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Anesth Reanim.

2020; 6: 28–38

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www.sciencedirect.com
Article spécial

Spécificités de la prise en charge


anesthésique de la thrombectomie
mécanique dans l'accident vasculaire
cérébral ischémique

Arnaud Valent 1,2, Benjamin Chousterman 1,2, Etienne Gayat 1,2

Disponible sur internet le : 1. AP–HP Nord, département d'anesthésie–réanimation, DMU Parabol, Paris, France
27 novembre 2019 2. UMR-S 942, MASCOT, Inserm, Paris, France

Correspondance :
Etienne Gayat, AP–HP Nord, département d'anesthésie–réanimation, DMU Parabol,
Paris, France.
etienne.gayat@aphp.fr

Mots clés Résumé


AVC
Thrombectomie La thrombectomie mécanique (TM) a montré son efficacité dans la prise en charge à la phase aiguë
mécanique des accidents ischémiques cérébraux (AIC), en complément de la thrombolyse intraveineuse ou
Anesthésie générale à sa place (en cas de contre-indication). Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale, plus ou
Sédation moins associée à une sédation consciente (AL/SC), ou sous anesthésie générale (AG). Les effets
Hypotension artérielle hémodynamiques délétères des agents anesthésiques et le temps de réalisation de l'AG sont
Hémodynamique classiquement mis en avant pour expliquer pourquoi l'AG serait associée à un mauvais pronostic
Pronostic fonctionnel fonctionnel. À ce jour, aucun des éléments de la littérature ne permet de privilégier l'une ou l'autre
des stratégies anesthésiques pour l'ensemble des patients éligibles à une TM. Plutôt que d'opposer
AL/SC et AG, il convient de choisir la méthode d'anesthésie de manière pluridisciplinaire et
personnalisée, en fonction de facteurs de risque individuels et de la performance technique de
l'opérateur. Dans tous les cas, une attention particulière doit être portée à l'hypotension artérielle
qui doit être prévenue, à défaut corrigée rapidement, tant que l'occlusion artérielle persiste. Enfin,
après la TM, la pression artérielle doit probablement être abaissée pour prévenir les lésions de
reperfusion, en particulier en cas de reperfusion complète.

Keywords Summary
Acute ischemic stroke
Mechanical thrombectomy Specificities of the anaesthetic management of mechanical thrombectomy in ischemic
General anaesthesia stroke
Sedation
Mechanical thrombectomy (MT) has been shown to be effective in the management of acute
Arterial hypotension
ischemic stroke (AIS), in addition to intravenous thrombolysis or not (in the case of contraindica-
Haemodynamics
tion). This procedure can be performed with local anaesthesia, possibly associated with conscious
Functional outcome
sedation (LA/CS), or with general anaesthesia (GA). The deleterious hemodynamic effects of
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tome 6 > n81 > janvier 2020


https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.006
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar).
Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
anaesthetic agents and the time to induce GA are often highlighted to explain why GA could be
associated with poor functional outcomes. To date, there are no data allowing practitioners to
favour one approach over the other for all stroke patients eligible to MT. Rather than opposing LA/
CS and GA, anaesthesia should be chosen in a multidisciplinary and personalised way, based on
the assessment of individual risk factors and the technical performance of the operator. In all
cases, particular attention should be paid to low blood pressure, which should be prevented, or
promptly corrected, as long as the occlusion persists. Finally, blood pressure after MT should
probably be lowered to prevent reperfusion injuries, especially in the case of complete
reperfusion.

Épidémiologie des accidents vasculaires vasoconstriction des artères cérébrales (augmentation des résis-
cérébraux tances) alors qu'une diminution de la PAM se traduit par une
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent un enjeu vasodilatation artérielle cérébrale. Dans la zone d'autorégula-
majeur de santé publique. Ils touchent une personne toutes les tion, la variation du calibre des artères intracérébrales permet de
cinq secondes et plus de vingt millions de patients dans le maintenir un DSC constant, pour autant que les pressions par-
monde seront concernés par cette pathologie d'ici 2030. Au tielles en oxygène et en dioxyde de carbone soient constantes
cours des deux dernières décennies, le nombre d'AVC a aug- (figure 1) [7]. En dehors de la zone d'autorégulation, le flux
menté de manière significative et, dans les pays occidentaux, redevient pression-dépendant : si la PAM baisse de manière
les AVC représentent aujourd'hui la première cause de handicap importante, le DSC va également diminuer.
acquis de l'adulte, la deuxième cause de démence après la L'hypertension artérielle, condition fréquemment rencontrée
maladie d'Alzheimer et la troisième cause de mortalité chez chez les sujets atteints d'AVC, raccourcit la plage de flux constant
les hommes (la première chez les femmes) [1–3]. et la déplace vers le haut et vers la droite. Une diminution de la
Le tableau I rapporte les dix chiffres clés de l'AVC en France [4,5]. PAM sera plus rapidement délétère, même si le mécanisme
Quatre-vingt pour cent des AVC sont de nature ischémique (AIC) d'autorégulation est conservé. Par ailleurs, après la survenue
et la prise en charge des infarctus cérébraux a été profondément d'une lésion cérébrale, ce mécanisme d'autorégulation est
modifiée ces dernières années par l'avènement de la throm-
bectomie mécanique (TM). Il s'agit d'une procédure de neuro-
radiologie interventionnelle (NRI) visant la désobstruction de TABLEAU I
l'artère cérébrale responsable de l'AIC. Chaque année, plus de Les 10 chiffres clés de l'accident vasculaire cérébral en France
5000 TM sont réalisées dans les 37 centres de NRI répartis sur le
territoire français [6]. L'AVC en France en 10 chiffres clés

150 000 Le nombre de personnes atteintes d'AVC (par an)


Physiopathologie cérébrale après un AIC 80 % La part des AVC de nature ischémique
Alors qu'il représente moins de 2 % du poids du corps, le cerveau 110 000 Le nombre d'hospitalisations pour AVC (par an)
utilise 15 % du débit cardiaque et il consomme plus de 20 % de
30 % La mortalité des AVC ischémiques
l'oxygène et du glucose de l'organisme. Le débit sanguin céré-
bral (DSC) est directement couplé à ces besoins métaboliques. 37 Le nombre de centres de neuroradiologie
En raison de l'absence de réserve en oxygène et en nutriments, interventionnelle (NRI)
toute réduction du flux artériel cérébral est responsable d'une > 100 Le nombre de neuroradiologues qualifiés
inadéquation entre les apports et les besoins, entraînant une
> 5000 Le nombre de thrombectomies mécaniques réalisées
souffrance quasi immédiate du parenchyme cérébral (ischémie chaque année
cérébrale). Cette inadéquation entre apports et besoins est
6 h à 24 h Le délai pour réaliser une thrombectomie mécanique
physiologiquement prévenue par un mécanisme de protection
connu sous le nom d'autorégulation cérébrale [7]. 8,3 M s Le coût des AVC en 2013
Dans des conditions normales, chez un sujet sans hypertension 1/3 La part des patients ayant des séquelles invalidantes
artérielle, l'autorégulation cérébrale permet de maintenir une
perfusion cérébrale constante pour des valeurs de pression D'après Thrift et coll. [3], Lecoffre et coll. [4,5] et le rapport de la Haute Autorité de
Santé : rapport d'évaluation technologique. Thrombectomie des artères intracrâ-
artérielle moyenne (PAM) entre 60 à 150 mmHg. À ce régime niennes par voie endovasculaire. Saint-Denis La Plaine. HAS ; 2016 [6]. AVC : accident
de pression, une augmentation de la PAM entraîne une vasculaire cérébral.
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A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial

artérielle (TL-IA). L'efficacité de la thrombolyse a été montrée


dans l'étude NINDS [10], avec un délai de 3 heures entre le
début de la symptomatologie et la TL-IV . Ces résultats ont été
confirmés par différents travaux, notamment celui du registre
européen SITS MOST et les études ECASS, ATLANTIS et IST-3 [11–
14]. L'analyse combinée de ces essais était en faveur de l'uti-
lisation de la TL-IV jusqu'à 4h30 après le début des symptômes :
les patients traités par thrombolyse avaient un meilleur pro-
nostic fonctionnel à 3 mois, malgré un pourcentage de saigne-
ment intracrânien plus important. Il est actuellement
recommandé de recourir à la thrombolyse intraveineuse chez
des patients présentant un infarctus cérébral cliniquement inva-
lidant jusqu'à 4h30 après le début des symptômes [15,16].
L'utilisation de la TL reste néanmoins limitée par la fenêtre
thérapeutique étroite et les nombreuses contre-indications
à l'injection d'un produit fibrinolytique. Il n'est par exemple
pas possible de réaliser une TL en cas de saignement intracrâ-
Figure 1 nien, de volume cérébral infarci important, de traumatisme
Autorégulation cérébrale crânien sévère ou de chirurgie crânienne ou rachidienne dans
Droite pleine : sujet normal ; droite hachée : sujet présentant une lésion cérébrale ; les trois derniers mois, de prise de certains traitements anti-
mmHg : millimètres de mercure coagulants (ex. nouveaux anticoagulants oraux) ou encore en
cas de coagulopathie. Par ailleurs, le taux de recanalisation reste
assez faible, notamment pour les occlusions proximales, et il
souvent altéré, particulièrement dans la zone dite de « pénom- existe un risque important de réocclusion. Le thrombus peut
bre », en périphérie de la zone centrale de nécrose, où les persister dans 59 % des cas (particulièrement dans le cas
anomalies cellulaires sont réversibles si le débit sanguin cérébral d'occlusion proximale, ex. artère carotide interne) et une nou-
est rétabli rapidement (premières heures) [8]. Dans la zone de velle occlusion peut survenir dans 14 % des cas avec seulement
pénombre, le DSC est alors très dépendant de la pression 27 % de recanalisation complète [17].
artérielle, signifiant que toute diminution de la PAM va entraîner Développée ces dernières années, la thrombectomie méca-
une diminution proportionnelle du DSC et de la perfusion nique (TM) est une technique endovasculaire réalisée par un
cérébrale. neuroradiologue interventionnel, qui permet de recanaliser une
Ainsi, l'étendue de la zone d'ischémie dépend du délai de artère cérébrale proximale, d'élargir les modalités de prise en
recanalisation et des conditions hémodynamiques, mais éga- charge et d'améliorer l'efficacité du traitement de l'AVCi avec ou
lement du niveau de l'occlusion artérielle (plus l'occlusion est sans TL préalable (persistance d'une occlusion ou d'une reper-
proximale, plus l'étendue de l'ischémie est importante), de méabilisation incomplète). Plusieurs dispositifs permettent de
l'état du polygone de Willis (les suppléances), de la présence recanaliser l'artère intracrânienne occluse, la cible étant le
et de la qualité d'artères collatérales. thrombus situé dans une artère cérébrale proximale, la plupart
des études s'étant intéressées à celles de la circulation anté-
Prise en charge des infarctus cérébraux et rieure (portion intracrânienne de l'artère carotide interne [ACI],
place de la thrombectomie mécanique segment M1 voire M2 de l'artère cérébrale moyenne [ACM]).
Les unités neurovasculaires (UNV) représentent aujourd'hui le De nombreux essais thérapeutiques randomisés ont montré
modèle de référence pour la prise en charge des AVC : d'après l'efficacité de la thrombectomie mécanique dans la prise en
les recommandations de l'ANAES de 2002, une prise en charge charge des AIC à la phase aiguë [18–23]. Ces essais ont été
structurée des AVC dans des unités dédiées apporte un bénéfice confirmés par trois méta-analyses :
en termes de mortalité et de pronostic fonctionnel [9].  la méta-analyse du réseau européen European Network For

La thrombolyse (TL) consiste en l'administration intravasculaire Health Technology Assessment (EUnetHTA) a montré que les
d'un produit fibrinolytique visant la destruction du caillot res- patients traités par TM avaient un meilleur pronostic neuro-
ponsable de l'ischémie cérébrale. L'HAS propose comme trai- logique fonctionnel à 3 mois (score de Rankin modifié [mRS]
tement de première intention la thrombolyse par activateur 0–2 : 46,1 % vs 26,4 % pour le groupe contrôle, Risque relatif
tissulaire du plasminogène (altéplase ou rt-PA, Actilyse®). La [RR] 1,72 ; IC 95 % [1,48–1,99], p < 0,001) [24]. La mortalité
thrombolyse est réalisée principalement par voie intraveineuse (15,3 % vs 18,8 % ; RR = 0,81, IC 95 % [0,60–1,11] ; p = 0,20)
(TL-IV) mais elle peut également être réalisée par voie intra- et l'incidence d'hémorragie intracrânienne symptomatique
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Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
(4,10 % vs 4,29 % ; RR = 1,08, IC 95 % [0,64–1,83] ; p = 0,78) modification importante des pratiques cliniques et de l'organi-
n'étaient pas significativement différents entre les deux grou- sation des soins à travers le monde, particulièrement dans les
pes, même si la fréquence de saignement intracrânien à l'ima- pays développés.
gerie était significativement plus importante dans le groupe Or, plusieurs approches anesthésiques pour la réalisation d'une
TM (22,7 % vs 14,3 % ; RR = 1,46 IC 95 % [1,07–1,99] ; TM sont disponibles, chacune ayant des avantages et des incon-
p = 0,02). Le pourcentage de nouvel AVC à 90 jours était le vénients, et la question de la stratégie anesthésique optimale
même dans les deux groupes ; demeure un important sujet de controverse. Le choix du type
 la méta-analyse de Touma et al. montre également une
d'anesthésie est souvent le résultat d'une concertation pluridis-
supériorité de la TM associée à la T-IV par rapport à la TL-IV ciplinaire entre l'anesthésiste-réanimateur et le neuroradiolo-
seule [25]. Les patients ayant bénéficié d'un traitement endo- gue interventionnel, et les recommandations récentes précisent
vasculaire avaient un meilleur pronostic fonctionnel à 90 jours uniquement qu'il est raisonnable de choisir une technique
(RR = 1,72 ; IC 95 % [1,48–1,99] ; différence de risque [RD] d'anesthésie pour la TM sur la base d'une évaluation individua-
= 0,19 ; IC 95 % [0,13–0,25]). La méta-analyse indique que le lisée de facteurs de risques (notamment cliniques) et de la
nombre de sujets nécessaire à traiter (NNT) pour le critère de performance technique de l'opérateur [15].
jugement principal (proportion de patients obtenant le score
de mRS de 0–2 à 90 jours) était significatif (NNT = 6 ; IC 95 %, Anesthésie pour thrombectomie mécanique
[4–8]]. Le nombre d'événements évités pour 1000 patients
Pour les patients candidats à un geste endovasculaire de revas-
traités était de 188,5 (IC 95 % [125,4–262,0]), témoignant que
cularisation, une TM peut être réalisée sous anesthésie locale,
le traitement d'un faible nombre de patients se traduit par un
plus ou moins associée à une sédation consciente (AL/SC), ou
impact clinique pertinent. Enfin, la mortalité et le pourcentage
sous anesthésie générale (AG) avec protection des voies aérien-
d'hémorragie intracrânienne n'étaient pas significativement
nes par une sonde d'intubation orotrachéale (IOT). L'anesthésie
différents entre les deux groupes ;
 la méta-analyse de Goyal et coll. avait pour objectif d'évaluer
peut être faite par des praticiens formés à la sédation ou par une
équipe anesthésique (d'emblée ou secondairement, par exem-
l'indépendance fonctionnelle à 90 jours après TM et d'exami-
ple après échec de l'AL/SC).
ner l'hétérogénéité de l'effet du traitement au sein de diffé-
rents sous-groupes de patients (prenant en compte l'âge, le Une évolution plus favorable sous AL/SC ?
sexe, le niveau de gravité, le site d'occlusion, le recours L'AL/SC a été largement utilisée dans les études validant l'effi-
éventuel à une TL-IV et le délai entre l'AVC et la randomisation) cacité de la TM (90,9 % dans l'étude ESCAPE et 63 % dans l'étude
[26]. Il s'agit d'une méta-analyse des données individuelles de SWIFT PRIME) sans influence évidente sur le pronostic fonction-
1287 patients (634 dans le groupe TM, 653 dans le groupe nel [20,21]. L'AG, bien qu'améliorant potentiellement la sécu-
contrôle). La probabilité d'avoir un score de Rankin favorable rité de la procédure, est souvent à l'origine d'une baisse
(0–2) à 90 jours était significativement plus élevée dans le importante de la pression artérielle et le temps nécessaire
groupe TM (46,0 % vs 26,5 % ; cOR 2,49, IC 95 % [1,76–3,53] ; à sa réalisation peut retarder le moment de la revascularisation :
p < 0,0001). Soixante et onze pour cent des patients traités par l'effet du traitement TM dans l'étude ESCAPE était supérieur
TM avaient une reperfusion complète (thrombolysis in cere- à celui de l'étude MR CLEAN avec moins de patients traités sous
bral infarction [TICI] score : 2b) et le National Institute of AG (9,1 % vs 37,8 %), et une analyse post hoc de l'étude MR
Health Stroke Score (NIHSS) à H24 était significativement plus CLEAN a montré une diminution de 51 % (IC 95 % 31-86) de
faible dans le groupe TM. Le nombre de patients à traiter par l'effet du traitement sous anesthésie générale [29]. Au
TM pour réduire l'invalidité d'au moins 1 point sur l'échelle de contraire, dans l'étude THRACE, le taux de recanalisation était
Rankin pour un patient était de 2,6. La mortalité et le pour- similaire dans les deux groupes et la méthode d'anesthésie
centage d'hémorragie intracrânienne n'étaient pas significa- n'avait pas d'impact sur le devenir fonctionnel (35 sur
tivement différents entre les deux groupes. 67 patients sous AG et 36 sur 74 patients sous AL/SC avaient
L'ensemble des études contrôlées randomisées récentes, ainsi un score de Rankin favorable à 90 jours) [23]. Il s'agit cependant
que les différents travaux de synthèse détaillés ci-dessus, ont d'études évaluant principalement l'efficacité et la sécurité de la
fourni des preuves convaincantes (niveau 1A) concernant l'effi- TM dans les AVCi et non l'anesthésie pour TM.
cacité de la TM chez des patients atteints d'un AIC dû à une Durant les dernières années, de nombreux travaux se sont
occlusion des gros vaisseaux de la circulation antérieure. Le intéressés spécifiquement à l'anesthésie pour TM et la plupart
nombre de TM opérées est croissant et il est aujourd'hui possible ont montré que l'AG était associée à un moins bon pronostic
de réaliser chez des patients sélectionnés (présentant une zone fonctionnel. Dès 2010, Abou-Chebl et al. [30] ont montré que
de pénombre estimée à l'aide d'une imagerie de perfusion l'AG était un facteur indépendant de mauvais pronostic fonc-
comme récupérable) une TM pour AVCi jusqu'à 24 heures après tionnel (Odds ratio [OR] = 2,33 ; IC 95 % [1,63–3,44], p < 0,0001)
le début des symptômes [15,16,27,28]. Tout cela a entraîné une et de mortalité (OR = 1,68 ; IC 95 % [1,23–2,30], p < 0,0001).
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Article spécial

Entre 2010 et 2017, plus d'une vingtaine d'études évaluant TABLEAU II


l'impact de l'anesthésie sur le devenir des patients avaient Effets de la méthode d'anesthésie sur le pronostic et les compli-
des résultats similaires. Ces études étaient cependant pour la cations après thrombectomie mécanique pour infarctus cérébral
plupart observationnelles, rétrospectives, non randomisées
selon le type d'anesthésie et comprenaient des biais métho- OR (AG vs non AG) IC à 95 %
dologiques importants : certaines ont inclus une majorité de Mortalité à 3 mois 2,02 1,66–2,45
patients traités sous sédation [31,32], et les procédures endo-
mRS  2 à 90 jours 0,58 0,48–0,64
vasculaires correspondaient parfois à une thrombolyse intra-
artérielle ou une thromboaspiration [33,34]. Certaines études Recanalisation complète 1,04 0,83–1,31
incluaient des patients présentant un AVCi de la circulation HIC symptomatique 1,31 1,01–1,70
postérieure [32,35] ; les détails concernant le protocole anes-
Autres complications vasculaires 1,43 1,01–2,03
thésique et/ou le type de traitement endovasculaire n'étaient
pas fournis [36]. Les indications à propos des antécédents Complications respiratoires 1,70 1,22–2,37
cardiovasculaires des patients [37], le taux de conversion de
D'après la méta-analyse de Brinjikji et coll. [41]. AG : anesthésie générale ; HIC :
l'AL/SC en AG était très variable et parfois non précisés [38,39]. hémorragie intracérébrale ; IC : intervalle de confiance ; mRS : modified Rankin
Enfin, les patients les plus graves étaient plus souvent traités Score ; OR : odds ratio.

sous AG (biais de sélection).


La plupart des revues systématiques et méta-analyses récentes
comparant les différentes techniques anesthésiques pour TM enrichie par de nouvelles méta-analyses [44,45] et par des
ont confirmé ces résultats [40–42]. Brinjikji et coll. [41] ont études ayant randomisé les patients selon l'anesthésie
montré que les patients traités sous AG avaient un moins employée (AL/SC vs AG) [46–48]. Les résultats de ces dernières
bon pronostic fonctionnel à trois mois (après ajustement sur sont en contradiction avec ceux des travaux précédemment
la gravité initiale de l'AVC), une mortalité plus élevée et un taux détaillés et montrent qu'il existe un certain nombre de signaux
plus important de complications respiratoires (ex. pneumonies). en faveur de l'AG. Même s'il s'agit d'études conduites dans des
Le taux de recanalisation n'était pas significativement différent centres experts avec une attention particulière portée à l'hémo-
et les patients traités sous AG présentaient plus de saignements dynamique systémique lors de la procédure, ces études mon-
intracrâniens (tableau II). trent que l'AG n'est pas inférieure à l'AL/SC à condition de
Pour les auteurs, ces résultats inquiétants s'expliquent par un prévenir (à défaut de traiter rapidement) l'hypotension arté-
délai plus important avant la revascularisation et par une plus rielle. Par ailleurs, l'AG semble raccourcir la durée de procédure,
grande fréquence d'hypotension artérielle sous AG. Cependant, conduire à un meilleur taux de recanalisation et pour certains
la majorité des patients inclus dans ces méta-analyses étaient patients graves, souvent exclus des études ayant validé l'effi-
traités avant 2012 (avec la première génération de dispositifs cacité de la TM, la réalisation d'une AG est indispensable.
endovasculaires) et, au moment de la réalisation de ces études, Alors que la méta-analyse française de Gravel et al. montre que
la TM pour AVCi n'était ni standardisée ni pratiquée régulière- les patients traités sous AG ont une probabilité de Rankin
ment dans la plupart des centres. Ces travaux de synthèse favorable plus faible et une plus grande mortalité [45], l'analyse
correspondent donc plutôt à un rapport concernant les premiè- groupée des trois études randomisées selon le type d'anesthé-
res expériences en matière de TM pour AIC. sie confirme qu'il existe une tendance vers un meilleur pronostic
Par ailleurs, la méta-analyse de Brinjikji et al. [41] incluait des fonctionnel lorsque la TM est réalisée sous AG. Les auteurs
études avec un niveau de biais conséquent (biais de sélection, précisent cependant que toute extrapolation de ces résultats
inclusion d'AVC de la circulation postérieure, etc.) ; l'effet défa- doit être prudente, ces études étant monocentriques, conduites
vorable de l'AG était plus marqué dans les études réalisées avant dans des centres experts et incluant un faible nombre de
l'ère stent retriever/aspiration et il y avait une hétérogénéité patients. Par ailleurs, cette méta-analyse présente un certain
importante (I2 > 50 %) pour le score de Rankin favorable nombre de biais similaires à ceux des méta-analyses détaillées
à 90 jours (71 %), le temps avant la ponction fémorale précédemment.
(64 %) et la durée de la procédure (71 %). Le I2 pour la mortalité Au-delà de la question de l'anesthésie, c'est surtout la question
à 90 jours était de 45 %. Enfin, l'inclusion d'études avec un faible de l'hémodynamique lors de la procédure qui importe. L'hypo-
niveau de preuve limite la qualité d'une méta-analyse, même si tension artérielle avant la revascularisation est un facteur fré-
cette dernière est méthodologiquement bien conduite [43]. quemment évoqué pour expliquer pourquoi l'AG serait associée
à un moins bon pronostic fonctionnel [49]. Plus spécifiquement,
Des études randomisées en faveur de l'AG une diminution de la pression artérielle en dessous de certains
Avec l'évolution des indications ainsi que le développement de seuils (ou des réductions de différentes amplitudes) et la varia-
nouveaux dispositifs endovasculaires, la littérature a été bilité de la pression artérielle ont été décrits comme ayant une
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Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
Figure 2
Objectifs de pression artérielle (PA) avant, pendant et après la thrombectomie mécanique pour AVC ischémique
D'après : American Heart Association/American Stroke Association 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke [15] ; et : Society for
Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert Consensus Statement : Anesthetic Management of Endovascular Treatment for Acute Stroke [49]. IV : intraveineux ; TICI :

influence sur le pronostic fonctionnel à 3 mois. Une revue


systématique récente [50], évaluant l'impact de la baisse de
pression artérielle lors de la TM sur le pronostic neurologique
fonctionnel, suggère différents seuils d'hypotension artérielle :
une baisse > 40 % de la pression artérielle moyenne (PAM) par
rapport à celle d'admission (OR = 2,8 ; [1,09–7,19] ; p = 0,032),
la PAM la plus faible avant recanalisation (OR = 1,28 ; [1,01–1,62]
par baisse de 10 mmHg en-dessous de 100 mmHg ; p = 0,04) et
les chutes de la PAM (OR = 4,38 ; [1,53–12,6] pour des chu-
tes > 10 %) (figure 2).
Par ailleurs, il n'est pas certain que la relation entre la durée de
l'hypotension artérielle pendant la TM et le pronostic fonctionnel
soit linéaire et que cette relation soit la même sous AG et AL/SC.
Très récemment, une étude observationnelle rétrospective de
371 patients traités par thrombectomie mécanique a montré
une relation linéaire entre le temps passé sous 90 % de la
pression artérielle de début de procédure et le pronostic neu-
rologique fonctionnel à 90 jours (figure 3) [51]. Cette observa-
tion semble présente à la fois pour les patients sous anesthésie
générale et sous sédation consciente. Ce résultat nécessite
cependant d'être vérifié prospectivement lors d'études rando- Figure 3
misées comparant différentes prises en charge Linéarité de l'association entre le temps cumulé avec une
hémodynamiques. pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 90 % de la PAM
d'admission et la probabilité de mauvais pronostic neurologique
Quelle stratégie anesthésique en pratique fonctionnel à 3 mois
et quelles modalités de réalisation ? La ligne pleine représente l'estimation de la probabilité et les lignes en pointillés les
frontières de l'intervalle de confiance correspondant. D'après Valent et al. (50),
La stratégie anesthésique pour un patient éligible à une TM pour reproduite avec permission
AIC est résumée sur la figure 4. Le choix de l'anesthésie doit être
pluridisciplinaire (anesthésiste-réanimateur, neuroradiologue,
neurologue) et doit se baser sur des facteurs de risque clinique
individuels et la performance technique de l'opérateur [15]. Une pour AIC (ex. déshydratation, jeun prolongé, vomissements)
attention particulière doit être portée à l'hémodynamique sys- sont des facteurs de risque d'instabilité hémodynamique. Toute
témique. La prise chronique d'antihypertenseurs de longue hypotension artérielle (ex. chutes de la PAM > 10 % [50]) doit
durée d'action et la potentielle hypovolémie des patients admis être prévenue – à défaut, corrigée rapidement – quelle que soit
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A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial

Figure 4
Stratégie anesthésique et conditionnement pour un patient éligible à une thrombectomie mécanique (TM) pour accident vasculaire
cérébral (AVC) ischémique
*noradrénaline diluée (NA) : 5 à 20 mg.mL 1. ** dexmédétomidine : 0,5 à 1,0 mg.kg 1 puis 0,5 à 1,0 mg.kg 1.h 1, ou fentanyl ou midazolam. ***propofol en anesthésie
intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) (site effet) : [3,0–6,0], ou remifentanil en AIVOC (site effet) : [3,0–6,0] avec curarisation par suxamethonium ou rocuronium
(1 mg.kg 1). AG : anesthésie générale ; AIC : artère carotide interne ; AL/SC : anesthésie locale/sédation consciente ; ECG : électrocardiogramme ; et CO2 : capnographie ; ISR :
induction en séquence rapide ; KTA : cathéter artériel ; PA : pression artérielle ; PNI : pression artérielle non invasive ; Sat02 : saturation artérielle en oxygène ; VVP : voie veineuse
périphérique

la technique anesthésique employée, une hypotension arté- En cas d'échec de l'AL/SC (ex. agitation importante du patient),
rielle pouvant également survenir sous sédation consciente la conversion en AG (approche « séquentielle ») est toujours
[51,52]. Une perfusion préventive sur voie veineuse périphé- possible. Cependant, la salle de NRI est un environnement
rique de noradrénaline diluée (5 à 10 mg.mL 1) semble être particulier (position de la caméra, difficulté d'accès à la tête,
une alternative intéressante [53]. matériel différent du bloc opératoire, site parfois excentré) et la
En dehors des situations évidentes où le recours à l'AG est réalisation d'une AG d'emblée devrait être systématiquement
indiscutable (ex. troubles de la vigilance ou détresse respiratoire discutée, notamment pour des patients présentant des facteurs
aiguë), il semble nécessaire de privilégier l'AL/SC pour prévenir de risque d'échec de l'AL/SC comme les troubles de la vigilance,
les complications de l'AG, notamment l'hypotension artérielle, la déglutition inefficace ou l'aphasie pouvant conduire à une
et réduire le temps nécessaire à la réalisation de l'anesthésie. agitation importante (figure 4). Par ailleurs, l'AG présente éga-
Une sédation consciente à partir de dexmédétomidine (0,5 à lement certains avantages (tableau III), comme une protection
1,0 mg.kg 1 puis 0,5 à 1,0 mg.kg 1.h 1) a été proposée [52]. des voies aériennes et une immobilité stricte du patient lors de
Sous AL/SC, le niveau de sédation doit être adapté à chaque la procédure. Plusieurs protocoles d'AG sont proposés sur la
patient, au maintien de la ventilation spontanée et doit per- figure 4. Il semble intéressant de privilégier une anesthésie
mettre une évaluation neurologique clinique lors de la intraveineuse, les halogénés pouvant majorer la pression intra-
procédure. crânienne dans ce contexte de potentiel œdème cérébral [54].
34

tome 6 > n81 > janvier 2020


Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
TABLEAU III
Avantages et inconvénients des différentes anesthésies pour thrombectomie mécanique

Avantages Inconvénients Indications

Anesthésie Stabilité hémodynamique relative Pas de protection des voies aériennes Choix de première ligne en l'absence
locale/sédation d'indication formelle à l'AG (cf. infra).
consciente (AL/SC) Conversion en AG possible en cas
d'échec (« approche séquentielle »)

Début de la procédure plus précoce Moindre confort de l'opérateur


(mouvements du patient)
Évaluation clinique pendant la Risque plus élevé de complications
procédure, plus précoce que sous AG procéduralesb
Réduction des complications Conversion en AG dans de mauvaises
respiratoires liées à la ventilation conditionsc (échec de l'AL/SC)
mécaniquea
Une hypotension artérielle peut
également survenir sous AL/SC
Anesthésie Moindre risque de mouvements du Effet hémodynamique des agents Débuter par une anesthésie générale
générale (AG) patient anesthésiques dans les cas suivants : agitation
sévère (ex., aphasie, douleur),
troubles de la vigilance, convulsions,
détresse respiratoire aiguë (ex.
inhalation de liquide gastrique)

Meilleur confort de l'opérateur et Ponction fémorale et début de la


sécurité de la procédure b procédure retardée
Contrôle des voies aériennes et de la Pas d'évaluation neurologique en
ventilation (PaCO2) temps réel
Pas de conversion en AG en urgence Complications respiratoires liées à la
c
ventilation mécaniquea
Procédure plus courte

PaCO2 : pression artérielle partielle en dioxyde de carbone.


a
ex. pneumopathie infectieuse, extubation retardée.
b
ex. dissection artérielle.
c
ex. difficulté d'accès à la tête, matériel d'anesthésie différent du bloc opératoire.

La période post-reperfusion : des enjeux neurologique fonctionnel, quel que soit le degré de recanalisa-
spécifiques dès la fin de la procédure tion [56–58]. Par ailleurs, les élévations et la variabilité de la PA
Il est important de considérer que les conditions physiopatho- sont plus fréquentes chez les patients présentant une recana-
logiques sont complètement différentes une fois l'artère céré- lisation incomplète et sont corrélées à la transformation hémor-
brale responsable de l'AIC désobstruée. ragique et à un pronostic fonctionnel défavorable, alors que la
Des recommandations récentes proposent de maintenir une PA diminue souvent spontanément après une reperfusion
pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 180/105 mmHg complète [58–60]. Des travaux prospectifs futurs devront tou-
pendant au moins 24 heures après un traitement par TM tefois évaluer si des niveaux élevés (ou variables) de PA sont
(figure 2) [15], et certains experts suggèrent que la PAS eux-mêmes des facteurs de risque de lésion cérébrale ou sim-
soit < 140 mmHg et la PAM > 70 mmHg pour assurer une per- plement un marqueur de la gravité de l'AIC.
fusion suffisante du tissu cérébral ischémique, tout en atténuant Contrairement à la thrombolyse, après laquelle le taux de reca-
les risques de transformation hémorragique et les lésions de nalisation est relativement faible (environ 20 %) et souvent non
reperfusion [55]. connu [61], le taux recanalisation après TM est important
Des niveaux élevés de PA au cours des 24-48 premières heures (> 70 %) et il est connu en fin de procédure (cf. score Throm-
après la TM ont en effet été identifiés comme un facteur de bolysis in Cerebral Infarction (TICI) ; un score  2b correspon-
risque d'hémorragie intracrânienne et de mauvais pronostic dant à une reperfusion complète ou quasi complète). Par
35

tome 6 > n81 > janvier 2020


A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial

conséquent, pour des patients avec une reperfusion complète, procédure de neuroradiologie interventionnelle, réalisable sous
le risque de lésions de reperfusion à des niveaux de PA proches anesthésie locale, plus ou moins associée à une sédation cons-
de 180/105 est probablement plus important que celui d'hypo- ciente (AL/SC), ou sous anesthésie générale (AG). Il n'existe à ce
perfusion à des objectifs de PA inférieurs, et plusieurs études ont jour aucune donnée permettant de privilégier une approche
montré que les patients présentant une reperfusion complète anesthésique pour l'ensemble des patients éligibles à une TM.
ont un meilleur pronostic fonctionnel à des niveaux de PA Au contraire, il convient d'individualiser le choix de la technique
inférieurs (figure 2) [58,62,63]. anesthésique en fonction de facteurs de risque individuels et de
L'anesthésiste-réanimateur devrait dès lors adopter des objec- la performance technique de l'opérateur. Quelle que soit la
tifs de PA post-TM adaptés à chaque patient et basés sur le degré stratégie employée, l'hypotension artérielle doit être prévenue
de recanalisation, sur la présence d'une sténose carotidienne ou, à défaut, corrigée rapidement, tant que l'occlusion artérielle
(ou basilaire) associée, ainsi que sur la fluctuation de l'examen persiste. Enfin, la période post-TM peut se compliquer de lésions
neurologique dans un contexte de changements de la PA. de reperfusion pouvant entraîner une transformation hémorra-
Même s'il n'y a pas de consensus concernant la prise en charge gique et une aggravation du pronostic fonctionnel. Dès la fin de
des modifications hémodynamiques après la TM, ces anomalies la procédure, la pression artérielle doit probablement être abais-
doivent être identifiées et de multiples outils sont disponibles, sée pour prévenir ces lésions de reperfusion, particulièrement
notamment le Doppler transcrânien et les techniques d'image- en cas de reperfusion complète.
rie de perfusion cérébrale. Des travaux futurs devront évaluer
prospectivement l'impact sur le pronostic fonctionnel de diffé- Déclaration de liens d'intérêts : Etienne Gayat a reçu des honoraires des
rents seuils tensionnels en fonction du degré de recanalisation. sociétés Magnisense et Adrenomed et a bénéficié de financement de
recherche de la part de Deltex Medical, Retia Medical et Sphingotec.
Arnaud Valent déclare ne pas avoir de lien d'intérêt..
Conclusion
La thrombectomie mécanique est aujourd'hui devenue l'un des
traitements de référence des infarctus cérébraux. Il s'agit d'une

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