Sunteți pe pagina 1din 8

INSUFICIENTA HEPATICA

Mecanismele care vor fi abordate in continuare le putem gasi nu doar in momentul in care ficatul se afla
in stadiul de insuficienta propriu-zisa, ci in orice tip de afectiune hepatica (fie ea si o hepatita usoara, chiar
asimptomatica). Ceea ce face sa apara sau nu insuficienta hepatica este intensitatea acestor mecanisme. Pentru
ca pentru a putea discuta despre insuficienta hepatica (IH) practic trebuie sa avem o capacitate functionala
hepatica redusa cu cel putin 60% fata de functia hepatica normala. Asta se face fie pierzand 60% din cantitatea
de hepatocite sau atunci cand scade functia hepatocitelor cu cel putin 60% (chiar daca hepatocitele raman
viabile).
Receptorii Fas se mai numesc si CD95. Ei pot fi stimulati in momentul in care avem declansat un proces
inflamator. Cu receptorii Fas interactioneaza preferential moleculele TNF (in slide, cpx=complex; cpx TNF-
R=complexul TNF-receptor).
In legatura cu Janus kinase, ea are 2 domenii: apoptotic si antiapoptotic. Exista citokine cu rol protector
asupra hepatocitelor (ex. IL-6, STH, IGF, insulina) care activeaza domeniul antiapoptotic al kinazei Janus (
creste niste proteine din clasa bcl numite antiapoptotice  ele simuleaza calea MAPK  diferentiere si
proliferare celulara). Exista si citokine cu rol apoptotic  proteine blc apoptotice  cascada caspazelor.
Trebuie sa existe un echilibru intre proteinele pro si antiapoptotice (se poate duce la distructie celulara si
insuficienta hepatica sau invers, catre proliferare celulara si neoplazii).
Odata ce hepatocitele au fost distruse, fragmentele celulare rezultate au efect chemotactic si atrag in
focarul respectiv celule imune pentru a le fagocita. Celulele imune, dupa ce fagociteaza, elibereaza citokine,
care au un efect dublu: pe de o parte pe peretii vaselor din zona respectiva, favorizand marginatia leucocitara si
trecerea de leucocite din vas in focarul inflamator (ca sa ajute sa curete mai repede zona respectiva), iar pe de
alta parte actioneaza local atat pe hepatocite, cat si pe celelalte celule. Pe hepatocite am vazut ce se intampla
(ori apoptoza, ori regenerare hepatocitara, depinde ce proteine bcl avem). Insa citokinele pot actiona si pe
celulele stelate (celula Ito), care sunt ca niste fibroblaste dormante. Pe ele le gasim la nivelul spatiilor Disse
(intre cordoanele hepatocitare si capilarele sinusoide). Cand aceste celule stelate sunt activate de citokine, ele
incep sa produca matrice conjunctiva (colagenica) si atunci spatiile Disse cresc in dimensiuni. Crescand in
dimensiuni, ele comprima capilarele sinusoide si cordoanele hepatocitare. Capilarele sinusoide, fiind impinse
din ambele parti, isi micsoreaza diametrul si suprafata de sectiune a lor scade. Asta duce ca fluxul de sange sa
fie diminuat (mai putin O2 si nutrienti). Schimburile de nutrienti sunt agravate si de faptul ca in spatiul Disse se
afla colagen (au de parcurs un drum mult mai lung si mult mai dens). In plus, membrana hepatocitara are ca
niste vilozitati (pentru a mari suprafata de schimb cu interstitiul). Atunci cand impingem membrana
hepatocitara, aceste vilozitati vor fi tasate (se vor micsora), ceea ce duce iarasi la scaderea suprafetei de schimb
a hepatocitului cu mediul si preluarea mai dificila a elementelor nutritive.
In slide, HAV=hepatita acuta virala. Sunt si hepatite acute virale care sunt asimptomatice. Nu orice
hepatita acuta inseamna insuficienta hepatica!
Aproape orice substanta toxica poate genera disfunctie hepatica (depinde doar doza). Toate grupele
medicamentoase au efect toxic hepatic daca sunt intr-o cantitate suficient de mare. Chiar si banalele AINS.
In ceea ce priveste IHC, aceasta poate surveni atat in evolutia patologiilor benigne, cat si a celor
maligne. In evolutia patologiilor benigne apare cel mai frecvent. Putem vorbi de afectiuni infectioase (aici nu
chiar toate virusurile mentionate mai devreme pot da hepatite cronice, cel mai frecvent dau hepatite cronice
infectiile cu B si C, eventual si D daca il are pe B), de etanol (hepatite etanolice, ciroze etanolice) etc (vezi
slide-ul cu Etiologie, se refera la IHC). Atunci cand nu stim cauza IHC  cauza criptogenica. Ca idee, steatoza
hepatica poate fi alcoolica si non-alcoolica. Cea non-alcoolica apare cand pacientul e obez si consuma multe
grasimi, in DZ, in hipercolesterolemii familiare, dislipidemii etc. Acumularea lipidelor duce la un stres oxidativ
cu destabilizarea membranelor, apoptoza si atractia celulelor inflamatorii, proces care acum se numeste
steatohepatita (desi nu avem niciun agent patogen). In cazul in care steatohepatita e cronica  ciroza hepatica.

METABOLISMUL PROTEIC
In ceea ce priveste nivelul de aminoacizi (AA), intr-o disfunctie hepatica scade capacitatea ficatului de
a-i sintetiza. Insa difera putin lucrurile in functie de faza in care ne aflam (disfunctie hepatica acuta sau cronica).
In acut, scade capacitatea ficatului de a sintetiza de novo AA si ne-am astepta ca acesti AA in circulatie sa
scada. Ei insa nu scad din 2 motive: AA care vin prin procesul de alimentatie vin in continuare si se pastreaza
un echilibru, iar pe langa asta sunt metabolizati AA din depozite (ex. muschi). Exista si circumstantele acestei
proteolize pentru ca orice afectiune este perceputa de organism ca un stres endogen (cortizolul si CA fac
catabolism). In plus, ficatul nu mai utilizeaza AA pe care trebuia sa-i capteze si sa-i utilizeze (sunt tulburari de
schimb intre hepatocit si capilar, procese de transaminare si dezaminare sunt scazute pentru ca au loc porari
membranare si enzimele ies prin porii aceia). In IHC, lucrurile se cam schimba: depozitele se vor diminua
(emaciere), absorbtia e afectata (HTP  hipoxia din intestin afecteaza procesele energodependente de
absorbtie)  hipoaminoacidemie. Ocazional se poate intampla ca pacientul sa dezvolte si hiperaminoacidemie,
cand cantitatea de proteine din intestin creste brusc: cand pacientul nu respecta conditiile de dieta hipoproteica
(o sa vedem de ce e necesara o astfel de dieta) si cand au loc hemoragii digestive superioare (varice esofagiene;
sangele are proteine).
NH3 e eliminat din circulatie odata prin ficat (NH3  ciclu ureogenetic  uree), si alta data prin rinichi
(saruri de amoniu). NH3 ajunge la rinichi prin intermediul aminelor, diaminelor, AA, care sunt dezaminati.
Calea clasica e reprezentata de glutamina (ac. alfa-cetoglutaric poate lega amoniacul, transformandu-se in acid
glutamic, care poate lega suplimentar o molecula de amoniac, transformandu-se in glutamina). Glutaminaza in
rinichi e dezaminata (glutaminaza), cedeaza o molecula de amoniac, se transforma in acid glutamic, care mai
cedeaza un amoniac (tot glutaminaza) si se transforma in acid alfa-cetoglutaric. Intr-o IH va fi afectata si functia
renala. Cand ficatul nu mai produce proteine, presiunea coloid osmotica scade si apa din vase va trece in
interstitiu  scade volumul sangvin circulator eficace (hipoperfuzie pe toate organele si sistemele  inclusiv
ficat, rinichi etc.). In plus, cand scade volemia, sunt stimulati baroreceptorii din arcul aortic si sinusul
carotidian, ceea ce duce la vasoconstrictie in teritoriul periferic (iar rinichiul e considerat teritoriu periferic,
ficatul la fel)  se accentueaza hipoperfuzia. Deci amoniacul nu va mai putea fi excretat nici renal 
hiperamonemie. Pe langa asta, si bacteriile din intestin sintetizeaza NH3. In mod normal flora bacteriana
consuma preferential compusi glucidici, insa in contextul unei IH, mai ales cronica, apar modificari ale functiei
intestinale (HTP  hipoxie  afectarea proceselor energodependente: contractia intestinala  constipatie 
flora bacteriana digera nu numai glucidele, ci are timp si pentru proteine  NH3  trece prin difuziune simpla
in sange). Deci iata 3 mecanisme pentru cresterea amoniacului.
Pe langa aceste aspecte care pot merge cu cresterea amoniacului, pacientii cu disfunctii hepatocitare pot
asocia comorbiditati care sa favorizeze hiperamonemia, cum ar fi alcaloza si hipopotasemia. In alcaloza, pH-ul
e tamponat de sistemele tampon, printre care si sistemul NH3-NH4+. Astfel, hidrogenul e cedat din NH4 si se
formeaza NH3. Daca pacientul are hipopotasemie si vreau sa normalizez nivelul potasiului, trebuie adus potasiu
din celule (ca acolo avem mai mult), dar la schimb cu iesirea potasiului din celula, se pompeaza H+ in celula 
alcaloza metabolica. La pacientii cu HTP, sangele sunteaza ficatul prin anastomozele porto-cave si sangele cu
NH3 din intestin sunteaza ficatul (e drept ca ficatul e disfunctional, dar un grad de functionalitate il mai are in a
elimina NH3. Daca sangele sunteaza ficatul, nici macar acel grad de eliminare nu mai are loc.).
Timpul de injumatatire al albuminei e de 2-3 saptamani. Pentru diagnosticarea in acut a unei disfunctii
hepatice nu dozam albuminele (pentru ca ele sunt normale, avand un T1/2 mare + ca pe masura ce sinteza lor e
diminuata, ele vin din spatiul interstitial prin intensificarea drenajului limfatic in sange, ele fiind distribuite 40%
in sange si 60% in interstitiu) ci spre exemplu factorul VII (T1/2 de 3-4 ore)  Timpul Quick.
Principala urmare a scaderii presiunii coloid-osmotice e reprezentata de hipoperfuzie pe toate organele si
sistemele (mai putin cele centrale – vasodilatatie). In slide cand zice ,,scaderea substratului de transport” la
consecinte fiziopatologice ale hipoproteinemiei se refera ca proteinele plasmatice, inclusiv albuminele,
transporta diverse substante hidrofobe  dozele de medicamente trebuie ajustate.
Deficiente ale factorilor coagularii afecteaza nu doar hemostaza secundara, ci si pe cea primara (factorii
I, IIa sunt implicati si in hemostaza primara, I in agregare, IIa in activarea trombocitelor). Hemostaza primara e
afectata si consecutiv splenomegaliei din HTP (trombocitopenie). E afectata si fibrinoliza din 2 motive: (1)
inhibitorii activatorului plasminogenului sunt sintetizati la nivel hepatic si (2) scade clearance-ul hepatic al
plasminei, plasminogenului si activatorului acestuia. Prin urmare pacientul are deficit de hemostaza primara,
secundara si o activare in exces a fibrinolizei  status prohemoragic, cu atat mai mult cu cat pacientii pot
dezvolta varice esofagiene care au risc mare de rupere si hemoragie. Scaderea factorilor de coagulare e mult mai
importanta pe factorii vitamina K-dependenti (2,7,9,10), nu neaparat pentru ca ei ar fi sintetizati mai putin decat
ceilalti, ci din cauza ca acestia, chiar daca sunt sintetizati intr-o cantitate mica, nu pot fi nici activati (avem
probeleme pe vitamina K). Pe de o parte in contextul unei malnutritii, pe de alta parte scade si absorbtia ei din 2
motive: (1) avem HTP, iar (2) e o vitamina liposolubila care are nevoie de saruri biliare sintetizate de hepatocite
disfunctionale. In plus, pacientilor li se pot Atb (nu neaparat pentru patologii infectioase intercurente), ci si
pentru reducerea amonemiei. In plus, hepatocitele au si rezerve de vitamina K; pierzand hepatocitele, pierdem
vitamina K.
Din cauza scaderii sintezei proteinelor de faza acuta  scade intensitatea raspunsului inflamator  risc
mai mare de dezvoltare al unor infectii severe sistemice care pot decompensa disfunctia hepatocitara.

METABOLISMUL GLUCIDIC
Daca glucoza nu va fi utilizata, nivelul in ei in circulatie creste (hiperglicemie). Utilizarea scazuta a
glucozei se explica prin scaderea dimensiunilor patului capilar  cantitatea de sange care ajunge la ficat este
mai mica  cantitatea de glucoza vehiculata va fi mai mica. Ocolirea ficatului face ca glucoza sa nu mai fie
utilizata asa mult de hepatocite, deci o modificare tot in sensul hiperglicemiei. Scade expresia GLUT4 la nivel
hepatocitar (sunt afectate si proteinele membranare prin scaderea sintezei proteice). Stimularea insulinei
consecutiv hiperglicemiei va duce progresiv la instalarea DZ. In momentul in care fenomenele de IH cresc in
severitate este posibil pentru pacienti sa dezvolte episoade si de hipoglicemie (glucoza nu mai poate fi absorbita
din cauza HTP + gluconeogeneza si glicogenoliza e deficitara pentru ca nu mai sunt depozite). Putem folosi
glicemia ca marker al evolutiei disfunctiei hepatocitare.

METABOLISMUL LIPIDIC
Intr-o disfunctie hepatica acuta, ficatul scade sinteza de VLDL, insa avem TG care vin din absorbtie si
din lipoliza  nivelul circulant nu va fi scazut, ci chiar poate crescut (daca hormonii de stres sunt intr-o
cantitate mare). Pe masura ce IH progreseaza, grasimile care vin prin aport alimentar scad (inapetenta, HTP,
scad sarurile biliare) si se epuizeaza si depozitele de grasimi  nivelul circulant al grasimilor scade.
Celulele sistemice au in continuare grasimi, dar nu de la ficat (VLDL), ci de la chilomicroni (grasimi
exogene). Dar chilomicronii furnizeaza aceste grasimi doar postprandial (atat cat sunt persistenti ei
postprandial) si deci nu se asigura un aport suficient pe toata durata zilei. In acest caz, celulele, ca sa-si faca
provizii de colesterol si de grasime, capteaza o cantitate mare de colesterol si grasimi. Dar ele nu vor avea
nevoie intotdeauna de toate grasimile captate. Fiziologic nu ar fi o problema daca ficatul ar fi functional,
deoarece el produce HDL care curata organismul de grasimile in plus. Dar ficatul nu va mai produce HDL si
tesuturile se vor incarca cu grasimi (fenomene de steatoza pe toate aparatele si sistemele). Deci grasimile
circulante scad si se acumuleaza in celule.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Se poate instala orice tip de tulburare (alcaloza – metabolica sau respiratorie/acidoza – metabolica sau
respiratorie).
Alcaloza metabolica apare din cauza hiperaldosteronismului secundar. El apare prin 2 mecanisme
(hiperaldosteronismul): odata pentru a pastra volemia (scade perfuzia renala din cauza scaderii presiunii
osmotice care scade volumul sangvin circulator eficace) si o alta data prin scaderea clearance-ului
aldosteronului de catre ficat. Aldosteronul elimina H+ sau K+.
Alcaloza respiratorie apare prin eliminarea acizilor volatili (principalul e CO2, ma rog, sub forma
H2CO3). Din cauza hipoperfuziei (scaderii VSCE) apare hipoxia si CO2 in exces. Cresterea CO2 apare si prin
mecanismele urmatoare: apa trece in interstitii si in seroase din cauza scaderii presiunii coloid-osmotice, deci
inclusiv in membrana alveolo-capilara, pe care o ingroasa fiind afectate schimburile gazoase. CO2 nu prea e
afectat (are coeficint de solubilitate de 20-30 de ori mai mare ca O2, dar O2 este afectat si deci vom avea mai
putin oxigen in sange). In plus, apa trece si in seroase, inclusiv cavitatea pleurala cu pleurezie si scaderea
distensibilitatii pulmonare, cu o ventilatie mai precara. In plus, apare anemia: anemia din bolile inflamatorii
cronice si cea hemolitica din cauza hipersplenismului. Deci avem mai putin oxigen si mai putine hematii care
sa-l transporte, ceea ce genereaza hipoxie. CO2 in exces si O2 putin stimuleaza centrii respiratori pentru
hiperventilatie si apare alcaloza respiratorie.
Acidoza respiratorie apare cand centrii respiratori hipoventileaza. Ei fac asta cand sunt inhibati de
substante toxice si ne referim aici la NH3.
Acidoza metabolica apare din cauza ca hipoperfuzia duce la stimularea metabolismului anaerob cu
formare de acid lactic. Din cauza disfunctiei renale (hipoperfuzie), eliminarea acestor acizi este scazuta -->
acidoza metabolica. Corpii cetonici pot creste atat din cauza ca pacientul poate face DZ, cat si din cauza ca
acetil-coA nu poate fi orientata spre ciclul Krebs (avem nevoie de O2), ci o orientam spre formare de corpi
cetonici.
Acidoza poate agrava IH. Ionii de H+ se vor lega competitiv cu Ca de troponina C. Se duce la contractie
ineficienta, inclusiv pe muschii din peretii vasculari  vasoplegie (vasodilatatie) periferica  scade tensiunea
arteriala  fenomenele de hipoperfuzie se agraveaza, inclusiv pe ficat. Prin acest mecanism scade si forta de
contractie miocardica (H+ se leaga de troponina C si miocardul se va contracta ineficient).

TULBURARILE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC


Scade clearance-ul hormonilor (aldosteron, ADH, estrogeni, cortizol). Vom avea o hiperhidratare, dar
pentru ca apa nu poate fi tinuta in vas, se asociaza cu hipovolemie (scade VSCE). Apa din interstitii va trece si
in celule si hiperhidratarea care initial era extracelulara acum va fi globala. Scaderea VSCE agraveaza
disfunctia hepatica (hipoperfuzie; deci insuficienta hepatica agraveaza insuficienta hepatica). Putem actiona
paliativ incercand sa administram proteine exogen (nu prin cresterea alimentatiei proteice, pentru ca astfel va
creste amoniacul) prin perfuzii (perfuzii de albumina, aminoacizi).
In ceea ce priveste nivelul electrolitilor in circulatie, acesta poate suferi variatii atat in sensul cresterii,
cat si al scaderii lor. In cazul sodemiei, cresterea se poate explica prin hiperaldosteronism sau extravazarea apei
in interstitiu cu o hemoconcentratie, iar scaderea prin administrarea de diuretice, perfuzari excesive pentru a se
reface volemia (hemodilutie). Potasiul la fel, poate fi crescut sau scazut. Scazut in hiperaldosteronism, diuretice,
alcaloza metabolica (intra K in celule ca sa iasa H+ si sa combata alcaloza). Creste in acidoza (intra H+ in
celula si iese K), insuficienta renala (nu mai poate elimina K din organism).

DEFICITUL VITAMINIC
Deficitul de vitamine liposolubile e mai mare fata de cele hidrosolubile deoarece avem nevoie in plus de
lichid biliar. In plus, deficitul vitaminic apare si din cauza ca ficatul nu mai sintetizeaza proteine transportoare si
in plus scad si rezervele hepatice de vitamine (ex. B12). Manifestarile hipovitaminozelor apar in IHC, nu IHA.

TULBURARILE ENDOCRINE
In ceea ce priveste tulburarile endocrine, nivelurile hormonale cresc pe toti hormonii pentru ca
majoritatea sunt epurati de catre ficat. Cortizolul mai creste si pentru ca este hormon de stres.
Nivelul crescut de estrogeni creste productia VEGF  neovase (stelute vasculare). In plus, pentru sexul
masculin scad elementele caracteristice ce-l deosebesc de cel feminin: scade pilozitatea axilara, pubiana, scade
libidoul, apare eritemul palmo-plantar (vasodilatatie din cauza estrogenilor), la femei apar dereglari pe ciclul
menstrual, iar la barbati disfunctii erectile si ginecomastie. In cazul ginecomastiei, se produce o proliferare a
componentei glandulare si la palpare, imediat retromamelonar, se constata o crestere a consistentei.
Ginecomastia e diferita de cresterea in dimensiuni a glandei mamare intalnita la persoanele obeze (aici nu se
simte induratia aia retromamelonar). Pe de alta parte e de luat in calcul si consumul de etanol la acesti pacienti
pentru ca etanolul are un efect toxic direct suplimentar pe axa gonado-pituitara-hipotalamica (el poate inhiba
suplimentar eliberarea de testosteron, cu accentuarea acestor manifestari amintite  alcoolul de face mai putin
barbat). Glucagonul si insulina cresc in circulatie. Cresterea e justificata de scaderea ratei de captare a lor la
nivel hepatic. Glucagonul creste si din cauza stimularii simpatice (hipovolemia activerea baroreceptorii din
crosa aortica si sinusul carotidian). Deci sunt foarte multe elemente care merg catre hiperglicemie. In consecinta
va fi stimulata insulina, care nu poate normaliza eficient, ca la un pacient sanatos, glicemia, pentru ca scade
utilizarea ei la nivelul tesuturilor insulino-dependente: ficatul, tesutul muscular si tesutul adipos. Ficatul are
hepatocite putine si disfunctionale, muschii scad (apare emaciere musculara din cauza catabolismului proteic) si
avem si lipoliza importanta (scade tesutul gras), deci insulina nu prea mai are unde sa introduca glucoza in
exces. Asta poate duce la DZ.
Putem avea si tromboza prin scaderea anticoagulantilor.
Hipoxia intestinala accentueaza translocatia bacteriana. Ce ajunge in sange consecutiv translocatiei
(fragmente bacteriene, LPZ, chiar bacterii) duce la leziuni endoteliale intinse, cu posibilitatea activarii CID. Se
poate duce si la leziuni endoteliale in vena porta (prima care primeste ce e in intestin)  fenomene de
tromboza.
In cazul functiei de detoxifiere, noi vrem sa modificam gruparea chimica care ii da substantei respective
functia (gruparea chimica activa = gruparea reactiva, asa cum scrie in slide).
Daca administram un preparat medicamentos intr-o cantitate mare si cu o doza mare, acesta in general
va avea efect inhibitor enzimatic (va consuma enzima cu care se metabolizeaza si acea enzima nu va mai fi
disponibila sa metabolizeze alte elemente toxice). Pe de alta parte, daca administram preparatul intr-o doza
mica, pe o perioada lunga de timp, poate asocia efect de tip inductor enzimatic pe respectiva enzima  apare un
fenomen de toleranta (trebuie sa crestem dozele). Daca avem un pacient cu epilepsie, ii dam tratament si vedem
ca dupa un timp face iar crize, deci trebuie sa-i crestem doza.

SINDROMUL DE COLESTAZA
Cand s-a format bilirubina directa prin conjugare in hepatocit, ea este eliminata in canaliculul biliar
printr-o pompa cu consum de ATP din clasa ABC, iar aici avem pompele MRP (multi-drug resistance protein;
ele erau implicate in rezistenta la Atb si citostatice pentru ca aceste pompe le eliminau din celule). MRP sunt
implicate si in vehicularea bilirubinei. Numai ca hepatocitul are putin ATP si atunci nu se mai poate elimina
bilirubina prin MRP2. Acumularea bilirubinei in hepatocit face ca hepatocitul sa sintetizeze o alta pompa
numita MRP3. Ea are niste avantaje: mai putini aminoacizi in secventa ei (deci mai putina energie pentru
sinteza), pe de alta parte are mai putini AA esentiali, si pentru o molecula de ATP arunca in afara celulei 3
molecule de bilirubina (nu una asa cum facea MRP2). MRP3 nu poate fi inserata in membrana corespunzatoare
canaliculului biliar, ci in cea dinspre vas  bilirubina directa se duce in vas.
Colestaza apare aici prin compresia pe caile biliare intrahepatice (fibroza duce la asta). Colestaza duce la
cresterea presiunii retrograd, pana in canaliculele intralobulare, care, neavand pereti, lichidul biliar se duce
printre hepatocite catre polul vascular. Acizii bilari si sarurile biliare dau prurit. Ei pot ajunge in sange prin
sunturi bilio-sinusoidale.

DECOMPENSAREA VASCULARA
HTP e intr-o relatie biunivoca cu disfunctia hepatica: disfunctia hepatica poate genera HTP, iar in HTP
ficatul e hipovascularizat, agravand disfunctia hepatica. HTP poate fi generata de un obstacol prehepatic,
hepatic sau posthepatic.
Deschiderea sunturilor porto-sistemice au atat avantaje cat si dezavantaje. Avantaje: sangele nu va mai
stagna in intestin si in splina si va ameliora functia intestinala si splenica (nu vom mai avea distructii atat de
mari de eritrocite si trombocite in splina, intestinul va incepe usor-usor sa-si reia activitatea, pentru ca sangele
nu va mai stagna in patul enteral). Dezavantaje: elementele toxice vor sunta ficatul si vor ajunge direct in
circulatia sistemica. Apare si ascita (din cauza presiunii hidrostatice crescute in vena porta si a scaderii presiunii
coloid-osmotice). Apa din interstitii si din seroase este drenata in mod normal de limfatice, dar la pacientii cu
disfunctii hepatocitare si drenajul limfatic este scazut pentru ca in limfa nu vor mai fi proteine (presiune coloid-
osmotica) care sa atraga apa din interstitii si seroase (pentru ca ficatul nu mai sintetizeaza). In plus, limfa merge
din statie ganglionara in statie ganglionara. La pacientul cu disfunctie hepatica avem un proces inflamator
cronic pe statiile ganglionare (fie data de infectia hepatocitara daca avem o hepatita virala, fie de fenomenele
inflamatorii abdominale generate de translocatia bacteriana)  proliferare de tesut limfoid, modificari fibrotice
 scaderea vitezei de flux limfatic.

TULBURARI CARDIOVASCULARE
Scaderea metabolizarii de catre ficat a hormonilor care dau reabsorbtie de apa (ADH, aldosteron) 
initial hipervolemie. Insa pe masura ce ficatul pierde capacitatea de sinteza a proteinelor si scade presiunea
coloid-osmotica, hipervolemia initiala se transforma in hipovolemie. In acest moment se activeaza simpaticul cu
vasoconstrictie periferica si vasodilatatie centrala.Vasoconstritia periferica indelungata  hipoperfuzie  acid
lactic  vasodilatatie (ionii de H+ se leaga competitiv cu Ca2+ la troponina C). Scaderea rezistentei vasculare
periferica apare si pe fondul inlocuirii neuromediatorilor simpatici (adrenalina, noradrenalina) de alti mediatori
falsi care nu sunt vasoconstrictori (tiramina, octopamina). Pe de alta parte, desi avem un volum circulator
scazut, apare o distributie inegala a sangelui intre sistemul venos si cel arterial, in conditiile HTP o parte mai
mare din sange fiind sechestrat in patul enteral si ramanand disponibil in patul arterial o cantitate mai mica
(fenomene de hipoperfuzie sistemica).
Pe cord, scade rata sintezei proteinelor contractile, apar disfunctii electrolitice care au drept consecinta
alterarea potentialelor membranare si incetinirea fie a depolarizarii, fie a repolarizarii  sistola electrica
indelungata si sistola mecanica ineficienta (contractie ineficienta  avem interactiuni acto-miozinice mai
putine si proteine contractile mai putine). Cu alte cuvinte, o insuficienta hepatica poate genera fenomene de
insuficienta cardiaca, asa-numita insuficienta cardiaca energo-metabolica sau sindrom Hegglin.

TULBURARI RENALE
Sindromul hepato-renal poate fi de tip 1 sau 2 in functie de mecanismele care genereaza acest fenomen.
Daca vorbim de cel de tip 1, mecanismul este scaderea VSCE. Daca avem hipoperfuzie, se activeaza
simpaticul care face vasoconstrictie periferica si vasodilatatie centrala. Rinichiul e considerat organ periferic.
Vasoconstrictia pe rinichi nu e simetrica pentru ca densitatea receptorilor simpatici nu este la fel. Este mai mare
pe vasele din periferia rinichiului (corticala) si mai mica pe vasele din medulara renala. Asta inseamna ca
nefronii juxtamedulari vor fi perfuzati preferential. Asta pe termen scurt si daca am avea o presiune coloid-
osmotica normala ar fi ceva benefic, pentru ca nefronii juxtamedulari au capacitate mult mai mare de a absorbi
apa (ansa Henle coboara mult mai mult in medulara). Desi maximizez reabsorbtia apei, apa va fuge in interstitii
si in seroase pentru ca presiunea coloid-osmotica e mica. Pe termen lung, vasoconstrictia din nefronii corticali
va duce la pierderea acestora.
In cel de tip 2 apare furtul sangvin periferic. Pe fondul disfunctiei hepatice avem si tulburari nu numai
pe metabolismul proteinelor, ci si al aminoacizilor, cu deficit de exemplu de fenilalanin-hidroxilaza. Daca nu
avem aceasta enzima, fenilalanina va fi transformata in tiramina si octopamina. Ele nu vor fi vasoconstrictioare
bune  vasodilatatie  scade intoarcerea sangelui la cord  scade debitul cardiac  hipoperfuzie renala.

TULBURARI RESPIRATORII
Sdr. hepato-pulmonar. Ascita impinge diafragmul in sus, apa din pleure (revarsatele pleurale) comprima
plamanii (nu se mai pot destinde). Apa din interstitii ingroasa membrana alveolo-capilara si oxigenul difuzeaza
mult mai greu prin ea.
Avem modificari si in circulatia pulmonara, care pot fi atat cu hipertensiune pulmonara, cat si cu staza
pulmonara. Secundar HTP se deschid sunturile porto-sistemice, care poate genera oricare din cele doua. Putem
avea o anastomoza intre venele esofagiene si venele pulmonare  in venele pulmonare in care este sange
oxigenat vine sange neoxigenat. Daca nu apare asta, totusi, sangele care sunteaza ficatul ajunge mult mai repede
si mult mai mult in AD  VD  mult sange in plaman, care va face vasoconstrictie  hipertensiune
pulmonara.

ENCEFALOPATIE HEPATICA
Celulele vor incerca sa blocheze amoniacul in exces prin legarea lui in exces de cetoacizi. Astfel, acesti
cetoacizi vor fi blocati de catre amoniac si nu vor mai putea intra in ciclul Krebs (ex. acidul alfa-cetoglutaric).
Deci vom avea mai putin ATP la nivel celular. Transform insa acidul alfa-cetoglutaric in acid glutamic si pentru
ca am NH3 in plus, acidul glutamic se transforma, cu consum suplimentar de ATP, in glutamina. Daca rinichii
ar fi functionali, ar dezamina glutamina si ar elimina NH3, dar rinichii sunt nefunctionali. Transformarea
acidului glutamic in glutamina face ca nivelurile de Glu in SNC sa fie mai putine (Glu era neuromediator
excitator).
Pentru ca am blocat ciclul Krebs, incepe glicoliza in neuroni cu formare de ac. lactic cu fenomen de
acidoza in neuron. Scaderea pH-ului determina scaderea tuturor proceselor neuronale, cu fenomene de
disfunctie neuronala.
In plus, NH3 in exces din neuroni se leaga de moleculele de tip GLUT, formand compusi de tip
carbamoil si scazand vehicularea glucozei prin GLUT-urile neuronale.
In ceea ce priveste teoria toxicitatii aminoacizilor, ea poate fi explicata foarte simplu prin ponderea
diferita intre aminoacizii ramificati si cei aromatici. La pacientii cu IH scade cantitatea de AA ramificati si
creste cantitatea de AA aromatici, pe de-o parte pentru ca cei ramificati sunt captati mai mult si utilizati mai
mult in periferie sub actiunea hiperinsulinismului, iar ulterior, tardiv, pentru ca scade rata lor de mobilizare din
tesutul muscular. Consecinta este ca la nivelul barierei hematoencefalice, in loc sa treaca mai mult AA
ramificati, trec mai multi aromatici. Acesti AA aromatici pot fi toxici prin produsii lor de metabolism (ex.
indolii si scatolii care inhiba functia mitocondriala, iar indolaminele care rezulta din indoli au si efect
halucinogen). Metionina blocheaza productia de ATP cu scaderea suplimentara a functiei neuronale. Pe masura
ce se acumuleaza o cantitate din ce in ce mai mare de AA aromatici la nivel neuronal, creste de exemplu
fenilalanina, e inhibata tirozin hidroxilaza, si se formeaza din fenilalanina mai degraba tiramina si octopamina si
mai putin noradrenalina. Dar nu este afectata doar productia de noradrenalina, ci si de DOPA, care e precursor
al noradrenalinei  la nivelul SNC scade si Glu, si dopamina (neuromediatori activatori). Apare sindrom
extrapiramidal, tulburari de axa hipotalamo-hipofizara, scaderea SRAA.