SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 1

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 2
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 3
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 4
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 5
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 6
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 7
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 8
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 9
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 10
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 11
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 12
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 13
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 14
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 15
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 16
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 17
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 18
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 19
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 20
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 21
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 22
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 23
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 24
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 25
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 26
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 27
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 28
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 29
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 30
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 31
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 32
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 33
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 34
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 35
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 36
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 37
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 38
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 39
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 40
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 41
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 42
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 43
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 44
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 45
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 46
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 47
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 48
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 49
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 50
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 51
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 52
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 53
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 54
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 55
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 56
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 57
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 58
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 59
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 60
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 61
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 62
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 63
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 64
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 65
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 66
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 67
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 68
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 69
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 70
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 71
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 72
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 73
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 74
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 75
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 76
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 77
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 78
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 79
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 80
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 81
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 82
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 83
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 84
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 85
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 86
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 87
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 88
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 89
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 90
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 91
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 92
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 93
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 94
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 95
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 96
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 97
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 98
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 99
 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 100

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 101
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 102

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 103

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 104
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 105

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 106

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 107
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 108

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 109

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 110
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 111

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 112

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 113
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 114

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 115

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 116
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 117

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 118

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 119
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 120

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 121

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 122
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 123

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 124

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 125
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 126

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 127

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 128
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 129

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 130

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 131
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 132

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 133

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 134
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 135

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 136

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 137
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 138

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 139

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 140
 ORDEN DE TRABAJO – ACTIVIDADES DE SUPERFICIE V-01
FO-OPE-002

Área: Guardia: Día Noche

Ubicación:
Empresa: Fecha
Actividad:
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS A EJECUTARSE COMO PARTE DE LA ACTIVIDAD

CRÓQUIS DEL LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ LA ACTIVIDAD

MEDICIÓN DE GASES EN SUPERFICIE

(Planta de Proceso)
Tipo de Gases
Responsable Hora

PERSONAL PARTICIPANTE DE LAS TAREAS

Nombres y Apellidos Ocupación Hora Empresa Firma

RECOMENDACIONES Y CROQUIS DEL ÁREA GEOTECNIA

(cuando aplique: Trabajos de movimiento de tierras, en taludes, presas, depósitos de material)
Aplica: Si  No 
Croquis:
Descripción Geotécnica:

Recomendaciones de Geotecnia:

SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SUPERVISOR DEL ÁREA GEOTECNIA

Nombres y Apellidos Hora Empresa Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 141

 IPERC CONTINUO V-01
FO-OPE-003

PARA SER LLENADO POR LOS TRABAJADORES

ACTIVIDAD:
Fecha Hora Nivel/Área Apellidos y Nombres Firma

*Usar como guía el IPERC Línea Base – Campo

**Para los riesgos NO ACEPTABLES (1 al 5), NO se debería iniciar la tarea hasta implementar controles de mejora que permita reducir el riesgo a un nivel ACEPATBLE (6 al 25).

Reevaluación
Evaluación de
de Riesgos No
Riesgos con
Medidas de Control Medidas de Control de Aceptables con
Descripción del Peligro Consecuencia Controles
Actuales Mejora Controles de
Actuales
Mejora
A M B A M B

Tema de Reunión Grupal Diaria:

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR
Secuencia para controlar el Peligro y reducir el Riesgo Responsable

1.- 1.-

2.- 2.-

3.- 3.-

4.- 4.-

5.- 5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES RESPONSABLES

Hora Apellidos y Nombres Medida Correctiva Firma

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 142

SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 143
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 144
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 145
SI NO ES SEGURO, NO SE HACE 146