MEDICA

IA

IN

PERIOADA

DE

SARCIN

SI

AL

PTARE.EFECTE

TERATOGENE.

1.MEDICA

IA IN PERIOADA DE SARCIN

Ă
Sarcina reprezinta o stare fiziologica paticulara care implica modificari la nivelul organismului matern ce
permit dezvoltarea fatului. Fatul este in permanenta in contact cu organismul matern, prin intermediul
placentei - membrana ce separa mama de copil. Organismul mamei asigura, in general, oxigenul si
substantele nutritive necesare dezvoltarii fatului si preia toxinele produse de acesta in urma procesului
de metabolizare. Schimburile de substante dintre mama si fat se realizeaza prin traversarea placentei -
membrana de natura lipidica care contine numeroase echipamente enzimatice si a carei permeabilitate
creste pe masura ce sarcina evolueaza. Grosimea barierei placentare scade de peste 10 ori la sfarsitul
sarcinii fata de perioada de inceput iar substantele trec mult mai usor. Adesea, in perioada de sarcina
sau alaptare, se intalnesc situatii care necesita utilizarea diferitelor tipuri de medicamente. Ideal ar fi sa
nu se apeleze la medicamente in perioada de sarcina si alaptare, dar realitatea este diferita. Exista
situatii cand nu se poate evita utilizarea medicamentelor: o afectiune care exista inainte de perioada
sarcinii, ca de exemplu astm bronsic, hipertensiune arteriala, diabet zaharat,epilepsie. In acest caz,
trebuie continuat tratamentul pe parcursul sarcinii, iar medicul hotaraste, dupa evaluarea pacientei,
daca se utilizeaza acelasi tratament sau este necesara modificarea cu un alt tratament mai sigur, atat
pentru mama cat si pentru fat;sarcina poate prezenta complicatii care pun in pericol atat mama, cat si
fatul - spre exemplu iminenta de avort;exista persoane la care unele simptome specifice starii de
gravidie au o intensitate mai mare, fapt ce conduce la o stare de disconfort (greturi matinale, varsaturi,
constipatie);in perioada de sarcina se pot manifesta mai usor anumite afectiuni, cum ar fi infectiile
urinare.

Transferul placentar al medicamentelor

Medicamentele administrate in timpul sarcinii ajung la fat pe acceasi cale ca si oxigenul si substantele
nutritive, prin intermediul placentei. Majoritatea medicamentelor sunt solubile in lipide si trec cu
usurinta prin placenta, interferand cu dezvoltarea intrauterina. In timpul sarcinii, medicamentele
administrate sunt metabolizate in proportie mica la nivel hepatic (la mama). Ele pot traversa placenta ca
atare sau pot suferi modificari in placenta deoarece aceasta contine numeroase enzime ce intervin in
metabolismul lor (in unele cazuri pot rezulta compusi de metabolizare mult mai toxici decat
medicamentul initialSarcina si tratamentele medicamentoase

Medicamentele pot determina reactii adverse ce afecteaza direct fatul (ex. defecte de dezvoltare
vizibile la nastere) sau efecte care apar mai tarziu, in timpul vietii. De aceea, administrarea
medicamentelor in timpul sarcinii trebuie sa se faca doar atunci cand e absolut necesar. Modul in care
un medicament afecteaza viitorul copil depinde de mai multi factori: tipul medicamentului, doza
administrata, momentul administrarii in raport cu varsta sarcinii, expunerea concomitenta la alti factori
de risc. Astfel, in primele 3 luni de sarcina exista riscul cel mai mare, reactiile adverse produse de
medicamente au intensitatea cea mai mare predominand efectele teratogene (producerea de
malformatii). Efectele teratogene (dismorfogene) sunt anomalii ale unor tesuturi sau organe care pot
merge pana la monstruozitati incompatibile cu viata. Se pot datora, fie unor boli sau toxice ingerate, fie
administrarii unor medicamente.

Este contraindicata administrarea, in primul trimestru de sarcina (sapt. 1-9) a urmatoarelor

medicamente, datorita malformatiilor pe care le pot produce:
-Hormonii estrogeni

- produc feminizarea fatului masculin, malformatii uterine, malformatii ale tractului genitourinar la
barbati;

-Steroizi androgeni si anabolizanti

produc masculinizarea fatului feminin;

-Contraceptive orale

produc sexualitate nedefinita;

-Fenitoina (antiepileptic)

produce malformatii cranio-vasculare, ale degetelor si ale unghiilor;

-Acidul valproic (antiepileptic)

produce spina bifida, malformatii cranio-faciale;

-Antidepresivele

produc malformatii cardiace si ale membrelor;

-Derivati de vitamina A

produc malformatii cardiace, cranio-faciale.

Unele medicamente, daca sunt administrate in ultimele doua trimestre de sarcina, pot genera reactii
adverse sau toxice la fat si chiar nou-nascut

-Antitiroidienele

determina gusa;

-Antidiabeticele orale

produc hipoglicemie.

-Morfina

produce deprimarea respiratiei si sindrom de abstinenta la nou nascut;

-Aminoglicozidele
de tipgentamicina produc ototoxicitate (surditate si tulburari vestibulare).

-Antibiotice:

o Cloramfenicol: produce sindromul cenusiu al sugarului, sindrom toxic care poate fi letal; la femeile

şi/sau feţii cu deficit de glucoza

-6-

fosfat dehidrogenaza (G6PD), globulele roşii din sânge pot fi distruse

(situatie intalnita si in cazul Nitrofurantoinului, Sulfonamide gen Biseptol);

o Clasa care include Ciprofloxacin, Ofloxacin, etc.: posibilitatea apariţiei anormalităţilor articulaţiilor
(observată deocamdata numai la animale);

o Kanamicina, Streptomicina: surditate; o Sulfonamide gen Biseptol: adminis

trate spre sfarsitul perioadei de gestatie, provoacă icter si posibil

afectarea creierului la nou-nascuti;

o Tetracicline: incetineste cresterea osoasa, produce ingalbenirea dintilor definitivi şi creşte riscul

aparitiei cariilor; uneori poate produce insuficienta hepatica la femeia gravida

-Anticoagulante:

o Heparina: dupa administrarea indelungata, la femeia gravida poate apare osteoporoza si scaderea
numarului de trombocite; o Warfarina: hemoragii la nou-nascut si la femeia gravida; o
Anticonvulsivante: hemoragii ale nou-

nascutilor, risc crescut al apariţiei malformaţiilor: de inima, fata,

craniu, membre, organe abdominale, buza de iepure;

-Antihipertensive:

afecteaza rinichii fatului, provoaca malformatii ale fetei, membrelor, plamanilor, scade rata de crestere
a fatului; - Aspirina, Ibuprofenul, etc.: in doze mari intarzie declansarea nasterii, grabeste inchiderea
circulatiei fetale intre aorta si plamani, provoaca icter, afecteaza creierul, apar hemoragii la mama in
timpul si dupa nastere, precum si la nou nascut; - Tratamente cutanate: malformatii cardiace, urechi
mici, hidrocefalie, retard mintal. -

Anxiolitice:

Diazepam: administrate spre sfarsitul perioadei de gestatie, determina depresie, iritabilitate,

tremuraturi si exagerarea reflexelor la nou-nascut; Administrate in perioada prenatala si obstetricala,
medicamentele stimulatoare ale motilitatii uterine (ergometrina, ocitocina, propranolol, pilocarpina,
neostimin, purgative iritante - ex. aloe) pot provoca nastere prematura, avort sau asfixia fatului, iar cele
inhibitoare ale motilitatii uterine (salbutamol, terbutalina, indometacin, fenilbutazona, aspirina, morfina,
anestezice generale) pot cauza intarzierea nasterii si prelungirea sau oprirea travaliului.

ATENTIE!

Este gresita ideea ca utilizarea plantelor sub forma ceaiurilor poate fi facuta oricum, pentru ca nu au ce
sa strice!

Infuziile, decocturile, tincturile sau orice produse fitoterapeutice nu se vor asocia la intamplare,
deoarece pot produce fenomele de incompatibilitate sau reactii adverse. Unele medicamente ca
vitamine, minerale, fier, suplimente nutritive, sunt esentiale pentru sanatatea femeii gravide si a fatului.
Aproximativ 8% dintre femeile gravide au nevoie de tratament medicamentos din cauza bolilor cronice
si a complicatiilor legate de sarcina. Multe femei iau medicamente in primele saptamani de sarcina
inainte de a sti ca sunt gravide. Potrivit studiilor, la 59% dintre femeile gravide li se prescrie o medicatie,
alta decat vitamine sau suplimente cu minerale. Aproximativ 13% dintre gravide iau suplimente pe baza
de plante. Mai mult de 90% dintre gravide iau medicamente pe baza de prescriptie sau OTC ori consuma
alcool, tutun,droguri. Tratarea gravidelor cu unele medicamente este o problema si majoritatea
medicilor sunt reticenti in a prescrie tratamente medicamentoase gravidelor. Teama de a nu provoca
efecte nocive asupra fatului sau deces prin utilizarea de medicamente in timpul sarcinii a dus la
numeroase provocari de cercetare clinica asupra sigurantei medicamentelor in sarcina. Prin urmare,
informatiile privind siguranta medicamentelor in sarcina sunt obtinute de fapt din studii de caz, studii pe
animale. In 1979, Food and Drug Administration (FDA) a dezvoltat un sistem de determinare a riscului
teratogen al medicamentelor, care ofera indrumari terapeutice pentru clinician. Categoria A este
considerata cea mai sigura, insa in sarcina se folosesc si unele medicamente din categoriile B si C.
Definitiile acestor categorii sunt urmatoarele: A

niciun risc, B

orice risc este improbabil, C

nu exista date adecvate pentru medicamentele din aceasta categorie, D

exista date obiective asupra riscului fetal, insa beneficiile utilizarii la femeia gravida sunt acceptabile, in
ciuda riscului. Categoria X cuprinde medicamente absolut contraindicate in sarcina. In concluzie, natura
unica a fiziologiei sarcinii reprezinta o provocare pentru tratamentul medicamentos al afectiunilor acute
si cronice asociate sarcinii. Este responsabilitatea medicilor, dar si a farmacistilor sa consilieze femeia
gravida cu privire la beneficiile si riscurile utilizarii medicamentelor in sarcina. Atunci cand ne aflam in
situatia de a selecta un anumit medicament, este de preferat sa recomandam medicamente aflate in uz
de o perioada lunga de timp, la care siguranta fetala a fost deja stabilita, chiar daca avem la dispozitie si
alternative mai noi.

Multe femei renunta la alaptat cand trebuie sa faca un tratament medicamentos caci li se spune ca
medicamentele ar fi periculoase pentru copil. Si medicii ezita, din precautie, sa prescrie medicamente
mamelor care alapteaza de teama sa nu fie afectat bebelusul. Ei spun ca nicio mama care alapteaza nu
ar trebui sa ia un medicament decat daca s-a dovedit ca acesta ar fi perfect sigur. Problema este ca
niciun medicament nu este perfect sigur in toate cazurile. Unele medicamente nici macar nu au fost
testate pe mame care alapteaza, asa ca nimeni nu stie exact ce efecte ar putea avea. Dar pentru ca s-au
observat foarte putine probleme la bebelusi, majoritatea

medicamentelor eliberate fara reteta sunt considerate sigure. O intrebare care se pune adesea este de
ce un medicament este sigur pentru gravide dar nu si pentru mame care alapteaza. Raspunsul este
simplu. Cand copilul este in uter corpul mamei se ocupa cu descompunerea si eliminarea resturilor, dar
cand este deja nascut aceasta sarcina revine organismului celui mic, care nu este intotdeauna gata
pentru asa ceva.

Trecerea medicamentelor in laptele matern

Este foarte important sa se stie faptul ca, odata trecute in lapte, medicamentele nu raman acolo,
deoarece, pe masura ce mama elimina medicamentul pe caile obisnuite (urina, bila, transpiratie),
concentratia din lapte tinde sa se reduca. Chiar daca programul de alaptat nu este unul fix (sugarul este
alimentat la cerere si nu dupa orar), timpul dintre alaptari trebuie marit; astfel,

concentratia unui medicament in lapte

tinde sa scada considerabil si treptat, pe masura ce se indeparteaza de momentul in care mama l-a
inghitit. Daca medicamentul este inghitit imediat dupa alaptat, la alaptatul urmator prezenta sa va fi
mult redusa.

Doar 1-2 % din efectul medicamentului se transmite la copil".

Medicamente permise in al

ptare
Se pot administra urmatoarele tipuri de medicamente in alaptare:

corticosteroizi;

diuretice usoare;

contraceptive pe baza de progesteron;

anestezice locale (cele pentru uz stomatologic);

ibuprofen;

vitamine;

aciclovir;
insulina;

medicamente pentru relaxarea musculaturii;

medicamente pentru parazitii intestinali comuni

vaccinurile

făcute

de mamă nu necesită întreruperea alăptării. Dimpotrivă, vaccinul ajută bebeluşul să dezvolte propria
imunizare, în cazul în care vaccinul ajunge în lapte.

Medicamente interzise in al

ptare

-antibiotice precum gentamicina, cefuroxamina, claritromicina si trimetoprim, pentru care se recomanda

oprirea alaptarii; -cloramfenicolul, incompatibil cu alaptarea, putand avea efecte grave asupra copilului
(uneori chiar decesul).

Multe femei isi fac griji cu privire la folosirea medicamentelor in timpul sarcinii. Ideal ar fi sa nu fie
nevoie sa luati nici un medicament pe parcursul acestor noua luni. Din pacate, in realitate, lucrurile stau
putin altfel. Iata citeva din cele mai frecvente situatii cu care v-ati putea confrunta:
aveti o afectiune preexistenta sarcinii (astm bronsic, diabet zaharat, hipertensiune arteriala, etc). E
foarte probabil ca aceasta sa necesite tratament si in timpul sarcinii si de aceea medicul va va evalua
pentru a hotari daca puteti urma acelasi tratament sau va trebui sa-l inlocuiti cu un altul, mai sigur
pentru dumneavoastra si copil.

sarcina evolueaza cu complicatii care pun in pericol sanatatea mamei si a fatului (iminenta de avort,
eclampsia, etc)

dezvoltati o afectiune fata de care aveti aceeasi predispozitie ca populatia generala sau una fata de care
aveti o predispozitie crescuta datorita sarcinii (infectiile de tract urinar)

unele dintre simptomele comune specifice sarcinii sint accentuate si va creeaza un real disconfort
(greturile matinale, varsaturile, constipatia)

ati luat medicamente fara sa stiti ca sinteti insarcinata. Intrucit majoritatea sarcinilor nu sint planificate,
cazurile in care s-au administrat medicamente in perioada imediat premergatoare conceptiei sau in
primele saptamini de sarcina nu sint rare si dau nastere unor temeri firesti viitoarelor mame. Atitudinea
corecta este aceea a informarii medicului care va supravegheaza sarcina asupra oricarui tratament
urmat pentru ca acesta sa poata calcula riscurile la care a fost expus embrionul sau fatul.

La una dintre extreme se afla gravidele care refuza orice medicatie prescrisa pe parcursul celor noua luni
de teama de a nu-i face rau viitorului copil. Este evident ca macar in citeva din situatiile expuse mai sus
nu numai ca nu poate fi evitat tratamentul medicamentos, dar el este absolut necesar pentru ca sarcina
sa decurga normal, fara pericole pentru mama sau fat. Daca medicul care va supravegheaza sarcina va
prescrie medicamente, inseamna ca a calculat atent raportul risc-beneficiu si ca are un motiv temeinic
pentru a o face.

La cealalta extrema se afla gravidele care fac abuz de medicamente in timpul sarcinii, din proprie
initiativa. Un studiu publicat de BBC News arata ca 8 din 10 gravide au luat medicamente fara
recomandarea medicului in timpul sarcinii.

Atit ignorarea indicatiilor medicului si refuzul urmarii tratamentului prescris, precum si

autoadministrarea de medicamente pot avea consecinte grave. Conduita de urmat e una simpla:
semnalati medicului orice problema aparuta in timpul sarcinii si nu luati nici un medicament fara avizul
sau. Daca explicatiile oferite de medicul curant nu vi se par satisfacatoare, cereti parerea si a altui
specialist, pentru a nu avea nici un fel de indoiala cu privire la efectul medicamentelor asupra
dumneavoastra si copilului.
Medicamentele administrate in timpul sarcinii ajung la fat pe aceeasi cale prin care ajung oxigenul si
substantele nutritive – prin traversarea placentei. Ele pot afecta fatul in mai multe moduri:

direct, determinand dezvoltarea anormala cu aparitia de malformatii sau chiar moartea acestuia

indirect, determinand contractii uterine ce duc la scaderea fluxului sangvin catre fat sau declanseaza
nasterea prematura

prin alterarea functiei placentei ca urmare a vasoconstrictiei (contractarii vaselor de sange) la nivelul
vaselor acesteia, cu diminuarea aportului de oxigen si nutrienti, ce poate duce la intirzierea cresterii
intrauterine

Modul in care un medicament afecteaza viitorul copil depinde de mai multi factori: tipul
medicamentului, doza administrata, momentul administrarii in raport cu virsta sarcinii, expunerea
concomitenta la alti factori de risc. Dintre acestia, momentul expunerii este asociat cu cel mai mare
potential teratogen (capacitatea de a produce malformatii).

In stadiile precoce ale sarcinii (primele 20 de zile de la fecundare), embrionul se supune legii „totul sau
nimic”: medicamentele fie nu ii afecteaza deloc dezvoltarea, fie determina moartea sa. Perioada de
maxima vulnerabilitate este intre saptaminile 3 si 8 dupa conceptie, atunci cind are loc formarea
organelor majore. In aceasta etapa se pot produce: avort, aparitia unor anomalii evidente la nastere sau
a unor defecte ce vor fi detectate mai tirziu in cursul vietii.

Medicamentele administrate dupa ce dezvoltarea organelor s-a incheiat nu mai produc malformatii
evidente, dar perturba cresterea si functia organelor normal formate.

Exista si medicamente care au efect nociv chiar daca au fost administrate inaintea momentului
conceptiei . Este exemplul unor substante ce modifica structura genetica a spermatozoidului sau
ovulului (medicatia antineoplazica) sau al altora care se acumuleaza in organism si se elibereaza treptat
(un exemplu ar fi etretinatul, folosit in tratarea afectiunilor dermatologice, care se depoziteaza in tesutul
subcutanat si se poate elibera in organism pina la sase luni de la intreruperea tratamentului).

Exista relativ putine informatii privind actiunea anumitor medicamente in sarcina. Inainte de a fi lansat
pe piata, un medicament parcurge mai multe etape de testare. Se incepe prin testarea pe animale
(inclusiv animale gestante) pentru a se determina un nivel initial de siguranta. Daca se dovedeste
suficient de sigura, respectiva substanta se testeaza pe oameni. Majoritatea studiilor sint asa numitele
studii “bine controlate” si includ un grup de pacienti ce primeste substanta ce urmeaza a fi testata si
altul care primeste un medicament deja aprobat pentru utilizare sau o substanta inactiva (placebo). Din
motive etice, aceste studii nu includ si femei insarcinate.

Prin urmare, datele privind efectele nedorite ale medicamentelor in sarcina se obtin fie prin raportarea
acestora de catre companiile farmaceutice, medici sau chiar paciente, fie prin includerea femeilor
insarcinate care deja au luat anumite medicamente si nu au nascut, in studii ce compara bebelusii
proveniti din aceste sarcini cu cei ai caror mame nu au luat respectivul medicament in sarcina.

Pentru a face aceste informatii mai usor de utilizat, Food and Drug Administration, asociatie
guvernamentala din Statele Unite, fara acordul careia nu poate fi lansat nici un medicament nou pe
piata, defineste categoriile de risc pentru sarcina in A, B, C, D, X. Acest sistem este cel mai utilizat la ora
actuala la nivel mondial.

Categoria A: studii adecvate si bine controlate efectuate pe femei gravide nu au demonstrat cresterea
riscului de anomalii fetale. Din pacate, in aceasta categorie intra putine substante. Printre ele se afla
acidul folic si vitaminele prenatale, dar numai in dozele recomandate (vitamina A in doze mari e
teratogena).

Categoria B: studiile pe animale nu au demonstrat efect nociv asupra fatului, dar nu exista studii
adecvate sau bine controlate pe femei gravide sau studiile pe animale au demonstrat prezenta efectelor
adverse, dar studiile adecvate si bine controlate pe femei gravide nu au demonstrat nici un risc pentru
fat (ex. paracetamolul, insulina, penicilinele, cefalosporinele, nistatinul in aplicare locala,
metoclopramidul, ranitidina, famotidina).

Categoria C: studiile efectuate pe animale au demonstrat efect nociv pentru fat, dar nu exista studii
efectuate pe femei gravide sau nu s-au efectuat studii pe animale si nici studii adecvate si bine
controlate pe femei gravide (ciprofloxacinul, norfloxacinul, codeina, omeprazolul, ketoconazolul).

Categoria D: studii adecvate si bine controlate sau studii observationale pe femei gravide sau animale au
demonstrat anomalii fetale, dar beneficiile tratamentului pot depasi riscul potential (tetraciclina,
doxiciclina, kanamicina, diazepamul, fenobarbitalul).

Categoria X: studii adecvate si bine controlate sau studii observationale pe femei gravide sau animale au
demonstrat anomalii fetale, iar utilizarea acestor substante este contraindicata femeilor insarcinate sau
celor care doresc sa conceapa un copil (xanax, clomifen, iod radioactiv, isotretinoin, talidomida).
Aceeasi substanta poate apartine unor categorii diferite in functie de trimestrul in care se administreaza.
Ibuprofenul (Advil, Nurofen, Paduden), un antiinflamator nesteroidian, este de categorie B in primele
doua trimestre, dar in trimestrul III este de categorie D (inhiba travaliul, dahipertensiune pulmonara la
fat prin inchiderea canalului arterial).

Iata o lista cu cele mai utilizate medicamente si efectele lor in sarcina, in ordine alfabetica. Folositi
pagina anterioara pentru a vedea detaliile grupelor (A,B,C,D,X).

Acid acetilsalicilic (Aspirina):

la doze sub 150 mg pe zi

categorie C;

in doze standard categorie D, mai ales in ultimul trimestru de sarcina (intirziere a cresterii intrauterine,
hipertensiune pulmonara, prelungeste travaliul);

Acetamionfen (Paracetamol):

denumiri comerciale: Panadol, Tylenol;

categorie B, sigur in doze terapeutice pe termen scurt;

expunerea la doze mari poate produce malformatii craniofaciale si ale degetelor;

Aciclovir (Zovirax):

categorie B;

traverseaza placenta;

datele studiilor umane limitate, dar riscul fetal si neonatal pare a fi minim;

Acid nalidixic (Negram):

categorie C;

la animale produce artropatie;

date limitate pentru expunerea la om;

Albendazol:

antihelmintic, categorie C;

nu se recomanda folosirea in sarcina, iar dupa intreruperea terapiei trebuie folosite mijloace
contraceptive cel putin o luna;

Amoxicilina (Ospamox):

categorie B;

nu s-au raportat efecte adverse fetale;

Ampicilina:

categorie B;

nu s-au raportat efecte adverse fetale;

Aspirina:

la doze sub 150 mg pe zi - categorie C;

in doze standard categorie D, mai ales in ultimul trimestru de sarcina (intirziere a cresterii intrauterine,
hipertensiune pulmonara, prelungeste travaliul);

Cefalexin:

antibiotic, categorie B;

traverseaza placenta;

Cimetidina:

categorie B;
la animale nu este teratogena, dar s-au raportat efecte antiandrogenice la fetii umani;

Ciprofloxacin:

categorie D;

la animale produce leziuni ale cartilajelor de crestere;

la om, posibila asociere cu defecte scheletice, decolorarea danturii, spina bifida, malformatii ale
membrelor;

Claritine:

antihistaminic de categorie B,

la animale nu este teratogena, dar pentru sarcina la om nu exista suficiente date;

Clorzoxazona:

miorelaxant, categorie C;

nu exista date privind expunerea la animale, iar pentru expunerea la om datele sint limitate;

Clotrimazol:

antifungic topic;

categorie B;

Codeina:

categorie C;

utilizarea opiaceelor se asociaza cu despicatura labio-palatina, anomalii cardiace, musculoscheletale,

gastrointestinale;

dozele mari la termen produc depresie respiratorie neonatala;

Cromoglicat disodic:

categorie B;

se absoarbe sistemic nesemnificativ daca este administrat prin inhalare;

Diazepam:

categorie D;

posibila asociere cu despicaturile labio–palatine, spina bifida, defecte ale membrelor pentru
administrare in trimestrul I;

se considera ca benzodiazepinele, in general, sint teratogene, producind multiple malformatii:

craniofaciale, renale, retard mental si psihomotor;

cauza de bradicardie fetala, diminuare a miscarilor fetale, hipotermie neonatala;

Diclofenac (Voltaren)

categorie B in trim I si II;

categorie D in trimestrul III;

Dexametazona:

categorie C,

utilizarea cronica de corticosteroizi sistemic de catre femeile insarcinate se asociaza cu cresterea

incidentei nasterilor premature si a greutatii mici la nastere;

utilizarea dozelor prescrise pe cale inhalatorie nu trebuie intrerupta in timpul sarcinii, dar dexametazona
trebuie evitata deoarece se absoarbe sistemic in mare masura si are timp mare de injumatatire;

pentru calea inhalatorie e de preferat beclometazona datorita experientei clinice semnificative in

utilizarea la gravide;

Diflucan:

categorie C;
pentru doze de peste 400 mg. pe zi s-au raportat asocieri cu malformatii ale membrelor, craniofaciale,
omfalocel, surditate;

nu exista date despre ulilizarea de doze mici pe termen scurt;

Digoxin:

categorie C;

la animale nu e teratogen;

traverseaza placenta;

supradoza poate produce moartea fatului;

Doxiciclina:

categorie D;

efecte asupra oaselor si danturii fetale;

posibila asociere cu cataracta congenitala;

toxic hepatic matern;

Dulcolax :

nu este disponibila clasificarea FDA;

aproximativ 5% se absoarbe sistemic;

pare a fi sigur in sarcina;

Eritromicina:

categorie B

traverseaza placenta;

nu exista date care sa indice producerea de malformatii congenitale in trimestrul I;

Etinilestradiol:

categorie X;

expunerea la estrogeni in trim. I este cauza de malformatii oculare, cardiovasculare;

produce feminizarea fatului;

utilizarea de estrogeni e contraindicata in sarcina;

Famotidina:

categorie B;

traverseaza placenta;

Fenobarbital:

categorie D;

asociat cu microcefalie fetala, retard mental;

posibila asociere cu sindromul Down si anomalii cardiovasculare pentru administrarea in trimestrul I;

Fluconazol (Diflucan).

categorie C;

pentru doze de peste 400 mg. pe zi s-au raportat asocieri cu malformatii ale membrelor, craniofaciale,
omfalocel, surditate;

nu exista date despre ulilizarea de doze mici pe termen scurt;

Furosemid:

categorie C;

traverseaza placenta;

expunerea dupa trim. I nu are efecte asupra fatului sau nou nascutului, nu modifica volumul lichidului
amniotic;
posibila asociere cu hipospadiasul pentru expunerea in trim. I;

Gentamicina:

categorie C;

traversaeza placenta;

ototoxic fetal;

Hidrocortizon:

categorie C;

corticoizii in aplicare locala nu trebuie utilizati in cantitati mari si pe suprafete intinse la femeile
insarcinate;

posibila asociere cu despicatura palatina, omfalocel si intirzierea cresterii pentru utlizare prelungita;

Hidroxid de aluminiu:

antiacid, nu exista calsificare FDA;

considerat sigur atit timp cit nu se administreaza cronic in doze mari;

Imodium

categorie B;

antidiareic, nu exista date suficiente pentru expuenrea la om;

Ibuprofen (Paduden, Advil, Ibugesic):

categorie B in primele doua trimestre;

categorie C in trimestrul III (hipertensiune pulmonara la fat, oligohidramnios, inhiba travaliul);

Izoniazida:
antituberculos de categorie C;

pentru expunerea la om nu exista suficiente date;

la animal are efect embriocid si teratogen;

Ketoprofen (Profenid, Ketonal, Fastum Gel):

apartine aceleiasi grupe de medicamente ca ibuprofenul, are aceleasi efecte in sarcina;

Litiu:

utilizat in tratamentul afectiunilor psihice;

categorie D;

teratogen in trimestrul I;

supradozarea la mama produce nastere prematura, modificari ale ritmului cardiac fetal;

Loperamid (Imodium)

categorie B;

antidiareic, nu exista date suficiente pentru expuenrea la om;

Loratadina (Claritine):

antihistaminic de categorie B,

la animale nu este teratogena, dar pentru sarcina la om nu exista suficiente date;

Medroxiprogesteron acetat:

categorie D;

se asociaza cu malformatii cardiovasculare si pseudohermafroditism;

Metoclopramid:

categorie B;

traverseaza placenta la termen, pentru celelalte stadii ale sarcinii nu exista date;

Metronidazol:

contraindicat in trimestrul I, posibila asociere cu atrofie optica, retard mental;

poate fi utilizat in trim. II si III daca nu exista alta alternativa terapeutica;

Miconazol:

antifungic topic;

categorie C;

Nitrofurantoin:

categorie B;

desi nu s-au raportat efecte adverse fetale nu exista suficiente date pentru expunerea la om;

administrat inainte de termen produce hemoliza la nou-nascut;

Omeprazol:

categorie C;

pentru expunerea la om nu exista suficiente date, dar s-au raportat asocieri cu anencefalia pentru
utilizarea in prima jumatate a sarcinii;

Oxacilina:

categorie B;

traverseaza placenta;

nu s-au raportat efecte adverse fetale;

Paracetamol:

denumiri comerciale: Panadol, Tylenol;

categorie B, sigur in doze terapeutice pe termen scurt;

expunerea la doze mari poate produce malformatii craniofaciale si ale degetelor;

Penicilina V:

categorie B;

nu s-au raportat efecte adverse fetale;

Propranolol:

categorie C pentru trim I si categorie D pentru trim II si III;

traverseaza placenta, utlizat in doze mari produce contractii uterine;

administrat cronic in trim. II si III produce intirziere in cresterea intrauterina, bradicardie fetala,depresie
respiratorie la nou nascut, trombocitopenie, convulsii;

Pseudoefedrina:

face parte din clasa simpatomimeticelor, teratogene la om si animale;

categorie C;

Sumatriptan:

antimigrenos, categorie C;

la animale este teratogen, la om nu se cunoaste pasajul transplacentar;

Vitamina A:

in doze recomandate (2700 UI pe zi, maxim 8000 UI pe zi pentru femei gravide) – categorie A;
dozele mai mari sint teratogene si produc malformatii craniofaciale, musculoscheletice, urinare,
microftalmie, anoftalmie, atrezie gastrointestinala;

Warfarina (trombostop):

anticoagulant oral;

categorieX;

produce anomalii ale sistemului nervos, creste riscul de avort si moarte in utero;

Xilina (lidocaina):

anestezic local;

categorie B;

traverseaza placenta prin difuziune;

Zovirax:

categorie B;

traverseaza placenta;

datele studiilor umane limitate, dar riscul fetal si neonatal pare a fi minim;

Daca aveti nevoie de tratament medicamentos in timpul sarcinii, iata citeva reguli simple pe care sa le
urmati:

nu luati nici un medicament (nici din cele care se elibereaza fara prescriptie) fara avizul medicului;

discutati cu acesta posibilitatea de a lua medicamentul in cea mai mica doza eficienta si pentru o
perioada scurta de timp. Nu modificati singura doza, pentru ca o doza mai mare poate face mai mult rau
decit bine, iar una mai mica poate sa nu aiba efect terapeutic asupra dumneavoastra, dar poate afecta
fatul;

intrebati intotdeauna despre efectele secundare si semnalati orice manifestare care va ingrijoreaza;

anuntati medicul ca sinteti insarcinata ori de cite ori va este prescris un medicament, discutati despre
riscurile si beneficiile pe care le implica tratamentul;
daca urmati un tratament pentru o afectiune cronica si doriti sa concepeti un copil, semnalati medicului
acest lucru. El va alege varianta terapeutica cea mai sigura pentru dumneavoastra si copil. In cazul
anumitor afectiuni, riscul pe care-l implica renuntarea la medicatie poate fi cu mult mai mare ca cel pe
care-l implica administrarea sa (hipertensiune arteriala, epilepsie, depresie).

Dr. DAMEAN Raluca http://www.orto-clinic.ro/articol.php?id=82.

Particularitati ale tratamentului medicamentos la femeia gravida

In sarcina, tratamentele medicamentoase ridica anumite probleme legate de amenintarea unui potential
efect teratogen al medicamentelor (1). Prezenta sarcinii modifica farmacocinetica medicamentelor
utilizate, anumite medicamente putand afecta fatul (2). Ingrijorarea legata de administrarea
medicamentelor la gravide a fost declansata de anumite evenimente istorice, care includ “criza”
talidomidei din anii 1960 si efectele teratogenice legate de utilizarea dietilstilbestrolului in 1971 (3).
Aceste evenimente au condus la stabilirea unor reguli stricte legate de etichetarea medicamentelor si
administrarea medicamentelor la gravide, impunand demonstrarea sigurantei si eficacitatii fiecarui
medicament inainte de comercializarea sa (4).

Modificarile fiziologice unice din sarcina afecteaza farmacocinetica medicamentelor administrate

femeilor gravide. In timpul graviditatii, volumul plasmatic al femeii creste cu 30-50%, de asemenea cresc
si debitul cardiac si rata filtrarii glomerulare. Acesti factori contribuie la scaderea concentratiei circulante
a anumitor medicamente (in special a celor excretate renal) la femeile gravide, cu obtinerea unui nivel
subterapeutic al medicamentelor. In sarcina creste de asemenea si tesutul adipos, ceea ce conduce la
cresterea volumului de distributie al medicamentelor solubile in grasime. Scaderea concentratiei
albuminei plasmatice in sarcina creste volumul de distributie al medicamentelor care se leaga de
proteine, ca de exemplu anticonvulsivantele. Insa drogurile nelegate sunt excretate mai rapid prin rinichi
si ficat si aceasta compenseaza efectul de crestere a volumului de distributie. Din cauza efectului
progesteronului, golirea gastrica este intarziata, in special in al treilea trimestru, intarziind astfel debutul
efectului medicamentelor (5). Utilizarea concomitenta a anumitor medicamente in timpul sarcinii, cum
sunt antiacidele, fierul si vitaminele, ar putea de asemenea sa inactiveze celelalte medicamente.
Absorbtia intramusculara a medicamentelor este in general mai rapida datorita fluxului mare de sange
(5). Estrogenii si progesteronul modifica activitatea enzimelor hepatice, ceea ce poate creste
acumularea medicamentelor sau poate scadea eliminarea altor medicamente (6).
Transferul placentar al medicamentelor

Pentru ca un medicament sa determine un efect teratogen sau farmacologic asupra fatului, este necesar
ca acesta sa traverseze circulatia materna si sa ajunga in circulatia fetala prin intermediul placentei (7).
Rata acestui transfer depinde de proprietatile chimice ale drogului respectiv, cum ar fi legarea de
proteine, diferentele de pH, solubilitatea lipidica si greutatea moleculara a acestuia (8). Numai
medicamentele libere, nelegate, traverseaza placenta. In timpul sarcinii, albumina plasmatica materna
scade, in timp ce albumina fetala creste. Ca urmare, creste concentratia drogurilor libere care
traverseaza placenta pentru a ajunge la fat. PH-ul fetal este usor mai acid decat cel matern si astfel
bazele slabe sunt mai susceptibile de a traversa placenta (9). Drogurile moderat solubile in lipide pot
difuza cu usurinta prin membrana placentara. Drogurile cu greutate moleculara mica (<500 g/mol)
difuzeaza liber prin placenta. Drogurile cu o greutate moleculara mai mare (intre 500-1000 g/mol)
traverseaza placenta mai putin usor, in timp ce anumite medicamente cu o greutate moleculara mai
mare (>1000 g/mol) nu traverseaza membrana placentara (8). Transferul transplacentar de droguri
creste in al treilea trimestru din cauza fluxului de sange crescut matern si placentar, scaderii grosimii si
cresterii suprafetei placentei (5).

Sarcina si tratamentele medicamentoase

Pentru ca un medicament sa produca efectul dorit, el trebuie sa fie sigur, eficace si utilizat in mod
rational (10). In general, medicamentele nu trebuie utilizate in sarcina, decat daca este absolut necesar.
Desi este de dorit evitarea unui tratament medicamentos in sarcina, acest lucru nu este intotdeauna
posibil, deoarece gravidele pot prezenta afectiuni anterioare sarcinii care necesita continuarea
tratamentului sau pot dezvolta afectiuni pe perioada graviditatii, care necesita tratament (de exemplu,
astm bronsic, epilepsie, hipertensiune arteriala). De asemenea, unele medicamente ca vitamine,
minerale, fier, suplimente nutritive, sunt esentiale pentru sanatatea femeii gravide si a fatului.
Aproximativ 8% dintre femeile gravide au nevoie de tratament medicamentos din cauza bolilor cronice
si a complicatiilor legate de sarcina (10). Multe femei iau medicamente in primele saptamani de sarcina
inainte de a sti ca sunt gravide. Potrivit studiilor, la 59% dintre femeile gravide li se prescrie o medicatie,
alta decat vitamine sau suplimente cu minerale. Aproximativ 13% dintre gravide iau suplimente pe baza
de plante (11). Mai mult de 90% dintre gravide iau medicamente pe baza de prescriptie sau OTC ori
consuma alcool, tutun (12).

Femeile gravide sunt de obicei excluse din studiile medicale, iar rezultatele studiilor pe animale nu
trebuie aplicate populatiei umane. De aceea, tratarea gravidelor cu unele medicamente este o problema
si majoritatea medicilor sunt reticenti in a prescrie tratamente medicamentoase gravidelor. Teama de a
nu provoca efecte nocive asupra fatului sau deces prin utilizarea de medicamente in timpul sarcinii a dus
la numeroase provocari de cercetare clinica asupra sigurantei medicamentelor in sarcina. Prin urmare,
informatiile privind siguranta medicamentelor in sarcina sunt obtinute de fapt din studii de caz, studii pe
animale.

Un studiu din 2001 a constatat ca nu exista suficiente informatii despre riscul sau siguranta a mai mult
de 90% din medicamentele aprobate de FDA intre anii 1980 si 2000, atunci cand sunt luate in timpul
sarcinii (11). In ciuda informatiilor insuficiente despre siguranta medicamentelor in sarcina, statisticile
privind OTC-urile si medicamentele eliberate pe baza de prescriptie arata ca acestea sunt larg folosite de
catre femeile gravide.

In 1979, Food and Drug Administration (FDA) a dezvoltat un sistem de determinare a riscului teratogen
al medicamentelor, care ofera indrumari terapeutice pentru clinician. Categoria A este considerata cea
mai sigura, insa in sarcina se folosesc si unele medicamente din categoriile B si C. Definitiile acestor
categorii sunt urmatoarele: A – niciun risc, B – orice risc este improbabil, C – nu exista date adecvate
pentru medicamentele din aceasta categorie, D – exista date obiective asupra riscului fetal, insa
beneficiile utilizarii la femeia gravida sunt acceptabile, in ciuda riscului. Categoria X cuprinde
medicamente absolut contraindicate in sarcina.

In concluzie, natura unica a fiziologiei sarcinii reprezinta o provocare pentru tratamentul medicamentos
al afectiunilor acute si cronice asociate sarcinii. Este responsabilitatea medicilor, dar si a farmacistilor sa
consilieze femeia gravida cu privire la beneficiile si riscurile utilizarii medicamentelor in sarcina. Atunci
cand ne aflam in situatia de a selecta un anumit medicament, este de preferat sa recomandam
medicamente aflate in uz de o perioada lunga de timp, la care siguranta fetala a fost deja stabilita, chiar
daca avem la dispozitie si alternative mai noi.

Asistent Univ. Dr. Camelia Diaconu

Medic primar medicina interna, Doctor in Medicina

UMF Carol Davila, Spitalul Judetean Ilfov, Bucuresti

Bibliografie :

1. Banhidy F, Lowry RB, Czeizel AE. Risk and benefit of drug use during pregnancy. Int J Med Sci.
2005;2:100–6.

2. Deborah E, McCarter, Spaulding MS. Medications in pregnancy and lactation. Amer J Maternal
Child Nursing. 2005;30:10–7.
3. Melton MW. Take two Aspirin or not? Risk of medication use during pregnancy. Mother Baby J.
1999;4:25–32.

4. Ward RW. Difficulties in the study of adverse fetal and neonatal effects of drug therapy during
pregnancy. Semin Perinatol. 2001;25:191–5

5. Yankowitz J, Niebyl JR, editors. Drug therapy in pregnancy. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott
William Wilkins; 2001.

6. Hansen W, Yankowitz J. Pharmacologic therapy for medical disorders during pregnancy. Clin
Obstet Gynaecol. 2002;45:136–52.

7. Sorensan MK, Phillips BB, Mutnick AH. Drug use in specific patient populations: Pediatric,
Pregnant, Geriatric. In: Shargel L, Mutnick A, editors. Comprehensive Pharmacy Review. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott William Wilkins; 2004. pp. 673–82.

8. Kraemer K. Placental transfer of drugs. Neonatal Network. 1997;16:65–7.

9. Loebstein R, Lalkin A, Koren G. Pharmacokinetic changes during pregnancy and their clinical
relevance. Clin Pharmacokinet. 1997;33:328–43.

10. Sharma R, Kapoor B, Verma U. Drug utilization pattern during pregnancy in North India. J Med
Sci. 2006;60:277–87.

11. Andrade SE, Gurwitz JH, Davis RL, Chan KA, Finkelstein JA, Fortman K, et al. Prescription drug use
in pregnancy. Am J Obstet Gynaecol. 2004;191:398–407.

Porter RS, editor. The Merck Manual’s Online Medical Library. Whitehouse Station: Merck Research La

1. Impactul farmacoterapiei in sarcina si lactatie Prof. dr. Anca Dana BuzoianuDepartamentul de

Farmacologie, Toxicologie si Farmacologie Clinica Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu
Hatieganu” Cluj-Napoca, Romania

2. Introducere Sarcina – stare fiziologica cu multipleparticularitati farmacologice (embrion, fat, mama)

Medicatia in sarcina si lactatie – problema controversata Implicatii medico-legale si emotionale
Responsabilitatea medicului – siguranta si eficienta farmacoterapiei indicate atat pentru mama cat si
pentru fat

3. Introducere Experienta nefericita cu talidomida a dus la multiple efecte: aparitia farmacologiei

clinice ca disciplina testarea preclinica a toxicitatii medicamentelor nou introduse pe piata
revolutionarea modului in care medicamentele sunt folosite in timpul sarcinii
4. Introducere In timpul sarcinii si lactatiei afectiuni acute controlul unor boli cronice medicatia
putand fi necesara pentru a asigura starea de sanatate optima a gravidei si fatului Andrade et al – 2004
unei gravide i se prescriu 3-5 medicamente in timpul sarcinii 64% din gravide primesc cel putin 1
medicament inaceasta perioada

5. Mitchell et al -2011- 70-80% din gravide folosesc cel putin 1 medicament in primul trimestru
50% folosesc minim 4 medicamente pe periada sarcinii Concluzie: utilizarea medicatiei in sarcina -
frecventa, necesitand monitorizare sistematica si continua, pre, intra si post-partum

6. Topice prezentare Modificari farmacocinetice in sarcina Selectia medicamentelor in sarcina

Recomandari generale privind administrarea medicamentelor in boli acute Recomandari generale
privind administrarea medicamentelor in boli cronice Remediile din plante in sarcina

7. Modificari farmacocinetice in sarcina Evolutia sarcinii - modificari fiziologice care influenteaza

absorbtia, distributia si eliminarea medicamentelor Pot afecta raspunsul la medicatie Monitorizare si
eventual ajustarea farmacoterapiei Modificarile incep din trimestru I maximul in trimestrul II de
sarcina

8. Farmacocinetica - drumul parcurs de medicamente in organism

9. Modificari farmacocinetice in sarcina Absorbtia Greata, varsaturi - influenteaza absorbtia

Scaderea motilitatii intestinale, golirii si aciditatii gastrice Medicatia seara, in doza unica Distributia
Greutate totala crescuta Creste (cu aprox. 50%) volumul plasmatic, debitul cardiac - scade concentratia
plasmatica a unor medicamente Albumina - concentratie scazuta in trimestrul III (risc de toxicitate -
creste forma libere a medicamentelor)

10. BARIERA PLACENTARA

11. Bariera placentara - nu mai este “bariera” propriu zisa Permeabilitatea creste de 10 ori (scade
grosimea) pana la sfarsitul sarcinii Majoritatea medicamentelor – lipofile cu GM mica – difuziune
simpla

12. Medicamente cu GM < 500 kDa – transfer rapid cu GM > 500 kDa – transfer lent cu GM >
1000 kDa (heparina, insulina) – nu traverseaza bariera placentara in concentratie semnificativa
Medicamentele liposolubile – opiacee, antibiotice – transfer facil, comparativ cu cele hidrosolubile

13. Modificari farmacocinetice in sarcina Metabolizarea hepatica Nivelul crescut de hormoni

estrogeni si progesteron Modificarile enzimelor hepatice Clearace-ul renal Rata filtrarii glomerulare
poate creste cu pana la 50% Poate fi necesara ajustarea dozelor

14. Selectia medicamentelor in sarcina Unele medicamente – potential teratogen Majoritatea

medicamentelor necesare insarcina – utilizare sigura Expunerea la medicamente – responsabila de
malformatii congenitale in <1% din cazuri (Brent RL, 2003) Nu orice expunere determina malformatii
congenitale! Medicatia doar la indicatia medicului curant Automedicatia poate avea consecinte
severe
15. Selectia medicamentelor in sarcina Factorii care influenteaza efectul asupra fatului varsta sarcinii
calea de administrare doza Uneori – necesare medicamentecu efect negativ asupra fatuluipentru
tratarea mamei Primele 2 saptamani dupa conceptie – efect “totul sau nimic” Zilele 18-60 dupa
conceptie- anomalii structurale (etapa de organogeneza)

16. Saptamana de sarcina 3 4 5 6 7 8 12 16 20 38SNCCordMb supOchiMb infDintiPalatOrggenit

extUrechi Dupa Krauer et al (1984) Perioada cu risc crescut pentru efecte teratogene Perioada cu risc
mai redus pentru efecte teratogene

17. Selectia medicamentelor in sarcina FDA – reglementari specificeprivind administrarea

medicamentelorin sarcina si lactatie – 1979 Raspuns la cazurile de anomaliiinduse de talidomida
(1962) Revizuire – 1997 Reglementari noi propuse in 2008, urmeazasa fie introduse in practica
medicala curenta

18. Selectia medicamentelor in sarcina Medicamentele - clasificate in 5 grupe in functie de: Prezenta
sau absenta datelor privind efectul medicamentelor in sarcina Sursa datelor (animale sau om)
Rezultatele studiilor (prezenta sau absenta efectelor teratogene)

19. Grupele de medicamente in sarcina Categoria A – studii controlate la femei gravide care nu au
demonstrat efect nociv asupra fatului Categoria B studiile pe animale reproductive nu au demonstrat
risc fetal si nu exista studii controlate la femeile gravide studiile pe animale au relevat un risc potential
si nu s-au efectuat studii pe femei gravide Categoria C studiile pe animalele au relevat un posibil risc,
dar nu exista studii controlate la om; beneficiu>risc nu exista studii la animale sau la om 65-70%
dintre medicamentele existente

20. Categoria D studiile pe femei gravide au evidentiat risc pentru fat folosite doar daca beneficiul
potential poate fi acceptabil comparativ cu riscul Categoria X studiile pe animale si om au demonstrat
anomalii fetale evidente certe privind riscul fetal raportate in cadrul studiilor pre sau post-marketing
contraindicate in sarcina!

21. Selectia medicamentelor in sarcina Clasificarea – numeroase critici Incadrarea medicamentelor

intr-o anumita categorie, fara ca riscul, incidenta si severitatea reactiilor adverse produse de acestea sa
fie similar Ex: categoria B – nu exista o diferenta clara intre datele obtinulte de la om si cele de la
animal

22. Selectia medicamentelor in sarcina 1997 FDA a propus revizuirea In 2008 un nou set de
reglementari - care urmeaza a fi puse in practica Separarea informatiilor clinice de datele privind riscul
la animale Precizarea in prospect a urmatoarelor datele privind riscul fetal consideratii clinice
date provenite din studii clinice

23. Medicatia cel mai frecvent utilizata in timpulsarcinii Mitchell et al -2011

24. Cele mai prescrise medicamente cu risc teratogen minim sau necunoscut Medicament Clasificare
FDA Analgezice (aspirina, paracetamol, ibuprofen) B-D Antibiotice (Penicilina G, tetraciclina,
ciprofloxacina, B-D metronidazol, nitrofurantoin, azitromicina)Anticolinergice (atropina, dimenhidrinat)
beta mimetic B-C (salbutamol)AntiHTA (metildopa, hidralazina, labetalol, propranolol) B-C
Antihistaminice (cetirizina, difenhidramina) B Antivirale - aciclovir B Corticosteroizi (prednison,
betametazona, B dexametazona) Buhimschi si Weiner, Obstet Gynecol, 2009

25. Cele mai prescrise medicamente cu risc teratogen minim sau necunoscut Medicament Clasificare
FDA Antiacide (Aluminum hidroxide, Magnesium hidroxid , B-CMagnesium trisilicat, Calcium carbonate,
salicilat de bismut ) Laxative: metilceluloza, bisacodil B-D Antisecretorii: omeprazol, ranitidina,
famotidina, cimetidina B-C Antidiareice: loperamida, B-C Antiflatulente: simeticona, B Antitusive:
dextrometorfan, guaiafenesina B Antimicotice (miconazol) B Altele: calciu, cofeina, pseudoefedrina B
Dupa Buhimschi si Weiner, Obstet Gynecol, 2009

26. Medicamente cu potential teratogenMedicamente Efecte teratogeneThalidomida Focomelie,

malformatii cardiacePenicilamina Pierdere tegumentaraAnticoagulantele Anomalii SNC, ochi,
membreoraleEstrogeni Atrofie testiculara la baietiAndrogeni Masculinizare la feteStilbestrol Cancer
vaginal, col uterinIECA, sartani Insuficienta renala, oligohidramnios

27. Medicamente cu potential teratogenMedicament Efecte teratogeneFenitoina Anomalii de palat,

microcefalie, retard mentalAcid valproic Defecte de tub neuralCarbamazepina Retard al cresterii
extremitatii cefaliceCitotoxice Hidrocefalie, anomalii de palat, defectechimioterapice de tub
neuralTetracicline Anomalii dentareEtanol Sindrom alcoolic fetalRetinoizii Hidrocefalie

28. Medicatia uzuala in cursul sarcinii

29. Antibiotice. Beta lactamice Penicilina G si celelalte beta lactamice(ampicilina, amoxicilina,

cefalosporinele) –sigure, cele mai utilizate in sarcina Considerate prima linie de tratament in infectiile
cu germeni sensibili Traverseaza placenta Nu s-au demonstrat efecte teratogene – la animale si om
Experienta clinica foarte mare Concentratii mici in lapte – nu influenteaza copilul

30. Antibiotice. Beta lactamice Combinatia amoxicilina-acid clavulanic – putine date Studiul Oracle –
utilizarea combinatiei la pacientele cu ruptura prematura de membrane nu a prelungit durata sarcinii
Imipenem + cilastatina – combinatie sigura in sarcina (Briggs et al, Lippincot 2008)

31. Antibiotice. Macrolide Eritromicina traverseaza bariera placentara nu s-a observat o crestere a
riscului de malformatii fetale Claritromicina, azitromicina, roxitromicina– date mai putine
Telitromicina (Ketek) – evitare, cazuri severe de hepatotoxicitate la gravida Azitromicina – tratamentul
de electie in infectia cu chlamydia (Buhimschi et al - Obstet Gynecol, 2009) Fara efecte adverse asupra
fatului raportate pana in prezent Se excreta prin lapte – fara afectarea copilului

32. Antibiotice. Quinolone Studiile pe animale – artropatii la toate speciile studiate Nu sunt indicate
de rutina la gravide si copii Nu s-au observat condropatii sau alte modificari musculo- scheletale la copii
(Briggs si Freeman - Lippincot 2008– numar redus de paciente care au primit fluoroquinolone in primul
trimestru de sarcina) Ciprofloxacina - se indica la pacientele cu infectii cu gram negativi si ca linia II de
tratament in TBC Trovafloxacina – risc crescut de malformatii musculo-scheletale la animale si om
(Casey et al, 2000)
33. Sulfamidele si trimetoprimul Sulfamidele Risc potential in sarcina Administrate in trim I – nu
determina malformatiile fetale observate in studiile pe animale (palat) Nu se administreaza in trim III –
risc de icter neonatal! Trimetoprim Efect teratogen la animale Studiile la om – date putine,
cresterea incidentei malformatiilor (defecte de tub neural, cardiovasculare, palat)

34. Tetraciclinele Contraindicate in sarcina – in special in trimestrul II si III Malformatii osoase si

dentare ale fatului Doxiciclina risc redus de malformatii fetale, daca se administreaza in trim II si III
(Czeizel et al, 1997) utilizata la nevoie – antibiotic de rezerva

35. Tetraciclinele Oxitetraciclina - incidenta crescuta a defectelor de tub neural

36. Aminoglicozidele Malformatii fetale – descrise la copiii aicaror mame au fost tratate cu
kanamicinasi streptomicina Risc de nefrotoxicitate – asocierea cu cefalosporine Gentamicina si
neomicina oral – fara risc teratogenic fetal (Czeizel et al. 2000) Gentamicina utilizata in infectiile
urinare in sarcina excretata in lapte la 1h dupa administrare (Celiloglu et al. 1994) nu exista dovezi
privind efectele adverse asupra copilului

37. Metronidazolul Utilizat in sarcina pentru tratamentul vaginitei trichomoniazice, amebiaza Colegiul
American de Obstetrica si Ginecologie – utilizare limitata numai in amoebiaza, in trimestrul I In dozele
recomandate – fara risc teratogenic Administrarea metronidazolului se asociaza cu un risc crescut de
nastere prematura (studiul Premet, 2006) Evitarea administrarii inainte de nastere! Poate fi utilizat in
perioada de alaptare

38. Nitrofurantoinul Date limitate Nu se stie daca traverseaza placenta Nu exista raportari legate de
un posibil efect teratogen Contraindicata administrarea prenatala si la nou nascut – reactii hemolitice
la NN Se excreta in lapte – nu sunt raporate efecte adverse la copil

39. Aciclovirul Nu s-a observat o crestere a incidentei malformatiilor fetale la copiii mamelor tratate cu
aciclovir in trim I si nici efecte adverse la NN din mame tratate in trim III de sarcina I.v. pentru infectia
herpetica diseminata-reduce mortalitatea materna si fetala Oral in infectiile genitale primare-previne
complicatiile Valaciclovir, famciclovir – date limitate

40. AINS. Acidul acetilsalicilic (Aspirina) AINS larg utilizate in sarcina- peste 20% din greavide in
trimestrul I (Hernandez RK et al. 2011) Traverseaza placenta – anomalii raportate la animale Studii
ample – nu au confirmat aparitia anomaliilor fetale - Slone et al (Lancet 1976), Jick et al (Jama 1981)
Norgard B (2005) Kozer et al (Am J Obstet Gynecol 2002) – administrarea aspirinei se asociaza cu un
risc fetal crescut de aparitie a anomaliilor, in special gastroschisis, atrezie intestinala

41. Acidul acetilsalicilic (Aspirina) Evitarea administrarii in primul trimestru de sarcina! Prescrisa
pentru a reduce riscul de tromboza la mama - poate produce hemoragii la nastere – nu se recomanda in
trim III In alaptare – utilizarea dozelor cele mai mici eficiente, administrate imediat dupa alaptare
Daca sunt necesare doze mari (RAA, PAR) – evitarea alaptarii, risc de efecte toxice la copil
42. Paracetamolul Utilizat frecvent in sarcina- antipiretic, in infectii Afectare materna – datorita
abuzului cronic, sau supradoza Nu are efect antiagregant plachetar – fara risc de hemoragii la fat
Poate fi administrat si in timpul alaptarii

43. Ibuprofen (Advil, Nurofen) Medicamentul de electie in durerile acute postpartum sau
postoperatorii Traverseaza placenta- concentratia la nivelul fatului dependenta de cea materna Poate
fi utilizat si in perioada de lactatie – doze mici, perioade scurte de timp

44. AINS (cu efect antiinflamator marcat) Indometacin, naproxen, ketoprofen, piroxicam, diclofenac
Diclofenacul- risc de insuficienta renala la NN (Phadke et al. 2012) Nakhai-Pour HR et al. 2011- risc de
avort spontan pentru diclofenac, naproxen, celecoxib, ibuprofen Se intrerupe tratamentul cu 6-8
saptamani ant. nasterii prelungirea sarcinii si travaliului, hemoragii la nastere afectarea fatului –
hemoragii cerebrale, inchiderea prematura a canalului arterial, hipertensiune pulmonara, afectare
renala Administrate in doza minim eficienta, intermitent

45. Antihistaminice Nu exista studii adecvate in sarcina, nuse cunosc efectele asupra fatului
Cetirizina Loratadina (efect teratogen pe animale, dar experienta clinica mare, fara efecte teratogene
raportate) In timpul alaptarii – iritabilitate la copil

46. Beta mimetice. Salbutamol Folosit inhalator pentru controlul astmului(Wendel 1996) Utilizat ca si
tocolitic, p.o. Nu afecteaza TA si FC a mamei <10% din doza administrata inhalator se absoarbe
Datele existente - fara teratogenitate daca se utilizeaza in primul trimestru de sarcina

47. Corticosteorizii Risc matern riscul infectiilor in ruptura prematura de membrane cresterea
tranzitorie a glicemiei, agravarea DZ prednisonul – rata mai mare avortului spontan (administrat
concomitent cu aspirina in sdr antifosfolipidic) Risc fetal risc teratogen redus nu se recomanda
administrarea repetata a corticosteroizilor- creste incidenta G mici la nastere (Wapner 2006)

48. Recomandari generale privind administrarea medicamentelor in boli acute

49. Tratamentul infectiilor urinare Cea mai frecventa infectie bacteriana in timpul sarcinii Tratamentul
bacteriuriei asimptomatice – reduce riscul de aparitie a pielonefritei si a nasterii premature 95%
determinate de E coli De electie : peniciline Amoxicilina p.o. 3 g de 2 ori / zi

50. Tratamentul infectiilor urinare Incidenta crescuta a tulpinilor rezistente la ampicilina, amoxicilina si
sulfamide-trimetoprim Cefalexina – eficienta si sigura Durata optima de tratament –7-10 zile, desi
unele studii au aratateficienta a 3 zile de tratament Cistita acuta – acelasi tratament si durata ca si in
bacteriuria asimptomatica

51. Tratamentul infectiilor urinare Pielonefrita acuta – complicatie in 1-2% din sarcini Spitalizare –
ceftriaxona i.v. sau cefazolina + gentamicina, Durata tratamentului – 10-14 zile 23% din femei –
recidive Se recomanda nitrofurantoin 100 mg/zi, seara pe durata sarcinii, pana in sapt 37

52. Boli cu transmitere sexuala (BTS) Sifilis – tratamentul de electie – penicilina eficienta in
prevenirea transmiterii infectiei si tratamentul acesteia la fat doza si calea de administrare –
dependente de stadiul bolii tratamentul in a doua parte a sarcinii – asociere cu risc crescut de nastere
prematura

53. Sifilis congenital

54. Boli cu transmitere sexuala (BTS) Gonoree Ceftriaxona 125 mg im sau cefixima 400 mg oral in
doza unica Spectinomicina 2 g doza unica – alternativa pentru cefalosporine Infectie cu Chlamydia
la NN – conjunctivita Azitromicina 1 g doza unica Amoxicilina 500 mgx3/zi, 7 zile alternativa -
eritromicina

55. Boli cu transmitere sexuala (BTS) Herpes genital infectarea in timpul sarcinii – risc de transmitere
la nastere (30-50%) infectii recurente – risc de transmitere de 1% leziuni prezente la termen nastere
prin cezariana Aciclovir oral

56. Boli cu transmitere sexuala (BTS) Vaginita bacteriana factor de risc pentru nastere prematura,
avort spontan, endometrita postpartum incidenta – 9-23% regimuri terapeutice recomandate
metronidazol 500 mgx2/zi , 7 zile clindamicina 300 mgx2/zi, 7 zile creme vaginale - nu reduc riscul de
nastere prematura creme cu clindamicina - reactii adverse neonatale

57. Cefaleea si migrena 60-70% din paciente – ameliorarea simptomelor in timpul sarcinii, in special in
trim II si III Paracetamol ± cofeina, codeina AINS – de evitat in trim III Utilizarea sumatriptanului
(imigran) – controversata, numai la pacientele care nu raspund la antialgice uzuale Asocierea
simptomelor digestive – metoclopramid Tratament profilactic – la pacientele care prezinta 3-4
episoade severe/luna (propranolol)

58. Recomandari generale privindadministrarea medicamentelor in boli cronice

59. Rinita alergica si astmul bronsic Rinita alergica – diminuarea calitatii vietii Astmul bronsic –
consecinte negative asupra fatului si mamei Astmul netratat risc matern - cu placenta praevia,
oligohidramnios, nastere prematura, HTA, preeclampsie, hemoragii uterine risc fetal – greutate mica la
nastere, nastere prematura

60. Tratamentul astmului in trepte salbutamol – in exacerbari tratament de fond – corticoizi

inhalatori – prima linie cromone (cromoglicat de sodiu) – eficienta redusa antileucotriene (Singulair)
– date insuficiente xantine (miofilin) – toxicitate crescuta

61. Rinita alergica si astmul bronsic Tratamentul rinitei imunoterapie specifica – poate fi continuata
pe durata sarcinii corticosteroizii intranazali – eficienta cea mai mare, risc sistemic scazut
(beclometazona, budesonid) antihistaminice H1 (cetirizina, loratadina) dupa sapt 12 evitarea
decongestionantelor nazale in primul trimestru – risc crescut de gastroschisis!

62. Diabet zaharat Sarcina – in conditiile unui control bun al bolii Control inadecvat – creste riscul de
avort spontan si malformatii fetale Agravarea retinopatiei, HTA, functiei renale in timpul sarcinii
Insulina – tratamentul de electie pentru DZ tip 1 si 2 Gliburid – alternativa dupa sapt 11 Metformin-
sigur si eficient dupa ultimele studii (Gandhi et al. 2012)
63. Hipertensiunea arteriala 3% din femei urmeaza tratament antihipertensiv in timpul sarcinii ACOG
– tratament daca TAS>170 mmHg si/sau TAD>109 mmHg Nu exista un consens privind tratamentul
formelor usoare si moderate de HTA Se utilizeaza – metildopa, hidralazina, labetalol, BCC(nifedipina),
propranolol, alfa-blocante

64. Metildopa (Dopegyt) Cel mai studiat antihipertensiv in sarcina Sigur in primul trim de sarcina
(Podymow et al. 2011) Tratamentul formelor moderate si usoare Se elimina prin lapte – NN sunt
normotensivi Creste incidenta hipoglicemiei la NN – formule de lapte praf cu supliment de glucoza

65. Nifedipina Eficace in tratamentul HTA de sarcina Se prefera forma retard Nu exista date
suficiente – grupa de risc CHidralazina Utilizat in tratamentul urgentelor hipertensive din sarcina Sigur
in primul trimestru Studiul PIVOT (2007) – eficienta si siguranta in tratamentul urgentelor hipertensive
in sarcina si postpartum Se excreta prin lapte – NN normotensiv

66. Labetalol In sarcina - tratamentul urgentelor acute Doze mari IV – bradicardie,

hipoglicemie,hipotensiune, hipertrofie miocardica, moartefetala (Olsen 1992, Crooks 1998) Se excreta
in lapte – NN sunt normotensiviPropranolol Utilizat in sarcina: HTA, aritmii, migrena Sigur in doza ce
nu afecteaza debitul cardiac matern Studiile privind tratamentul cronic al HTA in sarcina – numar redus
de paciente Eficienta similara cu metildopa, asociat cu hidralazina

67. Epilepsia 1% din sarcini, majoritatea – agravarea simptomelor Malformatii majore – 4-6% din
paciente care utilizeaza benzodiazepine, carbamazepina, fenobarbital, acid valproic, fenitoina
Lamotrigina chielopalatoschisis (1%) malformatiile minore – frecventa dubla fata de populatia
generala

68. Epilepsia Malformatiile – se datoreaza expunerii fetale, mai putin epilepsiei materne Terapiile
combinate – risc mai mare de malformatii Toate pacientele – acid folic 5 mg/zi Corectarea deficitului
de vitamina K la NN10 mg/zi, in ultima luna de sarcina

69. Afectiuni psihiatrice Depresia – cea mai studiata incidenta – 10-60% la gravide risc de nastere
prematura si greutate mica la nastere antidepresivele – utilizate timp de 40 de ani ISRS – utilizare pe
scara larga la gravide studii recente – hipertensiune pulmonara, sindrom de abstinenta la NN
Paroxetina (Seroxat) – utilizarea in trim I se asociaza cu malformatii cardiace gravidele care intrerup
tratamentul risc de 5 ori mai mare de recaderi

70. Reactii adverse produse de ISRS la gravide

71. Afectiuni psihiatrice Tulburari anxioase cele mai frecvente afectiuni psihiatrice benzodiazepinele
– risc de aparitie a palatoschizisului (0.01%) utilizarea in trim III – sedare, sindrom de abstinenta la NN,
mai sever decat cel indus de ISRS “flopy baby syndrome” – scor Apgar scazut, hipotermie, hipotonie
musculara

72. Afectiuni psihiatrice Boala bipolara (PMD) Litiu – prima linie de tratament risc de anomalii
cardiace (sindrom Ebstein), “flopy baby syndrome”, diabet insipid nefrogen, hipoglicemie, aritmii
cardiace, disfunctii tiroidiene, nastere prematura alaptare – cele mai multe reactii adverse
monitorizarea nivelului plasmatic al litiului si functia tiroidiana

73. Afectiuni psihiatrice Schizofrenia asociata cu risc crescut: deces perinatal, greutate mica la
nastere, prematuritate clorpromazina, haloperidolul - utilizare indelungata nu se asociaza cu
cresterea incidentei malformatiilor fetale antipsihoticele atipice – controversate in sarcina nu sunt
mai sigure decat agentii clasici

74. Utilizarea medicamentelor“naturale” -din plante- in sarcina Numeroase remedii din plante - sigure
Unele – periculoase Plantele pot contine alcaloizi avorturi spontane, nastere prematura, contractii,
malformatii fetale Exista putine studii asupra efectului remediilor din plante asupra gravidei si fatului

75. Pot induce contractii uterine –interzise la gravide! Limba mielului (boranta) - favorizeaza
metabolismul Lemn dulce (licviritie) - antitusiv Vasc, smirna, salvia, Aloe Ginseng Ulei de primula –
reglator hormonal Spilcuta (iarba fetei) - antiinflamator Kava Kava - calmant Senna - laxativ

76. Pot induce contractii uterine –interzise la gravide! Saw Palmetto - Serenoa repens (palmier pitic) –
activitate hormonala Goldenseal – imunostimulant Dong Quai – tonic feminin cu actiune polivalenta
Ephedra - efedrina Floarea pasiunii Cohos negru si albastru – induce contractii uterine si nastere
prematura Busuioc - oral, in doze medicinale Rozmarin

77. Plante considerate sigure in sarcina Frunze de zmeura: stimuleaza lactatia,antiemetic Menta:
combate greata, flatulenta Ghimbirul: antiemetic Scoarta de ulm (greata, pirozis, arsuri vaginale)
Psyllium: laxativ Tarate de ovaz: laxative Usturoi: hipolipemiant, antiinflamator Capsaicina (ardei
iute) - topic

78. Concluzii

79. Prescrierea medicamentelor la femeile gravide sau care alapteaza reprezinta o decizie importanta,
dependenta de mai multi factori: varsta sarcinii necesitatea administrarii medicamentului calea de
administrare proprietatile farmacocinetice Evaluarea raportului risc/beneficiu in timpul sarcinii este
un proces complex si individualizat Ameliorarea starii de sanatate a mamei poate influenta benefic
cresterea embrionului/fatului Absenta tratamentului poate afecta negativ starea de sanatate a mamei
si copilului

80. Medicul trebuie sa cunoasca particularitatile de prescriere a medicamentelor in sarcina si alaptare

in ideea promovarii unor recomandari sigure pentru mama si copil Clasificarea medicamentelor in
functie de riscul lor de administrare in sarcina si perioada de alaptare nu reprezinta o certitudine
Gravidele si femeile care alapteaza nu pot reprezenta subiecti pentru studii clinice controlate, datorita
riscului de teratogenitate al medicamentelor

81. Va multumesc pentru atentie. http://www.slideshare.net/houston-npa/farmacoterapia-in-sarcina

Cabinet Prof. Univ. Dr. Mircea Onofriescu

Este mai uşor să previi decât să tratezi

Prima pagină

Impactul explorărilor radiologice în timpul sarcinii

Sustinerea Programului National de Fertilizare in Vitro

Noutăţi

Carieră

Participări la congrese

Carţi publicate

Activitate didactică

Activitate medicală

Articole

Cabinet

Cazuri deosebite

Fotografii istorice

Contact

Fetus (Fragment)

fata copil

infertilitate.com

www.fertilizare-in-vitro.ro

Articole şi prezentări

Gripa şi sarcina

Gripa este o boala infectioasa acuta, foarte contagioasa, care survine in mari epidemii sau pandemii. Are
o evolutie benigna, cu exceptia copiilor mici, batranilor, gravidelor si adultilor cu boli cronice cardio-
respiratorii. Epidemiile de gripa sunt cunoscute de peste 100 de ani si in ciuda progreselor inregistrate
de medicina continua sa reprezinte o cauza majora de morbiditate si mortalitate la toate grupele de
varsta. Incidenta se situeaza intre 10-20% dar creste dramatic in cursul epidemiilor sub influenta unei
multitudini de factori. Pentru femeile gravide profilaxia cu vaccin antigripal inactivat ramane cea mai
buna metoda, iar in prezent ghidurile terapeutice recomanda ca toate gravidele in trimestrul II si III de
sarcina sa fie vaccinate antigripal. Vaccinul folosit in sarcina este cu virus inactivat. Efectele secundare
sunt minime. Compozitia vaccinului este modificata anual in functie de noile tulpini de virus gripal
intrate in circulatie. Administrarea vaccinului in trimestrul III de sarcina permite trasferul transplacentar
de anticorpi la fat si astfel asigura protectia nou-nascutilor dupa nastere. Este absolut necesara
schimbarea opiniei obstetricienilor si a gravidelor pentru ca procentul de gravide vaccinate antigripal sa
creasca.

Etiologie

Gripa este produsa de virusuri din familia Orthomyxoviridae, cu dimensiuni intre 80 si 120 nm, virusuri
ARN cu 3 tipuri antigenice distincte (A, B, C), care la randul lor au numeroase subtipuri antigenice.
Majoritatea epidemiilor sunt provocate de tipul A. Tipul B provoaca infectii cu raspandire limitata si
gravitate scazuta, iar tipul C este cel mai putin implicat in etiologia infectiilor gripale la om.

Exista o mare variabilitate genetica datorata modificarilor continue la nivelul genelor care codifica cele 2
antigene de suprafata: hemaglutinina si neuraminidaza. Aceste modificari genetice duc la aparitia de noi
configuratii antigenice, fata de care populatia nu este imunizata si implicit la declansarea unor noi
epidemii. Hemaglutinina este implicata in fixarea virusului pe suprafata celulei si in patrunderea
nucleocapsidei virale in citoplasma celulei gazda. Rolul neuraminidaza nu este complet elucidat, dar se
pare ca intervine in stadiile precoce ale penetrarii virale si ale eliberarii consecutive din celula infectata.
Tipul A de virus gripal are 13 subtipuri de hemaglutinina si 9 de neuraminidaza. Subtipurile H1, H2, H3 si
N1, N2 au fost identificate in pandemiile cu virus A. Imunitatea fata de aceste antigene, in special fata de
hemaglutinina, reduce riscul contactarii infectiei si ii scade severitatea atunci aceasta se produce. Din
pacate infectia cu unul din subtipuri confera protectie limitata sau absenta fata de infectia cu alte
subtipuri. Variatiile antigenice in cadrul unui subtip viral cunoscute sub numele de drift si shift apar
periodic si explica absenta imunitatii la un interval mare de timp dupa vaccinare sau infectie chiar fata
de tulpini virale cu acelasi subtip.

Epidemiologie

Incidenta infectiei gripale este maxima in lunile de iarna. Raspandirea se face prin aerosoli de la
persoana infectata prin tuse sau stranut. Daca virusul nu este neutralizat de anticorpii specifici rezultati
prin vaccinare sau de la o infectie anterioara atunci incepe replicarea. Raspandirea prin aerosoli este
responsabila de rata crescuta de imbolnaviri inregistrata in spatiile inchise. Epidemiile sunt determinate
in special de tipul A, dar pot fi determinate si de tipul viral B sau asocierea virusurilor gripale A si B.
Incidenta cazurilor de gripa in timpul epidemiilor rar depaseste 10%, dar poate ajunge la 50% in cazul
comunitatilor inchise. Pandemiile majore s-au raportat in 1918, 1957, 1968.

In general incidenta este crescuta printre persoanele care nu au facut infectia in cursul sezonului gripal
anterior. Persoanele in varsta si cele tarate inregistreaza cea mai crescuta rata a complicatiilor si
deceselor. Femeile gravide care contacteaza infectia de la copii de varsta scolara prezinta un risc crescut
de a dezvolta complicatii ulterioare.

Sursa de infectie este omul bolnav, care este contagios pe cale aerogena timp de 5 zile. Gripa este
extrem de contagioasa, o epidemie afectand 60-100% din populatia neimunizata. Imunitatea este
asigurata de anticorpii anti-hemaglutinina si este strict specifica pentru subtipul antigenic viral care a
produs epidemia. Incidenta gripei in timpul sarcinii nu este bine definita in literatura de specialitate (2,
40), dar este cert ca la gravide are o evolutie mai severa fata de negravide.

Fiziopatologie

Virusul gripal infecteaza celulele epiteliale cilindrice ciliate ale tractului respirator determinand necroza
si descuamarea acestora. Atat caile respiratorii superioare cat si cele inferioare sunt susceptibile la
infectie. Multiplicarea virala este evidentiabila in decurs de 24 de ore de la momentul infectant cu un
maxim la aproximativ 72 de ore, moment in care manifestarile clinice sunt de obicei prezente.
Eliminarea virusului continua pe durata a 3-5 zile de boala clinic manifesta si dispare de regula in ziua a
7-a pe masura ce se intra in perioada de convalescenta.

In tractul respirator inferior se produce hiperemie si edem la nivelul bronhiilor; acestea pierd celulele
ciliate dar si alte tipuri de celule epiteliale. Apare un infiltrat inflamator cu refacerea epiteliului intre a 3-
a si a 5-a zi. Dupa 15 zile, activitatea ciliara si de productie de mucus revine la normal. Pneumonia
gripala poate fi primara sau secundara datorita suprainfectiei bacteriene cauzata de leziunile extinse ale
epiteliului bronsic. Susceptibilitatea la suprainfectie se poate datora fie leziunilor directe ale epiteliului
bronsic fie alterarii mecanismelor imunitare locale.

Raspunsul imun la infectie implica anticorpi este atat local cat si sistemic, intervine si activarea
limfocitelor. Raspunsul imun prin limfocite citotoxice este incrucisat pentru subtipuri diferite de virus A.
Rezistenta la reinfectie se datoreaza atit Ig G si Ig M, dar si productiei locale de Ig A. Deoarece gripa are
o perioada de incubatie scurta raspunsul anamnestic la infectie prin secretie de anticorpi ofera o
protectie redusa.

Diagnostic

Infectia gripala se diagnosticheaza mai precis pe baza datelor epidemiologice decat a celor clinice, desi si
acestea din urma joaca un rol important. La persoanele fara o patologie preexistenta manifestarile
clinice variaza de la infectie asimptomatica pana la simptomele severe din pneumonia gripala, uneori
mergand pana la deces. Perioada de incubatie dureaza obisnuit 3-4 zile, urmata de o crestere brusca a
temperaturii, adeseori depasind 39,2°C (102,5°F) la care se asociaza alterarea starii generale, mialgii,
dureri faringiene, congestie nazala, tuse si cefalee. Simptomele se amelioreaza de obicei in decurs de 1
saptamana. Alte simptome asociate includ cefalee, diaree, dispnee.

Tractul respirator este sediul principal al infectiei gripale, iar manifestarile clinice includ traheita,
laringita uneori si sinuzita sau conjunctivita. Agravarea simptomatologiei se poate datora fie pneumoniei
gripale primare sau suprainfectiei bacteriene. Cele mai frecvente bacterii implicate sunt Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae. Pneumonia gripala primara are o
incidenta mai redusa dar determina mai multe decese decat cea datorata suprainfectiei bacteriene si se
intalneste frecvent la persoanele cu o patologie preexistenta.

Pe langa tractul respirator virusul gripal poate determina leziuni si la nivelul altor organe si tesuturi:
miozita, miocardita, pericardita, encefalopatia, mielita si sindromul Guillain-Barré. Virusul gripal in
special tipul B reprezinta o cauza importanta de aparitie a sindromului Reye, a carui instalare este
favorizata de administrarea de aspirina la copii si adolescenti in scopul reducerii febrei.

Diagnosticul virusologic. Diagnosticul rapid se stabileste prin identificarea antigenului specific de grup in
secretiile nazofaringiene prin imunofluorescenta directa. Izolarea virusurilor gripale pe culturi celulare
este o metoda laborioasa si costisitoare, realizabila numai in laboratoare specializate. Ea trebuie
efectuata in primele 3 zile de la debutul clinic din secretiile nazofaringiene sau mai rar din sange si LCR.
Evidentierea virusului gripal prin imunofluorescenta indirecta in secretiile nazale este o metoda rapida
de diagnostic, care in Romania nu se face de uz curent. Ea este pozitiva numai in primele 3 zile de boala.

Diagnosticul serologic este posibil in Romania, dar nu trebuie recomandat de rutina, ci numai in formele
atipice si in cazurile sporadice aparute in afara epidemiilor. Se fac 2 prelevari de sange la interval de 2
saptamani si se studiaza titrul de anticorpi in dinamica, fiind semnificativa pentru diagnostic o crestere
de 4 ori a titrului de anticorpi.

In gripa se pot utiliza 2 tipuri de reactii serologice:

a) Reactiile de fixare a complementului (RFC)

b) Reactiile de hemaglutininoinhibare (reactia Hirst)

Se evidentiaza anticorpii anti-hemaglutinina care sunt protectori, asigurand imunitatea dupa boala si
dupa vaccin. Acesti anticorpi raman mult timp prezenti. Reactia Hirst este pozitiva atunci cand la prima
determinare titrul este mai mare de 1/1280 si mai ales atunci cand titrul creste de 4 ori intre cele 2
determinari. Sunt comercializate si teste rapide care pot identifica tipul de virus gripal A sau B in 30
minute.

Diagnosticul diferential al gripei la adulti trebuie sa includa infectiile cu Chlamydia psittaci, Mycoplasma
pneumoniae, Francisella tularensis si ocazional cele cu pneumococi si alte bacterii patogene.

Efectul gripei asupra sarcinii

Cu ocazia marilor epidemii de gripa s-a remarcat un procent mare de cazuri letale la gravidele cu gripa.
Incidenta si gravitatea pneumoniei gripale este mai mare la gravide fata de negravide. Numeroase cazuri
de sarcina cu pneumonie virala se soldeaza cu avort spontan, nastere prematura, moarte fetala in utero
sau decse neonatal precoce. Decesul la gravidele cu gripa se datoreaza in majoritatea cazurilor unei
pneumonii sau bronhopneumonii gripale severe (edematoase si hemoragice), complicate sau nu cu
suprainfectie bacteriana (stafilococ, pneumococ sau Klebsiella pneumonie).

Mortalitatea materna a gripei in cursul sarcinii a fost de peste 45% in cursul pandemiilor din 1918 si
1957. Din analiza cazurilor a 30 de gravide decedate datorita infectiei virale intre 1954 si 1974 a rezultat
ca cele mai multe s-au produs in trimestrul III de sarcina si in lehuzia propriu-zisa. Spitalizarea gravidelor
aflate in trimestrul III de sarcina este asemanatoare cu cea a altor grupe cu risc crescut de complicatii
(peste 250/100.000 cazuri). In cazul gravidelor cu afectiuni respiratorii cronice (ex. astm bronsic) durata
de spitalizare creste semnificativ in perioada epidemiilor de gripa, dar s-a constatat ca modul de nastere,
durata nasterii, incidenta nasterii premature nu creste comparativ cu gravidele fara factori de risc.

Imunosupresia specifica sarcinii, scaderea capacitatii respiratorii prin ascensionarea diafragmului,

efectul miorelaxant al progesteronului cu limitarea evacuarii secretiilor brosice sunt cateva din
mecanismele care pot explica evolutia defavorabila a gripei asociata unei sarcini.

Evolutia infectiei gripale spre pneumonie si insuficienta respiratorie reprezinta complicatii de temut atat
pentru mama cat si pentru fat. Diminuarea functiei respiratorii materne pana la insuficienta respiratorie
determina hipoxie fetala. Mai mult decat atat, riscul de nastere prematura creste in prezenta oricarei
afectiuni sistemice care evolueaza cu febra.

Efectul gripei materne asupra fatului

Exista date contradictorii referitoare la implicatiile virusului gripal asupra ratei avorturilor spontane,
prematuritatii si efectului teratogen. Aceasta s-ar putea explica prin diferentele de virulenta intre
tulpinile virale care se schimba de la o epidemie la alta, precum si prin absenta unor studii bine
controlate. Majoritatea gravidelor care sufera de gripa pot duce la termen sarcina, iar riscul de
malformatii, nastere prematura, intarziere a cresterii intrauterine, moarte in utero, leucemie si
schizofrenie ulterioara la copil sau la adult este mic. Pasajul transplacentar este rar dar totusi dovedit.

Au fost raportate cazuri de infectie fetala dar nu s-a stabilit un model anatomopatologic al acestui tip de
infectie. Din datele existente pana in prezent nu este clar daca exista sau nu riscuri in ceea ce priveste
aparitia de malformatii fetale. Unele studii indica un risc de 1% altele nu identifica nici un risc in cazul
infectiei gripale in cursul primului trimestru de sarcina. Cel mai probabil este faptul ca daca acest risc
exista atunci este unul foarte mic mai ales daca luam in considerare ca orice sarcina prezinta un risc
general de 3-5% pentru malformatii congenitale. Coffey si Jessop au analizat malformatiile congenitale la
copiii mamelor care au avut simptomatologie care sugera gripa. In grupul gravidelor simptomatice
incidenta totala a malformatiilor congenitale a fost de 18,4% comparativ cu o incidenta de 3,6% in
grupul de control. Cea mai frecventa malformatie a fost anencefalia. Aceiasi autori au efectuat ulterior
un studiu prospectiv care a confirmat cresterea incidentei malformatiilor congenitale dar care studiind
distributia principalelor malformatii (anencefalie, spina bifida, hidrocefalie, mielomeningocel sau
sindrom Down) nu au constatat diferente semnificative intre grupul gravidelor simptomatice si cele
asimptomatice. Studiile nu au avut confirmarea serologica a infectiei gripale si deci prezinta date
discutabile.

Hardy si colab. au efectuat studii care au avut confirmarea serologica si au constatat cresterea incidentei
malformatiilor congenitale si a deceselor in utero la gravidele cu test serologic pozitiv in primul trimestru
de sarcina. Majoritatea malformatiilor au fost de cord, dar studiile finlandeze si irlandeze au constatat
mai ales malformatii de tub neural. Multi autori iau in considerare si influenta febrei asupra aparitiei
malformatiilor congenitale. Multe studii nu au confirmat implicarea infectiei gripale in determinismul
malformatiilor congenitale si sunt necesare studii prospective ulterioare pentru stabilirea unor concluzii
concludente. Copiii nascuti de mame cu afectiuni respiratorii cronice complicate prin gripa au o greutate
mai mica la nastere, mai ales in cazul mamelor fumatoare si o spitalizare mai mare in sectiile de terapie
intensiva nou-nascuti dar fara a se constata diferente statistic semnificative.

Sunt autori care au raportat ca exista o asociere intre infectia gripala in cursul sarcinii si riscul de
leucemie ulterioara la copil, dar studiile prezinta lacune privind fundamentarea stiintifica.

Legatura dintre infectia gripala si aparitia ulterioara a schizofreniei la copil reprezinta un subiect de
interes in ultimii douazeci de ani. Intr-un studiu care a avut confirmarea serologica a infectiei gripale s-a
constatat o frecventa de 7 ori a manifestarilor psihiatrice ce sugereaza schizofrenia in cazul urmasilor
gravidelor care au avut gripa in primul trimestru de sarcina si de 3 ori in primele 20 saptamani de
amenoree.

Tratament

In general tratamentul gripei necomplicate in cursul sarcinii este simptomatic: repaus la pat, hidratare
corecta, analgetice. Antibioticele sunt necesare in cazul aparitiei complicatiilor respiratorii prin
suprainfectie bacteriana sau chiar in absenta acestora la gravidele cu risc de a face forme severe.

Amantadina si rimantadina, medicamente antivirale, care interfera replicarea virala, sunt incluse in
categoria C de substante care cuprinde medicamente a caror administrare este relativ contraindicata in
cursul sarcinii. Amantadina se elimina in lapte deci administrarea acesteia este contraindicata la mamele
care alapteaza. Studiile efectuate pe animale prin administrare de doze mari de amantadina si
rimantadina au relevat efectul teratogenic si embriotoxic.

Ribavirin este un analog de nucleozid care se poate administra prin aerosoli si are activitate terapeutica
atat pentru virusul gripei cat si pe alte virusuri respiratorii. Au fost comunicate cazuri in care tratamentul
cu amantadina si ribavirin au avut succes in tratarea unor cazuri de gripa complicata asociata sarcinii.
Declansarea nasterii nu intra in protocolul standard de tratament cu exceptia cazurilor in care exista alte
indicatii materne sau fetale care sa o impuna. Tocoliza cu ?-mimetice sau administrarea de steroizi
pentru accelerarea maturarii pulmonare fetale sunt contraindicate la gravidele cu infectie gripala si cu
afectare pulmonara importanta deoarece afecteaza prognosticul matern.

Profilaxia

Pentru femeile gravide profilaxia cu vaccin antigripal inactivat ramane cea mai buna metoda, iar in
prezent ghidurile terapeutice recomanda ca toate gravidele in trimestrul II si III de sarcina sa fie
vaccinate antigripal. Compozitia vaccinului este modificata anual in functie de noile tulpini de virus gripal
intrate in circulatie. Vaccinul antigripal este o mixtura intre tipurile A si B si este indicat la acele persoane
care prezinta riscul de a dezvolta complicatii ale infectiei gripale.

Sunt 2 tipuri de vaccinuri: unele din antigene de suprafata purificate, altele obtinute prin separarea
nucleului particulei virale de structurile de suprafata si utilizarea acestora din urma ca antigene pentru
vaccin. Acest vaccin este tratat chimic pentru reducerea componentelor pirogene si este singurul tip de
vaccin indicat la copiii sub 13 ani datorita reactivitatii crescute a acestora la vaccinurile ce contin
particula virala intreaga. Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie recomanda ca toate femeile
care pot ramane insarcinate in sezonul epidemiilor de gripa (octombrie - mai) trebuie sa fie vaccinate,
perioada ideala fiind in octombrie si noiembrie, iar cele cu afectiuni pulmonare cronice sa fie vaccinate
indiferent de varsta sarcinii.

Pentru sezonul 2004-2005 in SUA s-au utilizat 6-8 milioane doze de vaccin antigripal inactivat Fluvirin
produs de firma Chiron sau FluZone produs de firma Aventis Pasteur cu sau fara thimerosal. Aceasta
substanta este o componenta pe baza de mercur care previne contaminarea bacteriana a vaccinului.

Din 2004 in SUA se recomanda in timpul epidemiilor de gripa vaccinarea copiilor cu varste intre 6-23 luni
dar si a contactilor copiilor cu varste sub 2 ani si mai ales cu varsta sub 6 luni pentru a preveni
transmiterea virusului gripal.

In Romania se utilizeaza vaccinul cu virus inactivat care se administreaza intramuscular sau subcutanat.
85% din subiectii vaccinati sunt protejati contra gripei timp de 6-9-12 luni, efectul protector incepand la
10-15 zile dupa vaccinare. Administrarea vaccinului in trimestrul III de sarcina permite trasferul
transplacentar de anticorpi la fat si astfel asigura protectia nou-nascutilor dupa nastere. Este absolut
necesara schimbarea opiniei obstetricienilor si a gravidelor pentru ca procentul de gravide vaccinate
antigripal sa creasca. Virusul folosit la prepararea vaccinului este obtinut pe culturi de oua de gaina
embrionate, de aceea vaccinarea este contraindicata la persoanele cu alergie la oua. Contraindicatii sunt
si alergia la aminoglicozide, starile febrile si antecedente de sindrom Guillian-Barré.

In 1 din 3 cazuri se inregistreaza efecte adverse minore ca durere si roseata la locul administrarii care
pot persista 1-2 zile. Febra, alterarea starii generale, mialgiile sunt efecte adverse care pot apare
ocazional dupa 6-12 ore de la vaccinare si pot persista 1-2 zile. S-au raportat cazuri de soc anafilactic si
astm alergic. Vaccinul gripal poate fi administrat concomitent cu cel pneumococic daca locul de injectare
este diferit. Costurile vaccinarii pot fi reduse prin administrarea acestuia in cursul spitalizarii sau in cursul
vizitelor la medicul de familie inainte de inceputul epidemiei gripale. In prezent se produce si vaccin cu
administrare intradermica cu acelasi raspuns imunologic ca si in cazul administrarii intramusculare.

Profilaxia in masa cu vaccin antigripal nu este nici posibila si nici recomandata.

Indicatiile vaccinului antigripal sunt: membrii colectivitatilor inchise de copii si batrani, personalul
medico-sanitar, personalul din transporturi si hotelier, bolnavii cu BPOC, astm bronsic, insuficienta
cardiaca sau respiratorie, ciroza hepatica, diabet zaharat, neoplasme, insuficienta renala cronica etc.,
pacienti cu deficite imune congenitale sau dobandite, varsta peste 65 ani, persoanele care doresc,
gravidele.

Exista putine studii care prezinta vaccinarea antigripala in sarcina. In studiul NHIS 2002 din SUA, doar 12
% din gravide au beneficiat de vaccinarea antigripala, excluzandu-se gravidele cu diabet zaharat, boli
cardiace sau pulmonare sau cu alti factori de risc importanti.

Intr-un studiu efectuat in 1999 s-au constatat ca doar 39% din obstetricieni administreaza vaccinul
antigripal la gravide desi 86% sunt de acord cu beneficiile administrarii vaccinului la gravide.

Vaccinarea antigripala in cursul sarcinii este in general acceptata de catre gravidele cu sarcini peste 14
saptamani (71,2%), iar efectele secundare sunt minime. Gradul de acceptabilitate creste prin consiliere
adecvata si difuzarea de materiale scrise de educatie sanitara. La gravidele la care s-a administrat vaccin
inactivat in primul trimestru de sarcina nu s-a constatat o crestere a incidentei malformatiilor
congenitale.

Alaptarea nu contraindica vaccinarea antigripala.

Vaccinul cu administrare intranazala contine virus viu atenuat si este contraindicat in cursul sarcinii.
Medicatia antivirala reprezentata de amantadina (Mantadix, Viregit, Simetral) si rimantadina (Roflual) au
o eficacitate profilactica comparabila cu cea a vaccinului. In Romania aceste substante nu sunt utilizate
curent in profilaxia gripei. Chimioprofilaxia este indicata la persoanele nevaccinate antigripal, aflate in
grupele de risc pentru forme severe si complicate de gripa. Doza este de 100-200 mg/zi in priza unica la
adult. Pentru a fi eficace chimioprofilaxia trebuie sa inceapa cat mai aproape de contactul infectant sau
de debutul epidemiei si sa se intinda pe toata perioada epidemiei. Ambele substante sunt contraindicate
la gravide, desi nu s-a dovedit pana acum ca ar avea efect teratogen. Eficacitatea celor doua produse
este de 70-80%, au efecte secundare, determina aparitia de subtipuri virale rezistente la tratament si nu
sunt eficiente pe virusul gripal B.

Doua noi antivirale, inhibitori de neuroaminidaza, zanamivir si oseltamivir reduc durata gripei
necomplicate dar eficienta lor asupra gripei asociate sarcinii trebuie sa fie studiata. Cu administrare
orala previne gripa la pacienti sanatosi neimunizati si inhiba replicarea virusului gripal tip A si B.
http://www.onofriescu.ro/?opt=articol_gripa