Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

Explorari Functionale

EXPLORAREA CARDIACĂ

A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

I. TESTE NESPECIFICE DE EVALUARE CARDIO- VASCULARA
1. Colesterolul
Valorile normale variaza in functie de virsta, regim alimentar si
zona geografica. Limita superioara admisa este de 200 mg % ml.
(Europa)
Utilitatea testului : detectarea tulburarilor lipidelor plasmatice in
vederea evaluarii riscului potential al unor afectiuni coronariene
aterosclerotice.
2. HDL
Valori normale : barbati - 140-300 mg%;
femei - 140-450 mg%.
Utilitatea testului : aprecierea riscului afectiunilor coronariene
aterosclerotice, monitorizarea pacientilor cu niveluri scazute de HDL.
Nivelurile scazute de HDL sint asociate cu cresterea riscului de
ateroscleroza coronariana. Se cunoaste ca activitatea fizica duce la
cresterea nivelului HDL. Dintre persoanele sanatoase, cele care
desfasoara activitati fizice au nivelurile cele mai crescute.
3. Trigliceridele
Valori normale : barbati: 150 mg% ml. ser;
femei: 100 mg% ml. ser.
sint dependente de virsta si de regimul alimentar. In primele doua decenii
de viata valorile sint mai scazute . La femeie valorile sint mai scazute cu
aproximativ 10 mg/100ml decit la barbat.
Utilitatea testului : indicator al capacitatii organismului de a
metaboliza grasimile, evalueaza riscul de ateroscleroza. Deoarece
colesterolul si trigliceridele pot varia independent, determinarea lor
simultana este mai utila.
4. Alte teste nespecifice : turbiditatea plasmei, glicemia, T4 -
RIA, acidul uric.
II. TESTE SPECIFICE DE EVALUARE A LEZIUNII
CARDIACE
1. Creatin fosfokinaza (CPK)
Valori normale: 25 – 350 u / l variaza in functie de virsta si sex.
Utilitatea testului : determinarea CPK este un test specific pentru
cord, deoarece enzima se gaseste in concentratii mari in miocard si
muschiul scheletic. Lezarea fibrelor miocardice (infarctul miocardic acut
IMA) duce la cresterea nivelului plasmatic al enzimei.
2. Lactic acid dehidrogenaza (LDH)
1
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

Valori normale : variaza considerabil in functie de metoda de

determinare . Pentru metoda piruvat - lactat la 30 oC si pH 7,4 - valoarea
normala este de 95 - 200 U/l.
Utilitatea metodei : LDH este o enzima intracelulara prezenta in
toate tesuturile. Valorilor plasmatice ale enzimei cresc in caz de necroza
miocardica (IMA)
B. EXPLORAREA PARAMETRILOR MORFOLOGICI
I. EXAMENUL RADIOLOGIC
Este o sursa majora de informatii in stabilirea diagnosticului si
urmarirea evolutiei afectiunilor cardiovasculare. Examenul radiologic
clasic (standard) are avantaje care explica utilizarea in continuare pe scara
larga (examen de rutina): raspindire larga, executie usoara, inocuitate.
Se utilizeaza urmatoarele tehnici:
1. Radiografia plana (tele-radiografie) se executa ca test de
rutina- screening la toti pacientii suspecti de afectiuni cardiace-
Utilitate: in determinarea dimensiunilor cordului
2. Radioscopia (fluoroscopia) permite:
- investigarea dinamicii cardiace, a peretelui toracic, diafragmului,
vaselor mari si hilurilor pulmonare;
- investigarea exudatelor pericardice suspecte;
- verificarea pozitiei pace- maker- ilor cardiaci;
- ghidarea miscarilor cateterului in timpul cateterizarii.
3. Radiografii cardiace seriate
Se realizeaza in patru planuri de examinare (antero- posterior;
lateral; oblic drept anterior; oblic sting anterior), simultan cu proba
esofagului baritat.
II. ECHOCARDIOGRAFIA
Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a cordului,
furnizeaza informatii cu privire la:
- pozitia, marimea, miscarile structurilor cardiace;
- velocitatea fluxului sanguin.
Ecourile undelor de inalta frecventa permit localizarea si studierea
miscarilor / dimensiunilor structurilor cardiace (valve, pereti ventriculari,
sept).
Indicatii
1. determinare disfunctiile valvelor biologice sau artificiale;
2. evaluarea exsudatelor pericardice;
3. evaluarea velocitatii fluxului sanguin;
4. monitorizarea pacientilor cardiaci.
Un mare avantaj al tehnicii il constituie neinvazivitatea si
posibilitatea realizarii la patul bolnavului sau in laborator. Explorarea se
poate realiza in trei moduri: uni dimensional, bidimensional si echo-
Doppler, fiecare varianta furnizind parametri de diagnostic specifici.
2
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

Echocardiografia unidimensionala se poate realiza in mod A, mod

B sau mod M.In mod A si B se inregistreaza amplitudinea semnalului sub
forma de virfuri de intensitate variabila. Modulul M masoara atit
amplitudinea cit si deplasarea, permitind evaluarea mobilitatii structurilor
cardiace
In varianta bidimensionala se utilizeaza un traductor care emite mai
mult decit un fascicol de ultrasunete, permitind observarea structurilor cu
orientarea lor spatiala.
Echografia Doppler inregistreaza velocitatea obiectelor in
miscare, incluzind si deplasarea singelui prin inima; ofera informatii
asupra dinamicii fluxului sanguin prin sunturi si regurgitari. Tehnicile
moderne utilizeaza monitoare color pentru a creste valoarea informatiei.
De utilitate mai recenta mentionam echocardiografia in conditii de
solicitare cardiaca (mecanica, electrica, farmacologica), care ofera
informatii referitoare la functionarea cordului in conditii necesar de
ejectie crescuta. Se obtin informatii utile referitoare la adaptarea
frecventei si velocitatii contractiei cardiace.
III. SCINTIGRAFIA CARDIACA
Explorare neinvaziva care implica injectarea i.v. a unei substante
radioactive care se fixeaza electiv in anumite tesuturi. Un contor de
scintilatie inregistreaza radiatia gamma a izotopilor si descrie o imagine
care ofera informatii referitoare la marimea, forma, pozitia si activitatea
functionala. Exista mai multe variante de scintigrafie cardiaca.
Indicatii:
1. stenoze coronariene;
2. evaluarea dimensiunilor si functionalitatii cavitatilor cardiace;
3. angina pectorala, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice);
4. cardiomiopatii de etiologii diverse;
5. evaluare pre- si postchirurgicala.
a). Scintigrafia cu Technetiu- pirofosfat (99Tc- PYP)
Tehnica scintigrafica "calda" (hotspot) utila in identificarea precoce
a localizarii, marimii si extinderii infarctului de miocard in primele 24- 96
de ore dupa producere (limite extreme 12 ore-6 zile); este posibila si
diferentierea zonelor vechi de infarct de cele noi.
Infarctul de miocard acut se asociaza cu o zona de fixare crescuta
(hotspot) pe imaginea scintigrafica. Utilitatea maxima a testului este in
cazul in care determinarile enzimatice sau studiile electrofiziologice nu
sint concludente.
b). Marcarea cu anticorpi monoclonali
Aceasta tehnica necesita administrarea intravenoasa a anticorpilor
anti- miozinici marcati radioactiv, care permit identificarea sediului
infarctului. Este o tehnica mai sensibila decit cea cu 99Tc, care este
influentata de captarea osoasa a radiotrasorului.
3
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

c). Scintigrafia de efort cu Thalium- 201

Principiul metodei il reprezinta analogia fiziologica a Ta- 201 cu K,
extras si utilizat de celulele miocardice.
Tehnica se utilizeaza in diagnosticarea afectiunilor cardiace
ischemice, in conditii de inregistrare simultana a unui traseu ECG in
conditii de solicitare cardiaca (proba de efort). Injectarea radiotrasorului
se face in momentul solicitarii cardiace maximale.
Indicatii ale scintigrafiei de efort:
- diagnosticul diferential ischemie / infarct (in caz de ischemie
aspectul scintigrafic revine la normal dupa 4 ore de la incetarea efortului
si ramine anormal in caz de infarct);
- evidentierea defectelor de mecanica parietala si de pompa
cardiaca in conditii de cereri crescute de oxigen;
- evaluarea trombozelor coronariene inainte de injectare de
streptokinaza.
Un aspect scintigrafic normal in conditii de solicitare cardiaca
poate elimina necesitatea cateterismului cardiac in evaluarea durerilor
precordiale si ale modificarilor ECG neconcludente.
Utilizarea tehnicii SPECT permite localizarea mai precisa a zonelor
ischemice.
IV. CATETERISMUL CARDIAC {I ANGIOCARDIOGRAFIA
Este o metoda de diagnosticare a conformatiei si defectelor de la
nivelul cavitatilor cardiace, al valvelor si vaselor cordului. Prin inserarea
de catetere arteriale sau venoase se abordeaza cavitatile cardiace drepte
sau stingi, se injecteaza substanta de contrast care permite definirea
structurilor cardiace.
Aprecierea statusului functional se realizeaza prin fluoroscopie sau
imagini Rx. Un osciloscop montat linga patul bolnavului permite
inregistrarea simultana a altor parametri cardiaci : traseu ECG, frecventa
cardiaca, ritm, presiune vasculara.
Indicatii:
1. angina pectorala, dureri precordiale invalidante, sincope;
2. afectiuni valvulare;
3. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si si istoric
cardiac familial;
4. aspecte ECG anormale in repaus;
5. simptome recurente aparute dupa revascularizare cardiaca;
6. pacienti tineri cu istoric de insuficienta coronariana si anevrism
ventricular.
Tehnica poate fi realizata in stadiul acut al IMA si, la nevoie,
pacientul poate fi transportat imediat in sala de operatie.
C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
I. ELECTROCARDIOGRAFIA {I VECTORCARDIOGRAFIA
4
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

Reprezinta inregistrarea impulsurilor electrice care determina

activarea si contractia cordului. Pe baza parametrilor specifici- voltajul
(amplitudinea) undelor, durata intervalelor si undelor, se analizeaza
anomaliile in formarea si conducerea impulsului electric.
Inregistrarea ECG de rutina utilizeaza 12 derivatii culese simultan:
6 plasate in plan frontal (DS, DUM), 6 in plan orizontal (DT). Ocazional
se utilizeaza derivatii esofagiene.
Vectorcardiograma (VCG) inregistreaza spatial activitatea electrica
a cordului, diferenta fata de ECG fiind modalitatea de investigare si
reprezentare a acestei activitati: tridimensional in VCG (frontal, sagital,
orizontal), in plan in ECG.
Indicatii :
ECG poate fi utilizata in diagnosticul urmatoarelor stari patologice:
a) tulburari de ritm (formarea, conducerea impulsului electric);
b) tulburari de nutritie a miocardului (leziune, ischemie, necroza);
c) hipertrofia atriala si ventriculara;
d) pericardita.
Utilitatea clinica a vectorcardiogramei (VCG):
a) VCG este o metoda mai sensibila decit ECG in diagnosticarea
infarctului de miocard, dar nu atit de specifica;
b) VCG este mai specifica decit ECG in evaluarea hipertrofiei sau
dilatarii cavitatilor ventriculare;
c) Permite diferentierea etiologica a anomaliilor de conducere
intracardiaca.
2. MONITORIZAREA ECG TIP HOLTER
Este o metoda de inregistrare continua pe banda magnetica a ECG
pe durate mari de timp (24 sau 48 de ore). Clasic inregistrarea se
realizeaza pe un casetofon miniatural, portabil cu viteza mica de derulare
a benzii (1, 2 - 2 mm /sec). Sistemul de inregistrare dispune de un ceas
(sincronizat cu sistemul magnetic de inregistrare) si de un canal de
inregistrare / marcare a evenimentelor (durere, palpitatii) percepute de
pacient.
Se inregistreaza simultan doua trasee ECG. Pacientul are un carnet
in care noteaza: :
- activitatea desfasurata;
- simptome aparute in timpul monitorizarii;
- momentul aparitiei simptomelor (marcat prin apasarea tastei
"eveniment").
Analiza automata a traseului se face la viteze de 60, 120, 180 de ori
mai mari decit cea de inregistrata.
Indicatii :
a) analiza tulburarilor de ritm (mecanism de producere, corelarea
cu simptomele clinice);
5
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

b) verificarea functionarii unui pace- maker;

c) verificarea eficientei si a lipsei de toxicitate a medicatiei
antiaritmice.
3. INREGISTRARI DE POTENTIALE HISSIENE (Hissiograma)
Este un test invaziv utilizat pentru diagnosticul si tratamentul
aritmiilor ventriculare. Hissiograma exploreaza sistemul conductor
cardiac prin electrod- cateter inserat prin vena (datorita riscului mare al
insertiei arteriale) si avansat pina in inima dreapta sub control radiologic.
Electrograma fascicolului Hiss este inregistrata simultan cu / si
trebuie raportata la ECG de suprafata. Deflexiunea atriala (A) corespunde
undei P, iar cea ventriculara (V) corespunde complexului QRS.
Deflexiunea hissiana H este plasata intre acestea (in intervalul P- Q) si nu
apare pe ECG de suprafata. Intervalul A-V este impartit de deflexiunea H
intr-o portiune suprahissiana (A-H) si una infrahissiana (H-V). Intervalul
A-H exprima timpul de conducere atrio- nodala, iar H-V pe cel din
sistemul Hiss- Purkinje. Electrograma hissiana permite interpretarea unor
aritmii care nu pot fi descoperite pe ECG de suprafata.
Utilitate clinica:
a) intervale A - H prelungite indica afectiuni ale nodului A - V in
conditiile eliminarii oricaror influente vegetative;
b) intervale H - V prelungite indica afectiuni ale sistemului Hiss -
Purkinje;
c) timp de recuperare sinusala prelungit = disfunctia nodului
sinusal (sick sinus sindrome);
d) conducere sino-atriala prelungita semnifica bloc sinusal (de
iesire);
e) complex Hiss larg / desfasurat semnifica o leziune a fascicolului
Hiss;
f) inducerea unei tahicardii ventriculare sustinute prin utilizarea
unui stimul prematur confirma diagnosticul de tahicardie ventriculara
recurenta.
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
I. FONOCARDIOGRAFIA
Reprezinta inregistrarea grafica a aparitiei, frecventei si lungimii
sunetelor cardiace Zgomotele cu originea la nivelul cordului si marilor
vase sint inregistrate la suprafata corpului, corespunzind sunetelor
ascultate cu ajutorul stetoscopului. Tehnica moderna implica utilizarea
detectiei electronice, a amplificarii si inregistrarii sunetelor cardiace.
Fonocardiograma este inregistrata simultan cu ECG, pulsul carotidian si
frecventa respirator
Utilitate clinica:
- depistarea afectiunilor valvulare
- detreminarea timpilor sistolici.
6
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

Fonocardiografia poate fi utilizata in completarea ascultatiei, fara a

o putea inlocui.
II. SFIGMOGRAFIA.
Reprezinta inscrierea grafica a variatiilor de volum ale unei artere
in timpul ejectiei ventriculare stingi. Sfigmograma centrala
(carotidograma) se diferentiaza de cea periferica atit ca forma cit si ca
moment de aparitie. Graficul inregistrat central (carotidograma) traduce
fidel variatiile presionale; cu cît ne apropiem de periferie, momentul de
aparitie al undei catacrote va fi mai tardiv, unda va avea vîrful mai
rotunjit, amplitudinea mai mica, iar unda dicrota va fi mai intirziata si mai
stearsa.
Utilitate clinica:
1) Calcularea timpilor sistolici
a) Perioada de preejectie (PPE) de la unda q (ECG) pina in punctul
"e" (carotidograma), din care se scade timpul de propagare a undei
pulsatile (TTI= 0,02 s). PPE este formata din timpul necesar cuplarii
excitatiei cu contractia si perioada de contractie izovolumetrica.
b) Perioada de ejectie a ventriculului stîng (PEVS): situata intre
punctele "e" si "i"(carotidograma).
2) Aprecierea cronologiei zgomotelor si a suflurilor:
- zgomotul de inchidere a valvelor aortice (A2) se inscrie
fonocardiografic inainte de incizura "i" la 0, 02 s ;
- clicul sistolic aortic se inscrie putin inaintea piciorului "e", sau
concomitent cu el ;
- suflul sistolic de regurgitare sting incepe inainte de "e" si se
termina dupa "i".
3) Aprecierea gradului stenozei aortice, insuficientei aortice si
cardiopatiei hipertrofice obstructive, in functie de morfologie.
4) Determinarea vitezei de propagare a undei pulsatile. Se inscrie
simultan pulsul unei artere principale si a unei ramuri periferice (carotida
- radiala ; humerala - radiala) prin utilizarea a doua traductoare. Se
stabileste diferenta de timp între momentele aparitiei virfurilor la aceeasi
revolutie cardiaca (T) si se masoara distanta dintre cele doua puncte de
explorare .
Unda pulsatila prezinta o viteza de propagare de 7- 9 m/s diferita de
viteza de propagare a undei sanguine de aproximativ 0, 5 m/s.
III. JUGULOGRAFIA
Reprezinta inregistrarea retrograda, la nivelul venei jugulare , a
variatiilor presionale din cordul drept
Utilitatea clinica :
1. Aprecierea zgomotelor diastolice ale cordului drept : Z IV drept
coincide cu vîrful undei a ; Z III drept coincide cu nadirul undei y;
clacmentul de deschidere a tricuspidei este sincron cu unda v.
7
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

2. Aprecierea patologiei cordului drept :

a) stenoza tricuspidiana: unda a ampla, iar panta descendenta a
undei y este lenta.
b) insuficienta tricuspidiana: stergerea depresiunii x, care poate
deveni chiar pozitiva.
IV. APEXOCARDIOGRAFIA
Inregistreaza miscarile virfului inimii, corespunzind in cazurile
obisnuite cu activitatea mecanica a ventriculului sting.
Utilitate clinica:
1. Identificarea zgomotelor cardiace. Virful undei A este sincron cu
Z IV atrial sting iar virful undei F este sincron cu Z III de umplere
ventriculara stinga . Nadirul undei O este un punct de reper pentru
clacmentul de deschidere a mitralei
2.cresterea amplitudinii undei A este legata de cresterea presiunii
telediastolice in VS, care va fi ampla in toate situatiile care se insotesc de
insuficienta ventriculara stinga;
TESTE DE EFORT IN EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIO -PULMONARE
I. METODOLOGIA TESTELOR DE EFORT
II. PARAMETRII MONITORIZATI
III. FACTORI LIMITANTI AI CAPACITATII DE EFORT
a) Indicatii
1. Preventive:
- masurarea gradului capacitatilor fizice (conditia fizica);
- depistarea afectiunilor coronariene latente la subiectii cu risc
crescut.
2. Diagnostice:
- diagnosticul diferential al durerii toracice (angina de efort, angina
de repaus, dureri atipice);
- aprecierea capacitatii functionale a a bolnavului cardio pulmonar;
- determinarea prognosticului si gravitatii bolii.
3. Reabilitare: desemnarea candidatilor la programul de reabilitare
cardio pulmonara.
b) Tipuri de teste de efort:
1. Cicloergometrul:
- permite masurarea efortului (in wati sau in kg / m / min);
- permite mentinerea relativ imobila a toracelui (culegere EKG
facila);
- cost mic, spatiu ocupat redus.
2. Covorul rulant (treadmill):
- tip de efort obisnuit, fiziologic pentru persoane neantrenate;
- permite realizarea celui mai mare consum de oxigen ( la
calcularea consumului O2 intra si greutatea corporala) .
8
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

3. Proba de efort dinamic cu bratele (se aplica in caz de handicap

motor la membrele inferioare).
4. Proba scaritei (Masters): proba clasica, dar rar utilizata in
prezent.
5. Stimularea atriala cu sonda electrod (pacing atrial).
c) Metodologia testului de efort:
- efort continuu (rectangular) ;
- in trepte ( cu repaus sau fara repaus intre treptele de efort) .
Cel mai utilizat teste este cel cu cicloergometrul.
Tehnica probei:
1. Pretestarea:
- informarea pacientului asupra modului de desfasurare a probei cu
obtinerea acordului acestuia;
- examenul clinic complet;
- EGC standard de repaus.
2. Testarea:
- se fixeaza derivatiile EKG, se masoara TA;
- se executa incalzirea cu pedalare la 10 Wati timp de 1 minut;
- se creste puterea in trepte de 3 minute cu cite 30 Wati;
- monitorizarea EKG (pe osciloscop) cu inregistrare la fiecare
treapta de efort;
- se masoara TA la fiecare treapta de efort ;
- in cazul aparitiei complicatiilor se intrerupe proba;
3. Post testarea:
- se continua efortul la 25 Wati (pentru evitarea colapsului
circulator)
- se monitorizeaza TA si EKG timp de 5 minute
- repaus in clinostatism pentru 30 minute
II. Parametrii monitorizati :
a) Parametri electrici (EKG ):
1. Modificari ale segmentului ST in raport cu punctul J
(jonctiunea S - ST) :
- coborirea ST la 0.08 sec dupa punctul J cu mai mult de 1 - 1.5
mV este considerata patologica (gradul subdenivelarii apreciaza
gravitatea ischemiei);
2. Unda R in derivatiile precordiale:
- cresterea ampplitudinii semnifica suferinta coronariana;
3. Alte modificari:
- tulburari de conducere (bloc atriventricular);
- tulburari de ritm.
b) Parametri mecanici:
1. Frecventa cardiaca : corelatii frecventa / putere dezvoltata in
wati
9
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

2. Presiunea arteriala : sitolica, diastolica, diferentiala

(converganta, divergenta)
3. Consumul de oxigen :
3.1.Consumul maxim de oxigen ( V O2 max ) depinde de modul de
efectuarea exercitiului, gradului de antrenare si evalueaza starea functiei
cardio-pulmonare
3.2.Indicele de antrenare (Fitness index - FI ) se poate deduce din
relatia dintre frecventa si cons. max. de oxigen:
V O2 max (ml / kg / min )
FI = ----------------------------
Fc (batai / min )
Indicele de antrenare se evalueaza astfel:
- foarte bun > 20,5
- bun 16,5 - 20, 5
- satisfacator 12, 5 - 16, 5
- slab 8, 5 - 12, 5
- foarte slab < 8,5
Pe durata sustinerii efortului dozat , subiectul va trece prin 3 faze
functionale de adaptare la efort :
1. Faza de adaptare ( 3 – 4 min ) a functiei respiratorii , circulatorii si
metabolice ; incepe sa se acumuleze o “ datorie de oxigen “ care va fi
platita in fazele terminale ;
2. Faza de echilibru functional ( “ steady state “ ) , care poate dura un
timp variabil , in functie de gradul de solicitare a organismului ; in
acest interval , consumul de oxigen si generarea de CO2 sint
proportionale cu consumul metabolic , ventilatia corespunde
necesitatilor schimburilor gazoase , iar debitul cardiac ramine
nemodificat ;
3. Faza de revenire (6–8 min) reprezinta perioada de timp de dupa
intreruperea efortului , in care parametrii functionali revin la valorile
de repaos. Durata perioadei de revenire dupa efort depinde de
intensitatea efortului .
c ) Parametri termici : Temperatura cutanata
III.Factorii care limiteaza capacitatea de efort :
- Greutatea corporala ;
- Virsta persoanei ;
- Sexul persoanei ;
- Frecventa pasului ;
- Inaltimea treptei ( pentru testul scaritei ) .
Fiecare din acesti factori poate aduce prin variatia lui , modificarea
rezultatuli final al efortului depus , si de aceea este necesara stabilirea
unui raport precis intre valorile fiecaruia . Calculul individual este
10
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

laborios si se prefera cercetarea corespondentei individuale cu cea din

tabele sau nomograme.
BIOMONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI
Reprezinta metoda de supraveghere continua a functiilor vitale ale
unui pacient prin intermediul unor aparate si tehnici corespunzatoare.
Utilitatea biomonitorizarii rezulta din faptul ca, identificînd o perturbare
functionala chiar în momentul aparitiei sale, da posibilitatea corectiei
terapeutice imediate.
Scopul oricarei forme de biomonitorizare este obtinerea de date ce
permit:
- elaborarea unor decizii terapeutice
- aprecierea evolutiei în timp a starii unui pacient, cu eventuala
modificare a planului de supraveghere clinica,
- stabilirea prognosticului imediat si de perspectiva (tendinta =
trend).
I. PARAMETRI VITALI CARDIO- VASCULARI
Practica uzuala în monitorizarea cardio- vasculara necesita
observarea si inregistrarea parametrilor electrici (electrocardiograma) si
mecanici (presiunea arteriala, presiunea venoasa centrala si / sau
presiunea capilara pulmonara, debitul cardiac).
1. Monitorizarea parametrilor electrici
Se realizeaza prin monitorizarea traseului ECG. Derivatia ECG se
alege astfel incit sa permita decelarea cu acura-tete a undei P si
complexului QRS, pe un traseu cu linie izoelectrica stabila si fara
artefacte. De obicei se aleg derivatiile precordiale sau derivatia I standard.
În cadrul monitorizarii ECG se realizeaza si urmarirea simultana a
valorilor frecventei cardiace (instantanee sau medii), tehnica denumita
cardiotahometrie, cu urmatoarele variante:.
- cardiotahometria cronometrica
- cardiotahometria osciloscopica (semiautomata)
- cardiotahometria integrata, digitalica (automata)
Indicatii de utilizare:
- afectiuni cardiace cu risc vital,
- ventilatie asistata,
- tulburari electrolitice majore.
In cadrul monitorizarii ECG intra si efectuarea unor
electrocardiograme standard pe 12 derivatii, zilnic sau cu ocazia fiecarui
episod aritmic, pentru compararea cu aspectele vechi si surprinderea unor
modificari cu implicatii terapeutice si prognostice.
2. Parametri mecanici
a). Presiunea arteriala sistemica
Monitorizarea acestui parametru poate semnala deficienta unor
mecanisme cardio- vasculare reglatoare (compensatorii).
11
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

Determinarea presiunii arteriale se poate face prin:

- metode neinvazive (sfigmomanometrie, Riva- Rocci)
- metode invazive: plasarea intraarteriala a unui cateter, cu avantajul
determinarii simultane a altor parametri (ABG- arterial blood gases,
oximetria, etc.).
La cateter se ataseaza un traductor de presiune arteriala si un sistem
de afisare grafica / numerica a valorilor obtinute; este utila mentinerea la
indemina a unui sfigmomanometru cu mercur care permite etalonarea
traductorului la intervale regulate.
b). Presiunea venoasa centrala (PVC).
Semnifica relatia dintre volumul sanguin circulant si capacitatea
inimii drepte de a se adapta la acest volum. Se determina prin manometrie
(Claude): manometru cu apa simplu , cuplat cu un traductor si cu un
dispozitiv de afisare a valorii.
Valori normale: 6- 12 cm H2O.
Utilitate clinica: verificarea terapiei de reechilibrare hidrica si
electrolitica la pacienti care nu au semne clinice de afectare cardio-
pulmonara.
c). Presiunea capilara pulmonara (PCP).
Permite sa apreciem presiunea din atriul stîng, egala cu presiunea
telediastolica a ventricolului stîng (PTDVS); reflecta capacitatea VS de a
raspunde adecvat la încarcarea sanguina sistemica. Determinarea PCP se
face prin introducerea intracavitara a unui cateter cu balonas (sonda
Swann- Ganz) într- un ram periferic al arterei pulmonare.
Valorile normale: pîna la 18 mm Hg.
Valoarea este modificata la pacientii cu tulburari hemodinamice
severe.Depasirea valorii de 24- 26 mm Hg înseamna depasirea valorilor
presiunii oncotice plasmatice si posibilitatea producerii edemului
pulmonar.
d). Debitul cardiac
Permite aprecierea status- ului contractil al cordului, masurarea
presiunilor vasculare pulmonare si sistemice. Se determina prin metoda
termodilutiei sau conform legii lui Fick:
consum oxigen
Debit cardiac = ---------------------------------------
diferenta A-V de continut în oxigen
Actualmente se utilizeaza etaje de biomonitorizare care cuprind:
- un canal pentru traseul ECG,
- 2 canale de înregistrare a presiunii sanguine ( arteriala,venoasa),
- o unitate de afisare digitalica si mediere electronica,
-unitate de alarma în caz de depasire a valorilor prestabilite (limite
de frecventa sau presiune).
Etajul de monitorizare trebuie sa aiba acces direct si imediat la o
12
Dr Dionisie Bogdan Fiziologia si Explorarea Cordului

unitate de înscriere grafica pe 12 canale a ECG compatibila cu

biomonitorul plasat la patul bolnavului, fiind astfel posibila înregistrarea
unor momente semnificative in evolutia pacientului (episoade aritmice
etc.).
SISTEME DE TELEMETRIE
Reprezinta mijloace speciale de diagnostic (cu precadere diagnostic
cardio- vascular), destinate situatiilor de urgenta în care pacientul se afla
izolat, în afara posibilitatii de a i se acorda asistenta medicala competenta
: acasa, la locul de munca, în mijloace de transport (vapor, avion) etc. In
aceste situatii este necesar un diagnostic precoce si corect, lucru pe care îl
pot realiza sistemele de telemetrie.
Principiu de functionare: inregistrarea ambulatorie a traseului ECG
si transmiterea prin linii de telefon sau radio- telefon.
Unitatile componente principale: sistem de înregistrare a ECG;
transmitator; receptor; sistem de afisare / înregistrare. Semnalul ECG
cules de la pacient prin electrozi obisnuiti este preluat de transmitatorul
cuplat acustic la microfonul unui set telefonic. Acest etaj amplifica si
moduleaza semnalul în vederea transmiterii lui printr- o retea de telefon
sau radio- telefon.
Sistemele moderne de telemetrie utilizeaza transmiterea semnalului
ECG prin unde radio, receptorul fiind prevazut cu un sistem de antena
corespunzator. Receptorul demoduleaza si amplifica semnalul ECG, care
devine astfel disponibil pentru afisare/ înregistrare si prelucrari secundare.
Parametrii urmariti: traseul ECG, frecventa cardiaca, cu prezentarea lor
pe module separate.
Receptorul este de obicei prevazut cu un sistem de apreciere
continua a nivelului semnalului de la iesirea transmitatorului si un
indicator de depasire a limitelor prestabilite (documentatie Philips
Medical Systems). Diminuarea semnalului sau disparitia lui declanseaza
un sistem de alarma optica / acustica la nivelul receptorului.
Indicatii de utilizare:
- monitorizarea pacientilor cardio- vasculari in sectiile de terapie
intensiva coronarieni;
- diagnostic si reabilitare cardiaca în diverse circumstante;
- ergometrie;
-stress-testing în conditii climaterice modificate (hiperbarism,
hipertermie);
- medicina sportiva si igiena ocupationala, unde solicitarea fizica
("work- load") se determina pe baza frecventei cardiace.
Sistemul de telemetrie si- a dovedit utilitatea si în investigarea
sistemului nervos central (telemetrie EEG).

13