ENFERMEDAD DE CARRIÓN

Ficha de investigación clinico epidemiológica

ESTABLECIMIENTO: _________________________ N° HIST.CLÍNICA: _____________

NOMBRE DEL ENCUESTADOR: ____________________________________ FECHA ENCUESTA: ___/___/___

APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: __________________________________________DNI Nº__________________________________

EDAD : _______ años ______ meses SEXO: Masc. ( ) Femen. ( )
Gestante: Si ( ) No ( ) FUR: __/__/__ Edad Gestacional: ___________ sem
Departamento: _____________ Provincia: _______________ Distrito: ______________ Localidad: __________
TIEMPO DE RESIDENCIA: ________________________ OCUPACION: .............................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas durante 1998
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar: ______________________ Tiempo permanencia: __________________________
Fecha de viaje ___/__/___ Lugar: ______________________ Tiempo permanencia: __________________________

FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____ FECHA INGRESO AL ESTUDIO:___/___/___

T.E.: ........... F.I.: ....................... Curso: .................................. O DE DIAGNOSTICO

SINTOMAS: (Marque con una X si el paciente refiere los siguientes síntomas)

Fiebre ( ) Nauseas ( ) Polipnea ( )
Palidez ( ) Vómitos ( ) Tos ( )
Cefalea ( ) Hiporexia ( ) Expectoración ( )
Malestar general ( ) Dolor abdominal ( ) Dolor torácico ( )
Mialgias ( ) Hematoquesia ( ) Disnea ( )
Dolor articular ( ) Melena ( ) Cianosis ( )
Astenia ( ) Diarrea ( ) Convulsiones ( )
Prurito ( ) Ictericia ( ) Inyección conj. ( )
Petequias ( ) Disuria ( ) Epistaxis ( )
Equimosis ( ) Polaquiuria ( ) Cong.faringea ( )
Escalofríos ( ) Coluria ( ) Odinofagia ( )
Mareos ( ) Epigastralgia ( ) Fotofobia ( )
Verrugas ( ) Somnolencia ( ) Exitac.psicom. ( )
Lumbalgia ( )

FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: ____/____ F.R.: ______ Pulso: _____ Peso: ______Kg

SIGNOS:
GENERALES: Si No Si No
Lúcido ( ) ( ) Estado general (B) (R) (M)
Orientado en tiempo ( ) ( ) Estado de nutrición (B) (R) (M)
Orientado en espacio ( ) ( ) Estado de Hidratación (B) (R) (M)
Orientado en persona ( ) ( )

PIEL:
Palidez: ( ) Leve: ( ) Moderada: ( ) Severa: ( )
Petequias: ( ) Localización: ...........................................................
Equimosis: ( ) Localización: .........................................................
Lesiones eruptivas:
Nº LOCALIZACION (colocar el numero en el paréntesis)
Miliares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: ........................................................................................................................................................................................

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Sin alteraciones ( )
Edema ( )
Miembros inferiores ( ) Palpebral ( ) Otro: ________________
Miembros superiores ( ) Lumbosacro ( )

GANGLIOS LINFATICOS:
Axilares : Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Inguinales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Cervicales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Epitrocleares: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Ficha de investigación clinico epidemiológica

CABEZA:
Conjuntivas: Pálidas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Escleróticas: Ictericas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Inyección conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA ( ) Otros: ......................................................................................

BOCA: Mucosa oral: .......................................................................................................................

Faringe: Normal ( ) Congestiva ( )
Amígdalas Normales ( ) Hipertróficas ( ) Otros: ........................................................................
Congestivas ( ) Purulentas ( )

OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Míalgias:
Lumbar ( ) Dorsal ( ) Brazos ( ) Otros: .........................................................................
Muslos ( ) Pantorrillas ( ) Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( ) Codos ( ) Muñeca ( ) Otros: .........................................................................................
Cadera ( ) Rodillas ( ) Tobillos ( )
Artritis: .................................................................................................................................................................................................................

APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: .............................................................................................................................................................................................
Soplos: ( )
Crepitantes ( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes ( )
Otros: ...................................................................................................................................................................................................................

APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ......................................................................................................
Soplos: .......................................................................................................................
Otros: .....................................................................................................................................................................................................................

APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroaéreos: ..............................................................................................................................................................................................
Hígado: ..................................................................................................................................................................................................................
Bazo: .....................................................................................................................................................................................................................
Otros: .....................................................................................................................................................................................................................

GENITOURINARIO
Puntos renoureterales: .........................................
Percusión lumbar: .............................................................................
Edemas: ................................................................................................................................................................................................................
Otros: ....................................................................................................................................................................................................................

NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ...........................................................................................................................................................................................
Pares craneales: ...................................................................................................................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: ( )
Signos meningeos: ....................................................................
ROT: ( )
Sensibilidad: ..............................................................
Signos de focalización: .........................................................................................................................................................................................
Otros: ....................................................................................................................................................................................................................

HOSPITALIZADO: a) Si ( ) b) No ( )
Fecha de hospitalización: ___/___/___ Días de hospitalización: __________
CONDICION DE ALTA:
a) Curado ( ) c) Transferido ( ) e) Fallecido ( )
b) Mejorado ( ) d) Alta voluntaria ( )

DIAGNOSTICO CONSULTA EXTERNA O INGRESO: DIAGNOSTICO DE ALTA (Solo sí fue hospitalizado)

1.- _______________________________________ 1.- ___________________________________
2.- _______________________________________ 2.- ___________________________________
3.- _______________________________________ 3.- ___________________________________
 ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Ficha de investigación clinico epidemiológica

EVOLUCION:

SIGNO FECHA: Mes: ................ Año: ............

Temperatura
Hemoglobina
Hematocrito
Transfusiones (U)
Frotis
Hemocultivo (*)
Antibióticos
Penicilina ( )
Cloranfenicol ( )
Rifampicina ( )
Ciprofloxacina ( )
Eritromicina ( )
Cotrimoxazol ( )
Ceftriaxona ( )
Otros
(*) Indicar si se tomó muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 días
( ) Colocar la dosis del antibiótico dentro del paréntesis

EXAMEN AUXILIAR Mes........................ Año: ..............

Grupo sanguíneo
Plaquetas
Hematies
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basófilos
Blastos
Aglutinaciones: Tífico “ O “
Tífico “ H “
Paratífico A
Paratífico B
Brucellas

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