IP Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„NicolaeTestemiţanu” Departamentului Medicină Internă,

Disciplina de reumatologie şi nefrologie

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacient: Zmeu Valentina Gheorghe
Diagnostic clinic:
Lupus eritematos de sistem cu evoluție subacută, activitate moderată, SLEDAI -20/105,
cu afectarea preponderentă a tegumentelor (eritem facial, fotosensibilitate, alopecie),
vaselor periferice (livedo reticularis, sindrom Raynaud), afectarea sistemelor: locomotor
(artrite, artralgii, ialgii, miastenie), articulațiilor( articulațiilor mici ale mîinilor,
metacarpiene, radiocarpiene, articulațiile coatelor, scapulo-humerale, genunchilor ),
cardiovascular (valvulopatia valvei mitrale ), aparatul urinar (glomerulonefrită
proliferativă ), sitemul nervos central (encefalopatii, psihoze ), modificări oculare (
cataractă), afectare renală (Nefrită lupică, glomerulonefrită proliferativă), dereglări
hematologice (leucopenie, anemie, trombocitopenie în antecedente), dereglări imune ( LE
celule pozitive, anti-ds-ADN pozitiv, ANA- pozitiv), sindrom antifosfolipidic (anticorpi
antifosfolipidici și anticardiolipine pozitivi), afectarea cordului (lupus cardită,
Insuficiență mitrală gr.II, Insuficiență tricuspidiană gr.II, IC II NYHA). Cardiopatie
ischemică. Hipertensiune arterială gradul III cu risc adițional înalt. Osteoporoză mixtă
(postglucocorticoidă, postmenopauzală) cu risc înalt de fractură. Spondilopatie
degenerativă răspîndită, cu sindrom poliarticular pronunțat, persistent, preponderent
porțiunea lombară a coloanei vertebrale.Diabet zaharat tip II.

Șef Disciplină, doctor habilitat,

profesor universitar: Liliana Groppa

Conducătorul grupei: Chișlari Lia

Studentul curator: Dumitrașcu Anjelica

Grupa: M1523

Chișinău 2019
I. DATE GENERALE

 Numele: Zmeu
 Prenumele: Valentina
 Patronimicul: Gheorghe
 Vîrsta: 53 ani
 Sexul: Feminin
 Locul de trai/Domiciliu: Cimișlia, Cenac
 Locul de Muncă: asistent social
 Data și ora internării:30.05.2019, ora 12:00
 Internat:Programant
 Asigurat: DA
 Diagnostic clinic:
- de bază: Lupus eritematos de sistem diseminat cu atingerea unor organe sau aparate.
- maladii: Cardiopatie hipertensivă IC II NYHA. HTA gr.III. Diabet zaharat tip II.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Acuzele bolnavului la momentul internării:
 Principale:
- artralgii cu caracter inflamator, simetric, cu implicarea preponderentă a articulațiilor
membrelor inferioare, articulațiile talocrurale, articulațiile coxofemurale pe dreapta cu
intensitate nocturnă și la timp umed și rece;
- vertebralgii, preponderent cervicalgii și lombare;
- dureri pronunțate în regiunea cutiei toracice preponderent pe dreapta (în antecedente
traumă la nivelul cutiei toracice);
- parestezii în membrele inferioare și mai puțin superioare;
- dureri în articulația temporomandibulară;
- crampe musculare;
- formațiuni eritematoase, papulo-scuamoase ce apar , ( după expunerea la soare);
- hiperpigmentare;
- nefrită;
- gastralgii.
 Secundare:
- slăbiciune general;
- somnolență;
- psihoze;
- cefalee fronto-occipitală;
- fatigabilitate;
- mialgii, osalgii;
- fotosensibilitate;
- xerostomie;
- alopecie simetrică;
- prezența sindromului Raynaud;
- diminuarea vederii.
  III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă din 2009 cînd brusc a apărut febră pînă la 38 C de etiologie
necunoscută, mialgii, astenii, alopecie simetrică, pierdere în greutate ( timp de 10 zile a
scăzut în greutate cu 10 kg). Durerile articulare au debutat pentru prima dată în
articulațiile plantelor, cu intensificare nocturnă și la timp rece și umed, cu redoare
matinală timp de 20 minute, apoi s-au implicat articulațiile mîinilor simetric, dureri în
articulația temporomandibulară, depuneri (cavitați umplute cu lichid ) în cavitatea bucală,
dereglari de masticație, deglutiție.
S-a adresat la locul de trai la SCR Raional Cimișlia unde în urma investigațiilor a fost
internată în staționar urmînd tratament fără dinamică pozitivă, a fost recomandat
tratament cu AINS, miorelaxante, preparate vasculare, cu efect neînsemnat pozitiv, de
durată scurtă. Pe parcurs s-au implicat sindromul Raynaud, ăderea părului, rash facial,
fotosensibilitate.
S-a adresat la reumatolog SCR, s-a stabilit diagnosticul prezumtiv de Lupus Eritematos
de Sistem, s-a recomandat internarea în secția reumatologie pentru precizarea
diagnsticului și tratamentului. Din 2009 stă la evidență la SCR secția reumatologie.
Pacientei i-a fost administrat Tab Prednizolon 18 tab/zi, cu scăderea treptată a dozei pîna
la 2 tab/zi.
Ca tratament de bază se recomandă de inițiat Ciclofosfan 1gr. În puls-terapie intravenos
pefuzie lunar, ulterior pe aceeași dată fiecare lună, 6 luni, apoi de hotărît administrarea
simestrială încă Nr.6, cu controlul lunar a hemoleucogramei, transaminazelor, creatininei,
urogramei. A administrat puls-terapie timp de 1 an. Din 2011 a fost schimbat tratamentul
de fond pe Tab. Plaqvenil 400 mg în zi + Tab. Metipred 12 mg în zi (pe care l-a
administrat timp de 2 ani), a fost asociat anticoagulant Warfarina, posibil doza majorată,
căci s-a provocat tromboza intestinului subțire, cu intervenție chirurgicală în anul 2011 și
instalarea stomei intestinale, și reoperat în 2013 cu înlăturarea stomei. Din anul 2013,
starea s-a agravat din nou a fost schimbat tratamentul de fond pe Tab. Azatioprin 75 mg
în zi, pe care l-a administrat systematic pîna în present, cu abandonarea ui în luna
februarie 2019, (din motivul lipsei preparatului). Administrează doar Metipred 8 mg/zi,
AINS în acutizări.
Ulterior pe data de 30.05.19 a fost internată în mod programat în IMSP SCR ,, Timofei
Moșneaga,, în secția reumatologie SCR pentru investigare amplă și continuarea
tratamentului din cauza persistenței simptomelor enumerate mai sus.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEȚII

Date succinte biografice
Pacienta s-a născut in Cimișlia, localitatea Cenac. Dezvoltarea în copilărie și adolescență
(fizică și psihică) normală, conform vîrstei. Alimentația neechilibrată fără respecatrea
meselor principale, condițiile locative satisfăcătoare.
Anamneza sexuală: Este căsătorită. Are 2 copii (nașteri pe cale naturală) și (4 sarcini).
Antecedente patologice ( afecțiuni suportate): Maladii venerice, hepatite virale- neagă.
Antecedente fiziologice: menopauză la 43 ani.
Antecedente eredo-colaterale : În familie a suferit de boli cardiovasculare doar mama
( HTA). Alte date nu sunt cunoscute.

Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen și alţi

alergeni - neagă.
Deprinderi nocive:
Fumatul, consumul de băuturi alcoolice–neagă.
Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.
Alte patologii asociate și inervenții efectuate:

 Hipertensiune arterială gradul III Din 2011(8 ani);

 Cardiopatie ischemică;
 IC NYHA II;
 Diabet zaharat tip II de 4 ani;
 Operație 2011 (tromoza intestinului subțire), din cauza unei supradozări de warfarină;
 Fractura humerusului drep in anul 2017 (din cauza unei lovituri asociate fragilității
sporite a sistemului osos);
 Leucoplazie (suportată cu 30 ani în urmă);
 Operație de cataractă ( asociată cu complicații infecțioase ) anul 2015;
 Operație de cataractă anul 2017;
 Colecistectomie anul 2011.
 Hernie de disc operată în anul 2005;
 Gastrită, pancreatită în antecedente.

Anamneza de asigurare socială: Pacienta posedă poliță de asigurare medicală

obligatorie eliberată de Compania Natională de Asigurari.

V.STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecția generală

 Starea generală a bolnavului: gravitate medie.

 Constiința bolnavului: este clară, pacienta este capabilă să își realizeze de sine
stătător igiena personală. Tulburări de conștiință nu se atestă.
 Poziția bolnavului: pasivă.
 Facies: (rotund) caracteristic bolii LES, se observă rash malar .
 Tipul constuțional : normostenic. Cutia toracică are dimensiuni antero-posterioare
mai mici ca cea transversală, omoplații slab se evidențiază.
  Tegumentele si mucoaselevizibile:
 paliditate;
 umiditatea și elasticitatea tegumentelor e păstrată;
 prezintă erupţii cutanate/pigmentaţii, la fel prezintă „steluțe vasculare”,
xantome, present rash-ul malar.

 Fanere : Tipul de pilozitate – feminin.

Unghiile nu sunt deformate, au aspect neted, fără striații.
 Tesutul adipos: dezvoltat satisfăcător. Țesutul celuloadipos subcutanat este depus
de tip feminin.

 Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici mentonier, submandibulari,

auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali si inghinali nu
sunt măriți în dimensiuni, deci nu se palpează, la palpare nu se denotă prezența
durerii, și ei nu sunt concrescuți între ei.

 Capul : este proporțional, puncte dureroase la apăsarea în regiunile anterioare ale

feții ( maxilare si frontale, sinusurilor și apofizelor mastoide ) sunt slab depistate.
 Gâtul : este proporțional, nu sunt prezente deformații, pulsația patologică a arterelor
carotide comune și turgescența venelor lipsește.

 Mușchii : sunt slab dezvoltați, tonusul muscular relativ slab; se determină indurații
și dureri în timpul palpării .

 Oasele : nu sunt prezente deformații, sunt depistate dureri la apăsare și percuție

(dureri la palparea coloanei vertebrale, la palparea claviculei, și la nivelul oaselor
bazinului).

 Sistemul articular : prezintă dureri articulare frecvente în articulațiile plantelor, cu

intensificare nocturnă și la timp rece și umed, cu redoare matinală timp de 20
minute, articulațiile mîinilor simetric, dureri în articulația temporomandibulară, și
artciulația coxofemurală mai intens pe partea dreaptă.

 crepitații / deformări – nu prezintă.

2.Aparatul respirator
Acuzele:
 Accese de sufocare: la efort fizic.
 Tusea: nu prezintă.
 Sputa: nu prezintă .
 Hemoptizie: nu prezintă.
 Dureri în cutia toracică: nu prezintă.

Inspecția:
  Nasul: ambele aripi nazale participă la respiraţie, nu prezintă herpes nasal sau
eliminări nazale.
 Punctele dureroase: se determină senzații dureroase la nivelul sinusurilor feței.
 Vocea: fără schimbări.
 Cutia toracică: se observă participarea uniformă a hemitoracelor în respiraţie.
Frecvența respirației este de 16-18pe minut.
Tipul respirației este abdominal.
Palpația:
 Aprecierea simetricității: respirația este simetrică.
 Determinarea elasticității: elasticitatea cutiei toracice este redusă.
 Evidențierea punctelor dureroase: au fost determinate puncte dolore pe
(stern, claviculă,coloana vertebrală).
 Transmiterea vibrației vocale: este prezentă peambele părți.

Percuția:
 Percuția comparativă: sunet percutor simetric pe ambele părți.
 Percuția topografică:
Sonoritatea pulmonară nemodificată pe întreaga cutie toracică.
Percuţia topografică:

Înălţimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stîng

Anterior 4cm 4cm

Posterior 4cm 4cm

Lăţimea benzii Kröning 6cm 6cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng

Parasternală Coasta a-V-a -.-

Medioclaviculară Coasta a-VI-a -.-

Axilară anterioară Coasta a-VII-a Coasta a –VII-a

Axilară medie Coasta a-VIII-a Coasta a-VIII-a

Axilară posterioară Coasta a-IX-a Coasta a- IX –a

Scapulară Coasta a- X-a Coasta a-X-a

Paravertebrală Coasta a- XI-a Coasta a- XI-a

Mobilit.limitei infer. 7cm 7cm

Auscultația:
 Caracterul respirației: frecvența respirației 17 resp/min. Pe toată aria
pulmonară se determină murmur vezicular normal.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: zgomote respiratorii patologice –
nu sunt prezente,
 Bronhofonia: Se propagă uniform pe ambele părți. Egofonia-lipsește.

3.Aparatul cardio- vascular

Acuze:
 Dispnee: prezintă, mai ales în efort fizic.
 Palpitații și alte senazații neplăcute în regiunea cordului: nu se atestă.
 Dureri în regiunea pericordială: apar la efort fizic.
 Hemoptizie: nu prezintă.

Inspecția:
 Starea vaselor sangvine ale gâtului: nu este pulsație patologică a arterelor
carotid („dansul carotidelor”), venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul
venos negativ. Pulsul periferic la arterele radiale este simetric, cu o frecvență de
76 batai/min., ritm sinusal
 Inspecția regiunii precordiale: bombare precordială absentă. Șocul
apexian nu e vizibil. Șocul cardiac lipsește.
 Pulsații în alte regiuni: deasupra și posterior de stern pulsul se simte
relativ slab. Semnul Hertzer negativ pentru insuficiența tricuspidiană, precum și
pentru pulsația ficatului.

Palpația:
 Caracteristica șocului apexian:
 localizarea-2 cm lateral de linia medio-claviculară stângă în spațiul intercostal V;
 puterea –moderată;
 rezistență- moderată;
 înalțime- medie;
 aria- 2cm;
 modificări- pe baza HTA prezinta hipertrofie de VS
Şocul cardiac: nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se
determină.
 Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: nu se atestă la
momentul investigației.

Percuția:
 Linia cordului, limitele matității cardiace relative:
Dreapta Stinga Superioara
Spațiul intercostal IV de Spațiul intercostal V, cu Spațiul II intercostal pe
marginea dreaptă a 2 cm lateral de linia linia parasternală
sternului medioclaviculară

Matitatea absolută: Limitele matității absolute nu sunt deplasate.

Lățimea pediculului vascular: spațiul II intercostal de la un punct al aortei până la
punctul arterei pulmonare =6 cm.

Auscultația:
 Zgomotele cardiace: Zgomotele cardiace ritmice, attenuate.
În focarul aortic și pulmonar, al doilea zgomot este mai puternic ca primul zgomot; se
auscultă accentul zgomotului II pe aortă.
Frecvența contracțiilor cardiaceeste de 76/min.
Nu se atestă fenomene acustice supraadăugate precum: sulfuri, clacmente, clicuri,
zgomot de galop, frecături cardiace.

 Sulfuri: frotația pericardică nu s-a găsit.

Examinarea vaselor sangvine:

 Inspecția și palpația arterelor: La palpare se determina pulsul pe arterele radiale,

femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior.

 Caracteristica pulsului pe arterele radiale: Pe artera radială puls ritmic, plin,

tensiunea și amplituda în normă, identic la ambele mâini, cu frecvența 76/min, deficit de
puls nu se determină.

 Auscultarea arterelor carotide si subclave: .Pe arterele femurale nu se ausculta

zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu
se ausculta suflu.

 Inspecția și palparea venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau

turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene
dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Sedimente dure și dureri la palpație nu se atestă pe traseul venelor.

 Auscultația venelor gâtului: Nu se atestă nici un semn patologic.

 Tensiunea arterială: 130/80 mmHg.

Tensiunea maxima atestată 200/100 mmHg.
Tensiunea cu care pacienta se simte confortabil e de 130/90 mmHg.
La o creștere de peste150/90 mmHg simte dureri în regiunea frontală, dereglări de vedere
cu ceață în fața ochilor.
 4. Aparatul digestiv
Acuze: nu prezintă
Simptome dispeptice: eructațiile absentează, pirozis neagă, greață manifestă, voma
absentă.
Senzație de greutate în abdomen: Meteorismul prezent periodic.
Apetitul: normal (la moment)
Pierdere ponderală masivă: nu se atestă recent.
Setea: senzație de amăraciune, uscăciune în gură prezintă.
Hemoragia: absentă.

Inspecția
 Inspecţia cavităţii bucale: fără modificări , fără ulcerații sau fisuri, fără pete.
 Mucoasa cavității bucale: umadă, roz-pal.
 Abdomenul: simetric, fără modificări semnificative de volum și formă, fără cicatrici,
colaterale venoase și alte formațiuni.
Palparea
 Palparea superficială: nuse atestă durere, nu se depistează infiltrate, tumori,
divergența mușchilor drepți ai abdomenului, hernia ale linie albe, ale ombilicului.
Semnul de iritare a peritoneului Sciotkin-Blumberg e absent.
 Palparea profundă a abdomenului: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata
neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.In
cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultația
La auscultatie nu se determină garguiment intestinal.
Frotație peritoneală nu se auscultă.

 5. Ficatul și vezica biliară

Palpația
Ficatul este cu 2 cm sub rebordul costal drept, dolor.Vizica biliară nu se palpează.
Pulsația în rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină.
Percuția:
Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 11cm,intre punctul 3 si 4
sunt 10 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 9 cm.

Pancreasul palpator nu se determină.

 6. Sistemul uro-genital
Acuze:
 stare febrilă, 37,2 C
 dureri surde cu localizare lombară;
  oligurie;
 edeme gambiene și suborbitale;
cantitatea de urina totala pacienta nu a urmarit.
 Micțiunile sunt 3-4 ori pe zi, libere, nu sunt asociate cu dureri, senzații de usturime,
arsură.Urina culoare galbenă pal, tulbure.

Inspecția
Tumefierea în regiunea lombară e absentă. Fără cicatrici, depresiuni, bombări in regiunea
lombara.
Edeme la nivelul regiuni suborbital.

Percuția
Manevra de topotament (Giordano)-pozitiv pe dreapta. Manevra Pasternatki- negative.

Palpatia
La palpare bimanuala a rinichilor creste intensitatea durerii in flancul drept.

7. Sistemul hematopoietic
La percutia oaselor plate - stern, coaste - se determină puncte dureroase . Astenie,
slăbiciuni moderate prezente. Vertije prezente la elevarea volorilor tensionale..
Hemoragii de orice tip absente. Dureri spontane în oase prezintă periodic, în gât la
deglutiție nu se atestă.
Inspecția
Tegumentele și mucoasele vizibile in norma, roz-pal,fără erupții.
Unghii- lucioase fără patologii. Papilele și dinții- în normă . Umflaturi pe gât, regiunea
axilară, subclaviculară și inghinală absente. Proeminențe în partea stângă a abdomenului
absente.

Palparea
Ganglionii limfatici indolori, nu sunt măriți în dimensiuni, nu confluează.
Percutia
Senzația de durere la percutarea oaselor se atestă în oasele gambiene, oasele bazinului ,
claviculă, stern și oasele din regiunea frontală.

Splina

Inspecția: nu se determină bombare în hipocondrul stâng.

Percuția: dimensiunea pe longitudinala aproximativ 7cm, transversală aproximativ 3cm.

Palpația: Palpator splina nu se determină.

8. Sistemul endocrin
 Se observa depunerea uniforma de țesut adipos subcutanat de tip feminin. La pacientă
lipsesc semnele de tireotoxicoză, mixedem, diabet, sindrom Cushing, Cohn, acromegalie,
și alte tulburări endocrine. Dezvoltare fizică și mentală normal, completă.
Inspecția glandei tiroide:
La inspecție nu se determină deformări ale laringelui, glanda tiroidă nu este mărită în
dimensiuni, nu prezintă noduli, deformări. Deglutiția este liberă.
Palpația:
La palpație nu se determină mărirea glandei tiroide, este omogenă, fără noduli, simetrică.
Auscultatia:
Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.
9. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate.
Constiința pacientei este clară. Dispozitie echilibrata.
Prezintă cefalee, vertij legat de hipertensiunea arterială.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu se determină.
Pacienta nu acuză dereglări în formă de parestezii, înțepături, dereglări de sensibilitate.
Nu acuză mișcări involuntare, convulsii.Vorbirea clară.
Rigiditatea mușchilor cefei nu se atestă.
Uneori se confruntă cu ușoare psihoze manifestate prin halucinații ( primește pastile și
picături cu valeriană). Encefalopatii.

VI Diagnosticul prezumtiv
În baza acuzelor pacientului:

 Principale:
- artralgii cu caracter inflamator, simetric, cu implicarea preponderentă a articulațiilor
membrelor inferioare, articulațiile talocrurale, articulațiile coxofemurale pe dreapta cu
intensitate nocturnă și la timp umed și rece;
- vertebralgii, preponderent cervicalgii și lombare;
- dureri pronunțate în regiunea cutiei toracice preponderent pe dreapta (în antecedente
traumă la nivelul cutiei toracice);
- parestezii în membrele inferioare și mai puțin superioare;
- dureri în articulația temporomandibulară;
- crampe musculare;
- formațiuni eritematoase, papulo-scuamoase ce apar , ( după expunerea la soare);
- hiperpigmentare;
- nefrită;
- gastralgii.
 Secundare:
- slăbiciune generală,
- Somnolență,
- cefalee fronto-occipitală,
- fatigabilitate,
- Febră nespecifică.
- mialgii, osalgii,
- fotosensibilitate;
- xerostomie;
- alopecie simetrică;
- prezența sindromului Raynaud;
- diminuarea vederii.

Pe baza istoricului actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă din 2009 cînd brusc a apărut febră pînă la 38 C de etiologie
necunoscută, mialgii, astenii, alopecie simetrică, pierdere în greutate ( timp de 10 zile a
scăzut în greutate cu 10 kg). Durerile articulare au debutat pentru prima dată în
articulațiile plantelor, cu intensificare nocturnă și la timp rece și umed, cu redoare
matinală timp de 20 minute, apoi s-au implicat articulațiile mîinilor simetric, dureri în
articulația temporomandibulară, depuneri (cavitați umplute cu lichid ) în cavitatea bucală,
dereglari de masticație, deglutiție.
S-a adresat la locul de trai la SCR Raional Cimișlia unde în urma investigațiilor a fost
internată în staționar urmînd tratament fără dinamică pozitivă, a fost recomandat
tratament cu AINS, miorelaxante, preparate vasculare, cu efect neînsemnat pozitiv, de
durată scurtă. Pe parcurs s-au implicat sindromul Raynaud, ăderea părului, rash facial,
fotosensibilitate.
S-a adresat la reumatolog SCR, s-a stabilit diagnosticul prezumtiv de Lupus Eritematos
de Sistem, s-a recomandat internarea în secția reumatologie pentru precizarea
diagnsticului și tratamentului. Din 2009 stă la evidență la SCR secția reumatologie.
Pacientei i-a fost administrat Tab Prednizolon 18 tab/zi, cu scăderea treptată a dozei pîna
la 2 tab/zi.
Ca tratament de bază se recomandă de inițiat Ciclofosfan 1gr. În puls-terapie intravenos
pefuzie lunar, ulterior pe aceeași dată fiecare lună, 6 luni, apoi de hotărît administrarea
simestrială încă Nr.6, cu controlul lunar a hemoleucogramei, transaminazelor, creatininei,
urogramei. A administrat puls-terapie timp de 1 an. Din 2011 a fost schimbat tratamentul
de fond pe Tab. Plaqvenil 400 mg în zi + Tab. Metipred 12 mg în zi (pe care l-a
administrat timp de 2 ani), a fost asociat anticoagulant Warfarina, posibil doza majorată,
căci s-a provocat tromboza intestinului subțire, cu intervenție chirurgicală în anul 2011 și
instalarea stomei intestinale, și reoperat în 2013 cu înlăturarea stomei. Din anul 2013,
starea s-a agravat din nou a fost schimbat tratamentul de fond pe Tab. Azatioprin 75 mg
în zi, pe care l-a administrat systematic pîna în present, cu abandonarea ui în luna
februarie 2019, (din motivul lipsei preparatului). Administrează doar Metipred 8 mg/zi,
AINS în acutizări.
Ulterior pe data de 30.05.19 a fost internată în mod programat în IMSP SCR ,, Timofei
Moșneaga,, în secția reumatologie SCR pentru investigare amplă și continuarea
tratamentului din cauza persistenței simptomelor enumerate mai sus.

În baza examenului obiectiv:

- Starea generală a bolnavului: gravitate medie.
- Poziția pacientei pasivă.
- umflarea regiunii feței (lună plină);
- ulcere orale ( palatine, bucale, linguale);
- Prezent rash malar;
- inflamația simetrică preponderentă a articulațiilor membrelor inferioare; articulațiile
talocrurale;
- formațiuni eritematoase, papulo-scuamoase ce apar ( după expunerea la soare);
- hiperpigmentare;
- fotosensibilitate;
- crampe musculare;
- FCC- 82/min;
- pulsul- 82 bătăi/min;
- TA-140/85;
- dispnee mixtă.;
- psihoze.

 Putem presupune următorul diagnostic prezumtiv:

Lupus eritematos de sistem cu evoluție subacută, activitate moderată, SLEDAI -20/105,

cu afectarea preponderentă a tegumentelor (eritem facial, fotosensibilitate, alopecie),
vaselor periferice (livedo reticularis, sindrom Raynaud), afectarea sistemelor: locomotor
(artrite, artralgii, ialgii, miastenie), articulațiilor( articulațiilor mici ale mîinilor,
metacarpiene, radiocarpiene, articulațiile coatelor, scapulo-humerale, genunchilor ),
cardiovascular (valvulopatia valvei mitrale ), aparatul urinar (glomerulonefrită
proliferativă ), sitemul nervos central (encefalopatii, psihoze ), modificări oculare (
cataractă), afectare renală (Nefrită lupică, glomerulonefrită proliferativă), dereglări
hematologice (leucopenie, anemie, trombocitopenie în antecedente), dereglări imune ( LE
celule pozitive, anti-ds-ADN pozitiv, ANA- pozitiv), sindrom antifosfolipidic (anticorpi
antifosfolipidici și anticardiolipine pozitivi), afectarea cordului (lupus cardită,
Insuficiență mitrală gr.II, Insuficiență tricuspidiană gr.II, IC II NYHA). Cardiopatie
ischemică. Hipertensiune arterială gradul III cu risc adițional înalt. Osteoporoză mixtă
(postglucocorticoidă, postmenopauzală) cu risc înalt de fractură. Spondilopatie
degenerativă răspîndită, cu sindrom poliarticular pronunțat, persistent, preponderent
porțiunea lombară a coloanei vertebrale.Diabet zaharat tip II.

VII. Planul examenului de laborator, intrumental si suplimentar.

De laborator

1. Analiza generală a sangelui

( aprecierea prezentei anemiei, leucopeniei, trombocitopeniei, procesul inflamator,
corpi hematoxilinici, rozete lupice, celule lupice.).
2. Examenul biochimic al sangelui
( markerii inflamatori - proteina C reactivă, VSH; majorarea concentrației
fermenților musculari ( CFK MM); enzimele cardiaceși troponinele (afectarea
miocardului); testele funcționale ale ficatului; majorarea nivelului CIC.
3. Teste imunologice:
Anticorpii nucleari (ANA); complexe imune circulante (CIC)

Examene instrumentale

4. ECG – (modificări electrocardiografice, pericardite, miocardite, valvulopatii,

dereglări de ritm).
5. EcoCardiografia (aprecirea tulburarilor de cinetica, grosimea peretele posterior
VS, dimensiunea AS, functiile ventriculare, integritatea valvelor proteice si
functiile lor, valvulopatiile și trombendocardita Libman- Sacks).
6. Radiografia pulmonară ( accentuarea desenului pulmonar, semne de afectare a
foițelor pleurale).
7. Biopsia renală ( în caz de suspecție a unei glomerulopatii).
8. Proba functionaă a rinchilor (determinarea gradului de IR; ureea, creatinina,
reabsorbtia tubulara, filtratia glomerulara, diureza).
9. Scintigrafia rinichilor si angiografia arterelor renale (determinarea severitatii
nefropatiei).

Cercetări imagistice

10. Radiografia articulară ( evidențiază modificările minime și lipsa eroziunilor,

osteopenia și tumefierea țesuturilor periarticulare moi).
11. Radiografia oaselor bazinului ( prezența deformațiilor, osteoporozei ).
12. RMN și Angiografia (evaluează afectarea lupică a SNC, vasculita, ictusul și alte
modificări nespecifice).
 13. Tomografia computerizată ( La CT pulmonar se poate depista patologia
pulmonară interstițială, pneumonita, embolia pulmonară, hemoragia alveolară,
uneori poate depista și atrofia cerebrală care se poate instala cel puțin peste 5 ani
de la debutul LES).

VIII. Rezultatele examenului de laborator, instrumental si suplimentar

 Hemoleucograma
Indici hemodinamici Rezultatul Norma
Hemoglobina 101 B 130 – 160 mg/l
F 120 – 140 mg/l
Eritrocite, 4,31 B 4,0 – 5,0 x 1012 /l
F 3.7 – 4.7 x 1012 /l
Trombocite 194,70 150-400- 10 9/L
Indicele de culoare 0,84 0.85 – 1.05
Leucocite 7,59 4.0 – 9.0 x 109 /L
Eozinofile 0,07 0,30- 0,44
Segmentate 57,03 47-72%
Limfocite 32,20 19-37%
Monocite 8,91 3,0-11,0%
VSH 19 2-10 m/oră

 Analiza biochimică a sângelui

Indicatori Rezultate Norma
Creatinina 66,40 B- 71– 115 mcmol/l
F- 53-106 mcmol/l
Ureea 5,40 2,1- 7,1 mmol/l
Acid uric 670 B- 208- 428 mcmol/l
Glucoza 12,10 3,3- 5,5mmol/l
ALAT 30,60 0 – 49 U/l
ASAT 25,60 0 – 40 U/l
Bilirubina totală 5,20 5 – 21 mmol/l
Bilirubina conjugată 2,60 0 – 3,4 mcmol/l
Colesterol total 3,9 < 200 mg/dl
Trigliceride 3,20 0- 1,7 mmol/l/

 Biochimie- imunologie- probe reumatice

Proteina C reactică 5,70 0 -5 mg/l
ASL-O < 50 0- 200 UI/ml
(antistreptolizina- O)
Factorul reumatic 13,40 0- 30 UI/ml

 Imunologie
Anticorpi-Anti 3,70 0-10 GPLU/ml
Cardiolipini IgG
Anticorpi-Anti 3,10 0-10 MPLU/ml
Cardiolipini IgM
Anticorpi-Anti 3,90 0-10 GPLU/ml
Fosfolipide IgG
Anticorpi-Anti 3,40 0-10 MPLU/ml
Fosfolipide IgM

 Analiza generală a urinei

Indicii Rezultate
Culoarea Galbenă
Transparenţa Transparentă
Densitatea relativă 1010
Epiteliul plat unic
Reacția 6,0
Proteine 0,11
Leucocite 6 – 8 c/v
Mucozități ++
Cristale Acid uric
Glucoză negativ
Bacterii +

 ECG
Concluzie:
Voltaj 10mmv, Viteza 50.
Ritm sinusal.
FCC- 100.
Axa electrică a acordului-cu deviație spre stînga.
Hipertrofie de ventricul stîng.

 Radiografia cutiei toracice

Concluzie: cîmpurile pulmonare transparente. Hilurile pulmonare omogene.

Desen pulmonar ușor accentuat. Sinusurile pleurale libere. Fibrotorax la nivelul
sinusului costo-diafragmal drept.

 Radiografia digitală cutiei toracice

Concluzie:
- Fibrotorax pe dreapta postinflamator.
- Desenul pulmonar accentuat.
- Cord etalat pe diafragm.

- Radiografia oaselor bazinului

Concluzie:
- Osteoporoza difuză. Coxartroză bilateral.

Confirmarea diagnosticului clinic

Din baza acuzelor pacientului: artralgii cu caracter inflamator, simetric, cu implicarea

preponderentă a articulațiilor membrelor inferioare, articulațiile talocrurale, articulațiile
coxofemurale pe dreapta cu intensitate nocturnă și la timp umed și rece; vertebralgii,
preponderent cervicalgii și lombare; dureri pronunțate în regiunea cutiei toracice
preponderent pe dreapta (în antecedente traumă la nivelul cutiei toracice); parestezii în
membrele inferioare și mai puțin superioare; dureri în articulația temporomandibulară;
crampe musculare; formațiuni eritematoase, papulo-scuamoase ce apar , ( după
expunerea la soare); hiperpigmentare; nefrită; gastralgii, slăbiciune generală,
Somnolență, cefalee fronto-occipitală, fatigabilitate, Febră nespecifică, mialgii, osalgii,
fotosensibilitate; xerostomie; alopecie simetrică; prezența sindromului Raynaud;
diminuarea vederii. Din baza istoricului actualei boli : Pacienta se consideră bolnavă
din 2009 cînd brusc a apărut febră pînă la 38 C de etiologie necunoscută, mialgii, astenii,
alopecie simetrică, pierdere în greutate ( timp de 10 zile a scăzut în greutate cu 10 kg).
Durerile articulare au debutat pentru prima dată în articulațiile plantelor, cu intensificare
nocturnă și la timp rece și umed, cu redoare matinală timp de 20 minute, apoi s-au
implicat articulațiile mîinilor simetric, dureri în articulația temporomandibulară, depuneri
(cavitați umplute cu lichid ) în cavitatea bucală, dereglari de masticație, deglutiție.
S-a adresat la locul de trai la SCR Raional Cimișlia unde în urma investigațiilor a fost
internată în staționar urmînd tratament fără dinamică pozitivă, a fost recomandat
tratament cu AINS, miorelaxante, preparate vasculare, cu efect neînsemnat pozitiv, de
durată scurtă. Pe parcurs s-au implicat sindromul Raynaud, ăderea părului, rash facial,
fotosensibilitate.
S-a adresat la reumatolog SCR, s-a stabilit diagnosticul prezumtiv de Lupus Eritematos
de Sistem, s-a recomandat internarea în secția reumatologie pentru precizarea
diagnsticului și tratamentului. Din 2009 stă la evidență la SCR secția reumatologie.
Pacientei i-a fost administrat Tab Prednizolon 18 tab/zi, cu scăderea treptată a dozei pîna
la 2 tab/zi.
Ca tratament de bază se recomandă de inițiat Ciclofosfan 1gr. În puls-terapie intravenos
pefuzie lunar, ulterior pe aceeași dată fiecare lună, 6 luni, apoi de hotărît administrarea
simestrială încă Nr.6, cu controlul lunar a hemoleucogramei, transaminazelor, creatininei,
urogramei. A administrat puls-terapie timp de 1 an. Din 2011 a fost schimbat tratamentul
de fond pe Tab. Plaqvenil 400 mg în zi + Tab. Metipred 12 mg în zi (pe care l-a
administrat timp de 2 ani), a fost asociat anticoagulant Warfarina, posibil doza majorată,
căci s-a provocat tromboza intestinului subțire, cu intervenție chirurgicală în anul 2011 și
instalarea stomei intestinale, și reoperat în 2013 cu înlăturarea stomei. Din anul 2013,
starea s-a agravat din nou a fost schimbat tratamentul de fond pe Tab. Azatioprin 75 mg
în zi, pe care l-a administrat systematic pîna în present, cu abandonarea ui în luna
februarie 2019, (din motivul lipsei preparatului). Administrează doar Metipred 8 mg/zi,
AINS în acutizări.
Ulterior pe data de 30.05.19 a fost internată în mod programat în IMSP SCR ,, Timofei
Moșneaga,, în secția reumatologie SCR pentru investigare amplă și continuarea
tratamentului din cauza persistenței simptomelor enumerate mai sus.
Luînd în considerare anamneza vieții pacientului: Alimentația neechilibrată fără
respecatrea meselor principale, include grăsimi animaliere , condimente și alimente
prăjite. Boli suportate :
 Hipertensiune arterială gradul III Din 2011(8 ani);
 Cardiopatie ischemică;
 IC NYHA II;
  Diabet zaharat tip II de 4 ani;
 Operație 2011 (tromoza intestinului subțire), din cauza unei supradozări de warfarină;
 Fractura humerusului drep in anul 2017 (din cauza unei lovituri asociate fragilității
sporite a sistemului osos);
 Leucoplazie (suportată cu 30 ani în urmă);
 Operație de cataractă ( asociată cu complicații infecțioase ) anul 2015;
 Operație de cataractă anul 2017;
 Colecistectomie anul 2011;
 Hernie de disc operată în anul 2005;
 Gastrită, pancreatită în antecedente.

In baza examenelor de laborator, intrumentale si suplimentare

Hemoleucograma-Concluzie: s-a determinat hemoleucograma micșorată, leucopenie,

trombocitopnei limfocitoza și monocitoză ceea ce denotă prezența în organism a unei
infectii bacteriene .

Examemul biochimic a sangelui - Concluzie:S-a depistat valori crescute ale markerilor

inflamatori : PCR,VSH, majorarea imunoglobulinelor IgG și IgM.

Analiza generala a urinei: Concluzie:-S-a depistat valorea densitatii scazute a urinei,

leucociturie- prezența infecției urinare, reacția acidă din cauza prezenței azotemiei.

ECG: - Concluzie:Ritmul sinusal, FCC 100 batai/min. Cord mărit, așezat pe diafragm. Axa
electrică a acordului-cu deviație spre stînga.

Radiografia cutiei toracice Concluzie: cîmpurile pulmonare transparente. Hilurile

pulmonare omogene. Desen pulmonar ușor accentuat. Sinusurile pleurale libere.
Fibrotorax la nivelul sinusului costo-diafragmal drept.

Radiografia digitală cutiei toracice - Concluzie: fibrotorax pe dreapta

postinflamator. Desenul pulmonar accentuat. Cord etalat pe diafragm.

Radiografia oaselor bazinului - Concluzie: osteoporoză difuză. Coxartroză bilateral.

Axa electrică a acordului-cu deviație spre stînga..

Pe baza datelor expuse mai sus stabilim următorul diagnostic clinic:

Lupus eritematos de sistem cu evoluție subacută, activitate moderată, SLEDAI -20/105,
cu afectarea preponderentă a tegumentelor (eritem facial, fotosensibilitate, alopecie),
vaselor periferice (livedo reticularis, sindrom Raynaud), afectarea sistemelor: locomotor
(artrite, artralgii, ialgii, miastenie), articulațiilor( articulațiilor mici ale mîinilor,
metacarpiene, radiocarpiene, articulațiile coatelor, scapulo-humerale, genunchilor ),
cardiovascular (valvulopatia valvei mitrale ), aparatul urinar (glomerulonefrită
 proliferativă ), sitemul nervos central (encefalopatii, psihoze ), modificări oculare (
cataractă), afectare renală (Nefrită lupică, glomerulonefrită proliferativă), dereglări
hematologice (leucopenie, anemie, trombocitopenie în antecedente), dereglări imune (
LE celule pozitive, anti-ds-ADN pozitiv, ANA- pozitiv), sindrom antifosfolipidic
(anticorpi antifosfolipidici și anticardiolipine pozitivi), afectarea cordului (lupus cardită,
Insuficiență mitrală gr.II, Insuficiență tricuspidiană gr.II, IC II NYHA). Cardiopatie
ischemică. Hipertensiune arterială gradul III cu risc adițional înalt. Osteoporoză mixtă
(postglucocorticoidă, postmenopauzală) cu risc înalt de fractură. Spondilopatie
degenerativă răspîndită, cu sindrom poliarticular pronunțat, persistent, preponderent
porțiunea lombară a coloanei vertebrale.Diabet zaharat tip II.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................

X. TRATAMENTUL

Non-farmacologic
 Respectarea regimului de lucru și odihnă;
 Respectarea dietei hipocalorice și hipoglicemice ( vitamine, minerale).
Restricția sării de bucătărie. Limitarea strict a produselor de origine animalieră
și produsele bogate în cholesterol.
 Vizita la medicul de familie și reumatolog.
 Evitarea stresului și suprasolicitărilor fizice;
 Monitorizarea și reglarea valorilor TA;
 Urmarea tratamentului conform indicațiilor.
 Evitarea expunerii la radiaţiile ultraviolet ( se recomandă folosirea cremelor de
fotoprotecţie, care vor fi aplicate indiferent de anotimp cu 30-60minute anterior
expunerii, apoi la fiecare 4-6 ore).
 Evitarea medicamentelor care pot induce fotosensibilitate (ex: sulfamide,
peniciline) şi a celor implicate în producerea lupusului medicamentos, precum
şi a unor alimente ce cresc sensibilitatea pielii la RUV (pătrunjel, ţelină).

Farmacologic

 Tratamentul medicamentos (in stationar)

 1. Glucocorticosteroizi – pemite prelungirea vueții pacienților, îmbunătățind
calitatea vieții și prognosticul ei, permite menținerea remisiunilor
îndelungate.
( Metilprednizolon – puls-terapie în doze mari ) (500-1000mg/24 ore- timp
de 5 zile).
2. Azatioprina – eficientă în nefrita lupică, artrita inflamatorie, afectare
cutanată severă, de regulă folosită pentru menţinerea remisiunii;
3. Mycophenolat de mofetil – de asemenea folosit de regulă ca tratament de
intreţinere (din considerente financiare mai rar ca Azatioprina); poate fi
folosită în formele uşoare şi ca tratament de inducţie dar cu un risc mai mare
de recădereDoza de 500-1500 mg per os..
4. AINS – pentru sindrom articular.
5. Ciclosporina – 2,5-5 mg /zi, folosită de elecţie în sindromul nefrotic al
glomerulonefritei membranoase
În ciuda tratamentului 10-20% din nefritele lupice ajung în stadii terminale de
insuficienţă renală.Tratamentul acestora se va face în colaborare cu servicii de
nefrologie:

- supliment vitamina D3;

- evitarea medidamentelor nefrotoxice;
- menţinerea hematocritului ~30-34% cu ajutorul eritropoietinei;

6. Hidroxiclorochina, dozele variind între 200-600mg/zi (nedepăşind 6mg/kg)

datorită toxicităţii oculare. Beneficiul clinic apare la 4-6 săptămâni. Beneficii
suplimentare se obţin
7. Imunosupresoarele - de regulă rezervate cazurilor grave cu afectare renală,
afectarea sistemului nervos, în cazuri de corticorezistentă sau
corticodependenţă.
8. Alte remedii : anticoagulante, antiagregante.
 Tratamentul medicamentos ( la domiciliu)
1. Metotrexat 7,5 mg per os/săptămînă, urmat de administrarea de acid folic(
5mg/săptămînă-în afara zilelor de administrare a metrotrexatului).

2. Tab. Enalapril ( IECA)10 mg 2 ori/zi per os.

3.Tab. Pentoxifilină-retard 0,4mg cite 0,5mg/zi- terapie antiagregantă

pentru,efect de dezintoxicare.

4. metode fizioterapeutice;

5. metode kinetoterapeutice;

6. hidroterapie(toate aceste procedure ameliorează durerea, reduc inflamația,

tonifică musculature, previn osteoporoza, previn atrofiile musculare).
 ZILNICE

Zilnic 01.06.2019 ora 12:07

 Starea generală a pacientei - gravitate medie.

 Prezintă următoarele acuze: slăbiciune generală, cefalee, fatigabilitate, artralgii
în articulațiile mici ale mîinii, și în articulația coxo-femurală pe dreapta
accentuat, mialgii, osalgii, fotosensibilitate, xerostomie.
 Examenul obiectiv relevă: facies lună plină, rash malar.
 TA - 140/80mmHg.
 FR- 19 resp/min
 Puls- 76 b/min.
 Continuă tratament conform foaiei de indicație.

Zilnic 22.05.2019 ora 10:30

 Starea pacientului satisfăcătoare.
 Pacienta este conștientă și bine dispusă.
 Acuze : fatigabilitate, artralgii în articulațiile mici ale mîinii, și în articulația
coxo-femurală pe dreapta accentuat, mialgii, osalgii, fotosensibilitate.
 Obiectiv: tegumentele roz-pal, umiditate obișnuită, facies lună plină, rash malar.
 . FR- 18 resp/min.
 Puls- 82 b/min, TA-130/75mmHg.
 Tratamentul tolerează , pînă la moment fără reacții adverse.

EPICRIZĂ

Numele şi prenumele : Zmeu Valentina Gheorghe

Vîrsta : 53ani.

Profesia - asistent social Locul de trai/domiciliu: Cimișlia, Cenac

Starea civilă: căsătorită.

Data internării: .2019 ora 12:00.

Tipul internării: programat.

Asigurat: DA.
 Diagnostic Clinic:

Pe baza istoricului actualei boli:

Din baza istoricului actualei boli : Pacienta se consideră bolnavă din 2009 cînd
brusc a apărut febră pînă la 38 C de etiologie necunoscută, mialgii, astenii,
alopecie simetrică, pierdere în greutate ( timp de 10 zile a scăzut în greutate cu 10
kg). Durerile articulare au debutat pentru prima dată în articulațiile plantelor, cu
intensificare nocturnă și la timp rece și umed, cu redoare matinală timp de 20
minute, apoi s-au implicat articulațiile mîinilor simetric, dureri în articulația
temporomandibulară, depuneri (cavitați umplute cu lichid ) în cavitatea bucală,
dereglari de masticație, deglutiție.
S-a adresat la locul de trai la SCR Raional Cimișlia unde în urma investigațiilor a
fost internată în staționar urmînd tratament fără dinamică pozitivă, a fost
recomandat tratament cu AINS, miorelaxante, preparate vasculare, cu efect
neînsemnat pozitiv, de durată scurtă. Pe parcurs s-au implicat sindromul Raynaud,
ăderea părului, rash facial, fotosensibilitate.
S-a adresat la reumatolog SCR, s-a stabilit diagnosticul prezumtiv de Lupus
Eritematos de Sistem, s-a recomandat internarea în secția reumatologie pentru
precizarea diagnsticului și tratamentului. Din 2009 stă la evidență la SCR secția
reumatologie. Pacientei i-a fost administrat Tab Prednizolon 18 tab/zi, cu scăderea
treptată a dozei pîna la 2 tab/zi.
Ca tratament de bază se recomandă de inițiat Ciclofosfan 1gr. În puls-terapie
intravenos pefuzie lunar, ulterior pe aceeași dată fiecare lună, 6 luni, apoi de
hotărît administrarea simestrială încă Nr.6, cu controlul lunar a hemoleucogramei,
transaminazelor, creatininei, urogramei. A administrat puls-terapie timp de 1 an.
Din 2011 a fost schimbat tratamentul de fond pe Tab. Plaqvenil 400 mg în zi +
Tab. Metipred 12 mg în zi (pe care l-a administrat timp de 2 ani), a fost asociat
anticoagulant Warfarina, posibil doza majorată, căci s-a provocat tromboza
intestinului subțire, cu intervenție chirurgicală în anul 2011 și instalarea stomei
intestinale, și reoperat în 2013 cu înlăturarea stomei. Din anul 2013, starea s-a
agravat din nou a fost schimbat tratamentul de fond pe Tab. Azatioprin 75 mg în zi,
pe care l-a administrat systematic pîna în present, cu abandonarea ui în luna
februarie 2019, (din motivul lipsei preparatului). Administrează doar Metipred 8
mg/zi, AINS în acutizări.
Ulterior pe data de 30.05.19 a fost internată în mod programat în IMSP SCR ,,
Timofei Moșneaga,, în secția reumatologie SCR pentru investigare amplă și
continuarea tratamentului din cauza persistenței simptomelor enumerate mai sus.
In baza examenului obiectiv:
  Starea generală a bolnavului: gravitate medie
 Poziția pacientei pasivă
 Facies: lună plină, rash malar.
 Pulsul-76 bătăi/min,TA-140/80,
Luînd în considerare anamneza vieții pacientului: Alimentația neechilibrată fără
respecatrea meselor principale, include grăsimi animaliere , condimente și alimente
prăjite. Boli suportate :
 Hipertensiune arterială gradul III Din 2011(8 ani);
 Cardiopatie ischemică;
 IC NYHA II;
 Diabet zaharat tip II de 4 ani;
 Operație 2011 (tromoza intestinului subțire), din cauza unei supradozări de
warfarină;
 Fractura humerusului drep in anul 2017 (din cauza unei lovituri asociate
fragilității sporite a sistemului osos);
 Leucoplazie (suportată cu 30 ani în urmă);
 Operație de cataractă ( asociată cu complicații infecțioase ) anul 2015;
 Operație de cataractă anul 2017;
 Colecistectomie anul 2011;
 Hernie de disc operată în anul 2005;
 Gastrită, pancreatită în antecedente.

In baza examenelor de laborator, intrumentale si suplimentare

Hemoleucograma-Concluzie: s-a determinat hemoleucograma micșorată,

leucopenie, trombocitopnei limfocitoza și monocitoză ceea ce denotă prezența în
organism a unei infectii bacteriene .

Examemul biochimic a sangelui - Concluzie:S-a depistat valori crescute ale

markerilor inflamatori : PCR,VSH, majorarea imunoglobulinelor IgG și IgM.

Analiza generala a urinei: Concluzie:-S-a depistat valorea densitatii scazute a

urinei, leucociturie- prezența infecției urinare, reacția acidă din cauza prezenței
azotemiei.

ECG: - Concluzie:Ritmul sinusal, FCC 100 batai/min. Cord mărit, așezat pe

diafragm. Axa electrică a acordului-cu deviație spre stînga.

Radiografia cutiei toracice Concluzie: cîmpurile pulmonare transparente. Hilurile

pulmonare omogene. Desen pulmonar ușor accentuat. Sinusurile pleurale libere.
Fibrotorax la nivelul sinusului costo-diafragmal drept.
Radiografia digitală cutiei toracice - Concluzie: fibrotorax pe dreapta
postinflamator. Desenul pulmonar accentuat. Cord etalat pe diafragm.

Radiografia oaselor bazinului - Concluzie: osteoporoză difuză. Coxartroză bilateral.

Axa electrică a acordului-cu deviație spre stînga.

Pe baza datelor expuse mai sus stabilim următorul diagnostic clinic:
Lupus eritematos de sistem cu evoluție subacută, activitate moderată, SLEDAI -20/105,
cu afectarea preponderentă a tegumentelor (eritem facial, fotosensibilitate, alopecie),
vaselor periferice (livedo reticularis, sindrom Raynaud), afectarea sistemelor: locomotor
(artrite, artralgii, ialgii, miastenie), articulațiilor( articulațiilor mici ale mîinilor,
metacarpiene, radiocarpiene, articulațiile coatelor, scapulo-humerale, genunchilor ),
cardiovascular (valvulopatia valvei mitrale ), aparatul urinar (glomerulonefrită
proliferativă ), sitemul nervos central (encefalopatii, psihoze ), modificări oculare (
cataractă), afectare renală (Nefrită lupică, glomerulonefrită proliferativă), dereglări
hematologice (leucopenie, anemie, trombocitopenie în antecedente), dereglări imune (
LE celule pozitive, anti-ds-ADN pozitiv, ANA- pozitiv), sindrom antifosfolipidic
(anticorpi antifosfolipidici și anticardiolipine pozitivi), afectarea cordului (lupus cardită,
Insuficiență mitrală gr.II, Insuficiență tricuspidiană gr.II, IC II NYHA). Cardiopatie
ischemică. Hipertensiune arterială gradul III cu risc adițional înalt. Osteoporoză mixtă
(postglucocorticoidă, postmenopauzală) cu risc înalt de fractură. Spondilopatie
degenerativă răspîndită, cu sindrom poliarticular pronunțat, persistent, preponderent
porțiunea lombară a coloanei vertebrale.Diabet zaharat tip II.

 Tratamentul medicamentos de bază ( la domiciliu)

1. Metotrexat 7,5 mg per os/săptămînă, urmat de administrarea de acid folic(
5mg/săptămînă-în afara zilelor de administrare a metrotrexatului).

2. Tab. Enalapril ( IECA)10 mg 2 ori/zi per os.

3.Tab. Pentoxifilină-retard 0,4mg cite 0,5mg/zi- terapie antiagregantă pentru,efect

de dezintoxicare.

4. Metformin 1000mg 2ori/zi.

5. metode fizioterapeutice;

7. metode kinetoterapeutice;

7. hidroterapie(toate aceste procedure ameliorează durerea, reduc inflamația, tonifică

musculature, previn osteoporoza, previn atrofiile musculare).

Recomandări:
  Respectarea regimului de lucru și odihnă;
 Respectarea dietei hipocalorice;
 Evitarea stresului și suprasolicitărilor fizice;
 Vizita la medicul de familie și reumatolog
 Consultația cardiologului 1 data pe an;
 Dispensarizarea si monitorizarea pacientului odata la 6 luni;
 Controlul profilului glicemic;
 Efort fizic limitat;
 Evitarea stresului și suprasolicitărilor fizice;
 Monitorizarea și reglarea valorilor TA;
 Evitarea expunerii la radiaţiile ultraviolet ( se recomandă folosirea cremelor de
fotoprotecţie, care vor fi aplicate indiferent de anotimp cu 30-60minute anterior
expunerii, apoi la fiecare 4-6 ore).
 Evitarea medicamentelor care pot induce fotosensibilitate (ex: sulfamide,
peniciline) şi a celor implicate în producerea lupusului medicamentos, precum
şi a unor alimente ce cresc sensibilitatea pielii la RUV (pătrunjel, ţelină).
Pronostic:

Pronosticul este rezervat, supravieţuirea la 5, 10, 15 şi 20 de ani de la diagnostic a

fost de 95%, 91%, 85% şi 78%. Prognosticul sever al bolii este dat de afectarea
renală, al cărei prognostic este umbrit la rândul său de hipertensiune, creatinină
crescută şi scorul de cronicitate al nefritei. Aşadar, prognosticul pacientei cu LES
depinde de forma şi tratamentul nefritei lupice.
Starea generală a pacientei are o dinamică pozitivă în urma respectării regimului și
administrării tratamentului corect.