UNIVERSITATEA “ ALEXANDRU IOAN CUZA” IAȘI

FACULTATEA DE ECONOMIE ȘI ADMINISTRAREA

AFACERILOR

Specializarea: Finanţe Asigurări

FINANȚAREA SERVICIILOR DE
SĂNĂTATE ÎN ROMÂNIA

Coordonator științific: Lect. univ. dr. Bilan Irina Student:

Iaşi

2015
 Introducere

Sistemul serviciilor de sănătate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale, financiare,

informaţionale şi simbolice utilizate în combinaţii variabile pentru a produce îngrijiri şi servicii care
au ca scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate. El reprezintă doar un subsistem al
sistemului de sănătate, care cuprinde ansamblul elementelor şi relaţiilor care influenţează starea de
sănătate a indivizilor şi populaţiilor. Alături de serviciile de sănătate, factorii majori care influenţează
starea de sănătate sunt cei comportamentali, de mediu şi biologici.

Sănătatea este unul din factorii foarte importanți care trebuie să asigure desfășurarea vieții și
activității pentru fiecare individ, dar și pentru întreaga colectivitate umană. Asigurarea sănătăţii
constituie nu numai o problemă de asistență medico-sanitară, ci și o problemă cu un profund caracter
social, făcând parte integrantă din ansamblul condițiilor social-economice și de dezvoltare. Nevoia
de asistență medico-sanitară este o categorie intermediară de nevoi, care întruneşte atât trăsături ale
nevoilor individuale, cât și ale celor colective, categorie denumită cvasi-publică (semipublică). Este
vorba de nevoile care pot fi satisfăcute fie pe seama bunurilor private, fie pe seama utilităţilor publice.
Nevoia de asistență medico-sanitară este resimţită de fiecare membru al societăţii încă de când
se naşte. Beneficiarii asistentei medico-sanitare sunt, în primul rând, persoanele care apelează la
serviciile medico-sanitare acordate în instituţii medico-sanitare. În al doilea rând, de pe urma
acţiunilor medico-sanitare creşte speranţa de viaţă la naştere, se diminuează mortalitatea, se vindecă
unele maladii, beneficiază, deci, întreaga societate. Acest lucru motivează necesitatea dublării
asistentei medico-sanitare cu caracter curativ, cu acțiuni profilactice organizate la scară mondială.
Asigurările de sănătate reprezintă o formă de asigurare prin care se acoperă cheltuielile legate
de refacerea stării de sănătate şi se compensează, parţial, lipsa veniturilor pe perioada respectivă.
Se poate afirma că sistemul de asigurare a sănătăţii în România a fost până în 1989 şi câţiva
ani după aceea, un sistem caracterizat prin centralism şi limitarea libertăţii de opţiune. Legat deacest
aspect, scopurile declarate ale reformei din 1998 au vizat:
creşterea eficienţei în folosirea resurselor;
îmbunătăţirea relaţiei medic-pacient;
îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei;
creşterea nivelului de satisfacţie a pacienţilor şi a furnizorilor de servicii medicale.
Sintetizate, principiile care ghidează sistemul de asigurări sociale de sănătate din România
implică:
1
 alegerea liberă a Casei de Asigurări de Sănătate: asiguratul nu este legat de comuna, oraşul
sau judeţul în care locuieşte, banii şi informaţiile îl vor urma indiferent de alegerea pe care o face;
solidaritatea şi subsidiaritatea în colectarea şi utilizarea fondurilor;
participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul fondului
naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
concurenţa rezultată din libertatea alegerii, medicii care dau dovadă de professionalism
fiind avantajaţi, solicitaţi de asigurat;
acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu,
oricărui asigurat;
confidenţialitatea actului medical.
Funcţiile sistemului asigurărilor sociale de sănătate reunesc: colectarea fondurilor,
administrarea şi utilizarea acestora. Necesitatea existenţei unui sistem public de servicii medicale în
România nu poate fi, cel puţin deocamdata, pusă la îndoială. Iar contribuţia fiecărei persoane active
– direct şi prin intermediul angajatorului - la formarea fondului de asigurări sociale de sănătate este
obligatorie.
Serviciile de sănătate din România s-au modificat profund în ultimii 15 ani și continuă să se
adapteze la realitățile stării de sănătate a populației. Din anul 1999 funcționează un sistem de asigurări
sociale de sănătate, cu venituri din cote de asigurări de sănătate colectate într-un fond unic.
Aproximativ 90% din populația rezidentă este asigurată. Resursele Fondului National Unic de
Asigurari Sociale de Sanatate sunt administrate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS),
care este - prin intermediul caselor de sănătate subordonate - unicul achizitor și plătitor al serviciilor
medicale de care beneficiază asigurații. CNAS contractează serviciile medicale prevăzute în pachetul
de bază cu furnizori specializați; pentru mulți dintre aceștia sistemul de asigurări este singurul sau cel
mai mare client. Astfel, CNAS are pârghii pentru a le influența comportamentul și de a-l alinia cu
prioritățile de politici publice în sănătate stabilite de Ministerul Sănătății și de Guvern.

1.1. Evoluţia sistemului serviciilor de sănătate din România

Sistemul serviciilor de sănătate din România se găseşte spre finalul unei tranziţii prelungite
de la un model integrat, în care majoritatea organizaţiilor furnizoare de asistenţă medicală erau în
proprietate publică, sub autoritatea Ministerului Sănătăţii, încadrate cu personal angajat al statului,
către un model contractual finanţat predominant din surse publice, în care majoritatea furnizorilor de
servicii de sănătate privaţi sau publici, cu un grad crescut de autonomie, încheie contracte obligatorii
cu casele de asigurări de sănătate. Aceste contracte se bazează pe un contract-cadru, prin care statul,
în consultare cu reprezentanţii principalelor categorii de furnizori, reglementează condiţiile de
2
acordare a serviciilor medicale. Modelul integrat al sistemului îngrijirilor de sănătate din România a
fost introdus prin Legea organizării sanitare din 1949, fiind inspirat de sistemul de sănătate conceput
de Semaşko în Uniunea Sovietică. Acesta avea ca scop un nivel ridicat de echitate şi se baza 23 în
teorie pe principiile acoperirii universale a populaţiei şi accesului fără plată la servicii, dar lăsa
utilizatorului foarte puţină libertate de a alege într-un sistem extrem de standardizat, centralizat şi
strict reglementat. Sistemul sanitar din România, până în 1990, a avut caracteristici tipice ale
modelului Semaşko: finanţarea de către stat, planificarea centralizată, administrarea rigidă şi
monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se remarcă absenţa furnizorilor privaţi de servicii
(aceste forme de organizare fiind desfiinţate sau naţionalizate) şi statutul de funcţionar public al
profesioniştilor din sănătate. Sistemul pus în practică până în 1990 se abătea însă atât în România cât
şi în celelalte ţări socialiste de la caracteristicile postulate de Semaşko. Astfel, accesul liber şi egal
pentru toţi cetăţenii şi eficienţa teoretică a unui sistem construit pe principii exclusiv teritoriale au
fost contrazise în practică de caracteristici cum au fost:
a) existenţa unor reţele paralele de furnizori de servicii, bazate pe principiul locului de muncă
(de ex. dispensare de întreprindere, spitale ale unor ministere cu reţele proprii);
b) păstrarea unor elemente ale sistemului contributiv, de asigurări şi excluderea de la accesul
liber a unor categorii (de ex. ţărani neincluşi în structuri colective), care în anumite perioade cel puţin,
au fost obligate sa plătească cel puţin o parte a serviciilor;
c) existenţa unor plăti directe formale (reintrodusă în România pentru unele servicii din 1983)
şi mai ales accentuarea plăţilor informale sau ignorarea regulilor de trimitere a pacienţilor, odată cu
erodarea bazei economice a sistemului (Mihalyi, 2004).
După 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calităţii slabe a serviciilor
de sănătate şi deteriorării progresive a stării de sănătate, datorate subfinanţării, ineficienţei, normelor
rigide, absenţei concurenţei şi iniţiativei individuale. La rândul lor, acestea au dus la un exces de
unităţi spitaliceşti, cu echipamente medicale neadecvate, acces insuficient la medicamente moderne,
servicii preventive insuficiente, creşterea inechităţii în furnizarea asistenţei medicale între regiuni şi
între diferite grupuri sociale.
Înlocuirea sistemului integrat a fost iniţial lentă şi necoordonată, principala schimbare, la
începutul anilor ’90, fiind liberalizarea furnizării serviciilor medicale, prin autorizarea funcţionării
entităţilor private. Schimbarea radicală a naturii sistemului îngrijirilor de sănătate s-a produs după
1998, odată cu renunţarea la finanţarea preponderentă din impozite şi taxe generale, şi trecerea la un
sistem de asigurări sociale de sănătate, obligatorii. Simultan cu schimbarea mecanismului de finanţare
au fost modificate şi elemente cheie legate de organizarea furnizorilor de servicii şi principalele
structuri de conducere şi reglementare ale sistemului.

3
 Sistemul de asigurări sociale de sănătate, modelul Bismarck, nu este complet nou pentru
România. Au existat, între primul şi cel de al doilea război mondial, asigurări de sănătate pentru
angajaţii din întreprinderile industriale, comercianţi, funcţionari şi familiile lor, precum şi pentru
liberi profesionişti. Totuşi, asiguraţii reprezentau numai aproximativ 5% din întreaga populaţie.
Schimbările de organizare au fost precedate de modificări legislative apărute după 1995, care au
stabilit cadrul pentru trecerea la un sistem de asigurări sociale de sănătate, mult mai descentralizat şi
pluralist, cu relaţii contractuale între casele de asigurări de sănătate (cumpărători de servicii) şi
furnizorii de servicii de sănătate. În primul val de modificări legislative, cele mai importante au fost
Legea 74/1995 privind organizarea Colegiului Medicilor, legea 145/1997 privind asigurările sociale
de sănătate, Legea 100/1997 privind sănătatea publică, Legea 146/1999 privind organizarea spitalelor
şi Ordonanţa de urgenţă 152/1999 privind produsele farmaceutice de uz uman. Au urmat apoi
numeroase amendamente ale acestor legi, cele mai notabile modificări fiind făcute în 24 domeniul
asigurărilor sociale de sănătate prin Ordonanţa 150/2002, iar în domeniul organizării spitalelor, de
Legea 270/2003. O relansare a procesului de reformă, cu revizuirea cuprinzătoare a legislaţiei din
domeniul sănătăţii, este în curs, prin procesul de aprobare şi punere în practică a Legii 95/2006.
Începând cu 1999, principalele organizaţii implicate în sistemul de servicii de sănătate sunt:
 Ministerul Sănătăţii şi direcţiile de sănătate publică judeţene;
 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), casele de asigurări de sănătate judeţene şi
două case de asigurări ale ministerelor cu reţea proprie de unităţi medicale – transporturi şi,
respectiv, armată, ordine publică, siguranţă naţională şi justiţie;
 Colegiul Medicilor din România (CMR) şi colegiile judeţene ale medicilor precum şi
organizaţiile similare ale celorlalte profesiuni din sectorul de sănătate înfiinţate ulterior:
Colegiul Farmaciştilor din România (CFR), Colegiul Medicilor Dentişti din România
(CMDR) Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România (OAMMR) şi Ordinul
Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor (OBBC);
 alte ministere şi structuri ale autorităţilor locale (consilii locale, primării, prefecturi) cu
competenţe specifice în probleme de sănătate;
 alţi furnizori de servicii de sănătate publică: institute de sănătate publică, alte institute;
 principalii furnizori de servicii de sănătate individuale: cabinete medicale, spitale, centre
medicale, de diagnostic şi tratament, laboratoare medicale şi farmacii. Structura sistemului
este în prezent mai pluralistă şi complexă faţă de sistemul mult mai centralizat şi standardizat
anterior, în care furnizorii erau aproape în totalitate în proprietatea statului, într-o structură
piramidală de comandă şi control, condusă de Ministerul Sănătăţii, având ca reprezentant la
nivel local direcţii sanitare judeţene, şi integrând organizaţional şi financiar majoritatea
serviciilor în spitalele teritoriale aflate în subordinea direcţiilor sanitare judeţene.

1.2. Structuri de conducere, reglementare şi finanţare

4
 Ministerul Sănătăţii a devenit din 1999 un organism cu rol preponderent de planificare şi
coordonare a politicilor, responsabilitatea legată de finanţarea serviciilor de sănătate trecând în cea
mai mare parte la CNAS. Având rolul de autoritate centrală în domeniul sănătăţii publice, principalele
responsabilităţi ale Ministerul Sănătăţii Publice sunt următoarele:
 elaborează, implementează şi evaluează politici şi strategii în domeniul sănătăţii;
 defineşte şi îmbunătăţeşte cadrul legal pentru sănătatea publică şi sistemul serviciilor de
sănătate;
 elaborează reglementări privind organizarea şi funcţionarea serviciilor de asistenţă medicală,
atât publice cât şi private, a serviciilor de sănătate publică, a protecţiei şi promovării sănătăţii,
distribuţiei medicamentului;
 evaluează şi monitorizează starea de sănătate a populaţiei, organizează şi coordonează
inspecţia sanitară de stat, reţeaua de promovare a sănătăţii, sistemul naţional de supraveghere
şi control al bolilor şi sistemul informaţional privind sănătatea publică;
 administrează şi evaluează programele de sănătate pe care le finanţează din bugetul de stat;
aceste programe naţionale au drept scop promovarea sănătăţii, prevenirea bolilor, anumite
servicii medicale, sprijin pentru procesul de pregătire profesională;
 finanţează construcţiile şi achiziţionarea de echipament medical de înaltă tehnologie;
 elaborează şi coordonează aplicarea strategiilor în domeniul resurselor umane în sănătate.

La nivel local, Ministerul Sănătăţii Publice acţionează prin intermediul autorităţilor de

sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, servicii publice deconcentrate cu personalitate
juridică, subordonate ministerului. Aceste autorităţi sunt rezultatul reorganizării direcţiilor de
sănătate publică judeţene (DSPJ), care la introducerea sistemului de asigurări sociale de sănătate, în
1999, au preluat o parte din atribuţiile direcţiilor sanitare judeţene, care până la acea dată aveau rolul
major atât în conducerea unităţilor medicale publice, cât şi în finanţarea serviciilor. Faţă de
DSJ, atribuţiile DSPJ s-au dezvoltat în domeniul reglementării şi controlului furnizorilor publici şi
privaţi, precum şi al funcţiilor de sănătate publică, dar s-au redus semnificativ în privinţa autorităţii
de conducere directă şi finanţare a furnizorilor de servicii medicale.
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), prin casele de asigurări de sănătate judeţene
şi a municipiului Bucureşti, gestionează fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Acest
fond este principalul instrument de finanţare a serviciilor de sănătate în România. Peste 80% din
totalul fondurilor publice pentru sănătate au fost alocate anual prin casele de asigurări de sănătate de
la înfiinţarea acestora în 1999. CNAS este o instituţie publică, autonomă, de interes naţional, cu
personalitate juridică, care funcţionează pe baza statutului propriu, aprobat prin hotărâre a
Guvernului. Organele de conducere ale CNAS sunt adunarea reprezentanţilor, consiliul de
administraţie, preşedintele, comitetul director, doi vicepreşedinţi şi directorul general. Principalul rol
al CNAS este să asigure funcţionarea unitară şi coordonată a sistemului de asigurări sociale de
sănătate din România. Instrumentul folosit pentru definirea unitară a condiţiilor privind acordarea
5
 asistenţei medicale din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate este contractul-cadru, al
cărui proiect îl elaborează CNAS şi care se prezintă de către Ministerul Sănătăţii Publice spre
aprobare Guvernului.

2. Finanţarea serviciilor de sănătate în Romania

2.1. Principii de functionare a sistemului de finantare a serviciilor de sanatate

Performanţa unui sistem de sănătate (OMS) se axează în jurul a trei piloni fundamentali:
 ameliorarea sănătăţii;
 creşterea capacităţii de răspuns faţă de aşteptările populaţiei;
 asigurarea echităţii în ceea ce priveşte contribuţia financiara.

Soluţia ideală de finanţare ar putea fi un sistem de îngrijiri de sănătate cu

trei niveluri:
 pentru bunuri şi servicii publice de sănătate cu impact major asupra stării de
sănătate , respectiv finanţarea prin impozitare generală;
 pentru serviciile de sănătate necesare, derivate din riscul individual de
îmbolnăvire, prin finanţarea publică prin impozitare specială sau asigurarea
socială de sănătate;
 pentru servicii cu necesitate redusă (cu eficienţă nedovedită, de lux, la cererea
pacientului etc.) pe baza finanţării private a sănătăţii sau plata directă.
Sistemele de sănătate pot fi susţinute prin intermediul a cinci modalităţi principale de
finanţare:
I.finanţarea de la bugetul de stat;
II.finanţarea prin asigurările (sociale şi/sau private) de sănătate;
III.finanţarea prin plăţi directe;
IV.finanţarea comunitară.
I. FINANŢAREA DE LA BUGETUL DE STAT
Prin această modalitate de finanţare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaţiei este generală, persoanele contribuind în funcţie de
venit şi nu în funcţie de riscul individual.
Există mai multe surse de provenienţă a fondurilor:
♦ impozite generale;
♦ taxe cu destinaţie specială pentru sănătate;
6
 ♦ alte venituri bugetare.
Impozitele generale provin din trei surse principale:
♦ taxe de import/export;

♦ impozite aplicate agenţilor economici;

♦ impozite pe salarii, precum şi pe venitul global.

Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o sursă stabilă de finanţare a sănătăţii
deoarece pentru unele Guverne, sănătatea nu reprezintă un domeniu prioritar, ceea ce, combinat cu
instabilitatea economică a ţărilor în tranziţie, conduce la o criză a fondurilor alocate sectorului sanitar.
Donaţiile şi împrumuturile externe pot proveni de la organizaţii internaţionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondială, care asigură sprijin financiar şi logistic destinat sectorului sanitar
din ţările sărace. Motivul pentru care sunt cuprinse în această secţiune este acela că rambursarea
creditelor se realizează de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sănătate, bugetul de stat reprezintă o sursă de finanţare.
Atunci când aceasta este însă principala metodă de finanţare, vorbim despre sisteme naţionale de
sănătate. Ele funcţionează în ţări precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, Ţările
Scandinave, Noua Zeelandă, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este percepută ca o naţiune al
cărei sector sanitar se sprijină în totalitate pe bugetul de stat. În realitate însă, numai 76% din fondurile
sale pentru sănătate provin de la buget, 11% din fonduri aparţin asigurărilor sociale de sănătate, 10%
asigurări private, iar 2% din plăţi directe.

II. FINANŢAREA PRIN ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

În general, asigurările îndeplinesc două roluri importante: pun laolaltă riscurile individuale ale
unui număr mare de persoane, fiecare dintre acestea având o probabilitate mică a unui eveniment
nedorit, iar pe de altă parte, oferă posibilitatea fiecărei persoane incluse de a-şi transfera riscul
financiar asupra societăţii de asigurări, prin plata unei prime în contul căreia asigurătorul acceptă să
plătească anumite beneficii, atunci când se produce un eveniment nedorit şi care este prevăzut în
poliţa de asigurare. Asigurarea de sănătate este o modalitate prin care multe din ţările cu venituri
medii sau mari îşi acoperă într-o proporţie semnificativă cheltuielile din sectorul sanitar. Există două
mari tipuri de asigurări de sănătate: asigurarea socială, respectiv asigurarea privată.
Asigurarea socială de sănătate
Două caracteristici importante diferenţiază asigurarea socială de asigurarea privată. În primul
rând, asigurarea socială este obligatorie. Fiecare persoană din grupul eligibil trebuie să se înscrie şi
să plătească prima corespunzătoare. În al doilea rând, primele şi beneficiile prevăzute prin asigurarea

7
socială sunt stabilite prin legislaţia în vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai
multă uşurinţă decât cele incluse în asigurarea privată, care fac obiectul unui contract cu valoare
juridică semnat de comun acord între părţi. Faptul că asigurarea socială este obligatorie ar putea
genera confuzii legate de diferenţele dintre sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi sistemul
finanţării prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt următoarele:
♦ asigurarea socială nu este un drept al tuturor cetăţenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili
şi îşi plătesc contribuţia;

♦ asiguraţii percep faptul că ei plătesc o primă în schimbul serviciilor de care ar putea beneficia
la un moment dat, devin deci conştienti că „sănătatea costă”;

♦ contribuţiile sunt destinate fondului asigurărilor sociale de sănătate, fiind astfel separate de
fondurile guvernamentale, obţinute, aşa cum am arătat, prin impozite şi taxe. Aceasta ar trebui să
conducă, cel puţin teoretic, la imposibilitatea deturnării acestor fonduri, ele neputând lua o altă
destinaţie decât cea pentru care au fost colectate;

♦ valoarea primelor de asigurare, precum şi pachetul de servicii prevăzut nu pot fi schimbate

printr-o decizie unilaterală a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul
legislaţiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor părţilor interesate;

♦ spre deosebire de sistemul finanţării prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurărilor

sociale de sănătate este obligat să îşi menţină solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care îl
administrează sunt răspunzători pentru colectarea şi gestionarea fondurilor, existând deci o mai mare
transparenţă faţă de contribuabili.

Finanţarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează prin contribuţii obligatorii,

de obicei în părţi egale, din partea angajaţilor (sub forma unui procent din salariu) şi a angajatorilor.
În unele ţări, în scopul includerii şi a celor care lucrează în afără sectorului oficial, contribuţia poate
fi calculată ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
În cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, Guvernul contribuie cu fonduri de la
bugetul de stat, în scopul finanţării unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurări:
programe de sănătate de interes naţional, construcţii şi reabilitări în sectorul sanitar, dotarea cu
aparatură de înaltă performanţă, etc. Tot în sarcina Guvernului ar trebui să cadă şi grupurile
defavorizate care nu sunt incluse în asigurările sociale de sănătate.
Tipuri de asigurări sociale de sănătate
8
 Din punct de vedere al administrării fondurilor, există două mari tipuri de asigurări sociale de
sănătate:
♦ asigurări sociale de sănătate administrate de către Guvern, prin agenţii guvernamentale;
♦ asigurări sociale de sănătate administrate de către casele de asigurări, publice sau private.
Asigurările sociale de sănătate administrate prin agenţii guvernamentale sunt cele in cazul
cărora Guvernul stabileşte nivelul contribuţiei, precum şi pachetul de servicii oferite. Unităţile
sanitare incluse în planul de asigurări pot fi exclusiv în proprietatea Guvernului, sau pot fi mixte,
guvernamentale sau private, în acest ultim caz asiguratul având libertatea de alegere. Este evident că
primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii, are multe dezavantaje,
printre care birocraţia şi absenţa libertăţii de alegere din partea beneficiarului, ambele ducând la
scăderea calităţii actului medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afectează alocarea resurselor, precum şi modalităţile de plată a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de altă parte, politicienii pot promite, în schimbul sprijinului electoral, pachete de
servicii nerealiste, care pe fondul îmbătrânirii populaţiei şi a creşterii continue a costurilor în sectorul
sanitar, vor constitui o povară greu de suportat pentru generaţiile viitoare. Exemple de asemenea
sisteme de asigurări sociale de sănătate se intalnesc în ţările Americii Latine.
Asigurări sociale de sănătate administrate prin intermediul caselor de asigurări de sănătate,
publice sau private (modelul Bismarck)- în cadrul acestui tip de sistem, rolul Guvernului este acela
de a declara asigurarea obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetăţenii au libertatea de a alege
între mai multe fonduri de asigurări, publice sau private. În multe ţări, aceste fonduri se numesc
„fonduri de boală”, ele putând fi organizate şi de către marile consorţii industriale sau de către
sindicate. Organizarea acordării îngrijirilor de sănătate poate varia în funcţie de diferitele scheme de
asigurare socială.
Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurărilor sociale de sănătate
administrat de către Guvern, ar fi urmatoarele:
♦ neamestecul politicului;
♦ reducerea birocraţiei;
♦ competiţie între fondurile de asigurări, ducând la creşterea calităţii actului medical.
Totuşi, problemele cu care se confruntă acest tip de sistem sunt legate de apariţia selecţiei
adverse, fondurile de asigurări încercând să atragă persoanele sănătoase în detrimentul celor bolnave,
pe tineri în detrimentul vârstnicilor. Exemple de sisteme de asigurări sociale de sănătate de tip
bismarckian întâlnim în Germania, Franţa, Japonia, Benelux, Austria şi în România.
Asigurarea de sănătate privată, voluntară

9
 Asigurarea privată de sănătate este oferită de companii de asigurare nonprofit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup. În ceea ce priveşte asigurarea privată individuală, prima este
calculată în funcţie de riscul propriu de boală. Valoarea contribuţiei depinde, de asemenea, de
pachetul de servicii care vor fi furnizate, la care se adaugă cheltuielile administrative, precum şi
marginea de profit. Ultimele două reprezintă aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare.
Costurile administrative mari se explică, în principal, prin costurile de marketing foarte ridicate,
necesare pentru a vinde asigurarea cât mai multor indivizi. Asigurarea privată poate fi oferită şi unor
grupuri de persoane, de obicei salariaţi ai aceluiaşi angajator sau membri ai unor sindicate. În scopul
minimizării selecţiei adverse, companiile de asigurări adesea solicită ca un procent minim de indivizi
(~75%) să intre în asigurare.
În ultimii ani, în lumea întregă se remarcă o creştere a interesului pentru asigurările private,
văzute ca un mijloc de creştere a veniturilor pentru sănătate. Totuşi, implementarea unui asemenea
sistem pe o piaţă a ingrijirilor de sănătate, ridică o serie de probleme, cum ar fi dacă asigurarea ar
trebui gândită pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi, dacă societăţile de asigurare să fie for-
profit sau non-profit. Cele mai importante aspecte sunt însă legate de rolul Guvernului. Sarcina cea
mai importantă a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fără de care nici o societate de asigurări
nu poate funcţiona.
Asigurările private reprezintă într-adevăr o sursă suplimentară de venituri pentru sănătate.
Totuşi, ele ridică probleme legate de costurile administrative ridicate, precum şi probleme de echitate.
Implementarea asigurărilor private necesită reglementări precise, însoţite de o supraveghere atentă şi
constantă, cerinţe pe care multe ţări nu sunt în măsură să le respecte.
III. FINANŢAREA PRIN PLĂŢI DIRECTE
Există mai multe tipuri de plată directă:
♦ plata în totalitate a serviciilor;
♦ co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală);
♦ co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).
Plata directă, în totalitate, a serviciilor medicale se realizează de regulă în sectorul privat, în
timp ce co-plata şi co-asigurarea sunt întâlnite cu precădere în sectorul public al furnizării serviciilor
medicale.
Efecte pozitive ale acestor modalităţi de plată ar putea fi:
♦ reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea atât a pacienţilor, cât şi a
medicilor;
♦ creşterea calităţii servicilor;
♦ creşterea eficienţei alocative.

10
 Problemele care apar însă sunt legate de faptul că, populaţia săracă sau vârstnică, principala
beneficiară a serviciilor medicale, şi-ar putea reduce consumul de îngrijiri necesare datorită
imposibilităţii de a plăti. În ciuda aparenţelor optimiste, studiile efectuate au arătat că introducerea
modalităţilor directe de plată nu a condus la o creştere semnificativă a fondurilor pentru sănătate,
creştere estimată la mai puţin de 10%. Mai mult decât atât, nu s-a constatat nici o îmbunătăţire vizibilă
a calităţii serviciilor furnizate.
IV. FINANŢAREA COMUNITARĂ
Este o metodă care se poate aplica în general comunităţilor rurale. Ea presupune ca membrii
unei comunităţi să plătească în avans o contribuţie în scopul obţinerii unui pachet de servicii
medicale, atunci când acestea vor fi necesare. Finanţarea comunitară îşi propune, de cele mai multe
ori, să acopere costurile îngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum şi o parte din
cheltuielile de spitalizare.
Statele membre ale UE-27 ar putea fi împărţite în trei categorii distincte, în funcţie de
modalitatea predominantă de finanţare a sistemului de sănătate, după cum urmează:
1. Ţări care îşi finanţează sectorul de sănătate majoritar prin contribuţii la asigurările sociale:
Austria, Belgia, Cehia, Estonia, Franţa, Germania, Ungaria, Lituania, Luxemburg, Olanda, Polonia,
România, Slovacia şi Slovenia.
2. Ţări care îşi finanţează sănătatea prin impozite: Danemarca, Finlanda, Irlanda, Italia, Malta,
Portugalia, Spania, Suedia şi Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord.
3. Ţări care încă îşi finanţează sectorul sanitar predominant din plăţi directe: Bulgaria, Cipru,
Grecia şi Letonia.

2.2. Caracterizarea generală a sistemelor de asigurări de sănătate

Piaţa serviciilor de îngrijire a sănătăţii reprezintă un tip special de piaţă. Caracteristicile
specifice ale pieţei îngrijirilor de sănătate, care o diferenţiază de alte pieţe.

Tabelul nr. 1. Caracteristici ale pieţei serviciilor de sănătate

11
 2.2.1. Eşecul pieţei serviciilor de sănătate
Piaţa serviciilor de sănătate este departe de a fi una perfectă. Există o serie de considerente
(eşecurile pieţei, externalităţile pozitive, costul îngrijirilor medicale) care duc la impasul considerabil
al acestei pieţe, necesitând astfel intervenţia guvernamentală.
Faptul că piaţa serviciilor de sănătate nu este o piaţă liberă se întâlneşte în literatură sub
denumirea de eşecul pieţei. Cauzele pentru care piaţa serviciilor de sănătate nu poate funcţiona
adecvat ca o piaţă liberă sunt următoarele:
 competiţie absentă sau diminuată, datorită; restricţiilor la intrarea pe piaţă ( trebuie o
atestare pentru a putea furniza servicii), mobilităţii reduse a factorilor de producţie,
eterogenităţii îngrijirilor de sănătate, existenţei economiilor de scală şi de scop;
 imperfecţiuni informaţionale şi asimetrie informaţională datorită: cunoştinţelor
limitate asupra propriei stări de sănătate, dificultăţii evaluării eficacităţii clinice,
specificul relaţiei de agenţie şi cererii induse de ofertă, competiţiei nu pentru preţuri,
ci pentru calitate;
 pieţe incomplete, datorită; prezenţei externalităţilor ( pozitive şi negative), considerării
sănătăţii ca bun valoros, existenţei bunurilor periculoase (bunuri al căror consum are
efect negativ asupra sănătăţii), implicării altor valori, cum ar fi altruismul;

12
  argumente de genul echităţii, datorită; distribuţiei inegale a veniturilor şi existenţei
unor nevoi de sănătate mai mari la cei cu venituri mici.
Motivele principale ale intervenţiei guvernamentale pe piaţa îngrijirilor de sănătate sunt:
pentru reducerea riscului financiar asociat bolii, pentru a creşte consumul anumitor îngrijiri de
sănătate, pentru creşterea accesibilităţii private la unele servicii de sănătate, pentru scăderea
consumului de bunuri periculoase, pentru creşterea competiţiei pe piaţă, pentru restrângerea
costurilor.
Pentru a rezolva aceste aspect ale pieţei serviciilor de sănătate, cele mai frecvente soluţii
utilizate sunt: introducerea asigurărilor private sau publice, subvenţionarea acordării unor servicii,
subvenţionarea sau transferul veniturilor între diferite categorii de persoane, acţiunile de promovare
a sănătăţii, reglementarea publicităţii, stabilirea de diferite taxe şi impozite pentru
comportamentele nocive ale sănătăţii, încurajarea competiţiei între furnizorii de servicii de sănătate,
utilizarea unor sisteme de plata cu stimulente adecvate situaţiilor locale, controlul finanţării globale,
încurajarea reglementărilor profesionale şi etice, negocierea tarifelor.
Problema de bază este că piaţa nu poate fi eficientă în schimburile care se concentrează pe
termen scurt între un număr mic de oameni care tranzacţionează , unde informaţia atât asupra naturii
bunului cât şi asupra rezultatului aşteptat este necunoscută, unde bunul este puţin substituibil între
consumatori şi unde sunt mai mari probleme potenţiale legate de incertitudinea şi complexitatea luării
deciziei.
Eşecul pieţei poate fi analizat atât din perspectiva cererii cât şi din perspectiva ofertei
serviciilor de îngrijire a sănătăţii. Cererea de servicii se caracterizează, de cele mai multe ori, prin
ignoranţa consumatorului. Această carenţă informaţională este compensată de descrierea obligatorie
a medicamentelor prescrise. De asemenea, incertitudinea privind momentul îngrijirii medicale şi
costul acestuia sunt diminuate prin sistemele de asigurări sociale, care permit accesul la servicii şi
care protejează clientul din punct de vedere financiar. În structura ofertei apar o serie de distorsiuni
care pot duce la eşecul pieţei: competenţa personalului, echipamentul medical utilizat, monopolul în
reţeaua serviciilor de sănătate.
O caracteristică esenţială a serviciilor de îngrijire a sănătăţii o reprezintă externalităţile
pozitive. Acestea apar sub forma efectelor serviciilor de sănătate asupra altor persoane altele decât
celor cărora le sunt destinate. Intervenţia guvernamentală trebuie să extindă efectele pozitive pe care
le-ar avea asistenţa individualizată. Plecând de la evaluarea individuală a costurilor şi beneficiilor în
serviciile de sănătate şi de la efectele acestor servicii asupra colectivităţii, Guvernul finanţează
servicii de promovare a sănătăţii la nivelul întregii societăţi.

13
 2.3 Finanţarea serviciilor de sănătate in Romania
Finanţarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare
desfăşurării activităţii în sectorul sanitar, precum şi la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate
şi apoi utilizate.
Modalitatea de finanţare aleasă, combinată cu tipul de organizare a sistemului sanitar,
determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, costul acestor îngrijiri, eficienţa productivă şi nu în
ultimul rând calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rândul lor, determină
rezultatele finale ale oricărui sistem de sănătate: starea de sănătate a populaţiei, protecţia financiară
contra riscurilor şi nu în ultimul rând gradul de satisfacţie a consumatorilor de servicii.
Din anul 1999, România are un sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarck, similar
majorității statelor membre ale UE. Circa 90% din populație este asigurată. Cea mai mare categorie
de asigurați este cea a salariaților, care reprezintă 36% din total. Pensionarii și copii - inclusiv elevii
- sunt următoarele categorii ca mărime, cu 24% și 22%.
Figura 1 - Structura asiguraților, pe categorii, în anul 2014

Sursa: CNAS 2014

Sistemele de asigurări de sănătate sunt reprezentate, în principal, din sistemul public de

asigurări sociale de sănătate şi din sistemul privat de asigurări de sănătate. În completarea sistemului
de asigurări de sănătate, sistemul sanitar este finanţat din Bugetul Asigurărilor Sociale de Stat (BASS)
pentru serviciile de sănătate destinate tratamentelor pentru boli profesionale, accidente de muncă,
pentru tratamente destinate recuperării capacităţii de muncă a persoanelor asigurate, pentru acordarea
îngrijirii la domiciliu sau în centre speciale a persoanelor cu handicap etc.

14
 Sistemul de sănătate din România este de tip asigurări sociale şi are ca scop declarat
asigurarea accesului echitabil şi nediscriminatoriu la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi.
În prezent, sursele de finanţare a sănătăţii publice sunt : bugetul de stat, bugetul Fondului naţional
unic de asigurări sociale de sănătate, bugetele locale, veniturile proprii, creditele externe, fondurile
externe nerambursabile, donaţii şi sponsorizări. În totalul surselor de finanţare, principala pondere o
deţine Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, care contribuie cu circa 75% în totalul
cheltuielilor de sănătate.
Sistemul de asigurări de sănătate prevede o contribuţie stabilită în limite legale, atât pentru
angajator cât şi pentru angajat.
Accesibilitatea la servicii de îngrijire medicală este determinată de concordanţa dintre oferta
şi cererea de astfel de servicii, respectiv dintre disponibilitatea reală a facilităţilor de îngrijiri
comparativ cu cererea bazată pe nevoia reală pentru sănătate. Disparităţile în accesul la îngrijiri apar
din cel puţin patru motive: economice, inclusiv costurile directe suportate de populaţie (coplăţi,
costuri legate de tratamente şi spitalizare) şi cele indirecte (cost transport, timpi de aşteptare); aşezare
geografică inadecvată a facilităţilor de îngrijiri; calitatea inegală a serviciilor de acelaşi tip
Nivelul redus al cheltuielilor publice alocate pentru sănătate în România a afectat întreţinerea
sistemului, managementul, investiţiile în echipamente şi accesul la servicii a persoanelor cu venituri
reduse – din care fac parte majoritatea persoanelor vârstnice.
Istoric, România a transferat resurse reduse serviciilor medicale în comparație cu statele
similare din centrul și estul Europei. Înainte de 1990 cheltuielile pentru sănătate se situau sub 3% din
PIB, adică sub jumătate din ceea ce alocau țări precum Bulgaria, Cehoslovacia, Polonia sau Ungaria

Figura 2 - Cheltuielile totale cu sanatatea ca procent din PIB

15
 Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating 2014

Cu toate că procentul din PIB utilizat pentru sănătate a crescut la peste 5% în ultimii ani,
subfinanțarea rămâne o boală cronică a sistemului sanitar din România. Pentru comparație, în anul
2011, media noilor state membre ale UE depășea 7%. Figura 3 redă aceeași situație dintr-o
perspectivă și mai dură: în termeni relativi, per capita și la paritatea puterii de cumpărare, România
cheltuia în anul 2011 aproximativ jumătate din media a șase state est-europene membre ale UE din
anul 2004.
Figura 4 - Cheltuieli totale cu sănătatea în statele UE în anul 2011 (euro per capita PPC)

Sursa: Eurostat
Finanțarea serviciilor medicale în țara noastră provine din surse publice și private, cu
contribuții de 80% și, respectiv, 20% în total. În ceea ce privește structura contribuției private, cifrele
16
sunt estimative, deoarece magnitudinea plăților informale este încă necunoscută. O certitudine este
ponderea infimă a asigurărilor private de sănătate, în ciuda intențiilor oficiale de încurajare din ultimii
ani. Marea majoritate a cheltuielilor private sunt sub formă de plăți directe: tarife pe serviciu, coplăți
sau abonamente la furnizori. Numai jumătate din veniturile pentru servicii medicale în România
provin din contribuțiile de asigurări de sănătate. Acestea nu reușesc să finanțeze nici măcar
cheltuielile Fondului National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate; Guvernul îi transferă resurse
din impozitarea generală, care, alături de cheltuielile directe ale Ministerului Sănătății, ajung la 25%
din total. Pe partea cheltuielilor se detașează FNUASS, care finanțează aproximativ 70% din valoarea
serviciilor de sănătate prestate în țara noastră. Ministerul Sănătății alocă direct alte zece procente
diverșilor furnizori, iar restul sunt plățile directe private achitate de pacienți (20%).

Figura 5 - Sursele de venituri din sistemul de sănătate (% din total)

Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating 2014

17
Figura 6 - Cheltuielile pentru sănătate în funcție de sursa (% din total)

Sursa: CNAS, M.F.P., Mind Research&Rating 2014

Așadar, principalul actor pe piața serviciilor de sănătate din România este Casa Națională
de Asigurări de Sănătate, care administrează Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate. Prin cele 43 de case de asigurări subordonate, ea contractează circa 26.000 de furnizori.
Spre deosebire de anii 1970 - 1990, CNAS, nu Ministerul Sănătăți, are cele mai multe pârghii
pentru a influența comportamentul furnizorilor, cantitatea și calitatea serviciilor prestate către
pacienții români.
Din totalul celor 18 milioane de asigurați ai FNUASS, jumătate sunt și contribuabili.
Procentul este semnificativ ameliorat comparativ cu anii precedenți: în anul 2008, peste 60% din
asigurați nu plăteau contribuții pentru sănătate. Evoluția pozitivă se datorează creșterii numărului
pensionarilor contribuabili, de la 300 de mii în anul 2008 la 1,9 milioane în anul 2014. Tendința
este de bun augur pentru FNUASS și trebuie să continue, deoarece în următorii ani pensionarii vor
deveni cea mai numeroasă categorie de asigurați. Cu toate acestea, se remarca faptul că nivelul
contribuțiilor actuale ale pensionarilor este redus: în medie 30 de lei lunar de la pensionarii de

18
„asigurări sociale de stat” și 100 de lei lunar de la pensionarii din „sectorul special”. Pentru
comparație, salariații contribuie, în medie, cu 240 de lei lunar.
Având în vedere că întreaga populație consumă servicii medicale finanțate din surse
publice, dar mai puțin de jumătate contribuie, una din marile provocări ale statului român în
următorii ani este să reducă pe cât posibil numărul celor 3,5 milioane de români activi, dar
necontribuabili, transformându-i în plătitori de contribuții la FNUASS și alte bugete publice.
Figura 7 - Cote de contribuții la sănătate în state ale UE (2014)

Sursa: OMS, Health Systems Observatory, 2014

Pe lângă baza de impozitare, decisiv pentru veniturile FNUASS este nivelul cotei
de contribuție. Valoarea actuală de 10,7% din salariul brut este relativ redusă în comparație cu alte
state ale UE. În anul 2014, veniturile FNUASS au atins 23,1 miliarde lei, un maxim istoric,
echivalentul a 3,7% din PIB. Creșterea de 21% față de anul anterior nu s-a datorat evoluției
veniturilor din contribuții de sănătate, ci subvențiilor de la bugetul de stat, care au crescut de 2,8
ori.

19
 O resursă inedită a FNUASS este taxa clawback, o acciză percepută producătorilor
de medicamente al căror preț este compensat prin FNUASS sau MS. Sistemul de calcul garantează
recuperarea integrală a valorii consumului care depășește o limită prestabilită. În anul 2014, aceste
venituri au reprezentat 4,6% din totalul FNUASS, adică 16% din consumul de medicamente
impozitate.
Figura 8 – Sursele de venit la FNUASS (2014)

Sursa: M.F.P, CNAS , 2014

În privința cheltuielilor, nivelul total planificat pentru anul 2015 a fost de 22,6
miliarde lei, adică 3,4% din PIB. Cheltuielile cu medicamentele compensate au avansat mai rapid,
devenind al doilea subcapitol de cheltuieli al FNUASS. Ritmurile ridicate de creștere din anii 2013
și 2014 la medicamente se explică prin majorarea artificială a plăților, generată de achitarea
datoriilor și reducerea termenelor de plată. În realitate, mulțumită taxei clawback, cheltuielile
finale anuale ale FNUASS cu medicamentele compensate au rămas constante din anul 2012, la
circa 22% - 23% din total.

20
 Concluzii
După ani de reforme și constrângeri bugetare, care au avut un efect mixt asupra
furnizorilor și serviciilor, se remarcă două evoluții pozitive care ar trebui să marcheze trecerea la
o nouă etapă pentru sistemul de asigurări de sănătate. În primul rând, resursele disponibile la
FNUASS au crescut semnificativ; în consecință, au fost majorate cheltuielile în toate ramurile de
asistență medicală, ceea ce va motiva suplimentar furnizorii. În al doilea rând, restructurarea
pachetului de servicii de bază, din anul 2014, a creat o fereastră de oportunitate pentru
redirecționarea atenției autorităților de la controlul resurselor către calitatea prestațiilor, care a fost
prea mult timp ignorată.
Sistemele de sănătate sunt unele dintre cele mai mari consumatoare de resurse, în ultimii
30 de ani înregistrându-se o creştere continuă a nivelului resurselor necesare, creştere datorată, în
principal: îmbătrânirii populaţiei, descoperirii de medicamente mai eficiente şi de tehnologii mai
avansate, dar şi mai costisitoare, creşterea numărului persoanelor care beneficiază de asistenţă
medicală.
Cu resurse mai mari și un nou pachet de servicii sistemul de asigurări de sănătate se
află în fața unei provocări istorice: cum să obțină prestații mai multe și mai bune pentru asigurați
în schimbul unei finanțări mai generoase a furnizorilor? Realizarea acestui obiectiv cere ca CNAS
și Ministerul Sanatatii să continue inițiative existente, dar și să înceapă altele noi. Presupune, mai
mult decât orice, schimbarea mentalității actorilor din sistem, astfel încât pacientul să fie plasat în
centrul tuturor activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare, să se alinieze intereselor acestuia.
Desigur, sustenabilitatea bugetară este crucială; eficiența utilizării resurselor rămâne deosebit de
importantă, însă nu mai trebuie privită ca un scop în sine.
Pentru a atenua presiunea financiară asupra sistemului de asigurări de sănătate, statul
român va trebui să rezolve pe termen mediu un dezechilibru structural important: toți locuitorii
consumă servicii, inclusiv medicale, finanțate din surse publice, dar mai puțin de jumătate
contribuie. Există un bazin de aproximativ 3,5 milioane de români activi - șomeri, persoane
ocupate în agricultură, lucrători la negru - care nu plătesc impozite directe, dar sunt beneficiari de
servicii publice de sanatate.
Un sondaj de opinie privind calitatea serviciilor din sistemul sanitar, publicat de
Ministerul Sănătății în luna iulie a anului 2014, arată că 33% dintre români sunt mulțumiți de
serviciile de sanatate și numai 36% se declară nemulțumiți.

21