de sarcina. Daca exista aceste riscuri, se recomanda consiliere si screening celor care doresc o sarcina.
Se recomanda consiliere genetica persoanelor cu trombofilie diagnosticata. Se va discuta despre terato­
genicitatea warfarinei, despre metode eficiente de contraceptie si, daca se poate, se va adopta un agent
mult mai putin teratogenic inainte de conceptie.
Afectiuni renale Consiliere cu privire la riscurile specifice in timpul sarcinii. Optimizarea controlului TA si oferirea de metode
eficiente de contraceptie. statuirea temeilor a/late pe tratament cu inhibitori ACE si cu ARB cu privire la
teratogenicitatea acestora, la metodele eficiente de contraceptie in timpul administrarii si la nevoia de a
schimba medicatia Tnainte de conceptie
Afectiuni gastroin­ Sindromul co!onului iritobi!: Consilierea femeilor atectate cu privire la riscurile de tertilitate scazuta si de
testinale impact negativ asupra sarcinii. Discutarea teratogenicitatii MTX si a altar imunomodulatori despre care se
stie putin, de exemplu micofenolat mofetil, etc. Oferirea de metode eficiente de contraceptie Tn timpul
administrarii acestora si schimbarea medicatiei Tnainte de conceptie, daca se poate.
Afectiuni hepato­ Hepotito 8: Se var vaccina toate temeile cu rise ridicat, Tnainte de conceptie (vezi tab. 1-1, pag. 8-10) Con­
biliare silierea pacientelor cu infectie cronica cu privire la prevenirea transmiterii catre partener si fetus
Hepotito C: Testarea femeilor cu rise ridicat. Consilierea femeilor afectate cu privire la riscurile de imbolna­
vire si transmitere. Se trimit pentru tratament si se discuta diversificarea acestuia Tn sarcina si oterirea de
metode eficiente de contraceptie Tn rest.
Afectiuni hemato- Anemia cu celule Tn secerO: Se va face screening pentru toate temeile de rasa neagra. Se var consilia cele
logice cu simptome sau cu boala. Se va testa si partenerul, daca doreste.
Tolosemio: Se var testa temeile originare din Asia de SE sau din regiunea mediteraneana.
Diabetul zaharat Recomandati un bun control al glicemiei, mai ales Tn perioada de dinainte de conceptie, pentru a reduce
teratogenicitatea cunoscuta a diabetului manifest. Se var face evaluari pentru retinopatie, netropatie,
hipertensiune etc.
Afectiuni tiroidiene Se var testa cei cu simptome ale afectiunilor tiroidiene. Asigurati o dieta cu suficient iod. Tratati hiper- sau
hipotiroidia manifesta Tnainte de conceptie. lnformati cu privire la riscurile legate de sarcina.
Boala tesutului AR: lnformati cu privire la riscul de intensificare dupa sarcina. Discutati teratogenicitatea MTX si leflunomid,
conjunctiv precum si posibilele etecte ale altar imunomodulatoare. Oferiti metode eficiente de contraceptie Tn tim­
pul administrarii acestora si schimbati medicatia Tnainte de conceptie. Opriti administrarea de antiinfla­
matoare nesteroidiene la 27 de saptamani de sarcina.
LES: Consiliere privind riscurile Tn timpul sarcinii. Ameliorarea bolii, oterirea unor metode eficiente de contracep­
tie Tn timpul perioadelor active si celor care nu doresc sa conceapa. Se va discuta despre teratogenicitatea
micofenolat mofetil si ciclofosfamidei, precum si efectele noilor imunomodulatoare. Oferiti metode eficiente
de contraceptie Tn timpul administrarii acestora si schimbati medicatia Tnainte de conceptie, daca e posibil.
Tulburari neuro­ Depresie: Se va face screening pentru a detecta simptome de depresie. Cu temeile afectate se va discuta
logice si psi­ despre riscurile tratamentului si ale bolii netratate si despre riscul crescut de exacerbare a bolii Tn timpul
hiatrice sarcinii si Tn perioada puerperala.
Crizo epi/epticq: Se va Tmbunatati controlul crizelor prin monoterapie, acolo unde se poate.
(Continuore)
Supravegherea femeilor sanatoase 13

TABELUL 1-3. Subiecte pentru consilierea preconceptionala (Continuare)


Afectiunea Recomandari pentru consilierea in contraceptie
Afectiuni dermato- Discutati teratogenicitatea isotretinoinei si etretinate, metodele eficiente de contraceptie Tn timpul adminis-
logice trarii acestora, precum si nevoia de a schimba agentii Tnainte de conceptie
Cancer lnformati cu privire la optiunile de conservare a fertilitatii Tnainte de Tnceperea tratamentelor cancerului si
cu privire la scaderea fertilitatii dupa administrarea anumitor agenti. Oferiti consiliere genetica celor cu
neoplazii cu rise familial. Evaluati functia cardiaca la persoanele carora Ii se administreaza agenti cardio­
toxici, de exemplu adriamycin. Faceti mamografie persoanelor care au facut radioterapie toracica Tn copi­
larie. Discutati despre teratogenicitatea SERM, metodele eficiente de contraceptie Tn timpul administrarii
acestora, precum si nevoia de a schimba agentii Tnainte de conceptie. Analizati chimioterapia si discutati
posibilele efecte teratogenice daca se continua tratamentul Tn timpul sarcinii.
Boli infectioase Bacteriuria asimptomatico: Niciun rol pentru screening-ul preconceptional Vaginoza bacteriana: Niciun rol
pentru screening-ul preconceptional
Gripa: Vaccinati toate femeile Tnainte de sezonul gripal
Malaria.· Sfatuiti sa se evite calatoriile Tn zonele endemice Tn timpul conceptiei. Daca nu se poate, oferiti
metode eficiente de contraceptie Tn timpul calatoriei sau faceti chimioprofilaxie pentru femeile care pla­
nifica sarcina
Rubeolo: Testati imunitatea la rubeola. Daca persoana nu este imuna, vaccinati si informati cu privire la
necesitatea unor metode eficiente de contraceptie Tn urmatoarele 3 luni
Tuberculozo: Testati femeile cu rise mare si tratati Tnainte de conceptie
Tetanos: Revaccinati, dupa nevoie, toate femeile aflate la varsta reproducerii
Varicela: lnvestigati aspectele legate de imunitate. Daca persoana nu este imuna, vaccinati
BTS tnfectia cu gonoreea, sifi/is, chlamydia: Se face screening la femeile cu rise crescut si tratati conform indica­
tiilor
HIV: Evaluati persoanele cu varsta Tntre 19-64 ani, precum si de alta varsta daca prezinta rise mare (vezi
Tabelul 1-2, p. 11). Consiliati femeile afectate cu privire la riscurile din timpul sarcinii si la cele de trans­
mitere perinatala. Discutati despre initierea tratamentului Tnainte de sarcina pentru a reduce riscul de
transmitere a bolii. Oferiti metode eficiente de contraceptie celor care nu doresc sa conceapa.
HPV: Faceti testul Papanicolau. Vaccinati pacientii candidati
HSV: Faceti analize de sange femeilor asimptomatice care au parteneri cu HSV. Consiliati femeile afectate cu
privire la riscurile transmiterii perinatale si la masurile preventive Tn trimestrul Ill 5i Tn timpul nasterii
ACE = angiotensin convertaza; ARB = blocantii receptorilor de angiotensina; BCM = metode de control al nasterii; IMC = indicele
de masa corporala; HIV - virusul imunodeficientei umane; HPV - virusul papiloma uman; HSV = virusul herpes simplex; HTN
hipertensiune; MTX methotrexate; NSAID - antiinflamatoare nesteroidiene; AR = artrita reumatoida; SERM = modulator recep­
tiv al selectorului de estrogen; SLE = lupus eritomatos sistemic; BTS = boala cu transmitere sexuala. Adaptare de la Colegiul
Obstetricienilor 5i Ginecologilor, 2008; Fiore, 201 O; 5i Jack, 2008.

Osteoporoza de masa corporala (IMC), de§i nu masoara direct conrinutul de gra­


sime din corp, este un instrument valoros in evaluarea riscului ca un
In SUA, aproximativ 15 la suta din femeile cu varsta peste 50 de
ani sufera de osteoporoza, iar 35-50% au osteopenie (Ettinger, pacient sa aiba probleme de sanatate legate de greutate (tab. 1-7).
2003). Aceste afeqiuni care slabesc oasele pot spori procentul de Folosind ca unitafi de masura ,,pound" §i ,,inch", IMC este calculat
fracturi, fiind dovedit ca densitatea masei osoase este invers pro­ ca §i greutate (in ,,pound") impaqita la inalrimea patrata (in inci) §i
porrionala cu riscurile apaririei acestor fracturi. Astfel, pentru iden­ inmulrira cu factorul 703. Folosind unirarile metrice, IMC este cal­
tificarea pierderilor osoase §i pentru a anticipa riscurile de fractura culat ca §i greutate (in kg) impaqita la inalrime la patrat (exprimata
se folosesc metode de masurare a densitafii osoase cum ar fi absorb­ in metri). Un calculator al IMC pentru adulri se afla la http://www.
riometria duala cu raze X (DEXA). Tabelul 1-6 cuprinde recoman­ cdc.gov/healthyweight/assessing/ bmi/adult_bmi/english_bmi_cal­
darile practice ale Fundariei Narionale pentru Osteoporoza (2010) culator/bmi_calculator.html. In ceea ce prive§te adolescenrii (§i
pentru pacientele af!ate in perioada de postmenopauza. Osteopo­ copiii), IMC se calculeaza diferit. Se iau in calcul varsta §i sexul, iar
roza §i masuri de prevenire §i tratare aferente sunt dezbatute in IMC se calculeaza ca o percentila. Un calculator IMC pentru ado­
detaliu la capitolul 21 (p. 563). lescenri se gase§te la adresa: http:// apps.nccd.cdc. gov/dnpabmi/.
Tabelul 1-8 cuprinde definifiile pentru subponderal, supraponderal
Obezitatea §i obez in cazul adolescenrilor §i adulrilor.
In plus fara de IMC, circumferinra taliei este corelata pozitiv
Diagnosticare �i riscuri
cu conrinurul de grasime abdominala care, daca este mare, poate
Imre anii 2007-2008, 35% din femeile din SUA erau considerate reprezenta un factor de rise separat. La femei, circumferinp bustu­
obeze, iar 64% supraponderale sau obeze (Flegal, 2010). Indicele lui mai mare de 88 cm (35 inci) este considerata crescuta (lnstitutul
14 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-4. lndicatii pentru screening-ul cancerului de san


Mamografie Examinarea Autoexaminarea fntreruperea mamografiei
Organizatia screening Clinica a sanilor sanilor de screening
Colegiul Obstetricie­ 2: 40 ani: anual 20-39 ani: din 1-3 Se recomanda lndividualizati tratamentul la
nilor 5i ginecologi­ ani autoanaliza; se pacientele de 75 de ani 5i
lor din America 2: 40: anual ia Tn calcul pre­ peste, analizati comorbidi­
darea metodei tatile 5i beneficiile/riscurile
de examinare
pacientelor cu
rise mare
American Cancer Soci­ 2:40 ani: anual 20-39 ani: la fie­ Optional pt. varsta Nu exista recomandari specifice
ety care 1-3 ani 2: 20 de ani pentru varsta; individualizare
2:40 ani: anual de la caz la caz

Grupul de Actiune pen­ 40-49 ani: fara Dovezi neconclu­ Nu Nu exista recomandari specifice
tru Servicii de Pre­ screening regulat; dente privind pentru varsta; individualizare
ventie SUA se poate reco­ alte beneficii de la caz la caz
manda screening
din 2 Tn 2 ani la
pacientii selectati
50-74 ani: din 2 Tn
2 ani
Alcatuit din date oferite de Colegiul American al Obstetricienilor 5i Ginecologilor (American College of Obstetricians and
Gynecologists), 2011a; Smith, 2011; Grupul de Actiune pentru Servicii de Preventie din SUA, 2009b.

Narional al Inimii, Plamanului §i Sangelui, 2000). Circumferinp §i pentru alte aspecte comportamentale, care includ abuzul de
taliei se masoara la nivelul crestelor iliace, la incheierea unui expir anumite substanre, fumatul, folosirea contraceptivelor. Dezvolta­
normal. Banda de masurare trebuie sa stea strans pe piele, fara a rea unei relarii de incredere cu pacienta §i susrinerea acesteia de-a
presa pe ea. lungul tuturor acestor faze sunt ingrediente importante pentru o
Pe langa faptul ca sunt supuse stigmatizarii sociale din cauza schimbarea stabila comportamentului pe termen lung (Colegiul
greutiifii corporale mai mari, femeile supraponderale §i obeze au un Obstetricienilor §i Ginecologilor din America, 2009b).
rise crescut de hipertensiune arteriala, hipercolesterolemie, diabet
zaharat de tip 2, afeqiuni biliare, osteoartrita genunchiului, apneea Tratamentul
de somn, boala coronariana ischemica (CHD) §i anumite tipuri Schimbarea stilului de viata. Tabelul 1-11 cuprinde ghi­
de cancer (Must, 1999; Grupul Narional de Aqiune pentru Pre­ duri cu recomandate pentru tratarea pacientelor suprapon­
venirea §i Tratarea Obezitarii, 2000). Astfel, tratarea acestor femei derale sau obeze (Institutul Narional al Inimii, Plamanului §i
vizeaza adesea sdderea in greutate §i gestionarea altor factori de Sangelui, ,,National Heart, Lung, and Blood Institute", 1998).
rise pentru alte comorbiditari (tab. 1-9). Printre aspectele gineco­ Comorbiditarile, definite in tabelul 1-9, joaca un rol important in
logice afectate de obezitate se numara anumite tulburari menstru­ alegerea tipului de tratament. 0 discurie detaliata a pierderii gre­
ale, riscurile de hiperplazie endometriala §i de cancer -endometrial, utafii prin regimul alimentar depii§e§te scopul acestui capitol, dar
sindromul ovarelor polichistice §i seleqia tipului de contraceprie. se pot citi parerile mai mu!tor clinicieni §i pacienri aid la adresa:
Pentru pacientele obeze nu se recomanda in mod special o analiza http://www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/obesity/prctgd_c.pdf.
sau un set special de analize de laborator. Evaluarea comorbidita­ In general, adulrii pot obrine o sdderea cu 10% a greutafii in
rilor trebuie facuta in funqie de pacient, luandu-se in calcul isto­ termen de 6 !uni dad au un IMC intre 27-35, cu o reducere a
ricul familial §i social al acestuia. La evaluarea iniriala a pacientei aportului caloric de 300- 500-kcal pe zi. La persoanele cu IMC
obeze se pot lua in calcul masurarea tensiunii arteriale (TA), testa­ mai mare, acela§i rezultat se obrine cu o sddere cu 500- 1000-kcal
rea valorii lipidelor §i glucozei a jeun §i testarea funqiei tiroidiene. a aportului caloric zilnic. Pentru un adolescent cu un IMC peste a
Dupa ce se stabile§te ca IMC-ul pacientei depii§e§te nivelul 85-a percentila pentru varsta, clinicianul trebuie sa decida dad se
dorit, clinicianul trebuie sa evalueze disponibilitatea acesteia pen­ poate face consiliere sau dad pacientul trebuie trimis la un nutriri­
tru schimbarea stilului de viara §i orientarea, susrinerea sau trimi­ onist. La adolescent, mai mult decat la adult, scopul poate fi pur §i
terea acesteia la alte investigarii (tab. 1-10). 0 astfel de consiliere simplu incetinirea procesului de d§tigare in greutate pentru a evita
personalizatii este utila nu numai pentru gestionarea greutafii, ci afectarea procesului de cre§tere §i dezvoltare normala.
Supravegherea femeilor sanatoase 15

TABELUL 1-5. lndicatii de screening pentru detectarea precoce a cancerului 5i adenomului colorectal la femeile cu rise
mediu 5i cu varsta de minim SO de ani 5i peste
Teste care detecteaza polipii adenomato�i �i cancerula
Test Interval Aspecte cheie pentru a lua decizii informate
Colonoscopie Din 10 Tn 10 ani Necesita pregatirea completa a colonului
Majoritatea centrelor practica anestezierea partiala, pacientii vor lipsi o zi de
la lucru 5i au nevoie de Tnsotitor pentru a fi luati de la centru 5i du5i acasa.
Printre riscurile colonoscopiei se numara perforatia intestinala 5i sangerari
care se Tntampla rar, dar sunt serioase; majoritatea riscurilor sunt asociate
polipectomiei
FSIG (sigmoidoscopie Din 5 Tn 5 ani Necesita pregatirea partiala sau completa a colonului
flexibila) cu inserare Nu necesita sedare de obicei, prin urmare pacientul poate resimti disconfort
pana la 40 cm sau Tn timpul procedurii
pana la unghiul sple­ Efectul protector al sigmoidoscopiei este limitat numai la portiunea de colon
nic colonic examinata
Pacientii trebuie sa Tnteleaga ca rezultatele pozitive la sigmoidoscopie presu­
pun de obicei trimiterea la o colonoscopie
Clisma cu dublu contrast cu Din 5 Tn 5 ani Necesita pregatirea completa a colonului
bariu (DCBE) Daca pacientul are unul sau mai multi polipi de :2: 6 mm, se recomanda colo­
noscopia. Riscurile aferente DCBE sunt mici; au fost raportate cazuri rare de
perforatie.
Colonografia prin tomogra- Din 5 Tn 5 ani Necesita pregatirea completa a colonului
fie computerizata (CTC) Daca pacientul are unul sau mai multi polipi de :2: 6 mm, se recomanda colo­
noscopia. Riscurile aferente CTC sunt mici; au fost raportate cazuri rare de
perforatie.
Tn timpul CTC pot fi identificate anomalii ce nu tin de colon, care necesita
investigatii ulterioare.
Teste care detecteaza cu precadere cancerula
Test Interval Aspecte cheie pentru a lua decizii informate
gFOBT Anual Pentru efectuarea testului sunt necesare doua pana la trei probe din scaun,
prelevate la domiciliu. Analizarea unei singure probe de scaun prelevata
cu ocazia unei examinari manuale Tntr-un centru medical nu este conside­
rata un test complet pe fecale.
TFI Anual Testele pozitive sunt asociate riscului crescut de cancer de colon 5i de neopla­
zie avansata; daca rezultatele testului sunt pozitive, trebuie recomandata
colonoscopia.
Daca testul este negativ, trebuie repetat anual.
Pacientii trebuie sa Tnteleaga ca efectuarea testului o singura data este cu
siguranta insuficienta.
Testul de AON pentru Interval nesigur Trebuie recoltata o proba corespunzatoare din fecale 5i pregatita corespunzator
fecale (sDNA) pentru trimitere catre laborator. Costul unitar al testului la aceasta data este
semnificativ mai mare decal orice alte teste pentru fecale.
Daca testul este pozitiv, se va recomanda colonoscopia.
Daca testul este negativ, intervalul recomandat pentru repetarea testului este
nesigur
ase opteaza pentru o metoda din acest grup.
TFI = testul fecal imunochimic; FSIG = sigmoidoscopie flexibila; gFOBT = testul de sangerare oculta Tn fecale pe baza de guaiac.
Adaptat din Levin, 2008, cu permisiune; Colegiul Obstetricienilor 5i Ginecologilor din America, 2011b.
16 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-6. lndicatii generale pentru preventia osteoporozei la femeile aflate 1n post menopauza

lnformare cu privire la riscul dezvoltarii osteoporozei si a fracturilor aferente


Verificare cauzelor secundare (tabelul 21-6, p. 568)
lnformarea cu privire la cantitatile corespunzatoare de calciu (eel putin 1200 mg pe zi) 5i de vitamina D (800-1000 IU pe zi),
inclusiv suplimente daca e cazul, pentru persoane cu varsta de 50 de ani 5i peste
Recomandarea exercitiilor regulate cu greutati si pentru tonifiere Tn scopul reducerii riscului de cadere si fracturi
Consilierea cu privire la fumat si consumului de alcool Tn exces
La femeile 2: 65 de ani, recomandarea testului de masurarea densitatii minerale osoase (BMD)
La femeile aflate Tn perioada de postmenopauza, cu varsta Tntre 50 si 69 de ani, recomandarea testului BMD acolo unde
se impune datorita profilului factorilor de rise (tabelul 21-7, p. 568)
Recomandarea testului BMD persoanelor care au suferit o fractura pentru a stabili gradul de severitate a bolii
Efectuarea testului BMD Tn centre DEXA la standarde acceptate de asigurarea calitatii este potrivita pentru monitorizarea pierderii
osoase. La pacientii care se afla Tn tratament medicamentos, acest test se face de obicei la 2 ani dupa Tnceperea tratamentu­
lui si apoi din 2 Tn 2 ani. Cu toate acestea, testul va fi efectuat mai frecvent Tn anumite cazuri clinice.

BMD = densitatea minerala osoasa; DEXA = absorbtiometrie duala cu raze X.


Citat din Fundatia Nationala pentru Osteoporoza, 2010.

Medicatia. Pemru paciemele obeze selectate, pe langa dieta �i �i includ embolism pulmonar, fistule gastro-intestinale la nivelul
exercirii fizice se pot implemema solurii farmaceutice sau chirurgi­ zonei de stepler sau zonelor de sutura, obstruqie sau stenoza sto­
cale. Orlistat (Xenical) este singurul agent aprobat de FDA pemru mala, sangerari (Steinbrook, 2004).
obezitate. Fiind un inhibitor reversibil al lipazelor gastrice �i pan­ Dupa intervenria chirurgicala bariatrica, pacientele Ii se reco­
creatice, orlistat rezu!ta imr-o blocare cu 30% a absorbriei grasimii manda sa amane sarcina intre 12 pana la 18 !uni. Pierderea rapida
din alimemarie (Henness, 2006). Acest medicament este prescris in greutate in acest interval ridica riscuri teoretice pemru restriqie
sub forma de capsule de 120-mg, luate una de trei ori pe zi la ora de cre�tere intrauterina �i privarea de nutrienri a dezvo!tarii intrau­
mesei, dar este disponibil �i in varianta de capsule de 60 mg (Alli), terine a fatului. Totu�i, cu pierderea greutafii, se pare ca se imbu­
administrate tot de 3 ori pe zi. Prin mecanismul sau de aqionare, natare�te rata de fertilitate per total, precum �i riscul aparifiei unei
orlistat poate cauza senzarie de balonare, flatulenra, diaree �i scaune sarcini este crescut (Merhi, 2009). In acest caz se impune o con­
grase, dar toate acestea pot fi combatute primr-un regim alimentar traceprie eficienta (Centrele pentru Controlul �i Prevenria Bolilor
cu conrinut scazut in grasimi. Absorbria scazuta asociata acestui 2010b). Mu!te din metodele de contraceprie par a fi la fel de efici­
medicament poate determina deficite de vitamina A, D, E �i K ente pentru femeile cu IMC ridicat ca �i pentru cele cu IMC nor­
solubile in grasime, drept pemru care tofi pacienfii trebuie sa pri­ mal. Totu�i, plasturele contraceptiv (OrthoEvra) este mai purin
measca un supliment zilnic cu aceste vitamine. Au fost raportate eficient la pacientele care cantaresc peste 90 kg. Utilizarea implan­
rar cazuri de leziuni hepatice, iar noul prospect reflecta acest rise tului contraceptiv subcutanat nu a fost evaluata de producatori
(Food and Drug Administration, 2010a). pe femei cantarind cu 130% peste greutatea !or ideala, iar paci­
Sibutramina (Meridia) este un inhibitor selectiv al recaptarii entele trebuie informate in acest sens. In plus, eficacitatea contra­
de serotonina �i norepinefrina care aqioneaza la nivelul sistemului ceptivelor orale poate fi afectata la femeile supraponderale �i obeze.
nervos central ca un agent de suprimare a apetitului. A fost scoasa Specific femeilor care au apelat la chirurgia bariatrica, eficacitatea
de pe piara in SUA, in 2010, datorita ingrijorarii legate de cre�terea contraceptivelor orale poate fi scazuta la cele care au apelat la ope­
numarului de cazuri cu efecte adverse cardiovasculare (Food and rarii asociate cu malabsorbrie (Societatea de Planificare Familiala,
Drug Administration, 2010b). 2009). In ultimul rand, datorita riscului asociat de cre�tere 1n greu­
tate, formele depot de medroxyprogesterone acetate (DepoProvera)
Chirurgia bariatrica. Chirurgia bariatrica pune la dispozirie a!te pot fi o solurie nepopulara printre femeile care doresc sa slabeasca.
solurii pe langa regim �i exercifii pentru pacienrii cu IMC 40 sau
cu IMC 35, in condiriile in care sum prezeme a!te condirii de
comorbiditate (Buchwald, 2005). Din seria procedurilor dispo­ Hipertensiunea arteriala cronica
nibile, doua sum aplicate eel mai frecvent. Mic�orarea stomacu­ Hipertensiunea arteriala cronica este afeqiune frecventa, esti­
lui prin inel gastric presupune montarea laparoscopic a unui inel mandu-se ca aproximativ 39 de milioane de femei sunt hiper­
reglabil din plastic in jurul stomacului pentru a limita consumul tensive in SUA (American Heart Association, 2010). Riscul de
de alimente. Bypass-ul gastric Roux-en-Y creeaza o punga mica din hipertensiune cre�te cu varsta, iar peste 65% din persoanele cu var­
stomac prin stepler plasat pe verticala pentru a limita consumul de sta peste 60 de ani au tensiune ridicata (Ong, 2007; Vasan, 2002).
alimeme. Acest stomac mai mic este legat direct la jejun pentru Hipertensiunea reprezinta o preocupare majora de sanatate publica
a ocoli duodenul �i reduce astfel absorbria de calorii �i nutrienfi. �i spore�te riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral,
Ambele intervenfii chirurgicale conduc la o pierdere substanriala insuficienra cardiaca congestiva, afeqiuni renale �i vasculare peri­
in greutate la persoanele cu obezitate morbida �i au fost asociate cu ferice. Pentru a reduce la minim aceste efecte, ginecologii trebuie
imbunatarire prognosticului legat de factorilor de rise de comor­ sa cunoasca criteriile aplicate pentru diagnosticarea hipertensiunii.
biditate �i scaderea ratei de mortalitate (Christou, 2004; Sjostrom, De�i majoritatea cazurilor sum trimise pentru stabilirea tratamen­
2004). Cu toate acestea, complicafiile chirurgicale pot fi serioase tului pentru hipertensiune la alri speciali�ti, ginecologii trebuie sa
Supravegherea femeilor sanatoase 17

TABELUL 1-7. Tabelul indicilor de masa corporala


IMC 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
inalt.
(inci) Greutate (pound)

58 91 96 100 105 110 115 119 124 129 134 138 143 148 153 158 162 167
59 94 99 104 109 114 119 124 128 133 138 143 148 153 158 163 168 173
60 97 102 107 112 118 123 128 133 138 143 148 153 158 163 168 174 179
61 100 106 111 116 122 127 132 137 143 148 153 158 164 169 174 180 185
62 104 109 115 120 126 131 136 142 147 153 158 164 169 175 180 186 191
63 107 113 118 124 130 135 141 146 152 158 163 169 175 180 186 191 197
64 110 116 122 128 134 140 145 151 157 163 169 174 180 186 192 197 204
65 114 120 126 132 138 144 150 156 162 168 174 180 186 192 198 204 210
66 118 124 130 136 142 148 155 161 167 173 179 186 192 198 204 210 216
67 121 127 134 140 146 153 159 166 172 178 185 191 198 204 211 217 223
68 125 131 138 144 151 158 164 171 177 184 190 197 203 210 216 223 230
69 128 135 142 149 155 162 169 176 182 189 196 203 209 216 223 230 236
70 132 139 146 153 160 167 174 181 188 195 202 209 216 222 229 236 243
71 136 143 150 157 165 172 179 186 193 200 208 215 222 229 236 243 250
72 140 147 154 162 169 177 184 191 199 206 213 221 228 235 242 250 258
73 144 151 159 166 174 182 189 197 204 212 219 227 235 242 250 257 265
74 148 155 163 171 179 186 194 202 210 218 225 233 241 249 256 264 272
75 152 160 168 176 184 192 200 208 216 224 232 240 248 256 264 272 279
76 156 164 172 180 189 197 205 213 221 230 238 246 254 263 271 279 287

IMC 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
inalt.
(inci) Greutate (pound)

58 172 177 181 186 191 196 201 205 210 215 220 224 229 234 239 244 248 253 258
59 178 183 188 193 198 203 208 212 217 222 227 232 237 242 247 252 257 262 267
60 184 189 194 199 204 209 215 220 225 230 235 240 245 250 255 261 266 271 276
61 190 195 201 206 211 217 222 227 232 238 243 248 254 259 264 269 275 280 285
62 196 202 207 213 218 224 229 235 240 246 251 256 262 267 273 278 284 289 295
63 203 208 214 220 225 231 237 242 248 254 259 265 270 278 282 287 293 299 304
64 209 215 221 227 232 238 244 250 256 262 267 273 279 285 291 296 302 308 314
65 216 222 228 234 240 246 252 258 264 270 276 282 288 294 300 306 312 318 324
66 223 229 235 241 247 253 260 266 272 278 284 291 297 303 309 315 322 328 334
67 230 236 242 249 255 261 268 274 280 287 293 299 306 312 319 325 331 338 344
68 236 243 249 256 262 269 276 282 289 295 302 308 315 322 328 335 341 348 354
69 243 250 257 263 270 277 284 291 297 304 311 318 324 331 338 345 351 358 365
70 250 257 264 271 278 285 292 299 306 313 320 327 334 341 348 355 362 369 376
71 257 265 272 279 286 293 301 308 315 322 329 338 343 351 358 365 372 379 386
72 265 272 279 287 294 302 309 316 324 331 338 346 353 361 368 375 383 390 397
73 272 280 288 295 302 310 318 325 333 340 348 355 363 371 378 386 393 401 408
74 280 287 295 303 311 319 326 334 342 350 358 365 373 381 389 396 404 412 420
75 287 295 303 311 319 327 335 343 351 359 367 375 383 391 399 407 415 423 431
76 295 304 312 320 328 336 344 353 361 369 377 385 394 402 410 418 426 435 443
18 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-8. Definitia pentru greutate anormala la adulti �i tineri


Grup varsta Subponderal Supraponderal Obez
Adolescent IMC< a 5-a percentila IMC Tntre percentila 85 si 95 IMC > percentila 95 pentru
pentru varsta pentru varsta varsta
Adult IMC< 18,5 IMC 25-29,9 IMC 2 30

TABELUL 1-9. Factorii de rise de comorbiditate TABELUL 1-10. Niveluri de pregatire pentru schimbare
ai obezitatii Stadiu de schimbare Exemplu de comportament
Boala coronariana instalata Precontemplare Nici un interes de a slabi;
Alte afectiuni aterosclerotice simultane nu Tntelege ca are o pro­
Boala vasculara periferica blema
Anevrism aortic abdominal
Afectiune simptomatica a arterei coronariene Contemplare Recunoasterea problemei; la Tn
Diabet zaharat de tip 2 calcul sa tina cura de slabire
Apneea Tn somn Fumatul Pregatire Realizeaza beneficiile schim­
Hipertensiune arteriala cronica barii; planifica schimbari, de
Niveluri lipidice anormale ex. Tsi umple camara Tn mod
Nivel ridicat de colesterol LDL corespunzator
Trigliceride crescute
Nivel scazut de colesterol HDL Actiune lncepe tratamentul sau
lstoric familial de CHC timpuriu schimba comportamentul
Anomalii ginecologice
Menoragie sau metroragie Mentinere Noile schimbari devin stil de
Hiperplazie endometriala viata
Cancer endometrial
Osteoartrita
Litiaza biliara
CHO - boala coronariana; HDL - lipoproteine de Tnalta
densitate; LDL - lipoproteine de joasa densitate.
Alcatuit de lnstitutul National al lnimii, Plamanului si
Sangelui, 2000.

TABELUL 1-11. Recomandari de tratament conform IMC


Tratament BMI 25-26,9 BMI 27-29,9 BMI 30-34,9 BMI 35-39,9 BMI 240
Dieta, exercitii fizice, tera­ WCM WCM + + +
pie comportamentala
Medicamentos WCM + + +
Chirurgical WCM WCM WCM
+ reprezinta utilizarea tratamentului indicat indiferent de comorbiditati; BMI - indicele de masa corporala; WCM = cu
comorbiditati.
lnstitutul National al lnimii, Plamanului si Sangelui, 2000.
Supravegherea femeilor sanatoase 19

TABELUL 1-12. Clasificarea si tratarea hipertensiunii


SBP DBP Nicio indicatie
Clasificare (mm Hg) (mm Hg) obligatorie a Cu indicatie obligatorie a
Normala <120 fi <80 Fara medicament anti­ Fara medicament antihipertensiv
hipertensiv
Pre - Hipertensi- 120-139 sou 80-89 Fara medicament antihi­ Medicamente pentru indicatie/indi­
une pertensiv catii obligatorii
Hipertensiune Sta- 140-159 sou 90-99 Clasa de diuretice Thia­ Medicamente pentru indicatie/indi­
diul 1 zide pentru marea catii obligatorii. ACEI, ARB, BB,
parte. Se poate con­ CCB, dupa nevoie
sidera ACEI, ARB, BB,
CCB sau o combinatie
Hipertensiune Sta­ �160 sou �100 Combinatie de 2 medica­ Medicamente pentru indicatie/indi­
diul 2 mente pentru majori­ catii obligatorii. Se adauga diu­
tatea, de obicei diuretic retice, ACEI, ARB, BB, CCB, dupa
din clasa thiazide 5i nevoie
ACEI sau BB sau CCB
a1ndicatiile obligatorii includ (1) insuficienta cardiaca congestiva, (2) infarct miocardic, (3) diabet, (4) insuficienta renala
cronica, (5) accident vascular anterior. Pentru toata lumea se recomanda modificarea stilului de viata, 5i anume: (1)
scaderea Tn greutate, daca persoana este supraponderala; (2) limitarea consumului de alcool, (3) intensificarea activitatii
fizice aerobice (30-45 minute zilnic), (4) reducerea aportului de sodiu (<2,34 g/d), (5) renuntarea la fumat, 5i (6) regim
alimentar pentru combaterea hipertensiunii (DASH) (vezi tabelul 1-14, p. 20).
ACEI = inhibitor de angiotensin-convertaza; ARB =blocant al receptorului de angiotensina; BB -bblocant; CCB = blocant al
canalului de calciu; DBP = tensiune diastolica; SBP = tensiune sistolica.
lnstitutul National al lnimii, Plamanului 5i Sangelui, 2003.

fie con�tienri de obiectivele de tratamem �i de riscurile pe termen Analize de laborator �i alte proceduri de diagnosti­
lung aferente acestei afeqiuni. care. Primre analize de rutina recomandate inaime de inceperea
unui tratament se numara EKG, analize urinare, glicemie, hema­
Diagnostic tocritul, p rofilul lipidic, analize de tiroida, p otasiul �i creatinina
Examinarea fizica. Cel mai bine de masurat tensiunea e serica. Nu se recomanda o cercetare mai extinsa a p osibilelor cauze,
cu pacienta a§ezata pe un scaun, cu brarul la care se realizeaza
masuratoarea pus pe o masa. Se alege banda potrivita ca marime,
aceasta trebuind sa cuprinda brarul in procent de eel purin 80 la TABELUL 1-13. Cauzele identificabile ale HTA
suta. Hipertensiunea este diagnosticata dad valoarea tensiunii
este mare la eel pufin doua vizite separate la cabinet. lnsuficienta renala cronica
A;;a cum s-a vazut din tabelul 1-12, in categoriile de hiper­ Terapie steroidica cronica 5i sindromul Cushing
tensiune intra pre-hipertensiunea, diagnosticata dad masurato­ Coarctatie de aorta
rile indid valori in plaja 120-139/80-89 mm Hg. Aceasta plaja Afectiuni induse sau asociate drogurilor sau medicatiei:
este importama deoarece femeile cu pre-hipertensiune comporta Antiinflamatoare nesteroidiene
un rise semnificativ mai mare de a dezvolta ulterior hipertensiune Cocaina 5i amfetamine
(Wang, 2004). In plus, in compararie cu valorile normale de TA, Simpatomimetice (decongestionante, anorexice)
statusul pre-hipertensiv este asociat unor riscuri mai mari pentru Contraceptive orale combinate
boli cardiovasculare (CVD) (Mainous, 2004). Steroizi suprarenali
Daca este diagnosticata o hipertensiune, examinarile ulterioare Ciclosporina 5i tacrolimus
trebuie sa excluda cauzele hipertensiunii �i afeqiunile provocate Eritropoietina
la nivelul altor organe (tab. 1-13). De asemenea, examinarea tre­ Licorice
buie sa includa confirmarea unei tensiuni arteriale comparabile �i Medicamente din plante (ephedra, ma huang)
la celalalt brar; examinarea fundului de ochi; calcularea IMC �i Feocromocitom
masurarea circumferinrei taliei; auscultarea murmurului la nivelul Aldosteronism primar
carotidei, abdominal �i femural; palparea glandei tiroide; ausculta­
Afectiuni renovasculare
rea inimii �i plamanilor; examenul abdominal pemru marirea rini­
Apneea de somn
chilor �i pulsarii aortice neobi�nuite �i inspectarea extremirarilor
pentru determinarea edemelor �i a pulsului.
Boala tiroidiana sau paratiroidiana
20 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-14. Managementul starii de pre-HTA


Efectul incidentei sau
Strategie Recomandare Reducere aprox. SBP prevalentei HTA
Dieta DASH 4-5 fructe/zi 3,5 mm Hg Scadere cu 62% (preva­
4-5 legume/zi lenta)
2-3 produse lactate
degresate
<25% grasime
Scaderea Tn greutate Eficienta Tn scaderea BP 1 mm Hg/kg slabit Scadere cu 42% (incidenta)
chiar si fara obtinerea
unui IMC normal
Aport de sodiu redus <2400 mg/zi 2 mm Hg la o scadere 76 Scadere cu 38% (incidenta)
mmol/L pe zi
Activitate fizica Exercitii moderate ;;;,, 30 3-4 mm Hg N/A
minute Tn majoritatea
zilelor
Moderarea consumului de :s2 oz/zi (barbati) 3,5 mm Hg N/A
alcool :s1 oz/zi (femei)
IMC= indicele de masa corporala; BP= presiunea arteriala; DASH= diete specifice pentru combaterea HTA; N/A= nu
este cazul; SBP= presiunea sistolica
Svetkey, 2005, cu permisiune.

numai daca hipertensiunea nu este controlata prin tratamentul ini­ Cu toate acestea, Asociatia de Diabet (2010) recomanda efectu­
tial (Chobanian, 2003). area screening-ului din 3 in 3 ani lncepand cu varsta de 45 de
ani, mai ales la cei cu IMC 2:: 25. Mai mult, testarea ar trebui sa
Tratamentul se faca mai de timpuriu sau mai des la persoanele supraponderale
Schimbarea stilului de viara este o modalitate eficienta de reducere
a presiunii arteriale �i de prevenire �i tratare a HTA (tab. 1-14).
Daca presiunea arteriala este semnificativ crescuta sau rezistenta la
schimbarile produse prin modificarea numai in stilul de viara sau TABELUL 1-15. Factori de rise pentru diabetul zaharat
daca exista alte condirii comorbide, atunci ar putea fi necesar un de tip 2
tratament medicamentos pentru reducerea complicatiilor pe ter­
Varsta ;;;,, 45 ani
men lung. Se folosesc numeroase medicamente; o lista extinsa este
Supraponderala (IMC ;;;,, 25)
publicata In raportul pe 2003 de pe pagina Institutului Inimii, Pla­
manului �i Sangelui pe (2003): http://www.nhlbi.nih.gov/ guideli­
lstoric familial cu diabet (parinti sau copii afectati) lnacti-
nes/hypertension/express.pdf.
vitate fizica obisnuita
Rasa/etnie (africana, hispanica, amerindian sau american
asiatic, locuitor al insulelor din Pacific)
Oiabetul zaharat ldentificati anterior cu IFG, IGT, sau HbA 1 ,;;;,, 5, 7%
Diabetul este o boala larg raspandita, �i in SUA, aproximativ 11 lstoric GDM sau nasterea unui copil cu greutatea >9 lbs
milioane de femei adulte sufera de diabet (Institutul National de HTA (;;;,,140/90 mm Hg la adulti)
Diabet, Boli Digestive �i Renale 2007). Consecintele pe termen Colesterol HDL:es;35 mg/dL si/sau trigliceride ;;;,,250 mg/dL
lung ale acestei afeqiuni endocrine sunt serioase �i indud boala Sindromul ovarelor polichistice
coronariana, accidentul vascular cerebral, boala vasculara perife­ Alte afectiuni clinice asociate rezistentei la insulina
rica, boala parodontala, nefropatie, neuropatie, retinopatie. lstoric de boala vasculara
IMC= indicele de masa corporala; GDM=diabet
Screening gestational; HbA1 ,= hemoglobina A1 ,; HDL=lipoproteine
In prezent, Grupul de Aqiune pentru Servicii de Prevenrie din de mare densitate; IFG= glicemie bazala modificata;
SUA (2008) este de parere ca nu exista dovezi suficiente pentru IGT= testul intolerantei la glucoza
a recomanda screening de rutina adultilor asimptomatici pentru Din partea Asociatiei de Diabet din America, 201 O.
diabetul de tip 2, cu excepria cazului in care este prezenta HTA.
Supravegherea femeilor sanatoase 21

TABELUL 1-16. Criterii de diagnosticare pentru diabet

HbA,c 2:6,SO/o. Testul trebuie efectuat Tn laborator folosind o metoda certificata NGSP
sou
FPG 2:126 mg/dL. Postul este definit ca lipsa oricarui aport caloric timp de eel putin 8 ore
sou
glucoza din plasma la 2 ore 2:200 mg/dL Tn timpul OGTT. Testul trebuie efectuat conform descrierii facute de OMS, folo­
sind o sarcina de glucoza care contine echivalentul a 75 g glucoza anhidra dizolvata Tn apa
sou
Simptomele de diabet plus concentratia aleatorie a glucozei Tn plasma 2: 200 mg/dL. Printre simptomele clasice ale dia­
betului se numara poliuria, polidipsia 5i scaderea inexplicabila Tn greutate

Criterii de diagnosticare pentru glicemia bazala modificata


FPG: 100-125 mg/dL

Criterii de diagnosticare pentru intoleranta la glucoza


glucoza din plasma la 2 ore Tn timpul OGTT 75g: 140-199 mg/dL
sou
HbA,c: 5, 7-6,40/o

FPG = glicemie bazala modificata; HbA1c = hemoglobina A1c; NGSP = Programul National de Standardizare a
Glicohemoglobinei; OGTT = testul oral de toleranta la glucoza; OMS = Organizatia Mondiala a Sanatatii.
Din partea Asociatiei de Diabet din America, 2010.

care comporta unul sau mai multi din factorii de rise prezemari la Exista un grup intermediar la care nivelul glicemiei, de�i sub
tabelul 1-15. Pe linga screening, femeile cu simptome de hipergli­ nivelul de prag pentru diabet, este prea mare pentru a fi considerat
cemie manifeste cum ar fi poliuria, polidipsia �i vederea incero�ata normal. Acest grup este definit ca avind glicemie bazala modifi­
trebuie sa faca teste de diagnosticare pentru diabet. In final, Cole­ cata sau toleranra la glucoza modificata, in funqie de testul efec­
giul Obstetricienilor �i Ginecologilor din America (2009c) reco­ tuat (vezi tab. 1-16). Aceste persoane comporta un rise crescut de a
manda ca toate femeile cu diabet gestarional sa fie testate pentru face diabet. Pentru a evita sau pentru a amina instalarea diaberului,
diabet la 6-12 saptamini postpartum. Daca este normal, se reco­ in managememul acestui grup intra modificarea stilului de viara,
manda testarea statusului glicemic din 3 in 3 ani. intensificarea activita{ii fizice �i a scaderii in greutate, medicarie
Diabetul poate fi diagnosticat prin diverse metode, indicate la cum este de exemplu metformin, consiliere nutririonala, screening
tabelul 1-16. Concentraria glucozei din singe se masoara in labo­ periodic al diabetului (Colegiul Obstetricienilor �i Ginecologilor
rator pe probe din singe venos, iar valorile se bazeaza pe aplica­ din America, 2009c; Asociaria de Diabet din America, 2010).
rea acestor metode. Valorile mari ale glicemiei, in absenra unei
hiperglicemii diagnosticate, trebuie confirmate ulterior prin ori­
care din aceste metode. In schimb, testarea glucozei din singele ·Boala cardiovasculara
capilar cu ajutorul unui glucometru, de�i este o metoda eficienta
In 2006, aproximativ 36 la suta din popularia feminina era afec­
de monitorizare, nu este recomandata in prezent pentru diagnos­
tata de boala cardiovasculara (CVD) �i peste 430.000 de femei au
ticarea diabetului.
murit din cauza complicariilor ei (Asociaria Americana a Inimii,
2010). Indicariile venite din partea Asociariei Americane a Inimii
incurajeaza supravegherea �i evaluarea iniriala a riscului femeii de
Tratamentul a dezvolta CVD (Mosca, 2011). In mod simplu, riscul unei femei
Femeile diagnosticate cu diabet vor fi trimise la un specialist. Insta­ poate fi calculat prin totalizarea punctelor alocate pentru fumat,
larea tarzie �i evoluria mai lenta a multor complicarii ale diabetu­ virsta, nivel lipidic, �i HTA. Un calculator online este: http://
lui sum condirionate de controlul nivelurilor ridicate ale glicemiei hp201O.nhlbihin.net/atpiii/calculator. asp?userrype=prof. Intitu­
(Cleary, 2006; Fioretto, 2006; Martin, 2006). Controlul se poate lat Scorul de rise CHD la 10 ani Framingham, punctajul total
realiza doar prin modificarea regimului alimentar prin dieta sau in este clasificat pe niveluri de rise astfel: rise crescut (rise de 20%
combinarie cu agenri hipoglicemici orali sau cu insulina injecta­ CHD), cu rise (rise de 10-20% la 10 ani), �i rise optim (rise sub
bila. Pentru a reduce morbiditatea diabetului, printre obiectivele 10%). Recomandarile pentru CVD sum enumerate in tabelul 1-17
terapeutice se numara �i menrinerea nivelului hemoglobina Ale < �i sum clasificate in funqie de aceste niveluri de rise.
7 procente, presiunea arteriala< 130/80 mm Hg, colesterolul LDL
< 100 mg/dL, colesterolul HDL > 50 mg/dL, trigliceridele < 150
mg/dL, slabire �i renunrarul la fumat (Programul Narional de Edu­
care pentru Diabet, 2009).
22 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-17. Recomandari pentru prevenirea bolii cardiovasculare (CVD) la femei


Cu rise Rise optim
Rise mare (>20% rise de CVD) (10 - 20%) (<10%)
Grad de fundamentare a recomandarii"
Renuntarea la fumat Renuntarea la fumat Exercitii fizice
Exercitii fizice/recuperare cardiaca Activitate fizica Dieta DASH
Dieta DASH Dieta DASH Greutate sanatoasa
Greutate sanatoasa Greutate sanatoasa
Controlul TA Control TA
Control/tratament colesterol (obiectiv<100 mg/dL) Terapie de scadere LDL
tratament cu 13blocante daca � 190 mg/dL
Inhibitor ACE sau terapie ARB
lntensitatea recomandariib
Terapie de scadere LDL (obiectiv < 70 mg/dL la femeile Tratament cu aspirina
cu rise foarte mare) Terapie pentru alte cre5-
Controlul glicemiei teri ale colesterolului
Aspirina / agenti antiplachetari sau TG
Acizi gra5i Omega-3

ACE = angiotensin-convertaza; ARB = blocant al receptorului de angiotensina; DASH = diete specifice pentru combaterea
HTA; LDL = lipoproteine de mica densitate; TG = trigliceride.
·Dovezi consistente de buna calitate
b
Dovezi neconsistente sau de calitate limitata.
Mosca, 2011.

TABELUL 1-18. Criterii de diagnosticare a sindromului metabolic


Oricare 3 din 5 criterii reprezinta un diagnos-
tic al sindromului metabolice Repere categorice
Circumferinta mare a bustului• 2102 cm (240 inci) la barbati
288 cm (235 inches) la femei
Nivel crescut TG 2150 mg/dL
sou
Tratament medicamentos pentru nivel crescut TGb

Nivel HDL scazut <40 mg/dL la barbati


<50 mg/dL la femei
sou
Tratament medicamentos pentru nivel redus HDLb

TA marita 2130 mm Hg presiune sistolica


sou
285 mm Hg presiune sistolica
sou
Tratament medicamentos pentru HTA

Glicemie bazala crescuta 2100 mg/dL


sou
Tratament medicamentos pentru nivel ridicat glucoza

•1ndicatiile privind circumferinta bustului variaza Tntre populatii 5i tari, drept pentru care trebuie folosite pragurile specifice.
Valorile din acest tabel sunt valabile pentru SUA.
b
Fibratii 5i acidul nicotinic sunt cele mai comune medicamente pentru TG crescut 5i HDL scazut. Se considera ca pacientii
care iau aceste medicamente au nivel ridicat TG 5i nivel scazut HDL.
BP = TA; HDL = lipoproteine de densitate mare; TG = trigliceride.
Date modificate din Alberti, 2009; Grundy, 2005.
Supravegherea femeilor sanatoase 23

Sindromul metabolic TABELUL 1-19. lnterpretarea nivelului de colesterol �i


Diagnostic $i prevalenta trigliceride
Acest sindrom reprezinta un cumul de factori de rise majori de Tip de lipoproteina
boala cardiovasculara (tab. 1-18). In prezent, o unica cauza gene­ (mg/dl) lnterpretare
rala a sindromului metabolic nu este identificata, ea putand fi
precipitata de ex.istenta a mai multor factori de rise. Dintre ace§­
Colesterol total
tia, obezitatea abdominala §i rezistenta la insulina par importante <200 Optim
(Grundy, 2005). Ex.ista discutii in prezent legate de conceptul de 200-239 Borderline crescut
sindrom metabolic. Cu toate acestea, acest sindrom este recunos­ 2::240 Marit
cut ca reprezentand un rise major pentru sanatate de catre Orga­
Colesterol LDL
nizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), Asociatia lnimii din America
<100 Optim
§i Federatia lnternationala a Diabetului (Alberti, 2009; Despres,
100-129 Aproape optim
2006; Grundy, 2006).
Acest sindrom este des intalnit, criteriile de diagnosticare fiind
130-159 Borderline crescut
intrunite de aproximativ 20-25% din populatia adulta in SUA. 160-189 Marit
De§i sexele par afectate in mod egal, se pare ca cea mai mare pre­ 2::190 Foarte mare
valenta apare la etnicii mexicani americani, iar incidenta cre§te cu Colesterol HDL
varsta la toate grupurile etnice (Ford, 2002). Sechelele asociate sin­
<40 Mic
dromului metabolic sunt semnificative §i includ rise ridicat de dia­
2::60 Marit
bet de tipul 2 §i rise crescut de mortalitate din cauza CHD, CVD
§i toate celelalte cauze (Lorenzo, 2003; Malik, 2004; Sattar, 2003). Trigliceride
La bolnavii de sindrom metabolic, riscurile cresc daca persoana <150 Optim
fumeaza tigarete §i are un nivel ridicat de colesterol LDL. 150-199 Borderline crescut
200-499 Marit
Tratamentul 2::500 Foarte mare
Obiectivele de management clinic includ reducerea riscurilor de
boala aterosclerotica manifesta clinic §i de diabet zaharat de tip HDL = lipoproteina de mare densitate; LDL = lipoproteina
2. De asemenea, tratamentul primar pentru sindromul metabo­ de mica densitate. Compilat din Programul National de
lic se concentreaza pe modificarea stilului de viata, mai ales scade­ Educare despre Colesterol (National Cholesterol Education
rea in greutate §i mai multe exercitii fizice. In timpul evaluarii se Program\ 2001.
va analiza §i trata fiecare componenta a sindromului metabolic in
conformitate cu ghidurile de tratament curente. Mai mult, terapia Tratamentul. Scaderea nivelului de colesterol LDL a fost asociata
medicamentoasa trebuie sa respecte indicatiile curente pentru tra­ cu reducerea riscului de infarct miocardic §i accident vascular cere­
tarea fiecarei componente in parte (Eberly, 2006; Grundy, 2006; bral ischemic (Goldstein, 2011; Sever, 2003; 1havendiranathan,
Programul National de Educare privind Colesterolul, 2001). 2007). Terapia poate include schimbari in modul de viata cu sau
fara administrare de medicamente tabelul 1-20. Pentru cei cu
nivel scazut de HDL, eforturile trebuie direqionate catre atinge­
Dislipidemia rea obiectivelor legate de LDL. In plus, trebuie incluse gestionarea
greurarii §i intensificarea activitatii fizice.
Hipercolesterolemia
Screening �i diagnostic. S-a tras concluzia pe baza datelor Hipertrigliceridemia
existente ca LDL colesterolul reprezinta agentul aterogenic pri­
Trigliceridele sunt livrare catre resuturi de catre lipoproteina cu
mar. De§i s-a crezut anterior ca nu face decat sa colecteze pasiv din
foarte mica densitate (VLDL) care este sintetizata §i secretata de
peretii vaselor, LDL este vazut acum ca un potential agent proin­
ficat. Aceasta lipoproteina bogata in trigliceride este preluata de
flamator care creeaza o reaqie inflamatorie cronica caracteristica
tesutul adipos §i de mu§chi uncle trigliceridele sunt deta§ate de
aterosclerozei. Din punct de vedere logic, nivelul crescut de coles­
VLDL. In ultima faza se creeaza un reziduu de VLDL care este
terol total §i LDL este asociat riscului marit de boala coronariana,
aterogenic. Din acest motiv, nivelul de trigliceride poate constitui
accident vascular ischemic §i alte complicatii vasculare aterosclero­
un marker pentru lipoproteinele aterogenice, nivelul ridicat de tri­
tice (Horenstein, 2002; Law, 1994).
gliceride fiind asociat cre§terii incidenrei de boala cardiovasculara
Preventiv, Comisia pentru Tratarea Adultilor (ATP-III) (2001)
(Assmann, 1996; Austin, 1998). In plus, importanta sa clinica este
din cadrul Programului III National de Educare privind Coleste­
subliniata prin includerea sa in criteriile de diagnosticare a sindro­
rolul recomanda ca toti adultii de 20 de ani §i peste sa-§i faca un
mului metabolic (Dunbar, 2005).
profil lipoproteic dupa 9-12 ore de post, din 5 in 5 ani. Acest
Hipertrigliceridemia este diagnosticata pe baza criteriilor preci­
profil include masurarea concentratiei de colesterol total, LDL,
zate in tabelul 1-19. Pentru majoritatea persoanelor cu nivel mediu
HDL §i trigliceride, iar in tabelul 1-19 se face o interpretate a aces­
sau moderat crescut de trigliceride, recomandarile pentru ATP-III
tor concentrafii. Cu toate acestea, daca sunt prezente alte riscuri
urmaresc sa scada nivelul de LDL §i VLDL. De asemenea, pentru
comorbide de boala a arterei coronare, atunci obiectivele tratamen­
cei cu nivel de trigliceride peste 500 mg/dL, obiectivele terapeutice
tului legate de LDL sunt mult mai stricte.
se concentreaza in prima instanra pe scaderea nivelului trigliceride­
lor pentru a preveni pancreatita.
24 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-20. Agenti orali de reducere a lipidelor


Clasa de medica- lndicatii Doza de Ooza
mente �i agenti Denumire majore pornire maxima Contraindicatii
lnhibitori de HMG CoA LDL marit Absolute:
reductaza Afectiuni hepatice active sau
( ,, statine") cronice
Lovastatina Mevacor, Altocor 20 mg qd 80 mg qd Sarcina, lactatie
Pravastatina Pravachol 40 mg qhs 80 mg qhs
Simvastatina Zocor 20 mg qhs 80 mg qhs
Fluvastatina Lesco I 20 mg qhs 80 mg qhs
Atorvastatina Lipitor 10 mg qhs 80 mg qhs
Rosuvastatina Crestor 10 mg qhs 40 mg qhs
Chelatori de acizi biliari LDL marit Absolute:
Disbetalipoproteinemia
Cholestyramine Questran 4 g qd 32 g qd TG >400 mg/dL
Colestipol Colestid 5 g qd 40 g qd
Colesevelam Weichai 3750 mg qd 4375 mg qd
Acid nicotinic LDL marit, Absolute:
Eliberare imediata HDL mic, 100 mg tid 1 g tid lnsuficienta hepatica cronica
TG marit severa
Eliberare sustinuta 250 mg bid 1,5 g bid Ulcer peptic
Eliberare prelungita Niaspan 500 mg qhs 2 g qhs Gula severa
Derivati de TG marit, rezi- Absolute:
acid fibric duuri mari lnsuficienta renala sau hepa-
Gemfibrozil Lapid, Gemcor 600 mg bid 600 mg bid tica severa
Fenofibrate Tricor 145 mg qd 145 mg qd Afectiuni ale colecistului
Sarcina, lactatie
lnhibitori de absorbtie a LDL marit Relative:
colesterolului Boala hepatica moderata
Ezetimibe Zetia 10 mg qd 10 mg qd sau severa
Combinatii medicam. LDL marit Absolute:
Ezetimibe/ Vytorin 10 mg/10 10 mg/80 Boala hepatica
simvastatina mg qd mg qd Sarcina, lactatie
Acizi gra�i Omega-3 TG marit 3 g qd 6 g qd
bid = de 2 ori pe zi; CHO = boala coronariana; GI = gastrointestinal; HDL = lipoproteine de mare densitate; HMG CoA = coenzima
A 3-hidroxi-3metilglutaril; LDL = lipoproteine de mica densitate; TG = trigliceride; qd = zilnic; qhs = la ora culcarii; tid = de 3 ori
pe zi; WHO =Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS)
Ciclosporina, antibioticele macrolide, diver$i agenti antifungici $i inhibitorii citocromului P450 ar trebui folosite cu atentie Tn
combinatie cu fibratii $i niacina.
Compilat din Programul National de Educare privind Colesterolul 2001, $i Rader, 2012.

Accidentul vascular cerebral (AVC) insomniei, cancerului de san �i de colon (Brosse, 2002; Knowler,
Reprezinta a treia cauza de deces in SUA. In 2006, aproximativ 2002; Lee, 2003; Vuori, 2001; Youngstedt, 2005). Muire dintre
425.000 de femei din America au suferit un prim accident sau o aceste efecte pot rezulta din impactul exerciriilor fizice prin scade­
recidiva. Prevenria primara este importanta deoarece peste 75 la rea TA, scaderea nivelului de LDL �i de trigliceride, cre�terea nive­
suta din ele sum accidence produse pentru prima data (Asociaria lului de HDL, imbunatarirea controlului glicemic �i scaderea in
Inimii din America, 2010). Furnizorii de servicii medicale primare greutate (Braith, 2006; Pescatello, 2004; Sigal, 2004).
trebuie sa fie con�tienri de factorii de rise modificabili pentru acci­ In ciuda acestor beneficii, din datele statistice pentru anul 2008,
dentul vascular �i sa trateze sau sa trimita femeile la speciali�ti pen­ 64% din femei sum considerate inactive �i doar 10% practica exer­
tru tratarea acestor factori (tab. 1-21). cirii fizice de mai mult de 5 ori pe saptamana (Pleis, 2009). Reco­
mandarile din partea Department of Health and Human Services
Activitatea fizica (2008) din SUA indud activitatea de intensitate moderata cum ar
Exerciriile fizice sunt benefice pentru prevenirea bolii coronari­ fi mersul pe jos, exercirii aerobice in apa, mersul la pas timp de 150
ene, a diabetului de tip 2, a osteoporozei, a obezitafii, a depresiei, minute eel purin in fiecare saptamana sau activita!i viguros-intense
Supravegherea femeilor sanatoase 25

TABELUL 1-21. Factori de rise �i rezultatele tratamentului pentru AVC


Factor de rise Rise relativ Reducerea riscului relativ cu tratament
HTA 8 320/o
Fibrilatii atriale 1,8-2,9 640/o cu warfarin, 190/o cu aspirina
Diabet 1,8-6 Nici un efect dovedit
Fumat 1,8-2,9 500/o la 1 an; rise initial dupa 5 ani de la Tncetarea trata-
mentului
Hiperlipidemie 1,8-2,6 16-300/o
Stenoza carotidei 2,0 500/o

Preluare pe scurt din Goldstein, 2011; Smith, 2012.

cum ar fi alergacul, 1nocul sau dans aerobic timp de 75 minute 1n Screening geriatric
fiecare saptamana. Activitatile vor fi derulace 1n episoade de eel
In 1996, generaria Baby Boom din SUA, cocalizand aproximativ
pufin IO minute, planificate propoqional pe parcursul incregii sap­
78 de milioane, a ajuns la varsta de 50 de ani. Femeile craiesc mai
tamani. Beneficiile pencru sanitate cresc daca se face mai mulea
mule, speranra de viafa curenca pentru femeile din SUA fiind de
accivicace fizica decac cea recomandaca mai sus.
80 de ani (Cencrul National pentru Statistici in Sana.Cate, 2010).
De�i programele de exercitii pun de obicei accencul pe exer­
Ca sa descrie persoanele din aceasta generarie, cercetatorii folo­
citii dinamice, exercitiile aerobice pencru excremitafi inferioare,
sesc cacegoriile de bacran canar (varsca 65-74), bacran mediu (75-
s-a demonscrac prin scudii de cercecare ca exercitiile de reziscenra
84), �i bacran varstnic (85 de ani �i pesce). Pe masura ce femeia
complemencare 1mbunacaresc forra �i reziscenra musculara, funqia
atinge aceste praguri de varsta, mulee din nevoie ei legate de sani­
cardiovasculara, metabolismul, factorii de rise coronarian �i sta­
tate nu mai sunc de nacura ginecologica. Cu coace acescea, gineco­
rea de bine psihosociala (Pollock,2000). De asemenea, ghiduri de
logul poate fi primul medic concactat de un membru al familiei in
praccica guvernamencale 1ncurajeaza accivicarile de incarire a mus­
legacura cu pierderea memoriei de ca.ere pacienca sau primuL medic
culacurii de 2 ori pe sapcamana, cu implicarea cucuror grupurilor
care poate remarca semne ale abuzului asupra pacientei respective.
importance de mu�chi. 0 lisca compleca a accivicarilor fizice gene­
De asemenea, practicienii dedicari sanatiifii femeii trebuie sa. fie
rale �i a incensitafii acestora poate fi consulcaca pe pagina CDC:
informafi cu privire la testele de screening geriatrice. Screening-ul
http://www.healeh.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf.
pentru malnutrifie, stacucul funqional �i deficicul cognitiv poate fi
inclus in tescele de screening obi�nuite fa.cute in ambulatoriu, indi­
Boala de tiroida ferent daca sunc efeccuace de medic sau de personal auxiliar. Prin­
Disfunqia glandei ciroide poate duce la scaderea sau cre�terea acti­ tre alee aspecte legate de screening se numara depresia, abuzarea
de persoana in varsca, riscul de cadere, disfunqia sexuala, inconci­
vitafii glandei. In consecinta, simpcomele bolii de tiroida pot varia
foarte mule, dar frecvent implica variatii de greutate, variafii ale nenra urinara, osteoporoza, boala cardiovasculara, cancerele de tip
coleranrei la cemperatura, modificari ale menstruariei, ale nivelu­ comun. Toace acescea sunc cracace 1n alee seqiuni ale acescui mate­
lui energetic, ale scarii de spirit, modificari ale aspeccului pielii �i al rial, iar ma.smile de prevenrie geriatrica sunc furnizate de Colegiul
parului, ale mocilitafii gastrointestinale. Riscul de boala ciroidiana Obstetricienilor �i Ginecologilor din America (201 lc).
In ceea ce prive�ce cescele de screening, se pune problema cand
cre�te cu varsca, disfunqia ciroidei fiind mai des 1ntalnica la femei.
Astfel, Asociafia de Tiroida din America recomanda ca adultii, 1n sa se 1ncrerupa cescarea de rucina. Mulee din aceste dace limica de
cescare au fosc scabilice de organizatii specializate in mod indivi­
special femeile, sa faca un test de evaluare a disfunqiei tiroidiene
dual. In general, decizia de a face un screening poace fi conditio­
prin masurarea concencrariei hormonului de stimulare tiroidiana
nata de riscurile asociate cescului ca atare, de starea de sanacace a
(TSH) 1n sange, cu 1ncepere de la varsca de 35 de ani �i cu repecarea
paciencei �i de comorbidicarile care pot limita evaluarea sau tratarea
acestei analize din 5 1n 5 ani (Ladenson, 2000). Colegiul Obstetri­
unei alee boli, precum �i de speranra de viafa estimaca la momencul
cienilor �i Ginecologilor din America (20 I le) recomanda incepe­
respectiv pentru pacient.
rea screening-ului la varsca de 50 de ani �i repecarea lui la incervale
uleerioare de 5 ani fiecare. In plus, persoanele cu manifestari di­
nice ce pot fi acribuice disfunqiei tiroidiene �i cele cu faccori de Nutritia
rise de dezvoleare a acescei boli pot face ceste mai des. Princre per­ Pe masura ce imbatrane�te, corpul femeii se schimba. De obicei,
soanele cu rise mai mare de disfunqie ciroidiana se numara va.rsc­ femeia incepe sa ia in greutate pe la 30 de ani. Pe masura ce atinge
nicii, lauzele, persoanele expuse anterior la doze mari de radiafii varsta batranefii, pierderea 1n greutace poace fi rezuleacul depresiei,
(>20 mGy) �i cele diagnoscicace cu sindromul Down. In schimb, problemelor de dencirie, anumitor medicamence, neoplaziilor sau
Grupul de Aqiune pentru Servicii de Prevenrie din SUA (2004c) craumelor la cap dupa accidence. Scaderea 1n greutate poate reflecta
nu a descoperic dovezi suficience pentru a recomanda sau nu un inclusiv aspecte sociale cum ar fi pierderea capacitafii de deplasare
screening de rutina. sau supararea dupa dispariria unei persoane dragi. S-a scabilic ca
26 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-22. Studiu asupra varstnicilor vulnerabili -13 (VES-13)


1. Varsta SCOR: 1 PCT PENTRU VARSTA 75-84
3 PCT PENTRU VARSTA ?:.85
2. Tn general, comparandu-va cu alte persoane de varsta dvs., ati putea afirma ca sanatatea dvs. este:
D Slaba/ (7 PCT)
D Suficienta/ (1 PCT) SCOR: 1 PCT PENTRU SLABA sou SUFIC!ENTA
o Buna,
o Foarte buna, sau
D Excelenta
3. Cat va este de dificil, Tn medie, sa executati urmatoarele activitati fizice:
Nicio Putina Ceva mai multa Multa Nu pot
dificultate dificultate dificultate dificultate face
a. aplecare, ghemuire
sau Tngenunchiere ? .. D D D D :':
D -.:;

b. ridicare sau carat de


obiecte grele de 1 O
pound 7 ............... D D D D
:':
D :':

c. Tntinderea sau ridi­


carea bratelor peste D NU
nivelul umarului? ...... D D D D :':
D :';

d. scrierea, manipularea
sau apucarea unor
obiecte mici? .... D D D D -.:;
D ·.=.·
e. mersul pe jos un sfert
de km sau o km ? ... D D D D
•.::
D ·.':

f. activitatea casnica
grea, de ex. frecarea
podelei sau spalarea
'''
geamurilor ? .............. D D D D
SCOR: SCOR: I PCT pentru fiecare ' rospuns
Tn Q3a p6no la f MAXIM 2 PCT..
4. Datorita starii de sanatate sau a conditiei fizice, Tntampinati vreo dificultate:
a. la cumpararea obiectelor personale (articole de toaleta, medicamente)?
o DA� Va ajuta cineva la cumparaturi? D DA,,, D NU
D NU
o NU FAC� din cauza sanatatii7 D DA,,, D NU
b. Tn gestionarea banilor (evidenta cheltuielilor sau a platii facturilor) ?
D DA� va ajuta cineva cu gestionarea banilor? D DA' D NU
D NU
o NU FAC� din cauza sanatatii7 D DA,, D NU
c. la traversarea camerei ? FOLOSIREA UNUI BASTON SAU APARAT ESTE OK.
o DA� va ajuta cineva? D DA,,, D NU
D NU
o NU FAC� din cauza sanatatii7 D DA' D NU
d. Tn activitatile casnice u5oare (spalarea vaselor, ordinea, curatenia)7
o DA� va ajuta cineva? D DA,,, D NU
D NU
o NU FAC� din cauza sanatatii7 D DA' D NU
e. atunci cand faceti baie sau du5 ?
o DA� va ajuta cineva? D DA,,, D NU
D NU
o NU FAC� din cauza sanatatii7 D DA' D NU
I SCOR: 4 PCT PENTRU UNA SAU MAI MULTE'' I
Din Saliba, 2001, cu permisiune.
Supravegherea femeilor sanatoase 27

exista O relarie directa intre slabire la pacienrii in varsta, spitalizari Mini-COG

1
recent, �i mortalitatea in anul urmator (Flodin, 2000). Mai mult,
alimemarea deficitara la femeile in varsta care au avut nevoie de
chirurgie ginecologica poate determina slaba capacitate de vinde­ i
care �i recuperare tarzie. Astfel, evaluarea nutririonala ajuta la iden­ reamintire reamintire reamintire
tificarea pacienrilor cu rise. 3 obiecte = O 3 obiecte = 1-2 3 obiecte = 3
Testul Mini-Nutritional Assessment Short Form (MNA®-SF) DEMENT.A FARA DEMENT.A
dezvoltat de Institutul de Nutrifie Nestle poate fi utilizat ca instru­
ment de screening in ambulatoriu. Forma scurta MNA folose�te
cinci intrebari, IMC-ul �i circumferinra gambei pacientei pentru
a evalua riscul de malnutririe (Kaiser, 2009; Rubenstein, 2001;
i
CDT anormal CDT normal
Vellas, 2006). Punctajul la screening sub 12 cere o evaluare mult
mai detaliata cu testul MNA complet. Ambele tipuri de teste sum DEMENT.A FARA DEMENTA
disponibile pe: http://www. mna-elderly.com/mna_forms.html.
FIGURA 1-10 Testul Mini-Cog. Testul ceasului. (Din Borson, 2000,
cu permisiune.)
Statusul functional
Statusul funqional se refera la capacitatea unei paciente de a derula
activitari de baza �i mai complexe pentru traiul independent. Acti­ ceasurilor, are doua limbi (de orice lungime) care indica numerele
vitarile zilnice de baza (ADL-uri) sum funqii de autoingrijire, de corecte pentru ora respectiva. Este purin probabil ca o paciema sa
exemplu ingrijirea personala �i toaletare (Katz, 1963). Activitarile aiba demenra daca rezolva corect testul cu cele 3 obiecte. Algorit­
zilnice mai complexe (IADL-uri) reflecta funqionarea indepen­ mul de calcul pentru testul Mini- Cog este indicat la fig. 1-10. In
denta �i includ completarea de cecuri, achitarea facturilor, sarcini cazul in care rezultatul testului Mini-Cog sugereaza demenra, paci­
menajere (Lawton, 1969). Declinul acestui status funqional a fost enta va fi trimisa la un internist, geriatru sau neurolog local.
legat de riscurile crescute de spitalizare, institurionalizare �i deces
(Walston, 2006). Astfel, instrumentele de evaluare ASL �i IADL
permit identificarea, evaluarea �i intervenria de timpuriu. Dintre Sanatatea psihica
acestea, Studiul Varstnicilor Vulnerabili-13 (VES-13), cuprinde Depresia $i violenta domestica
toate imrebarile privind limitele fizice �i funqionale �i starea de Pemru femeile de toate varstele, aceste probleme au un impact
sanatate autodeclarata (tab. 1-22). Pacienrii cu punctajul peste 3 puternic �i cantaresc mult in rata de morbiditate �i mortalitate.
au un rise de deces sau de declin funqional de 4 ori mai mare in Fiecare este discutata separat la capitolul 13 (p. 356) �i trebuie
urmatorii 2 ani (Saliba, 2001). Acest test poate fi administrat �i de supusa unui screening specific in timpul vizitelor medicale anuale.
persoane fara pregatire clinica �i dureaza mai purin de 5 minute. In ceea ce prive�te depresia, exista purine date care sa susrina urili­
Astfel de instrumente pot ajuta ginecologul sa identifice pacientele zarea unei metode anume de screening, iar punerea unor intrebari
care par sa aiba un rise de declin funqional �i sa le recomande alte simple de genul ,,V-ari simfit cu moralul la pamam, deprimata sau
evaluari, daca este cazul. lipsita de speranra in ultimele 2 saptamani?" sau ,,Ari resimrit vreo
placere sau vreun interes in a face ceva?" este de multe ori eficienta
Functia cognitiva (Whooley, 1997). Aceste doua intrebari constituie Chestionarul de
Demenra este o afeqiune cronica dobandita in care celulele ner­ Sanatate Personala-2 (PHQ2), un instrument de screening validat
voase sum distruse, iar funqia de cognirie se deterioreaza. Aceste pentru depresie (Kroenke, 2003). Toate testele de screening pozi­
modificari se pot prezema sub forma pierderii memoriei pe termen tive trebuie sa puna in evidenra evaluarea pentru depresie, a�a cum
scurt sau lung, dificultate in rezolvarea problemelor, lipsa de aten­ este prezentata la tabelul 13-5 (p. 360).
rie pentru igiena personala. De�i nu este specializat in diagnostica­ In ceea ce prive�te violenra domestica, Colegiul Obstetricienilor
rea �i tratarea problemelor cognitive, ginecologul poate efectua un �i Ginecologilor din America (2002) a recomandat ca practicienii
screening initial �i oferi rezultate care fie lini�tesc pacienta �i fami­ sa faca o rutina din a adresa intrebari directe �i specifice femeilor cu
lia acesteia, fie orienteaza spre o evaluare de specialitate de catre privire la abuz. Se pot face declararii imroductive de ordin general
un geriatru sau neurolog. La paciema in varsta, demenra �i depre­ cum ar fi ,,Dat fiind ca abuzul �i violenra sum atat de prezeme in
sia pot fi dificil de diagnosticat separat sau ca �i comorbiditari. De viara femeii, a devenit o rutina sa intreb". De asemenea, pacien­
aceea sum indicate utilizarea de instrumente de screening pentru telor le poate fi pus la dispozirie numarul liniei de urgenra pemru
amandoua. Instrumemele de screening pentru depresie se regasesc violenra domestica 1-800-799-SAFE (7233) (Asociafia Medicala
in tabelele 13-5 �i 13-6 (p. 360). din America, 1992).
In ceea ce prive�te demenra, mini-examenul starii mentale sau
mai recent testul Mini-Cog, poate evalua deficitul cognitiv in uni­ Fumatul. Fumatul este singura cauza de deces in SUA care poate
tarile de ingrijire primara (Borson, 2000, 2006; Folstein, 1975). fi prevenita eel mai u�or �i a fost asociat cu anumite tipuri de can­
Testul Mini-Cog se face in aproximativ trei minute �i incepe astfel: cer, cu boala cardiovasculara, insuficienra pulmonara cronica �i
se dau pacientei trei obiecte pe care sa le rina mime, in timpul inter­ AVC-ul. Mai mult, specific ginecologiei, fumatul este legat de ferti­
viului. Ulterior, tot in cadrul interviului, i se cere paciemei sa-�i litatea diminuata, complicarii in sarcina, complicafii postoperatorii.
aduca amime cele trei obiecte. La testul cu ceasul, se cere pacientei Acestea sum discutate mai pe larg la capitolele dedicate. In ciuda
sa traga limba ceasului pentru a fixa o ora anume, de exemplu 8:30. acestor efecte cunoscute, doar 64% din fumatorii din SUA in 2003,
Un ceas bun are numere de la 1 la 12, etichetate corect �i specific care faceau vizite regulate, au fost sfatuite de medic sa renunre la
28 Ginecologie generala benigna

TABELUL 1-23. Medicamente tolosite pentru a renunta la fumat


Durata
Agent Denumire Doza initiala Mentinere Administrare tratament
inlocuitor de nicotina
Plastured Habitrol Daca > 1 o CPD: un plas- Plasture de 14-mg folo- Plasture de 7-mg 8-12 sapt.
Nicoderm CQ ture de 21-mg aplicat sit sapt. 7-8 folosit sapt. 9-1 o
zilnic sapt. 1-6
Daca < 1 o CPD: plasture --t Plasture de 7 mg
de 14-mg pt sapt. 1-6 folosit sapt. 7-8
Gumad Nicorette 1 buc. 1 buc. la fiecare 2-4 1 buc. la fiecare 12 sapt.
2 mg la 1-2 h pt sapt. ore pt sapt. 7-9 4-8 ore pt sapt.
4 mg (daca �25 1-6 (maxim 24 10-12
CPD) buc/zi)
Lozengeb Commit 1 buc. la 1 buc. la fiecare 2-4 1 buc. la fiecare 12 sapt.
2 mg 1-2 h pt sapt. ore pt sapt. 7-9 4-8 ore pt sapt.
4 mg (daca 1-6 (maxim 20 10-12
fumeaza <30 buc/zi)
min dupa tre-
zire)
1rhalerd Nicotrol 6 (doza medie) - 16 Se suspenda folo- 12-24 sapt.
cartuse pufuri qd sirea
pt. 12 sapt.
Spray nazald Nicotrol 1 doza 1-2 pulverizari Se suspenda folosi- 12-24 sapt.
Tn fiecare nara pe h rea din sapt. 9
(maxim 40 doze/zi)
Antagoni�ti de nicotina
Vareniclinec Chantix 0,5 mg PO qd pt. 3 z, Apoi 1 mg PO bid 12 sapt.
apoi 0,5 mg PO bid
pentru urm. 4 zile
Agenti CNS
Bupropionc Wellbutrin SR 1-2 sapt. lnainte de Apoi 150 mg PO bid 7-12 sapt.; se
Zyban renuntare: 150 mg poate folosi
PO qd pt. 3 zile 6 luni
Nortriptyline, d 25 mg PO qd cu cres- 75-100 mg PO qd 12 sapt.; se
tere graduala poate folosi
6 luni

Clonidinea, c Catapres 0,1 mg PO bid, crestere 0,15-0, 75 mg PO qd 3-10 sapt.


cu 0,10 mg/d fiecare
sapt. dupa nevoie
Catapres-TTS 0,1-mg plasture dermic o, 1- pana la 0,2-mg
care se schimba sap- plasture dermic sap-
tamanal tamanal
aRecomandat ca agent secundar Tn indicatiile clinice U.S. Public Health Service, 2008.
b
Nu a fast evaluat de Food and Drug Administration (FDA) pentru sarcina.
c
considerat de FDA drept medicament din categoria C pentru sarcina.
d
considerat de FDA drept medicament din categoria D pentru sarcina.
Bid = de 2 ori pe zi; SNC = sistemul nervos central; CPD = tigari pe zi; PO = oral; qd = zilnic.
Compilat din Fiore, 2008.
Supravegherea femeilor sanatoase 29

TABELUL 1-24. Medicatie pentru insomnie, aprobata de U.S. Food and Drug Administration
Medicatie Denumire Doza lndicatii
Benzodiazepine
Temazepam Restoril 7,5-30 mg Pentru insomnia Tn mentinerea somnului
Estazolam ProSom 0,5-2 mg Pentru insomnia Tn mentinerea somnului
Triazolam Halcion 0,125-0,25 mg Pentru insomnia de debut al somnului
Flurazepam Dalmane 15-30 mg Pentru insomnia de debut sau Tn mentinerea som-
nului
Quazepam Doral 7,5-15 mg Pentru insomnia de debut sau Tn mentinerea som-
nului
Antagoni$tii receptorului de benzodiazepina
Eszopiclone Lunesta 1-3 mg Pentru insomnia Tn mentinerea somnului
Zolpidem Ambien 5-10 mg Pentru insomnia de debut al somnului
Zolpidem extended release Ambien CR 6,25-12,5 mg Pentru insomnia de debut sau Tn mentinerea som­
nului
Zolipidem (sublingual) Intermezzo 1,75 mg Pentru insomnia de readormire dupa miezul noptii
Zaleplon Sonata 5-20 mg Pentru insomnia de debut sau Tn mentinerea som­
nului

Antagonistul receptorului de melatonina


Ramelteon Rozerem 8 mg Pentru insomnia de debut al somnului

fumat (Torrijos, 2006). Colegiul Obstetricienilor §i Ginecologilor §i (3) antagoni§ti ai nicotinei (tab. 1-23). Dintre ace§tia, inlocu­
din America (201 le) observa ca fiecare vizita medicala la cabinet itorii nicotinei scad gradual nivelul de nicotina, inlaturand astfel
reprezinta o oportunitate de intervenrie. Instruqiunile publicate simptomele cauzate de eliminarea nicotinei §i sporind probabilita­
de Ministerul Sanatafii §i Serviciilor Umane din SUA incurajeaza o tea renunrarii la fumat.
scurta interferenra medic - pacient sub forma unei proceduri cu cinci Dintre agenrii SNC, bupropiona (Zyban, Wellbutrin) este un
,,A": (Ask) Imreaba despre consumul de tutun; (Advise) Sfatuie§te inhibitor al recaptarii dopaminei. Acest medicament poate men­
pacientul sa se lase de fumat; (Assess) Evalueaza dorinra de a renunra; tine nivelurile centrale de dopamina in faza de renunrare la fumat
(Assist) Asista cu medicarie sau trimiterea la specialist pentru trata­ §i diminueaza simptomele cauzate de scaderea nivelului de dopa­
ment; (Arrange) Asigura follow-up (Fiore, 2008). Strategiile pentru mina. In final, varenicline (Chantix) este un antagonist paqial al
renunrarea la fumat pot include consiliere §i tratament medicamen­ receptorului nicotinic acetilcolina care se leaga la acest receptor
tos, ambele fiind cunoscute ca eficiente in cre§terea ratei de abstinenra pentru a U§Ura simptomele incetarii fumatului. Toate aceste sub­
(Ranney, 2006). Pacientele pot fi trimise inclusiv la pagina dedicata stanre sum eficiente. Wu §i colegii (2006), in meta-analiza studiilor
renunrarii la fumat a lnstitutului Narional al Cancerului:http:// clinice controlate, a constatat totu§i ca ratele de renunrare la fumat
www.smokefree.gov. Acest site ofera informarii precise §i documen­ dupa 1 an de tratament cu varenicline sum mai mari.
tate, precum §i asistenra de specialitate pentru a susrine nevoile pe In 2011, FDA a dat un comunicat de siguranra privind posi­
termen scurt §i lung ale celor care incearca sa se lase de fumat. bila cre§tere nesemnificativa a riscului de producere a anumi­
tor evenimente adverse de natura cardiovasculara la pacienrii cu
Tratamentul medicamentos pentru fumat. Nicotina boala cardiovasculara diagnosticata care au luat varenicline. FDA
este ingredientul principal din tutun care genereaza adiqia, ea a remarcat ca medicamemul este eficient §i ca trebuie cantarite ris­
legandu-se de receptorul nicotinic al neurotransmiratorului de curile §i beneficiile pacientului din renunrarea la fumat. In plus,
acetilcolina (Coe, 2005; Tapper, 2004). Legarea mare§te nive­ FDA (2009) a raportat ca utilizarea varenicline sau a clorhidratu­
lul de dopamina al sistemului nervos central (SNC). Atunci lui de bupropiona a fost asociata cu stari contradictorii sau schim­
cand O persoana se lasa de fumat, nivelul de dopamina la nivelul bari comportamentale. Pe ambalajul medicamentului se tipare§te
SNC scade imediat §i apare sindromul de sevraj de nicotina. in prezent o cutie neagra cu un avertisment.
Pentru a inlatura simptomele sevrajului nicotinic au fost dez­
voltate mai multe produse. Ace§ti agenri farmacologici pot fi cla­ Abuzul de substante. Intrebarile simple, dar directe privind
sificari in general in: (1) inlocuitori de nicotina, (2) agenri SNC utilizarea de substanre pot fi instrumente eficiente in identificarea
30 Ginecologie generala benigna

unui eventual abuz de alcool. Pentru evaluarea �i gestionarea pacien­ American College of Obstetricians and Gynecologists: Routine cancer scree­
rilor a fost publicat un ghid al clinicianului de catre US Department ning. Committee Opinion No. 356, December 2006b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Routine human immu­
of Health and Human Services (2005) pe: http://pubs.niaaa.nih. nodeficiency virus screening. Committee Opinion No. 411, August 2008
gov/ publications/Practitio ner/ CliniciansGuide2005/ guide. pdf. American College of Obstetricians and Gynecologists: The importance of pre­
Daca tiparele sugereaza abuz, se face o evaluare suplimentara sau conception care in the continuum of women's health care. Committee Opi­
nion No. 313, September 2005.
o trimitere la specialist. In Diagnostic and Statistical Manual of
American College of Obstetricians and Gynecologists: The role of the obstetri­
Mental Disorders, ediria IV (DSM-IV-TR) se gasesc criteriile pen­ cian-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Com­
tru dependenp sau abuzul de substanre, tabelele 13-9 �i 13-10 mittee Opinion No. 477, March 201ld
(p. 363). American College of Obstetricians and Gynecologists: Tobacco use and women's
health. Committee Opinion No. 503, September 201le
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and American
College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI): The use of newer
Insomnia asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma
Immunol 84(5):475, 2000
Insomnia este o afeqiune larg raspandita �i este definita ca: (1)
American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2010.
dificultate de a adormi, (2) dificultate in menrinerea somnului �i Diabetes Care 33:Sl1, 2010
(3) trezirea prea devreme. Insomnia poate fi primara sau secundara American Heart Association: Heart disease and stroke statistics-2010
altor afeqiuni cum ar fi depresia, schimbarea fusului orar, sindro­ update. Available at: http://www.americanheart.org/downloadable/heart/
1265665l52970DS-324l%20HeartStrokeUpdate_2010.pd£ Accessed August
mul piciorului nelini�tit, utilizarea de stimulenre �i apneea de somn 18, 2010
(Institutiile Narionale de Sanitate, 2005). De asemenea, trebuie American Medical Association: Diagnosis and treatment guidelines on
fa.cut un istoric, iar tratamentul trebuie adaptat la acestea �i la alte domestic violence, 1992. Available at: http://archfami.ama-assn.org/cgi/
cauze secundare (Becker, 2005). reprint/1/1/39. Accessed August 17, 2010
Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A: Hypertriglyceridemia and elevated
Tratamenrul insomniei primare este cognitiv-comportamental lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men.
sau farmacologic. Terapia cognitiva are rolul de a modifica impre­ Am] Cardiol 77(14):1179, 1996
siile �i atitudinile pacienrilor cu privire la somn. Terapiile compor­ Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL: Hypertriglyceridemia as a cardiovas­
cular risk factor. Am J Cardiol 81(4A):7B, 1998
tamentale sum variate �i includ terapiile de control al timpului �i Becker PM: Pharmacologic and nonpharmacologic treatments of insomnia.
duratei somnului, incercarea de a imbuniitati atmosfera in camera Neurol Clin 23(4):1149, 2005
de dormit sau concentrarea pe tehnici de relaxare sau de feedback Bevers TB, Anderson BO, Bonaccio E, et al: NCCN clinical practice guideli­
biologic (Morgenthaler, 2006; Silber, 2005). Pot fi administrate nes in oncology: breast cancer screening and diagnosis. J Natl Compr Cane
Nerw 7(10):1060, 2009
medicarii pentru a ajuta pacientul sa doarma, majoritatea facand Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a cognitive ,,vital signs"
pane din familia benzodiazepinei (tab. 1-24) (lnstitufiile Nario­ measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr
nale de Sanitate, 2005). Psychiatry 15:1021, 2000
Borson S, Scanlan J, Watanabe J, et al: Improving identification of cognitive
impairment in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 21:349, 2006
Braith RW, Stewart KJ: Resistance exercise training: its role in the prevention

REFERINJE BIBLIOGRAFICE of cardiovascular disease. Circulation 113(22):2642, 2006


Brosse AL, Sheets ES, Lett HS, et al: Exercise and the treatment of clinical
depression in adults: recent findings and future directions. Sports Med
Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al: Harmonizing the metabolic 32:741, 2002
syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federa­ Buchwald H: Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for pati­
tion Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, ents, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg 200(4):593,
and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; 2005
International Atherosclerosis Society; and International Association for the Centers for Disease Control and Prevention: Recommended adult immuniza­
Study of Obesity. Circulation 120(16):1640, 2009 tion schedule-United States, 2011. MMWR 60(4):1, 2011
American Cancer Society: American Cancer Society Guidelines for the Centers for Disease Control and Prevention: Revised recommendations for
Early Detection of Cancer. 2011. Available at: http://www.cancer.org/ HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care
Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-can­ settings. MMWR 55(14):1, 2006
cer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer. Accessed August Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases
26, 2011 treatment guidelines, 2010. MMWR 59(12):1, 2010a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cervical cytology scree­ Centers for Disease Control and Prevention: U.S. medical eligibility criteria
ning. Practice Bulletin No. 109, December 2009a for contraceptive use, 2010. Adapted from the World Health Organization
American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer screening. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th ed. MMWR Early
Practice Bulletin No. 122, August 201la Release 59 (May 28):1, 2010b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Colonoscopy and colo­ Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The seventh report of the Joint
rectal cancer screening strategies. Committee Opinion No. 482, March National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
2011b of High Blood Pressure: the ]NC 7 report. JAMA 289(19):2560, 2003
American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Women's Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al: Surgery decreases long-term
Health Care, 2nd ed. Washington, DC, ACOG, 2002 mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann
American College of Obstetricians and Gynecologists: Human papillomavirus Surg 240:416, 2004
vaccination. Committee Opinion No. 344, September 2006a Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, et al: The effect of intensive glycemic treat­
American College of Obstetricians and Gynecologists: Motivational intervie­ ment on coronary artery calcification in type 1 diabetic participants of the
wing: a tool for behavior change. Committee Opinion No. 423, January Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Inter­
2009b ventions and Complications (DCCT/EDIC) Study. Diabetes 55(12):3556,
American College of Obstetricians and Gynecologists: Neural tube defects. 2006
Practice Bulletin No. 44, July 2003 Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG, et al: Varenicline: an alpha4 beta2 nicotinic
American College of Obstetricians and Gynecologists: Postpartum screening receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem.48(10):3474, 2005
for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes Despres JP, Lemieux I: Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature
mellitus. Committee Opinion No. 435, June 2009c 444(7121):881, 2006
American College of Obstetricians and Gynecologists: Primary and preven­ Dunbar RL, Rader DJ: Demystifying triglycerides: a practical approach for the
tive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 483, April 201lc clinician. Cleve Clin J Med 72(8):661, 2005