Convulsii febrile

A. Definiție
Reprezintă convulsiile care survin între vârsta de 6 luni și 5 ani, în context febril
(T ≥ 38.3°C), în absența unui istoric de convulsii afebrile și care nu sunt cauzate de infecții
ale sistemului nervos central sau de dezechilibre metabolice[1,2].

B. Criterii de diagnostic pozitiv

I. Anamnestic
 Istoricul oferit de aparținători (trebuie realizat într-o manieră riguroasă)
 Antecedente heredocolaterale de sindroame epileptice (4-10% dintre rudele de gradul I),
convulsii febrile (10-20% dintre rudele de gradul I), convulsii afebrile
 Istoric de convulsii febrile
 Status postvaccinare (DTP – primele zile, ROR – 1 săptămână după vaccinare)
 Factori precipitanți: infecții respiratorii și gastrointestinale virale (ex. adenovirus) sau
bacteriene – de cele mai multe ori survin în prima zi de boală, uneori fiind chiar prima
manifestare de boală; febra – creșterea bruscă a temperaturii[3,4].

II. Clinic
 Febră (T ≥ 38°C)
 80% Crize generalizate tonico-clonice
o debut brusc, pierderea conștienței
o fază tonică (10-20 sec) – contractură generalizată (inițial în flexie, ulterior în
extensie), pot apărea tulburări respiratorii, vegetative
o faza clonică (aprox 30 sec) – contracțiile alternează cu relaxările musculare
(predomină la nivelul membrelor superioare și inferioare)
o perioada postcritică (minute până la ore) – somn profund, hipotonie generalizată,
relaxare sfincteriană[2,5]
 Crize focale
o starea de conștiență este păstrată
o localizate la nivelul unui hemicorp
o cu semne motorii (cel mai frecvent e afectat membrul superior)
o crize versive (lateralizarea globilor oculari, chiar și a capului) [2,5]

Clasificare:
a) Convulsii febrile simple
 durata sub 15 minute
 o singură criză în interval de 24 de ore
 crize generalizate, tonico-clonice, clonice sau atone
 lipsite de deficite postcritice, cu normalizarea examenului neurologic într-o oră
 la copii cu o dezvoltare neuropsihomotorie în limite normale[1,3,6]
b) Convulsii febrile complexe

1
  durata peste 15 minute
 mai multe crize în interval de 24 de ore
 crize focale (unilaterale, de hemicorp)
 însoțite de deficite postcritice, fără normalizarea examenului neurologic într-o oră
 la copii cu o dezvoltare neuropsihomotorie anormală[1,3,6]
c) Status epileptic febril
 convulsie febrilă cu o durată mai mare de 30 de minute
 se poate prezenta sub forma unei singure crize continue sau crize intermitente
(tonico-clonică, clonică) fără recuperarea conștienței între ele
 survine în contextul unei infecții virale (ex HHV 6) sau bacteriene
 antecedente heredocolaterale de epilepsie prezente[1,3,7]

III. Paraclinic
 Investigațiile de laborator
o Nu sunt recomandate de rutină la un copil aflat la un prim episod de convulsii
febrile simple
o Hemograma, ionograma, glicemia, calcemia, magnezemia, fosforemia, urea,
cretinina – doar în contexte clinice sugestive (ex deshidratare, somnolență
postcritică prelungită)[1,3]
 Puncția lombară cu examenul LCR
o Conform ghidului Academiei Americane de Pediatrie[8], puncția lombară se
recomandă pentru excluderea meningitei, iar principalele indicații sunt:
 Trebuie efectuată oricărui copil cu vârsta de peste 18 luni cu convulsie
febrilă și cu semne de iritație meningeană sau simptomatologie sugestivă
pentru meningită sau infecție intracraniană.
 Poate fi efectuată (opțional) oricărui sugar cu vârsta cuprinsă între 6 și 12
luni a cărui schemă de vaccinări este incompletă (în special vaccinare anti
Haemophilus influenzae și Streptococcus pneumoniae). La această vârstă
semnele de infecție pot fi nespecifice sau absente.
 Poate fi efectuată (opțional) în cazul unui copil aflat anterior sub
antibioterapie (tabloul clinic al meningitei sau encefalitei poate fi mascat).
o Simultan cu efectuarea puncției lombare, trebuiesc recoltate probe pentru glicemia
plasmatică și pentru hemocultură[3].
 Electroencefalograma
o Nu este indicată pentru primul episod de convulsie febrilă simplă survenit la un
copil cu un examen neurologic normal[8].
o Efectuată imediat după convulsia febrilă simplă, sau în prima lună nu oferă
informații predictive pentru recurența convusiilor febrile sau pentru apariția
epilepsiei sau convulsiilor afebrile[8]..
o Se recomandă pentru copiii cu convulsii febrile complexe sau cu anomalii decelate
la examinarea clinică neurologică sau cu suspiciune crescută de epilepsie. În acest
caz, este indicat să fie efectuată după două săptămâni[1].
 Investigații neuroimagistice (RMN, CT cerebrale)
o Nu reprezintă investigații recomandate de rutină pentru convulsiile febrile simple[8]
o Pot fi recomandate pentru convulsii febrile complexe, în contextul unui examen
neurologic anormal (semne de hipertensiune intracraniană)[1,3].

2
 o Sunt recomandate pentru pacienții cu status epileptic febril[1].
C. Tratament

I. De urgență

 Prezentare după convulsia febrilă

o Tratament simptomatic pentru reducerea febrei[9]
o Farmacologic – antitermice
 Paracetamol (per os sau intrarectal 10-15 mg/kg/doză la 4-6 ore) sau
ibuprofen (5-10 mg/kg/doză la 8 ore)
 Dacă monoterapia se dovedește a fi ineficientă, se recurge la administrarea
lor alternativă[10]
o Măsuri generale
 Evitarea sindromului de deshidratare (hidratare pe cale orală sau
parenterală)
 Îmbrăcăminte sumară cu asigurarea unei temperaturi ambientale adecvate [10]
o Tratament etiologic – specific, în funcție de etiologia febrei (infecție bacteriană,
diselectrolitemie, dezechilibru metabolic,etc.)[9]
o Educarea părinților
o Combaterea anxietății inerente prin oferirea de suport emoțional
o Informarea despre caracterul beningn al convusiilor febrile și prognosticul lor
favorabil[1,4]

 Tratament în criză

1. Criza convulsivă simplă

o Măsuri suportive
o Asigurarea poziției laterale de siguranță cu eliberarea căilor respiratorii
o Prevenirea traumatismelor prin supraveghere atentă[9]
o Monitorizarea parametrilor vitali
o Abord venos periferic
o Oxigenoterapie, dacă este necesară (SaO2<90%)[11]
o Tratament farmacologic
o Majoritatea crizelor durează maxim 2-3 minute și nu necesită tratament[1]
o Dacă are o durată mai mare de 5 minute se recomandă administrarea medicației
antiepileptice[1,9,11]
 Diazepam
 intrarectal – 0,5 mg/kgc 2-5 ani; 0,3 mg/kgc 6-11 ani; 0,2 mg/kgc
peste 12 ani (maxim 20 mg/doză)
 intravenos 0,2-0,5 mg/kgc (maxim 5 mg/doză sub 5 ani și maxim
10 mg/doză peste 5 ani) [1,12]
o Tratament antitermic pentru reducerea febrei sub 38.5 C[3]
o Educarea părinților
o Comunicarea riscului de recurență al convulsiilor febrile (14% - niciun factor de
risc, >20% - 2 factori de risc, >60% - 3 factori de risc, >70% - 4 factori de risc)
 vârsta sub 18 luni

3
  durata febrei sub 1 oră la debutul convulsiei
 rudă de gradul I cu istoric de convulsii febrile
 temperatura < 40°C[4]
2. Criza convulsivă complexă
o Conduita terapeutică va depinde de contextul clinic și de etiologia convulsiei
o afecțiune acută a sistemului nervos central
o debutul unui sindrom epileptic
o criză febrilă prelungită[11]
o Educarea familiei
o Comunicarea riscului de dezvoltare ulterioară a epilepsiei, care este crescut
 convulsie febrilă complexă
 istoric familial de epilepsie
 durata febrei sub 1 oră la debutul convulsiei
 tulburări în dezvoltarea neuromotorie, afecțiuni neurologice[4]
3. Status epileptic febril
o Reprezintă o urgență medicală ce va fi tratată pe secția de terapie intensivă unde se va institui
protocolul pentru status-ul epileptic obișnuit[3].
o Eliberarea căilor respiratorii, oxigenoterapie, monitorizarea constantelor vitale.
o Abord venos periferic – cu administrarea unui bolus de 50 mL de glucoză 50% și 100 mg
vitamina B1[3]
o De primă intenție – diazepam pe cale intravenoasă 0.15 mg/kgc timp de 5 minute (calea
intrarectală nu este preferată datorită latenței atingerii concentrației eficiente la nivelul
SNC) [11]
o Următoarea medicație e fosfenitoin 15-20 mg/kgc i.v. sau fenitoin 20 mg/kgc i.v., fără
ca ritmul de administrare să nu depășească 0.5-1mg/kgc/min. Se recomandă determinarea
nivelului seric de fenitoin pentru a atinge concentrația terapeutică (22-25 mcg/mL) și
pentru a minimiza reacțiile adverse[13].
o După administrarea celei de a doua medicații poate fi necesară intubarea[13].
o Dacă după 20 de minute convulsiile persistă, se mai poate administra o doză de
fosfenitoin 10 mg/kgc i.v. sau fenitoin 10mg/kgc i.v.[13].
o Dacă după alte 20 de minute convulsiile persistă, se administrează fenobarbital în doză
de 5-10 mg/kgc i.v. cu posibilitatea repetării doze dacă efectul scontat nu a fost atins[13].
o Pentru statusul epileptic refractar se recurge la anestezie generală. Se administrează un
bolus intravenos de midazolam, propofol sau tiopental și apoi administrare în perfuzie
continuă cu ajustarea dozei în funcție de aspectul electroencefalografic[13].

II. Tratament profilactic

Caracterul benign al convulsiilor febrile nu impune administrarea unui tratament profilactic

cu medicație antiepileptică pentru prevenirea recurenței episoadelor convulsive[1,3]. În cazuri
excepționale, în funcție de contextul clinic, se poate recurge la o terapie intermitentă sau
continuă[1,11].

 Tratament intermitent
o Se recomandă în cazul pacienților cu

4
 Convulsii febrile frecvente (mai mult de 3 episoade/6 luni sau mai
mult de 4 episoade/an)
 Istoric de convulsii febrile care au durat mai mult de 15 minute sau
care au necesitat tratament farmacologic pentru a putea fi oprite[11].
o În cazul unei boli febrile – diazepam 0,2-0,5 mg/kg/zi pe toată perioada
febrei și încă două zile de afebrilitate[1,11].
o În cazul recurenței unei convulsii febrile – diazepam 0,4-0,5 mg/kgc i.r.;
dacă febra persistă peste 8 ore se poate repeta doza (maxim 3 doze în 24 de
ore) [11].
 Tratament continuu
o Convulsii febrile complexe – tratamentul va fi individualizat în funcție de
istoric, context clinic și factori de risc[3].

Bibliografie

1. Mikati Mohamad: Febrile Seizures. In Kliegman M.R., Stanton B, Geme St, Schor N,. Behrman R.E:
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Ed., Saunders, 2011: 2017-2018.
2. Nordli D: Febrile Seizures. In C.P. Panayiotopoulos (ed.), Atlas of Epilepsies, Springer-Verlag London
Limited 2010: 855-860
3. Fishman M Febrile Seizures Uptodate Mar 2014
4. Graves R, Oehler K, Tingle E Febrile Seizures Risk Factors, Evaluation and Prognosis Am Fam
Physician. 2012 Jan 15;85(2):149-153
5. Riviello J, Scott R Seizures. In T. Sejersen, C.H. Wang (eds.), Acute Pediatric Neurology, Springer-
Verlag London, 2014: 25-34
6. Mewasingh LD Febrile Seizures Clin Evid Handbook. Journal Article BMJ [Online] Jan 2014
7. Yong M, Scott R: Febrile Status Epilepticus. In C.P. Panayiotopoulos (ed.), Atlas of Epilepsies, Springer-
Verlag London Limited 2010: 531-535
8. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures, Clinical Practice Guideline
Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. American Academy of Pediatrics
Pediatrics. 2011;127(2):389.
9. Febrile Seizures [National Institute for Health and Care Excellence (NICE)] (October 2013)
10. Feverish Children - Management [National Institute for Health and Care Excellence (NICE)]
(September 2013)
11. Capovilla G1, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F Recommendations for the management of "febrile
seizures": Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission Epilepsia. 2009 Jan;50 Suppl 1:2-6. doi:
10.1111/j.1528-1167.2008.01963.x.
12. Medical Services Commission. Febrile seizures. Victoria (BC): British Columbia Medical Services
Commission; 2010 Sep
13. Mikati Mohamad: Status Epilepticus. In Kliegman M.R., Stanton B, Geme St, Schor N,. Behrman R.E:
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Ed., Saunders, 2011: 2038-2041.