Sunteți pe pagina 1din 2

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

I. Am avut de prezentat

Pacientul D.V., de sex masculin, domiciliat în mediu rural, în vârstă de 67 de ani și 10 luni;
de profesie vânzător; care s-a internat în serviciul nostru în data de 30 octombrie 2018; în condiții
de ambulator; pentru dureri epigastrice, scădere ponderală, astenie, intoleranță digestivă.

II. Din antecedentele bolnavului

1. AHC nesemnificative

2. APP: a) pneumonie cu pleurezie parapneumonică (1981);

b) diabet zaharat tip II în observație;

c) polipi colonici;

d) constipație cronică.

3. CVM: corespunzătoare.

4. Comportamente: 13 țigări/zi de 30 ani, 5 cafele/zi; neagă consumul de alcool.

5. Medicație de fond: Controlock 40 mg, Sennalax.

III. Din istoricul afecțiunii aflăm că suferința actuală

A debutat insidios în urmă cu 6 luni, prin durere epigastrică, inițial cu caracter colicativ, de
intensitate mică, ulterior crescând progresiv în intensitate, fără iradiere, cu caracter continuu, fiind
însoțită de intoleranță digestivă și scădere ponderală (6 kg în 2 luni), fără poziție antalgică.

La consultul medical inițial, secția gastroenterologie, a fost diagnosticat cu neoplasm


gastric ulcerat. Ulterior, se internează în cadrul aceleași secții pentru investigații suplimentare,
biopsia relevând un aspect agravat față de ultima examinare. Astfel, s-a luat decizia internării în
sectia clinică chirurgie II a SCJUS.

IV. Examenul obiectiv pe aparate și sisteme

1. Starea generală influențată

2. Talie: 1,76 m; Greutate: 82 kg.

3. Stare de conștiență: păstrată.

4. Facies: suferind.

5. Tegumenre: palide, teroase.

6. Mucoase: normal colorate.

7. Fanere: normale.

8. Țesut conjuctiv adipos bine reprezentat.

9. Sistem ganglionar superficial: nepalpabil.

10. Sistem muscular: normoton, normokinetic.

11. Sistem osteo-articular: integru, mobil.

12. Aparat respirator: toracele normal conformat partipă simetric cu mișcările respiratorii,
MV prezent bilateral, suflu tubar fiziologic.

13. Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice, TA=140/90
mmHg, AV=75 bpm.

14. Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan,
dureros la palpare în epigastru, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale și gaze.

15. Ficat, căi biliare, splină: nepalpabile.

16. Aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, Giordano negativ bilateral.

17. Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe osteotendinoase prezente, orientat
temporo spațial.

GLĂVEANU DARIA GEORGIANA

15.01.2019
GUZ FLORIAN - DRAGOȘ

MG IV
IHORA COSMIN - IONUȚ

SGR 5, 6 KHALAILEH YEHYA


V. Din elementele de anamneză și din examenul
obiectiv pe aparate și sisteme, ne-am orientat

-Către o suferință de tip digestiv, către un diagnostic de probabiliate de neoplasm gastric,


care este susținut de scăderea ponderală accelerată, durerile epigastrice, intoleranța digestivă.

VI. Precizarea diagnosticului

1. Examinări biologice:

-fibrinogen (628,3 mg/dl, crescut), leucocite (14620/ul, crescut), hemoglobina (11,2


g/dl, scăzută), Ht (35,2%, scăzut), trombocite (509000/ul, crescute).

2. Explorări radiologice:

- CT abdomino-pelvin: îngroșare parietală gastrică neregulată iodofilă, antro-


pilorică, la nivelul micii curburi.

3. Explorare endoscopică:

- gastroscopie: esofag fără leziuni, stomac cu eritem difuz, prezintă pe mica


curbură și fețele anterioară și posterioară de la nivelul unghiului gastric până la pilor ulcer gigant
de 7/5 cm., cu aspect de transformare neoplazică. S-a efectuat biopsie de la nivelul leziunii. Pilor
permeabil. Bulb cu congestie difuză.

- colonoscopie: anus, rect-aspect normal; colon sigmoid cu polip pediculat de 1


cm, co-pedicul scurt la 22 cm de orificiul anal extern (biopsie nr. 3), polip pediculat cu pedicul
lung de 1,3 mm (biopsie nr. 2). Colon descendent cu polip sesil de 3 mm (biopsie nr. 1). Până la
cec aspect normal, valva ileo-cecală fără leziuni, cu două lipoame, unul de 3 cm și celălalt de 2
cm.

4. Examen histopatologic:

- biopsie de la nivelul tumorii: țesut necrozate cu infiltrație limfo-leucocitară,


diagnostic de tumoră gastrică ulcerată.

VII. În cele din urmă

Datele de anamneză, examenul obiectiv și explorarea complementară ne permit


conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoră antro-pilorică cu invazie loco-regională în capul
pancreasului, în pediculul hepatic, în duoden (papila duodenului).

VIII. Intervenția chirurgicală

A. Anestezia: anestezie generală, intubare oro-traheală.

B. Tipul operației:

1. Laparotomie exploratorie xifo-ombilicală;

2. Visceroliză;

3. Omentectomie totală;

4. Derivație internă prin gastro-jejuno anastomoză pe ansă în „Y” a la Roux,


transmezocolic, cu anastomoză mecanică.

5. S-a efectuat lavaj peritoneal, urmat de hemostază.

6. Drenaj peritoneal.

7. Parieto-grafie.

C. Descrierea intervenției operatorii: laparotomie exploratorie xifo-ombilicală ce


evidențiază după pătrunderea în bursa omentală tumora antro-pilorcă cu invazie loco-regională: în
capul pancreasului; în pediculul hepatic; în duoden. Se mai evidențiază numeroase formațiuni
hepatice bilateral neîncadrabile macroscopic și o formațiune tumorală periintestinală (care se
excizează și se trimite la examen histopatologic). Având în vedere aspectul intraoperator, se
decide și se practică derivație internă prin ascensionarea unei anse intestinale jejunale la
aproximativ 50 cm de la unghiul duodeno-jejunal și realizarea unei anastomoze gastro-jejunale pe
ansă în „Y” a la Roux transmezocolică, anastomoză realizată mecanic. Se practică biopsia
formațiunii tumorale gastrice. Se efectuează lavaj peritoneal, hemostază, drenaj peritoneal
(perigastric și periduodenal), parietografie cu bretele de polietilenă.
GLĂVEANU DARIA GEORGIANA

15.01.2019
GUZ FLORIAN - DRAGOȘ

MG IV
IHORA COSMIN - IONUȚ

SGR 5, 6 KHALAILEH YEHYA