Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Catedra Chirurgie Nr. 2

FOAIE DE OBSERVATIE

Seful catedrei: conf. univ.Vladimir Cazacov

Conducatorul grupei: conf. univ. G.Pavliuc

Studenta: Borta Aliona M 1406

Chisinau , 2019
1. DATE GENERALE

Numele şi prenumele: Beschieru Valentina

Data şi anul naşterii, vârsta: 20.06.1938
Sex: feminin
Profesiunea şi specialitatea: pensionara
Domiciliu: Chisinau , Rascani
Starea civilă: vaduva
Data adresarii: 13.03.19
Data internării : 13.03.19
Data operatiei: 16.03.2019
Unitatea medicala de trimitere: AMU Rascani
Diagnosticul de trimitere: Colecistita calculoasa acuta
Diagnosticul la internare: Colecistita calculoasa acuta, icter mecanic.
Diagnosticul clinic: Oddita stenozanta. Icter mecanic. Colecistita cronica
calculoasa.
Diagnostice secundare: Cardiopatie de efort. HTA, insuficienta cardiaca NYHA II

2. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuzele:
sdr. Dolor-dureri cu localizare in hipocondrul drept, cu caracter sacaitor ,
periodice.
Sdr Dispeptic- balonari abdominarele,
sdr. Icteric – coloratia icterica a tegumentelor, urina inchisa la culoare,
prurit a tegumetelor.

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Se consideră bolnava din 2017 cind periodic apareau dureri in
hipocondrul drept , care dispareau de la sine , din care cauza pacienta evita
consultul medicului, ulterior starea s-a agravat la data de 10.03.19, pacienta
se adreseaza la medicul de familie cu simptomele sus numite, ulterior
medicul de familie trimite pacienta la IMSP SCM ,, Sfinta tremie,, pentru
diagnostic si tratament ulterior.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

1. Date biografice, condiţii de viaţă:
 S-a nascut in Chisinau . Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. În copilărie
s-a dezvoltat fizic si psihic conform virstei .Alimentaţia – suficientă
calitativ si cantitativ . Consumul de lichide -normal.

2. Activitatea de muncă:
În prezent este pensionara. In trecut a fost educatoare la gradinita. Nu
se consideră supusa unor noxe profesionale specifice. Suprasolicitarea
fizică sau psihică moderata.
4. Deprinderi nocive:
Nu fumeaza, nu consuma alcool.
5. Antecedente patologice:
A suferit de :
-apendectomie in 1992
-Pneumonie 2012
-HTA gr II NYHA din 2010
-cardiopatie de efort

Tuberculoză, boli venerice neagă. Pe parcursul ultimilor ani nu s-a

aflat in localităţi cu condiţii epidemiologice nefavorabile.

6. Anamneza alergologică:
Bolnava neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse alimentare,
înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau plante, vaccinuri sau
medicamente.
7. Antecedente eredocolaterale:
În anamnesticul familiei nu s-au înregistrat cazuri de boli venerice,
psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hematopoietice
sau ereditare.

DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):

o Inspecţia Generală
 Starea generală a bolnavului- grava relativ
 Conştiinţa: clară:
 Poziţia bolnavului: pasiva;
 Expresia feţei: suferinda;
 Tipul constituţional: normostenic.

o Examenul sistemelor anatomo-fiziologice:

  Pielea: galbena (icterica ) , caldă, elasticitatea şi turgorul păstrate , fără
modificări patologice,
 Mucoasele: slab icterice;
 Ţesutul celuloadipos subcutanat slab dezvoltat. Lipsa edemelor;
 Ganglionii limfatici (occipitali,auriculari, mentonieri,
sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determină.
 Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , normotonus, puterea muşchilor
satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină.
 În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se
determină.

Sistemul respirator
Inspecţia
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, nu prezinta eliminari din nas.
Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii sau
retractii intercostale.
Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform
in actul respirator.
Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este 18/min.

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase nu se evidentiate.

Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
 Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 5
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 6 costei 6
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 10 La nivelul vertebrei Th 10
Mobilitatea bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Corelaţia inspir/expir este 1:3. Pe toată aria pulmonară se determină murmur
vezicular. La nivelul bifurcaţiei traheii, glotei şi laringelui se auscultă suflu bronsic.
Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se
auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aortei
la nivelul fosei jugulare ,venelor jugulare, arterei carotide.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul
apexian se determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul 5
intercostal , pulsaţie în epigastru nu se observa.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înalt, puternic
şi rezistent. Şocul cardiac prezent in regiunea epigastrica. Freamăt sistolic şi
diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului:
*limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea
sternului;
*limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară;
*limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
*Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
*Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este
normală.

Configuraţia cordului
Spaţii intercostale Dreapta Stînga
I 0,5 în dreapta sternului 0,5 cm în stînga sternului
0,5 cm lateral de linia
II 1 cm în dreapta sternului
parasternală stîngă
La nivelul liniei
III 2 cm în dreapta sternului
medioclaviculare stîngi
2,5 cm în dreapta La nivelul liniei
IV
sternului medioclaviculare stîngi
1,5 cm lateral de liniea
V
medioclaviculară stîngă.

Auscultaţia

Zgomotele cardiace in toate focarele: mitral,tricuspidian,aortal,pulmonar,punctul

Erbah sunt sonore, ritmice. Zg. 2 pe aorta sau artera pulmonara nu este accentuat sau
dedublat. Frecventa batailor cardiace 70 batai pe minut.
Suflurile : in focarul mitral se asculta suflu sistolic, timbru aspirativ cu propagare
pe vase, aorta , arterele. In focarul tricuspidian se asculta suflu diastolic. Aceasta nu
se modifica in functie de pozitia bolnavului ,in inspir si expir. Frotatia percardica,
pleuro-pericardica nu se ausculta. Tensiunea arteriala 130/80

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis şi tibialis posterior . Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda
în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min, La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă.
Tensiunea arterială: braţul stîng 130/80 mm Hg
braţul drept 125/75 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa bucala de culoare roz, fără ulceraţii.
Limba de culoare zmeurie, umedă, fără adipozitati sau ulceraţii. Gingiile de culoare
roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, fara hemoragii. Vălul palatin de culoare
roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate, fără depuneri.
Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de
respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, moale, dolor la palpare in hipocondrul drept. Incordarea
muschilor abdominali nu este prezenta. Nu se evidentiaza tumori, infiltrate. Hernii
ale liniei albe, ombilicale,femurale nu se determină, dar este. Simptomul Sciotkin-
Blumberg negativ.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu suprafaţă netedă.
Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,la iesire
de sub degete emite un garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul transvers este palpabil ca un segment de o
duritate moderata,sub forma de un cilindru arcuit cu o grosime de 2 cm.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber. Sunetul timpanic este caracteristic pentru
regiunea spatiului Traube, fosa iliaca dreapta(cecul), mezogastru(ansele intestinale),
iar sunet mat –pentru regiunea ficatului, pancreasului si splinei. Proba de fluctuatie-
negativ.

Auscultaţia
 Auscultativ nu se determina zgomote hidroaerice intestinale sau sufluri
vasculare.Peristaltismul intestinal nu este diminuat. La auscultaţie se determină
garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
NU se palpeaza.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ
8 cm.
Palpaţia
Palpator splina mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Nu se determina proeminenţă în hipocondrul drept. Pulsatie nu se evidentiaza.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12cm; între punctul 3 şi 4
– 10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9cm.
Semnul Ortner pozitiv-durere la percutie pe rebordul costal drept
Palpaţia
Ficatul este situat sub rebordului costal drept:
Are suprafaţa netedă, consistenţa moale,margini rotungite,
Se constata o sensibilitate marita in regiunea hipocondrului drept la palpare .

5. Sistemul uro-genital

Acuze
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.
Micţiunea liberă, indoloră. Nicturie nu prezinta.
Cantitatea urinei timp de 24 ore este de 1,8 litri,culoarea galben-pai.
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare hiperemie şi
tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor –fara modificari.
Percuţia
 Semnul de tapotament,simptomul Giordano negativ.
IV DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza :
acuzelor : dureri cu localizare in hipocondrul drept, cu caracter
sacaitor , periodice, balonari abdominarele
urina inchisa la culoare,
prurit a tegumetelor.
Inspectiei: coloratia icterica a tegumentelor
Palpatiei: in regiunea hipocondrului drept ,la palpare se determina o sensibilitate
marita a regiunii date

a fost formulat diagnosticul prezumtiv de - Colecistita cronica calculoasa.

V EXAMENUL PARACLINIC

Se recomanda de efectuat:
-analiza generala a singelui- cu determinarea Leu, Hb,Er, pentru a determina
daca este prezent procesul inflamator, anemie
-analiza biochimica a singelui- cu determinarea ALAT , ASAT
-analiza generala a urinei
-examenul bacteriologic al bilei – pentru determinarea microorganismelor
patogene in bila
-coagulograma- determinarea protrombinei, fibrinogenului
-USG a vezicii biliare pentru a determina prezenta inflamatiei si prezenta
calculilor
-ECG
- endoscopie digestiva superioara
-CT
-RMN

PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI

REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR:

 Examenul bacteriologic al bilei 16.03.19

Rezultat: lipseste dezvoltarea microorganismelor in bila.

 Examenul biochimic al sangelui: 14.03.19

 rezultat norma
ureea 8,0 2,5-8,3mmo/l
creatinina 0,06 0,04-0,08
Bilirubina totala 119,4 0-17mmol/l
Bilirubina conjugata 64,4 0-5,1mmo/l
Bilirubina libera 55,0 0-12mmol/l
Protrombin 94 90-105%
Fibrinogen 4,0 2,0-4,0 g/l
ASAT 34 0-46 u/l
ALAT 14,0 0-49 u/l

 Analiza generala a singelui 13.03.19

Rezultate Interval de referinta

Hemoglobina 12,0 13-16 g/dl
Er 3,8 3,9-5,5 *10 /6 u/l
Trombocite 248 150-450 u/l
Leu 5,0 4,0-9,0 uL
Neutrofile 54 47-72%
Eozinofile 1 0,5-5 %
Limf 28 19-37%
Bazofile 0,90 0-1 %
Monocite 8,10 3-11%

 Analiza generala a urinei 14.03.19

Rezultatul Norma
Cantitatea 60 0,5-2l
Culoarea Galbena Galbena
Aspectul Transparent Transparenta
Densitatea 1022 1,005-1,030`
Reactia Acida Acida
Proteine 0,08 Neg
Glucide Neg Neg
Epiteliu Putin 0-3

Bacterii - -
Oxalati -
 Leucocite 1-2 Pina la 5

 Examenul radiologic al cutiei toracice 18.03.19

Grilajul costal integru
Cimpurle pulmonare-transparente
Desenul pulmonar -deformat
Hilii pulmonari -deformati
Sinusurile pleurale costo diafragmale -libere
Cupola diafragmala neta clara
Mediastinul nu este deplasat

 Ecocardiografia 14.03.19
Concluzie: induratia peretilor Ao ascendente,
dilatarea moderata a AS , usoara a AD, VD.
Hipertrofie moderata concentrica a VS.
Semne de HTP moderata. PSAP-57mmHg

 Endoscopia digestiva superioara 16.03.19

Esofagul permeabil, cardia inchisa, varice esofagiene nu sunt prezente, stomacul obisnuit,
cu lichid , pilorusul permeabil, bulbul duodenal obisnuit, in lumen se observa bila
spumoasa, papila e retrasa , iar plica se vede

 ULTRASONOGRAFIE
Schimbari moderat difuze in parenchimul ficatului si pancreasului,
colecistita cronica cu namol biliar
dilatarea cailor intra si extrahepatice

Diagnosticul diferentiat :

parametri Colecistita cr Ulcerul Colica renala Pancreatita

calculoasa duodenal dreapa acuta
Durerile Dureri Apar dupa Dureri cu Dureri
postprandiale, alimentari localizare in postprandiale,
bogate in lipide, condimentatehipocondrul pranz copios,
durerile pot iradia , dureri de drept, pot iradia bogat in lipide,
in umar, foame , dupain femur, bazin durere in centura
semnul ortner 4 h
Semnul spre hipocondrul
pozit postprandialposternatchi sting,
iv pozitiv
Pozitie antalgica Nu suporta nici In cocos de - Culcat pe spate cu
atingerea lengeriei pusca , picioarele aduse la
apasind abdomen
 abdomenul
cu pumnii
Sistemul urinar +- hipercromia Fara Polakiurie,
urinei modifiari disurie,
hematurie,
disurie
Usg Calculi in vezica Prezenta Calculi renali Modificari difuze
biliara , inflamatia defectului in parenchimul
peretilor ulceros pancreatic
colecistului

Diagnosticul diferetial al icterelor :

hemolitic Mecanic parenchimatos
Produs de: distrugerea Obstructia Leziuni
exagerata a coledocului hepatocelularecu
hematiilor cu alterarea
hiperproductie de structurilor lobului
bilirubina libera hepatic
Cauze: anemie hemolitica Litiaza Hepatita cronica
caledocului, Ciroza hepatica
cancer de cap de
pancreas
Tegumente si Culoare ca lamiia Nuanta verzuie Nuanta rosietica
mucoase
Bilirubina Indirecta crescuta Directa crescuta Ambele crescute
indirecta /directa
Scaunul Stercobilina fecala decolorat galbui
Urina roscata Ca berea bruna hipercroma
prurit - + -
Ficat normal La inceput normal crescut

3. Concluzie preoperatorie

Prezenta la bolnava a tabloului clinic : dureri in regiunea hipocondrului drept ,

periodice , frecvente, cu meteorism, colorarea intunecata a urinei, pruritul cutanat,
ictericitatea tegumentelor, semnul Orther pozitiv -la percutia rebordului costal
drept -durere, la palpare in regiunea hipocondrului drept -durere,
 si a examenului paraclinic USG -colecistita cronica cu namol biliar, dilatarea cailor
intra si extrahepatice, hemoleucograma, analiza biochimica a singelui (cu cresterea
bilirubinei totale , libere) analiza generala a urinii, se concluzioneaza diagnosticul
,,Colecistita cronica calculoasa. Icter mecanic,, Situatia prezenta se poate
complica cu complicatii incompatibile cu viata de aceea este indicat tratament
chirurgical . Pacienta si-a dat acordul in scris.

TRATAMENTUL

Protocol operator
Inceputul interventiei chirurgicale principale :data: 16.03.19
Ora: 10:15
Sfirsitul interventiei chirurgicale principale , ziua: 16.03.19
Ora: 11:40

Denumirea operatiei : Colecistostomie cu Instalarea colecisto-stomei de

drenare

Descrierea operatiei
S-a efectuat prelucrarea cimpului operator cu solutii antiseptice de betadina , apoi
delimitarea cimpului operator. Sub anestezie , s-a efectuat o incizie de circa 6,2cm
in regiunea hipocondrului drept-laparatomie , se vizualizeaza vezica biliara cu
peretii grosi de culoare bruna. Din veica biliara s-a eliminat continut purulent cu
fulgi. S-a aplicat colecistostoma , cu drenarea acesteia. S-a suturat plaga pe straturi
in ordinea inversa inciziei, S-a efectuat controlul hemostazei , s-a prelucrat plaga cu
antiseptic Betadina, si s-a aplicat pansament aseptic.

Tratament medicamentos :
1. Sol analginum 50% 2 ml
2. Ceftriaxone 1000mg
3. Clexane 4000ui 40mg
4. Furosemide 1% 2ml
5. Glucoza 5% 200ml
6. Hepasol -neo sol 8% 500ml
7. Metoprolol 500mg
8. Sol natriu clorid 0,9% 200ml
9. Papaverine 2% 2ml
10.Strofantina 0,025% 1ml
11.Metronidazole 500mg
 4. ZILNICUL
13.03. 2019
Starea generală relativ grava . Conştiinţa clară. Pacienta acuza slabiciune
generala, dureri in hipocondrul drept, ictericitatea tegumentelor,
TA: 130/80 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min. FR-18. La auscultatia plaminilor murmur
vezicular, auscultatia cordului-zgomote cardiace ritmice, clare. Abdomenul moale
la palpare, usor dureros la palpare, Scaune prezente, acolice , urina inchisa la
culoare, in cantitati normale.

15.03.19
Starea generală de gravitate medie. Conştiinţa clară. Acuză prezenţa
disconfortului in hipocondrul drept, tegumente icterice, slabiciune generala, TA:
140/90 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min. FR18. , la palparea abdomenului acesta este
moale, fara modificari patologice, prezenta sensibilitatii in hipocondrul drept.
Scaun acolic, urina inchisa la culoare.

19.03.19
Starea generală a pacientei de gravitate medie Conştiinţa clară. Acuză prezenţa
durerii la nivelul plagii postoperatorii. TA: 130/80 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min.
FR18. Palparea abdomenului fara modificari patologice , moale, putin dolor
Pansament uscat., la aucultatia plaminilor murmur vezicular, in cord zgomote
cardiace ritmice , clare. Diureza adecvata, urina de culoare inchisa.prin dren s-a
eliminar 200 ml lichid bila.

21.03.19
Starea generală a pacientei satisfacatoare Conştiinţa clară. Acuză prezenţa
sensibilitatii la nivelul plagii postoperatorii. TA: 130/80 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min.
FR18. Palparea abdomenului fara modificari patologice , moale. Pansament uscat.,
la aucultatia plaminilor murmur vezicular, in cord zgomote cardiace ritmice , clare.
Diureza adecvata.

EPICRIZĂ

Pacientul Beschieru Valentina , nascuta la 20.06.1938 , Chisinau, Riscani ,

internata în secţia chirurgie generala a IMSP SCM ,, Sfinta treime,, la data de
13.03.19; 10:40, cu următoarele acuze: dureri in hipocondrul drept, periodice,
balonari abdominale, ictericitatea tegumentelor, prurit curanat, si hipercromia
urinei, semnul Ortner pozitiv pe dreapta, cu determinarea la USG a colecistitei
cronice cu namol biliar, dilatarea cailor intra si extrahepatice si la examenul
biochimic : bilirubina totala 119,4 ; bilirubina conjugata 64,4 ; bilirubina libera 55,0.

La data de 16.03.19 . a fost efectuata operatia chirurgicala ,,colecistostomie cu

instalarea colecistostomei de drenare. Evoluţia perioadei postoperatorii fără
particularităţi marcate, cu dinamică pozitivă. Pacienta a primit tratament
medicamentos in stationar cu observarea ulterioara a acesteia, se externeaza la
domiciliu in stare satisfacatoare cu urmatoarele recomandari:
Se recomandă: consultaţia periodică la medicul chirurg
limitarea activităţii fizice
purtarea corsetului
alimentatie echilibrata cu limitarea grasimilor
respectarea regimului de munca si odihna
administrarea stricta a tratamentului medicamentos prescris de
medic

Prognosticul:
-in privinta vietii-favorabil
-in privinta insanatosirii-favorabil.
-in privinta restabilirii fortei de munca-favorabil.