Sunteți pe pagina 1din 3

HIPERLIPOPROTEINEMII

Desi termenul de ,,dislipidemii” cuprinde atat hipo- cat si hiperlipoproteinemiile, in practica se foloseste
in 99,9% din cazuri ca sinonim pentru hiperlipoproteinemie.
La conditii preexistente se refera la fumat, consum de alcool cronic. In hipercolesterolemia familiala
apare un defect al LDL-R, preluarea colesterolului e deficitara si astfel creste colesterolul. In forma heterozigota
sunt multi, 1 din 200 de pacienti dislipidemici este cu hipercolesterolemie familiala. Pe acestia ii vorm intalni in
practica medicala: sunt acei pacienti care nu inteleg de ce sunt dislipidemici, desi nu mananca dezechilibrat. Pe
cei cu hipercolesterolemie familiala ii putem trata cu mipomersen, dar ea e noua (2013-2014) si nu stim ce
reactii adverse are pe termen lung.
Dupa hipercolesterolemia familiala urmeaza un alt slide: acolo (cu gena PCSK9 etc) sunt date alte
exemple de hiperlipoproteinemii primare (genetice). Deficit de apo C-II (ea activa LPL). LCAT era enzima care
esterifica colesterolul pe care HDL il prelua din tesuturile periferice astfel incat colesterolul esterificat sa ajunga
in centrul moleculei de HDL. Deci nu se formeaza cum trebuie HDL, o sa avem deficit de HDL-colesterol.
Faptul ca colesterolul nu poate fi preluat din celule (boala Tangier) inseamna o incarcare exagerata a tesuturilor
periferice cu colesterol (cresterea dimensiunilor organelor etc.). Tonsilele palatine se vad intens hipertrofiate si
de culoare galben-portocalie.
Dislipidemia din BCR=boala cronica de rinichi. BCR inseamna acelasi lucru cu insuficienta renala
cronica, dar termenul de insuficienta renala cronica nu prea se mai foloseste (acum in articole se numeste
chronic kidney disease). BCV=boala cardio-vasculara.
Studiul Framingham e cel mai mare studiu populational care a fost facut vreodata (1946 si continua si
astazi – cel mai longeviv studiu din istoria medicinei); in urma lui s-au descris toti factorii de risc cunoscuti si
consacrati pentru boala cardiovasculara. Legarea NO in hiperhomocisteinemie  vasoconstrictie. PTH scoate
calciul de unde poate si acest calciu se va depunde: piele, vase de sange (le face mai rigide). In cazul unui
deficit de functie renala se acumuleaza tot felul de compusi toxici care duc la un stres oxidativ. Albumina are
rol antioxidant si de aceea hipoalbuminemia creste stresul oxidativ. Pacientii cu BCR are o inflamatie cronica
(am vorbit si la anemii ca pacientul cu BCR face anemia din bolile inflamatorii cronice). Inflamatia face ca o
placa de aterom inflamata sa fie o placa de aterom vulnerabila, care se rupe foarte usor la un puseu hipertensiv.
In sindromul nefrotic (in urina gasim proteine > 3,5 g/24 h). Din cauza pierderii de proteine exista o
sinteza reactiva de lipoproteine, colesterol (LDL) pentru ca prin pierderea de proteine scade capacitatea de a
retine apa in vasele de sange. Lipoproteinele inlocuiesc din punct de vedere volemic proteinele pierdute (sunt
structuri mari). HDL nu prea se sintetizeaza (el necesita multe proteine, pentru ca in HDL sunt mai multe
proteine decat in alte lipoproteine – vezi primul curs). Se sintetizeaza si lipoproteina (a). Lp(a) e asemanatoare
cu LDL, e intens aterogena si nu se metabolizeaza ca LDL prin receptori specifici ci prin eliminare renala. La
cei cu insuficienta renala nu o mai pot elimina si creste, iar in sindromul nefrotic va fi o sinteza reactiva de
Lp(a) ca si consecinta a pierderii renale de proteine.
Fluxul turbulent favorizeaza formarea placilor de aterom  deci ateroscleroza (ATS) va afecta si ea
functia renala pentru ca in rinichi avem flux turbulent.
Pacientii cu BCR au o inflamatie cronica care duce la insulinorezistenta care duce la cresterea productiei
hepatice de lipoproteine bogate in TG (suntem la slide-ul cu dislipidemia in BCR – stadiul 1-4).
Insulinorezistenta inseamna ca nu poate folosi glucoza ca substrat energetic si atunci va trebui sa foloseaza acizi
grasi  acizii grasi vor fi exportati din ficat ca VLDL. In uremie creste expresia genei apo C-III care este
inhibitor al LPL (apo C-II o activa). Aia cu hiperparatiroidismul secundar e cam neelucidata (vezi articolele de
la final).
La slide-ul cu ,,alterarea HDL in BCR”: nu stim exact de ce scade apo A-II, dar apo A-I scade prin
downregulation genei apo A-I hepatice (apo A-I activa LCAT). La ,,↓ HDL dar si la functie alterata a acestuia”
se refera ca apo A-I activa LCAT, deci de aia avem o functie alterata (HDL nu se mai poate incarca cu
colesterol si nu se mai matureaza). Apo A-II activeaza lipaza hepatica. LCAT scade tot prin downregulation pe
expresia genei.
Enzima paraoxonaza e responsabila de activitatea antioxidanta si antiinflamatorie a HDL. La cresterea
activitatii ACAT: HDL prelua colesterol neesterificat din celule si il esterifica el cu LCAT. In cazul asta el nu
mai poate fi preluat de HDL.
LDL nu va avea intotdeauna modificari cantitative, dar cu siguranta va avea modificari calitative
(oxidarea). Cand LDL oxidat e preluat de receptorii scavenger (care spre deosebire de LDL-R nu sunt controlati
prin feed-back negativ), macrofagul se umple necrontrolat cu colesterol, iar aceasta umplere inhiba sinteza
factorilor de motilitate macrofagica si macrofagele nu mai pleaca din tesutul subendotelial (in mod normal ele
curatau zona de colesterol si plecau sa-l recicleze, dar acum raman acolo, se incarca necontrolat cu colesterol si
devin celule spumoase).
In cazul cu sindromul nefrotic, ne referim deci la un caz particular de boala de rinichi si discutam ce se
intampla si acolo, pentru ca e diferit fata de ce am vorbit pana acum. Vezi ce am vorbit si mai sus despre
sindromul nefrotic.
La hemodializati, iarasi, e vorba de particularitati ale BCR. Hemodializa se face prin sunt arterio-venos.
De 3 ori pe saptamana sangele curge prin niste furtune in siteme de dializa (filtre etc.) si apoi introdus din nou
in organism, deci vorbim de o circulatie extracorporeala. Sangele lor vine in contact aici cu multe structuri non-
self si exista riscul de tromboze, drept pentru care ei sunt pe anticoagulante (heparine cu greutate moleculara
mica). Ele interfera cu metabolismul lipidic deoarece elibereaza LPL de la nivelul celulelor endoteliale si este
alterat catabolismul LPL bogate in TG (VLDL, chilomicroni). Lp(a) nu se filtreaza la dializa. Avem si niste
aspecte pozitive: in functie de tipurile de membrane de filtrare de dializa folosim (in principal cele de
polisulfona sau triacetat de celuloza) ele reusesc sa scada TG prin cresterea apo C-II in defavoarea apo C-III
(apo C-II activa LPL, apo C-III inhiba LPL) si prin activarea LPL creste catabolismul TG.
La cei cu transplant renal, exista risc mare de BCV nu din cauza rinichiului (pentru ca transplantul a
rezolvat problema), ci din cauza tratamentului imunosupresor pe care il pacientul pe termen lung pentru a
accepta rinichiul care nu e al lui (uzual se foloseste o combinatie de ciclosporina si corticoid). Ciclosporina se
leaga de receptorii hepatici pentru LDL (LDL-R) si practic este un mecanism de competitie intre ciclosporina si
LDL (deci LDL persista mai mult).

Hormonii tiroidieni si metabolismul lipidic


Receptorii scavenger din macrofage scapa de sub controlul SREBP-2. ApoAV este apoproteina care se
asociaza cu nivele scazute de trigliceride, asta pentru ca scade productia hepatica de VLDL (cand avem apoAV
multa se limiteaza producerea de VLDL, creste nivelul si activitatea LPL, creste afinitatea LDL-R.
La aia cu ,,desi ↓ activitatea HMG-CoA reductazei”, hiperlipoproteinemia de tip III se refera la
clasificarea Fredrikson aia. In ceea ce priveste HDL, si el trece prin aceleasi procese cu LDL (deficit de
metabolizare): deci scade catabolizarea HDL prin scaderea activitatii lipazei hepatice (toate metabolismele sunt
incetinite) si scade si activitatea CETP (acolo a recunoscut si ea ca transferul se face la IDL, nu la VLDL). Desi
HDL creste, LDL creste si el.
Dislipidemia fumatorului
Cel mai sever impact pe care il are fumatul e pe HDL. Fumatul duce la un deficit de sinteza de apo A-I
si HDL care se va forma putin cantitativ, va fi si oxidat (devine disfunctional). In plus LCAT va fi cu activitate
scazuta. Mai apare si oxidarea LDL. In plus o sa apara si cresterea de VLDL la nivel plasmatic pentru ca avem
un substrat mai mare pentru sinteza VLDL. De ce? Pentru ca nicotina determina secretia de CA, cortizol, STH
care activeaza adenilatciclaza in tesutul adipos si care furnizeaza AG care reprezinta substrat pentru formarea
VLDL. VLDL  LDL mult, care va fi si oxidat pe deasupra, asta cu scaderea cantitatii si calitatii HDL
(fractiunea protectoare).

Diabetul zaharat
Va creste productia de chilomicroni deoarece nu mai este insulina care sa limiteze sinteza enterocitului de apo
B-48. MTP (microsomal transfer protein). Trebuie sa limitam aportul de lipide. Deci regimul din DZ e foarte
restrictiv si de aceea pacientul face tot felul de carente (vitamine liposolubile etc, s-a discutat la DZ).
AGNE=acizi grasi nesaturati. Chilomicronii in exces si VLDL in exces intra intr-o competitie pentru LPL si
chilomicronii castiga (nu se stie exact de ce ei sunt preferati de LPL)  VLDL crescut printr-un deficit de
metabolizare (atunci cand exista hiperchilomicronemiei). Glicarea apoproteinelor din lipoproteine duce la un
deficit de metabolizare a lor. Catanolismul LDL este scazut pentru ca nr. LDL-R este scazut (insulina participa
la o expresie si functie normala a LDL-R). Insulina inhiba activitatea CETP (in DZ insulina e scazuta), deci
activitatea CETP in DZ e crescuta, vom avea un schimb mare intre HDL si IDL, IDL care se va transforma in
LDL (IDL primeste mult TG de la HDL, TG care se vor gasi in cantitate mare si in molecula de LDL; LDL in
mod normal e sarac in TG). In principiu, activitatea HDL nu prea este modificata de glicare. Daca VLDL, LDL
sufera in urma glicarii – sufera metabolizarea si preluarea de receptorii specifici, nu s-a demonstrat ca glicarea
ar avea vreun efect pe functia protectoare pe care o are HDL. Oxidarea HDL s-a demonstrat ca duce la
disfunctionalitati, dar glicarea inca nu a demonstrat-o nimeni. Insa, glicarea ABCA1 nu va mai permite o
extragere normala a colesterolului din tesuturile periferice.
Aici s-a oprit cu cursul. Au mai ramas 6 slide-uri cu tulburarile lipidelor din insuficienta hepatica (in
cursul anterior s-a vorbit de hipolipoproteinemia din insuficienta hepatica cronica; hiperlipoproteinemia apare in
insuficienta hepatica acuta, prin eliberare crescuta de AG si sinteza rapida de VLDL). Slide-urile de la hepatic
sunt importate ca atare din cursul de insuficienta hepatica.