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FORMACIÓN CONTINUADA
Farmacoterapia mucolítico-expectorante
Panorama
■ S. MARTÍN-ARAGÓN • Doctora en Farmacia.
■ J. BENEDÍ • Profesora titular de Farmacología. Facultad Farmacia. UCM.
S
on muy numerosos los prepara-
dos comercializados con fines
mucolíticos y/o expectorantes y
su uso en la práctica médica
diaria está muy extendido. Con fre-
cuencia estos fármacos se prescriben
en enfermedades para las que no están
indicados —faringitis, laringitis y
asma, entre otras—. Por este motivo,
se han revisado aquí las indicaciones
reales de este grupo de medicamentos
y su eficacia clínica.
EL PROCESO DE LA TOS
FARMACOTERAPIA MUCOLÍTICO-EXPECTORANTE
al centro del vómito y/o al vómito mensional mediante diversas fuerzas: FARMACOTERAPIA DE
reflejo causado por el esputo. puentes de hidrógeno, enlaces iónicos LA SECRECIÓN BRONQUIAL
Si la tos no es productiva, se han de y enlaces covalentes. Los puentes de
tomar medidas para hacerla productiva hidrógeno (débiles) determinan las El empleo de fármacos modificadores
si la secreción es muy viscosa o está propiedades viscosas; los enlaces ióni- de la secreción bronquial tiene como
muy encajada en la parte inferior del cos y covalentes (más fuertes) deter- objetivo facilitar su expulsión cuando
tracto respiratorio. Por tanto, la dismi- minan la elasticidad y la viscosidad. las condiciones del proceso de secre-
nución de la viscosidad mediante muco- Cuanto más ácida es la secreción, ción y transporte están alteradas, de
líticos y expectorantes, el aumento del mayor es su viscoelasticidad. forma que se complica la eliminación
aclaramiento mucociliar y la broncodi- del esputo. Así ocurre en las bronqui-
latación son medidas complementarias La secreción se dispone sobre la tis crónicas, la mucoviscidosis, el
que facilitan la eficacia de la tos. mucosa en dos capas: asma bronquial y las bronquiectasias
La tos debe evitarse cuando no es pro- (dilatación permanente de las vías
ductiva o cuando su intensidad es un – La capa más superficial (gel) con- aéreas, expectoración superior a los 20
problema para el descanso de la persona tiene la mayor parte de las glucoproteí- ml/24 h). Sin embargo, no deben utili-
o puede originar otras complicaciones. nas, y es transportada por el movi- zarse en infecciones agudas bacteria-
miento ciliar. nas o virales, o en enfermos con bron-
– La capa más profunda, más rica en quitis reactivas a sustancias irritantes
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN agua, está en contacto con el polo api- que disponen de buena capacidad para
BRONQUIAL cal de las células epiteliales. vaciar su secreción traqueobronquial
espontáneamente.
La secreción de las vías respiratorias Las propiedades viscoelásticas de la Los fármacos que modifican la
constituye, junto al componente ciliar, secreción patológica se ven modifica- secreción bronquial lo hacen como:
el sistema más importante de protec- das, ya que cambia la cantidad y
ción de la mucosa frente a agentes composición del moco. Cuando la – Mucolíticos: fármacos que modifi-
infecciosos, partículas en suspensión en viscosidad aumenta, la secreción can las características fisicoquímicas
el aire inspirado, y las variaciones mucosa encuentra mayor resistencia de la secreción traqueobronquial de
extremas de humedad y temperatura. El al desplazamiento. Si la elasticidad forma que la expectoración resulta
moco atrapa las partículas y las depura disminuye demasiado, el moco, una más eficaz y cómoda.
mediante un proceso coordinado entre vez estirado, pierde capacidad para – Expectorantes: fármacos que acti-
los cilios, que se baten rítmicamente, y retraerse y ascender. van la expulsión del esputo, bien
la capa de moco, que se produce a la Cuando existe infección y muerte aumentando su volumen hídrico o bien
velocidad de 5-20 mm/min. celular (esputo purulento), la viscosi- estimulando el reflejo de la tos.
La secreción se debe, principalmen- dad de la secreción bronquial aumenta
te, a las glándulas mucosas y serosas notablemente debido a la aparición de En la práctica, la distinción entre
de la submucosa, y a las células calici- ADN en el moco como consecuencia mucolítico y expectorante no es tan
formes de la mucosa. La secreción de del componente infeccioso. En ausen- evidente. La acción irritante bronquial
las glándulas submucosas está influida cia de infección (bronquitis crónica, para estimular la expulsión del esputo
por estímulos nerviosos (sistema autó- asma y mucoviscidosis), la secreción suele provocar la actividad de las
nomo), químicos y mecánicos, mien- es abundante y rica en sulfomucinas y glándulas secretoras, con el consi-
tras que la de las células caliciformes en inmunoglobulinas A, que aumentan guiente aumento de la cantidad y flui-
no responde a los estímulos nerviosos. también de forma importante la visco- dez del moco bronquial. La fluidifica-
Los principales constituyentes de esta elasticidad y reducen la velocidad de ción de la secreción que producen los
secreción forman una mezcla comple- depuración mucociliar. La exudación mucolíticos también puede considerar-
ja, compuesta en su mayor parte por de proteínas séricas en las alteraciones se como una ayuda a los mecanismos
agua (95%), glucoproteínas ácidas patológicas también puede influir en fisiológicos de la expectoración. Por
(2%), lípidos (0,5-1%) y otras proteí- las propiedades físicas y en la dismi- ello se puede hablar también de muco-
nas en menor proporción. nución del transporte. Además, en secretolíticos o mucoexpectorantes.
El moco posee ciertas propiedades muchas de estas situaciones patológi-
físicas —viscosidad y elasticidad son cas, puede existir una disfunción del
las más importantes— que le permiten movimiento ciliar debido a una altera- MUCOLÍTICOS
atrapar las partículas y ascender contra ción primaria de las células ciliares.
la gravedad. La combinación de éstas El mecanismo de la tos aumenta la Se denominan mucolíticos aquellas
condiciona la eficacia del transporte depuración. Para que el flujo de aire sustancias que tienen la capacidad de
por tracción ciliar. La viscoelasticidad propio del golpe de tos consiga des- destruir las distintas estructuras quimi-
de la secreción normal depende princi- prender y expulsar el moco de la cofísicas de la secreción bronquial
palmente del contenido de agua y de secreción es preciso, igualmente, que anormal, consiguiendo una disminu-
las glucoproteínas o mucinas de alto ésta tenga una consistencia y una elas- ción de la viscosidad y, de esta forma,
peso molecular. Estas glucoproteínas ticidad determinadas. una más fácil y pronta eliminación. La
son de tres tipos: Mediante fármacos se ha intentado fluidificación del moco reduce la
modificar la secreción traqueobron- retención de las secreciones y aumenta
– Muy ácidas o sulfomucinas, ricas quial de dos formas: disminuyendo su el aclarado mucociliar, disminuyendo
en grupos sulfato. viscosidad mediante la administración con ello la frecuencia e intensidad de
– Ligeramente ácidas o sialomuci- de mucolíticos o potenciando la elimi- la tos.
nas, ricas en grupos carboxilo. nación del moco de las vías bronquia-
– Neutras o fucomucinas, no ácidas les con expectorantes. La terapia de Mecanismo de acción y clasificación
y ricas en grupos metilo. los estados hipersecretivos de las vías Los mucolíticos actúan por:
respiratorias mediante estos fármacos
Estas moléculas se agregan y entre- continúa siendo objeto de controver- – Disminución de la tensión superfi-
cruzan para formar una matriz tridi- sias y debates. cial.
FARMACOTERAPIA MUCOLÍTICO-EXPECTORANTE
Tabla I. Clasificación de los mucolíticos y expectorantes por dad de gravedad diversa; su eficacia es
sus mecanismos de acción muy variable y el rendimiento, escaso.
Mucolíticos Productos azufrados
– Derivados tiólicos (acetilcisteína, carbocisteína, letosteína, MESNA, citiolona). Son derivados de la cisteína que actú-
Contienen en la molécula grupos tiólicos (-SH) capaces de reaccionar con los puentes an cediendo grupos tiólicos para rom-
disulfuro de cistina, que configuran la estructura de las proteínas del moco. La ruptura per así los puentes disulfuro de las
de estas proteínas provoca su fluidificación mucoproteínas de la secreción bron-
– Derivados de la vasicina (bromhexina, ambroxol). La bromhexina es el medicamento quial. El grupo tiol puede estar libre
del grupo más conocido y utilizado. El ambroxol es su metabolito activo y como en la N-acetilcisteína, o bloquea-
prácticamente son equivalentes do como en la S-carboximetilcisteína.
– Tiloxapol
N-acetilcisteína
La N-acetilcisteína (NAC) es el agente
Expectorantes mucocinético registrado más popular,
– De acción directa. Actúan por irritación directa de las células de la mucosa que disuelve las secreciones del tracto
bronquial: respiratorio. Fue introducido en los
– Balsámicos: Tolú, benjuí, etc. comienzos de la década de los sesenta,
– Aceites esenciales: trementina, eucaliptol, gomenol y pineol. También se utilizan tras comprobarse algunas propiedades
mucolíticas de la L-cisteína.
mentol, alcanfor, etc.
Su mecanismo mucocinético se basa
– De acción refleja. Actúan irritando la mucosa gástrica en la reducción de los puentes disulfu-
– Expectorantes salinos. Son sales de amonio cuaternario. El más empleado es el ro de las mucoproteínas de la secre-
cloruro de amonio. También se incluyen en este grupo los ioduros ción bronquial (responsables del man-
– De acción mixta. Intervienen ambos mecanismos. El más utilizado es la guaifenesina tenimiento de la estructura terciaria de
o guayacolato de glicerilo, considerado como el único expectorante sin receta seguro las glucoproteínas constituyentes del
y efectivo moco), produciendo así la fragmenta-
ción de las cadenas de mucinas, inmu-
noglobulinas A y seroalbúmina de
dicha secreción.
– Alteración de las fuerzas de aso- nante obtenida por ingeniería genética, La aplicación mediante aerosol in
ciación intermolecular. y se emplea exclusivamente en el tra- vivo produce mucoólisis de las secre-
– Ruptura de las fuerzas de cohesión tamiento de la fibrosis quística, en la ciones mucosas espesas y adherentes,
intramolecular. que el moco es muy rico en ADN por siendo mayor su eficacia mucolítica en
la masiva infiltración de neutrófilos en medio alcalino (pH 7,5-9,0). Sin
Los agentes mucolíticos se pueden las vías respiratorias afectadas. Esta embargo, los estudios clínicos demues-
clasificar en los siguientes grupos: enzima rompe el ADN producido por tran que su eficacia no es generaliza-
los neutrófilos, reduciendo así en for- da: es más útil en los estados de hiper-
– Enzimas: tripsina, dornasa. ma dosisdependiente la elasticidad y viscosidad, con atelectasia o sin ella,
– Productos azufrados: N-acetilcis- adhesividad del esputo. Para ello es en los que se pueden llegar a taponar
teína, S-carboximetilcisteína, MES- imprescindible administrarla en aero- por completo los pequeños bronquios.
NA, letosteína, citiolona. sol. Las modificaciones reológicas que Su utilidad es bastante dudosa en
– Compuestos sintéticos derivados de provoca originan una mayor facilidad casos de bronquiectasias, mucovisci-
la vasicina: bromhexina y ambroxol. para aclarar el esputo. Puesto que los dosis o cuando existe una sobreinfec-
– Agentes tensioactivos: propilen- antibióticos aminoglucósidos que nor- ción manifiesta.
glicol, tiloxapol. malmente se emplean para tratar las En aerosol, la solución se utiliza al
infecciones de la fibrosis quística 20%, 2-5 ml diluidos en 2 ml de suero
Con algunos de estos medicamentos (mucoviscidosis) se fijan a los gluco- bicarbonatado por sesión de 15-20
se ha puesto de manifiesto una actividad péptidos de la mucina y a las fraccio- min, que se repite cada 2-6 horas según
in vitro que no se ha podido demostrar nes del esputo que contienen ADN, la la necesidad. Entre los inconvenientes
in vivo. Junto a estudios que han mostra- existencia de la dornasa puede facilitar del aerosol destacan el mal olor que se
do mejorías clínicas y de los parámetros la acción bactericida de estos antibióti- desprende como consecuencia de su
de la viscoelasticidad, existen otros que cos. La dornasa mejora la función pul- aplicación, la broncoconstricción (con-
no han demostrado beneficio alguno. monar de los pacientes con una enfer- trolable con betaadrenérgicos) y la
Bromhexina, ambroxol y N-acetilcis- medad ligera o moderada y con una broncorrea aguda que puede ocasionar
teína son los mucolíticos que presentan capacidad vital forzada (CVF) ≥ 40%, y que exige aspiración inmediata. Por
mayor eficacia, así como el mercaptoe- pero su efecto es escaso o nulo cuando vía oral, se administra en dosis de 200
tan-sulfonato sódico (MESNA) cuando la CVF es < 40%. En general es bien mg, 3 veces al día. La administración
es aplicado in situ (tabla I). tolerada, aunque puede ocasionar ron- de la NAC por vía oral puede producir
quera, laringitis y erupciones. La dosis molestias gastrointestinales, urticaria,
Enzimas actualmente recomendada es de 2,5 acufenos y cefalea.
La tripsina hidroliza los enlaces peptí- mg en una inhalación diaria (con Este fármaco es activo por todas las
dicos de las mucoproteínas. Por sus nebulizador y compresor), si bien vías y entre sus efectos tóxicos, que
propiedades fibrinolíticas también se algunos pacientes se benefician con son más frecuentes a concentraciones
utiliza para fluidificar la secreción fibri- dos inhalaciones por día. elevadas, destacan: estomatosis, rino-
nosa. Se administra en aerosol, 1-3 La utilización de las enzimas en for- rrea, náuseas y broncospasmo. Este
sesiones de 25.000-125.000 U/sesión, ma de aerosol debe reservarse para último se manifiesta sobre todo cuan-
en 5 ml de suero fisiológico. casos muy particulares y sólo durante do se utiliza en aerosol o in situ.
La dornasa alfa es la desoxirribonu- pocos días. Pueden producir broncos- Numerosos estudios han demostrado
cleasa I humana de carácter recombi- pasmo y reacciones de hipersensibili- mejoría en pacientes con bronquitis
FARMACOTERAPIA MUCOLÍTICO-EXPECTORANTE
FARMACOTERAPIA MUCOLÍTICO-EXPECTORANTE
sobre la situación ventiladora en tér- rantes se han clasificado en tres grupos: ciliar. En las broncopatías agudas, su
minos subjetivos y objetivos (gases en – Expectorantes de acción directa: administración es innecesaria aunque
sangre, facilidad de expectoración y aceites esenciales, bálsamos, sulfona- frecuente.
ventilación) es también muy variable. midas, anhídrido carbónico, vapor de
No poseen utilidad en las broncopa- agua, vapores de etanol. Actúan de Otros productos
tías y neuropatías agudas. Es rechaza- modo directo en las células calicifor- El suero hipertónico (al 7%, e incluso
ble su asociación con antibióticos o mes bronquiales. Los aceites esenciales a concentraciones más elevadas) en
con fórmulas abigarradas de productos y bálsamos, al eliminarse por vía respi- aplicación tópica provoca tos e hidrata
múltiples. La acción mucolítica y ratoria, irritan la mucosa del aparato las secreciones, produciendo en con-
expectorante puede ser útil en casos respiratorio, incrementando la secre- junto un incremento de la depuración
moderados de bronquitis crónicas y ción bronquial. o aclaramiento mucociliar. Puede pro-
asma bronquial, pero debe ser clara- – Expectorantes de acción refleja: ducir broncospasmo por irritación y
mente comprobada en cada individuo. saponinas, compuestos de amonio, broncorrea, lo que exige su rápida
Se requieren dosis altas para que citratos de sodio y potasio, acetato aspiración.
actúen, hecho difícil de cumplir con las potásico. Se trata de un mecanismo La fitoterapia contribuye a aliviar
dosificaciones de algunos preparados: reflejo, por irritación de la mucosa los síntomas de procesos leves del sis-
en el caso de la bromhexina, 10-15 mg, gástrica y duodenal tema respiratorio en monoterapia y
3 veces al día, y para el ambroxol, 15- – Expectorantes de acción mixta: combinada. Se pueden destacar, por
30 mg, 3 veces al día. Pueden emplear- creosota y derivados yodados. una parte, las plantas que contienen
se también en forma de aerosol. mucílagos —suavizan e hidratan las
A pesar de que no existen pruebas mucosas respiratorias eliminando la
convincentes acerca de la capacidad irritación de vías aéreas—, como las
EXPECTORANTES de la mayoría de estos fármacos para flores y hojas de malva y la raíz de
inducir o mejorar la expectoración, la altea o malvavisco. Los demulcentes
Son aquellas sustancias que potencian producción de tos forzada por parte son de elección en embarazadas y en
los mecanismos de eliminación del del paciente facilitará la expectoración pacientes que no puedan utilizar otros
moco de las vías bronquiales, como y hará así que el tratamiento sea efi- preparados por contraindicaciones o
por ejemplo, el movimiento ciliar que caz. interacciones. Sus únicas limitaciones
impulsa la secreción hacia la faringe son su contenido de azúcar, en el caso
para ser eliminado por expectoración o Yoduros de los diabéticos, y su efecto cariogé-
deglución. Los que se más se utilizan son el nico, en el caso de los niños. También
Pese a que para algunos autores no yoduro potásico y el yoduro sódico. son eficaces plantas con aceites esen-
existan bases científicas que apoyen la Estos expectorantes aumentan la ciales (eucalipto, pino) y otros expec-
prescripción de hidratación para tratar secreción acuosa de las glándulas sub- torantes (regaliz, polígala) que pueden
síndromes clínicos que cursen con mucosas, al igual que la de las glándu- eliminar la obstrucción de vías áreas
esputo anormal, probablemente el las salivales y de la mucosa nasal. Su mejorando la respiración. El mentol
agua sea de gran eficacia como fluidi- acción puede ser directa o por estimu- por vía inhalatoria en muy útil en
ficante, especialmente en el paciente lación de un reflejo vagal gastropul- laringitis, faringitis y traqueobronqui-
deshidratado. monar. Se eliminan en parte por la tis.
El mantenimiento o restablecimiento mucosa de las vías respiratorias, don-
de una hidratación adecuada (2-3 l/día de también pueden ejercer cierta
en adultos) ayuda a impedir la deseca- acción mucolítica. MEDIDAS PRIMARIAS
ción de moco bronquial y retrasa así la Su eficacia en la clínica humana ESENCIALES
formación de tapones de moco. En los tampoco es constante. El mayor bene-
pacientes con secreciones muy espesas ficio se ha observado en el asma bron- La bibliografía coincide en señalar que
podría administrarse mediante aeroso- quial, sobre todo infantil, con secre- no hay evidencia convincente de la
les, aunque este sistema puede resultar ción hiperviscosa; la fluidificación del eficacia clínica de mucolíticos y
irritante e inducir tos y broncospasmo. tapón bronquial puede hacer que el expectorantes, algo, por otra parte,
El tratamiento puede administrarse enfermo mejore, al menos subjetiva- difícil de probar en afecciones respira-
como una terapia individual para el mente. La dosis de yoduro potásico torias banales. En cualquier caso, y
paciente, o puede humidificarse el por vía oral es de 1-1,5 g, 3 veces al teniendo en cuenta que es frecuente en
ambiente de la habitación de forma día, que debe administrarse con zumos los pacientes una impresión subjetiva
continuada. o jugos. Su eficacia, cuando la hay, de mejora de la sintomatología, son
La eficacia de los expectorantes va a suele hacerse evidente al cabo de una múltiples las especialidades publicita-
estar condicionada por la ingesta de semana. rias que se utilizan para el alivio de
líquido. Puede producir molestias gastroin- estos síntomas.
testinales, rinorrea y alteraciones tiroi- En cualquier caso, es preciso asegu-
Mecanismo de acción y clasificación deas en la administración crónica. Los rarse, en primer lugar, de que el
Los expectorantes pueden actuar de yoduros están contraindicados en indi- paciente está observando las medidas
distintas maneras: viduos hipotiroideos y durante el primarias esenciales para aliviar la sin-
embarazo. tomatología, como medida previa al
– Mecanismo reflejo. tratamiento farmacológico:
– Estimulación vagal a nivel bulbar. Guayacolato de glicerilo
– Estimulación a nivel bronquial Es el éter glicerilo del guayacol. Apa- – La hidratación es el mucolítico
con parasimpaticomiméticos. rece en la secreción bronquial a las más poderoso. Por eso, es importante
– Actuación directa a nivel bron- pocas horas de su administración oral, aconsejar la toma de 1,5 a 2 litros de
quial y sobre las células caliciformes. reduciendo la mucosidad del esputo. líquido diarios. La ingestión de zumos
Su acción en la bronquitis crónica es de fruta, infusiones o agua hidrata los
Teniendo en cuenta su mecanismo de muy inconstante y dudosa, con efectos pulmones y facilita la formación y
acción (tabla I), los fármacos expecto- variables sobre el aclaramiento muco- liberación de moco. Las bebidas
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FARMACOTERAPIA MUCOLÍTICO-EXPECTORANTE
coterapéutica de Navarra 1996;(4):1.
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