FOR-HSE-0006

AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá iden
actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir
afectaran por las funciones a desempeñar

CLIENTE ÁREA DE TRABAJO

FECHA DIA__17___ MES__12____AÑO__2019____
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si _______No____X__ ¿Cuál?__________________

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: ARLEY GEOVANNY APARICIO GARCIA
Cédula 1091805845 Edad: 28 AÑOS Género:
¿Con cuál mano escribe? Derecha: __X____ Izquierda _____

ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermeda Marque con una X la casilla que
DIAGNÓSTICO
1. Epilepsia o trastorno convulsivo
2. Secuelas de polio
3. Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral)
4. Enfermedad de Parkinson
5. Dolor de cabeza (migraña – jaqueca)
6. Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento
7. Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas)
8. Temor a las alturas o a espacios cerrados
9. Ansiedad o depresión
10. ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas?
11. Otra ¿Cuál?
12. ¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares? Si__ No_X_ ¿Cu

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PUL

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermeda Marque con una X la casilla que
DIAGNÓSTICO
1. Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.)
2. Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica
3. Venas varices, edema de tobillo o calambres
4. Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas)
5. Presión arterial elevada
6. Ha sufrido de trauma torácico
7. Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho)
8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
9. Bronquitis (tos persistente)
10. Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón)
11. Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón)
12. Apnea del sueño
13. Otra ¿Cuál?

ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermeda Marque con una X la casilla que
DIAGNÓSTICO
1. ¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor)
2. Disminución para oír (sordera)
3. ¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos?
4. Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías)
5. Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas)
6. ¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado?
7. ¿Ha sufrido algún trauma ocular?
8. ¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis?

ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARE

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermeda Marque con una X la casilla que
DIAGNÓSTICO
1. Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal
2. Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna)
3. Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos
¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enferme
4.
extremidades superiores? ¿Cuál?
5. Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso
6. Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis
7. ¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos?
8. ¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes?
9. ¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes?
10. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda?
11. Osteoporosis (descalcificación de huesos)
12. ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o ar
13. Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores
14. ¿Ha tenido lesión en rodillas?
15. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades?
16. ¿Ha tenido alguna lesión deportiva?
¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales
17.
1 Kg_____5 Kg______ 10 Kg______ más de 10 Kg______

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTR

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermeda Marque con una X la casilla que
DIAGNÓSTICO
1. Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia)
2. Alteración de tiroides
3. Cáncer, tumor o leucemia
4. Hepatitis (infecciones del hígado)
5. Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula
6. Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de co
7. Anemia (palidez, cansancio fácil)
8. Sufre de aumento de ácido úrico (gota)
9. Cálculos renales, cólicos o infecciones renales
10. Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.)
11. Hernia inguinal – umbilical / ulcera
12. Sangrado por recto o vómitos con sangre
13. Reflujo – gastritis – colon irritable
14. Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes)
15. Intoxicación con metales pesados
 16. Lupus u otra enfermedad

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTR

Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO
1. ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente? ¿Cuál?
2. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica?
¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiqu
3.
nerviosos?
¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alc
4.
sustancias?
5. ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué
¿Le han trasfundido sangre? *Fecha *Causas
6.
*¿Presento alguna reacción?
¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamaz
7. y aditivos , maní, mariscos, metales, polvo casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ?
_________________________________
8. Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí cuál?
¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de re
9.
cargo el cual se postula? ¿Cual es la lesión?
10. ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirm
¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días
11.
diagnostico?
12. ¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál?
13. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? C

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TR
ACTIVIDAD
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura
Alguna actividad deportiva: ¿Cuál? ___FUTBOL, NATACION, TROTAR________________________
Digitación en maquina o computadora
Carpintería, construcción o albañilería

DETECCIÓN DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SI_______ NO_____X___
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de

Quemazón _____ Adormecimiento

Dolor _____ Perdida de sensibilidad
Rigidez _____ Calambre
Pérdida de fuerza _____ Inflamación

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde p

IZQUIERDA
 COLUMNA
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI ____
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor do

SEGMENTO
Cervical
Dorsal
Lumbar

Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis c
al cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del derecho fundamental a la vida que m
afectadas por las funciones que se me lleguen a asignar.

Declaro que conozco y comprendo mi derecho a la intimidad consagrado en el Artículo 15º de la con
reserva médica de acuerdo a la Ley 23 de 1981 artículos del 33 al 45, y resolución 058 del 2007, dec
resolución 13437 de 1991 y la confidencialidad de mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995
seguridad y salud en el trabajo de la Resolución 1043 de 2006.
Declaro que autorizo a ADECCO al manejo de la información que de manera voluntaria he entregado.

Firma
C.C. Huella
 FOR-HSE-0006 Versión: 003
Fecha de Vigencia:
TO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
18-12-2017
nto de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las
undarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se

_______No____X__ ¿Cuál?_______________________________

DATOS PERSONALES

MASCULINO
Ambas: _______

ONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS

Marque con una X la casilla que corresponda.
DIAGNÓSTICO SI NO
X
X
derrame o isquemia cerebral) X
X
X
ego de algún tratamiento X
uras) X
X
X
comportamientos o tendencias suicidas?

mentos antidepresivos o similares? Si__ No_X_ ¿Cuales? _____________________________

S PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES

Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.) X
onsulta medica X
es X
as piernas) X
X
X
el pecho) X
(EPOC) X
X
ulmón) X
trabajar en minas de arena o carbón) X
X

NTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ

 Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
an vueltas a su alrededor) X
X
os o pitos en los oídos? X
ciones y cirugías) X
ataratas, glaucomas) X
s o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado? X
X
X

CEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES

Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
aíces nerviosas de columna hernia discal X
ión de columna) X
bro, codo, muñeca o dedos X
tis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de
X
o doloroso X
d en las articulaciones) y/o artrosis X
cos? X
palda frecuentes? X
lda frecuentes? X
te ortopédico en la espalda? X
) X
profesional por una lesión o dolor muscular o articular? X
o miembros inferiores X
X
te ortopédico en extremidades? X
X
cción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a?
ás de 10 Kg______ X

RSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
– hipoglicemia) X
X
X
X
ctericia) / cálculos en vesícula X
predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación X
X
X
ales X
osor del chorro, esfuerzo al orinar etc.) X
X
X
X
ón – brotes) X
X
 X

RSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

DIAGNÓSTICO SI NO
medad no relacionada anteriormente? ¿Cuál? X
nado en alguna clínica? X
cibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas
X
o tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras
X
lgo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué? X
a *Causas
X
químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos
o casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ? X
mento? Si la respuesta es sí cuál? X
sico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del
X
n?
ad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál? X
do a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? ¿Cuál fue el
X
as empresas donde ha trabajado? ¿Cuál? X
relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? Cuál? X

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
des FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
ACTIVIDAD SI NO
X
tación, instrumentos musicales y/o costura X
ACION, TROTAR________________________ X
X
X

DETECCIÓN DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
molestia en la mano? SI_______ NO_____X___
mejor describe su problema (puede marcar más de una)

_____
_____
_____
_____

favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia

DERECHA
 COLUMNA
o dolor en alguna región de la espalda? SI ______ NO___X___
r favor señale la parte donde presenta mayor dolor

do en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo

garantía del derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean
nar.

intimidad consagrado en el Artículo 15º de la constitución Colombiana, la obligación ética de la

culos del 33 al 45, y resolución 058 del 2007, declaro que conozco mis derechos de acuerdo a la
mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, así como los estándares de calidad en
3 de 2006.
mación que de manera voluntaria he entregado.