Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: ENERO Año: 2013______________________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
EPS-FT-109
Salud Empresarial
____________________ Estrategia: SABADO SALUDABLE Salud Empresarial

naci Infantil
Vacunación

Salud Oral
Teléfono Programa

Salud

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Edad Residencia Empresa Cotizante Teléfono Empresa

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Afiliado

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Salud Materno Perinatal
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Salud Empresarial
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(PSCV)
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(PSCV) Hiperlipidemia
(PSCV) Obesidad
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EPOC
Contacto
Fecha de
Fecha de
Asistencia
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Seguimiento posthospitalizados

SEGUIMIENTO EPS

Ver
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Observaciones Responsable IPS

o
 EPS

Observaciones Responsable
Mod. Ene/2011
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: ENERO Año: 2013______________________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
EPS-FT-109
Salud Empresarial
____________________ Estrategia: SABADO SALUDABLE Salud Empresarial

naci Infantil
Vacunación

Salud Oral
Teléfono Programa

Salud

ficaci

ficaci
Edad Residencia Empresa Cotizante Teléfono Empresa

Plani

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Afiliado

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(PSCV) Hipertensión
(PSC
(PSCV)
V) Diabetes
(PSCV) Hiperlipidemia
(PSCV) Obesidad
Busqueda en base de datos X

EPOC
Contacto
Fecha de
Fecha de
Asistencia
S
Seguimiento posthospitalizados

SEGUIMIENTO EPS

Ver
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Observaciones Responsable IPS

o
 EPS

Observaciones Responsable
Mod. Ene/2011
Mes: MARZO

Tipo de
No. Nombre IPS Nombre y Apellidos del Afiliado Remitido
identificación
 22

23

24

25

26

27

28

29

30
EPS-FT-109

Salud Empresarial AA Acreditación de la Afiliación (Afiliados nuevos con riesgos)

Año:_____2013_________________________ Estrategia: Acreditación de la afiliacón

Control del Recien nacido

Teléfono
N°.Identificación
Edad Residencia Empresa Cotizante Teléfono Empresa
Afiliado
Afiliado
Salud Infantil

n de la afiliacón
Vacunación

Salud Oral

Planificación Familiar Mujeres

Planificación Familiar
Hombres

Salud Materno Perinatal

Detección de las alteraciones

Salud Empresarial

y desarrollo del jóven

Detección de Cancer de Cervix

Detección de Cancer de Seno

Detección de Alteraciones de
Programa al Cual se Remite

la Agudeza Visual

Programa de Salud
Cardiovascular(PSCV)

(PSCV) Hipertensión
(PSCV) Diabetes
(PSCV) Hiperlipidemia
(PSCV) Obesidad
Busqueda en base de datos X

EPOC
 Seguimiento posthospitalizados

SEGUIMIENTO
Fecha de Asistencia
Fecha de Contacto

Observaciones
 EPS
Verificado

Responsable IPS Observaciones Responsable

Mod. Ene/2011
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: ABRIL

Tipo de
No. Nombre IPS Nombre y Apellidos del Afiliado Remitido
identificación
Año:_____2013_________________________ Estrategia: Acreditación de la afiliacón

Teléfono
N°.Identificación
Edad Residencia Empresa Cotizante Teléfono Empresa

Cont

Reci

naci
Afiliado

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Afiliado

rol

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en
Salud Infantil

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Vacunación
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Salud Oral
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Salud Empresarial

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Programa al Cual se Remite

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(PSCV) Hipertensión
(PSC
(PSCV)
V) Diabetes
(PSCV) Hiperlipidemia
(PSCV) Obesidad
Busqueda en base de datos X

EPOC
 Seguimiento posthospitalizados

SEGUIMIENTO
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Ver
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Responsable IPS Observaciones Responsable

o
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: MAYO

Tipo de
No. Nombre IPS Nombre y Apellidos del Afiliado Remitido
identificación
Año:_____2013_________________________ Estrategia: Acreditación de la afiliacón

Teléfono Programa al Cua

N°.Identificación
Edad Residencia Empresa Cotizante Teléfono Empresa

Cont

Reci

naci
Afiliado

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Afiliado

rol

en
 la afiliacón
Salud Infantil

Vacunación

Salud Oral

Plani
ficaci
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Plani

Programa al Cual se Remite

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Muje Salud Empresarial
Salud Materno Perinatal
Fami
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Busqueda en base de datos X

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 Seguimiento posthospitalizados

SEGUIMIENTO
Asi
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Ver
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Responsable IPS Observaciones Responsable

o
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: JUNIO

Tipo de
No. Nombre IPS Nombre y Apellidos del Afiliado Remitido
identificación
Año:_____2013_________________________ Estrategia: Acreditación de la afiliacón

Programa al Cual s
Teléfono
N°.Identificación

Control

Recien
nacido
Edad Residencia Empresa Cotizante Teléfono Empresa
Afiliado
Afiliado

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Salud Infantil

Vacunación

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Responsable IPS Observaciones Responsable

o
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: JULIO Año:_____2013___________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
 Edad
Afiliado
Teléfono
Residencia
__2013_________________________
Control
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EPS

Observaciones Responsable
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: AGOSTO Año:_____2013___________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado

SANDRAPATRICIAGOMEZNONE
 Edad
Afiliado
Teléfono
Residencia
__2013_________________________
Control
del
Salud
RecienInfantil
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Vacunación
Acreditación de

Salud Oral

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Programa al Cual se Remite

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Salud Empresarial

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Salud
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(PSCV) Hiperlipidemia

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Busqueda en base de datos X

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EPS

Observaciones Responsable
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: SEPTIEMBRE Año:_____2013___________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
 Edad
Afiliado
Teléfono
Residencia
__2013_________________________
Control
del
Salud
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Acreditación de

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Observaciones Responsable IPS

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EPS

Observaciones Responsable
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: OCTUBRE Año:_____2013___________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
 Edad
Afiliado
Teléfono
Residencia
__2013_________________________
Control
del
Salud
RecienInfantil
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Vacunación
Acreditación de

Salud Oral

Planific
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Salud Empresarial

rSalud Materno Perinatal

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(PSCV) Obesidad

Busqueda en base de datos X

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Observaciones Responsable IPS

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EPS

Observaciones Responsable
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: NOVIEMBRE Año:_____2013_________________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
 Edad
____________________

Afiliado
Teléfono
Residencia
Control
del
Salud
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Vacunación
Acreditación de

Salud Oral

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(PSCV) Hiperlipidemia

(PSCV) Obesidad

Busqueda en base de datos X

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EPS

Verif
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Observaciones Responsable IPS

o
EPS

Observaciones Responsable
 Mujeres > 35 años y Niños < 5 años - BD

Mes: DICIEMBRE Año:_____2013_________________________

Nombre y Apellidos del Afiliado Tipo de N°.Identificación

No. Nombre IPS
Remitido identificación Afiliado
 Edad
____________________

Afiliado
Teléfono
Residencia
Control
del
Salud
RecienInfantil
nacido
Vacunación
Acreditación de

Salud Oral

Planific
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Familia
Programa al Cual se Remite

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Mujere
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s
Familia
Salud Empresarial

rSalud Materno Perinatal

HOMB
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Salud
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(PSCV)
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(PSCV) Obesidad

Busqueda en base de datos X

EPOC

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Cont SEGUIMIENTO
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Seguimiento posthospitalizados

EPS

Verif
icad
Observaciones Responsable IPS

o
EPS

Observaciones Responsable