Foaie de observaţie

1. Motivele internării: durere, paloare, icter mecanic (bilirubina directă), astenie/ fatigabilitate,
vărsătură, greaţă.

2. Antecedente heredocolaterale AHC (la rudele de sânge): hemofilie (mama).

3. Antecedente personale fiziologice APF: menarha, sarcini, avorturi.

4. Antecedente personale patologice APP: HTA, diabet tip II, hepatită, pancreatită + operaţii
(recente, importante).

5. Condiţii de viaţă: poluare, frig, sărăcie.

6. Condiţii de muncă: turnătorie, fabrică de Uraniu, Siliciu.

7. Comportament: fumat, alcool (de când? Cât?)

8. Medicaţie de fond administrată înaintea internării(cronică): cure de chimioterapie – doze,

ulcer – inhibitori de pompe de p+ (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1, ...zol) (2-4 a.m. – reflux
gastro-esofagian)
9. Istoric: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut HTA/hipertensiv din 2003 (în tratament cu β-
blocant, inhibitor calcic), diabet, infarct, se prezintă în serviciul UPU cu astenie marcată, paloare
generalizată şi febră 38˚C, simptome cu debut brusc/apărut de aprox 6 zile şi agravate în cursul
zilei de azi (ora). Pacientul rămâne internat pt diagnostic şi tratament de specilitate.

10. Examen obiectiv:

a. Starea generală: bună (Hb 12-14, 14-16): Hb=7, mediocră, gravă.
b. Talie:
1
c. Greutate:
d. Stare de nutriţie: subponderal/caşectic, bună/normoponderal, supraponderal, obez.
Cancer = proces kariokinetic
e. Stare de conştienţă: confuz, comă (scara Glasgow), păstrată.
f. Facies: mitral (cianotic), paloare (anemie), suferind (ulcer).

g. Tegumente: palide, transpirate (diabet), cianotice (cauză pulmonară/cardiacă), cicatrice

postcolectistectomie, mezotelioame.

h. Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian.

i. Fanere: trofice (normale), friabile (în anemie), în sticlă de ceasornicar (insuf cardiacă,
hipoxii cronice).

j. Ţesut conjunctiv adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine
reprez.

Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic

(pacient spastic în atac cerebral).

k. Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil;

- Fractură humerus, femur (cap, col)
- Deformări articulare, osoase
- Tumori osoase
- Proteze de şold
-
-
l. Ap digestiv:
- Abd suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare.
- Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare în hipocondrul drept: formaţiune tumorală
palpabilă – cm, elastică / nodulară / netedă/ bine delimitată, mobilă pe planurile adiacente.
- Tranzit prezent / absent de 4 zile, prezent doar pt gaze.
- Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/
hepatomegalie, ficat neted / nodular în ciroză, metastaze hepatice.

2
 m. Ap urogenital: Micţiuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistită (inf urinară vezică),
disurie.
- Sondat urinar în urgenţă
- Sondare cronică

Alte examene de specialitate:

Ulcer – vărsătură în zaţ de cafea – proba Adler
Rog consult gastro: suspiciune ulcer duodenal
Hemato
Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + data în care ceri / rog radiografie pulmonară
Ecografie: abd, tiroidă, rog eco abd.
Interv chir: protocol operator

Epicriza: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip II, se prezintă în serviciul
UPU cu paloare, febră, simptome apărute şi agravate în cursul zilei de ieri.
 Ex obiectiv: paloare generalizată, tahicardie, allura ventriculară AV 100 bpm, durere, febră,
icter.
 Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoză cu neutrofilie)
 Biologic: hematii în urină +++, glicemie, bilirubinătotală= 7 cu directă de 4,5(biochimie)
 Imagistic: tranzit baritat- evidenţiază nişă de ... cm
o RGF pulm: în lim norm
o CT
o Endoscopie digestivă
Sub tratament cu inhibitori de pompe de p + IPP, β-blocant, cefalosporină generaţia III, evoluţia este
favorabilă/ staţionar clinic.
Recomandări la externare:
1. Dietă hipoglucidică, hipolipidică, hiposodată
2. Evită frigul şi infecţiile resp intercurente
3. Control prin med de fam
4. Reţeta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30

EPICRIZA:

3
4
5