Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LILIANA SAVIN
ARTROPLASTIA ENDOPROTETICĂ
DE ŞOLD
DEFINIŢIE
Intervenţie de chirurgie reconstructivă
articulară de primă intenţie, cu sacrificiu
osos şi înlocuire protetică cu
implanturi biocompatibile a articulaţiei
şoldului, compromisă anatomic şi
funcţional.
- articular;
- structural;
- de fixare.
ISTORIC
• Începuturi la mijlocul secolului XIX -rezolvarea
anchilozei şoldului prin artroplastia de rezecţie
simplă;
• Ulterior - artroplastia interpozitională cu ţesuturi
din vecinatate (capsulă articulară, muşchi, grăsime,
fascia lata, piele);
• Etapă superioară - artroplastie interpoziţională cu
substanţe artificiale (bachelită, sticlă, celuloid).
• 1923 - Smith-Petersen - artroplastie
interpoziţională de modelare (mould- arthroplasty)
cu cupă de vitallium
• Primele proteze femurale din vitallium cu
tijă scurtă (1939-1940 Hohlman, 1946 Judet,
1950 Thompson)
• Proteză femurală cu tijă lungă (monopolară,
cervico-cefalică), din oţel inox (Thompson
1954, Austin-Moore 1951)
• 1961-1962 - artroplastia totală
de şold de joasă fricţiune (low
friction arthroplasty)- concept
revoluţionar:
– proteză femurală inox cu cap
femural de diametru 22 mm;
– cupă acetabulară din
polietilenă hiperdensă
(UHMWPE);
– fixarea componentelor cu
Sir John Charnley ciment acrilic (PMMA).
(1911 - 1982)
PĂRINTELE
ARTROPLASTIEI
PROTETICE MODERNE
Elementele componente ale
protezei low friction
Componentă femurală Element de fixare a
componentelor la os
şi în prezent
- design-ul protetic;
– biomateriale utilizate în confecţionarea
protezelor;
– mijloace de fixare (cimentare,
necimentare).
ARTROPLASTIE SOLD
Fractura col
NACF std II-III femural Coxartroza Coxartroza Coxartroza
pacienți tineri
Fractura col
femural pacienți
vârstnici cu
speranță viață < 5
ani
Proteze parţiale:
- cervico-cefalice (monopolare);
- intermediare (bipolare).
Proteze totale cimentate
Proteze totale cimentate
Indicație: pacienții vârstnici și cu
osteoporoză
- se folosesc implante derivate din proteza
Charnley sau Muller
– proteze modulare - cap de 28 mm din
oțel inoxidabil (CrCo) sau ceramică
- cotil din polietilenă de înaltă densitate
- tija din titan sau aliaj de aluminiu
- se cimentează cu ciment acrilic de
preferat introdus cu seringa pentru
femur
- cimentul este o interfață între os și
implant ajutând la distribuția uniformă a
forțelor pe întreaga suprafață osoasă
- cimentul oferă stabilitatea primară a
implantului într-un os de slabă calitate
Proteze totale necimentate
acoperite poros
Proteze totale necimentate
acoperite cu hidroxiapatită
Proteze totale necimentate
aIII- a Generaţie:
Prepararea cimentului sub vid:
- evitarea amestecului cu aer şi a riscului de includere a
microbulelor în ciment
PTNC- Clasificare
Design: Tratament de suprafaţă
a. Femur (acoperire):
- Conic 1. Absenţa tratamentului
- Cilindric (implant neted);
- Anatomic 2. Acoperire cu HA;
- Combinat (conic - 3. Acoperire cu metal poros tip
cilindric) „rough blasting” sau „grit
blasted”;
a. Cotil
4. Acoperire macroporoasă:
- Impactat în pressfit macrostructuri şi
- Înşurubat microfilamente metalice tip
Fibermesh sau Porocoat.
Gradul de acoperire:
1. Femur: parţială (proximală)
sau totală;
2. Acetabul: integrală
Longevitate PTNC
• Avantajul acoperirei metal poros
vs. HAP nu a fost dovedit clar;
• Avantajul bioactivităţii HA pare a
fi dovedit dar cu risc crescut de
osteoliză;
• Forma dreaptă sau anatomică.
Avantaj egal dar risc de fractură
intraop. pentru tija anatomică.
• Utilizare crescuta in ultimul timp
• Persoane tinere cu activitate
fizica intensa
• Persoane varstnice fara
osteoporoza
PT Hibrid
• implantarea unui cotil necimentat şi a unei tije
cimentate sau invers
- precizie tehnică
- familiarizare cu multitudinea detaliilor
tehnice
- cunoştinţe solide de biomecanică articulară,
tehnică şi tehnologie protetică şi design
protetic
A. Pregatirea artroplastiei
1. Evaluarea preoperatorie clinico-paraclinică:
- aprecierea obiectivă a stării articulaţiei printr-un sistem
de cotaţie (Harris, PMA);
- bilanţ clinic şi biologic complet, riguros cu eradicarea
oricărui focar infecţios real sau potenţial;
2. Sala de operaţie:
- asepsie riguroasă cu eliminarea surselor de
contaminare exogenă (personal, aerul din sala de
operaţie, instrumentar) şi endogenă (bolnav);
A. Pregatirea artroplastiei
3. Calcul grafic preoperator (planning):
- pe radiografii ale şoldului afectat în incidenţe standard, care
permite:
- aprecierea grosimii cortexului, lăţimea şi forma
canalului medular;
- măsurarea dimensiunilor probabile ale
componentelor protezei care va fi implantată;
- se realizează folosind şabloane de plastic transparent care
reprezintă design-ul şi conformaţia exactă a pieselor
protetice, mărite cu 15-20%.
Calculul grafic preoperator:
Aprecierea
mărimii şi
formei protezei
cu şabloane
transparente
A. Pregatirea
artroplastiei
Planning-ul presupune şi:
- demersuri pentru a avea implanturi şi
instrumentar corespunzător tuturor
situaţiilor previzibile;
- familiarizarea chirurgului şi a echipei
operatorii cu instrumentarul specific
şi modul său de utilizare, înainte de
începerea intervenţiei chirurgicale
propriu-zise;
- instrumentarul, livrat împreună cu
proteza, este specific şi trebuie
întotdeauna folosit numai cu tipul de
proteză implantat.
B. Tehnica chirurgicala
• Poziționare în decubit
lateral pe masa
chirurgicală
• Abord lateral (alte tipuri:
anterior și posterior) cu
interesarea tegumentului,
țesutului celular
subcutanat, fasciei
musculare, mușchiului mic
și mijlociu fesier, capsula
articulară
B. Tehnica chirurgicala
• Luxația șoldului, osteotomia
bazicervicală și extragerea
capului femural
• Prepararea canalului femural
cu rașpe progresiv crescătoare
• Evaluarea și prepararea
acetabulului: excizia
bureletului cotiloidian și a
osteofitelor marginale,
îndepărtarea cartilajului
distrus prin frezare progresiv
crescătoare
B. Tehnica chirurgicala
• Montarea implantului
final: cotilul protetic
metalic și insertul de
polietilenă/ceramic (cotilul
cimentat din polietilenă),
tija femurală, capul
metalic/ceramic
• Reducerea luxației și
verificarea stabilității
implantului
3. Îngrijiri postoperatorii şi urmărire
-48 ore postoperator - primul pansament şi
suprimarea drenului aspirativ plus control
bacteriologic al prelevatului;
- 48 ore – control radiologic si reeducarea
ortostatismului şi mersului cu sprijin, ajutat de
cadru sau cârje axilare;
-kinetoterapie recuperatorie a mobilităţii articulare
şi troficităţii musculare şi
- Profilaxie antibiotica
- Profilaxia trombozei venoase profunde cu
heparină cu greutate moleculară mică pănă la 35
zile p.o
-Pansamente sterile, suprimarea firelor de sutura la
14-16 zile
- la 3, 6 luni, 1 an postop. - control clinic + Rx.
COMPLICAŢIILE PROTEZĂRII
ŞOLDULUI
- tromboză venoasă profundă (embolie pulmonară sub 1%);
- paraliziile nervoase - rare, pasagere (SPE, SPI);
- complicaţii vasculare - foarte rare, risc fatal;
- luxaţia protezei - 1-8% (medie 2-2,5%);
-inegalitatea de lungime - preexistentă, corectată cu gheată ortopedică;
-pseudartroza trohanteriană - 5% după abord prin trohanterotomie, 40%
în chirurgia de revizie protetică a şoldului;
- osificarea heterotopică - 5-10% importantă, 80% fără consecinţe clinice;
- infecţia - 1%, cu consecinţe grave: compromite viitorul protezei şi
impune reluare şi revizie protetică, soldată în final, uneori, cu
compromiterea definitivă a funcţionalităţii şoldului.
INDICAŢIILE PROTEZĂRII
ŞOLDULUI
- toate marile distrucţii
articulare ale şoldului, care duc în
final la coxartroză primitivă sau
secundară:
- cauze netraumatice -
NACF, coxite inflamatorii, displazii
ale şoldului, etc.;
- cauze traumatice - luxaţii
ale şoldului, fracturi ale colului
femural, fracturi ale cotilului,
necroza posttraumatică a capului
femural.
CONTRAINDICAŢIILE
PROTEZĂRII ŞOLDULUI
Sunt locale şi generale, absolute şi relative: