Concours annuel des bourses de la Fondation de Polytechnique

INSTRUCTIONS POUR LE DÉPÔT DES CANDIDATURES

Seuls les dossiers complets et conformes aux exigences seront évalués par le comité de sélection.
Date limite pour le dépôt des candidatures : 30 octobre 2014 à 16h00
Endroit du dépôt : Accueil du Service aux étudiants, local A-205.04

DOCUMENTS À FOURNIR :

□ Le formulaire du concours annuel dûment rempli (remplir un seul formulaire pour poser sa candidature sur
l’ensemble des bourses dont la date limite est le 30 octobre 2014);

□ Une lettre de présentation (décrivez vos projets d'études et de carrière, vos intérêts et vos situations
particulières);

□ Les copies de vos relevés de notes pour toutes vos études universitaires (pour les relevés de Poly,
veuillez nous fournir la copie de votre relevé non officiel à partir de votre dossier étudiant en ligne. Si vous êtes
à votre première session à Poly, vous n’avez pas besoin de fournir de relevé);

□ Un curriculum vitae (prix et bourses reçus, liste des publications, expériences de travail, implications etc.);

□ Une lettre de référence qui témoigne de la qualité de votre implication bénévole la plus significative
(fournir cette lettre uniquement si vous avez indiqué une ou plusieurs activités bénévoles à la page 2 du
formulaire);

□ Une lettre de recommandation d’un professeur/directeur de recherche

(requise uniquement pour les étudiants de cycles supérieurs);

□ Une ou les pièces justificatives supplémentaires requises si vous répondez « Oui » à l’une des
questions ci-dessous (a,b ou c) :

a) Avez-vous fait une demande d’aide financière au programme de prêts et bourses du

gouvernement du Québec?

Si oui, vous devez fournir une copie du Sommaire de votre calcul de prêts et bourses 2014-2015 que
vous pouvez imprimer à partir de votre « Dossier en Direct » sur le site Web de l'AFE
http://www.afe.gouv.qc.ca/. (Vous devez nous fournir la copie du sommaire même si le calcul de prêt
et/ou de bourses est à « 0 ». Si votre demande n’est pas encore traitée, veuillez imprimer la page
« État de traitement des formulaires » de votre « Dossier en Direct »).

b) Êtes-vous marié?

Si oui, vous devez fournir la photocopie de votre acte de mariage.

c) Avez-vous des enfants?

Si oui, vous devez fournir une photocopie de ou des actes de naissance de vos enfants.

PRÉSENTATION DU DOSSIER DE CANDIDATURE :

– Formulaire complété;
– Déclaration de l’étudiant signée;
– Joindre les documents requis dans l’ordre présenté ci-dessus;
– Lettre de présentation signée;
– Lettre de recommandation signée et imprimée sur du papier entête (cycles supérieurs seulement);
– Brocher le formulaire et les documents à fournir dans le coin supérieur gauche;
– Impression recto seulement;
– Feuilles 8 ½ - 11 seulement.
 FORMULAIRE
DEMANDE DE BOURSES 2014-2015
AIDE FINANCIÈRE ET BOURSES (SEP)
DÉPÔT DES CANDIDATURES À LA RÉCEPTION DU SEP, local A-205.04

CANDIDATURE DÉPOSÉE POUR : (INDIQUEZ LE NOM DE LA BOURSE OU DU CONCOURS)

Concours annuel des bourses de la Fondation Polytechnique - Date limite 30 octobre 2014

IDENTIFICATION DE L'ÉTUDIANT

Prénom : LAMIA Matricule : 1521999

Nom : CHIGUER Code permanent CHIL11549204
(AFE) :

SITUATION PERSONNELLE

Sexe : ✔ Féminin Masculin

Statut au Canada : Citoyen canadien ✔ Résident permanent Étudiant international

(Avec permis d’études)
Réfugié ou protégé au sens de la loi sur l’immigration du Canada

Lieu de résidence pendant les études : Avec les parents ✔ Sans les parents

État matrimonial : ✔ Célibataire Avec conjoint (marié ou de fait)

Nombre d’enfants à charge : ✔ 0 1 2 3 4 5 ou plus

PLUS RÉCENT DIPLÔME OBTENU

Dernier diplôme obtenu : ✔ DEC (collégial) Certificat BACC DESS

Maîtrise cours Maîtrise recherche Doctorat

Nom du programme d'études : Baccalauréat Français en sciences expérimentales option sciences physiques
Nom de l’institution : École Al Hanane Privée
Année d'obtention du diplôme : 14/6/2010
Moyenne cumulative: 15,4/20

ÉTUDES EN COURS (POLYTECHNIQUE)

Type de programme : ✔ BACC DESS Maîtrise cours

Maîtrise recherche Doctorat

Nom du programme d’études : Programme de Génie Civil

9 12 3
Nombre de crédits par session : A2014 : H2015 : E2015 :

1
IMPLICATION
Plusieurs bourses offertes ont pour critère de sélection l’implication bénévole de l’étudiant dans des
activités qui contribuent positivement à la société. Identifier les activités bénévoles auxquelles vous
participez pendant vos études à Polytechnique. Décrivez votre rôle et précisez vos responsabilités.

Bénévole en Télérectructement
Activité 1
Héma-Québec
Rôle et La transfusion sanguine étant une composante indispensable des soins de santé, le
responsabilités : télé-recrutement des donneurs est le pilier de la réussite des collectes de sang. Avant de passer
les appels, j'ai reçu une formation très intéressante donnée par Madame Marie Laprade qui m'a
fait réalisée l'importance des appels que je m’apprêtais à passer. J'ai pris beaucoup de plaisir à
participer à l'amélioration de l’espérance et la qualité de vie des patients en recrutant le plus de
donneurs possibles au Canada.

Durée : En cours ✔ Terminée depuis _______________________

20/04/2011 (indiquez la date)

Type Scolaire : Association Projets techniques Autre

d’implication : Dans la communauté : Sportive Musicale ✔ Humanitaire Sociale
Temps consacré
à l’activité :
3 heures pas semaine

Activité 2

Rôle et
responsabilités :

Durée : ✔ En cours Terminée depuis _______________________ (indiquez la date)

Type Scolaire : ✔ Association Projets techniques Autre

d’implication : Dans la communauté : Sportive Musicale Humanitaire Sociale
Temps consacré
à l’activité :

Activité 3

Rôle et
responsabilités :

Durée : ✔ En cours Terminée depuis _______________________ (indiquez la date)

Type Scolaire : ✔ Association Projets techniques Autre

d’implication : Dans la communauté : Sportive Musicale Humanitaire Sociale
Temps consacré
à l’activité :

2
SITUATION D’EMPLOI

Emploi à Emploi à Stage à En échange à Sans emploi

temps plein temps partiel temps plein l’étranger
Été 2014 : ✔
Automne 2014 : ✔
Hiver 2015 : ✔
Été 2015 : ✔

SITUATION FINANCIÈRE
Les informations que vous fournirez aideront le comité à mieux comprendre votre situation financière et
vos sources de financement pendant vos études.

Avez-vous fait une demande d'aide financière pour l’année 2014-2015 (Programme de prêts et
bourses du gouvernement du Québec) ?

Oui, indiquez le montant de prêt pour l’année $ et le montant de bourse $

J'ai déjà fait une demande pour l'année 2013-2014 qui est toujours en cours car il y manquait quelques documents.
✔ Non, expliquez pourquoi

Recevrez-vous une bourse d'un organisme ou d'une fondation pour l’année 2014-2015 ?

Non ✔ Oui (Veuillez remplir la section ci-dessus concernant les bourses à recevoir) :

Montant : 572 Organisme : Bourse d'exonération(le montant est donné par session)

Montant : Organisme :

Montant : Organisme :

Recevez-vous ou recevrez-vous de l'aide financière de votre directeur de recherche ?

✔ Non / Ne s’applique pas

Oui (montant d’aide à recevoir pour l’année 2014-2015) $

Si vous avez une situation financière particulière, veuillez préciser vos contraintes, vos besoins
ainsi que vos efforts pour poursuivre vos études :

3
VOTRE BUDGET 2014-2015
*REMPLIR CETTE SECTION UNIQUEMENT SI VOUS SOUHAITEZ QUE VOTRE CANDIDATURE SOIT ÉVALUÉE POUR LES
BOURSES AYANT COMME CRITÈRE DE SÉLECTION LE BESOIN FINANCIER DE L’ÉTUDIANT.

Vous pouvez remplir le budget de façon individuelle ou familiale. Si vous optez pour le budget familial
(conjoint et/ou enfants), vous devez vous assurer d’additionner les revenus de ces derniers (conjoint et/ou
enfants) au vôtre et en faire de même pour les dépenses.

Type de budget : ✔ Individuel Familial

Été 2014 Automne 2014 Hiver 2015 Total annuel

Revenus d'emploi ou de stage (bruts) 396 1,338 0

Prêts et bourses du gouvernement (AFE) 0 0 0
Aide de votre directeur de recherche (MAFS) 0 0 0
Contribution réelle des tiers (parents, conjoints) 0 500 500
Autres bourses d'études (organismes externes) 0 572 572
Prestation d'assurance-emploi (chômage) 0 0 0
Prestation gouvernementale pour enfants 0 0 0
Régime enregistré d'épargne-études (REÉÉ) 0 0 0
Autres revenus (intérêts de placements) 0 0 0
Autres (spécifiez) :
Solde Polytechnique et économies 1,000 2,000 2,000
Total des revenus par session et par année 1,396 4,410 3,072 8,877

Droits de scolarité et droits divers 0 1,114 1,336

Achat de livres, matériel scolaire et informatique 0 1,800 700
Loyer 775 0 775
Hypothèque et frais de condo 0 0 0
Nourriture 600 417 480
Transport 988 480 188
Services (téléphone, internet, électricité) 688 105 688
Habillement 400 250 400
Frais médicaux 241 683 241
Dépenses pour les enfants (scolaires, vêtements,
frais de garde) 0 0 0
Sport, loisirs, voyage, cadeaux 1,200 0 200
Autres (spécifiez) :
Total des dépenses par session et par année 4,892 4,848 5,008 14,748
Surplus ou déficit budgétaire : -5,871

Remboursement cartes de crédits

(remboursement minimal exigé)
220 0 0
Surplus ou déficit budgétaire (après le remboursement du crédit) : -6,091

4
Déclaration de l’étudiant (SIGNATURE OBLIGATOIRE) :

J’atteste avoir pris connaissance des exigences du concours et déposer un dossier complet et conforme. Je
comprends que, si des documents sont manquants ou si les exigences demandées ne sont pas respectées,
ma candidature sera automatiquement rejetée.

De plus, j’atteste que les renseignements donnés sont exacts et j’autorise les membres du personnel du
Service de l’aide financière et les membres du comité de sélection à recueillir les informations nécessaires
pour l’étude et le suivi de mon dossier, y compris les renseignements nominatifs me concernant. Je
comprends que la décision du comité de sélection est finale et sans appel et je m’engage à la respecter.

Matricule : ____________________________________________

Nom en lettre moulée : __________________________________

Signature : ____________________________________________

Date : ________________________________________________