Curs 10 neurologie

Plan de ingrijire
Pacient cu traumatism cranian

1. Di: alterarea starii generale datorita traumatismului cerebral

O: Imbunatatirea starii generale
Interventii
 recunoaşterea tipului de traumatism:
 fractură de ţesut osos - existenţa unei depresii în structură - poate fi asociată cu
leziuni ale ţesutului cerebral
 contuzia cerebrală
 hematom epidural: pierderea conştiinţei în timpul traumatismului; modificările
diametrului pupilar sunt semne de gravitate
 hematom subdural: la 24-48 de ore de la traumatism
 hematom intracerebral
 aprecierea scorii Glasgow
 cunoaşterea schemei de tratament în caz de traumatisme cranio-cerebrale severe
 aşezarea pacientului în poziţie de siguranţă
 aplicarea intervenţiilor conform următorului ghid:
 dacă pacientul nu răspunde la nici un răspuns, răspunsurile sunt limitate, sau
răspunsurile la stimuli sunt specifice dar inconsistente, asistenta trebuie să se asigure că:
- pacientul înţelege ce i se spune
- mesajele se transmit rar
- apare un singur mesaj odată
- i se asigură pacientului mesaje plăcute (de la membrii familiei. muzica
agreată)
 dacă pacientul e confuz, agitat:
- fiţi calmi, apropiaţi-vă cu blândeţe
- depistaţi semnele precoce ale agitaţiei (creşterea amplitudinii şi frecvenţei
mişcărilor, ridicarea vocii, rezistenţă la activităţi)
- când pacientul devine „supărat" nu încercaţi să-1 forţaţi. încercaţi, cu mult
tact. să-I determinaţi să coopereze
 dacă pacientul este confuz, neagitat:
- oferiţii pacientului doar o informaţie odată
- dacă pacientul dă semne de agitaţie opriţi-vă din vorbit şi apoi reîncepeţi,
rar şi clar
- folosiţi limbajul non-verbal
 dacă pacientul este orientat
- încercaţi să asiguraţi orientarea temporo-spaţială a pacientului
 monitorizarea durerii şi administrarea de antipiretice
2. Dî: alterarea funcţiei respiratorii şi circulatorii ____________________________
O: refacerea funcţiei respiratorii şi circulatorii
Interventii
 recunoaşterea tipului de respiraţie: Cheyne-Stokes, de tip apneustic. de tip ataxic,
hiperventilaţie de tip neurogen
 monitorizarea şi notarea în FO a respiraţiei, a pulsului şi tensiunii arteriale
1
  la nevoie resuscitare cardio-respiratorie
 monitorizarea respiraţiei, culorii tegumentului, sunetelor respiratorii
 aşezarea pacientului în poziţie de ortopnee
 monitorizarea oxigenului şi. CO; sanguin
 administrarea medicamentelor : sedative, barbiturice. diuretice, inotrope, conform
indicaţiilor

STUDIU DE CAZ

Pacientul cu STARE DE INCONŞTIENŢĂ prezintă absenţa funcţiei cerebrale manifestată prin

stupoare până la comă. în stare de stupoare pacientul reacţionează la zgomote sau la stimuli
dezagreabili externi, îşi poate mişca mâinile, prezintă grimase diverse şi emite sunete inteligibile.
în coma profundă nu mai răspunde adecvat la nici un stimul extern. Starea de inconştienţă poate
fi asociată cu o leziune nervoasă traumatică, accident vascular cerebral, hipotensiune sau
tulburări metabolice cu dezechilibre importante hepatice sau renale, inges-tie de alcool sau
supradozaj de medicamente. Se apreciază nivelul de reacţie al pacientului urmărind deschiderea
ochilor, răspunsurile verbale şi reacţiile motorii la comandă sau la stimuli dureroşi. Se apreciază
de asemenea, diametrele pupilelor, inegalitatea pupilară, reacţia pupilară la lumină. Se mai
observă simetria facială, reflexul de deglutiţie, şi reflexele osteo-tendinoase.
Problemele pacientului cu stare de inconştienţă:
1) Căi respiratorii ineficiente din cauza acumulării de secreţii
2) Carenţă nutriţională cauzată de incapacitatea de a ingera alimente şi lichide
3) Perturbarea eliminării urinare - incontinenţă urinară
4) Perturbarea eliminării intestinale - incontinenţă fecală
5) Posibilitatea producerii escarelor prin imobilizare prelungită la pat
6) Deficit de autoîngrijire - igienă bucală, toaletă, alimentaţia - în funcţie de starea de inconştienţă
a pacientului
Obiective de îngrijire:
• Menţinerea căilor respiratorii libere pentru asigurarea respiraţiei şi circulaţiei
• Evaluarea nivelului de reacţie la stimuli diverşi
• Evaluarea evolutivă a semnelor vitale
• Asigurarea unei nutriţii adecvate
• Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
• Suplinirea continenţei de urină şi fecale
• Prevenirea escarelor de decubit
• Susţinerea pacientului în funcţie de necesităţi în raport cu starea generală a pacientului
Intervenţii:
Pentru asigurarea unor căi respiratorii libere, permeabile, pentru o respiraţie şi o circulaţie
adecvate, pacientul este aşezat în poziţia decubit lateral cu capul întors într-o parte - dacă nu
prezintă hipertensiune intracraniană când se ridică, la recomandarea medicului, capul patului. O
poziţie înclinată previne obstrucţia căilor respiratorii şi favorizează drenarea secreţiilor
favorizând schimburile gazoase. Căile respiratorii încărcate, zgomotoase cresc tensiunea in-
tracraniană. Când limba este paralizată şi obstruează căile respiratorii se impune introducerea
unei canule orale. La nevoie, se pregăteşte introducerea unei canule endotraheală care permite un
schimb gazos eficient, o ventilaţie cu presiune pozitivă, balonaşul sondei endotraheală închide

2
ermetic tubul digestiv prevenind aspiraţia şi totodată permite aspiraţia eficientă a secreţiilor
traheobronşice.
Totodată se instituie oxigenoterapia deoarece pacientul este predispus insuficienţei respiratorii
prin ventilaţie insuficientă şi schimburi gazoase ineficace. Atunci când reflexele sunt abolite
aproape complet sau complet, există riscul ca secreţiile să se acumuleze rapid în fa-ringele
posterior şi în traheea superioară, putând apărea complicaţii fatale. Asistentul medical trebuie să
supravegheze extremitatea liberă a cateterului şi să aplice procedurile de aspiraţie şi menţinere a
permeabilităţii lui. Evaluarea pulsului se face prin măsurare radial, carotidi-an, apical sau pedios.
La nevoie se poate introducere o sondă nazogastrică pentru aspiraţia secreţiei gastrice sau pentru
crearea unei căi de alimentaţie.
Pentru prevenirea complicaţiilor infecţioase se instituie, la recomandare, tratamentul cu
antibiotice. Precizarea diagnosticului impune recoltări de sânge şi urină pentru examinări he-
matologice şi biochimice (de exemplu hipoglicemia poate determina coma).
Evaluarea nivelului de conştientă a pacientului se face în funcţie de reacţiile sale starea de
inconştienţă se poate deteriora rapid, pacientul neputând cere ajutor. Trebuie înregistrate corect şi
exact toate reacţiile pacientului - mişcările, comunicarea verbală, deschiderea ochilor,
răspunsurile orale - reacţiile la stimuli diverşi, reacţia pupilară, răspunsul motor autonom sau
stimulat. Absenţa reacţiilor de răspuns se consideră un semn clinic defavorabil.
Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic se face prin administrare intravenoasă de soluţii
perfuzabile. Alimentaţia se poate face prin sondă gastrică sau pe cale intravenoasă - prin perfuzie.
Echilibrul electrolitic şi proteic este asigurat prin absorbţie selectivă. La un pacient inconştient
sonda nazo-gastrică ajută la decomprimarea gastrică prin aspiraţia continuă a secreţiilor. Un
pacient inconştient are nevoie de circa 2000-2500 ml lichid pe zi, deoarece nivelul ridicat de
proteine perfuzat poate stimul aşi creşte diureza determinând o deshidratare şi o comă
hiperosmolară dacă hidratarea nu este suficientă. Febra, transpiraţiile excesive pot fi alte surse de
pierde de lichide ceea ce impune un bilanţ hidric corect şi permanent.
Pacientul cu stare de inconştienţă are nevoie de susţinere şi supraveghere permanentă. Uneori
poate prezenta o stare de agitaţie ca semn de hipoxie cerebrală sau datorită obstruării parţiale a
căilor respiratorii, distensiei vezicii urinare, hemoragie digestivă etc. cauze care pot fi
manifestările unei leziuni cerebrale. Asistentul medical va asigura luminozitate redusă, difuză
pentru a prevenii halucinaţiile ce pot apărea la un pacient care-şi recapătă conştienta. Se va vorbi
calm cu pacientul, fiind întotdeauna apelat pe numele său.
Pacienţii comatoşi sunt predispuşi escarelor de decubit. Asistentul medical va aplica toate
intervenţiile specifice pentru prevenirea escarelor. Se va lubrifia pielea cu loţiuni emoliente
pentru a preveni iritarea tegumentelor. Periodic sunt examinate punctele de presiune pentru a
observa la timp apariţia escarelor. Pentru a evita excoriaţiile se vor tăia corect şi se vor pili
unghiile pacientului. Se vor face exerciţii pasive cu membrele de 4 ori pe zi pentru a preveni
defoimaţiile dureroase sau apariţia anchilozelor.
Când pacientul este inconştient se recomandă poziţionarea unei sonde urinare permanente pentru
drenarea urinei şi asigurarea unei eliminări urinare controlate. Totodată se supraveghează
constipaţia sau diareea. Constipaţia este cauzată de imobilizarea la pat, dar şi de lipsa fibrelor
alimentare. Diareea poate apărea din cauza unei infecţii, din cauza antibioticelor sau unei
alimentaţii hiperosmolare. Pentru protejarea corneei se fac instilaţii oculare cu soluţie salină
sterilă (ser fiziologic). în caz de convulsii pacientul va fi protejat împotriva rănirii. Un pacient cu
traumatism cranian poate face oricând crize convulsive. Asistentul medical va supraveghea
permanent apariţia complicaţiilor - complicaţii respiratorii (infecţii, aspiraţie. obstrucţie,

3
atelectazie), dezechilibre hidro-electrolitice, infecţii (urinare, nervoase, plăgi), dis-tensia vezicală,
crize convulsive, hemoragii digestive.
Se va asigura comunicarea, încurajând familia să vorbească cu pacientul. Se va excita pacientul
prin atingere, prin stimularea simţurilor. Când pacientul devine conştient i se va relata tot ce s-a
petrecut pe toată perioada de inconştienţă, i se va permite să pună întrebări şi i se vor va
răspunsuri complete, pe înţelesul lui.
Evaluarea intervenţiilor aplicate
Menţinerea căilor respiratorii libere se evaluează prin absenţa secreţiilor respiratorii, absenţa
ralurilor respiratorii. O bună stare de nutriţie presupune un reflex de deglutiţie bun, fără semne de
deshidratare, cu valori serice de electroliţi normale, fără scădere ponderală. Pentru a nu se
produce distensia vezicii urinare se încearcă stimularea diurezei la intervale regulate sau se
poziţionează o sondă permanentă. Evaluarea tegumentelor la intervenţii igienice corect aplicate
relevă absenţa plăgilor tegumentare, absenţa escarelor sau a altor probleme cutanate.
Odată cu revenirea stării de conştientă pacientul este stimulat să participe la igiena bucală, la
efectuarea toaletei, va fi întrebat când are nevoie de urinar sau bazinet. Totodată va participa la
exerciţii de refacere a forţei musculare.
ABREVIERI
LCR. > Lichid cefalorahidian SNC > Sistem nervos central
RQŢ. > Reflexpsteotendinos ACT > Adenocorticotrophormon
H
C,C,C6C7. Ve/tebre cervicale TA > Tensiune arterială
..
T,/D > Vertebre toracale /dorsale SPE > Tomografie cu emisie
CT simplă de fotoni
LLL > Vertebre lombare MAE > Medicamente
antiepileptice
EMG > Electromiografie HTA > Hipertensiune arterială
VSH > Viteza de sedimentare a i.v. > Intravenos
hematiilor
53 > Vertebra 3 sciatică AIT > Atac ischemic tranzitoriu
SPE > Sciatic popliteu extern HIC > Hipertensiune
intracraniană
SPI > Sciatic popliteu intern PEIC > Procese expansive
intracraniene
SIDA > Sindromul Rx > Radioscopie
imunodeficienţei dobândite
HLA > human leukocyte antigen CO > Oxid de carbon
RMN/IR > Rezonanţă magnetică D > Densitate
M nucleară
SPA > Spondiloză anchilozantă H20 > Apă
PM > Polimiozite TS > Timp de sângerare
CPK > Creatinfosfokinaza TC > Timp de coagulare
LDH > Lactat dehidrogenază TQ >Timp Quick
SLA > Scleroză laterală CK > Creatinkinaza
amiotrofică

4
GM > Grand mal epileptic ECo > Electrocorticograma
G
CT > Computer tomograf ENG > Electroneurograma
s.c > Subcutanat DTP > Acid dietilamid
A triaminopentaacetic
p.o. > Per os FO > Fund deochi
i.m. > Intramuscular TAC > Tensiunea arterei centrale
R retiniene
PET > Tomografia cu emisie de BPO > Bronhopneumonie cronică
pozitroni C obstructivă
EEG > Electroencefalograma R > Respiraţie
AVC > Accident vascular P > Puls
cerebral
AINS > Antiinflamatoare ATI > Anestezie Terapie Intensivă
nesteroidiene
U.l. > Unităţi internaţionale