Call Center: 021-9669

DECLARAȚIE DAUNE RCA No Programare: 21144688

PERSOANA DIN AVIZARE

Subsemnat(ul)/(a) VIJIIAC AURA ELENA , născut(ă) la data de 27-12-1986 , domiciliat în Ploiesti, Str. Democratiei , 999999
Village areaMRJ str. DEMOCRATIEI nr. 84 bl. H4 apt. 7, Judeţul / Sectorul PRAHOVA, CNP 2861227297253, posesor al/a
permisului de conducere categoria nr , valabil pana la data de / / , cu vechime din
_____________________ ________________________ ____________ ____________ ____________

/ / , Tel. 0752298189 , email: AURA.APOSTOLESCU@YAHOO.COM

____________ ____________ ____________

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus / Reprezentat de subsemnat(ul)/(a) , născut(ă)
_______________________________________________________________________________________________________________

la data de / / , domiciliat în , Str.

____________ ____________ ____________ _______________________________________ , nr
_____________________________________________________________________ , bl , sc ,
_______________ ____________ ____________

et , ap , Judeţul/Sectorul
____________ ____________ , CNP ____________________________________ , posesor al/a permisului de
________________________________________________________________________

conducere categoria nr , valabil pana la data

______________________________ _________________________________ / /
____________ ____________ ____________ , cu vechime din / / , ____________ ____________ ____________

Tel. , email:
______________________________________________________ _______________________________________

Venit in calitate reprezentantul al: societăţii altei persoane (D-lui/D-nei): ____________________________________________________________________________________________________________

DECLARATIA EVENIMENTULUI
Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul: Locul: STR ROMANA , PLOIESTI
Tip: Pagube materiale din data de: 16-07-2019 , pe auto marca: AUDI model: A4 AVANT cu numărul: PH18JDS condus în
momentul producerii evenimentului de Dl (D-na) VIJIIAC AURA ELENA in calitatea de: proprietar imputernicit
Proprietar al auto pagubit este:   subsemnatul societatea/persoane susnumită alta: _____________________________________________________________________________

Dosarul va fi deschis pe polita RCA nr. DV2031003766 , cu valabilitate: 21-03-2019 - 20-09-2019

Răspunzător pentru producerea daunei este la Dl (D-na) ANA MARIA BAICU

Vatamari Persoane vatamate: (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto)

corporale*) 1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NU / DA

Pagube produse la auto menţionat mai sus: Zone de avarii:

BARA SPATE A)
  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cauze, împrejurări, vinovăţie (descrieţi cum s-a produs accidentul):

ERAM LA STOP SI AUTO VINOVAT M-A ACROSAT DIN SPATE
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: ..................................  Pagina 1 Semnatura: ....................................................

Call Center: 021-9669
ALTE SERVICII
Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) ..................................................................... DA NU
Secția/Unitatea de Poliție/Pompieri/Salvare/ș.a. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresa Tel./Email
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

CONDITII
1. Condiţii de luminozitate: ................................................................ lumina zilei; luminozitate redusă; întuneric;
2. Starea carosabilului: ....................................................................... uscat; altele (umed, îngheţat, etc.).
3. Exista si alte daune in afara de vehicul(e)? .................................... DA NU
4. Numar vehicule implicate în eveniment: 2

Pagube produse altor persoane şi bunuri (inclusiv vehicul vinovat din dosar RCA): Zone de avarii:
(numele persoanelor, numerele auto si proprietari pagubiti)
B)
 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conducătorul altui vehicul:

ANA MARIA BAICU

Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:

poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

                 
                 
                 
                 
                 
                 

5. Soferul are permisiunea si aprobarea proprietarului vehiculului? ........................................................................ DA NU

6. Ati fost despăgubit de partea vinovată? ............................................................................................................... DA NU
7. In momentul producerii accidentului ma aflam sub influenta bauturilor alcoolice sau a altor substante .............. DA NU
8. Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? ............................................................................................... DA NU
Daca „DA” ce/care? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunostiință și înțeleg conținutul "Informare cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal F-7.5.1-4601 Revizia 0.pdf" si ma oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale caror date cu caracter
personal le furnizez in procesul de instrumentare a dosarului de daune in vederea informarii corecte a acestora.

Subsemnatul, asigurat / păgubit, declar că: nu deţin / deţin o altă asigurare, pentru auto asigurat.
Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseşte conform Codului Penal.

Data: ..................................  Pagina 2 Semnatura: ....................................................