UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAM DE STUDIU: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
DR. LAZĂR VICTOR

ABSOLVENT:
CUC (CĂLIN) COSMINA ALEXANDRA

ORADEA
2016
 UNIVRSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAM DE STUDIU: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: IF

PARTICULARITĂȚI ALE
ÎNGRIJIRII PACIENȚILOR
CU OCLUZIE INTESTINALĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
DR. LAZĂR VICTOR

ABSOLVENT:
CUC (CĂLIN) COSMINA ALEXANDRA

ORADEA
2016
 CUPRINS

INTRODUCERE.................................................................................................. 5

I. PARTEA TEORETICĂ....................................................................... 6
CAPITOLUL 1. ANATOMIA CAVITĂȚII ABDOMINALE.................... 7
1.1. Intestinul subțire..................................................................................... 7
1.2. Intestinul gros......................................................................................... 10
CAPITOLUL 2. OCLUZIA INTESTINALĂ............................................... 13
2.1. Ocluzii intestinale neischemiante.............................................................................. 13
2.2. Ocluzii intestinale ischemiante.................................................................................. 14

2.3. Ocluzii mixte sau mecanoinflamatorii...................................................................... 16

2.4. Morfopatologia.......................................................................................................... 17
2.5. Fiziopatologia............................................................................................................ 18
2.6. Tabloul clinic............................................................................................................. 21
2.7. Diagnostic.................................................................................................................. 24
2.8. Diagnostic diferențial................................................................................................ 27
2.9. Tratament.................................................................................................................. 29
2.10. Tipuri particulare de ocluzie..................................................................................... 32
2.11. Ocluziile dinamice..................................................................................................... 34
CAPITOLUL 3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU OCLUZIE INTESTINALĂ........................................ 35
3.1. Supravegherea bolnavului......................................................................................... 35
3.2. Nevoile fundamentale............................................................................................... 36
3.3. Îngrijirea bolnavilor cu afecțiuni chirurgicale........................................................... 37
3.4. Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor......................................................................... 38
3.5. Îngrijirea postoperatorie a bolnavilor........................................................................ 40
II. PARTEA PRACTICĂ.......................................................................... 41
1. Scopul studiului......................................................................................................... 42
2. Material și metode..................................................................................................... 43
3. Rezultate și discuții................................................................................................... 44
CONCLUZII.................................................................................................... 53
BIBLIOGRAFIE............................................................................................. 54
 Introducere

Virginia Henderson afirmă că „Unicul rol al asistentei medicale este de a ajuta individul
sănătos sau pacientul în realizarea acelor activități care contribuie la sănătatea sau recuperarea
lui, la o moarte liniștită. Deci rolul asistentei este de a ajuta pacienții, de a ajuta individul să
devină cât mai repede posibil independent de o astfel de asistență. ”
Florence Nightingale spune că ,, Nursingul este o artă. Necesită devotament exclusiv,
pregătire temeinică, talent, ca orice Pictor sau sculptor. Ce este mai mult? Să ai de-a face cu
pânza de pictură sau cu marmura sau să ai de-a face cu organismal viu, cu ființa umană – templul
Duhului lui Dumnezeu?”
Definim ocluzia intestinală ca fiind caracterizată prin oprirea completă și persistentă a
tranzitului intestinal, în consecință este imposibilitatea evacuării de materii fecale și gaze. Ea
constituie un sindrom de abdomen acut.
În studiul de față ne-am propus analizarea rezultatelor terapeutice în cazul pacienților cu
ocluzie intestinală, precum și analiza activității asistentelor medicale implicate în îngrijirea
acestor pacienți cu ocluzie intestinală.
Tema abordată în această lucrare „Particularități ale îngrijirii pacienților cu ocluzie
intestinală” arată gravitatea și complexitatea boli, rolul asistentei medicale, recunoașterea precoce
a formelor severe fiind vitală pentru succesul terapeutic.
Deși în ultimii ani s-au făcut procese majore în terapia ocluziilor intestinale morbi
mortalitatea este încă la un nivel foarte ridicat necesitând mijloace umane și materiale extinse.
I. PARTEA TEORETICĂ

6
 CAPITOLUL 1. ANATOMIA CAVITĂȚII ABDOMINALE

1.1. Intestinul subțire

Intestinul subțire se întinde de la pilor până la valvula ileo-cecală. Lungimea medie este
de aproximativ 5-6 m și depinde de tonusul musculaturii sale. El are un important rol funcțional,
doarece aici are loc digestia intestinală, pe parcursul acestuia conținutul intestinal suferă acțiunea
sucului intestinal, pancreatic și al bilei. La acest nivel au loc și fenomenele de absorbție.
Intestinul subțire este împărțit în trei segmente: duodenul – care este porțiunea fixă, jejunul și
ileonul care împreună formează porțiunea mobilă.

Fig. 1.1. Intestinul subțire

7
 Duodenul – este prima porțiune a intestinului subțire, se deosebește de jejunileon prin
faptul că se află fixat pe peretele abdominal posterior. Are formă de potcoavă și se întinde între
pilor și flexura duodenojejunală, măsurând aproximativ 20-25 cm cu diametrul de 3,5- 4 cm.
Duodenului i se descriu 4 segmente:
 Prima porțiune sau bulbul duodenal: este porțiunea superioară, mobilă, intraperitoneală.
 Porțiunea a doua sau porțiunea descendentă: în ea se varsă secreția pancreatică și cea
biliară.
 Porțiunea a treia sau porțiunea orizontală.
 Porțiunea a patra sau porțiunea ascendentă: se continuă cu jejunul, formând flexura
duodenojejunală.

Vascularizație:
Arterele: provin din artera gastroduodenală și din artera mezenterică superioară. Din
fiecare arteră pornesc alte două artere care împreună formează două arcade în jurul capului
pancreasului.
Venele: venele pancreaticoduodenale se varsă direct în vena portă sau în vena
mezenterică superioară. Drenajul venos cuprinde multe vene mici dintre care amintim vena
prepilorică – cea care marchează limita dintre stomac și duoden.
Limfaticele: se duc spre nodurile hepatice si celiace.

Segmentul jejunoileal
Jejunul și ileonul sunt partea mobilă a intestinului subțire cuprinsă între flexura
duodenojejunală și valvula ileocecală. Dimensiunea lumenului se micșorează progresiv, de la 3
cm în prima porțiune la 2-2,5 cm înspre valvula ileocecală. Intestinul subțire este atașat la
peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului care prezintă vasele și nervii
intestinului. Are o formă clindroidă, puțin turtit cu două margini și două fețe. Acesta descrie un
număr de 14-16 curburi numite anse intestinale. Din punct de vedere morfologic, intestinul se
modifică treptat dinspre jejun spre ileon.
Diverticulul Meckel este un apendice care se găsește câteodată pe porțiunea terminală a
ileonului, fiind un rest al ductului omfaloenteric. Acesta se poate inflama simulând o apendicită.

8
Vascularizație:
Arterele: pornesc din artera mezenterică superioară.
Venele: pornesc de la mucoasa intestinală și formează o rețea submucoasă. Venele din
această rețea străbat tunica musculară și formează o rețea subseroasă. Aceste două rețele venoase
au o mare capacitate și pot cuprinde un mare volum de sânge.
Limfaticele: pornesc din chiliferele centrale ale vilozităților și ajung în corion unde
formează o rețea mucoasă. Vasele străbat submucoasa iar apoi formează rețeau submucoasă.

Structura intestinului subțire:

Peretele intestinului subțire: atât al duodenului cât și al jejun-ileonului este relativ subțire
și este format din patru tunici:
 Seroasă – stratul extern format din peritoneul visceral care învelește intestinul aproape
complet, fiind continuat de foițele mezenterului.
 Musculară – aparatul motor activ al intestinului subțire. Tunica musculară este alcătuită
din două straturi: cel extern – subțire, format din fibre musculare netede longitudinale și
stratul intern – mai gros, cu fibre circulare.
 Submucoasa – alcătuită din țesut conjunctivoelastic lax care conțin vase sangvine,
limfatice, foliculi limfoizi și plexul nervos Meissner. În submucoasa duodenului
pătrund glandele Brunner.
 Mucoasa – cenușie-roșiatică în perioada de repaus și ea devine roșie în timpul digestiei.
Reprezintă 2/3 din grosimea peretelui intestinal și are un rol important în absorbție.

9
 Fig. 1.2. Structura intestinului subțire
Principalele funcții ale mucoasei intestinale sunt de digestie și absorbție, de secreție și apărare
imună.
 Funcția digestivă a mucoasei intestinale este reprezentată prin permeabilitatea selectivă
a celulelor.
 Funcția secretorie: se manifestă prin elaborarea unor fermenți: erepsina sinucleotidază,
cu rol în digerarea proteinelor și a acizilor nucleici; lipaza intestinală – cu rol în
scindarea grăsimilor neutre; dizaharidele : maltaza, izomaltaza, zaharaza, lactaza, cu rol
în digerarea glucidelor până la monozaharide.
 Funcția de absorbție se exercită pe o foarte mare suprafață, datorită vilozităților
intestinale. Odată cu principiile alimentare amintite se mai absorb și apa, sărurile
minerale și vitaminele.

1.2 INTESTINUL GROS

Intestinul gros este segmentul terminal

al tubului digestiv, el începe la valvula ileo-
cecală și se termină cu anusul. Se distinge de
intestinul subțire prin volumul lui mult mai
mare și prin cele trei benzi musculare
longitudinale taenia coli. Lungimea lui variază
între 1,5 – 3 m cu diametrul de 7 cm la origine
iar spre porțiunea terminală descrește până la 3-
3,5 cm. Intestinul gros este împărțit în
următoarele segmente: cec, colonul ascendent,
colonul transvers, colonul descendent, colonul
sigmoid și rectul.
Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă,
legătura dintre ileon și cec se realizează prin
sfincterul ileo-cecal, acesta fiind o formațiune musculară.Fig. 1.3. Intestinul gros

10
 Prin partea internă a cecului se află apendicele, a cărui poziție este variabilă. Cecul,
transversul și sigmoidul sunt segmente mobile ultimele două având mezou și fiind
intraperitoneale.
Colonul ascendent este situat în flancul drept și continuă cecul, urcând vertical până la
fața inferioară a ficatului, unde prin unghiul hepatic adică unghiul drept, se continuă cu colonul
transvers. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneu.
Colonul transvers se întinde de la unghiul hepatic până la unghiul splenic, adică unghiul
stâng și este situat orizontal sau în forma literei V.
Colonul descendent este situat în flancul stâng și se întinde de la unghiul splenic până la
nivelul crestei iliace, unde se continuă prin colonul sigmoid.
Colonul sigmoid se află în continuarea precedentului, situat în fosa iliacă stângă și în
pelvis, are forma unui „S” și se întinde până la unghiul reflecto-sigmoidian. Motilitatea colonului
contribuie la îndeplinirea proceselor de digestie și absorbție concomitent cu înaintarea
conținutului către rect. De regulă activitatea motorie a colonului se desfășoară mai lent decât cea
a intestinului subțire, timp în care alimentele ajung la nivelul cecului, după ingestie este de
aproximatv patru ore. De-a lungul colonului viteza de deplasare se diminuează treptat, astfel în
condiții fiziologice, primele fragmente alimentare ajung la flexura hepatică după 6 ore, iar la
flexura splenică după 9 ore de la ingerare.
Colonul transvers este legat de colonul ascendent, respectiv de colonul descendent prin
flexurile colice dreaptă și stângă.
Colonul ascendent și colonul descendent sunt retroperitoneale prin procesul de
coalescență. Calibrul diminuă progresiv dinspre cec spre sigmoid, acesta explicând prin legea lui
Laplace: T=PR (T=tensiunea, P=presiunea, R=raza), de ce în cazul obstrucțiilor colice tensiunea
cea mai mare se află în cec și acesta fiind sediul cel mai des întâlnit al perforațiilor diastatice.
Rectul este porțiunea terminală: se întinde de la unghiul recto-sigmoid până la anus și
este situat în pelvis. Este compus din: ampula rectală și canalul anal.
Rectul reprezintă în plan frontal trei curburi: superioară, mijlocie cu convexitate spre stânga și
inferioară cu convexitate spre dreapta.

11
 Din punct de vedere al structurii, peretele intestinului gros este mai subțire decât cel al
intestinului subțire.Intestinul gros este alcătuit din 4 straturi:
 Tunica seroasă: la nivelul cecului, colonului și a primei porțiuni a rectului este
reprezentată de peritoneu, iar la ultima porțiune a rectului avem o adventiție.
 Tunica musculară: formată din două straturi musculare: un strat extern format din fibre
longitudinale și unul intern format din fibre circulare.
 Stratul submucos: este format din vase sangvine, limfatice, formațiuni nervoase precum
și foliculi limfatici solitari.
 Tunica mucoasă: albicioasă-cenușie, nu are plice circulare și nici vilozități intestinale.

Din punct de vedere fiziologic, intestinul gros are funcții de motricitate, secreție și
absorbție. Motricitatea asigură progresia bolului fecal prin contracții peristaltice, segmentare și
prin contracții masive. Bolul fecal se adună în segmoid, trecerea materiilor fecale în rect duce la
expulzarea lor prin actul fiziologic al defecației.
Secreția intestinului gros se rezumă la mucus, acesta fiind secretat la nivelul glandelor
Lieberkuhn. Funcția de absorbție este mai redusă și exercitată, mai ales la nivelul cecului și al
ascendentului. Se absorb apa, sărurile, vitaminele și glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi
substanțe medicamentoase și apa, acestea ajungând în vena cavă inferioară. Un rol extrem de
important în fizilogie și în patologie îl joacă flora intestinală.
Conținutul colonului terminal trebuie eliminat sub formă de scaun. Acesta presupune
acumularea de fecale în ampula rectală, discriminarea între eliminarea de gaze și cea de fecale iar
în final, controlul eliminării fecalelor și gazelor. [1]
Reflexul de defecație – reflex intrinsec produs ca urmare a distensiei pereților ampulei
rectale și coordonat la nivelul plexului mienteric.

12
 CAPITOLUL 2. OCLUZIA INTESTINALĂ

Ocluzia intestinală este caracterizată prin oprirea completă și persistentă a tranzitului

intestinal, în consecință este imposibilitatea evacuării de materii fecale și gaze. Ea constituie un
sindrom de abdomen acut.
2.1 Ocluziile intestinale neischemiante
1. Funcționale:
a. paralitice
 Metabolice: uremia, acidoza diabetică, hipopotasemie, hipomagneziemie, hipovolemii,
șoc.
 Reflexe: colică biliară, colică renală, torsiune de organ.
 Paraseptice: peritonite difuze, septicemie, abcese peritoneale.
 Traumatice: traumatisme abdominale, hematom retroperitoneal, laparotomie, fracturi de
coloană, leziuni cerebrale și medulare.
b. spastice: tabes, ascardioză, porfiria acută.
2.Ocluzii mecanice simple (lumen obturat) prin obstacole:
a. endoluminale: calculi biliari, bezoari, fecalom, ascarizi, megacolon.
b. parietale: atrezii, tumori, stenoze inflamatorii, hematoame.

c. extrinseci: tumori abdominale, tumori mezenterice, bride și aderențe, perirectita Kus.

13
 Fig. 2.1. Tumoră recto sigma
2.2 Ocluzii intestinale ischemiante
1. Cu lumen obturat (prin strangulare):
a. volvulus prin torsiune de 270-360°
 Anomalii de rotație;
 Mezenterite;
 Tumori.

Fig. 2.2.Volvulus intestinal

b. invaginație (telescopare)

14
 Fig. 2.3. Invaginație
c. hernii strangulate: interne sau externe.

Fig. 2.4.Hernie strangulată cu necroză.

2. Cu lumen liber: infarct enteromezenteric.

Fig. 2.5. Infarct enteromezenteric

15
2.3. Ocluzii mixte sau mecanoinflamatorii
 Peritonite inflamatorii
 Ocluzia mecanică este evidențiată atunci când conținutul digestiv nu se poate realiza
prin lumenul intestinal datorită unei obliterări a acestuia;
 Ocluzia funcțională apare datorită unor disfuncții ale motilității intestinale care nu
permit propagarea peristalticii de o manieră coordonată de la o regiune la alta a
intestinului și astfel se împiedică progresia conținutului digestiv. Denumită și ileus
pentru intestinul subțire, respectiv pseudoobstrucție pentru colon. În funcție de tipul
disfuncției motorii intestinale aceasta poate fi spastică sau paralitică.
După modul de realizare a obliterării putem distinge următoarele forme de ocluzii
mecanice:
 Ocluzia simplă sau ocluzia prin obturație în care obliterarea lumenului intestinal nu
antrenează tulburări ale fluxului sangvin intestinal; ea poate fi completă sau incompletă
fiind denumită și subocluzie;
 Strangularea implică pe lângă oprirea tranzitului intestinal și întreruperea primară a
fluxului sangvin al ansei respective, drept urmare apare un proces acut de ischemie
intestinală, pe primul plan trecând modificările trofice intestinale;
 Ocluzia pe ansă deschisă – aici există un obstacol pe ansa intestinală, dar se realizează
decompresia pe cale proximală, prin vărsături, datorită mișcărilor antiperistaltice;
 Ocluzia pe ansă închisă – ambele capete ale segmentului digestiv sunt obliterate,
aceasta ducând la acumularea de lichide și gaze în porțiunea respectivă de ansă, fără
posibilitatea de compresiune; datorită apariției imediate a dereglărilor circulatorii
parietale, secundare, hiperpresiunii intraluminare unii o încadrează în grupul herniilor
prin strangulare.
Dupa localizarea obstrucției ocluziile intestinale se clasifică în:
 ocluzii ale intestinului subțire
 ocluzii colice
Ocluziile colice se clasifică în:
 Ocluzii înalte – cu sediul piloric, duodenal și pe jejunul proximal;

16
  Ocluzii intermediare – în care obstacolul este situat în porțiunea medie a jejunului și pe
ileon;
 Ocluzii joase – grupează ocluziile situate pe ileonul terminal, valvula ileocecală și
colon.[2]
2.4 Morfopatologie
Etiologia bogat variată a ocluziei explică și varietatea largă a leziunilor macroscopice
întâlnite, acestea depinzând și de timpul scurs de la debutul clinic până la intervenția
chirurgicală.În ocluziile prin obstrucție (ocluzia neischemiantă) ansele situate proximal de
obstacol sunt dilatate, cu perete subțire, congestionat de culoare roșie violacee.
Ansa situată imediat deasupra obstacolului are pereții îngroșați datorită edemului. Pe
măsură ce presiunea intralumenală crește, sunt instalate tulburări circulatorii care ajută la apariția
de modificări trofice: peteșii hemoragice, ulterior apar ulcerații și necroze, până la leziuni cu
caracter ireversibil. Ansele situate distal de obstacol sunt goale, cu calibru redus uneori colabate.
În ocluziile prin strangulare modificările parietale ale ansei ischemiate apar mai rapid și parcurg
următoarele stadii de evoluție:
 Stadiul de ischemie reversibilă –ansa este destinsă, de culoare roșie vânătă, cu perete
îngroșat prin edem, prezentă peristaltica, iar pulsațiile arteriale sunt vizibile.
 Stadiul de ischemie la limită – ansa este destinsă, de culoare roșie purpurie, cu perete
îngroșat, seroasă, peristaltismul spontan este absent iar pulsațiile arteriale sunt palpabile
pe marginea mezostenică.
 Stadiul de ischemie ireversibilă –ansa de culoare negricioasă – verzuie, inertă, cu
depozite de fibrină pe suprafață, cu aspect de frunză veștedă; peristaltica și pulsațiile
arteriale fiind absente; la nivelul mucoasei leziunile ischemice sunt întotdeauna mai
avansate, în majoritatea cazurilor, fiind cu un stadiu mai severe decât leziunile
identificate la inspecția ansei. Mezoul ansei strangulate suferă de asemenea modificări
progresive care trec de la edem și congestie până la necroză și sfacelare.

17
2.5 Fiziopatologie
Obstrucția unei anse intestinale este precedată de acumulare la acest nivel de fluide și gaze,
ceea ce duce la destinderea ansei. Viteza de instalare a modificărilor fiziopatologice depinde de o
serie de factori:
 Diametrul lumenului;
 Proliferarea bacteriană;
 Alterările de motilitate și vascularizație.
Lichidele intestinale –în intestinul subțire, în condiții normale sunt secretați 7 litri de
lichide, reprezentate de: salivă – 1500 ml, suc gastric – 2500 ml, bilă – 300 ml, suc pancreatic –
750 ml, și secreții intestinale – 1000-3000 ml. În condiții fiziologice, lichidele sunt reabsorbite,
astfel că doar 400 ml trec în colon, dar prezența obstrucției poate reduce capacitatea de absorbție.
Experimental s-a dovedit că o creștere a presiunii intraluminale cu peste 20 cm H2O inhibă
absorbția și stimulează secreția de săruri și apă în lumen. Se eliberează substanțe paracrine care
stimulează secreția și inhibă absorbția.
Asocierea cu vărsături duce la pierdere de suc gastric cu eliminare mai mare de ioni de
clor, ceea ce poate antrena o alcaloză metabolică. De cele mai multe ori poate apare acidoza
metabolică datorată deshidratării prin vărsături, lipsei aportului hidric și alimentar, pierderea
secrețiilor digestive. Dacă pierderile de electroliți și apă nu pot fi înlocuite, apare hipovolemia
care poate fi observată prin scăderea presiunii venoase centrale. Totodată pacientul devine
hipotensiv și compensator va crește frecvența cardiacă. Deseori intervine un mecanism
neuroendocrin care determină eliberare de adrenalină și nonadrenalină din corticosuprarenale,
precum și sistemul renină – angiotensină, instituinduse astfel starea de șoc hpovolemic.
În ocluziile cu evoluție de lungă durată – prin strangulare de ansă, modificările de
permeabilitate ale mucoasei intestinale și ale endoteliului capilar survenite consecutiv ischemiei,
duc la pierdei de plasmă , hematii în peretele intestinal și cavitatea peritoneală. Pentru
compensarea acestor pierderi poate fi necesară administrarea de sânge integral.

18
 Gazele intestinale sunt reprezentate în proporție de 80% de aerul ingerat, restul făcând parte
din difuzia gazelor sangvine spre lumenul intestinal și din acțiunea bacteriilor asupra reziduurilor
alimentare.În proporție de 70% sunt reprezentate de azot. Bioxidul de carbon produs este în mare
parte absorbit, care contribuie și el la apariția acidozei metabolice.

Flora bacteriană intestinală

Bacteriile sunt întâlnite în număr mic în duoden și prima porțiune a jejunului, fiind
reprezentate de specii aerobe și gram-pozitivi. În ileon și mai ales în colon, densitatea bacteriană
crește exponențial, în marea majoritate fiind prezente speciile gram-negative si anaerobe. Există
studii care arată că flora bacteriană intervine în asigurarea unor secreții, motilității intestinale
normale. În condiții fiziologice, mucoasa intestinală devine impermeabilă pentru bacterii și
pentru toxinele bacteriene. Modificările ce țin de vascularizația anselor care apar în prezența
ocluziei intestinale, sunt mai pregnante în cazul ocluziilor prin strangulare, afectând
permeabilitatea mucoasei și permit trecerea toxinelor bacteriene, fiind precedate și de trecerea
bacteriilor în peritoneu.
Absorbția transperitoneală a toxinelor provoacă apariția șocului septic, caracterizat, la un
pacient normovolemic, prin hipotensiune, flux cardiac crescut, presiune venoasă centrală
crescută, vasodilatație periferică, extremități calde, volemie normală, hiperventilație și alcaloză
respiratorie. În cazul pacienților cu sindrom ocluziv, tabloul clinic se modifică prin instalarea
anticipată a șocului hipovolemic, cu hipotensiune arterială și vasoconstricție periferică.
În ocluziile prin strangularemobilizarea timpurie a verigii toxicoseptice se sumează pierderilor
volemice pronunțate, consecința extravazării de sânge și plasmă în ansa strangulată și cavitatea
peritoneală lămurind instalarea precoce, câteodată la scurt timp de la debut a șocului hipovolemic
și septic.

Modificările vascularizației
În ocluziile prin obturație ca și continuare a creșterii presiunii din anse și a
hiperperistalticii reactive, fluxul sangvin către peretele intestinal poate crește inițial. Pe măsră ce
presiunea osmotică crește în lumenul intestinal, împreună cu stimularea secreției și inhibiția
absorbției, duc la transformarea gradientului de presiune dintre pereții vaselor și lumen, cu
diminuarea schimburilor la nivel capilar. Pe măsură ce presiunea intraluminală crește, fluxul

19
sangvin scade, crește permeabilitatea mucoasei cu invazie bacteriană și producerea edemului și
inflamației în peretele intestinal. La început este interesat fluxul nervos cu creșterea presiunii
sangvine la nivelul capilarelor și extravazate de elemente sangvine și plasmă în peretele
intestinal. Ulterior se produc tromboze extinse venoase și capilare, cu închiderea în final și a
fluxului arterial, urmată de necroza ansei.
În ocluziile prin strangulare, ischemia arterială apare odată cu obstrucția ansei, iar necroza
intestinului survine mult mai precoce în evoluție. Ansa gangrenată eliberează în cavitatea
peritoneală produși toxici.

Motilitatea intestinală
În ocluziile prin obtruație ca răspuns la creșterea presiunii intraluminale, ansa se destinde.
Apar inițial tulburări de motilitate în apropierea obstacolului, scade tonusul musculaturii și crește
peristaltica. Ulterior mișcările peristaltice sunt înlocuite de contracții ineficiente, anarhice, iar în
final apare o inversare a peristalticii cu apariția vărsăturilor. În ocluziile pe ansă închisă în care
evacuarea intestinală nu poate fi efectuată proximal, distensia ansei aplicate va fi mai accentuată
și se va realiza într-un interval de timp mai scurt, ceea ce va atrage o evoluție mai severă. [3]
În ocluziile prin strangulare afectarea de la debut, a vascularizației justifică dereglările
severe ale metabolismului fibrei musculare cu apariția timpurie a parezei musculare și a dilatării
consecutive a ansei strangulate. Se constată că principala modificare intestinală datorată factorilor
fizioptologici discutați mai sus este distensia intestinală. Urmările distensiei, a acumulărilor de
lichide și gaze în ansa dilatată și a suprapopulării bacteriene sunt locale și sistemice.
Consecințele locale sunt reprezentate de creșterea presiunii intraluminale, ceea ce
antrenează staza venoasă și capilară, cu ischemia peretelui intestinal; tulburările de motilitate și
hipersecreția intestinală; reducerea absorbției după 36 ore de stază intestinală apărând
extravazarea plasmei în lumenul intestinal; creșterea permeabilității peretelui intestinal cu
trecerea conținutului în peritoneu; leziuni parietale care se instalează în următoarea ordine: stază
– edem – tromboze vasculare – necroze ischemice. [4]
Consecințele sistemice constau în: pierderi hidroelectrolitice prin acumularea în anse și
prin vărsături, cu reducerea volumului plasmatic și deshidratare. În ocluziiile înalte se pierd: Cl,
K și H antrenând o deshidratare hipotonăcu hipocloremie, hipopotasemie și alcaloză metabolică.
În ocluziile joase pierderile se produc mai des, Na se pierde în exces și apare acidoza metabolică.

20
Se produc de asemenea pierderi de masă sangvină și proteine. Consecutiv acestor pierderi se
instalează hipovolemia cu scăderea tensiunii arteriale și reducerea irigației în peretele ansei.
Apare toxemie prin absorbția toxinelor bacteriene. Distensia anselor duce la creșterea volumului
abdominal și consecutiv a presiunii intraabdominale, care are ca și efect compresiunea vaselor
mari cu reducerea întoarcerii venoase spre cord și accentuarea hipotensiunii. De asemenea, apar
tulburări respiratorii prin reducerea excursiilor diafragmului, datorită presiunii abdominale
crescute, manifestate prin hipoventilație pulmonară, tahipnee. Ele accentuează hipoxia dată de
hipovolemie și favorizează complicații pulmonare. Riscul pneumoniei de aspirație datorită
vărsăturilor este de asemenea crescut. [5]
Tabloul final al unei ocluzii neglijate, va fi reprezentat de șocul inițial hipovolemic,
ulterior septic prin transmigrarea bacteriană și a toxinelor, cu evoluție spre insuficiența organică
mutiplă. Debutul clinic poate fi brusc sau progresiv, survenind pe fondul clinic al afecțiunii
cauzatoare sau ca primă manifestare clinică.

2.6 Tabloul clinic

Manifestările clinice evidențiază patru semne și simptome importante: durerea
abdominală, vărsăturile, distensia abdominală și oprirea tranzitului digestiv pentru materii fecale
și gaze.
Durerea este întotdeauna primul și cel mai constant simptom al ocluziei intestinale. În
ocluziile intestinului subțire este localizată mai ales epigastric și periombilical, iar în cele ale
colonului este localizată preponderent subombilical. Sediul inițial, sau zona de maximă
sensibilitate în momentul examinării, poate sugera localizarea obstacolului.
În raport cu mecanismul ocluziei intestinale durerea poate prezenta mai multe caracteristici:
 În faza colicativă și intermitentă în ocluzii prin obstrucție a lumenului, fiind ritmată de
peristaltică(apare pentru jejun la intervale de 3-5 min, respectiv 5-10 min. pentru ileon,
colon); este cauzată de contracțiile hiperperistaltice ale ansei suprajacente obstacolului;
 Aceasta se continuă cu o intensitate mare, instalânduse brutal în ocluziile prin
strangulare. Pentru început durerea este localizată într-o zonă fixă apoi se generalizează
la tot abdomenul sau este vagă, cu creșterea progresivă în intensitate;
 Durerea nu este prezentă în ocluziile paralitice.

21
 Vărsăturile apar timpuriu în ocluzii înalte, sau târziu, după 2-3 zile de evoluție în ocluzii
joase. Inițial este eliminat sucul gastric, apoi se elimină conținutul duodenal și jejunal, iar în final
apar vărsăturile fecaloide. Prezența vărsăturilor sangvinolente indică prezența strangulării.
Vărsăturile pot fi reflexe, productive sau prin regurgitare (tardive). Acestea pot apare, ca
semne premonitorii, sau între episoadele de vomă, senzație de greață, sughițul.
Oprirea tranzitului intestinal este un simptom esențial, dar este inconstant la debut.
Câteodată este precedat de crize de subocluzie intestinală. Poate apare mai târziu, după ce
pacientul prezintă unul sau două scaune cu eliminare de materii fecale din segmentul intestinal
situat distal de obstacol. Alteori datorită mecanismelor reflexe nervoase, apare o falsă diaree.
Oprirea completă a tranzitului paralel cu apariția durerii denotă o leziune mai severă sau sediul
distal al obstacolului.

Examenul fizic
Distensia abdominală este evidentă clinic în general după 24 ore, alteori mult mai tardiv și
prezintă semnul cardinal al ocluziei intestinale. Poate lipsi la pacienții cu ocluzii înalte, la care
conținutul intestinal se evacuează precoce prin vărsături frecvente. Ea poate fi generalizată
ocupând cadrul abdomenului(flancurile și epigastrul) în obstacole pe colonul terminal sau are
sediul central în regiunea periombilicară în ocluziile intestinului subțire. La început este
întotdeauna localizată, circumscrisă, trădând dilatarea ansei situate imediat deasupra zonei de
obstrucție. În volvulusul sigmoidian distensia abdominală este asimetrică și dispusă oblic, cu axul
mare orientat spre hipocondrul drept (semnul vonWahl). [6]
Peristaltica poate fi urmărită pe ansele proximale obstacolului, la pacienți cu perete
abdominal subțire. Ea este provocată prin excitația mecanică a peretelui abdominal. [7]
Examenul fizic constă în:
 Palparea abdomenului se referă la explorarea zonelor herniare, la evidențierea
punctelor dureroase și prezența contracțiilor abdominale care reprezintă un indiciu
al ocluziei ischemiante prin strangulare (hernie strangulată, invaginație), infarct
eneteromezenteric sau perforția unei anse necrozate. Totodată palparea poate
releva prezența unei formațiuni tumorale care poate fi cauza ocluziei. Evidențierea
prin palpare a unei tumefacții abdominale cu sensibilitate crescută poate fi

22
 sugestivă pentru invaginație(ansă invaginată) sau volvulus intestinal (ansă destinsă
cu timpanism).
 Percuția abdomenului permite accentuarea timpanismului care poate fi
generalizat sau localizat într-o anumită regiune abdominală trădând distensia
gazoasă a anselor intestinale. Evidențierea unei zone de matitate, circumscrisă de
timpanism și în care există și o balonare localizată, este sugestivă pentru volvulus.
Matitatea declivă apare în fazele avansate ale ocluziei.
 Ascultația evidențiază zgomote intestinale intense și frecvente(borborisme
datorate hiperperistaltismului) sau constată silențiu abdominal datorat absenței
totale a zgomotelor intestinale.
 Tușeul rectal/vaginal este obligatoriu la pacienții suspecți de ocluzie intestinală și
poate evidenția o tumoră rectală stenozantă sau o invaginație percepută ca o
tumoră sensibilă. Cel mai des la tușeul rectal se gasește o ampulă rectală goală.
Prezența sângelui pe mănușa examinatoare sugerează invaginația intestinală,
infarctul enteromezenteric sau o tumoră rectală.
 Sindromul general – starea biologică nemodificată în ocluziile prin obstrucție la
debut. Târziu se instalează semnele șocului hipovolemic: tahicardie, hipotensiune
arterială, extremități reci, oligurie. Pacienții cu ocluzie ischemiantă prezintă șoc
precoce datorită excitației brutale a interoceptorilor și pierderilor volemice în zona
de ischemie. Șocul septic se conturează în evoluția târzie a ocluziilor intestinale.
Deseori, distensia abdominală marcată poate fi cauza insuficienței respiratorii
acute (polipnee, dispnee, cianoză).

23
2.7.Diagnostic
Explorări de laborator

Hemoleucograma, creatina, ureea, proteina, pH-ul sangvin și rezerva alcalină,

amilazemia, amilazuria sunt necesare pentru evaluarea stării biologice, a efectelor obstrucției
asupra metabolismului și pentru eliminarea unor afecțiuni care pot antrena în evoluția lor o
pareză intestinală. În evoluția ocluziei intestinale are o mare importanță monitorizarea ionilor
serici, a funcției renale și a echilibrului acido-bazic. Retenția de urină apare în fazele avansate de
evoluție și se evidențiază prin creșterea valorilor ureei și creatininei serice. Cei mai importanți
ioni sangvini sunt sodiul si potasiul. Nivelul natriului scade pe parcursul evoluției, datorită
pierderilor prin vărsături și sechestrare în fluidele intestinale, în timp ce potasiul are tendința de
creștere. Echilibrul acido-bazic fiind modificat cel mai frecvent în sensul unei acidoze metabolice
decompensate, doar în ocluziile înalte putând apare alcaloza metabolică.

Explorări imagistice

Examenul radiologic permite demonstrarea suspiciunii clinice, localizarea leziunii și

câteodată, precizarea naturii acesteia.
Radiografia abdominală pe gol este cea mai facilă și de cele mai multe ori și cea mai
utilă investigație imagistică. Pacientul trebuie să stea în ortostatism, iar prezența unei singure
imagini hidroaerice este patognomonică și suficientă pentru a diagnostica ocluzia intestinală. Se
pot evidenția: distensia unei anse intestinale, niveluri hidroaerice care localizate pe intestinul
subțire – sunt numeroase iar când sunt localizate pe colon sunt mai rare.

24
Pneumoperitoneul este des întâlnit dacă survine perforația unei anse necrozate. Există cazuri
particulare de ocluzie intestinală, unde aspectul radiologic poate fi sugestiv pentru diagnostic.

Fig. 2.6. Radiografie cu nivele hidroaerice

Examenul radiologic cu substanță de contrast–se administrează per os unele substanțe

radioopace hidrosoluile, clisma baritată sau enteroclisma care permit localizarea obstacolului și
precizarea naturii sale. Sunt contraindicate atunci când există riscul sau se suspicionează prezența
strangulării sau a perforației, mai ales examinărilecu suspensie de bariu care uneori duce la o
peritonită severă. Tranzitul baritat nu este recomandat în contextul clinic al unei ocluzii fiindcă
bariul se aglutinează la nivelul obstacolului.
Acest examen trebuie indicat cu prudență în sindromul de subocluzie deoarece poate transforma o
obstrucție incompletă într-una completă. Clisma baritată este indicată in obstrucțiile colice.

25
 Fig. 2.7. Radiologie cu substanță de contrast
Tomografia computerizată cu substanță de contrast este o examinare folosită mai rar
pentru diagnosticul în urgență al ocluziei intestinale. Are folos mai ales la pacienții cu subocluzie
sau cu sindrom ocluziv care sub tratament conservativ are o evoluție staționară de durată.
Se pot evidenția:
 Caracterul obstacolului: complet sau incomplet;
 Natura ocluziei, mai ales dacă este de cauză malignă;
 Patologia asociată (metastaze, ascit);
 Modificări ale peretelui intestinal și mezourilor la nivelul obstrucției. [8]

Ultrasonografia este indicată în abdomenul acut. Este utilă în diagnosticul ocluziei prin
strangulare când poate fi evidențiată ascită, ansă dilatată, paretică sau pentru precizarea patologiei
asociate. În ocluziile dinamice ecografia este utilizată pentru identificarea cauzelor abdominale
ale acestora. Atunci când tabloul clinic este sugestiv, iar radiografia abdominală pe gol indică
prezența obstrucției, celelalte explorări enumerate nu mai sunt necesare.
Endoscopia este foarte utilă în ocluziile intestinale joase, mai ales în cele de cauză
tumorală. Aceasta permite localizarea și precizarea naturii obstacolului și poate fi utilizată pentru
dezobstrucție prin plasarea unui tub transtumoral sau rezecția parțială endoluminală a tumorii cu
ansa electrică sau laser, care deseori duc la ameliorarea tabloului clinic și permit o explorare mai
completă a pacientului și o pregătire completă, corespunzătoare în vederea intervenției
chirurgicale.

26
2.8.Diagnostic diferențial
Se va face de regulă cu toate afecțiunile care au ca manifestare abdomenul acut fiind
caracterizat prin dureri abdominale, vărsaturi si tulburări de tranzit.

Cele mai frecvente afecțiuni care intră în discuție sunt:

 Ileusul paralitic – durerile sunt difuze, continue, oprirea tranzitului este incomplet,
meteorismul pronunțat, cu absența peristaltismului și nivele hidroaerice difuze, atât pe
intestinul subțire cât și pe colon.
 Pancreatita acută severă – sunt caracteristice durerea în bară, starea de șoc rapid
instalată, amilazemia și amilazuria semnificativ crescute, modificări morfologice
pancreatice evidențiate de ecografie și TC;
 Apendicita acută perforată – la început constatăm apărarea muscualară în fosa iliacă
dreaptă, febră, leucocitoză semnificativă;
 Ulcerul perforat – prezentat târziu, pentru care pledează antecedente, localizarea inițială
și iradierea durerii; prezența pneumoperitoneului la radiogrfia abdominală pe gol;
 Colecistita acută – în care anamneza relevă colicile biliare în antecedente, localizarea și
iradierea durerii, uneori apărare musculară în hipocondrul drept și se constată febra;
examenul ecografic confirmă diagnosticul;
 Colica renală – argumentată de localizarea și iradierea durerii, semne urinare asociate și
modificările ecografice renoureterale;

27
  Retenția acută de urină cu glob vezical – în care evidențierea unei tumori hipogastrice
voluminoase și sondajul vezical este obligatoriu la pacienții cu suspiciune de abdomen
acut vor elucida diagnosticul;
 Dilatația acută gastrică – durerea este epigastrică, unde se constată distensie localizată
și clapotaj prezent, iar radiologic se evidențiază un singur nivel hidroaeric situat în
hipocondrul stâng; infarctul intestinal pentru care pledează terenul emboligen sau
antecedentele de angină abdominală; tabloul clinic dominat de multe ori de șoc;
prezența scaunelor melenice sau rectoragiilor.
Pentru o măsură terapeutică chirurgicală corectă în urgență și cu rezultate optime este
extrem de importantă precizarea afectării vasculare a ansei ocluzionate respectiv a diagnosticului
diferențial dintre ocluzia simplă și cea prin strangulare.
Ocluzia prin strangulare are debut brusc, câteodată brutal cu durere intensă, atroce,
persistentă, necolicativă asociată cu semne generale pregnante: paloare, transpirații, tahicardie,
stare de șoc precoce. Distensia apare la început datorită parezei musculaturii intestinale, inițial
este asimetrică, ulterior se generalizează. Vărsăturile sunt precoce, reflexe, abdomenul este
sensibil la palpare, de multe ori intervine apărarea musculară, localizată în zona corespunzătoare
strangulării. Tranzitul intestinal este de obicei oprit complet și precoce. Evoluția este rapidă spre
agravare, cu alterarea stării generale iar în absența tratamentului chirurgical se instalează
peritonita difuză prin perforația ansei strangulate.
Ocluzia prin obturațieeste caracterizată prin dureri de tip colicativ, mai puțin violente,
evoluție lentă cu stare generală bună vreme mai îndelungată. Vărsăturile și distensia abdominală
apar mai târziu, abdomenul este moderat dureros sau chiar nedureros, iar apărarea musculară
lipsește.
La prezentarea unui pacient cu tablou ocluziv, este utilă parcurgerea următorului set de
întrebări la care să se găsească rapid un răspuns pertinent de care depinde atitudinea terapeutică:
 Durerea este exagerată comparativ cu semnele fizice?
 Cât de rapid au evoluat simptomele și semnele?
 Există un dezechilibru hidroelectrolitic și de Ph?
 Ocluzia este completă sau incompletă?
 Există posibilitatea unei strangulări?

28
 La primele trei întrebări se răspunde după examenul clinic, radiologic și de laborator. La
celelalte două întrebări răspunsul necesită de multe ori observarea atentă și reexaminarea
frecventă a pacientului în orele ulterioare prezentării fără a depăși intervalul limită de
reversibilitate a leziunilor ischemice în situațiile suspecte de strangulare.
Indicația operatorie este de urgență la pacienții cu diagnostic precizat de ocluzie completă și
trebuie decisă mai precoce la cei cu evoluție clinică rapidă spre agravare care pledează pentru
strangulare.

2.9. Tratament
Primele măsuri terapeutice de urgență includ:
 Suprimarea aportului suplimentar;
 Instalarea unei sonde de aspirație nasogastrică (cu excepția cazurilor cu tablou minor)
care decomprimă stomacul, suprimă vărsăturile, reduce distensia intestinală și
consecutiv tulburările circulatorii și respiratorii secundare și permite o apreciere mai
corectă a pierderilor volemice;
 Reechilibrarea hidroelectrolitică și acido-bazică care este obligatorie în orice ocluzie
intestinală; ea se face sub controlul permanent al ionogramei, rezervei alcaline și pH-
ului sangvin, presiunii venoase centrale și diurezei. Se administrează soluții
micromoleculare (ser fiziologic, Ringer), la care se adaugă soluții de glucoză pentru
suport energetic. În ocluziile vechi cu hipotensiune severă se va reface patul vascular cu
soluții macromoleculare (Dextran) și cu plasmă proaspătă congelată sau sânge.
Controlul eficienței reechilibrării hidroelectrolitice și acido-bazice se face pe baza
următoarelor criterii clinice și paraclinice: reducerea frecvenței pulsului și creșterea
tensiunii arteriale, stabilitatea hemodinamică, normalizarea presiunii venoase centrale,
diureza peste 30ml pe oră, hematocrit și ionograma serică normale.
 Oxigenoterapia este indicată pentru reducerea hipoxiei.

29
  Antibioterapia previne sau combate transmigrarea bacteriană, previne supurațiile plăgii
postoperatorii. Se vor administra antibiotice cu spectru larg care să acționeze pe aerobi
și anaerobi gram-negativi: cefalosporine (cefotaxim sau ceftazidim) asociate cu un
aminoglicozid gentamicină sau tobramicină și cu metronidazol. Antibioterapia se
instituie după precizarea indicației operatorii deoarece administrarea lor poate masca
evoluția și întârzâia tratamentul adecvat. [9]
Aceste măsuri terapeutice nu pot substitui tratamentul chirurgical. Ele sunt necesare pentru
pregătirea preoperatorie a pacientului cu ocluzie, durata de pregătire fiind apreciată dupa natura
ocluziei, starea biologică a bolnavului și răspunsul la tratament. În principiu se consideră că în
ocluziile prin obturație perioada de pregătire poate fi mai lungă, dar ea nu trebuie să depășească
6-8 ore în ocluziile prin strangulare.

Tratamentul chirurgical

Indicațiile operatorii în ocuziile intestinale mecanice sunt de urgență și se decid în

următoarele situații:
 Sindrom persistent de ocluzie intestinală prin obturație , acestea nu cedează la
tentativele de degajare prin clisme;
 Ocluzie intestinală prin strangulare diagnosticată târziu; dacă diagnosticul a fost
precizat în primele ore de la debut în volvulus și invaginație se va tenta devolvularea
endoscopică respectiv dezinvaginarea prin clisme, eșecul acestor procedee conservative
obligând la efectuarea de urgență a intervenției chirurgicale;
 Sindrom ocluziv a cărui stări se agravează progresiv sau este intricat cu semne de
iritație peritoneală ridicând suspiciunea de ocluzie intestinală cu perforație de ansă.
Timpii operatori au următoarea succesiune:
Intervenția chirurgicală necesită o laparotomie largă preferabil supra- si subombilicală
care să permită o explorare amănunțită a cavității abdominale și executarea facilă a timpilor
operatori.

Explorarea sistematică a cavității abdominale vizează în mod particular:

30
  Aspectul lichidului peritoneal – sugerează gravitatea ocluziei (exsudatul seros indică o
ocluzie simplă, lichidul hemoragic pledează pentru strangulare, cel purulent relevă
peritonita secundară);
 Identificarea sediului ocluziei prin derularea intestinului dinspre cec spre duoden până
într-o zonă care separă ansele proximale dilatate de cele distale colabate și evidențierea
la acest nivel a naturii și mecanismului obstacolului.
Dacă distensia intestinală este întinsă și marcată este dezirabilă evacuarea conținutului
intestinal care asigură o decompresiune eficientă, evită reabsorbția toxinelor din lumen în
postoperator, favorizează reluarea peristaltismului și reduce riscul dezunirii suturilor. Se poate
realiza prin:
 Vidanj retrogrand constând în golirea conținutului stagnat din anse prin stomac de unde
este evacuat prin sonda de aspirație;
 Enterotemie pe zonă sănătoasă cu introducerea în ansa dilatată a unei sonde conectate
la aspirator, care este de evitat, deoarece deschiderea lumenului digestiv crește riscul
complicațiilor infecțioase;
 Intubație rectosigmoidiană transanală ghidată prin laparotomie pentru ocluzii colice
distale;
 Evacuare directă în caz de rezecție prin aspitrație directă a bontului intestinal proximal
dilatat înainte de efectuarea anastomozei. [10]

Tratamentul leziunilor
Rezolvarea tactică a ocluziei va fi adecvată în funcție de natura obstacolului, aspectului
lezional al ansei strangulate și stării biologice a pacientului.
După natura ocluziei sut indicate:
 Chelotomia, urmată de aprecierea viabilității ansei, rezecția ansei neviabile (persistența
colorației violacee, aperistaltică, pulsații arteriale absente);
 Eliberarea anselor prin adezioliză completă în cazul ocluziilor prin aderențe și bride;
 Devolvulare în volvulus și dezinvaginare în cazul investigației intestinale fără sau cu
rezecție segmentară ;
 Enteroctomie segmentară în obstrucțiile tumorale sau stenotice ale intestinului subțire;
 Enterotemie cu extragerea calculului și enterorafie în ileusul biliar;

31
  Hemicolectomie dreaptă sau ileotransversostomie în tumorile ocluzive ale colonului
drept;
 Transversosigmoidostomie sau colostomie temporară sau hemicolectomie stângă în
ocluziile tumorale ale colonului stâng;
 Colostomie sau rezecția Hartmann în tumorile rectale stenozante; în ocluziile colice cu
,,ansă închisă,, complicate.

Profilaxia recidivelor
În ocluziile prin sindrom aderențial extins este indicată enteroplicatura care presupune
ordonarea anselor intestinului subțire în bucle de 18-20cm lungime și solidarizarea lor într-un
singur pachet (rămân libere doar prima și ultima ansă). Procedeul Noble care constă în acolarea
anselor cu fire izolate incumbă riscul major de perforații anterale cu abcese interileale și fistule.
Mezoplicatura Childc Phillips are o execuție foarte rapidă și elimină riscurile procedeului
anterior. În acest procedeu ansele sunt fixate prin fire în ,,U,, trecute transmezenteric la 2-3cm de
inserția mezenterului pe intestin. [11]

2.10. Tipuri particulare de ocluzie:

Ocluziile prin aderență și anume prin aderențele post-operatorii care apar practic după
orice intervenție chirurgicală abdominală. Din totalitatea ocluziilor 5% din pacienți prezintă prin
aderență și 10-30% pot prezenta episoade repetate. În 80% din cazuri este posibilă remisiunea
prin tratament corespunzător. Prevenirea formării aderențelor impune: hemostază atentă, tehnică
chirurgicală îngrijită, îndepărtarea corpilor străini din peritoneu, utilizarea de fire monofilament
la efectuarea anastomozelor.
Ocluzia postoperatorie precoce – cu o incidență de 1% din pacienți în primele 4
săptămâni postoperator. Etiologia este reprezentată de aderențe în 90% din cazuri, hernii

32
strangulate postoperator în 7% și invaginație, abcese, erori tehnice în restul cazurilor. Majoritatea
ocluziilor prin aderențe se remit sub tratament conservativ în câteva zile.
Ileusul biliar, complică fistulele biliodigestive largi mai ales pe cele colecistoduodenale,
prin care este posibilă evacuarea în tubul digestiv a unui calcul mare. Calculul este vehiculat în
intestinul subțire până la nivelul ileonului terminal unde se inclavează definitiv datorită
lumenului mai mic față de restul intestinului. Ileusul biliar este întâlnit la pacienții vârstnici cu
episoade de subocluzie care evoluează de câteva zile. Radiografia abdominală pe gol relevă
semne de ocluzie, aerobilie și, mai rar, imaginea unui calcul radioopac în fosa iliacă dreaptă.
Datorită stării biologice alterate enterolitotomia nu se asociază cu tratamentul simultan al fistulei
biliodigestive. Recidivele sunt posibile prin calculi intestinali nerecunoscuți sau prin migrare de
noi calculi. [12]
Invaginația – 5% din ocluziile intestinale la adulți. În 90% din cazuri este amorsată de un
proces patologic intestinal. Sunt descrise patru forme: enterală, ileocolică, ileocecală și
colocolică. Diagnosticul poate fi sugerat ecografic, dar examenul radiologic cu substanță de
contrast este explorarea de elecție. Clinic se pot palpa ansele invaginate, iar uneori se percepe
apexul invaginației la tușeul rectal. Dacă este prezentă rectoragia patognomonică prezența de
sânge pe mănușa examinatorie.
Boala Crohn – Ocluzia intestinală poate apare ca o complicație a puseului acut sau este
consecința constituirii unei stenoze scleroase asociată sau nu cu microperforații. Se tratează
chirurgical prin derivații interne sau stricturoplastie.
Denumită uneori și ileită, enterită regională sau colită granulo-matoasă, este o afecțiune
inflamatorie a intestinelor. Cauza bolii Crohn este necunoscută. Această boală evoluează prin
pusee succesive, caracterizate prin apariția unor zone de inflamație, de la cavitatea bucală până la
anus. Boala Crohn poate cauza obstrucția intestinului subțire.
Diagnosticarea acestei afecțiuni se face prin analize de sânge unde se poate depista
prezența unei anemii și creșterea numărului de globule albe. Pentru confirmarea diagnosticului,
medicul mai poate apela la următoarele analize: colonoscopie, sigmoidoscopia flexibilă,
radiografia cu bariu, tomografia computerizată și radiografia intestinului subțire.
Volvulusul intestinal se datorează răsucirii unei anse intestinale sau colice cu mai mult
de 180° în axul mezoului. Se întâlnește frecvent la nivelul sigmei, colonului transvers și colonului
drept. În volvulusul sigmei se poate tenta devolvuare endoscopică dacă prezentarea este precoce,

33
ulterior fiind necesară rezecție segmentară de sigmă în condiții elective, deoarece riscul de
recidivă este de 60%. Necroza ansei impune rezecția primară cu anastomoză sau colostomie
temporară.
Enterita radică – Radiațiile determină procese de fibroză, care duc la stenoze parțiale ale
intestinului subțire, cu episoade repetate de obstrucție. Obstrucția persistentă impune laparatomia
și enterectomia de urgență. Simptomele severe au indicație operatorie, deși sunt grevate de risc
crescut.

2.11. Ocluziile dinamice

Substratul întreruperii tranzitului digestiv este dereglarea motilității inestinale de tip

spastic sau paralitic, cum ar fi paralizia musculaturii intestinale sau prin spasmul acestuia.Ileusul
spastic este expresia contracției persistente a musculaturii intestinale. Cel mai frecvent afectat
este ileonul terminal, și de cele mai multe ori apare la persoane cu tulburări psihice.
Cele mai frecvente cauze sunt:
 Locale – corpi străini, paraziți, ulcerații;
 Reflexe – leziuni ale plexului celiac , contuzii abdominale,în perioade postoperatorii;
 Tumori cerebrale, psihopatii, saturnism.
Diagnosticul diferențial cu ocluzia intestinală mecanică este foarte dificil de aceea, la pacienții cu
ileus spastic sunt frecvent practicate laparatomii diagnostice.
Tratamentul este specific pentru afecțiunea cauzatoare, la care se asociază măsurile terapeutice
din ocluzie. Deseori, după laparotomie tabloul clinic se remite.
Ileusul paralitic este mai frecvent și se datorează motilității intestinale.
Cauzele pot fi:
 Intraabdominale: iritație peritoneală și retroperitoneală, tulburări vasculare;

34
  Extraabdominale: toxice, neurogene, reflexe;
Clinic se caracterizează prin: distensia abdominală accentuată și difuză și silențiu abdominal
datorită absenței complete a peristalticii la care se sumează prezența simptomelor afecțiunii
cauzatoare.Radiologic se evidențiază imagini hidroaerice multiple, difuz repartizate pe tot tubul
digestiv.
Tratamenul medical este indicat în afecțiuni cauzatoare. Se utilizează extracte pituitare, morfină,
blocanți ai mediatorilor adrenergici.
Tratamentul chirurgical se face în funcție de cauză (infarct enteromezenteric, peritonită). În
iritațiile de cauză retroperitoneală cu distensie abdominală accentuată. Câteodată este indicată
enterostomia sau cecostomia.

Capitolul 3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENȚILOR
CU OCLUZIE INTESTINALĂ

3.1.Supravegherea bolnavului

Supravegherea și urmărirea bolnavului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Asistenta medicală trebuie să raporteze medicului tot ce observă în cursul
zilei la bolnav. Asitenta stând tot timpul la patul bolnavului va urmări: comportamentul
bolnavului, funcțiile vitale ale organismului și funcțiile vegetative ale organismului, apariția unor
manifestări patologice.
Colaborarea la examinarea clinică a bolnavului este una din sarcinile importante ale
asistentei. Ajutorul acordat medicului și bolnavului în cursul examinării clinice degrevează pe
acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferințe inutile, face accesibilă medicului
explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l și cu instrumentarul necesar, toate acestea

35
intervenind pentru scurtarea timpului expunerii bolnavului în stare gravă la traumatismul
examinărilor.
Sarcinile asistentului în pregătirea și asistarea unui examen clinic medical sunt:
 Pregătirea psihică a pacientului;
 Adunarea, verificarea și pregătirea instrumentarului necesar;
 Dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului;
 Aducerea pacientului în pozițiile adecvate examinărilor;
 Asigurarea iluminației necesare la examinările cavităților naturale;
 Deservirea medicului cu instrumente;
 Protejarea pacientului de traumatisme și răceală;
 Așezarea pacientului în pat după examinare și facerea patului;

3.2.Nevoile fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație;

2. Nevoia de a mânca și a bea;
3. Nevoia de a elimina;
4. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură;
5. Nevoia de a dormi și a se odihni;
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;
7. Nevoia de a-și menține temperatura în limite normale;
8. Nevoia de a păstra tegumentele și mucoasele curate și intacte;
9. Nevoia de a evita pericolele;
10. Nevoia de a comunica;
11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării;
13. Nevoia de a se recrea;
14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatatea.

36
3.3.Îngriirea bolnavilor cu afecțiuni chirurgicale

Secția de chirurgie îngrijește bolnavii care necesită intervenții chirurgicale cum ar fi :

 Bolnavi care nu pot fi tratați numai prin mijloace chirurgicale;
 Bolnavi care au suferit diferite forme și grade de traumatisme, care necesită reconstituirea
structurii anatomice a teritoriului traumatizat.
 Bolnavi care pot fi tratați și prin mijloace nechirurgicale, însă tratamentul conservator de
lungă durată nu a dat rezultate satisfăcătoare.
 Bolnavi care pot fi tratați cu mijloace conservatoare, dar posibilitatea instalării unor
complicații periculoase în cursul tratamentului indică intervenția chirurgicală, cum sunt
bolile unor organe expuse la perforații sau la malignizare. [13]
Bolnavii internați în stare neexplorată, suspecți de o boală chirurgicală vor fi supuși unor
explorări clinice și paraclinice sub observarea chirurgului. În această situație rolul asistentei pe
lângă îngrijirea generală este și acela de a pregăti și instrui bolnavul pentru explorările prevăzute
în planul de examinare. Bolnavii cu afecțiuni chirurgicale acute, care se află în stare generală
satisfăcătoare sunt supuși imediat la verificarea diagnosticului de trimitere, iar în funcție de
gradul urgenței se vor face pregătirile pentru operație. Bolnavii cu afecțiuni chirurgicale acute

37
aflați în stare generală alterată, nesatisfăcătoare, în șoc sunt supuși întâi tratamentului de
deșocare, exceptând urgențe majore, unde intervenția chirurgicală este singura posibilitate de
salvare a bolnavului, cum ar fi de exemplu intervențiile făcute cu scop de hemostază, unde
temporizarea intervenției ar putea însemna pierderea bolnavului.
O particularitate a secției de chirurgie, în ceea ce privește rolul asistentei este îngrijirea
plăgilor traumatice și chirurgicale. În funcție de gravitatea și gradul de infectare îngrijirea
plăgilor va fi executată de medic, asistat și ajutat de asistentă.

3.4.Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor

Înainte de intervenția chirurgicală îngrijirea bolnavilor variază în funcție de motivul

pentru care se face intervenția, starea generală precum și timpul avut la dispoziție până în
momentul operației. O îngrijire corectă a bolnavilor îmbunătățește prognosticul intervenției și
reduce riscul mortalități intra și postoperatorie.
Măsuri luate pentru a întări capacitatea de rezistență a organismului și pentru a preveni
complicațiile postoperatorii:
 Protejarea bolnavului de traumatisme pshice; explicarea procedurii chirurgicale;
 Investigația capacității de explorare a organismului, a gradului de reactivitate și de
rezistență față de șocul operator;
 Se întărește rezistența organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică, vitaminizarea
și normalizarea proteinemiei, si la nevoie alimentarea specială;
 Se stabilește data intervenției chirurgicale în funcție de starea bolnavuli;
 Se face toaleta bolnavului, la nevoie;
 Pregătirea bolnavului în vederea introducerii acestuia în sala de observație;

38
  Pregătiri speciale – măsuri aplicate numai în cazul anumitor intervenții chirurgicale și la
anumiți bolnavi.
Măsurile menționate mai sus se pot aplica în funcție de timpul avut la dispoziție pentru
pregătireaa bolnavului, astfel din acest punct de vedere intervențiile chirurgicale se împart în:
a. Operații necesare și urgențe, atunci când intervenția trebuie executată imediat,
indiferent de starea bolnavului;
b. Operații necesare dar neurgente, atunci când intervenția trebuie executată fiind singura
soluție de rezolvare pentru bolnav, dar data poate fi stabilită între limite destul de largi,
având timp necesar pentru pregătirea bolnavului.
c. Operații care nu sunt absolut necesare și nici de urgențe, când intervenția se poate
executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile preoperatorii.
În vederea explorării capacității de apărare și a gradului de rezistență a organsimului,
asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru
hemograma completă, reacția V.D.R.L, de a determina timpul de sângerare și coagulare și grupa
saguină, de a măsura tensiunea arterială și de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie
pulmonară. La bolnavii trecuți de 50 de ani se va recolta sânge și pentru determinarea glicemiei,
ureei și creatininei. Asistenta va pregăti bolnavul la cererea medicului pentru probele funcționale
ale aparatului respirator și circulator. Rezultatele vor fi notate în foaia de observație , pentru a
putea fi urmărite de medicul chirurg.
Odihna bolnavului din noaptea dinaintea intervenției chirurgicală trebuie asigurată de
către asistenta medicală la indicațiile medicului. Protezele dentare vor fi îndepărtate și păstrate în
bune condiții. În vederea aducerii în sala de operație, bolnavul va fi încurajat și calmat de
asistenta medicală, eoarece teama lui devine maximă în ziua intervenției chirurgicale.
Capacitatea bolnavului de a suporta intervenția chirurgicală este maximă atunci când
rezultatele examinărilor clinice și de laborator dau valori cât mai apropiate de cele normale.
Îngrijiri speciale se acordă în cazul intervențiilor cu prognostic rezervat, sunt în funcție de boala
de bază, boli asociate, starea bolnavului și intervenție la care va fi supus bolnavul. Ele constau în
explorări speciale, recoltări de produse pentru determinări de laborator, regimuri dietetice
speciale, executarea unor probe speciale, transfuzii de sânge, seroterapie și vaccinoterapie, care
diferă de la caz la caz, fiind stabilite totdeauna de medic.

39
 3.5. Îngrijirea postoperatorie a bolnavilor

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfârșitul operației și completa vindecare a

bolnavului. Această perioada poate dura de la câteva zile la câteva luni.
Îngrijirile postoperatorii variază după natura intervenției, starea generală a bolnavului,
complicațiile și accidentele intervenției.

După intervenții chirurgicale îngrijirea bolnavilor ridică în general următoarele probleme:

 Pregătirea patului și a salonului;
 Transportul bolnavului din sala de operație în salon se face cu targa;
 Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotică;
 Supravegherea în permanență a bolnavului în primele zile după intervenție;
 Supravgherea și întreținerea pansamentului;
 Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului bolnavului;
 Alimentarea și rehidratarea bolnavului;
 Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând.

40
 Bolnavii care au fost operați sub anestezia locală pot fi mobilizați imediat după
intervenție, admițându-le să meargă pe picioare în salon, însoțit de un brancardier sau de asistenta
medicală.
După intervenții obiițnuite în narcoză fără drenaj și fără complicații mobilizarea se poate începe
din prima zi după operație. Dacă bolnavul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în pat.
Bolnavul își va mișca membrele inferioare, își va schimba poziția în pat și cu fereastra deschisă
va executa exerciții de respirație. Prin mobilizarea precoce se pot evita mai multe complicații
tardive cu trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele etc. [14]

41
 II. PARTEA PRACTICĂ

1. Scopul studiului
În studiul de față ne-am propus analizarea rezultatelor terapeutice în cazul pacienților cu
ocluzie intestinală, precum și analiza activității asistentelor medicale implicate în îngrijirea
acestor pacienți cu ocluzie intestinală.
Ocluzia intestinală incumbă etiologii multiple și îmbracă fațete foarte variate cu soluții
terapeutice de asemenea multiple. Acestea merg de la aspirație nazogastrică, reechilibrare
hidroelectrolitică și volemică, clisme evacuatorii până la rezecții extinse de intestin și realizarea
unor stomii digestive. Complexitatea acestor cazuri necesită din partea asistentelor medicale o
cunoaștere a modalității de realizare a anastomozelor intestinale, o supraveghere deosebită a
rezecțiilor intestinale precum și a cantităților fiziologice exteriorizate la nivelul acestora. De
asemenea îngrijirea stomiilor reprezintă o specializare separată și include recunoașterea și tratarea
corespunzătoare a complicațiilor acestora. La acești pacienți cu rezecții intestinale îngrijirea este
reprezentată de supravegherea anatomică și de depistarea precoce a dehiscențelor anatomice cu
fistula externă sau cu peritonită.

42
 Supravegherea acestora este foarte importantă știind fiind faptul că reintervenția precoce
este salutară iar amânarea operației, poate avea repercursiuni dramatice. La acești pacienți
asistenta trebuie să fie prevenită, să urmărească parametri vitali și situațiile de alarmă în care se
impune intervenția de urgență a unui medic de specialitate.
Pe lângă supravegherea aportului și a eliminărilor, a tensiunii arteriale, puls, temperatură
și a stării generale este important de notat aportul pe tubul de dren sau în plaga operatorie a
produselor patologice (sânge, bilă, suc intestinal, lichid fecaloid), absența reluării tranzitului post-
operator sau întreruperea ulterioară a acestuia, scăderea inexplicabilă a diurezei sau modificări în
statusul psihic al pacientului. În toate aceste situații trebuie să căutăm o explicație și prima care
trebuie exclusă este fistula digestivă.
Pacienții operați în urgență pentru ocluzie intestinală au un mare risc de complicații
septice, de aceea administrarea de antibiotice trebuie făcută în concordanță cu rezultatul
antibiogramei.
Tratamentul empiric cu antibiotice trebuie să acopere întregul spectru de germeni care au
putea fi implicați. În caz cu leziuni complexe (invazii de ogane vecine, cancere extinse, cașexie,
anemii severe), acești pacienți necesită nutriție parenterală/ enterală, transfuzie de sânge și
reechilibrări biologicebpentru o pregătire optimă pre, intra și postoperatorie.
2. Material și metodă
În acest studiu au fost incluși doar pacienți cu ocluzie intestinală sau au necesitat
tratament chirurgical.
Criterii de excludere din lotul studiat au fost:
 Reluarea tranzitului intestinal după 24-48 ore de tratament conservativ.
 Transfer în și din alte servicii medicale.
 Decesul în primele 48 ore.
 Pacienți cu infecții enteromezenterice.
Protocolul diagnosticului a pornit de la criteriile clinice:
 Vărsături;
 Dureri abdominale;
 Meteorism abdominal;
 Timpanism accentuat.
Configurație imagistică:

43
  Radiografie abdominală pe gol;
 Ecografie;
 Tomografie computerizată;
 Prezența nivelelor hidroaerice;
 Prezența cauzei de ocluzie (tumori, sindrom aderențial, hernii).
După excluderea ocluziilor medicale s-a stabilit indicația de tratament chirurgical, care a constat
în:
 Laparatomie exploratorie;
 Tratamentul cauzelor ± rezecție intestinală;
 Restabilirea tranzitului intestinal;
 Realizarea unei stomii în funcție de aspectul intestinului și starea pacientului.

3. Rezultate și discuții

Menționăm că toți pacienții cu Ocluzie intestinală s-au internat de urgență iar intervenția
chirurgicală a fost practicată în urgență imediată sau amânată în funcție de persistența durerii,
reluarea sau nu a tranzitului intestinal, aspectul și debitul aspiratului nazogastric.
Studiul nostru cuprinde pacienți care au fost internați în sediul Clinicii Chirurgie I în
intervalul ianuarie 2010- ianuarie 2016. În studiul de față au fost incluși 128 de pacienți cu
ocluzie intestinală diagnosticată clinic și paraclinic, prezența nivelelor hidroaerice la distensii
intestinale, la explorările imagistice.
Graficul numărul 1. Distribuția cazurilor de ocluzie intestinală în funcție de etiologie.

44
 După cum se observă în graficul de mai sus avem două mari categorii de ocluzii: ocluziile
tumorale și nontumorale preponderent prin hernii strangulate. Între aceste două mari categorii de

Etiologia ocluziilor intestinale

9% 1%
Hernii, eventrații
12% strangulate: 51 czauri
40%
Tumori: 49 cazuri

Aderențe bride: 16
cazuri
38%

Volvulus intetinal: 11
cazuri

Invaginație de orice cale:

1 caz

pacienți există diferențe semnificative în ceea ce privește starea biologică (anemie secundară,
hipoproteinemie) și posibilitățile terapeutice (tumori avansate, inoperabile și metastaze
peritoneale și la distanță).
La toți pacienții cu ocluzie intestinală s-a plasat sondă de aspirație nazogastrică,
tratamente de reechilibrare hidroelectrolitică, clisme evacuatorii și supravegherea clinică a
evoluției sub tratament.

45
 Tipuri de hernii strangulate care au produs ocluzii intestinale

Hernii inghinale: 21
cazuri
23%
Hernii ombilicale: 11
41%
cazuri
Hernii femurale: 7
14%
cazuri
Eventrații: 12 cazuri
22%

Persistența dureii sugerează suferința vasculară a intestinului care are indicație de

tratament chirurgical de urgență. La polul opus ameliorarea clinică cu reluarea tranzitului
intestinal ne-a permis să pregătim acești pacienți pentru explorări ulterioare și să efectuăm
intervenția chirurgicală pe un intestin pregătit, reducând astfel rata complicațiilor post-operatorii.
În ceea cee privește herniile diagnosticate clinic, a fost clar în majoritatea cazurilor
exceptând trei paciente obeze cu hernii femurale de mici dimensiuni la care diagnosticul a fost
stabilit doar intraoperator.

Graficul numărul 2. Tipuri de hernii strangulate care au produs ocluzii intestinale.

La aceste cazuri se pun două probleme principale:

46
 Etiologia ocluziilor tumorale

Cancer colorectal: 21
cazuri
4% Cancer la intestinul
2%2%
4%
2% subțire: 4 cazuri
Cancer genital feminin:
17 cazuri
43% Cancer gastric: 2 cazuri

Cancer la colecist: 1 caz

35%
Melanom malign: 1 caz
8% Tumoră retroperitoneală:
1 caz
Limfom Occin: 2 cazuri

1. Tratarea conținutului sacului cu practicarea unor rezecții în caz de necroză.

2. Repararea defectului parietal pentru prevenirea recidivei.
Cele două aspecte ale tratamentului se întrepătrund iar alegerea unuia dintre procedee este
condiționată de:
 Prezența timpilor septici;
 Dimensiunea defectului parietal;
 Dimensiunea sacului de hernie care nu poate fi desființat întotdeauna;
 Prezența unor leziuni secundare (litiază biliară, leziuni accidentale ale intestinului în
cursul disecției).

Graficul numărul 3. Etiologia ocluziilor tumorale

47
 Evoluția ocluziilor tumorale are unele particularitățicare se răsfrâng și în dezechilibrele
biologice precum și în modalitățile de tratament. Evoluția acestor pacienți este de lungă durată cu
simptomatologie ștearsă, alterarea tranzitului intestinal alterând cu perioade de remisie, distensia
abdominală poate să fie foarte mare cu posibilitatea perforațiilor la distanță prin presiune
intraluminală crescută.
Un număr important dintre acești pacienți provin din alte secții (gastroenterologie,
oncologie) unde au fost tratați și explorați în prealabil. Pacienții cu ocluzie intestinală prezintă
sindrom de deshidratare prin pierderi volemice în vărsătură și în spațiul al III-lea al lui Randal.
La mai mult de jumate dintre pacienți boala oncologică a debutat direct cu complicație ocluzivă și
restul erau fie diagnosticate anterior cu cancer fie erau în cursul investigațiilor.
Pe lângă gravitatea ocluziei la un număr destul de însemnat de pacienți rezultatele au fost
înrăutățite prin asociațiile patologice care le prezentau.

Boli asociate

Boli cardiovasculare: 25
cazuri
Diabet zaharat: 17 cazuri
13%
23% Bronhopneumopatia cronică
3% obstructivă: 10 cazuri
Insuficiență renală cronică: 7
12%
cazuri
Anemie cronică: 19 cazuri
16%

18% Malnutriție: 13 cazuri

9%
6%
Insuficiență hepatică: 3
cazuri
Hipoproteinemie: 14 cazuri

Graficul numărul 4. Boli asociate

48
 Metode de tratament

Laparatomie exploratorie:
21 cazuri
Enterectomie secundară: 38
10% 14% cazuri
13% Ileostomie: 7 cazuri

Colectomie + anastomoză:
12% 26% 29 cazuri
Colostomie: 17 cazuri

20% 5% Operația Hartmann: 19

cazuri
Operații complexe: 14
cazuri

Pe lângă etiologie și aspectul intraoperator al intestinului trebuie să ținem cont și de aceste

boli asociate atunci când ne decidem să realizăm o anastomoză sau anus contra-naturii. La
pacienții la care putem aștepta o pregătire corespunzătoare am încercat să corectăm toate
tulburările de organe și sisteme. Evoluția postoperatorie la acești pacienți poate fi însoțită de
decompensarea unor organeși așa insuficiente cu alterarea severă a acestor pacienți, necesitând
monitorizare pe secția de terapie intensivă.

Graficul numărul 5. Metode de tratament

În toate situațiile cu risc pentru anastomoză, intestin foarte destins ischemic cu perete
friabil, pacienți vârstnici, diabetici, hipoproteinemici, anemici, cu carcinomatoză peritoneală, am
preferat realizarea unui gest minim pentru scoaterea pacienților din ocluzie – realizarea unei
49
stomii iar tratamentul etiologic l-am practicat în timpul 2 după o mai bună pregătire a acestor
pacienți.

Complicații postoperatorii

Accident vascular cerebral: 13

cazuri
Infarct miocardic: 9 cazuri
9%
18%
6% Embolie pulomnară: 5 cazuri
3%
Complicații bronhopulmonare:
7%
11%
17 cazuri
Infarct parietal: 52 cazuri
5%

7% Eviscerații: 11 cazuri

34% Fistule intestinale: 7 cazuri

Dehiscențe anastomotice cu
peritonită: 11 cazuri
Decese: 28 cazuri

Graficul numărul 6. Complicații postoperatorii.

50
 Din graficul de mai sus se observă foarte clar că rezultatele terapeutice ale ocluziilor
intestinale sunt grevate de o serie de complicații, unele putând duce până la decesul
pacientului.Rata mortalității s-a ameliorat vizibil în ultimii 10 ani dar continuă să rămână la cote
destul de ridicate.Îngrijirea postoperatorie a acestor pacienți necesită din partea asistentei
medicale cunoștințe largi în ceea ce privește apariția complicațiilor, recunoașterea și aplicarea
primelor măsuri de tratament.
Vital pentru pacienți este diagnosticarea precoce al dehiscențelor anastomice cu peritonită
secundară care necesită tratament chirurgical de urgență. De asemenea asistenta trebuie să fie
prevenită la pacienții cu anastomoză să recunoască o fistulă intestinală externă precum și o
eviscerație liberă sau blocată.
O parte importantă a nursingului pacienților cu ocluzii intestinale este reprezentată de
îngrijirea stomiilor digestive. Acest lucru este foarte important mai ales în primele zile
postoperatorii, pentru menținerea curată a plăgilor prin lipirea corectă a pungilor de stomie.
Trebuie cunoscute de asemenea particularitățile ale acestor stomii cu atenție deosebită la cele de
intestin subțire care au un debit mare ce necesită compensare precum și datorită conținutului care
este eroziv pentru tegument.
Îngrijirea stomiilor digestive determină modificare de schemă corporală, care aduce
nemijlocit handicapul pierderii continenței la nivelul tubului digestiv. Pierderea de continență
repercută defavorabil asupra vieții sociale și profesionale a pacientului. Rolul cadrului medical
este ca prin atitudinea, încurajarea și ajutorul acordat, stomizatul să-și recapete încrederea și
stima de sine, să se reintegreze în familie, societate și chiar la locul de muncă. O sarcină de bază
a asistentei medicale este să-l ajute pe pacient să reziste psihic, să facă față stresului creat de
imaginea corporală modificată, să-l ajute să se accepte și să se adapteze psiho-social.
Stomia poate fi traumatizată prin calibrarea incorectă a dispozitivelor colectoare care
excita o acțiune mecanică directă. Tegumentul peristomial trebuie la rândul său protejat de
traumatismele mecanice care pot surveni cu precădere în cursul îndepărtării protectorului cutanat
dacă această manoperă se face prin manevre intempestive.

51
 Aplicarea dispozitivelor colectoare se realizează în următoarea ordine:
1. Prima etapă constă în măsurarea diametrului stomial. După determinarea diametrului,
punga se decupează însă lărgirea orificiului se face mai mare cu 2-4 mm, spațiul
rezultat între stomie și orificiu trebuind plombat cu o pastă de protector cutanat. O dată
realizată această manoperă, are loc îndepărtarea cu grijă și atenție a vechiului dispozitiv
colector, urmat de toaleta tegumentului.
2. Realizarea toaletei tegumentului peristomial constă în simpla spălare cu apă potabilă și
un săpun neutru. Manopera nu necesită condiții de sterilitate, motiv pentru care se pot
folosi și mănuși nesterile. După spălarea cu săpun, urmează clătirea cu apă curată iar
apoi ștergerea tegumentului peristomial cu un șervețel uscat.
3. Aplicarea dispozitivului colector diferă în funcție de sistemul utilizat: sistemul o piesă
sau sistemul două piese. O condiție esențială pentru o bună aplicare o reprezintă
suprafața plană a tegumentului. Existența de pliuri peristomiale poate duce la
aplatizarea tegumentului prin aplicarea în pliuri a unor langhete decupate din protector
cutanat.
4. Întreținerea dispozitivului colector presupune schimbarea pungilor atașate la flanșe. Se
consideră că o flanșă poate fi menținută pe loc timp de 5-7 zile iar o pungă închisă
trebuie schimbată zilnic. Sistemul o piesă poate fi schimbat și la 2 zile. În primele zile
de după intervenție se recomandă aplicarea unor pungi transparente care permit
vizualizarea aspectului stomiei, a naturii și calității emisiilor stomiale. Ulterior se poate
trece la pungi opace, sau de culoarea tegumentului.

52
 CONCLUZII

1. Ocluzia intestinală reprezintă în continuare un procentaj important al urgențelor

chirurgicale care necesită un tratament complex și antrenează resurse importante. Din
acest motiv trebuie să prevenim cauzele de ocluzie prin depistarea tumorilor în faze
preocluzive. Tratamentul herniilor și eventrațiilor cu material protetic și chirurgie
minim invazivă pentru scăderea recurenței aderențelor postoperatorii.
2. Ocluzia intestinală reprezintă sindromul cu o etiologie previzară clinică și tratamente
polimorfe.
3. Tratamentul rapid al ocluziilor ischemiante pentru salvarea intestinului în deoseb la
pacienții multioperați cu rezecții intestinale anterioare și la care poate surveni sindromul
de intestin scurt.
4. Pregătirea corectă preoperatrie cu golirea intestinului (sondă nazogastrică, clisme
evacuatorii) poate amelioara substanțial rezultatele terapeutice.
5. O atenție deosebită trebuie acordată ocluziilor tumorale care grefează pe un teren
spoliat de resurse, o urgență care produce dezechilibre severe. La aceste cazuri preferăm
gesturi minimale pentru depășirea episdului ocluziv și adaptarea tratamentlui ulterior la
stadiul bolii tumorale.
6. Etiologia tumorală ocupă un procent foarte ridicat explicând mortalitatea postoperatorie
ridicată.
7. Atât prognosticul preoperator cât mai ales îngrijirea postoperatorie sunt foarte
laborioase și asistentele medicale implicate în îngrijirea lor trebuie să aibă cunoștințe
aprofundate în domeniu și experiență.
8. O particularitate a acestor pacienți o prezintă îngrijirea stomiilor digestive și îngrijirea
fistulelor postoperatorii. Prin acestea se pierd uneori cantități mari de fluide care
trebuiesc suportate și suplimentate în aportul pacienților.
9. Deși în ultimii ani s-au făcut procese majore în terapia ocluziilor intestinale morbi
mortalitatea este încă la un nivel foarte ridicat necesitând mijloace umane și materiale
extinse.

53
 BIBLIOGRAFIE

1. FLUTURE, VLADIMIR, Chirurgie – Bazele științifice și clinice ale practicii, Editura

Timpolis, Timișoara, 2002, pp 315-317, [1], pp 1014.
2. FUNARIU, GHEORGHE, Chirurgie abdominală, Edituara Dacia, Cluj 2002, pp 395
[2], pp 396-402 [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].
3. PAPILIAN, VCTOR, Anatomia omului, Splanhnologia, ediția a XII-a, pp 80-119.
4. TITIRCĂ, LUCREȚIA, Urgențele medico-chirurgicale, Editura medicală București,
2004, pp 90-95.
5. TITIRCĂ, LUCREȚIA, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali,
Editura Viața medicală românească, București, 2005, pp 215-230.
6. IORDACHE NICOLAE, LITESCU MIRCEA, TURCU FLORIN, Elemente de
semiologie chirurgicală, Editura Medicală, București, 2015.
7. RANGA, VIOREL, Tratat de anatomie a omului, Vol. 1, Editura Medicală, București
1993.
8. GEROTA, DAN, Explorarea chirurgicală a abdomenului, Editura Medicală, București
1982.
9. TOADER, CORNEL, Patologie chirurgicală, Vol. I, Editura Casa Cărții de știință, Cluj
Napoca 2006.
10. COMAN, C.G, COMAN, B.C.C, Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală,
București, 1998.
11. BORUNDEL, CORNELIU, Medicină internă pentru cadre medii, Editura All 2009, pp.
386-398.
12. MOZEȘ, CAROL, Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical), Editura
Medicală, București, 2012, pp 1012-1026 [13], [14].

54