Sunteți pe pagina 1din 49

SEF LUCRARI DR.

LILIANA SAVIN
ARTROPLASTIA ENDOPROTETICĂ
DE ŞOLD
DEFINIŢIE
Intervenţie de chirurgie reconstructivă
articulară de primă intenţie, cu sacrificiu
osos şi înlocuire protetică cu
implanturi biocompatibile a articulaţiei
şoldului, compromisă anatomic şi
funcţional.

Ea vizează restaurarea mobilităţii


articulare şi a funcţionării structurilor
periarticulare care cotrolează mişcarea în
articulaţie.
SCOPURILE PROTEZĂRII
ŞOLDULUI

• Corectarea chirurgicală a unor modificări


structurale de configuraţie anatomică a
şoldului (coxartroză, alte diformităţi);
• Tratamentul unor fracturi ale soldului
• Dispariţia durerilor;
• Recuperarea mobilităţii şi stabilităţii
articulare.
PROTEZA TOTALĂ DE ŞOLD
CA SISTEM
Două componente: femurală şi acetabulară, fiecare cu
trei elemente:

- articular;
- structural;
- de fixare.
ISTORIC
• Începuturi la mijlocul secolului XIX -rezolvarea
anchilozei şoldului prin artroplastia de rezecţie
simplă;
• Ulterior - artroplastia interpozitională cu ţesuturi
din vecinatate (capsulă articulară, muşchi, grăsime,
fascia lata, piele);
• Etapă superioară - artroplastie interpoziţională cu
substanţe artificiale (bachelită, sticlă, celuloid).
• 1923 - Smith-Petersen - artroplastie
interpoziţională de modelare (mould- arthroplasty)
cu cupă de vitallium
• Primele proteze femurale din vitallium cu
tijă scurtă (1939-1940 Hohlman, 1946 Judet,
1950 Thompson)
• Proteză femurală cu tijă lungă (monopolară,
cervico-cefalică), din oţel inox (Thompson
1954, Austin-Moore 1951)
• 1961-1962 - artroplastia totală
de şold de joasă fricţiune (low
friction arthroplasty)- concept
revoluţionar:
– proteză femurală inox cu cap
femural de diametru 22 mm;
– cupă acetabulară din
polietilenă hiperdensă
(UHMWPE);
– fixarea componentelor cu
Sir John Charnley ciment acrilic (PMMA).
(1911 - 1982)
PĂRINTELE
ARTROPLASTIEI
PROTETICE MODERNE
Elementele componente ale
protezei low friction
Componentă femurală Element de fixare a
componentelor la os

Design original - cap 22mm Polimetacrilat de metil


low friction (PMMA) - ciment acrilic
Componentă acetabulară

Polietilenă de foarte înaltă densitate (UHMWPE)


• Anii ’60-’70 - Maurice E. Müller - modificări
substanţiale ale design-ului protezei femurale
conform unui nou concept biomecanic (diferit
de cel al lui Charnley).
1961 1963 1977 1988

şi în prezent

1970 - model clasic de tijă „banană”


GENERALITǍŢI
• Evoluţia PTS: 40 – 50 ani
• Nr. PTS + PTG/ an 
– 650 mii / an SUA
– 120 mii / an Franţa
– 3500 / an România
– 250 / an – Sp. RECUPERARE IASI
• Intervenţie chirurgicală revoluţionară sec. XX
= chirurgia de revascularizare cardiacă
TIPURI DE PROTEZE
În prezent există o mare diversitate pentru:

- design-ul protetic;
– biomateriale utilizate în confecţionarea
protezelor;
– mijloace de fixare (cimentare,
necimentare).
ARTROPLASTIE SOLD

HEMIARTROPLASTIE ARTROPLASTIE TOTALA

CERVICO-CEFALICA BIPOLARĂ CIMENTATĂ NECIMENTATĂ HIBRID


(MONOPOLARĂ)

Fractura col
NACF std II-III femural Coxartroza Coxartroza Coxartroza
pacienți tineri
Fractura col
femural pacienți
vârstnici cu
speranță viață < 5
ani
Proteze parţiale:
- cervico-cefalice (monopolare);
- intermediare (bipolare).
Proteze totale cimentate
Proteze totale cimentate
Indicație: pacienții vârstnici și cu
osteoporoză
- se folosesc implante derivate din proteza
Charnley sau Muller
– proteze modulare - cap de 28 mm din
oțel inoxidabil (CrCo) sau ceramică
- cotil din polietilenă de înaltă densitate
- tija din titan sau aliaj de aluminiu
- se cimentează cu ciment acrilic de
preferat introdus cu seringa pentru
femur
- cimentul este o interfață între os și
implant ajutând la distribuția uniformă a
forțelor pe întreaga suprafață osoasă
- cimentul oferă stabilitatea primară a
implantului într-un os de slabă calitate
Proteze totale necimentate
acoperite poros
Proteze totale necimentate
acoperite cu hidroxiapatită
Proteze totale necimentate

Indicație: pacienții tineri, calitate osoasă bună


• stabilitate secundară prin osteointegrarea în
timp a implantului necimetat
• suprafețele piesei femurale și cotiliodiene
sunt acoperite cu hidroxiapatită
(osteoconducție) sau metal poros
(osteointegrare)
• implantul acetabular și femural se introduc
prin press-fit
• fixarea propriu-zisă a implantului și
stabilitatea primară se obține în principiu prin
procedeul de press-fit cu sau fără șuruburi sau
pini adiționali în cazul cotilului
• pacienții tineri au indicație de tije
“metafizare” – cu rol în păstrarea stocului
osos, rezecția osoasă fiind diminuată, tija mai
scurtă, stabilitatea în zona metafizară
Proteze totale necimentate

• insertul polietilenă/ ceramic se introduce


în cotilul metalic după implantarea
acestuia în os (prin înșurubare sau
presiune)
• capul femural poate fi metalic sau din
ceramic
• cuplul de frecare ceramic-polietilenă
cross-link sau ceramic-ceramic este
utilizat la pacienții tineri, cu viață activă,
cu stoc și calitate osoasă bună,
principalele probleme fiind legate de
durabilitatea materialelor și comportarea
lor la degradare
• s-a demonstrat că uzura aluminei este de
4000 ori mai scazută decât a polietilenei,
ceramica fiind suprafața ideală din acest
punct de vedere
Proteze personalizate
(individuale, anatomice)
Proteze de revizie şi
reconstrucţie
Etapizarea PTS

1. Alegerea protezei în raport


cu diverşi parametri;
2. Alegerea modalităţii de
implantare a protezei
(pregătirea pacientului şi
tehnică operatorie);
3. Indicaţii specifice;
1. Alegerea protezei
Parametri care definesc PTS
Forma elementelor constitutive;
 regruparea unui număr foarte divers de
tipuri de proteză în mari familii (design
Charnley, Muller, anatomic)
Modul de fixare al implantului
 cimentat / necimentat
Cuplul de fricţiune
 metal / PE, ceramic / PE, ceramic/ceramic,
metal / metal
PTC
Golden standard: low friction arthroplasty Charnley:
– biomateriale: tijă inox, cupă PE hiperdensă (UHMWPE);
– cuplul de frecare: low friction – cap protetic Ø 22,2 mm;
– fixarea implantului: ciment acrilic (PMMA);
• Longevitatea PTC
După 3 – 4 decenii de implantare: longevitate recunoscută
şi validată cu o rată de supravieţuire de peste 80% la un
recul maxim de peste 20 ani;
Punctele slabe ale conceptului:
 fixarea cimentată: sursă de complicaţii (decimentare);
 cuplul de frecare metal / PE sursă de microparticole
de uzură.
varsta tanara cu nivel crescut de activitate
Evoluţia cimentării
I Generaţie: PMMA introdus manual în canalul femural şi acetabul;
- gamă limitată de tipodimensiuni ale implantului  PMMA: rol în
optimizarea adaptării volumetrice proteză - os receptor (manta de ciment
3 mm)

aII- a Generaţie: gamă variată de design-uri şi tipodimensiuni ale implantului


protetic  PMMA rol de adaptor de spaţiu între implant şi osul receptor
- caracteristici:
* lavaj pulsatil (eliminarea debris-urilor osoase şi sanguine);
* obturator distal al tijei protetice;
* introducerea PMMA retrogradă sub presiune cu seringă sau pistol;

aIII- a Generaţie:
Prepararea cimentului sub vid:
- evitarea amestecului cu aer şi a riscului de includere a
microbulelor în ciment
PTNC- Clasificare
Design: Tratament de suprafaţă
a. Femur (acoperire):
- Conic 1. Absenţa tratamentului
- Cilindric (implant neted);
- Anatomic 2. Acoperire cu HA;
- Combinat (conic - 3. Acoperire cu metal poros tip
cilindric) „rough blasting” sau „grit
blasted”;
a. Cotil
4. Acoperire macroporoasă:
- Impactat în pressfit macrostructuri şi
- Înşurubat microfilamente metalice tip
Fibermesh sau Porocoat.
Gradul de acoperire:
1. Femur: parţială (proximală)
sau totală;
2. Acetabul: integrală
Longevitate PTNC
• Avantajul acoperirei metal poros
vs. HAP nu a fost dovedit clar;
• Avantajul bioactivităţii HA pare a
fi dovedit dar cu risc crescut de
osteoliză;
• Forma dreaptă sau anatomică.
Avantaj egal dar risc de fractură
intraop. pentru tija anatomică.
• Utilizare crescuta in ultimul timp
• Persoane tinere cu activitate
fizica intensa
• Persoane varstnice fara
osteoporoza
PT Hibrid
• implantarea unui cotil necimentat şi a unei tije
cimentate sau invers

Argumente clinice în favoarea protezei hibrid (P. Griss -


1998)
- menţinerea unei rate ridicate a eşecului în cimentarea clasică
a cotilului de polietilenă (prima generaţie);
- nivel ridicat al ratei de succes pentru cotilul necimentat;
- probleme grave (decimentare, stress-shielding, dureri în
coapsă) pe care piesa femurală necimentată le provoacă;
Cercetările actuale
În două direcţii:
1. Eliminarea folosirii cimentului pentru fixare prin:
folosirea pe scară largă a implanturilor necimentate (cu
fixare biologică);

2. Îmbunătăţirea tehnicilor de fixare cu ciment


prin:
- utilizarea cimentului „low viscosity”; -
- restrictori pentru canalul medular (plugh);
- reducerea porozităţii cimentului şi
presurizare/amestecare în vid (modern cementing).
Cercetările actuale
1. Rezolvarea parţială a problemei uzurii prin:
a) folosirea capetelor femurale şi a inserturilor acetabulare
confecţionate din ceramică (alumină), cu coeficient de frecare foarte
redus şi caracteristici superioare pentru uzură;
b) folosirea de componente modulare pentru mărimea capului
protetic, lungimea colului protetic şi, recent, pentru dimensionarea
independentă a mai multor porţiuni ale tijei;
2. Realizarea de componente femurale mai durabile, mai grele şi mai
lungi, pentru evitarea fracturării tijei şi scăderea efortului unitar
exercitat în ciment;
3. Realizarea de implanturi metalice din materiale cu secţiune
transversală mai redusă, din titan, cu modul de elasticitate apropiat de
cel al osului, care permite un transfer eficient al efortului unitar asupra
cimentului şi al osului.
Probleme nesoluţionate

1. Găsirea unui design optim al implantului;


2. Găsirea unor biomateriale noi, cu comportament la
uzură şi compatibilitate osoasă şi biomecanică mai bune;
3. Optimizarea tehnicilor de fixare a implantului;
4. Îmbunătăţirea instrumentarului folosit;

5. Facilitarea intervenţiilor de revizie a protezei.


2. TEHNICA PROTEZĂRII
ŞOLDULUI

- precizie tehnică
- familiarizare cu multitudinea detaliilor
tehnice
- cunoştinţe solide de biomecanică articulară,
tehnică şi tehnologie protetică şi design
protetic
A. Pregatirea artroplastiei
1. Evaluarea preoperatorie clinico-paraclinică:
- aprecierea obiectivă a stării articulaţiei printr-un sistem
de cotaţie (Harris, PMA);
- bilanţ clinic şi biologic complet, riguros cu eradicarea
oricărui focar infecţios real sau potenţial;
2. Sala de operaţie:
- asepsie riguroasă cu eliminarea surselor de
contaminare exogenă (personal, aerul din sala de
operaţie, instrumentar) şi endogenă (bolnav);
A. Pregatirea artroplastiei
3. Calcul grafic preoperator (planning):
- pe radiografii ale şoldului afectat în incidenţe standard, care
permite:
- aprecierea grosimii cortexului, lăţimea şi forma
canalului medular;
- măsurarea dimensiunilor probabile ale
componentelor protezei care va fi implantată;
- se realizează folosind şabloane de plastic transparent care
reprezintă design-ul şi conformaţia exactă a pieselor
protetice, mărite cu 15-20%.
Calculul grafic preoperator:

Aprecierea mărimii şi formei


protezei cu şabloane transparente
Calculul grafic preoperator:

Aprecierea
mărimii şi
formei protezei
cu şabloane
transparente
A. Pregatirea
artroplastiei
Planning-ul presupune şi:
- demersuri pentru a avea implanturi şi
instrumentar corespunzător tuturor
situaţiilor previzibile;
- familiarizarea chirurgului şi a echipei
operatorii cu instrumentarul specific
şi modul său de utilizare, înainte de
începerea intervenţiei chirurgicale
propriu-zise;
- instrumentarul, livrat împreună cu
proteza, este specific şi trebuie
întotdeauna folosit numai cu tipul de
proteză implantat.
B. Tehnica chirurgicala

• Poziționare în decubit
lateral pe masa
chirurgicală
• Abord lateral (alte tipuri:
anterior și posterior) cu
interesarea tegumentului,
țesutului celular
subcutanat, fasciei
musculare, mușchiului mic
și mijlociu fesier, capsula
articulară
B. Tehnica chirurgicala
• Luxația șoldului, osteotomia
bazicervicală și extragerea
capului femural
• Prepararea canalului femural
cu rașpe progresiv crescătoare
• Evaluarea și prepararea
acetabulului: excizia
bureletului cotiloidian și a
osteofitelor marginale,
îndepărtarea cartilajului
distrus prin frezare progresiv
crescătoare
B. Tehnica chirurgicala

• Montarea implantului
final: cotilul protetic
metalic și insertul de
polietilenă/ceramic (cotilul
cimentat din polietilenă),
tija femurală, capul
metalic/ceramic
• Reducerea luxației și
verificarea stabilității
implantului
3. Îngrijiri postoperatorii şi urmărire
-48 ore postoperator - primul pansament şi
suprimarea drenului aspirativ plus control
bacteriologic al prelevatului;
- 48 ore – control radiologic si reeducarea
ortostatismului şi mersului cu sprijin, ajutat de
cadru sau cârje axilare;
-kinetoterapie recuperatorie a mobilităţii articulare
şi troficităţii musculare şi
- Profilaxie antibiotica
- Profilaxia trombozei venoase profunde cu
heparină cu greutate moleculară mică pănă la 35
zile p.o
-Pansamente sterile, suprimarea firelor de sutura la
14-16 zile
- la 3, 6 luni, 1 an postop. - control clinic + Rx.
COMPLICAŢIILE PROTEZĂRII
ŞOLDULUI
- tromboză venoasă profundă (embolie pulmonară sub 1%);
- paraliziile nervoase - rare, pasagere (SPE, SPI);
- complicaţii vasculare - foarte rare, risc fatal;
- luxaţia protezei - 1-8% (medie 2-2,5%);
-inegalitatea de lungime - preexistentă, corectată cu gheată ortopedică;
-pseudartroza trohanteriană - 5% după abord prin trohanterotomie, 40%
în chirurgia de revizie protetică a şoldului;
- osificarea heterotopică - 5-10% importantă, 80% fără consecinţe clinice;
- infecţia - 1%, cu consecinţe grave: compromite viitorul protezei şi
impune reluare şi revizie protetică, soldată în final, uneori, cu
compromiterea definitivă a funcţionalităţii şoldului.
INDICAŢIILE PROTEZĂRII
ŞOLDULUI
- toate marile distrucţii
articulare ale şoldului, care duc în
final la coxartroză primitivă sau
secundară:
- cauze netraumatice -
NACF, coxite inflamatorii, displazii
ale şoldului, etc.;
- cauze traumatice - luxaţii
ale şoldului, fracturi ale colului
femural, fracturi ale cotilului,
necroza posttraumatică a capului
femural.
CONTRAINDICAŢIILE
PROTEZĂRII ŞOLDULUI
Sunt locale şi generale, absolute şi relative:

1. infecţia şoldului sau antecedente septice locale


(stafilococ) - locală absolută;
2. focar infecţios la distanţă de şold (cutanat, dentar,
pulmonar, urinar, genital) - generală absolută;
3. precaritatea stării generale şi afecţiuni asociate
(HTA, diabet, obezitate) - generală relativă
LIMITELE ARTROPLASTIEI
PROTETICE A ŞOLDULUI
- Intervenţie de chirurgie reconstructivă de primă intenţie cu
sacrificiu osos definitiv care nu permite altă alternativă chirurgicală
în caz de eşec;
-Existenţa unor soluţii alternative de chirurgie conservatoare a
şoldului (foraj, osteotomie), îndeosebi la tineri (NACF)
- Rezultatele, deşi satisfăcătoare pe plan funcţional şi al suprimării
durerii, sunt marcate de:
- riscul complicaţiilor (decimentare, sepsis)
- fiabilitatea limitată în timp a implanturilor protetice, cu
necesitatea reviziei după un nr de ani;
- indicaţie rezervată la persoanele tinere, active.
VA MULTUMESC