Sunteți pe pagina 1din 14

Bibliografie

1. ## - Clinica! Applications ofFunctional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014


2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics ofMedical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinica! MR Imaging. A Practica! Aproach - Springer, New York, Heidelberg, 201 O.
5. Barker PB, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinica! MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van Zijl PCM, Rothman D - NMR studies ofbrain C-13-glucose uptake and metabolism -present status - Magn Reson /mag. 1995; 13: 1213-11
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima­ xy. Această revenire se numeşte FID (free induction decay}şi
necesită un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
ginii în IRM; p rincipiile p rincipalelor structurii (apă, muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind
secvenţe de puls (spin-eco şi ecou de rapid, altele mai lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa
gradient) şi a timpilor de relaxare; com­ de protoni ai unei anumite structuri să revină la valoare ma­
ximă pe axa z este o constantă de materie şi se numeşte Tl .
ponentele unui echipament IRM Valoarea T 1 depinde atât de intensitatea câmpului magnetic,
Adrian Şanta cât şi de structura intrinsecă a substanţei.
Pe măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy
scade (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63%
Imagistica de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de din protonii unei anumite substanţe să dispară din planul xy
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi­ se numeşte constanta T2, de asemenea dependentă de inten­
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o înţelegere sitatea câmpului magnetic şi de structura substanţei. Scăderea
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele T2 este mai rapidă decât creşterea T 1 datorită interacţiunii
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele dintre protoni, cu defazarea lor în toate direcţiile planului xy,
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică „în evantai". Pentru a putea fi măsurată în planul xy, valoarea
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen vectorului trebuie „reamplificată". Acest lucru se face prin
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din aplicarea unui impuls de radiofrecvenţă „de 1 80 grade" care
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătu­ readună vectorii defazaţi în planul xy spre un vector unic, cu
ind 70% din structura umană. Protonul este singura particulă aparentă recreştere a valorii, ca un ecou al primei excitaţii.
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul Timpul scurs între excitaţia la 90 grade şi reapariţia ecoului se
având masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru. numeşte timp de ecou TE. Se pot efectua un număr succesiv
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe, de refazări, fiecare cu ecoul său, dar valoarea fiecărui ecou
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o este mai mică decât a celui precedent, până ecoul devine
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în nemăsurabil. În acel moment, întregul ciclu se poate repeta,
jurul său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare prin o nouă excitaţie la 90 grade urmată de o succesiune de
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto­ ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de 90 grade
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de se numeşte timp de repetiţie TR.
spin aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator. TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo­
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă 1 , 1 .5, 3 sau 7 T dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con­
să se alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului struită predominant pe baza constantelor T 1 ale structurilor
puternic. Această aliniere durează un interval scurt de timp, examinate, fiind numită „secvenţă ponderată Tl " Dacă TE
.

la finalul căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată şi TR sunt ambele lungi, imaginea obţinută va fi generată
fiind magnetizată. preponderent pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită secvenţă numindu-se „secvenţă ponderată T2".
prin cele trei axe carteziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta. imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni
O structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în a substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitate
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea protonică - PD ".
vectorului în planul xy va fi O. Secvenţele clasice în ponderaţie T 1 , T2 şi PD se numesc
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii, secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi", înclinaţi Echipamentul de rezonanţă magnetică este compus
la 90 grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim din magnetul principal sub formă cilindrică sau „C" (la
în planul xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade sistemele deschise), în care este introdus pacientul. În jurul
va aduce vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul zonei examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită
xy. Dacă impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni de regulă „antenă". Rolul acesteia este de a emite pulsurile
treptat de-a lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul de radiofrecvenţă necesare · basculării la 90 şi 1 80 grade a
protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe speciale - steady Semnalul cules sub formă de radiofrecvenţe nu poate fi
state - unghi Ernst), dar şi pentru recepţia semnalului emis folosit direct pentru producerea unei imagini, acest semnal
de protoni în cursul revenirii pe axa z, care este baza datelor fiind prelucrat matematic complex, sub forma transformă­
de formare a imaginii. rilor Fourier rapide. Acestea crează în plan un spaţiu numit
În acelaşi timp, în interiorul magnetului există câteva spaţiu K, în care frecvenţele sunt distribuite din centru către
bobine cu rol special, şi anume bobinele de gradient (trei la periferie. Formarea imaginii este similară cu cea a imaginii
număr, în cele trei direcţii spaţiale), acestea putând fi folosite foto, în care fiecare punct de pe suprafaţa lentilei participă
pentru obţinerea unor secvenţe speciale numite „secvenţe de la formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele brute,
gradient", mult mai rapide decât cele de spin. care, transformate matematic, devin imaginea finală. Fiecare
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au punct al spaţiului K participă la toate secţiunile unei secvenţe,
direcţie opusă a circulaţiei curentului, în sens orar, respectiv astfel încât orice artefact (de ex. de mişcare a pa�ientului) se
antiorar. Datorită faptului ca reprezintă bobine prin care va propaga în toate secţiunile secvenţei.
circulă curent, ele devin electromagneţi, ce vor genera câmp Dacă impulsul iniţial este diferit 90 şi de 1 80 grade, defa­
magnetic la capetele tunelului. Cele două bobine produc zarea protonilor este mare, până în partea opusă direcţiei axei
câmp magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul z a câmpului magnetic. Revenirea este mai lungă (secvenţele
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului magnetului de acest tip sunt mai lungi), însă utilitatea constă în faptul
este cea nominală, de ex de 1 ,5 T. Pe măsură ce ne îndepăr­ că de la opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
tăm de centru, spre un capăt valoarea T creşte treptat, prin traversa la un moment dat planul xy, având semnal nul în acest
adăugarea valorii bobinei la valoarea nominală. În partea moment. Dacă culegerea de date se face EXACT în momentul
opusă, valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel, când o anumită substanţă (apă, grăsime) este pe linia de O,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă" de gradient, aceasta nu va genera semnal, putând fi scoasă („ştearsă") din
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este imagine. Acest principiu stă la baza secvenţelor de inversi­
util pentru a putea selecta „felia de unde se face achiziţia". une-recuperare (JR) . Atunci când apa este anulată aceste
Dacă intensitatea câmpului ar fi constantă în întregul tunel, secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR (Fluid Atenuated
toţi protonii excitaţi ar vibra în acelaşi timp, ar emite semnal Inversion-Recovery) iar când grăsimea este atenuată sunt
în acelaşi timp şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de numite STIR (Short Time Inversion Recovery).
interes din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, co= YB , unde co e ste frecvenţa de
rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului magnetic,
stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor şi intensitatea
14. Principiile de realizare şi principalele
câmpului magnetic. De vreme ce B este diferit în diversele aplicaţii diagnostice pentru secvenţele
puncte ale magnetului, la o anumită radiofrecvenţă emisă vor IRM c o nve n ţio n ale ( T 2 , T l , S TIR,
rezona doar protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor, aflaţi la alte valori de B ne­ FLAIR, alte secvenţe de inversiune-recu­
rezonând, şi deci neemiţând radiofrecvenţe colectabile. Pentru perare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate) ;
obţinerea de felii succesive, se emite radiofrecvenţă diferită
pentru fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
aspectul ţesuturilor, organelor şi a proce­
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitaţii cores­ selor patologice în aceste secvenţe
punzătoare unei succesiuni de intensităţi de câmp magnetic Adrian Şanta
B duce la obţinerea unei succesiuni de secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o „felie" ar fi identici în rezonanţă,
s-ar putea stabili planul în care se află, dar nu şi poziţia în Tomografia computerizată, poate măsura valori absolute
plan (sus, în stânga, dreapta etc). De aceea, pe lângă codarea de densitate (de absorbţie a radiaţiei X), putând caracteriza
în frecvenţă, se aplică şi o codare în fază a protonilor, aceştia densitometric structurile evidenţiate pe baza unităţilor Houn­
fiind uşor decalaţi în fază, încât locul lor să fie detectat cu sfield. Acest lucru nu este posibil în rezonanţă magnetică.
precizie şi în plan. Acest lucru este realizat de bobinele de De aceea, caracterizarea unei substanţe ca fiind apă,
gradient, care defazează protonii între ei în funcţie de poziţia grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei structuri
lor faţă de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa­ în mai multe tipuri de secvenţe, atât ponderate T 1 , cât şi T2,
minat pot fi aşezate exact la locul lor în planul de secţiune. STIR sau FLAIR. Pentru o bună apreciere este obligatorie
imagistice

cunoaşterea comportamentului general al diverselor structuri astfel încât hipersemnalul T2 sau PD să fie generat exclusiv
în aceste secvenţe. de către edemul muscular sau osos.
Astfel, grăsimea este în hipersemnal (albă) atât în Saturaţia grăsimii este regulă şi în examinările cu contrast.
secvenţele T 1 cât şi T2, în timp ce apa este în hipersemnal Acestea se efectuează întotdeauna în secvenţe ponderate T 1
T2 şi hiposemnal T 1 . Pentru a le diferenţia, este nevoie ca datorită paucităţii structurilor patologice cu hipersemnal T l
aceeaşi structură să fie vizualizată atât în T l cât şi în T2. De (melanina, sânge vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanţa
asemenea, în secvenţele STIR, grăsimea albă în T l şi T2 va de contrast captată va fi în hipersemnal, hipersemnalul T 1 al
apărea în hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal în grăsimii fiind inhibat prin secvenţe STIR sau secvenţe specia­
secvenţele FLAIR, ajutându-ne la încadrarea structurală a le, cu saturaţie spectrală (se emite un semnal preexaminare cu
elementelor din imagine şi la identificarea caracterului aces­ frecvenţă precisă ce saturează grăsimea, astfel încât aceasta
tora (fluid, lipidic etc). să nu emită semnal).
Există puţine structuri care prezintă hipersemnal T l , între Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă şi cal­
acestea fiind grăsimea, melanina (retrohipofiza este hiper­ cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
semnal T l ), unele calcifieri şi sângele extravazat cronic, cu lipsa protonilor, astfel că lipsa rezonatorilor duce la lipsă
transformare în methemoglobină. de semnal. Aceste structuri sunt complet negre în imaginile
Evoluţia semnalului sângelui parcurge mai multe eta­ IRM, fără semnal. Spongioasa osoasă prezintă semnal dato­
pe, în funcţie de transformarea moleculelor ce conţin fier rită conţinutului intertrabecular de măduvă roşie, galbenă şi
din hemoglobină în oxihemoglobină, deoxihemoglobină, elemente figurate.
methemoglobină şi în final hemosiderină. Fiind un element Secvenţele de opoziţie de fază (In-Out of phase) sunt
paramagnetic, fierul se comportă diferit la RM în diferitele formate din perechi de secvenţe construite astfel încât primul
sale stadii de degradare. set să genereze o imagine în care semnalul apei şi al grăsi­
În prima etapă de sângerare supraacută, hemoglobina mii să se sumeze (secvenţele în fază), în timp ce în setul al
prezintă în T l semnal intermediar, atât central, cât şi periferic. doilea (în opoziţie de fază) cele două să se substragă. Dacă
În T2, sângele proaspăt prezintă hipersemnal, uneori cu halou cantitatea de apă şi grăsime este identică, semnalul structurii
în hipersemnal periferic (edemul adiacent) şi hiposemnal se va anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal în
central, făcând dificilă identificare sa ca atare. secvenţele în fază şi intens hiposemnal în opoziţia de fază.
În faza următoare, acut-subacut precoce, semnalul în Aceste secvenţe se dovedesc utile în examinarea acelor
secvenţele T l şi T2 este asemănător, în izo-hiposemnal cu structuri care în mod fiziologic au cantităţi similare de apă şi
ţesutul adiacent (cerebral, muscular) . grăsime intracelulară şi în care elementul patologic disrupe
Faza cronică se prezintă în secvenţele T l ca hipersemnal acest echilibru. Coloana vertebrală şi suprarenalele benefi­
iar în secvenţele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic ciază în special de aceste secvenţe, patologia vertebrală fiind
negru, datorat depunerii de hemosiderină. Tardiv, T l devine evidenţiată datorită înlocuirii structurii normale cu structuri
semnal intermediar, în timp ce T2 păstrează hipersemnal şi patologice (apa = edem, metastaze = ţesut cu alte proporţii de
halou hemosiderinic periferic negru. apă şi grăsime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorală va
Detecţia produşilor de degradare hematică este mai uşoară fi vizibilă în secvenţele în opoziţie de fază ca hipersemnal, în
în secvenţele de gradient (T2 * sau în secvenţele de suscep­ timp ce structurile vertebrale normale vor deveni hiposemnal
tibilitate magnetică - SWI), în care datorită proprietăţilor prin contracararea reciprocă a apei şi a grăsimii. În cazul
sale magnetice hemoglobina degradată se prezintă în intens suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezintă dramatică
hiposemnal chiar şi la cantităţi mici, înlesnind detecţia mi­ scădere de semnal în opoziţie de fază faţă de secvenţele în
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau fază (conţin cantitate mare de lipid intracelular), în timp ce
a malformaţiilor arterio-venoase mici. tumorile şi determinările secundare rămân cu hipersemnal
Secvenţele FLAIR au utilitate majoră în evaluarea pato­ (nu au grăsime care să anuleze apa).
logiei substanţei albe cerebrale, în aceste secvenţe fluidul În ceea ce priveşte aspectul şi comportamentul nenumă­
fiind atenuat (în hiposemnal), în timp ce glioza şi ariile de ratelor procese patologice în secvenţele IRM, acesta va fi
demielinizare rămân în hipersemnal, putând fi caracterizate detaliat la fiecare patologie în parte, fiind prea vast pentru
ca atare şi deosebite de lacune ischemice, chiste sau spaţii acest capitol.
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului muscu­
lo-scheletal, să se folosească secvenţe cu saturaţia grăsimii,
15. Tehnologia secvenţelor de angioRM rămân nemodificate între cele două faze, astfel încât pot fi
substrase, lăsând doar semnal la nivel circulant şi obţinându­
(TOF şi angioRM cu contrast) ; deosebiri­ se o angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în faptul
le dintre TOF, contrast de fază si contrast '
ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două imagini codate
diferit, eliminând astfel unele artefacte ca cele generate în
intravenos în angiografia RM; avantaj ele
TOF de protonii cu traiect oblic.
şi dezavantaj ele mediilor de contrast Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni 2D sau
folosite în angiografia RM; avantaj ele şi reconstrucţii MIP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
să ţină cont întotdeauna de imaginile 2D (secţiuni în plan)
dezavantajele angiografiei RM, compara­ şi să nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
tiv cu alte tehnici; principiile contrastului ascunde patologii de mici dimensiuni.
Angiografia cu contrast i. v. este similară cu angioCT,
RM dinamic
inj ectarea de contrast fiind făcută rapid, pe inj ectomat,
Adrian Şanta examinarea fiind corelată cu injectarea, iar secvenţele de
achiziţie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul în vase.
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată prin mai Dezavantajele ţin de complexitatea aparatului - secvenţe ul­
multe metode, unele care nu folosesc substanţe de contrast trarapide pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea
(TOF - Time Of Flight) şi Contrast de fază (PC - Phase şi expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
Contrast), respectiv unele care, în mod similar computer­ contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obţinere de secvenţe
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos „cinematice" şi de rezoluţia mai bună, cu vizualizare de vase
şi secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la nivel mici şi lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
vascular. În acelaşi timp, existenţa unor secvenţe T l rapide, de
Secvenţele TOF, utili zate frecvent la evaluarea 1 2- 1 8 secunde (Dixon) permite evaluarea dinamică a com­
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care nu se portamentului de contrast postinjectare. Metoda constă în
mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), au ca princi­ efectuarea unei secvenţe rapide T 1 nativă, urmată de serii de
piu intervalul de timp dintre excitaţie şi culegerea semnalelor secvenţe succesive T l postadministrarea de contrast pe injec­
de radiofrecvenţă. Prin faptul ca excitaţiile sunt foarte scurte, tomat, coroborată cu pasajul contrastului prin vascularizaţia
protonii staţionari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp), organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
negenerând semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie este descris în capitolul VII (contrast digestiv). În acelaşi
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea acestora mod, orice structură patologică poate fi · evaluată dinamic
şi substracţia structurilor imobile din jur permite obţinerea (mase mamare, hipofizare etc).
unei imagini „arteriografice" sau venografice, fără utilizare de În structurile biologice normale, încărcarea şi spălarea
contrast. Avantajul este buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în contrastului din ţesuturi se face cu încărcare progresivă
timp ce dezavantajele sunt legate de durată mare de achiziţie lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile cariokinetice, prin
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici. Fluxul vascularizaţia abundenţă şi de tip endotelial prezintă o încăr­
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate să fie care rapidă (Wash-in) urmată de o spălare la fel de rapidă
înlocuite, cu apariţia de semnal intermediar ce poate duce la (Wash-out).
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele curbe
unei direcţii faţă de alta, se pot substrage semnalele prove­ intensitate-timp, în care progresia intensităţii de încărcare
nind de la artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii se corelează cu durata evaluării dinamice. Se consideră că
sau venografii. malignităţil e au îndeobşte wash-in rapid şi wash-out rapid
Contrastul defază (PC) se bazează pe diferenţa de defa­ (curbă cu pantă rapid crescătoare şi rapid descrescătoare), în
zare între protonii circulanţi şi cei staţionari. Se obţine prin comparaţie cu ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in
utilizarea a două secvenţe de gradient: una cu un gradient mai lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau rămânere
de defazare care maximizează dispersia de fază datorată în platou constant. Astfel se pot diferenţia cele două entităţi,
fluxului rapid al hematiilor. Se obţine astfel o imagine cu un aducând informaţii suplimentare despre natura leziunilor.
hiposemnal intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce generează un hipersemnal
în vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
1 6. Principiile imagisticii de difuzie şi a permanent există o componentă de hipersemnal determinată
de T2 al apei, şi al hipercelularităţii.
imagisticii de difuzie tensorială Cu cât b creşte, semnalul apei scade, fenomen cunos­
Adrian Şanta cut sub numele de T2 shine-through. Deşi deranjant în
diagnosticul diferenţial între apă şi ţesut dens celular, T2
shine through este util în stabilirea caracterului lichidian
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de mişcarea al structurii.
browniană. În diversele structuri ale corpului uman, mole­ Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienţi
culele de apă se pot mişca diferit, în funcţie de structura care calculaţi care reduc sau elimină efectul T2; aceştia sunt ADC
le găzduieşte. Astfel, structurile cu celularitate laxă permit şi ACI.
mişcări ample ale moleculelor de apă, în toate direcţiile ADC (Apparent Diffusion Coeficient) - coeficientul apa­
spaţiului, mişcare numită anizotropică (în toate direcţiile) şi rent de difuzie. Acesta se calculează din minimum două valori
nerestrictivă (grad mare de libertate). Structurile cu împache­ diferite ale b (ex: b 50 şi b 800), structurile restrictive având
tare celulară densă limitează gradul de mişcare a moleculelor hiposemnal în ADC în timp ce apa rămâne în hipersemnal,
de apă, fără a le ordona într-o direcţie, rezultând o mişcare diferenţiind cele două entităţi.
anizotropă, dar restricţionată (grad redus de mişcare). Celu­ A CI (Exponential Coeificieni sau Attenuation Coeificient)
lele Schwann ale axonilor orientează mişcarea moleculelor este un calcul care elimină complet efectul T2 al apei. Struc­
de apă de-a lungul tractelor axonale, rezultând o mişcare turile în hipersemnal ACI sunt restrictive şi nu fluide.
restricţionată şi izotropică, în direcţia axonilor. Utilitatea secvenţelor de difuzie rezidă în caracterizarea
Secvenţele de difuzie exploatează mişcarea anizotropă câtorva elemente care restricţionează mişcarea apei.
(restricţionată sau nu), în timp ce secvenţele de difuzie ten­ Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re­
sorială exploatează mişcarea izotropă. strictiv (edemul vasogen, nu! ), permiţând evaluarea ariei de
Secvenţele de difuzie = secvenţe T2, cu două impulsuri afectare cerebrală în infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
suplimentare de gradient, unul înainte şi altul după o refazare la interval de câteva minute de la debutul ictusului, fiind
la 1 80 grade - gradienţi sensibili la mişcare. valoroase în diagnosticul precoce şi, combinate cu perfuzia,
Codarea difuziei (Stejskall-Tanner) - cu cât moleculele permit diferenţierea centrului infarctat ( core) de periferia
de apă sunt mai imobile între cele două impulsuri de gradient ischemică dar reversibilă (penumbră), permiţând recuperare
senzitive de mişcare, cu atât semnalul recepţionat este mai de ţesut cerebral.
puternic -moleculele de apă rămân aproape nemişcate, suma Ţesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan­
semnalului lor fiind înaltă - restricţie marcată a mişcării apei. tă şi rapidă a celulelor, înghesuite în packing celular dens,
Dacă moleculele de apă se mişcă rapid, poziţia iniţială a mole­ sunt de asemenea restrictive, permiţând detecţia tumorilor
culei excitate este luată de o altă moleculă de apă, neexcitată, sau a determinărilor secundare, dar şi evaluarea evoluţiei
suma vectorilor fiind mai mică - molecula neexcitată nu aduce · acestora sub tratament.
semnal - restricţie redusă a mişcării apei Este de remarcat că un număr de organe prezintă restricţie
Ecuaţii care guvernează fenomenul de difuzie: crescută în mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut şi
S. = S 0-e-bADc - (S . - intensitatea semnalului după gradient, diferenţiat de patologie (testicul, parotidă, splină, mucoasă
S 0 - i�tensitatea sem�alului înaintea gradientului, ADC - Ap­ digestivă etc).
parent Diffusion Coefficient - Coeficient de difuzie aparentă Difuzia tensorială exploatează izotropia mişcării apei în
în direcţia „i", toate în acelaşi voxel sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea în culoare şi
b - factor stabilit de către examinator reconstrucţia tridimensională permite obţinerea de imagini
b = g2G2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradienţilor 3D ale fasciculelor de substanţă albă (spino-talamic, spino­
- G şi de timpul aplicării gradienţilor - d, g fiind constanta bulbar, de asociaţie etc).
giromagnetică) Î n patologie, se urmăreşte efectul structurilor patologice
b = O este, de fapt, o imagine T2; asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, întrerupere sau
cu cât valoarea b este mai mare, cu atât difuzia este respon­ chiar lipsă), cu rol important în terapia chirurgicală, dar şi
sabilă de intensitatea semnalului, în detrimentul efectului T2. în diagnostic.
Î n mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1 OOO), Constatarea ca există izotropie şi de-a lungul fibrelor mio­
structurile care păstrează hipersemnal sunt structurile re­ cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
strictive. În realitate, datorită valorii T2 mari a apei, de fapt obţinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
28

1 7. Principiile rezonanţei magn etice 1 8. Principiile spectroscopiei RM


funcţionale (fMRI) prin folosirea con­ utilizând lH, 3 l P, 13C
trastului BOLD (dependent de nivelul de Adrian Şanta
oxigen sanguin)
General vorbind, un aparat de rezonanţă magnetică este
Adrian Şanta un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrării
matematice a unor informaţii spectroscopice transformate în
Evaluarea funcţională a sistemului nervos central are la imagine. În acelaşi timp, un aparat de rezonanţă magnetică
bază metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase. poate analiza cantitatea diferitelor substanţe prezente în aria
Ca regulă generală, grupurile de neuroni care „lucrează" examinată, afişându-le ca un grafic de vârfuri (Peak) cores­
împreună consumă mai mult oxigen în starea activă decât în punzând diverselor substanţe prezente în acel eşantion. Diver­
repaus. Modificarea cantităţii de oxigen în zonele activate se molecule abundent prezente în structurile corpului uman,
(prin stimuli senzoriali - imagini proiectate sau motorii - prin care prezintă număr atomic impar ( I H, 3 I P şi 1 3 C), prezintă
efectuarea de către pacient a unor anumite mişcări) poate fi atât mişcare de spin, cât şi moment magnetic, constituindu­
detectată IRM. Originea modificărilor constă în faptul ca se în mici magneţi ce pot fi analizaţi RM. Graficul spectral
starea magnetică a hemoglobinei diferă în funcţie de tipul reprezintă intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
de moleculă (oxigenată sau nu). Modificările în saturaţia câmpului magnetic referite la un standard (TMS -tetrametil
de oxigen a hemoglobinei produc modificări ale semnalului silan) şi exprimate în ppm (parts per million). Fiecare tip de
MR, aşa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Level­ atom sau moleculă vibrează la frecvenţe diferite. Fenomenul
Dependent). De fapt, fMRI nu măsoară activitatea neuronală se numeşte chemical shift (CS) şi se defineşte ca frecvenţa
în sine ci răspunsul la creşterea oxigenării ariilor activate semnalului recepţionat minus frecvenţa de referinţă (TMS)
prin modificarea concentraţiei de hemoglobină deoxigenată supra frecvenţa spectrografului şi înmulţit cu 1 06• Originea
(care la rândul sau este dependentă de fluxul cerebral (CBF­ fenomenului de chemical shift rezidă în gradul de „ecranare"
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local a nucleului moleculei de către electronii din jur, gradul de
(CBV - Cerebral Blood Volume) şi de rată metabolică de ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducând
oxigen cerebral (CMR02 - Cerebral Metabolic Rate of 02). la comportament magnetic diferit.
Zonele metabolic active necesită oxigen mai mult, mai multă Spectroscopia HI (protonică). Datorită abundenţei de
glucoză şi „spală" C02 mai repede. protoni în corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
Pentru a obţine un răspuns coerent la stimuli scurţi şi folosită, permiţând evaluarea oricărei structuri ce conţine pro­
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare toni. În funcţie de modul de legare a protonilor în moleculă,
secvenţe foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo- . respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
planare (EPI - Echo-Planar Imaging) . nucleului atomic, valorile chemical shift ale moleculelor cu
Prin substracţia aspectului în repaus şi în activitate se pot conţinut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor vor fi
suprapune peste imaginile EPI anatomice „hărţi" de culoare situate la distanţe diferite pe graficul spectral, permiţând atât
care evidenţiază zonele în care consumul de oxigen şi glu­ identificarea lor, cât şi măsurarea cantităţii lor în eşantionul
coză a crescut. Aceste hărţi parametrice sunt comparate atât examinat.
cu statusul în repaus şi în stimulare, cât şi stânga-dreapta, În practica medicală, spectroscopia este utilizată pentru
permiţând obţinerea de concluzii despre hiperactivitate sau a stabili cantitatea unor molecule anume în eşantionul dat.
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv Poziţia pe graficul spectral (în ppm) defineşte TIPUL de
despre activări diferite de cele normale (alte zone cerebrale moleculă, iar înălţimea peak-ului defineşte CANTITATEA
decât cele fiziologice). acestei molecule. Plecând de la observaţia ca există raporturi
Este de menţionat ca examinarea fMRI este de lungă fixe între diverşi metaboliţi la nivelul diverselor structuri
durată şi ca este intens artefactată de mişcările capului paci­ biologice, modificarea raportului între ele sau absenţa unora
entului, de temperatura ambiantă din tunelul magnetului şi care sunt în mod normal prezente respectiv apariţia unora care
de un număr de factori intrinseci, făcând examinarea labo­ nu ar trebui să fie acolo, dau relaţii valoroase despre tipul de
rioasă şi foarte pretenţioasă în ceea ce priveşte condiţiile de patologie examinată.
examinare. Astfel, în creierul uman, raportul între Cholina (Cho) şi
N-Acetil-Aspartat (NAA) este în favoarea NAA. Inversarea
înălţimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori NAA sub Artefacte de hardware şi aparat RM
cele de Cholina este specifică proceselor maligne. Apariţia - Arte/act herring bone (apare pe o singură secţiune sau
unui Peak înalt dincolo de NAA este specifică prezenţei de mai multe, ca o imagine de „os de peste" pe întreaga imagine).
Lactat, caracteristic necrozei celulare. Cauzat de discrepanţe în pulsurile RF, alimentare cu curent
La fel, ţesutul normal prostatic conţine un metabolit fluctuant sau descărcări electromagnetice ale bobinelor de
numit Citrat. Tumorile maligne prostatice nu conţin citrat, gradient)
evidenţierea lipsei acestuia într-o zonă suspectă a parenchi­ - Margini Moire (suprapunere a unei părţi a corpului pes­
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatică. te cealaltă, cu aspect de bandă dublă), cauzat de interferenţe
Există posibilitatea evaluării graficului spectral într-un în secvenţele de gradient datorate neomogenităţii câmpului
singur voxel plasat în zona lezională (Single-Voxel Spectro­ magnetic stg-dr.
scopy) sau posibilitatea aşezării unei „hărţi" de voxeli situaţi - Artefact zebră - benzi alternative alb-negru cauzate de
în acelaşi plan, cu grafic analizat în fiecare voxel (Multi­ vârfuri în spaţiul k.
Voxel Spectroscopy) . SVS este utilă pentru evaluare precisă - Artefact de punct central - imagine de punct hipersem­
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru nal în centrul imaginii, cauzat de modificări ale curentului în
negadolinofil), în timp ce MVS este utilă atunci când trebuie receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc). - Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag unică
Spectroscopia J 3C (carbon 1 3) . Având chemical shift sau multiplă în toate imaginile unei serii, perpendicular pe
exprimat şi 1 3C poate fi utilizat pentru identificarea prezenţei direcţia de codare, cauzat de interferenţă cu alte surse de
şi cantităţii diverselor molecule în corpul uman. Deoarece radiofrecvenţă ce pătrund în scanner prin uşa deschisă sau alte
izotopul 1 3 C este în cantitate mică în corpul uman, de regulă probleme de hardware - atunci când persistă şi cu uşa închisă.
se administrează pacientului glucoză cu 1 3C, putându-se MR software
obţine astfel informaţii în vivo despre metabolismul celular. În - Suprapunere de secţiuni (artefact cross-talk) - banda de
evaluarea cerebrală, spectroscopia 1 3C permite evaluarea mo­ pierdere a semnalului de regulă posterioară, cu suprapunere de
leculelor de glucoză şi glicogen, metabolismul acestora, dar felii atunci când achiziţia acestora nu este paralelă, în al doilea
şi alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea slack (grup) pătrunzând protoni excitaţi din prima secvenţă.
glutamatului, malat-aspartat, tum-over al glutaminei), toate - Arte/acte cross-excitation - reducere a semnalului
oferind date despre funcţionalitatea celulei nervoase cerebrale. într-o zonă datorită prezenţei parţiale de protoni excitaţi din
Spectroscopia 31 P Metaboliţii ce conţin fosfor detectabili secţiunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spaţiu
prin spectroscopia 3 l P, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP), între secţiuni - gap.
fosfocreatină (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri Mişcarea pacientului sau a organelor sale interne
(PME), şi fosofodiesteri (PDE), oferă informaţii valoroase - arte/act de mişcare în direcţia de codare a fazei -
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular imagini imprecise, cu ecouri în jur şi dedublări cauzate de
respectiv metabolismul fosfolipidic. mişcările pacientului, înghiţire, respiraţie sau peristaltică;
Aplicaţiile uzuale se referă la patologica tumorală cere­ - arte/act de intrare în secţiune conţinut vascular
-

brală, unde rolul 3 l P nu este de a confirma tumora ci de a hipersemnal la începutul unui vas, cu scădere progresivă în
diferenţia între variate tipuri de tumori, comportamentul spec­ intensitate, generat de spini nesaturaţi ce pătrund în felie. Fo­
troscopic al diverselor malignităţi cerebrale fiind diferit. losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat în secvenţele
convenţionale cu tromb intravascular.
Neomogenităţi de ţesut sau corpi străini
19. Artefactele în examinarea IRM: - margine neagră - la limita între apă şi grăsime sau
muşchi şi grăsime, ca un contur negru. Cauzat de opoziţia
descriere, cauze
de fază între apă şi grăsime prezente în acelaşi pixel şi este
Adrian Şanta specifică în secvenţele de gradient.
- unghi magic - hipersemnal la nivelul unui tendon cu
Există un mare număr de artefacte ce pot afecta exa­ traiect curb în punctul în care acesta face un unghi de 54,74
minarea IRM, unele prezente în imagistica prin rezonanţă grade faţă de direcţia câmpului magnetic. Poate preta la
magnetică (IRM), altele prezente în spectroscopia prin confuzii cu tendinopatie.
rezonanţă magnetică (MRS). Cauzele apariţiei de artefacte - artefact de susceptibilitate magnetică - distorsionarea
sunt multiple, ele putând fi clasificate astfel: imaginii în jurul unei structuri cu neomogenităţi magnetice
30

marcate, de regulă metalic - proteze, urine de foraj osos, - Ferromagnetic. Materiale ce conţin cristale largi şi soli­
clipuri etc. de cu electroni nepereche, ce prezintă "memorie" magnetică,
- artefact de shift chimic (Chemical Shift) - generat de menţinând cu câmp magnetic în jur după ce au fost expuse
diferenţele între frecvenţa de rezonanţă a apei faţă de grăsime, la un câmp magnetic din exterior. În această categorie intră
apare în direcţia de codare în frecvenţă şi apare ca două ima­ obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
gini ale aceluiaşi organ, discret dezaxate - dedublate una faţă distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
de cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie RM Principii generale
Artefacte legate de transformări Fourier sau măsurare Spre deosebire de radiologia convenţională şi CT, în IRM
Nyquist substanţele de contrast nu sunt direct vizibile după injectarea
Artefact de trunchiere (Gibbs) - apare la interfaţa brus­ lor intravenoasă şi vehicularea lor în diversele organe. În
că între două medii foarte diferite, sub formă de linii paralele schimb, contrastul este obţinut datorită capacităţii acestor
cu aria de interfaţă între cele două structuri, fiind cauzat de substanţe de contrast de a scurta timpii de relaxare T l şi/sau
probleme ale transformării Fourier în spaţiul K. Poate fi T2 a nudeilor de hidrogen aflaţi în apropierea moleculelor de
combătut prin creşterea numărului de trepte de codare. substanţă de contrast. Substanţele care reduc timpul de rela­
- Artefact de umplere „ O" benzi oblice de intensitate
- xare T l sunt substanţe PARAMAGNETICE. Ele vor genera
alternativă alb-negru, generate de lipsa de date în cursul hipersemnal T l în imediata lor vecinătate. Substanţele care
scanării în anumite puncte ale spaţiului K. reduc timpul de relaxare T2 sunt substanţe SUPERPARA­
- Artefact deAliasing (de împachetare) - „tăierea" margi­ MAGNETICE, ele reducând relaxarea T2 şi T2* .
nală a unei structuri cu reapariţia sa în zona opusă a imaginii Clasificare:
- împachetare. Cauzată de câmp de examinare - FOV mai mic Există două mari grupe de substanţe de contnţst:
decât zona examinată. - chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici şi care au
ca principal efect generarea de hipersemnal în secvenţele T 1 ;
- particule de ferită, care sunt superparamagnetice, deter­
20. Indicatiile de folosire a substantelor minând scăderea semnalului T2 şi T2* (SPIO - Small Partide
respectiv USPIO - UltraSmall Partide).
' '

de contrast RM în studiul diverselor Chelatii de Gadolinium.


organe şi sisteme; contraindicaţiile ab­ Considerate substanţe de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. şi distribuite de torentul sanguin în toate
solute în IRM; modalităţi de examinare structurile vasculare.
a pacienţilor cu contraindicaţii relative; În funcţie de fluxul sanguin şi gradul de vascularizare,
noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul de permeabilitatea şi tipul vaselor structurilor examinate, se
obţine un contrast crescut, sub formă de hipersemnal T 1 .
RM în ceea ce priveşte pacienţii şi per­ Evaluarea s e face întotdeauna în secvenţe T 1 , după o
sonalul medical prealabilă evaluare în T 1 fără contrast, pentru a putea face
diferenţa. Există puţine structuri spontan cu hipersemnal T 1
Adrian Şanta
(melanina, grăsimea, unele calcifieri şi sângele vechi), iar hi­
persemnalul grăsimii este de regulă suprimat prin folosirea de
Pentru a înţelege modul în care acţionează substanţele secvenţe T l pre şi postcontrast cu saturaţia grăsimii (T l F S).
de contrast în IRM, este necesar de a cunoaşte proprietăţile, Modul de apreciere a modificărilor postcontrast este vari­
respectiv comportamentul diverselor substanţe în câmpul at, uneori fiind suficientă demonstrarea încărcării cu contrast
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel: (ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
- Diamagnetic. Apa este considerată slab diamagnetică sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesară
Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conţin număr aprecierea comportamentului la contrast în diferite faze ale
impar de electroni, astfel concentrând local forţele magnetice tranzitului de contrast prin organe, evaluare numită contrast
şi crescând astfel câmpul magnetic local (susceptibilitate dinamic.
magnetică crescută). Indicaţiile contrastului dinamic se referă la comportamen­
Superparamagnetic. Materiale sau structuri ce conţin tul unor structuri în faza precoce („arterială"), în faza tardivă
particule cu susceptibilitate magnetică mult mai mare decât („ venoasă") sau în faza de echilibru, şi mai tardivă. Metodă
cele paramagnetice. Aici intră microparticulele SPIO. este utilă în evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
31

versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
VII- substanţe de contrast digestive). nu migrează, nu se încălzesc şi nu provoacă leziuni. Totuşi,
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziţii ( 1 O sau mai acestea produc artefacte de susceptibilitate locală, cu degra­
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obţinându-se darea calităţii imaginilor.
un grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în Pacienţii claustrofobi şi cei de vârstă pediatrică mică pot
patologia tumorală mamară şi hipofizară, metoda se bazează fi anesteziaţi atunci când există aparat de anestezie generală
pe diferenţa între modul de încărcare şi spălare a tumorilor RM compatibil şi aparatură de monitorizare ATI RM com­
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încăr­ patibilă.
care rapidă şi spălare rapidă (Wash-in şi Wash-out rapide), Contraindicaţiile administrării de contrast sunt similare
în timp ce structurile normale şi benigne au Wash-in lent, cu celor din radiologia convenţională şi CT, legate de funcţia
Wash-out lent crescător sau în platou. renală, reacţii alergice etc, cu remarca ca, deşi mai rare,
O altă indicaţie de contrast este cea vasculară, secvenţele reacţiile la contrast pot fi prezente şi în examinarea IRM
rapide permiţând efectuarea de arteriografii sau venografii, cu contrast, chiar şi formele grave, de şoc anafilactic sau
chiar şi în secvenţe cinematice, cu aspect de „timp real". afectare renală.
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia În relaţie cu mediul înconjurător, există precauţiuni care
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială sunt de reţinut în cadrul unui aparat RM. Astfel, în camera
şi se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice (de la chei la
în zona infarctată mult după inj ectare ( 1 0- 1 2 minute), aşa­ tărgi şi cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie). să nu mai poată fi detaşate de magnet. Obiectele mici (chei,
Contrastul superparamagnetic monede, rame de ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag­
Substanţele bazate pe microparticule superparamagnetice netului, putând provoca răni, chiar grave.
(SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării T2* , Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se credit şi chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate şi iremediabil de către mediul magnetic intens al scannerului.
reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa­ ,Piercingurile metalice, fardurile şi tatuajele conţin pulberi
tologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste particule. metalice, putând genera de la artefacte la arsuri.
Evaluarea se face la 1 0-20 min după injectare. Datorită celu­ Este necesară precauţie în aşezarea antenelor (niciodată
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvenţele direct pe tegument) şi de asemenea evitarea alcătuirii de
T2 parenchimul normal va avea o dramatică reducere de arcuri (picioare încrucişate, mâini împreunate), acestea pu­
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conţin tând genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente. grave. Pacientul primeşte o pară de cauciuc legată la sis­
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în pato­ temul de alarmă audio al aparatului, pe care acesta o poate
logia hepatică a pierdut teren în favoarea celor substanţelor strânge atunci când simte fenomene neplăcute, cu oprirea
cu tropism hepatocitar. examinării.
Contraindicaţii absolute şi relative în IRM O altă problemă de risc o reprezintă externalizarea azotului
Există unele contraindicaţii absolute pentru examinarea care răceşte bobina magnetului sau a heliului din componenţa
IRM. aceloraşi sisteme de răcire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
Contraindicaţiile absolute cuprind prezenţa de PaceMa­ culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
ker la pacient, aceşti pacienţi nefiind admis dincolo de linia când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alarmare
de O, 1 T, existând risc de deces la acest pacienţi dacă sunt pentru aceste situaţii. Heliul răcit la aproape temperatura „O"
expuşi la câmpul magnetic. absolut (-270 grade C), poate îngheţa distructiv sau poate
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt răni prin explozia de volum bruscă, de aceea aparatele au
contraindicaţii absolute. sistem automat de evacuare forţată în atmosferă a acestor
Între contraindicaţiile relative intră alte proteze, materi­ gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel
ale medicale implantate pacienţilor şi despre care nu există încât să nu deverseze heliu în locuri circulabile.
date precise de la producător ca sunt „MRI-safe", adică cu
siguranţă în folosirea examinării RM.
În timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerinţele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete-
32

2 1 . Val o a re a relativă s i i n d i c a tiile date legate de prezenţa în miocard a unor structuri patologice
(amiloid, fibroză, lipide - în bolile aritmogene ventriculare
' '

examinării RM pentru diverse organe drepte). Contrastul cu încărcare tardivă permite evaluarea
şi sisteme ariilor infarctate, dar şi zonele de miocard ischemiate sau
stuporate, permiţând recuperarea de ţesut miocardic. Staţiile
Adrian Şanta
grafice permit evaluări volumetrice, de volume cardiace,
fracţii de ejecţie etc, valoroase în diagnostic.
Valoarea şi indicaţiile IRM sunt vaste, şi vor fi discutate Abdomen
la fiecare capitol în parte. Ca regulă generală, există domenii Secvenţele rapide, difuzia şi administrarea de contrast
în care IRM este investigaţia de elecţie, după cum există şi aduc IRM în primul plan al evaluării parenchimelor intraab­
unele în care valoarea sa este redusă. domino-pelvine, în diferenţierea tipurilor de mase parenchi­
Prin lipsa de invazivitate şi de expunere a pacientului la matoase şi în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
radiaţii ionizante, IRM este o metodă cu grad de iatrogenie detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT sau prin
foarte redus. Datorită multimodalităţii de abordare a leziunii ecografie transabdominală), IRM este metoda de elecţie în
(Tl , T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesită evaluarea aparatului genital feminin (malformaţii, patologie
mult mai rar administrare de contrast, reducând şi mai mult benignă şi malignă etc). Spectroscopia permite evaluarea re­
riscurile asupra pacientului. Contraindicaţiile puţine fac de giunilor prostatice fără citrat, de regulă maligne. Adenopatiile
asemenea metoda intens răspândită. pot fi evidenţiate cu ajutorul secţiunilor morfologice, dar şi a
Sistem nervos difuziei, permiţând stadializarea bolilor maligne.
Evaluarea SNC şi periferic aşează IRM în prima linie Posibilitatea realizării colangiografiei fără contrast şi a
pentru evaluarea patologiei. Performanţa maximă este în urografiei fără contrast ridică metoda la vârful investigaţiilor
evaluarea morfologică şi patologică (tumori, malformaţii), abdominale.
fiind de notat că prin aportul difuziei şi perfuziei, IRM poate Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
detecta precis şi rapid accidentele vasculare, la câteva minute de evaluarea intestinului, în special subţire, greu apreciabil
de la debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea ţesutului prin metodele imagistice convenţionale şi de cele mai multe
cerebral ischemic dar încă reversibil („time is brain"). Există ori ocult ca patologie în situ.
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putându­ Coloana vertebrală
se lua decizii terapeutice rapide şi pertinente. Patologia Patologia vertebrală, în special degenerativă discală şi
malformativă şi traumatică cu componentă hematică este malignă secundară sunt de asemenea apreciate cel mai bine
evidenţiată rapid prin secvenţele T2 * şi de susceptibilitate prin IRM, în timp ce în patologia traumatică, în special fine
magnetică (SWI), evidenţiind leziuni altfel oculte (MAV, ca­ fracturi ale arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
vemoame mici, leziuni axonale difuze neevidenţiabile altfel). Musculo-scheletal
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor Fie că vorbim de patologia degenerativă, traumatică sau
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA şi de malignă, IRM este metoda de elecţie în evaluarea aparatu­
asemenea apariţia necrozei, prin apariţia Peak-ului de lactat. lui musculo-scheletal, net superioară oricăror alte metode,
IRM funcţională poate da date despre activări patologice sau evidenţiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
lipsă de activitate în diverse zone cerebrale, utilă în boli ca ligamente şi cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
epilepsia, Parkinson şi altele. Evaluarea spectroscopică l H, altfel.
3 l P şi 1 3 C permite obţinerea de date despre funcţionalitatea Oncologie
metabolică cerebrală. Difuzia corporeală a întregului corp (Whole Body Diffusi­
Valoare redusă o prezintă evaluarea hemoragiilor supraa­ on) permite diagnosticul pozitiv şi stadializarea malignităţilor,
cute şi a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne fiind apropiată ca valoare de PET. Combinată cu imaginile
dominant. morfologice şi evaluările izotopice (PET-MR) are cea mai
Torace mare performanţă în acest domeniu.
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă şi cu rezoluţie scăzu­ Mamar
tă în IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil Deşi încă în evaluare, IRM devine o metodă de mare
prin CT. În schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a performanţă în evaluarea patologiei mamare, în special a celei
cordului (cu obţinere de date morfologice, dinamice-cinema­ maligne, abordată multimodal (morfologic, difuzie, contrast
tografice ), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum şi dinamic cu mapping şi curbe intensitate-timp), caracterizând
33

precis mase mici, de peste 5 mm şi întregind tabloul patologic


cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Angiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (fără
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostice vasculare fără a
adăuga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicităţii la examinarea
imagistică.
Evaluarea cu sau fără contrast a vaselor arteriale sau
venoase şi reconstrucţiile tridimensionale aduc metodă la
nivelul CT-Angio. Rămâne încă dificilă evaluarea corona­
riană, dar care avansează odată cu noile progrese tehnice
în domeniu.