GHID

DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
DE BAZĂ

Daniela Moșoiu

2016

Publicație co-finanțată de Elveția

prin intermediul Contribuției Elvețiene pentru Uniunea Europeană extinsă.

3
La realizarea lucrării au participat și

Dr. Liliana Stănciulescu

Dr. Mariana Sporiș

Dr. Roxana Chiriș

Tehnoredactare text: Alina Pop, Sorina Hașu

Copertă: Răzvan Tăutu, Alina Pop

ISBN 978-973-0-22042-1

Ghid de Ingrijire paliativă de bază, 2016, Conf.Dr. Daniela Moșoiu, HOSPICE Casa
Speranței, Universitatea Translivania Brasov

Pentru informații oficiale despre Programul de Cooperare Elvețiano-Român vizitați: www.swiss-

contribution.ro și www.swiss-contribution.admin.ch/romania

Această publicație nu reflectă în mod necesar poziția Guvernului Elveției.Responsabilitatea

pentru conținutul său revine în întregime fundației HOSPICE Casa Speranței.

Copyright© HOSPICE Casa Speranței, 2016

Toate drepturile asupra acestei versiuni aparțin autorului. Nici o parte nu poate fi reprodusă sau
transmisă în orice formă sau prin orice mijloace fără permisiunea scrisă a autorului.

4
Cuprins
Prefață........................................................................................................................................................... 7
Capitolul 1. O privire generală asupra îngrijirilor paliative ........................................................................... 9
Capitolul 2. Strategia națională pentru dezvoltarea îngrijirilor paliative în România ................................ 11
Capitolul 3. Modelul de îngrijire paliativă de bază în medicina primară .................................................... 15
A. BENEFICIARII ÎNGRIJIRII PALIATIVE DE BAZĂ ÎN COMUNITATE....................................................... 17
B. FURNIZORII MODELULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ DE BAZĂ ÎN COMUNITATE .................................. 19
EDUCAȚIA ȘI COMPETENȚELE PROFESIONIȘTILOR ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ DE BAZĂ ..................... 19
INTERVENȚII CLINICE ÎN MODELUL DE ABORDARE PALIATIVĂ DE BAZĂ ............................................ 20
C. STRUCTURI FACILITATOARE ............................................................................................................ 21
DOCUMENTE ȘI INSTRUMENTE DE LUCRU ......................................................................................... 21
SERVICII DE SPRIJIN ȘI PLATFORME DE COMUNICARE ....................................................................... 22
FINANȚARE .......................................................................................................................................... 22
Capitolul 4. Evaluarea nevoilor de îngrijire paliativă .................................................................................. 23
CHESTIONAR PENTRU IDENTIFICAREA NEVOILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ .......................................... 24
INTERPRETAREA CHESTIONARULUI PENTRU IDENTIFICARE NEVOILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ ......... 25
Capitolul 5. Comunicarea în îngrijirea paliativă de bază............................................................................. 27
A. Comunicarea empatică ................................................................................................................... 27
B. Comunicarea veștilor proaste ......................................................................................................... 33
RESPONSABILITĂŢI ÎN APLICAREA PROTOCOLULUI: ........................................................................... 33
DESCRIEREA PROTOCOLULUI .............................................................................................................. 35
C. Înlăturarea conspirației tăcerii........................................................................................................ 38
Capitolul 6. Managementul simptomelor................................................................................................... 41
Algoritm pentru managementul simptomelor ....................................................................................... 42
Capitolul 7. Îngrijirea pacienților în ultimele zile de viață .......................................................................... 47
Protocol stare terminală ......................................................................................................................... 47
DESCRIEREA PROTOCOLULUI .............................................................................................................. 49
Capitolul 8. Manevre................................................................................................................................... 51
A. Montarea Subcutanată a Fluturașului ............................................................................................ 51
B. Paracenteza..................................................................................................................................... 53
C. Sondajul urinar ................................................................................................................................ 55
ANEXE ......................................................................................................................................................... 56
ANEXA 1. FOAIE DE OBSERVAȚIE - ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ DE BAZĂ ......................................................... 56
ANEXA 2 CONSULTAȚIE CONTROL .......................................................................................................... 64

5
ANEXA 3 INSTRUMENTE DE EVALUARE .................................................................................................. 66
Status de performanță ECOG .............................................................................................................. 66
Inventarul scurt al durerii ................................................................................................................... 67
Fișa WATERLOW de evaluare a riscului de apariție a escarelor ......................................................... 68
PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE (PHQ-9) ....................................................................................... 69

6
Prefață

Din 1992 Hospice Casa Speranței oferă servicii de îngrijiri paliative gratuite pacienților adulți
cu cancer și copiilor cu boli limitatoare de viață, inițial în Brașov și ulterior în zone rurale ale
Brașovului și în București. Programele de educație desfășurate de Hospice au sprijinit crearea
altor zeci de astfel de servicii specializate în România, dar cu toate eforturile depuse, atât în
îngrijire cât și educație și advocacy, nevoia de îngrijire paliativă depășește cu mult capacitatea
de îngrijire a acestor servicii.

Strategia de îngrijiri paliative elaborată de Asociația Națională de Îngrijiri Paliative aduce ca

element de noutate definirea a trei niveluri de complexitate și competență pentru îngrijirea
paliativă: I- Suport și educație pentru autoîngrijire; II- Îngrijire paliativă de bază și III – Îngrijire
paliativă specializată.

Proiectul „Înlăturarea disparităților în accesul la servicii de bază de îngrijiri paliative în

comunitate- Parteneriat pentru identificarea și reducerea barierelor clinice, educaționale,
legislative și economice”, co-finanțat printr-un grant din partea Elveției prin intermediul
Contribuției Elvețiene pentru Uniunea Europeană extinsă vizează acest nivel II Îngrijirea
paliativă de bază. Proiectul și-a propus în cadrul unui program-pilot de parteneriat româno-
elvețian, identificarea barierelor în accesarea serviciilor de paliație la nivel de comunitate și
elaborarea unui model de îngrijire paliativă de bază centrat pe medicii de familie și testarea
acestui model în 4 județe pilot în scopul diminuării disparităților în accesul la îngrijire.

Ghidul de față este elaborat în cadrul proiectului și vine în ajutorul medicilor de familie ce vor
dori în viitor să se implice în oferirea îngrijirii paliative de bază prin prezentarea unei imagini
de ansamblu asupra îngrijirilor paliative la nivel global și în România, a strategiei naționale
propuse pentru integrarea paliației în sistemul de sănătate, a modelului cu toate elementele
sale și a principalelor intervenții clinice și manevre care trebuie efectuate ca parte a serviciului
de îngrijiri paliative de bază. Sunt prezentate protocoale clinice și algoritmuri de tratament
care pot fi aplicate direct în practica clinică. Acest ghid este util și pentru alți medici care au în
îngrijire pacienți cu boli cronice progresive cât și pentru rezidenți și studenți, care ar trebui să-
și însușească din timpul facultății noțiunile de bază de îngrijiri paliative.

Conf. Dr. Daniela Moșoiu

Coordonator Proiect
“Înlăturarea disparităților în accesul la servicii de bază
de îngrijiri paliative în comunitate”(PF059)

7
8
Capitolul 1. O privire generală asupra îngrijirilor
paliative

Îngrijirile paliative reprezintă o abordare holistică având scopul de a alina suferinţa

persoanelor cu boli cronice progresive şi în stadiu terminal. În 1986, Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS) a dezvoltat această definiţie elementară pentru îngrijirea paliativă, după cum
urmează:

“Îngrijirea activă totală a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul

curativ. Controlul durerii şi al altor simptome, problemele psihologice, sociale şi
spirituale au importanţă majoră. Scopul îngrijirii paliative este asigurarea unei cât mai
bune calităţi a vieţii pentru bolnavi şi familiile acestora”

În 2002, OMS a lărgit definiţia de la boli incurabile la boli ameninţătoare de viaţă şi a trecut
accentul de la îngrijirea în stadiile terminale, la îngrijirea pe toată durata bolii.

“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi

familiilor acestora, ce se confruntă cu problemele asociate bolilor ameninţătoare de
viaţă, prin prevenirea şi alinarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă
şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale".

Îngrijirile paliative cuprind mai multe intervenţii, incluzând management-ul durerii şi al

simptomelor, suportul psiho-emoţional, spiritual şi social, îngrijirea în ultimele ore de viaţă,
reabilitarea de scurtă durată/perioada de convalescenţă şi furnizarea unei perioade de respiro
pentru membrii familiei. Tipurile de servicii au fost definite în funcţie de locaţia unde acestea
au fost furnizate în spitale, unităţi de tip hospice, la domiciliu şi în centre de zi.

Îngrijirile paliative au fost la început destinate pacienţilor cu cancer şi s-au extins ulterior spre
cei cu boli non-oncologice. Beneficiile majore ale îngrijirilor paliative sunt un bun control al
durerii şi al altor simptome (cum ar fi de exemplu depresia), ceea ce duce la o mai bună
calitate a vieţii pacienţilor şi familiilor lor. Alte beneficii ale îngrijirilor paliative sunt evitarea
unor tratamente inutile şi reducerea costurilor. Familiile pacienţilor şi îngrijitorii beneficiază, de
asemenea, de o informare sporită şi sprijin.

Îngrijirile paliative moderne s-au dezvoltat în secolul al XX-lea şi au devenit o parte

semnificativă a serviciilor de sănătate în numeroase ţări fiind recunoscute în lume ca o
subspecialitate/specialitate medicală distinctă. Dezvoltarea îngrijirilor paliative a fost susţinută
prin tratate, politici şi acorduri internaţionale, de exemplu Declaraţia Universală a Drepturilor
Omului (1948), Pactul internaţional cu privire la drepturile economice, sociale şi culturale
(1976) şi Pactul internaţional cu privire la drepturile civile şi politice (1966, 1976) și mai nou de
Rezoluția Organizației Mondiale a Sănătății WHA67.19 „Strengthening of palliative care as a
component of comprehensive care throughout the life course”.

9
Îngrijirile paliative în România au început în sectorul neguvernamental la începutul anilor 1990
şi s-au dezvoltat ulterior către sectorul public. Începând cu 2005, dezvoltarea îngrijirilor
paliative a fost încurajată de o legislaţie care sprijină acest domeniu. S-au stabilit normativele
de personal şi calificare pentru îngrijirile paliative, însă acestea sunt la niveluri mai joase decât
cele pe care OMS le recomandă. În prezent asistăm la o potențială dezvoltare exponențială a
acestor servicii prin includerea componentei de îngrijiri paliative în programul de reformă a
sănătății finanțat prin acord de împrumut cu Banca Mondială. Indicatorii care trebuie îndepliniți
în perioda 2015-2020 sunt înființarea a 29 de secții de paliație, 90 ambulatorii îngrijiri paliative,
90 servicii de îngrijire la domiciliu și ajustări normative care să permită funcționarea acestora.

10
Capitolul 2. Strategia națională pentru dezvoltarea
îngrijirilor paliative în România

În România, nu există un sistem integrat de colaborare al furnizorilor specializaţi de îngrijiri

paliative cu celelalte servicii de sănătate. Astfel, fiecare furnizor de îngrijiri paliative îşi creează
relaţiile în funcţie de strategia proprie de dezvoltare, bazându-se pe condiţiile financiare de
care dispune la un moment dat în evoluţia sa.

Scopul principal al îngrijirii paliative este de a îmbunătăţi calitatea vieţii pacientilor cu boli
cronice progresive si a familiilor lor. Bolnavul care primeşte îngrijiri paliative va avea parte, în
procesul de îngrijire, de mai multe lucruri care vor duce la această alinare a suferinței și
îmbunătățirea calității vieții. Printre ele se numără:

- Faptul de a fi tratat ca o persoană normală, cu demnitate şi cu respect pentru cultura, stilul

de viaţă, dar şi credinţele sale;
- Faptul de a avea ’’vocea ’’ auzită şi de a fi valorificat pentru ceea ce reprezintă;
- Faptul de a avea şansa de a celebra viaţa şi de a se bucura de ea cât încă este suficient de
puternic pentru a o face;
- Faptul de a avea atât oportunitatea, cât și sprijinul de a iniţia discuţii în cadrul familiei despre
boala și prognosticul său, dacă așa decide;
- Participarea la discuţii productive, pe toată durata îngrijirii, cu profesioniştii de îngrijiri
paliative şi cu asistenţii sociali cu privire la starea sa, îngrijirea, tratamentul, aspirațiile,
temerile, grijile și preocupările sale;
- Primirea de informații reale cu privire la starea sa și tratamentele posibile, într-o manieră
integră, în timp util și într-un mod grijuliu în toate etapele bolii sale;
- Conştientizarea opţiunilor care există pentru condiţia sa, inclusiv opţiunile disponibile legate
de îngrijire şi tratament, locaţii unde poate fi îngrijit, persoane care îl pot îngriji, dar şi ce alte
servicii mai există pentru sprijinirea şi ajutarea sa şi a familiei;
- Participarea, împreună cu familia şi specialiştii din îngrijiri paliative, la dezvoltarea planului şi
obiectivelor de îngrijire;
- Faptul de a şti că simptomele sale fizice vor fi gestionate într-un mod acceptabil pentru sine
și în concordanță cu starea sa;
- Alinarea simptomelor fizice și emoționale, în modul cel mai potrivit pentru nevoile sale;
- Sprijin emoțional din partea unor profesioniști care au timp să îl asculte și care arată empatie
și înțelegere a preocupărilor sale;
- Asigurarea că va trece numai prin acele intervenții pentru care şi-a dat consimțământul
informat;
- Servicii bine coordonate și de înaltă calitate, ce sunt furnizate de către specialiştii din
domeniu și personalul neprofesionist, care are însă un nivel adecvat de educație și pregătire
profesională;
- Sprijin și consiliere privind problemele de natură financiară și, dacă este cazul, de natură
profesională;
- Sprijin adecvat, care să-i permită explorarea problemelor de natură spirituală, dacă îşi
doreşte acest lucru;
- Companie, dacă îşi doreşte, de-a lungul bolii şi procesului morţii;
- Faptul de a muri în locul ales, fără durere, anxietate și alte simptome supărătoare;

11
- Faptul de a primi asigurări că familia şi îngrijitorii săi vor fi sprijiniţi pe durata bolii şi a doliului.

Principala misiune a serviciilor de îngrijiri paliative din România în viitorul apropiat este de a
îmbunătăţi calitatea vieţii acelor persoane afectate de boli cronice progresive sau incurabile,
dar şi familiilor şi îngrijitorilor acestora. Pentru acesta strategia propusă vizează stratificarea
pacienților pe nivele de complexitate în funcție de nevoile de îngrijiri paliative pe care le au și
oferirea îngrijirii paliative fie sub forma îngrijirii paliative de bază pentru pacienții “necomplicați”
sau a serviciilor de îngrijire paliativă specializată pentru pacienții “complecși”. Figura de mai
jos descrie structurile și relațiile dintre aceste nivele.

Serviciile de îngrijiri paliative trebuie să fie create, dezvoltate şi furnizate în cadrul unei
structuri naţionale. Per ansamblu, iniţiativa în România de a descentraliza serviciile de
sănătate (deconcentrare şi descentralizare) şi de a renunţa la o structură ierarhică este un
model care poate fi replicat în îngrijirile paliative.

Furnizarea serviciilor de îngrijiri paliative poate fi gândită pe cele 3 niveluri definite geografic:
local, regional şi naţional. Tipurile de servicii care pot fi oferite la aceste niveluri: de bază
(abordare paliativă), specializate şi de dezvoltare (incluzând aici educaţia şi cercetarea) – sunt
abordate în paginile care urmează.

12
 Servicii de Îngrijiri Paliative
Servicii abordare paliativă Servicii specializate de Dezvoltare/Educaţie/Cercetare

Nivel local Nivel regional Nivel naţional

Ambulator Spital Ambulator Spital Spital

Îngrijire la Rural (medicină Centre de Primul nivel Specialitate

domiciliu internă,pediatrie Diagnostic de (Nivel terţiar)
Dispensare 120 paturi) & specializare
Îngrijire primară Oraş Tratament
Medici mic/Municipiu Dept. de
(gen 250-400 ambulatorii
paturi) Medici
specialişti

1. La nivel local, o serie de servicii de îngrijire paliativă de bază trebuie să fie furnizate pentru
acei oameni care au nevoi relativ simple cu puține/sau fără comorbidități și care se află într-o
stare stabilă (pacienți necomplicați).

 Primul obiectiv este acela de a oferi cât de multă îngrijire paliativă în localitatea de
domiciliu a persoanei (atunci când acest lucru este posibil), la domiciliul acesteia sau într-o
locaţie comunitară – fie că e unul din cele 6.000 de dispensare, cabinete ale medicilor de
familie sau departamente de ambulator în spital, luând în considerare preferinţele persoanei şi
ale familiei / aparţinătorilor săi. Pe cât posibil, serviciile de îngrijiri paliative de bază trebuie să
fie oferite prin intermediul resurselor existente - specializate şi nespecializate, dar care au fost
instruite în acordarea îngrijirilor paliative. În cea mai mare parte, nu se aşteaptă ca aceste
servicii să fie furnizate de un personal de îngrijiri paliative cu normă întreagă.

 Seria de servicii de bază, care trebuie să fie furnizate la nivel local:

- Evaluarea la nivel local este de două tipuri:
• Evaluarea bolii şi a nevoilor de servicii ale pacientului;
• Evaluarea disponibilităţii şi abilităţii capabilităţilor locale de a îndeplini aceste
nevoi;
- Controlul simptomelor şi durerii – utilizând instrumente sigure pentru evaluarea şi
măsurarea simptomelor şi a durerii;
- Medicaţia – potrivit protocoalelor agreate;
- Îngrijirea în stadiu terminal – îngrijire competentă de tip nursing, asistenţă medicală şi
sprijin oferit la sfârşitul vieţii.

Prezentul ghid vizează intervenții de îngrijire paliativă care se desfășoară la acest nivel.

13
2. Serviciile specializate de îngrijiri paliative trebuie furnizate la nivel regional acelor oameni cu
nevoi complexe. Este de așteptat ca acești pacienți să aibă una sau mai multe dintre
următoarele caracteristici:
- Nevoi fizice și/sau emoționale complexe;
- Simptome care sunt dificil de alinat/controlat sau care fluctuează;
- Patologie multiplă - co-morbidități, care ar putea fi legate sau nu de cancerul inițial;
- O rețea slabă de sprijin social slab sau necesitatea unei pauze de respiro pentru aparținători.

Serviciile specializate de îngrijiri paliative includ:

 Planificarea îngrijirii – care se face împreună cu pacientul, familia sa și personalul medico-

sanitar - cuprinde o evaluare a nevoilor fizice, psihologice, sociale și spirituale,
dezvoltarea/implementarea planului de îngrijire și monitorizarea și evaluarea îngrijirii.
 Controlul Simptomelor – controlul simptomelor fizice și emoționale.
 Serviciile medicale – includ aportul medicului specialist de îngrijire paliativă adus în
evaluarea şi managementul simptomelor prin administrarea medicamentelor şi furnizarea
tratamentului adecvat.
 Îngrijirile de tip nursing – includ asistenţa şi sprijinul în activităţile de zi cu zi, comunicarea
eficientă cu pacientul şi familia acestuia şi activităţile specifice de nursing
 Serviciile de terapie - includ fizioterapia, terapia ocupaţională, terapia prin artă
(muzică/pictură /teatru).
 Serviciile farmaceutice - includ consilierea privind reţetele, prepararea şi distribuirea
medicamentelor.
 Serviciul de asistenţă psihologică - include consilierea, sprijinul în serviciile de management
al durerii şi serviciile de sprijin în perioada doliului
 Serviciile sociale - includ asistenţă în problemele de natură financiară, în obţinerea de
echipamente specializate şi în organizarea de perioade de respiro şi pauze de vacanţă pentru
aparţinători.
 Serviciile religioase - sprijinul spiritual poate fi furnizat de toți îngrijitorii.
 Serviciile de informare – furnizează o serie de informaţii începând cu tipul îngrijirii medicale
(ex. referitor la boli, controlul simptomelor), până la informaţii de tipul asistenţei sociale
(beneficii şi resurse).

3. Un număr de servicii trebuie să fie furnizate la nivel național prin intermediul unui consorțiu
de furnizori de îngrijiri paliative
 Promulgarea și diseminarea standardelor și protocoalelor de îngrijire
 Evaluarea profesională a performanței și a rezultatelor
 Colectarea statisticilor cu privire la nevoi, utilizare, costuri etc.
 Sondarea opiniilor pacienților, îngrijitorilor, personalului de strângere de fonduri,
voluntarilor, publicului larg, etc. cu privire la îngrijirea paliativă
 Inițiative de advocacy ale pacienților
 Campanii naționale de conștientizare a populației cu privire la serviciile de îngrijiri
paliative
 Programele de educație și cercetare (a se vedea pagina următoare) trebuie să fie, de
asemenea, efectuată la nivel național.

14
Capitolul 3. Modelul de îngrijire paliativă de bază
în medicina primară

Dezvoltarea modelului

Modelul de îngrijiri paliative de bază a fost dezvoltat în cadrul proiectului de parteneriat

româno- elvețian PF5 “Înlăturarea disparităților în accesul la seviciile de bază de îngrijiri
paliative în comunitate: parteneriate pentru identificarea și reducerea barierelor clinice,
educaționale, legislative și economice” 2014-2017. S-a bazat pe analiza modelelor
internaționale de furnizare a acestor servicii, o cercetare comprehensiva a nevoilor,
disparităților și barierelor existente în îngrijirea pacienților cu cancer din România și apoi cu
suportul experților internaționali și români în urma unui proces de consens s-a elaborat
modelul inițial de îngrijire paliativă de bază, s-au elaborat instrumentele de lucru, s-au educat
medicii de familie și apoi a fost implementat în 4 județe pilot din România : Brașov, București,
Cluj și Iași. Detaliile acestui proces le găsiți în Figura: Procesul de dezvoltare a modelului de
îngrijire paliativă de bază.

Ulterior modelul a fost aplicat de medicii de familie selectați pe pacienții cu cancer din
cazuistica lor și s-au monitorizat intervențiile efectuate, eficiența lor, utilitatea acestor îngrijiri
paliative de bază din perspectiva pacientului și familiei și fezabilitatea oferirii acestor servicii
din perspectiva medicilor de familie cât și nevoile de ajustare ale modelului. Toate aceste date
au fost dezbătute într-o întalnire între diferiți furnizori implicați și printr-un al doilea proces de
consens s-a agreat modelul românesc de oferire a îngrijirii paliative prin medicul de familie
pentru pacienții cu cancer.

Componentele modelului

Modelul de îngrijiri paliative de bază în comunitate pentru pacienții cu cancer va fi furnizat în

principal de medicii de familie și este importantă implicarea asistentelor medicale care
lucrează împreună cu medicii de familie pentru a asigura mai ales monitorizarea optima a
acestor pacienti.
Un model de îngrijire trebuie să clarifice urmatoarele aspecte:
a. Beneficiarii – cine sunt ei; ce nevoi de îngrijire au; în ce condiții vor primi îngrijirea;
unde se va furniza această îngrijire
b. Furnizorii- cine sunt ei; ce competențe și experiență trebuie să posede; ce intervenții
vor aplica; care vor fi rolurile diferiților furnizori și cum se vor coordona
c. Structuri Facilitatoare: ce documentație și ce instrumente vor fi folosite; ce alte servicii
de sprijin sunt necesare; ce modificări organizaționale, legislative sunt necesare; cum
vor fi finanțate aceste servicii; platforma de comunicare și suport necesare
d. Monitorizarea: cum ne vom asigura că aceste servicii au rezultatele și impactul dorit

15
Fig. 3.1: Procesul de dezvoltare a modelului de îngrijire paliativă de bază
Revizuirea modelelor de îngrijire paliativă de bază la nivel internațional prin scanare rapidă a literaturii de specialitate

Consorțium experți în cercetare și dezvoltare servicii sănătate stabilește protocolul de cercetare- metoda mixtă: calitativ (studiu caz, focus grup), cantitativ (sondaj)

Informații grupate în 4 domenii: clinic, educațional,

STUDIU de CAZ: selectare prin invitație directă: MF, oncologi, asistenți medicali, asistenți sociali legal și financiar
Colectare informații - 77 studii de caz - 4 județe pilot Identificarea participanților la GRUPURI FOCUS

GRUPURI FOCUS în 4 județe pilot -Identificarea nevoilor și a disparităților în toate cele 4

-4 tipuri: (T1)pacienți și familii active, (T2) familii în doliu, (T3) medicii de familie, oncologi, specialiști în îngrijiri domenii
paliative, (T4) asistenți medicali și sociali -Analiza preliminară a FG pentru generarea întrebărilor
-10 grupuri focus - 91 participanți individuali de cercetare

SONDAJ NAȚIONAL ONLINE Verificarea result. generate din datele cantitative

-674 persoane (364 profesioniști + 301 pacienți și îngrijitori) Disparități în toate cele 4 domenii

Consensus 1: declarații asupra nevoilor/disparitților și intervențiilor Experți:

-29 declarații de disparități și nevoi -Elveția: strategie, fianciari sănătate, educație, legislație, furnizori de servicii, cercetare
-11 declarații de intervenții -Marea Britanie: dezvoltatori servicii sănătate, fianciari sănătate, cercetare
-1 rundă cu un consens înalt -România: educație, furnizori servicii, cercetare

Cadrul conceptual și proiectul modelului de îngrijire paliativă de bază

Pilotarea modelului de îngrijire: Monitorizare:

Educație: 168 MF instruiți →26 MF selectați să implementeze modelul - Analiza grafică: 110 pacienți
Furnizarea de îngrijire: pentru 146 pacienți include (fișa electronică a pacientului, evaluarea, algoritmi de - Interviuri cu pacienții și famiile: 40
îngrijire, coordonarea îngrijirii) - Sondaj și grupuri focus: 20

Consensus 2: declarații asupra modelului de îngrijire paliativă de bază

Modelul de îngrijire final

Diseminare națională

16
 A. BENEFICIARII ÎNGRIJIRII PALIATIVE DE BAZĂ ÎN
COMUNITATE

CINE SUNT EI?

Acest model a fost dezvoltat pornind de la nevoile pacienților cu cancer din comunitate și a
fost aplicat în perioada de pilot pe asfel de pacienți. Experiența dobandită poate fi desigur
transferată și la pacienți non oncologici cu boli cronice progresive, dar ar putea fi necesare
ajustări la nivelul instrumentelor de screening și monitorizare. În ceea ce urmează va fi
discutat modelul prin prisma experienței dobândite de medicii de familie în îngrijirea bolnavilor
cu cancer.

CE NEVOI DE ÎNGRIJIRE AU?

Nevoile identificate în cursul cercetării au fost multiple vizând atât îngrijirea cât și aspecte
educaționale, legislative și organizaționale. Nevoile de îngrijire evidențiate de către pacienți au
fost legate în principal de comunicarea insuficientă și lipsa informațiilor atât legate de boală
cât și de servicii medicale și de îndrumarea în sistemul de sănătate, teama de abandon din
partea sistemului medical, lipsa îngrijirii de bază și a tratamentului adecvat al simptomelor cât
și o insufientă asistență spirituală și consiliere socială în vederea obținerii drepturilor cuvenite.

ÎN CE CONDIȚII VOR PRIMI ÎNGRIJIREA?

Toți pacienții cu cancer din evidența medicului de familie vor fi evaluați folosind un instrument
standard în vederea identificării nevoii de îngrijire paliativă. (vezi capitolul 4)

Pacienții cu cancer, care după evaluarea inițială nu au nevoie de îngrijiri palliative, vor fi
evaluați cel puțin o dată pe an, dacă sunt cu stadii inițiale de boală și nu sunt semne de
evoluție a bolii, sau cel puțin de 2 ori pe an, dacă pacientul se prezintă în stadiu avansat, sau
la nevoie, dacă evoluția bolii este documentată clinic sau după diferite investigații. (Vezi figura
Algoritmul de îngrijire pentru pacienții oncologici cu nevoi de îngrijire paliativă simple și
complexe)

Pacienții cu cancer care au nevoie de îngrijiri paliative vor fi evaluați holistic și vor primi
intervenții paliative de bază și monitorizare regulată. Pacienții cu cancer aflați în programul de
îngrijiri paliative de bază care au beneficiat de intervenții de bază și sunt stabili după 2 vizite
de monitorizare (nivelul 4 pe scala de monitorizare), vor fi scoși din program și vor intra în
evaluare periodică.

Pacienții cu cancer vor fi grupați în 2 categorii în funcție de nevoile identificate, după cum
urmează:
a. Pacienți complecși cu suferințe severe în domeniul fizic, social, spiritual sau psiho-
emoțional; nu au familie; cu multiple co-morbidități; au depășit capacitatea de îngrijire
a medicului de familie.
b. Pacienți non-complecși: alții.

17
Fig. 3.2 Algoritmul de îngrijire pentru pacienții oncologici cu nevoi de îngrijire paliativă simple și complexe

Toți pacienții cu cancer din cazuistica medicilor de familie

Echipa: MF instruiți în îngrijiri paliative + asistenți instruiți în îngrijiri paliative + membrii de familie + specialiști în îngrijiri paliative

Identificarea nevoilor de îngrijire paliativă de bază folosind un instrument

de screening

Screening negativ Screening pozitiv

Reevaluare screening anual dacă nu sunt semne de progresie a bolii Evaluare holistică

Reevaluare screening la fiecare 6 luni, pacient cu cancer în stadiu avansat

Reevaluare screening la nevoie dacă este documentată progresia bolii Nevoi simple de Nevoi complexe de
îngrijire îngrijire

Intervenții de bază de îngrijire paliativă (MF și asistente) Transfer în servicii specializate de

îngrijiri paliative (direct)
• Comunicare
• Gestionarea simptomelor Suport din partea serviciilor
specializate de îngrijiri paliative
• Educarea pacienților și familiei acestora (indirect)
• Îngrijire stare terminală
• Manevre o help line - telefonic
• Documentarea datelor prin înregistrare electronică o întalniri de prezentare
• Coordonare îngrijire lunară a cazurilor
o telemedicină
o participarea la consultație
Monitorizare regulata
Pacientul cu prognostic de
zile/saptămâni necesită a fi adresat
specialistului în îngrijiri paliative în 24
Pacient stabil (nivel 4 pe scala de Pacienți la nivelul 1, 2, 3 pe Reevaluare
ore
monitorizare) între două vizite de evaluare scala de monitorizare

18
UNDE SE VA FURNIZA ÎNGRIJIREA?

Îngrijirea trebuie furnizată prin întâlniri față în față la domiciliul pacientului și în cabinetul
medicului de familie. Monitorizarea poate fi realizată telefonic sau prin vizite față în față.

B. FURNIZORII MODELULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ DE

BAZĂ ÎN COMUNITATE
FURNIZORI ȘI COORDONAREA ÎNGRIJIRII
Pacienții cu cancer cu nevoi non-complexe vor primi îngrijiri paliative de bază furnizate de:
• Medici de familie pregătiți în îngrijirea paliativă de bază
• Asistente medicale pregătite în îngrijirea paliativă de bază
• Membri de familie educați de medicii de familie sau de către asistente medicale
• Servicii specializate în îngrijiri paliative, la cererea pacientului sau a medicului de familie

Pacienții cu cancer cu nevoi complexe de paliație vor primi îngrijire paliativă specializată:
• direct prin transfer către un serviciu specializat;
• indirect, prin consultanță oferită medicului de familie prin linia telefonică de suport, prin
prezentarea cazului în întâlnirile lunare, telemedicină, sau direct prin consult comun
medic de paliație și medic de familie.
Un pacient cu nevoi complexe și prognostic de zile/săptămâni, constitue o urgență și va fi
trimis spre un serviciu specializat de îngrijiri paliative în decurs de 24 de ore.

EDUCAȚIA ȘI COMPETENȚELE PROFESIONIȘTILOR ÎN

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ DE BAZĂ
Pentru a putea furniza pacienților cu cancer din comunitate intervențiile specifice îngrijirii
paliative de bază, medicii de familie trebuie să urmeze o pregătire inițială standard. Aceasta
trebuie să includă următoarele:
a. Curs teoretic care are următoarele module: Evaluarea, Managementul simptomelor,
Comunicarea, Educația pacientului și a familiei, Îngrijirea terminală, Instrumente de
lucru și proceduri – 24 ore.
b. 2 zile de practică clinică într-un serviciu specializat de îngrijiri paliative.
c. Controlul simptomelor - 20 ore curs online.
d. 5 pacienți cu cancer evaluați și minimum 2 pacienți cu status de performanță ECOG 3
sau 4, pacienți introduși în dosarul electronic, cu evaluare și intervenții, inclusiv
medicație și monitorizare.
e. Participarea la cel puțin 2 întâlniri lunare pentru prezentarea unui caz.
Nu este necesar ca medicii de familie cu subspecializare/atestat în îngrijiri paliative să
parcurgă cursurile menționate mai sus pentru a furniza intervenții paliative de bază, cu
excepția punctelor d și e.

Asistentele medicale care vor lucra împreună cu medicii de familie care furnizează modelul de
îngrijiri paliative de bază, vor avea 36 ore de instruire în domeniu.

19
În primul an de implemntare a modelului de îngrijire paliativă de bază, medicii de familie și
asistentele medicale trebuie să participe lunar câte 30 minute, prin cursuri online, la cursuri de
educație continuă.

Pentru dezvoltarea profesională a personalului si asigurarea resurselor umane necesare

diseminării modelului la nivel național, medicii de familie pot deveni mentori și formatori în
domeniul îngrijirii paliative de bază, dacă îndeplinesc următoarele criterii:
a. Au urmat cursul de 3 zile de mentorat.
b. Au lucrat 12 luni într-un serviciu specializat de îngrijiri paliative sau 24 luni în
programul de îngrijiri paliative de bază.
c. Au urmat subspecializarea în îngrijiri paliative sau au furnizat intervenții de bază în
îngrijiri paliative pentru minim 10 pacienți (mai mult de 50% din ei cu ECOG 3 sau 4 și
care au fost incluși în dosarul electronic și au trecut de monitorizarea calității îngrijirii
furnizate).

Pentru asigurarea coordonării și leadershipului la nivel local/regional este necesară numirea

unor coordonatori pentru aceste servicii de îngrijire paliativă de bază. Coordonatorii locali sunt
aleși dintre medici care lucrează în îngrijire paliativă specializată la domiciliu și care:
- au lucrat mai mult de 1 an într-un astfel de serviciu;
- sunt acreditați ca formatori în îngrijiri palliative;
- au abilități de lidership și manageriale.

INTERVENȚII CLINICE ÎN MODELUL DE ABORDARE PALIATIVĂ

DE BAZĂ
Medicii de familie vor aplica următoarele intervenții:
a. Evaluare holistică: include înțelegerea bolii de către pacient și familie, povara
simptomelor, statusul de performanță, co-morbidități, comunicarea și luarea deciziilor,
sprijinul familiei și rețeaua de îngrijire, îngrijorări legate de sfârșitul vieții, nevoi de
educație;
b. Intervenții de comunicare: comunicarea empatică, comunicarea diagnosticului și a
prognosticului, conspirația tăcerii;
c. Managementul simptomelor: include durere, dispnee, anorexie, cașexie, depresie,
anxietate, greață/vărsături, delir;
d. Educația familiei și a pacientului în legătură cu drepturile sociale, mobilizarea
pacientului, îngrijirea tegumentului și a gurii, administrarea medicației, managementul
non-farmaceutic al simptomelor;
e. Îngrijirea terminală;
f. Manevre precum: montarea subcutanată a fluturașului, paracenteză, montare cateter
urinar;
g. Coordonarea îngrijirii cu servicii specializate de oncologie și îngrijiri palliative;
h. Monitorizarea pacientului: pacienții cu cancer care primesc îngrijiri paliative de bază vor
fi monitorizați prin aplicarea unui protocol de monitorizare ( vezi figura de mai jos).

20
Fig. 3.3: Algoritm De Monitorizare Pacienți

... • SUFERINȚĂ SEVERĂ (FIZICĂ, EMOȚIONALĂ)

1 →→EVALUARE ZILNICĂ

• SUFERINȚĂ MODERATĂ (FIZICĂ, EMOȚIONALĂ)

2 →→EVALUARE X 2/SĂPTĂMÂNĂ

• SUFERINȚĂ UȘOARĂ (FIZICĂ, EMOȚIONALĂ)

3 →→EVALUARE X 1/2 SĂPTĂMÂNI

4. PACIENT STABIL →MONITORIZARE X 1/LUNĂ

Asistentele medicale vor aplica următoarele intervenții:

a. Evaluarea nevoilor de nursing/îngrijire;
b. Comunicare: include comunicarea empatică, ascultarea activă;
c. Îngrijirea tegumentului, cavității bucale, etc.
d. Managementul non-farmaceutic al simptomelor pentru durere, dispnee, anorexie,
cașexie, depresie, anxietate, greață/vărsături, delir și administrarea medicației;
e. Educația familiei și a pacientului cu privire la drepturi sociale, mobilizarea pacientului,
îngrijirea pielii și a gurii, administrarea medicamentelor, managementul non-
farmaceutic al simptomelor;
f. Îngrijire terminală;
g. Manevre precum montarea subcutanată a fluturașului, montarea cateterului urinar etc.
h. Monitorizarea pacienților.

C. STRUCTURI FACILITATOARE

DOCUMENTE ȘI INSTRUMENTE DE LUCRU

Pentru serviciile de îngrijire paliativă de bază se va folosi o fișă de observație standard (Anexa
1 si 2) în variantă electronică care va permite o comunicare facilă între diverșii actori implicați
în oferirea acestor servicii precum și suport facil prin serviciul de consultanță telefonică către
medicii de familie atunci cand întalnesc pacienți complecși care au probleme greu de
gestionat. Fișa a fost testată în proiect și a generat pe parcursul proiectului frustrări datorită
disfuncționalității sistemului de operare și complexității inițiale ceea ce a dus la revizuiri
repetate și agrearea unei variante simplificate de lucru care însă să cuprindă elementele
esențiale în îngrijirea de calitate a pacienților cu cancer și nevoi de paliație.

21
În paralel cu documentația s-au elaborat și algoritmi de îngrijire pentru principalele probleme
întalnite în îngrijirea paliativă de bază care sunt prezentați în capitolele care urmează și
instrumente standard de evaluare care sunt prezentate în anexe.( Vezi anexa 3)

SERVICII DE SPRIJIN ȘI PLATFORME DE COMUNICARE

Pentru ca acest model de îngrijire paliativă de bază să funcționeze, este nevoie ca în raza de
acțiune a medicilor de familie să existe servicii specializate de îngrijiri paliative care să
furnizeze consultații la domiciliu pentru pacienții complecși. Un serviciu specializat de unități
cu paturi ar trebui să funcționeze la o distanță de maxim 50km de locația pacientului ca să
aigure acesul pacienților spre servicii de internare atunci când este cazul.

Aceste servicii specializate vor oferi și parte de coordonare, leadership și parțial și mentorat.
Coordonatorii locali/mentorii vor fi desemnați pentru grupuri după cum urmează:
- Un mentor pentru până la 5 medici de familie;
- Un coordonator local dintr-un serviciu specializat pentru până la 10 mentori.

Vor fi organizate întâlniri lunare locale de câte 2 ore, virtuale sau față în față, pentru discuții de
caz educație, îmbunătățirea îngrijirii și coordonare. Participanții la întâlnirile lunare vor fi
medici de familie, mentori, coordonatori locali. Pentru controlul calității și dezvoltarea
modelului de îngrijire paliativă de bază, întâlnirile lunare sunt documentate pe baza unui
format simplu și analizate centralizat.
Va fi folosit un format de raportare pentru întâlnirile lunare care include data și durata întâlnirii,
participanții, pacienți analizați, pacienți incluși în îngrijire, principalele nevoi și intervențiile
aplicate, conținutul sesiunii de educare, lecții învățate pe plan local, probleme în aplicarea
modelului și solicitări de adaptare a acestuia (verificare, evaluare, intervenții, sprijin, mentor).

Este necesară o linie telefonică de suport cu personal specializat în îngrijiri paliative, care să
funcționeze de la 07am la 09pm, 7 zile pe săptămână, pentru a furniza consultanță de urgență
centrată pe pacient și pentru a realiza o coordonare a cazului. Această linie telefonică se
dorește să fie inclusă în proiectele viitoare de telemedicină.

FINANȚARE

Pentru a asigura calitatea îngrijirii în comunitate pentru pacienții cu cancer, caracteristicile

pacienților (statusul de performanță, managementul medical al co-morbidităților relevante,
supraviețuirea, caracteristicile familiei, numărul de probleme și intervenții) trebuie să fie
încorporate într-un sistem financiar. Un sistem anual de recompense construit pe baza
caracteristicilor pacientului, precum și cu privire la procesele de calitate documentate, va
îmbunătăți rambursarea echitabilă pentru serviciile eterogene ale medicilor de familie.
Calculul inițial efectuat pe pacienții introduși în primele 9 luni de proiect ne indică un cost
mediu al consultației de 50 de lei.

22
Capitolul 4. Evaluarea nevoilor de îngrijire
paliativă

În pregătirea instrumentelor de lucru pentru modelul de îngrijire paliativă de bază inițial s-a
lăsat la latitudinea medicilor de familie din proiect care sunt acei pacienți oncologici la care se
vor aplica intervențiile de îngrijire paliativă de bază. S-a constat o heterogenitate în modul de
decizie al criteriilor de includere a pacienților în studiul pilot și s-a solicitat un mecanism
standardizat de evaluare a acestor pacienți pentru a stabili eligibilitatea lor pentru serviciile de
îngrijiri paliative.

În cadrul proiectului IZERZO http://www.studiipaliative.ro/proiecte/paliatia-in-oncologie-rsrp/

a fost elaborată pentru pacienții oncologici o listă cu 6 întrebări pentru evaluarea principalelor
nevoi de îngrijire paliativă: simptome, comunicare, luarea deciziilor, nevoi spirituale, griji legate
de sfârsitul vieții și nevoia de suport pentru familie.

Pornind de la aceste întrebări s-a elaborate un instrument de screening care este prezentat
mai jos, instrument ce a fost testat și validat apoi cu medicii de familie ce sunt implicați în
proiectul pilot în 4 județe Brașov, București, Cluj și Iași.

Chestionarul este completat de pacient cu suportul asistentului medical care apoi îl introduce
în dosarul electronic unde se face notarea automată a răspunsurilor și se afișează concluzia:

- pacientul nu necesită abordare paliativă la acest moment (scoruri de 0 sau puține

scoruri de 1);

- pacient eligibil abordare paliativă (scoruri de 2);

- pacient ce necesită abordare paliativă și intervenții servicii specializate de îngrijire

paliativă (scoruri de 3).

23
CHESTIONAR PENTRU IDENTIFICAREA NEVOILOR DE
ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
Vă rugăm să bifați răspunsurile corecte în cazul dvs. pentrut fiecare întrebare de mai jos.
Aceste date vor fi folosite de medicul Dvs. pentru a vă asigura un tratament adecvat.

1. Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte legate de
boala de care suferiți?
□ Da, câteva informații □ Da, de multe informații □ Nu am nevoie de informații

2. Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu cuvintele dvs.)

3. Ce înțelegeți despre boala Dvs. și despre evoluția acesteia?

4.În ultimele 3 zile boala Dvs. v-a produs suferință precum:

a. Durere: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

b. Greutate în respirație: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

c. Depresie: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

d. Neliniște: □ Nu □ Da, ușoară □Da, moderată □ Da, severă

e. Lipsă poftă de mâncare: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

f. Oboseală: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

g. Insomnie: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

h. Greață/vărsături: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

i. S-a înrăutățit starea generală: □ Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

5. Boala Dvs. vă limitează mobilitatea?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever

6. Boala Dvs. vă limiteaza capacitatea de autoîngrijire?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever

7. Aveți temeri sau îngrijorări legate de evoluția/agravarea bolii?

□ Nu □ Da, ocazional □ Da, frecvent

8. Vă simțiți împăcat sufletește?

□ Nu □ Oarecum □ Da

24
9. Familia Dvs. vă sprijină și face față situației create de boală?
□ Da, familia mea face față □ Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face față
situației
□ Familia mea nu se implică □ Nu am familie
Nu uitați să dați medicului sau asistentei chestionarul completat!

Numele și prenumele

Data

Pentru a întelege modul de notare al chestionarului mai jos aveți și chestionarul cu scorurile
alocate pe fiecare item.

INTERPRETAREA CHESTIONARULUI PENTRU

IDENTIFICARE NEVOILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
Vă rugăm să bifați răspunsurile corecte în cazul Dvs. pentru fiecare întrebare de mai jos.
Aceste date vor fi folosite de medicul Dvs. pentru a vă asigura un tratament adecvat.

1. Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte legate de
boala de care suferiți?
□1 Da, câteva informații □ 3 Da, de multe informații □ 0 Nu am nevoie de informații

2. Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu cuvintele dvs.)

3. Ce înțelegeți despre boala Dvs. și despre evoluția acesteia?

Concluzie evaluator după citirea răspunsurilor la întrebarea 2 și 3:

Înțelegerea pacientului asupra bolii este 0

înțelegere deplină
Înțelegerea pacientului asupra bolii este 2
înțelegere parțială
Pacientul nu înțelege 3
Pacientul nu comunică 2

4. În ultimele 3 zile boala Dvs. v-a produs suferință precum:

a. Durere 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

b. Greutate în respirație: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

25
 c. Depresie: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

d. Neliniște: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

e. Lipsă poftă de mâncare: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

f. Oboseală: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

g. Insomnie: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă

h. Greață/vărsături: 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□Da, moderată 3□ Da, severă

i. S-a înrăutățit starea 0□Nu 1□ Da, ușoară 2□ Da, moderată 3□ Da, severă
generală:
5. Boala dvs. vă limitează mobilitatea?
0□Nu 1□Da, ocazional 1□Da, ușor 2□Da, moderat 3□ Da, sever

6. Boala dvs. vă limiteaza capacitatea de autoîngrijire:

0□Nu 1□Da, ocazional 1□Da, ușor 2□Da, moderat 3□ Da, sever

7. Aveți temeri sau îngrijorări legate de evoluția/agravarea bolii?

0□Nu 2□Da, ocazional 3□Da, frecvent

8. Vă simțiți împăcat sufletește?

0□Nu 2□Oarecum 3□Da

9. Familia Dvs. vă sprijină și face față situației create de boală?

0□Da, familia mea face față 2□Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face
față situației
3□Familia mea nu se implică 3□Nu am familie

26
Capitolul 5. Comunicarea în îngrijirea paliativă de
bază
Comunicarea reprezintă procesul prin care se utilizează cuvinte, sunete, semne sau
comportamente, prin intermediul cărora se transmit sau se schimbă informații, idei, gânduri,
sau sentimente. Etimologic cuvântul ”comunicare” are origine latinã şi provine din cuvântul
communis adică a cădea de acord, a fi în conexiune cu, apoi şi-a îmbogăţit înţelesul în sensul
de a împărtăşi ceva altora. Într-un sens foarte larg acest termen desemnează orice proces
prin care o informaţie este transmisă de la un om la altul.

Comunicarea medicală se defineşte ca tipul de comunicare prin care profesioniştii din

domeniul sănătăţii interacţionează cu pacienţii, cu aparţinătorii lor, între ei dar şi cu restul
populaţiei (prin mesaje legate de prevenţie, educaţie sanitară). Comunicarea este cea care
permite mediculului să se angajeze într-o relație apropiată cu pacientul și el trebuie să aibă
minime calități relaționale precum urmează:
- putere de înţelegere faţă de bolnavi;
- posibilitatea de a fi înţeles, respectat şi chiar iubit datorită comportamentului său;
- experienţă de viaţă suficientă şi maturizare deplină a personalităţii;
- cunoştinţe psihologice şi ale comportamentului uman.

Pentru modelul de bază de îngrijire paliativă au fost considerate ca esențiale dezvoltarea unor
competențe în urmatoarele domenii legate de comunicare:
• Comunicarea empatică
• Comunicarea veștilor proaste
• Abordarea conspirației tăcerii

Am utilizat ca materiale de educație algoritmi sau protocolale deja testate de Hospice Casa
Speranței în practica clinică și în procesul educațional.

A. Comunicarea empatică
Pentru îmbunătăţirea comunicării medicale, medicul trebuie să prezinte empatie faţă de
pacient, să manifeste compasiune, însă în acelaşi timp să îşi gestioneze propriile emoţii. Cel
mai potrivit stil de abordare a pacienţilor este stilul orientat spre persoană, stil în care empatia
şi conştientizarea sentimentelor pacienţilor fac parte din obiectul comunicării în timpul
consultaţiei. În comunicarea empatica ascultarea şi disponibilitatea sunt deosebit de
importante.

Medicul e bine să aibă capacitatea de “ascultare activă” ce presupune capacitatea de a

extrage informaţii relevante pe măsură ce pacientul vorbeşte. În acelaşi timp, medicul trebuie
să cunoască limbajul nonverbal, să descifreze dacă există concordanţă între ceea ce spune
pacientul şi ceea ce exprimă nonverbalul acestuia.

Ascultarea activă constă în procesul de a-i asculta pe ceilalți cu scopul de a le întelege ideile,
opiniile și sentimentele, și în a demonstra că acestea au fost înțelese. Ascultarea activă este o
abilitate foarte valoroasă deoarece ne permite să demonstrăm că înțelegem ceea ce spun

27
alții, iar prin empatie percepem ceea ce simte persoana legat de ceea ce comunică. În
continuare este prezentat un algoritm utilizat în instruire pentru învățarea abilității de
comunicare empatica și formulare a răspunsului empatic care este element esențial în
ascultarea activă. Elementele pe fundal gri sunt elemente considerate esențiale și care
nerealizate de persoana în instruire duc la repetarea examinării respective.

Ascultarea activă și răspunsul empatic

Prezentați-vă pacientului
Buna ziua, sunt preotul/doctorul/asistenta .... Dvs. sunteți?

Permiteți-i pacientului să-și spună numele.

1
Evitați expresii precum “Dvs. sunteți dl. Ion?”; ar putea genera o
confirmare falsă printr-un răspuns automat fals de genu “da”, răpsuns
care ar putea veni de la un pacient care este distras de la discuție de
simptomele pe care le resimte.
Dacă pacientul vine cu o ruda/prienten, aflați cine e persona și care e 0
relația cu pacientul.

E bine să văd că azi veniți cu Dl./D-na..... (spuneți numele pacientului). 1

2
Puteți să-mi spuneți cine sunteți și care este relația dvs cu pacientul?

Evitați să faceți presupuneri precum “Sunteți soția?” – s-ar putea să fie 3

fiica sau altcineva și s-ar putea să creați situații jenante.
Dați mâna (dacă pacientul dorește) 0

Mai întâi, dați mâna cu pacientul, apoi cu soțul/ia sau cu prietenul (dacă 1
3
această persoană e prezentă).

Acest timp de comunicare non-verbala arată că pacientul e prioritatea. 3

Asigurați intimitatea discuției.

- Închideți ușa după ce puneți pe ușă un semn care să indice faptul 0

că are loc o discuție importantă (sau o consultație etc)
4
- Dacă pacientul e imobilizat la pat, trageți draperiile 1

Printr-o comunicare adecvată veți câștiga încrederea și arătați respectul 6

pentru persoana din fața dvs.
Reduceți factorii pertubatori din jur 0

Opriți radioul, TV-ul, mobilul (sau cereți secretarei să preia apelurile). 1

5
Educați-vă personalul, pe ceilalți pacienți să nu intre în încăpere când 3
are loc conversația/consultația.
6 ARANAJAMENTUL SPAȚIAL 0

28
 a.Invitați pacientul (și aparținătorul) să se așeze. 1
Vă rog, ocupați un loc!

Este o percepție diferită a timpului de către pacient dacă dvs și el/ea 3

sunteți așezați. Același timp e perceput ca fiind mai lung dacă ești așezat
decât dacă stai în picioare.
b.Așezați-vă și dvs. Dacă pacientul e în pat, luați-vă un scaun și așezați-vă 0
lângă pat.

7 - La o distanță confortabilă față de pacient (1m) 1

- Privirea ar trebui să fie la același nivel cu a pacientului
(excepție: când pacientul plânge sau e furios, privirea dvs ar 6
trebui să fie mai jos decât a pacientului)
c.Îndepărtați barierele dintre dvs și pacient. 0

- Așezați vă scaunul în așa fel încât să fiți lângă pacient (mai bine
lângă colțul mesei, decât să fie masa între dvs. 1
8
- Îndepărtați obstacolele de pe masa din dreptul pacientului.

Nu stați în spatele mesei, calculatorului – non-verbal, acest lucru 6

blochează comunicarea
d.Pregătiți-vă pentru pacienții/rudele care plang.
0
9 1
Să aveți servețele la îndemână, în cazul în care pacientul sau rudele
3
încep să plângă; în acest caz, oferți-le servețele
LIMBAJUL TRUPULUI

Abordați o poziție neutră care arată că sunteți relaxat, nu pe fugă 0

- Picioarele pe podea
- Umerii relaxați; ușor aplecați în față 1
10 - expresie faciala prietenoasă
- Mâinile pe genunchi
-
Când vorbiți despre subiecte dificile precum vești proaste, prognostic,
temerile pacientului ș.a.m.d., veți simți un discomfort, de aceea e 6
important să vă antrenați trupul, astfel încât limbajul non-verbal să pară
calm și să ofere încredere pacientului.
Cereți permisiunea de a citi documente, luați notițe în timpul discuției 0

Îmi permiteți să iau notițe în timpul conversației? 1

11
S-ar putea să aveți eventual dosarul pacientului în fața dvs, să nu vorbiți
cu pacientul în timp ce citiți. Mai bine vă pregătiți înainte de discuție, 3
dar uneori pacientul aduce documente noi pe care e nevoie să vă uitați în
timpul discuției.
ÎNCEPUTUL DISCUȚIEI 0
12
Clarificați scopul discuției pentru pacient 1

29
 Puteți să-mi spuneți de ce ați venit azi?

(pentru studenții care își exersează abilitățile de comunicare, pot folosi 3

un caz real din practică sau un scenariu)
ABILITĂȚI DE ASCULTARE 0

a. Folosiți întrebări deschise/exploratorii 1

13
Vă rog să-mi spuneți mai mult despre boală/problema (pentru ce a venit
pacientul la consultatie) 3

b. Folosiți întrebări deschise (ce...?, cum...?, de ce...? etc) la care se 0

poate răspunde oricum

Câteva exemple: 1
Care credeți că a fost cauza durerii dvs?
14
Cum v-ati simțit când preotul/doctorul/asistenta v-a spus
diagnosticul/tratamentul etc? 6
De ce ați evitat să vorbiți cu familia despre problemă?....

Sunt părți necesare într-un dialog terapeutic

Cea mai importantă tehnică în facilitarea dialogului

c. PĂSTRAȚI TĂCEREA ȘI NU INTRERUPEȚI PACIENTUL

15
Ascultați ceea ce vă spune pacientul în cuvinte (conținutul, tonul), dar
acordați atenție și comunicării non-verbale (gestică, expresie facială,
poziția corpului ...)
d. Permiteți perioade scurte de tăcere când pacientul se oprește 0
pentru a-și reorganiza gândurile.

Dacă e nevoie să întrerupeți tăcerea, întrebați:”ce v-a determinat să 1

16
tăceți?”

Tăcerea ar putea avea și altă semnificație: pacientul poate gândi sau 6

simți ceva prea intens pentru a putea fi exprimat în cuvinte.
e. Încurajați pacientul, non-verbal sau cu o propoziție scurtă, să își 0
continue ideile
17 1
Dați din cap, faceți pauze, zâmbiți, folosiți răspunsuri precum “da”,
“spuneți-mi mai multe” 3
REPETIȚIA ȘI REITERAREA 0

“De când am început să iau tabletele acelea noi, am devenit mai 1

18
somnolent” – “Deci, deveniți mai moleșit de la noile tablete?”

Îi va confirma pacientului că ați auzit ceeea ce v-a spus. 3

CLARIFICAREA 0
19
“Când spuneți că... vreți să spuneți că...?” 1

30
 Îi dă pacietului posibilitatea să dezvolte afirmația anterioară sau să
evidențieze anumite aspecte ale acesteia, atunci când arătați interes pe 6
subiect.
Mențineți CONTACTUL VIZUAL fără să fiți intruziv 0

20 Fiți atent, nu ar trebui să vă uitați fix la pacient, dar nici să priviți în jos 1
sau în altă parte, prea des
E util să evitați contactul vizual când pacientul e furios sau plânge 6
CONȘTIENTIZAREA EMOȚIILOR: RASPUNSUL EMPATIC

a.Identificați emoția pe care o retraiește pacientul

21 Văd că sunteți furios...(numiți emoția pe care o retrăiește pacientul)

Empatia e definită ca și capacitatea de a întelege rațional ceea ce

pacientul retrăiește emoțional. Diferă de simpatie.
b.Identificați originea emoției
22
...pentru că diagnosticul s-a pus cu întârziere (numiți cauza care a
generat emoția)
c.Răspundeți în așa fel încât să transmită pacientului faptul că ați făcut
legătura între pații 21 și 22

“Trebuie să fie greu pentru dvs”.

23
E important să acceptăm atât emoțiile negative, cât și pe cele pozitive,
exprimate de pacienți ca fiind ceva normal în contextul unei boli
limitatoare de viață.
NU UTILIZAȚI:”Înteleg cum vă simțiți!”
0
24
6
Nu trecem prin aceeași experiență, deci e o reasigurare superficială!
ATINGEREA 0

Puteți atinge mâna sau brațul, dar țineți minte: 1

25
- Acest lucru trebuie să vină natural, din interior
- Pacienți similari s-ar putea să nu se simtă confortabili cu 3
contactul fizic
STRATEGIA DE MANAGEMENT 0

Recapitulați principalele aspecte/probleme la care a facut referire

pacientul
“permiteți-mi să fac un rezumat cu ce am înteles eu că sunt pricipalele 1
26 dvs îngrijorări: durerea pe care o aveți la picioare, dificultatea în
respirație și teama de a dormi pentru că vi s-ar putea opri respirația;
îngrijorările fiicei dvs de a face față cu noile responabilități...”

Includeți în rezumat toate îngrijorările de ordin fizic, psihic, social și 6

spiritual

31
 Verificați cu pacientul rezumatul 0
27 1
“Am rezumat tot ce mi-ați spus?” 3
Dacă pacientul e de acord cu rezumatul dvs, propuneți o strategie de 0
management
28
“sugerez să facem următoarele: pentru durere luăm medicație și facem 1
masaj, asistentul social va lua legătura cu fiica dvs pentru a o sfătui 3
legat de drepturile legale...”
Evaluați răspunsul pacientului și ajustați pentru a include și 0
perspectivele acestuia
29
“Cum vi se pare?” 1
“Văd că sunteți îngrijorat că medicația vă provocă somnolență, vom
începe cu doze mici și vom crețte treptat” 3
Cădeți de acord asupra planului de management și scrieți câteva 0
instrucțiuni pentru pacient. Verificați dacă pacientul a înteles.
30 1
“Aici aveți scrise instrucțiunile, spuneți-mi, vă rog, daca le-ați înteles.
Puteți să le repetați?” 6
ÎNCHEIEREA DISCUȚIEI 0

31 Invitați pacientul să pună întrebări 1

“Aveți întrebări?” 6
Stabiliți data urmatoarei întâlniri 0

Voi ruga pe cineva/asistenta să vă sune peste 2 zile să vedem cum a 1

32
funcționat tratamentul și ne vom reîntâlni peste o saptămână...Cum vi se
pare?... 6
La revedere, pe săptămâna viitoare!
Total score: 100 1 %
2 %
3 %

Legenda: - criteriu neîndeplinit ; – criteriu îndeplinit parțial; – criteriu îndeplinit

32
 B. Comunicarea veștilor proaste
«Comunicarea unei vești proaste poate fi asemănată cu spargerea unui ou, dacă nu ești atent
sfărâmi totul…iar în cazul unei vești proaste ceea ce sfărâmi este întreaga perspectivă a
omului asupra viitorului său.»

Pacientul are dreptul de a cunoaște diagnosticul, chiar și atunci când este vorba de o boală
incurabilă, dar nu și obligația de a afla dacă nu este pregătit să audă un astfel de diagnostic.
Comunicarea cu bolnavul despre diagnostic este un proces care se desfășoară pe plan verbal
și nonverbal, proces care nu se limitează la o singură ședință.

Vestea proastă a fost definită de Robert Buckman ca fiind «o veste care alterează dramatic
viziunea omului asupra propriului viitor». Exemple de vești proaste sunt: comunicare
diagnosticului, a prognosticului, recurența bolii, începutul tratamentului opioid, etc.

În cazul în care din screening rezultă că pacientul nu înțelege stadiul actual al bolii și dorește
mai multe informații se inițiază protocolul de comunicarea a veștilor proaste

RESPONSABILITĂŢI ÎN APLICAREA PROTOCOLULUI:

Înregistrări
Activitatea Responsabilități Intrări Ieşiri
Nr.crt
1. Verificarea informațiilor Medicul curant Consemnarea în FO a
deținute și a nivelului de nivelului de înțelegere
înțelegere al pacientului Asistent medical a pacientui și familiei
și familiei privind boala privind stadiul bolii
și stadiul acesteia

2. Verificarea dorinței Medicul curant Informații deținute, Consemnarea în FO a

pacientului de a accepta nivel de înțelegere dorinței pacientului de
mai multe informații Asistentul consemnate în FO a afla mai multe
medicale despre medical informații medicale
diagnostic, prognostic

3. Verificarea comunicării Medicul curant Consemnarea în FO a

deschise în familie sau tipului de comunicare
între pacient și Asistentul în familie sau între
personalul medical medical pacient și personalul
medical

33
4. Comunicarea veștilor Medicul curant Verificare informații Consemnarea în FO
proaste, în concordanță deținute, nivel de a comunicării
cu etapele protocolului, înțelegere a stadiului diagnosticului,
descrise mai jos bolii consemnate în prognosticului (Fișa
FO de evoluție sau planul
de management)
Dorința pacientului
de a afla informații
privind
diagnosticul,prognost
5. Explorarea sentimentelor Medicul curant Completare în FO :
pacientului și familiei, « reacții emoționale la
permiterea exprimării lor, Asistent medical boală », «persoane cu
transmiterea empatiei Asistent social risc de decompensare
Psiholog emoțională în familie
», evaluare psihologică

6. Verificarea implementării Coordonator Procol, informare și Lista difuzare protocol,

și complianței cu medical instruire personal, FO plan de instruire
prevederile protocolului internă cu ses. protocol
comunicare, audit

34
DESCRIEREA PROTOCOLULUI

Strângeți toate informațiile medicale cât și alte informații relevante

Etapa 1: despre pacient.
Pregătirea întâlnirii Confirmați realitatea medicală.
Identificați persoanele pe care pacientul le-ar dori prezente la
discuție: membrii ai familiei, prieteni, personal medical.
Asigurați mediul adecvat comunicării: spațiu intim, prevenirea
întreruperilor.

Adresați întrebări referitoare la:

• motivul pentru care a fost îndrumat în serviciul respectiv
• informații privind necesitatea efectuării unor investigații
Etapa 2: medicale
• informații oferite de alți medici referitoare la diagnostic.
Verificarea nivelului Întrebări posibile:
de înțelegere al • ,,Sunteți îngrijorat în legătura cu boala dumneavoastră?” “Ce
pacientului privind vi s-a spus despre boală?”
statusul medical • ,,Cunoașteți motivul pentru care v-a fost recomandat CT-ul?”
• ,, Ce v-a spus dr. X…. când v-a îndrumat în serviciul
nostru?”

Persoanele gestionează informația în mod diferit.

Fiecare persoană are dreptul de a refuza aflarea informațiilor

Etapa 3: medicale privind statusul de sănătate.

Verificarea dorinței În locul unei confruntări cu membrii familiei care solicită să nu

pacientului de a accepta comunicați diagnosticul, mai bine explorați cauzele acestei solicitări.
Întrebări posibile:
mai multe informații
• ,, Dacă în starea dumneavoastra de sănătate ar apare
medicale probleme serioase, ați dori să le cunoașteți?”
• ,, Ați dori să discutăm toate aspectele stării dumneavoastră
de sănătate? Dacă nu, este cineva cu care ați dori să stau de
vorbă?”

35
 Etapa 4: Respingerea informațiilor medicale

Oferirea posibilității • Amânarea momentului comunicării veștilor proaste

de negare a • Oferirea posibilității comunicării informațiilor
informațiilor medicale unei alte persoane desemnate de pacient !
medicale

Acceptarea
informațiilor
medicale
Enunțuri posibile:

• ,, Mă tem că lucrurile par să fie destul de grave",

• ,, Rezultatele investigațiilor nu sunt bune .........."
Etapa 5: Pauză ........( pentru a urmări reacția pacientului)

Aluzia de avertizare Se oferă din nou posibilitatea de negare a informațiilor medicale

urmată de acceptare sau respingere.

Oferiți informațiile medicale într-un mod delicat dar ferm.

Acceptarea
informațiilor Evitați monologul, jargonul medical, eufemismele.
medicale
Pauze frecvente pentru a permite pacientului să se exprime, să pună
întrebări.

Verificați înțelegerea informației primite.

Etapa 6: Enunțuri posibile:
Împărtașirea • ,, Din păcate nu exista nici un dubiu privind rezultatul
diagnosticului testului, este cancer.”
(a veștii proaste) • ,, A venit rezultatul testului și nu este ceea ce speram. Arată
că aveți cancer la colon.”

Etapa 7:
Întrebări posibile:
Clarificarea
temerilor pacientului • ,, Ce înseamnă aceste vești pentru dumneavoastră?”
• ,, Ce vă îngrijorează cel mai mult în momentul de față?"

36
 Etapa 8: Acordați timpul necesar pacientului pentru a se gândi la propriile
sentimente.
Explorarea
sentimentelor Acordați timp de reacție la informația primită.
pacientului și
oferirea unui răspuns Formulați un răspuns empatic cara să reflecte sentimentele exprimate
empatic “Faza de pacient.
terapeutică a Enunțuri posibile:
dialogului”
• ,, Îmi imaginez că aceste vești sunt dureroase.....”
• ,, Mi-aș fi dorit ca veștile să fie altele.”
• ,, Incerc să vă ajut.”

Etapa 9:
Rezumați motivele de îngrijorare.
Rezumarea discuției
Oferiți ocazii pacientului și familiei de a pune întrebări.

Mențineți speranța.

Etapa 10:
Întocmiți un plan operațional ce va cuprinde lista problemelor care pot
Planificarea și
fi influențate, în ordinea priorităților stabilite de pacient.
organizarea etapelor
următoare Discutați potențialele surse de suport psiho-emoțional, social, spiritual.

Oferiți-vă disponibilitatea și fixați o intâlnire viitoare.

37
 C. Înlăturarea conspirației tăcerii

“ Medicii pot privi conspirația tăcerii ca pe o opțiune mai comodă decât a spune adevărul
deoarece le reduce propria anxietatea.”

Conspirația tăcerii (CT) se referă la o întelegere secretă între personalul medical și membrii
familiei, cu scopul de a ascunde pacientului o boală serioasă amenințătoare de viață. Implică
orice informație (despre diagnostic, prognostic, detalii medicale), care nu a fost împărtășită
persoanelor implicate. Informația medicală completă, relevantă este împărtășită selectiv.

Fiecare pacient dispune de drepturi, reglementate prin coduri deotologice sau legi ce pot servi
drept călăuză pentru membrii echipei interdisciplinare cum ar fi
• dreptul de a participa la luarea deciziilor referitoare la propria persoană;
• dreptul de a primii răspunsuri veridice la întrebările lui;
• dreptul de a nu fi amăgit (indus în eroare);
• dreptul de a-și păstra individualitatea.

În cadrul conspirației tăcerii toate aceste drepturi sunt retrase pacientului, acesta rămânând în
afara șansei de a lua decizii privind starea sa. Asfel îi este îngrădită autonomia și dreptul la
auto-determinare. Pacientul nu este capabil de a semna consimțământul cu adevarat informat
dacă nu cunoaște starea sa reală medicală și astfel nu se poate aplica un tratament adecvat,
la timp. Pacientul nu se poate organiza pentru a-și rezolva anumite probleme de ordin
administrativ/emoțional și îți pierde încrederea în medic, dar și în aparținători.

În cadrul familiei apar bariere de comunicarea cu pacientul în momentul în care acesta are
cea mai mare nevoie, iar mai tarziu aceștia se pot simți vinovați că au ascuns adevarul și
poate chiar au decepționat pe cel drag al lor.

În ceea ce privește relația medic- pacient, aceasta poate fi alterată prin pierderea încrederii
pacientului în medic. De asemenea medicii se pot confrunta cu noncomplianța la tratament.
Dar mai important, nu e corect să prezinți informație incompletă sau eronată pacienților.
Aceștia pot accepta tratamente pe care nu le-ar face daca ar ști adevarul.

Dacă în modelul de îngrijire paliativă de bază în urma screening-ului rezultă că pacientul nu

înțelege stadiul bolii, comunicarea în familie nu este deschisă, dar pacientul dorește mai multe
informații se va aplica algoritmul de rupere a conspirației tăcerii.

38
Un posibil model de aplicare al acestui algoritm este prezentat mai jos:

Explorați motivele:
• A menționat pacientul ceva legat de cancer în trecut? ( “Mai bine mor decât să știu că
am cancer“)
• A fost cineva în familie care a avut cancer?
• A fost în familie o moarte dificilă?
• Explorezi temerile: “Este uneori dificil?” și accepți argumentele

Verificati prețul plătit de rude pentru a menține CT:

• “Ați fost nevoit să mințiți pentru a menține aparențele?”
• “Sunt lucruri care trebuie puse la punct, dar e dificil dacă pacientul nu știe adevărul?”
(testament, ipoteca, banca, etc)
• “ Vi se pare dificil acum să vorbiți cu pacientul?” (relație închisă pacient-familie)
• Verifică care este nivelul lor de înțelegere a bolii și a tratamentelor
• Subliniază dezavantajele (oportunități pierdute, anxietate și depresie, lipsa încrederii)

Cereți permisiunea de a vorbi singur cu pacientul:

• Asiguri familia că nu oferi informație nedorită
• Afirmi rolul lor în luarea deciziilor “Dvs. îl/o cunoașteți mai bine”;
• Explorezi nivelul de cunoaștere al pacientului și dorința lui de a afla informații reale
• Estimezi cât de amănunțită ar trebui să fie informația oferită
• Explicați că scopul discuției cu pacientul este doar de a afla ce știe și ce dorește
pacientul să cunoască

Comunici veștile:
• Urmați algoritmul de comunicare a veștilor proaste (vezi sub-capitolul anterior)

Discuția cu pacientul și cu familia sa laolaltă:

• Rezumați situația

39
 • Păstrați pauza pentru a permite reacțiile la cele spuse
• Recunoașteți că trec printr-o perioadă grea și întrebați dacă sunt dispuși să discute
• Încurajați să vorbească despre ce îi îngrijorează
• Spuneți ce se poate face în privința problemelor invocate
• Păstrați pauza –(“digerare”, feed-back)
• Încurajați obiectivele pozitive realiste.

Ultimele 2 etape pot fi contopite într-una singură când decideți că veți comunica direct vestea
cu familia de față.

REFERINŢE :

1. Buckman R, How to break bad news: A guide for health professionals. Baltimore, MD,
John Hopkins Press 1992.
2. Buckman R., S’asseoir pour parler.L’art de communiqué de mauvaises nouvelles
aux malades. Edition Masson, Paris, 2001.
3. Dan L.Dumitraşcu, “Comunicare medicalã”, Editura Medicalã Universitarã “Iuliu
Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2013
4. Fallowfield LJ et all., Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative
care, Palliative medicine 2002; 16:297-303.
5. Legea drepturilor pacienților nr. 46/ 21 ianuarie 2003
6. Maguire P., Pitaceathly C. Key communication Skills and how to acquire them.
BMJ 2002;325:697-700
7. Panagopoulou E. Concealment of information in clinical practice: is lying less stressful
than telling the truth? J Clin Oncol 2008;26(7):1175-7
8. Steven Lewis, “Patient-Centered Care: An Introduction to What It Is and How to Achieve
It. ” A Discussion Paper for the Saskatchewan Ministry of Health, Canada, 2009.

40
Capitolul 6. Managementul simptomelor

În îngrijiri paliative preocuparea esențială a echipei este asigurarea calității vieții pentru pacient.
Calitatea vieții este un concept multidimensional care implică aspecte fizice (controlul
simptomelor, asigurarea mobilității, menținerea capacității de autodeservire și nutriție); aspecte
sociale (relații și rol în familie și societate, siguranța financiară, etc.); aspecte emoționale și
spirituale (liniște interioară, sens, etc.).

Din acest complex de potențiale nevoi cu care se confruntă pacientul oncologic și care au
impact pe calitatea vieții sale poate cel mai usor de satisfăcut, daca profesioniștii au pregătirea
necesară și acordă atenția cuvenită, sunt nevoile fizice generate de simptome necontrolate.

Simptomele necontrolate apar mai ales în stadiul avansat de boală precum arată figura de mai
jos dar ele se întâlnesc încă din stadiile incipiente ale bolii chiar dacă într-un procent mai redus.

Fig. 6 Prevalența simptomelor în cancerul avansat

Astenie 95%
Durere 80%
Constipație 65%
Dispnee 60%
Insomnie 60%
Greață/vărsături 50%
Depresie 50%
Confuzie 45%
Inapețență/anorexie 80%

În paginile care urmează am inclus un algoritm simplu pentru managementul principalelor nouă
simptome întâlnite în îngrijiri paliative în funcție de intensitatea simptomelor. Intensitatea este
măsurată pe o scara analog vizuală (VAS) de la 0 fără simptomul respectiv la 10 intensitate cea
mai mare. În practică există pacienți care nu pot să aprecieze cu note de la 0 la 10 intensitatea
simptomului dar ei vor putea aprecia verbal această intensitate ca ușoară (VAS 1-3), moderată
(VAS 4-6) sau severă VAS (7-10). Pentru durere se face referință la scara de analgezie OMS
care o regăsiți în anexa 3 și care indica tipul de preparat eficient pentru durerea respectivă în
funcție de intensitatea acelei dureri.

41
Algoritm pentru managementul simptomelor
MANAGEMETUL SIMPTOMELOR
PLAN DE ACȚIUNE SUGERAT MONITORIZAREA ȘI ADAPTAREA PLANULUI DE
PROBLEMĂ TRATAMENT
1. Durere Tratamentul Administrați treapta I de analgezice conform OMS- Durerea evaluată la 24h:
anterior pentru considerați unul din următoarele:  Dacă controlul durerii este bun, continuați medicația si re-
durere  Paracetamol 0.5- 1 g la 6h (max 4g/24h) evaluați săptămânal;
Ușoară
Scor VAS  Ibuprofen 400-800 mg la 6-8h (max 2400mg/24h)  Dacă controlul durerii nu este bun, adaugați un opioid și re-
0-3 DA  Metamizol 500-1000mg la nevoie sau la 6-8h (max. 4- evaluați.
6g/24h)
 Altele: ex. NSAID- notați mai jos medicația, doza, calea de
administare și orarul:
NU

Administrați treapta II sau III de opioide conform OMS - Evaluați durerea după 1-2 doze
considerați unul din următoarele:  Dacă controlul durerii este bun, continuați cu aceeași
Tratamentul  Tramadol 50mg la 6-8h medicație pentru durere și re-evaluați zilnic;
anterior pentru  Dihidrocodeina (DHC) 60-90-120mg la 12h  Dacă controlul durerii nu este bun:
Moderată - Dacă anterior treapta II de opioide conform OMS,
durere  Morfină orală cu eliberare imediată 10mg la 4-6h (NB:
sau severă
administrați doar 5mg la 4-6h pentru persoanele cu schimbați în treapta III conform OMS
Scor VAS
4-10 vârsta de peste 65 ani!) - Dacă anterior treapta III de opioide conform OMS,
 Morfina administrată parenteral 5mg la 4-6h, creșteți doza de opioide cu 50%
preferabil subcutanat (NB: 1/2 din doza pentru După faza de titrare, calculați doza zilnică de opioide și luați în
persoane vârsta de peste 65 ani!) considerare schimbarea către preparate cu eliberare retard sau
 Altele: ex. Metadona- notați mai jos medicația, doza, calea alte opioide, dacă e necesar
de administare si orarul: Prescrieți regulat (“pe ceas”) dozele opioidului și de asemenea "la
Treapta I de cerere" doza pentru puseu dureros (durere breakthrough), 1/6 din
analgezice conform doza zilnică de opioid.
OMS 

Opioide slabe

42
 Dacă durerea nu este controlată adecvat, luați în considerare co-
analgezicele (vezi mai jos).
Prescrieți obligatoriu împreună cu opioidele laxative și antiemetice
Opioide puternice 
Adăugați co-analigezice – alegeți unul din Evaluare la 72h: Dacă după re-evaluare durerea
următoarele: Dacă controlul durerii este nu este controlată adecvat,
bun, continuați medicația si trimiteți pacientul la un serviciu
re-evaluați o dată la 3 zile; specializat în terapia durerii

 Carbamazepina 200 mg la 8-12h Dacă controlul durerii nu Programare la:

este bun, creșteți doza de ......................................
 co-analgezic și re-evaluați
 Gabapentina 300mg/ zi, creșteți doza
zilnică cu câte 300mg până la doza efectivă
(max 2400-3600mg/24h) 
Tipuri speciale durere
Bifați dacă este cazul

Tratament anterior  Amitriptilina 25mg/ zi, creșteți doza zilnică

Durere pentru durere cu câte 25mg până la doza efectivă (max 75-
neuropatică DA  150mg/24h) 

NU   Pregabalin 75 mg de 2 ori/zi; doza poate fi

crescută cu 150mg de 2 ori/zi

 Dexametazona 8-16mg zi 
Altele – notați în dreapta medicația, calea de
administrare, doza și orarul: 
Durere la Administrați doza "la cerere" cu 30 min Evaluare după episodul Doza la cerere este 1/6 din
mișcare  înaintea apariției factorului declanșator  durerii la mișcare doza zilnică de opioid.
Spasm Miorelaxant  Evaluare la 24h:
muscular  Benzodiazepina 
Altele 
Durere Optimizați medicația  Sumarizați schimbările:
osoasă  Bifosfonați 

43
 Radioterapie externă  Evaluare la 24h:
Altele: 
2.Oboseală/ Tratați cauzele reversibile- ex. anemia  Evaluare lunară
Fatigabilitate Adaptarea stilului de viață – igiena somnului
(ore de trezire și culcare regulate, saltele 
Ușoară
Scor VAS 0-3  confortabile, rutină de relaxare)

Medie-Severă Adaptarea stilului de viață – Dietă (evitarea

Scor VAS 4-10 
cofeinei, nicotinei și alcoolului, recomandat 
consumul de verdețuri, migdale, smochine,
curmale, pătrunjel)
Adaptarea stilului de viață – Sport, exerciții 
Corticosteroide- Dexametazona 4 mg/ zi, 2
săptămâni 
Re-evaluați tratamentul 
Altele: 
3. Greață / vărsături Tratați cauzele reversibile ex. legate de Evaluare la 24h:
Ușoară consumul de medicamente 
Scor VAS 0- 3  Optimizați regimul antiemetic pentru terapia
cancerului, în concordanță cu ghidul ESMO 
aplicabil și în România
Medie-Severă
Metoclopramid 10mg de 3 ori/zi 
Scor VAS 4-10 
Haloperidol 0.5-2mg de 3 ori/zi 
Levomepromazină 6.25-25 mg/24h 
Altele: 
4. Constipație Tratați cauzele reversibile - ex. hipercalcemia  Evaluare la 72h:
Ușoară
Scor VAS 0-3  Dietă 
Exerciții 
Medie- Severă Laxative – oral Bisacodil 5-30mg seara și
Scor VAS 4-10 
Lactuloză 30ml la 6-12h 
Laxativ rectal 
Clismă 
Altele: 

44
5. Anxietate Medie Evaluare psihologică (ex. Scala de Evaluare a Evaluare la următoarea vizită
Scor VAS 0-5  Anxietății Hamilton) și obligatoriu sprijin pentru  programată (medie) sau
anxietate severă zilnic (severă)
Severă Psiholog desemnat :
Benzodiazepină- Lorazepam 0.5-1mg la
Scor VAS 6-10 
nevoie  ..............................................
Dacă pacientul este refractar sau la
recomandarea psihologului, vă rugăm să  Întâlnirea programată:
consultați un serviciu de psihiatrie specializat

Altele: 
6. Depresie Evaluare psihologică (PHQ9) și Evaluare la următoarea vizită
Medie obligatoriu sprijin pentru depresie severă  programată (medie) sau
VAS score 0-5  Antidepresive- e.g. Mirtazapina 30 mg sau  zilnic (severă)
SSRIs Psiholog desemnat :
Severă
Dacă pacientul este refractar sau la ..............................................
VAS score 6-10 
recomandarea psihologului, vă rugăm să  Întâlnirea programată:
consultați un serviciu de psihiatrie specializat

Altele: 
7. Dificultăți de respirație Tratați cauzele reversibile – ex. infecție  Evaluare la următoarea vizită
/ dispnee Sprijin psihologic  programată (medie) sau
Măsuri non-farmaceutice: antrenamentul zilnic (severă)
respirației, ventilare, ajutor la mers, etc. 
Exerciții 
Medie Morfină orală 2.5-5mg la nevoie–pacienți
VAS score 0-5  opioid naivi
Morfină orală 10-30% creșterea dozei
Severă anterioare de opioid – pentru pacienți opioid 
VAS score 6-10  toleranți
Benzodiazepina- Lorazepam 0.5-1mg la
nevoie sau la fiecare 4-6h sau Midazolam 
5mg intravenos, administrat lent

Oxigenoterapie (dacă SatO2 <90%) 

Altele: 

45
8. Lipsa apetitului Evaluați temerile pacientului/familiei  Evaluare săptămânală
Medie
VAS score 0-5 
Sprijin psihologic 
Tratați cauzele reversibile 
Severă
Corticosteroide- Dexametazona 4-8 mg o
VAS score 6-10 
dată/zi pentru 7-14 zile 
Altele: 
9. Somnolență Posibile reacții adverse la medicație  Evaluare săptămânală
Medie
VAS score 0-5  Insuficiență renală 
Sprijin medical și psihologic 
Severă Tratați cauzele reversibile: 
VAS score 6-10 
Altele: 

10. Alte simptome Listați intervențiile: Evaluare la ….............

Medie (interval)
VAS score 0-5 

Severă
VAS score 6-10 

46
Capitolul 7. Îngrijirea pacienților în ultimele zile
de viață
Starea terminală poate fi considerată, perioada de declin ireversibil a statusului funcţional
înainte de moarte. Aceasta se poate derula pe parcursul a zile sau ore, cu fluctuaţii în starea
generală, dar cu toate acestea declinul fiind vizibil sau brusc urmând unui neaşteptat
eveniment (cum ar fi un accident vascular cerebral).

Îngrijirea terminală este parte integrantă a îngrijirii paliative şi calitatea îngrijirii medicale în
această etapă marchează profund familia. Accentul în această etapă de îngrijire este pus pe
confortul pacientului și pe susținerea familiei. În această etapă ar trebui, dacă nu s-a făcut
deja, să se identifice care din membrii familiei sunt la risc de a dezvolta doliu patologic.
Aceștia ar trebui monitorizați ulterior printr-un serviciu de doliu.

Este prezentat mai jos protocolul de stare terminală aplicat în Hospice Casa Speranței atât la
pacienții internați cât și la cei aflați la domiciliu.

Protocol stare terminală

Scopul protocolului este de a asigura confort și demnitate pacientului cu stare terminală și de
a asigura suport (medical, psihoemoțional, spiritual, social) familiei.

RESPONSABILITĂŢI :
Înregistrări
Nr.crt. Activitatea Responsabilități
Intrări Ieşiri
1. Evaluarea prezenței stării Medicul curant FO : semne, Anunțarea medicului
terminale Asistentul simptome, atunci când asistentul
medical excluderea unor medical
cauze reversibile de suspicionează starea
deteriorare a terminală.
pacientului Confirmarea stării
terminale.
Inițierea protocolului
de stare terminală
consemnată în FO/
anexarea Fișei de
control pentru
protocolul de stare
terminală

47
2. Discutarea cu pacientul Medicul curant Confirmare stare Consemnarea în
și/sau familia a planului terminală FO/Fișa de control
de îngrijire Asistentul pentru protocolul de
medical stare terminală

3. Schimbarea modului de Medicul curant Inițierea protocolului Consemnarea

administrare a medicației de stare terminală simptomelor și
(po, sc sau ir) Fișa de control intervențiilor în FO
Prescriere medicație anexată sau în Fișa de control
pentru control simptome, pentru protocolul de
reevaluarea tratamentului stare terminală și a
Întreruperea medicației prescrise
intervențiilor neadecvate, în FO
inutile

4. Asigurarea și verificarea Farmacist KIT de medicație

KIT-ului de medicație Asistent medical stare
pentru starea terminală șef terminală în dulap cu
Medicul curant medicație de urgență
pentru UP și
prescriere pentru HC

5. Reevaluarea Medic curant FO Consemnare în FO

simptomelor Asistent medical
la fiecare tură (UP),
zilnic
6. Intensificarea măsurilor Medicul curant Fișa de control Consemnare în Fișa
vizând confortul Asistent medical pentru protocol de de control pentru
Susținerea ritualurilor cu Asistent social stare protocolul de stare
însemnătate culturală Preot/Pastor terminală anexată terminală
pentru pacient/oferirea
suportului religios când
este necesar
Sprijin și informații
pentru familie referitoare
la formalitățile de deces

48
DESCRIEREA PROTOCOLULUI

1. EVALUAREA PREZENȚEI STĂRII TERMINALE/CRITERII DE APLICARE

Toate cauzele reversibile pentru deteriorarea stării pacientului au fost eliminate (ex.
deshidratare, infecții, hipercalcemie, insuficiență renală, etc).
Echipa multidisciplinară consideră că pacientul este muribund și două sau mai multe din
următoarele situații sunt prezente:
- pacientul este imobilizat la pat
- poate ingera doar mici cantități de lichide
- din ce în ce mai astenic sau stare semicomatoasă
- dificultăți în administrarea medicației po.

2. INTERVENȚII
a. Discutarea cu pacientul și/sau familia a planului de îngrijire: obiectivele îngrijirii, locul în
care preferă să fie îngrijit la finalul vieții, îngrijorări, implicarea familiei în îngrijire, etc.
b. Schimbarea modului de administrare a medicației po în sc sau ir
c. Întreruperea intervențiilor neadecvate, inutile: investigații paraclinice, antibioterapia,
neresuscitarea - se discută cu familia!)
d. Intensificarea măsurilor privind confortul pacientului: îngrijirea tegumentului și a cavității
bucale, asigurarea igienei
e. Susținerea ritualurilor cu însemnătate culturală pentru pacient (evaluare spirituală a
pacientului și familiei)
f. Oferirea suportului religios/prezența unui preot - evaluare spirituală a pacientului și
familiei
g. Verificați înțelegerea indicațiilor de îngrijire și respectarea lor
h. Controlul adecvat al simptomelor:

• Durere – se administrează Morfină sc, se calculează doza echivalentă (1/2 din doza
po), se crește cu 30-50% în durere necontrolată, administrare la 4-6h sau administrare
sc continuă/ 24-48-72h, în seringa automată. La nevoie, doze (1/6 din doza zilnică),
pentru puseele dureroase.
La pacienții în tratament anterior cu Fentanyl transdermic se continuă administrarea și
la nevoie (în pusee dureroase) se indică Morfină sc, cu o doză de 1/12 din doza
echivalentă zilnică de Morfină orală.
Reevaluare tratament după 24h – dacă durerea nu este controlată se crește doza de
Morfină cu 30-50% + doze de morfină prn.
Dacă pacientul nu este în tratament opioid, se administrează 5mg sc la nevoie; se
reevaluează tratamentul după 24h; dacă au fost necesare 3-4 doze, se trece la
administrare regulată la 4-6h + doze prn (1/6 din doza zilnică de Morfină).
Reevaluarea durerii se va efectua zilnic pentru pacientul aflat în îngrijire la domiciliu!

• Greață/Vărsături – Haloperidol 1,5 mg sc, la nevoie dozele se cresc până la 5-10mg/zi.

Reevaluare (zilnic). Dacă simptomul persistă cu aceeași intensitate, se schimbă
Haloperidolul cu Levomepromazină 6,25mg sc prn sau 6,25-12,5mg sc în priză
unică/24h.

49
 • Agitația psihomotorie – Midazolam 2,5 – 10mg sc prn; se reevaluează medicația după
24h și la nevoie se ia în considerare administrarea regulată sc la 4-6h sau continuu
prin seringa automată.
Reevaluarea simptomului (zilnic), la nevoie se adaugă în tratament Levomepromazină
12,5mg sc la 4-8h.

• Hipersecreția bronșică: repoziționare, evitarea administrării de fluide în exces;

Scobutil 10-20mg sc; se reevaluează, la nevoie se crește doza până la 120mg/24h.

• Dispneea – Oxigenoterapia este utilă numai în cazul pacientului hipoxic! La nevoie, se

administrează Morfină 2,5 mg sc, dacă nu are opioid în tratament.
Dacă are opioid pentru durere, se crește doza de Morfină cu 10-30%, administrată sc
la 4h. Reevaluare tratament la 24h - la pacientul dispneic și anxios: Midazolam 2,5mg
sc la nevoie, max 20mg/zi.

3. KIT DE MEDICAȚIE PENTRU STAREA TERMINALĂ

Acesta se prescrie pentru domiciliu:
- Morfină f 20mg/ml, cantitate: 2f/24h
- Haloperidol f 5mg/ml, cantitate: 2f/24h
- Levomepromazină f 12,5mg/ml, cantitate: 2f/24h
- Scobutil f20mg/ml, cantitate: 6f/24h
- Midazolam f5mg/5ml,cantitate: 2h/24h

4. INTERVENȚII DUPĂ MOARTE

• Certificarea decesului – în conformitate cu legislația în vigoare
• Intervenții pentru pacient și familie: îndepărtarea dispozitivelor implantate, atitudine
respectuoasă față de decedat, exprimarea condoleanțelor familiei, informații necesare
pentru serviciile funerare.

REFERINŢE :
1. NCCN Clinical Practice Guidelines Palliative Care, version 1, 2011.
2. Doyle D, Hanks G,Mac Donald Ne eds. – Oxford Textbook of Palliative Medicine,
Oxford: Oxford University,1998.
3. NHS, End of life care Programme http://www.endoflifecare.nhs.uk/eolc -accesat 1
martie 2015
4. Qaseem A, Snow V, ShekelleP et al. Evidence based interventions to improve the
palliative care of pain,dyspnea and depressin at the end of life: a clinical practice
guideline from the American College of Physicians, Ann Intern Med.2008;148:141-146.
5. Emanuel L, von Gunten C,FD F eds. The Education for Physicians on End-of-Life Care
6. (EPEC) Curriculum,Princeton: The Robert Wood Johnson Foundation,1999.
7. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM et al. Evidence for improving palliative care at the end of life:
a systematic review, Ann Intern Med.2008;148:147-159

50
Capitolul 8. Manevre

Pe parcursul îngrijirii pacientului la domiciliu medicul de familie se va confrunta cu pacienți la

care va fi nevoie să schimbe, datorita vărsăturilor sau deteriorării progresive a pacientului,
calea de administrare a medicației din orală în parenterală și în acest caz se preferă calea
subcutanată. Vor exista alte situații când alte manevre vor trebui efectuate.

În continuare sunt prezentate unele din cele mai frecvente manevre de care s-au lovit medicii
de familie în perioada de implementare a proiectului. Vă reamintim că există materiale atât
pliante cât și în format on-line despre aceste manevre la Centru de Educare și Informare
Brașov Piatra Mare 101 www.infopaliatie.ro pe care le puteți primi gratuit.

A. Montarea Subcutanată a Fluturașului

Administrarea subcutanată a medicației permite difuzarea treptată a medicamentului în
organismul pacientului. Este o cale sigură, eficientă și o alternativă simplă de administrare a
medicamentelor. Este indicată atunci când pacientul nu mai poate înghiți datorită unei boli care
împiedică sau face dificilă înghițirea, dacă prezintă vărsături sau dacă datorită stării generale
nu poate înghiți medicamentele. Pentru a evita suferința inutilă, medicamentele prescrise de
personalul specializat, trebuie administrate pe o altă cale decât cea orală.

O injecție subcutanată poate fi făcută de un membru al familiei, de către personalul nemedical

sau chiar de către pacient după o prealabilă instruire.

Avanatajele administrării medicației subcutanate:

• Bolnavul e înțepat mai rar
• Se evită dezavantajele injecției în venă sau în mușchi (spargerea venei, durere,
dependența de personalul medical)
• Fluturașul se poate menține 5-7 zile
• Alinarea eficientă a simptomelor supărătoare
• Confort crescut pentru pacient, inclusiv la domiciliu.

Dezavantaje:
• Nu toate medicamentele pot fi administrate pe această cale ( uleioase sau iritante).

Medicamente ce pot fi administrate subcutanat: Tramadol, Morfină, Haloperidol, Scobutil,

Dexametazonă, Midazolam, Etamsilat.

Materiale necesare
Administrarea se face cu ajutorul unui dispozitiv, numit fluturaș folosind materiale sterile și o
tehnică (aseptică). Pe lângă acesta mai aveți nevoie de tampoane cu alcool, seringi mici,
pansament adeziv transparent pentru fixarea fluturașului și uneori, când e necesară
administrarea mai multor medicamente pe același fluturaș - fiole/flacon de ser fiziologic steril.

51
Locurile unde se poate face administrarea subcutanată sunt marcate în imaginea de mai jos.

Fig. 8 Locurile de elecție pentru administrarea subcutanată

Executarea tehnicii
1. spalărea mâinii înainte și după montarea fluturașului
2. pregătirea seringii cu medicamentul ce trebuie administrat
3. la îndemână tampon cu alcool, fluturașul steril și adezivul transparent (tegaderm) cu care
se va fixa fluturașul
4. așezarea pacientului în poziție confortabilă, explicarea procedurii și cerere acord
5. montare fluturaș:
• Se îndepărtează ambalajul și tubul protector
• Se introduce medicamentul pe tubulețul fluturașului până când observăm o picătură la
vârful acului( eliminăm aerul din tub) apoi punem înapoi căpăcelul
• Dezinfecția pielii cu alcool în zona de montarea fluturașului
• Pliu cutanat în care se introduce oblic acul cu teșitura în jos, acul se introduce complet
• Aspirare pentru verificare poziție dacă vine sânge se schimbă poziția
• Mobilizare membru pentru a verifica poziția (dacă înțeapă a fost introdus prea profund-
se schimbă unghiul)
• Tubuletul nu atârnă ci se fac 1-2 bucle
6. fixare fluturaș cu adeziv transparent
7. desfacere căpăcel și administrare medicație
8. închidere căpăcel

O ușoară durere, chiar o mică umflătură deasupra acului, imediat după administrare este
normală. Urmăriți locul un timp. Dacă la aproximativ o oră de la administrare, în zona de
administrare persistă roșeața și umflătura pielii, înseamnă că medicamentul nu se mai
absoarbe eficient și fluturașul cât și zona de administrare trebuie schimbate.

Zona de injectare nu trebuie protejată special. Pacientul poate să-și continue activitățile, atât
cât starea generală o permite. Bolnavul poate face duș chiar dacă are fluturașul fixat.

52
 B. Paracenteza
Puncţia peritoneală (paracenteza abdominală) se poate practica în scop explorator
(diagnostic), evacuator (pentru ameliorarea disconfortului abdominal și respirator) sau
terapeutic (prin introducerea de medicamente – antibiotice, citostatice – în cavitatea
peritoneală).

Înaintea paracentezei, pacientul trebuie evaluat clinic (excursii toracice, mișcări abdominale,
frecvență respiratorie, matitate abdominală, evaluarea circulației colaterale) și paraclinic
(hemoleucogramă, teste de coagulare).

Indicațiile paracentezei:
• analiza unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic
• depistarea unui hemoperitoneu la pacienţii politraumatizaţi la care se suspectează
leziuni ale organelor interne
• evacuarea unui revărsat lichidian peritoneal în vederea ameliorării funcţiei respiratorii şi
circulatorii
• ascită în tensiune (în cadrul unei insuficienţe cardiace, ciroze hepatice sau sindrom
nefrotic)
• ascită la pacienți decompensați, cu semne de peritonită bacteriană spontană (febrili, cu
distensie abdominală dureroasă, iritație peritoneală, hipotensiune sau encefalopatie)
• evidenţiere a colecţiilor pelvine la femei (sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar,
hidrosalpinx, piosalpinx), prin puncţionarea fundului de sac Douglas
• suspiciune de ascită neoplazică
• suspiciune de peritonită la pacienții cu dializă peritoneală

Contraindicațiile paracentezei:
• abdomen acut chirurgical
• colecţii închistate (peritonită tuberculoasă, ascită închistată)
• prezenţa de aderenţe peritoneale (zone cicatriciale posttraumatice sau postoperatorii)
• pacienţi cu hemoragie digestivă
• pacienţi cu meteorism abdominal
• trombocitopenie sub 20.000/mm3, INR>2

Tehnica paracentezei
http://www.mymed.ro/paracenteza-punctia-peritoneala.html

Materialele necesare pentru paracenteza abdominală sunt: antiseptic (tinctură de iod),

câmpuri sterile, pansament steril, ac/trocar/cateter special din plastic siliconat, tub de drenaj,
recipient colector, materiale pentru fixare la perete, mănuşi sterile. Pacientul va fi rugat să-și
golească vezica urinară înaintea efectuării paracentezei.

Poziţia pacientului
• pentru puncţia peritoneală cu abord în fosa iliacă stângă pacientul este aşezat în
decubit dorsal, uşor înclinat spre stânga (sau chiar în decubit lateral stâng), la
marginea patului, cu jumătatea superioară a corpului ușor ridicată.

53
 • pentru puncţia fundului de sac Douglas pacientul este aşezat pe masa ginecologică, în
poziţie anti-Trendelenburg.

Locul puncţiei
Puncţia se practică de obicei în fosa iliacă stângă (colonul descendent fiind situat într-un plan
posterior, spre deosebire de cec, care este foarte aproape de peretele abdominal anterior în
fosa iliacă dreaptă), pe linia spino-ombilicală, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximale
(corespondentul punctului McBurney pe stânga) sau la jumătatea distanţei dintre cele 2 repere
(punctul Monro). Acul se introduce în plină matitate percutorie, evitând vasele superficiale
(paracenteza se efectuează des la pacienţi cirotici, cu hipertensiune portală, la care desenul
venos este adesea accentuat). Puncţia se poate realiza şi sub ghidaj ecografic, pentru mai
multă siguranţă și pentru depistarea colecțiilor localizate.

Descrierea tehnicii propriu-zise:

• se dezinfectează zona cu tinctură de iod şi se izolează cu câmpuri sterile
• se poate practica anestezie locală cu xilină 1%, strat cu strat (tegument, strat muscular,
peritoneu parietal)
• se ataşează trocarul la mandren sau acul la o seringă
• se introduce acul/trocarul perpendicular pe peretele abdominal (3-4 cm); depăşirea
peritoneului este semnalată printr-o senzaţie de „scăpare în gol”
• la scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa apare lichid peritoneal
• iniţial se recoltează eventualele probe pentru analiza lichidului peritoneal (biochimică,
citologică, bacteriologică)
• dacă puncţia este evacuatorie, se ataşează tubul de dren la ac/trocar/cateter şi se
permite scurgerea lichidului în recipientul colector; nu se vor evacua mai mult de 5-6
litri/şedinţă şi nu se va depăşi un debit de 1 litru/5 minute. Concomitent cu evacuarea
lichidului de ascită se inițiază o perfuzie cu coloide (Voluven) sau albumină (4-6 grame
albumină per litru de ascită evacuat peste 5l).
• dacă puncţia este terapeutică, după evacuarea colecţiilor septice/neoplazice se introduc
antibiotice/citostatice
• după evacuarea cantităţii de lichid stabilite, se extrage brusc acul/trocarul, apoi se
masează zona pentru stricarea paralelismului planurilor şi se pansează.

În ceea ce priveşte puncţia fundului de sac Douglas, aceasta se face diferit în funcţie de
sexul bolnavului:
• la femeie: înaintea procedurii se realizează spălătură vaginală (cu hipermanganat de
potasiu) şi dezinfecţia vaginului (cu alcool). Cu pacienta aflată în poziţie ginecologică,
se prinde buza inferioară a colului cu pensa Museux, se vizualizează fundul de sac
vaginal posterior şi se introduce acul (1,5-2 cm), după care se începe aspirarea
lichidului.
• la bărbat: înaintea procedurii se realizează clismă evacuatorie şi dezinfecţia mucoasei
rectale (cu alcool). Se introduce acul uşor oblic şi în sus (1-2 cm), apoi se extrage
lichidul.

54
 C. Sondajul urinar
Listă de control pentru sondajul urinar

• Spălare pe mâini cu apă curentă și săpun și dezinfectare cu alcool

• Se pregătesc materialele necesare: mănuși sterile, câmp steril, sondă, pungă
colectoare de urină, lubrefiant, pensă sterilă, seringă cu ser fiziologic, betadină,
comprese sterile, mănuși nesterile, pungă pentru colectarea gunoiului.
• Se pun mănuși nesterile
• Se efectuează toaleta regiunii genitale
• Se evidențiază meatul urinar
• Se dezinfectează orificiul uretral, din mijloc spre margine, manevra se repetă de 3 ori
• Se desface ambalajul sondei, cu grijă să nu o desterilizeze
• Se verifică balonașul
• Se toarnă pe vârful sondei lubrefiant steril
• La femei - se evidențiază meatul urinar al pacientei prin îndepărtarea labiilor mici
• Se apucă sonda de la capătul proximal, ca un creion
• La nevoie la capătul distal se așează o pungă colectoare
• Se introduce sonda, cu vârful în jos, în uretră, 4-5 cm
• Se umflă balonașul sondei cu ser fiziologic sau apă sterilă, atât cât indică nota de pe
capătul sondei.
• La bărbat – se decalotează glandul cu mâna stângă, menținând penisul în poziție
verticală, întins, pentru ca să dispară cutele transversale ale mucoasei uretrale iar cu
mâna dreaptă se introduce sonda având grijă ca partea rămasă încă în exterior să nu
se desterilizeze
• Se introduce sonda aproximativ 20 cm (până la apariția urinei).
• Pacienta(ul) se îmbracă și se așează comod în pat
• Pacienta(ul) se supraveghează în continuare.

55
ANEXE
ANEXA 1. FOAIE DE OBSERVAȚIE - ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
DE BAZĂ
Evaluare inițială
Nr de fișă:
Data intrării în evidență:
Numele și prenumele (INIȚIALE): .........................………………….........................................
C. N. P ……………………………….Data nașterii :………………………
Vârsta ……….... Sex ………. Ocupația ............................
Adresă pacient …………………………………………………....….
Telefon pacient …………………………………………………....…...:
Persoană contact aparținător 1:
Nume : ……………………………………………
Adresă : ……………………………………………
Telefon : …………………………………………
Stare civilă: □căsătorit; □divorțat; □celibatar; □văduv; □concubinaj;
Nivel instruire: □fără studii; □studii primare; □studii gimnaziale: □ studii liceale;
□ studii postliceale; □ studii universitare; □ studii post-universitare;
Certificat handicap:...........................
Alerte: □ alergii; □ mediu nesigur de îngrijire; □ risc suicid; □ istoric abuz de substanțe;
□deficiențe senzoriale;
Informații ieșire din evidență:
Data: ................................
Stare la ieșire:
□ Pacient neeligibil; □ Pacient temporizat; □ la sfârșitul proiectului;
□ deces; □ locul decesului;
□ altele ................................................
Medic…………………………………………………Asistentă
Diagnostic complet la luarea în evidență:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Prognostic estimat: ......zile □...... săpt. □.......luni □........ ani □
Complexitatea cazului la luare în evidență
Complex □ Ne complicat □

EVALUARE HOLISTICĂ:

Data: …………… Ora: …………… Locația: □ cabinet □ domiciliu □ telefon

Motivul prezentării: ………………………………..

9. Anamneza sumară:

56
 10. Înțelegerea bolii de către pacient
a) Explicați-mi cu cuvintele dumneavoastră ce înțelegeți despre boala dvs. și despre stadiul
ei?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
b) Explicați-mi cu cuvintele dumneavoastră ce înțelegeți despre evoluția bolii
dumneavoastră?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Concluzie medic:

Înțelegerea pacientului asupra bolii este înțelegere deplină

Înțelegerea pacientului asupra bolii este înțelegere parțială
Pacientul nu înțelege
Pacientul nu comunică

c) Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a întelege sau clarifica aspecte legate de
boala de care suferiți:
□ Da…………
□ Nu...............

Doriți să aflați mai multe informații?

Da…………………...
Nu……………….......

d) Discutați deschis despre problemele de sănătate actuale cu familia dvs? Există obstacole
în comunicarea deschisă în familie sau între dvs. și personalul medical?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Concluzie medic: ………………………………………………….
comunicare deschisă în familie și cu personalul medical
pacientul ascunde familiei diagnosticul și alte informații despre boală
familia ascunde pacientului diagnosticul și alte informații despre boală

3. Luarea deciziilor
a) Ați avut ocazia să vă implicați în deciziile luate privind îngrijirea dvs. așa cum ați dorit?
Da
Nu
Nu știu/nu-mi amintesc

Concluzie medic:
preferința pacientului pentru decizie autonomă participativă
preferința pacientului pentru decizie paternalistă ( medicul decide și informează)
preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și medic

4. Status performanță
a) Cum influențează boala capacitatea dvs. de a face activitatii (serviciul, activități fizice
intense, muncă sedentară)?

57
b) Dar îngrijirea proprie ( spălat, îmbrăcat, alimentat)?
c) Cât din timpul zilei îl petreceți în pat/ fotoliu?

Concluzie medic: Status de perfermanță ECOG:

□ ECOG 0 □ ECOG 1 □ ECOG 2 □ ECOG 3 □ ECOG 4

5. Simptome:
Xerostomie
□ Nu □ Da, severă □ Da, moderată □ Da, ușoară

Candidoză
□ Nu □ Da, severă □ Da, moderată □ Da, ușoară

Alte probleme cavitate bucală:

□ Nu
□ Da ………………………….

Escare: SCALA WATERLOW

□ Nu
□ Da □ grd 1 □ grd 2 □ grd 3 □ grd 4

Alte probleme tegument:

□ Nu
□ Da ..........................................

Durerea: INVENTARUL SCURT AL DURERII

□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Greutate în respirație:
□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Depresie: PHQ9
□ Nu
□Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Neliniște:
□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Pierdere greutate:
□ Nu
□ Da

Kilograme pierdute? …………………

În ce interval? …………………
Greutatea actuală ( kg) ………………
Înălțimea (cm) ………………

58
Procentul de pierdere ponderală (-kg pierdute x100/(kg pierdute+G actuală)………
Indicele de masă corporală (G actuală(kg)/H² (m²)) ……….

Concluzie medic:
fără pierdere ponderală
precașexie (pierdere ponderală sub 5% în ultimele 6 luni plus inapetență)
cașexie (pierdere ponderală peste5% în ultimele 6 luni plus inapetență sau
pierdere ponderală peste 2% cu IMC sub 20)

Oboseală:
□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Insomnie:
□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Greață/vărsături:
□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Limitarea mobilității:
□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Limitarea capacității de autoîngrijire:

□ Nu
□ Da, ocazional □ Da,ușoară □ Da, moderată □ Da, severă

Alt simptom: ……………………………

□ ocazional □ ușor □ moderat □ sever

6. Rețeaua de suport familiar

a) Familia dvs. vă sprijină ?
□ Da
□ Nu, familia mea nu se implică
□ Nu am familie

b) Îngrijitor principal (NUME, TELEFON):

Dintre membrii familiei care sunt alături de dvs. care este persoana cea mai implicată în
îngrijire?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Dacă v-ați simți mai rău și nu am putea comunica cu dvs. pe cine din familie desemnați ca
persoană de contact?
............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

59
c) Familia dvs. face față îngrijirii?
□ NU □ DA

d) Dvs. sau familia aveți nevoi de informare/sprijin pentru?

Obținere drepturi legale □ NU □ DA

Îngrijire tegument □ NU □ DA
Administrare medicație □ NU □ DA
Altele.............................................................................................................................................

7. Spiritualitate
a) Vă simțiți împăcați sufletește?
□DA □ Oarecum □NU

Ați dori ca nevoile dvs. spirituale și religioase (valoarea, semnificația vieții, împăcarea cu dvs.,
cu ceilalți, cu Dumnezeu) să fie abordate?
□Da, doresc suport/sprijin religios □ Nu

c) Doriți să ne implicăm în a lua legătura cu un părinte duhovic, pastor, etc.?

□ Da □Nu □Nu știu

8. GRIJI LEGATE DE ETAPA ACTUALĂ A VIEȚII

a) Aveți temeri sau îngrijorări legate de evoluția/agravarea bolii?
□ DA □NU
b) Doriți să vorbim despre aceste îngrijorări? Să vă fac legătura cu cineva?
□ DA □NU

EXAMEN OBIECTIV (ASPECTE PATOLOGICE)

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................

Diagnostic paliativ de etapă

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

COMPLEXITATEA CAZULUI
Data: …………… Ora: …………… Locația: □ cabinet □ domiciliu □ telefon
□ Complicat
□ Necomplicat
Observații

60
INTERVENȚII
Data: …………… ora: …………… Locația: □ cabinet □ Domiciliu □ telefon

• Comunicare
Diagnostic
Prognostic
Evoluție boală
Altele..................................................................................
• Abordare conspirația tăcerii
• Comunicare empatică
• Educarea familiei pentru:
mobilizare
îngrijire tegument
îngrijire cavitate bucală
drepturi sociale
administrare medicamente
managementul nefarmacologic simptome
altele .................................................................................
• Educarea pacientului pentru:
mobilizare
îngrijire tegument
îngrijire cavitate bucală
drepturi sociale
administrare medicamente
managementul nefarmacologic simptome
altele .................................................................................
• Tratamentul xerostomiei
• Tratamentul candidozei .
Farmacologic
...........................................................................................
Nefarmacologic
...........................................................................................
• Management escare
.......................................................................................................
• Mangement alte probleme tegument
.......................................................................................................
• Management alte probleme cavitate bucală
.......................................................................................................
• Management durere
Farmacologic
............................................................................................
Nefarmacologic
............................................................................................
Intervențional
...........................................................................................

61
• Management cașexie
Farmacologic
...........................................................................................
Nefarmacologic
...........................................................................................
• Management anorexie
Farmacologic
...........................................................................................
Nefarmacologic
...........................................................................................
• Management dispnee
Farmacologic
...........................................................................................
Nefarmacologic
...........................................................................................
• Management depresie
Farmacologic
...........................................................................................
Nefarmacologic
...........................................................................................
• Management alte simptome
Farmacologic
...........................................................................................
Nefarmacologic
...........................................................................................
• Manevre:
montare fluturaș
............................................................................................
sondă urinară
............................................................................................
paracenteză
............................................................................................
toracocenteză
............................................................................................
altele
............................................................................................
• Protocol de stare terminală
........................................................................................................
• Coordonarea îngrijirii
Prezentare caz în întâlniri lunare
.............................................................................................
Solicitarea serviciului de consultanță specializată de îngrijiri paliativă telefonica
.............................................................................................
Transfer spre servicii specializate de îngrijiri paliative
Domiciliu ..................................................................
Unitate cu paturi .......................................................
Altele ........................................................................

62
 Consiliere doliu pentru familie
………………………………………………………………….
Alte intervenții
...............................................................................................

Follow-up:
Data: …………… ora: …………… Locația: □ cabinet □ Domiciliu □ telefon

□ zilnic
□ de 2 ori/săptămână
□ o dată la 2 săptămâni
□ lunar
□ altele
FOAIE DE MEDICAȚIE

*
**

Observații:
*se va completa data **se va completa medicament, doză/administrare, ritm, cale de
administrare

63
ANEXA 2 CONSULTAȚIE CONTROL
Data: …………… Ora: …………… Locația: □ cabinet □ domiciliu □ telefon
Persoana care monitorizează
□ medic
□ asistentă

Evaluare țintită:

Durere
ameliorare
staționare
agravare
observații

Dispnee
fără dispnee
dispnee ameliorată
dispnee staționară
agravare dispnee

Cavitate bucală
ameliorare
staționare
agravare
observații

Escare
ameliorare
staționare
agravare
observații

Apetit
ameliorare
staționare
agravare
observații

Greutate
ameliorare
staționare
agravare
observații

64
Depresie
ameliorare
staționare
agravare
observații

Anxietate
ameliorare
staționare
agravare
observații

Probleme de comunicare:

Luarea deciziilor:

Temeri existențiale:

Deteriorarea stării generale

Alte simptome/probleme:
ameliorare
staționare
agravare
observații

65
ANEXA 3 INSTRUMENTE DE EVALUARE

Scara de analgezie OMS

(WHO Cancer Pain Relief 1980)

Status de performanță ECOG

Grad Status de performanță

0 Complet activ; capabil să ducă la bun sfârsit activitățile desfășurate înainte de a
se îmbolnăvi
1 Restricții în îndeplinirea activităților fizice solicitante, dar mobil și capabil să
desfașoare munci ușoare sau sedentare (ex. munca de birou)
2 Mobil și capabil să se îngrijească singur, dar incapabil să muncească; treaz și
activ mai mult de 50% din timpul efectiv
3 Parțial capabil să se îngrijească singur; imobilizat în scaun sau la pat peste
50% din timpul efectiv
4 Imobilizat complet la pat sau în scaun; nu se poate îngriji singur deloc

66
Inventarul scurt al durerii
DURERE Localizare și iradiere
Caracter (cum resimte pacientul durerea)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Mecanism probabil
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Intensitate
(medie/24h, maximă)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Clasificarea temporal (De când e durerea ?)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Ce produce/Ce agravează?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Ce ameliorează? (medicație: doză, frecvența administrării, eficiență, toxicitate)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Ce consecinţe are durerea?

□ interferează cu starea general㠁 □ interferează cu abilitatea de a merge
□ limitează activităţile curente  □ indispoziţie
□ interferează cu relațiile cu alți oameni  □ insomnia
□ împiedică autoîngrijire □ altele…………………………………….

Factori durere greu tratabilă:

□ Neuropată □ Incidența
□ Pacient confuz □ Componenta non-fizică durere

Diagnostic durere
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Exemplu: Durere cronică hemitorace stg posterior, mixtă, prin invazie tumorală a
pereteleui toracic și leziuni nervi intercostali, intensitate medie, cu durere incidentă la
tuse si mobilizare,suferință emoțională intensă

67
Fișa WATERLOW de evaluare a riscului de apariție a escarelor
Încercuiți scorul potrivit și faceți totalul; puteți încercui mai mult de un punctaj/secțiune

68
PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE (PHQ-9)
NUME ............................................................................... DATA: ...............................

În ultimele 2 săptămâni cât de des ați fost deranjat/ați acuzat următoarele probleme? (folosiți √
pentru a indica răspunsul dvs).

Deloc Câteva Mai mult Aproape în

zile de fiecare zi
jumătate
din zile
1. Interes/plăcere scăzută în a face 0 1 2 3
diverse lucruri
2. Sentimente de depresie, lipsă de 0 1 2 3
speranță, prabușire?
3. Probleme legate de adormire, 0 1 2 3
menținere a somnului sau
dimpotriva - somn prelungit?
4. Vă simțiți obosit sau lipsit de 0 1 2 3
energie?
5. V-a scăzut pofta de mâncare sau 0 1 2 3
mâncați prea mult/exagerat?

6. Aveți un sentiment de vinovăție, 0 1 2 3

un sentiment că v-ați dezamăgit pe
dvs sau familia dvs?
7. Aveți dificultăți de concentrare (ex 0 1 2 3
să citiți un ziar/o carte sau să vă
uitați la televizor)?
8. Vă mișcați sau vorbiți atât de 0 1 2 3
încet/lent încât ceilalți oameni au
remarcat acest lucru? Sau
dimpotrivă – sunteți mai neliniștit/mai
agitat decât în mod obișnuit?
9. V-ați gândit că ar fi fost mai bine 0 1 2 3
să fi murit sau v-ați gândit să vă
faceți rău?
TOTAL: Adunati coloanele: + + +

10. Dacă ați bifat oricare dintre aceste probleme, cât de dificil v-a fost (din cauza acestor
probleme) să mergeți la servici, să vă ocupați de treburile casnice, să interacționați cu alți
oameni?
Deloc dificil…..Oarecum dificil……Foarte dificil……Extrem de dificil……

69
PHQ-9 Patient Depression Questionnaire

Pentru diagnosticul inițial:

1. Pacientul completează evaluarea PHQ-9
2. Dacă există cel puțin 4√ în secțiunea colorată (incluzând întrebarea 1 și 2) considerați
prezența unei afecțiuni depresive. Adunați scorurile pentru a determina severitatea.

Considerați prezența unei Afecțiuni Depresive Majore:

- dacă există cel puțin 5√ în secțiunea colorată (dintre care unul va corespunde întrebării 1
sau 2)

Considerați Altă Afecțiune Depresivă:

- dacă există 2-4√ în secțiunea colorată (dintre care unul va corespunde întrebării 1 sau 2)

Notă: Având în vedere că chestionarul se bazează pe autoevaluarea pacientului, toate

răspunsurile vor fi verificate de către clinician, si un diagnostic definitiv este dat, pe baze
clinice, tinând cont de cât de bine a înteles pacientul chestionarul, ca și de alte informații
relevante primite de la pacient.

Diagnosticul de Afecțiune Depresivă Majoră sau Altă Afecțiune Depresivă necesită, de

asemenea, prezența unor dereglări la nivel social, ocupațional sau la alte niveluri importante
de funcționare (întrebarea 10) și excluderea unui bereavement normal, a unui episod
maniacal (afecțiune bipolară) și a unei afecțiuni fizice, medicații sau alte droguri ce pot fi
cauza unor simptome de depresie.

Pentru a monitoriza în timp pacienții nou diagnosticați sau pacienții în curs de tratament
pentru depresie:
1. Pacienții completează chestionarul la început și, ulterior, la intervale regulate (ex la 2
săptămâni).
2. Adunați √ din fiecare coloană. Pentru fiecare √: deloc = 0, câteva zile=1, mai mult de
jumătate din zile=2, aproape în fiecare zi = 3
3. Adunați scorurile pe coloane și obțineți un scor TOTAL
4. Evaluați scorul total în funcție de Interpretarea PHQ-9.
5. Rezultatele vor fi incluse în foaia de observație a pacientului – vă vor ajuta în stabilirea
obiectivelor de tratament, evaluarea raspunsului și ghidarea tratamentului.

Interpretarea scorului total:

SCOR TOTAL SEVERITATEA DEPRESIEI

1-4 Depresie minimă
5-9 Depresie ușoară
10-14 Depresie moderată
15-19 Depresie moderat-severă
20-27 Depresie severă

70
NOTE

71