Sunteți pe pagina 1din 1

APROB,

DIRECTOR PENITENCIAR

AVIZAT
DIRECTOR ECONOMICO-ADMINISTRATIV
.

Cerere pentru decontarea contravalorii


medicamentelor, serviciilor de asistenta medicală, protezelor, dispozitivelor
medicale

Subsemnatul/a_________________________________________având calitatea de
ANGAJAT/PENSIONAR al sistemului administra ției penitenciare,potrivit art.36 si 42 din Legea
nr.293/2004, vă rog să dispuneți plata sumei de _____________lei, reprezentând contravaloarea
medicamentelor, protezelor, serviciilor de asistenta medicală, recomandate de medic.
Prezint următoarele documente justificative:
A.1 Medicamente
Document_______________________________/________________________________lei
Document_______________________________/________________________________lei

Total cheltuieli cu medicamente:____________________________


A.2 Proteze
Documente_____________________________/_________________________________lei
Documente____________________________/__________________________________ei

Total cheltuieli cu protezele, serviciile de asistentă medicală, dispozitive medicale_________lei

Data : Semnătura :

B. Se completează la Structura Medicală


Din totalul sumei ,respectiv__________lei, se poate deconta suma de __________lei, reprezentând
contribuția personală pentru medicamente, proteze, servicii de asistenta medicală/valoarea totală a
medicamentelor necompensate.
Data: Semnătura:

Vizat in privinta realitatii, legalitatiisi regularitătii


Cms sef dr. Manea Luminița

ROMÂNIA, Dâmboviţa, I.L.Caragiale , str. Moreni nr.1 cod 137255


telefon 0245.660210, fax 0245.660211, http://anp.gov.ro/penitenciarul-margineni