CURS 4.

CONSIMȚĂMÂNTUL
INFORMAT
Conf.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
 Pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic și tratament, cu potențial de risc pentru
pacient, după explicarea lor de către medic,
medic dentist, asistent medical/moașă
pacientului i se solicită acordul scris.

Definiție, În obținerea acordului scris al pacientului,

medicul, medicul dentist, asistentul
Legea medical/moașa sunt datori să prezinte pacientului
informații la un nivel științific rezonabil pentru

95/2006 puterea de înțelegere a acestuia.

Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,

natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile și consecințele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care
descrie comportamentul medicilor şi ai altor lucrători sanitari
în interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură pedepse, în anumite
circumstanţe, dacă aceştia deviază de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei, el
promovând dreptul pacientului la autodeterminare în ceea ce
priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează
permiţând selectarea unei alternative terapeutice optimale
Definiția Bistadială (Faden et
al)

Autorizare efectivă - practicile

Autorizarea autonomă - cea
în care un subiect sau un
pacient autorizează pe medic
fie să îl includă într-un studiu
de cercetare, fie într-un plan
terapeutic (fie în ambele)
şi normele ce determină
medicii să trateze pacienţii şi
subiecţii cercetării în
conformitate cu regulile,
politicile şi standardele de
bună practică.
 Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul

informat dat de persoana P pentru
realizarea intervenţiei I dacă şi numai
dacă:
1. P primeşte o informare cu privire la
I;
2. P înţelege respectiva informație;
3. P acţionează voluntar în realizarea
acţiunii X;
4. P este competent pentru a realiza
acţiunea X;
5. P consimte la I
Voluntarianismul

■ = capacitatea de a acționa voluntar

■ influențările externe (ce nu sunt dependente de
persoana care urmează a lua o anumită decizie) nu sunt
atât de puternice încât să interfere cu luarea unei decizii
■ Implementarea în practică – abținerea
medicului/investigatorului de a implementa controale
■ Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică
Relativismul volunatarianismului
în clinică
Dorinţa pacientului (consideră •trebuie exprimată explicit
că nu are capacitatea de a lua
decizii medicale sau nu •generează un trecerea de la un model RMP
doreşte să ia decizii medicale) bazat beneficență

Inerenţa controalelor

•incapacitate fizică, fiziologică (ex. copiii mici)

Incapacitatea pacientului de a sau fiziopatologică
anula controalele, în:
•incapacitate legală de anulare a controalelor
Dacă voluntarianismul este
semnificativ afectat, deciziile pot fi
luate de:
■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
■ Standardul judecății substituite - reprezentanţii legali iau deciziile
medicale funcţie de sistemul de păreri şi valori al pacientului
■ Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită alternativă
terapeutică pentru o situaţie ipotetică sau probabilă fiind competent
decizional, dar în momentul în care respectiva alternativă terapeutică
trebuie implementată el nu mai este competent decizional
– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de îngrijire
 Înțelegerea
■ să aibă capacitatea de a le înţelege
(informabilitate)

informațiilor ■
■
să primească informaţiile relevante;
să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate

să fie alertă (receptarea informaţiei);

să aibă capacitatea de a înţelege informaţia primită

(recunoaşterea relevanţei informaţiei), respectiv:
să aibă bagajul lexical să aibă capacitatea de a
să poată reţine informaţiile
necesar pentru a înţelege înţelege semnificaţia
informaţiile primite (ex. să informaţiilor primite (de ex. primite măcar până în
înţeleagă limba în care că este bolnavă şi are nevoie momentul în care ia decizia
vorbeşte medicul) de tratament); (reţinerea informaţiei)
 Standarde progresiv crescătoare

01 02 03 04 05 06 07
Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat
ea de a ea de a ea de a ea de a da ea de a da ea de a ea de a
exprima înţelege înţelege motiva motive argumenta ajunge la o
sau situaţia de informaţii alegerea raţionale opţiunea decizie
comunica o fapt şi relevante; făcută; pentru preferată raţională
preferinţă consecinţel alegerea pe baza
sau o e acesteia; efectuată; unui raport
opţiune; risc-
beneficiu;

Capacitatea unei persoane de a analiza

Decizii Decizii informate
consecvențialist decizii importante cu privire
minore uzuale
la viața sau starea de sănătate

Criterii de analiză a capacității de a

înțelege (Beauchamp)
Algoritmul
Appelbaum
■ Înțelegerea informațiilor
■ Analiza discriminativă
■ Luarea unei decizii
■ (Opțional) Raționamentul
luării deciziei
 Înțelegerea informațiilor

■ Înţelegerea informaţiilor relevante referitoare la: natura afecţiunii, natura şi

scopul tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile şi beneficiile
tratamentelor propuse, alternative terapeutice cu riscurile şi beneficiile lor.
■ prezenţa înţelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție medicală.
■ Dacă este prezentă doar înţelegerea, nu şi celelalte componente ale
algoritmului de analiză, pacientul poate lua decizii medicale extrem de
limitat, de regulă raportat la elemente ale actului medical fără impact
semnificativ asupra planului terapeutic.
Testare:
■ Spuneţi-mi care este problema dv de sănătate?
■ Care este tratamentul pe care vi l-am recomandat?
■ Care sunt riscurile sau complicaţiile posibile ale tratamentului?
■ Care sunt riscurile neurmării planului ter apeutic?
 = proprietatea de a aprecia o anume situaţie
şi consecinţele acesteia din mai multe
variante posibile.

Absenţa capacităţii de a înţelege afecţiunea

Analiza de care suferă pacientul =>în general
discriminativă criteriu de invalidare a capacităţii de a
înţelege, deoarece nu poţi lua decizii
a informaţiilor informate fără să ştii în ce scop le iei.

înalt dependentă de nivelul intelectual al

pacientului, ea putând fi augmentată prin
modificarea modelului informaţional – de
exemplu medicul poate utiliza cuvinte mai
simple, poate utiliza desene, filmuleţe, care
pot augmenta înţelegerea pacientului
Afectată ■ Afecţiuni psihiatrice (schizofrenie, boli
schizoafective, bipolară, etc.) sau alte

de: tulburări mintale (delirium tremens).

■ Diminuarea câmpului de viziune –
pacientul nu are tulburări psihice
calitative semnificative, dar valorile
personale sunt sever distorsionate; de
exemplu un pacient în depresie majoră
nu ia în considerare opinia medicului
pentru că oricum consideră că nu mai
are pentru ce trăi;
■ Nerecunoaşterea de către pacient a
faptului că suferă de o anumită
afecţiune, ca rezultat direct al afecţiunii
Testare
■ Ce consideraţi că nu este în regulă în momentul de
faţă referitor la starea dv de sănătate?
■ Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum sunt
ele bolnave?
■ Credeţi că afecţiunea dv necesită tratament?
■ Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
■ Care credeţi că sunt efectele posibile ale
tratamentului selectat?
■ Ce credeţi că se va întâmpla dacă nu sunteţi tratat?
■ De ce credeţi că v-am recomandat tratamentul X?
■ De ce credeţi că tratamentul X este mai bun decât
tratamentul Y?
 Luarea unei decizii
■ cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
■ Odată ce pacientul a înţeles informaţiile şi le-a analizat discriminativ, el
va trebui să ia o decizie.
■ Absenţa capacităţii de a lua o decizie este incompatibilă cu prezenţa
capacităţii relativ completă de a înţelege şi face ca pacientul să nu fie
capabil de a lua decizii medicale complexe, cu impact semnificativ
asupra stării sale de sănătate.
■ poate însemna şi luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor
terapeutice către medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu se
consideră capabil a le lua.
Testare
■ V-aţi decis asupra unui tratament?
■ Puteţi să îmi spuneţi ce decizie aţi luat?
■ Dacă nu vreţi să luaţi decizia, cine vreţi să o ia în locul dv
Raționamentul ■ nu poate fi utilizat ca şi criteriu unic pentru
evidenţierea unui deficit semnificativ a înțelegerii;
deciziei ■ Iraţionalitatea aparentă poate deriva din diferenţe
culturale sau experienţe anterioare ale persoanelor
respective. (ex.martorii Iehova, meningită)
Testare
■ În timpul paşilor anteriori, corelat cu testarea
înţelegerii sau analizei. De exemplu, când pacientul
este întrebat ce părere are despre un anumit
tratament, i se poate pune o întrebare suplimentară
de genul „Dar celălalt tratament ce are? De ce nu
crezi că este mai bun?”
■ Odată ce pacientul a luat o anumită decizie,
testarea bazându-se pe interpelarea acesteia: „De
ce ai ales acest tratament?, Care este efectul
tratamentului pe termen lung?
Augmentarea
înțelegerii
■ metode multimedia: prezentări power-point, video,
softuri interactive care înlocuiesc CI pe hârtie
■ utilizarea de formulare de consimţământ
îmbunătăţite
– o descriere mai puţin detaliată a reacţiilor
adverse medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie inteligibile
pentru o persoană care nu a început liceul
■ utilizarea de propoziţii mai scurte, cu mai puţin
limbaj tehnic, aranjarea textului în mai multe
subsecţiuni cu headere clare[96]
■ consimţământ de tip opt-out
Participarea la un studiu
■ Această nouă formulă de apă de
gură a fost evaluată exhaustiv din
punctul de vedere al siguranței pe
oameni și animale, iar ingredientele
sale constitutive s-au dovedit a fi
sigure conform cu instrucțiunile. Cu
toate acestea, într-un subgrup de
subiecți, formula a dus la apariția de
edem subclinic al țesuturilor cavității
orale, precum și la iritația gingiei și a
cavității bucale. Adițional unii
subiecți au avut o ușoară erupție
eritematoasă la nivelul cavității
orale. În cazul în care se ingeră o
cantitate semnificativă de produs,
pot apărea disconfort gastric,
greață, dispepsie, amețeli. Nu există
alte riscuri anticipate asociate cu
participarea la studiu
■ Această apă de gură a fost testată
pentru siguranță pe oameni și
animale. S-a dovedit a fi sigură dacă
este utilizată corespunzător. Cu toate
acestea, unele persoane au
prezentat edem la nivelul gurii,
iritația gurii și a gingiei și o ușoară
roșeață în gură. Dacă înghiți prea
multă apă de gură, pot apărea
disconfort gastric și amețeli
creşterea gradului de interpretare
corectă a reacţiilor adverse de la
58% la 72% şi o scădere a refuzului
de a participa la studiu de la 64 la
43%,
Competenţă decizională

– capacitate civilă de exerciţiu

– nu există elemente care să dovedească incapacitatea
sa de a lua decizii pe baza informaţiilor avute la
dispoziţie (capacitatea de a înţelege, discernământ)
Informarea

■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic, natura şi
scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele
tratamentului propus, alternativele viabile de tratament,
riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical
(preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în
sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
economic:
– posibilitatea continuării
serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului
medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea
reamenajării dormitorului sau camerei de
baie);
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
social:
Diagnostic
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul
unei afecţiuni ce generează un deficit
estetic semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex.
afectarea vorbirii, a vederii, auzului,
psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile
(pensie de handicap, permise speciale,
îngrijire la domiciliu sau instituţionalizată,
etc).
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în
mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea
respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini
specifice mediului familial (afectarea
mobilităţii, disfuncţii sexuale sau
reproductive, etc).
de tratamentul afecţiunii.
Natura şi scopul procedurii

Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală reuşită
se prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu este vindecat.
De exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au potenţial
semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive cărora
intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau prelungirea
vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei

Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă apar
modificări

Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați în
planul terapeutic
Non-neutralitatea

Variabilitate funcție de
etapa procesului Variabilitate funcție de:
informațional:
• Maximă – la momentul • Capacitatea psihică a
luării deciziei pacientului
• Redusă, dar variabilă • Severitatea afecțiunii
funcție de modelul RMP • Beneficiul potențial al
în timpul informării intervenției medicale
Raportarea la raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate
recomanda o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi risc-
beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai
favorabil raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu similare –
recomandarea trebuie să fie pentru cea cu riscul
minim (RMP bazate pe beneficență), sau funcție de
sistemul de valori al pacientului (modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul risc
beneficiu trebuie particularizat funcție de binele
primar cerut de pacient
 Accepta
Capacitate

Alegerea
decizională O singură
alternativă
prezentă – terapeutică –
orice trebuie
alternativă,
indiferent de
recomandată
aparținătorilor,
care pot:
Refuza, DOAR
dacă beneficiul
alternativei
terapeutice,
R/B potențial este
minim și/sau
riscurile –

CD absentă:
extreme
funcție de
Aleg o variantă cu
R/B favorabil, sau
dacă aleg una cu
capacitatea
decizională
Mai multe un raport R/B
alternative nefavorabil, dar
terapeutice – nu există

a
trebuie alternative net
recomandată superioare
varianta
terapeutică cu
R/B max (la =,
cea cu R min). Se
respectă decizia
Dacă aparținătorii
aleg o variantă cu
R/B nefavorabil și
pacientului
aparținătorilor există variance
dacă: mult mai utile =>
comisie de
arbitraj
Valorile ■ Îl pot împiedica să realizeze
anumite proceduri (clauza

personale de conștiință)
■ Nu este aplicabilă în situații
ale de urgență

medicului
Valorile personale ale
pacientului

Raționalitatea luării
Pot altera Respectarea lor –
semnificativ unei decizii medicale
esențială
algoritmul decizional NU invalidează per
(autodeterminare) primam CD
 Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict interzis, dar
unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi, utilizarea lor fiind o
opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu trebuie
utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută de
pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare. Similar în
cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile (inclusiv
analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din apropierea
decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu trebuie
realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu soţul/soţia).
Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea probleme deosebite
când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna dreaptă
este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată pentru acte murdare
precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
 Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este generată de
ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca medicamentele să fie
inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se face
pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa). Materiile fecale
sunt deosebit de greu de recoltat în unele populaţii din Africa
deoarece ele sunt importante in ritualuri vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ, în loc
ca acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru familie.
Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru al
comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai tribului
trebuie să facă ritualuri de curăţire
 RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de

producere sau magnitudine a disconfortului anticipat nu sunt
mai mari decât cele întâlnite în mod obişnuit, în viaţa de zi cu
zi sau în timpul unor examinări medicale de rutină.
Informarea – opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea - obligatorie
 Riscuri mai mult decât
minore
■ materiale. Un risc este material dacă în circumstanţele particulare ale
cazului, o persoană medie, aflată în situaţia pacientului, dacă ar fi fost
avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare probabilitate
semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune sau este sigur că
pacientul, avertizat cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare
probabilitate, semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ mare de
apariţie. De exemplu riscul apariţiei unor fracturi vertebrale secundare
unui tratament psihiatric (şoc hipoglicemic indus de insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem de
severe, au o frecvenţă relativ ridicată. De exemplu durerea
postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ mult
crescut. Ex riscul de deces secundar unei intervenţii medicale complexe
 Ex: Risc material. Cazul Rogers vs Whitaker

■ Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de severe,

fiind aproape oarbă la nivelul ochiului drept, a fost consultată de medicul
Christopher Rogers, care i-a recomandat o intervenție chirurgicală care i-ar fi
putut îmbunătăți nu doar aspectul fizic ci ar fi putut duce și la o ameliorare a
vederii. Postoperator, Whitaker a dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică
contralaterală). Medicul oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca
intervenţia chirurgicală să se complice cu oftalmie simpatică la ochiul
contralateral. Pacientul a întrebat medicul dacă există posibilitatea unor
complicaţii postoperatorii la ochiul sănătos, fapt negat de către medic. Dacă
pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista posibilitatea să fi refuzat
intervenţia.
■ Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi
respectiva complicaţie era una recunoscută a intervenţiei chirurgicale.
Trebuie menţionat că dezvăluirea riscului ar fi făcut ca medicul să nu mai
poată fi acuzat (principiul Bolam) sau principiul bonus pater familias;
 natura natura intervenţiei. Cu
riscului. Cu cât cât intervenţia este mai
riscul este mai complicată, ea necesită
serios şi mai mai multe informaţii. De
asemenea, dacă
probabil el intervenţia nu este una
trebuie, cu curativă (ex. plastică),
probabilitate informarea referitoare la
mai mare,
dezvăluit
riscuri trebuie să fie
exhaustivă Criterii de
dorinţa
modulare
a riscului
temperamentul şi
pacientului starea de sănătate a
pentru pacientului. Pacienţii
anxioşi şi cei care prin
informaţii. natura afecţiunii sau a
Dacă pacienţii profesiei doresc să aflte
pun întrebări, mai multe detalii
despre afecţiune (ex.
trebuie medicii care devin
întotdeauna pacienţi) trebuie să
să li se primească o informare
mai exhaustivă.
răspundă.
Elementele
fundamentale
ale riscului

■ natura riscului - care

este riscul în cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
 Probabile, nu CERTE!

Pot fi:
• pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui status
Beneficiile medical alterat:
• vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
potenţiale • îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient cu
insuficienţă cardiacă cronică);
ale • menţinerea statusului medical existent (ex. pacient
cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos);
intervenţiei • încetinirea progresiunii unui status medical alterat
(ex. încetinirea progresiunii tumorale);
medicale • pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
• pentru pacient, cu augmentarea unui status anterior
normal:
• fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru
creşterea masei musculare);
• psihic: augmentare neurocognitivă, augmentarea
capacităţilor empatice;
• pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
• pentru terţi:
• către anumite persoane - transplant de organe;
• generalizat - subiecţi ai unor trialuri clinice
 Există o variantă optimă => recomandată pacientului

Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru

Alternativa de non-tratament

•Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare

•Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice uzuale au

Alternative o eficacitate redusă

Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare

terapeutice opțională (recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)

Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități sanitre
=> se informează pacientul dacă:

•Nu există alternative viabile local

•Intervenția absentă este cea standard
•Pacientul refuză variantele disponibile local

Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:

•Disponibilă local
•Nu există alte variante terapeutice fezabile
Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de interese
– Stimulente financiare
pentru ca medicul să
recomande/să nu
recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
 Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit
separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale, în
detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical este
plătit separat, dar există stimulente financiare ca instituțiile
medicale să diminueze costul (ex: plafoane de la care nu se
mai acordă stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de firmele
de asigurări=>
favorizează
tratamentele ieftine
■ Realizate de stat =>
favorizează
tratamentele cu
raport
beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de exercițiu

■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi

obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste
drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea
drepturi şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină
odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți =>
caracter potențial
 Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte

juridice civile (Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată (dacă
minorul a fost de bună credinţă la încheierea căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa tutelară
le recunoaşte capacitatea de exerciţiu (Codul Civil al
României, Art 38-40)[124]
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între 14 şi
18 ani care nu se regăsesc în situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14 ani şi
cei puşi sub interdicţie judecătorească
■ Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi
dobândită:
– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă acest
lucru este solicitat explicit de către minor[29];
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu pot
fi găsiţi şi dacă minorul înţelege situaţia în care se află[29];
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul are
cel puţin 14 ani, situaţie în care consimţământul acestuia, scris
sau verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali[29].
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au dobândit-o
legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie
Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Prin proxy (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu doreşte

o anumită procedură ea poate fi efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega
activarea prezumţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale
Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului

■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime (ex.
luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit
(informat, acordul informat)
■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați
■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct
pentru pacient, chiar dacă riscul e minim/absent (cercetare,
educație, etc)
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Datele pacientului Numele şi prenumele:

Domiciliul/reşedinţa:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:
Domiciliul/Reşedinţa:
Calitatea:
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele
metodologice).
3. Actul medical (descriere)
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile neefectuării tratamentului

Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea
produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*)
*) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
 II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ............................................................declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................................................................

(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul)

şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.

I) Subsemnatul, ........................................................................................, declar că am înţeles toate

informaţiile
X ...................................................... Data:
Data:....../......../................
....../......../................Ora:
Ora:..................
..................
(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal)
furnizate de către ........................................................................................ şi enumerate mai sus, că am
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză consimte efectuarea
informat actului
la efectuarea
medicalactului medical
prezentat
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea
actului
medical.
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie
obligatoriu completate (beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru
sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu ”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute
riscurile potențiale ale intervenției, respectiv:
• „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra- şi
postoperator;
• hemoragie intra- şi postoperatorie;
• hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
• dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
• dehiscenţa;
• lezarea dinţilor învecinaţi;
• hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
• infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
• osteita/osteomileita oaselor maxilare;
• sinuzite maxilare;
• comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
• fracturi ale oaselor maxilare;
• accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
escoriaţii, plăgi, ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirugical sau cu substanţe medicamentoase