à vos SOINS

Texte rédigé par

Une crise aiguë de goutte Mireille Nadeau,
B. Pharm.,
CSSS de Montmagny-
Présentation de cas L’Islet.
F. L., un homme de 59 ans, se présente à la pharmacie avec la prescription suivante :
Texte original soumis
• Colchicine 0,6 mg ID x 10 jrs • Naproxen 250 mg BID x 10 jrs le 6 avril 2005.
• Allopurinol 100 mg ID • EmpracetMD-30 1 co q 4 hrs si douleur
Il a une douleur atroce au gros orteil du pied droit et aimerait prendre une première dose des Texte final remis
le 5 mai 2005.
médicaments le plus vite possible. En consultant son dossier-patient, vous remarquez qu’il
prend des médicaments pour traiter son hypertension ainsi qu’un reflux gastro-œsophagien. Révision :
Marie-Michelle
Discussion souvent aux patients pour lesquels les AINS sont con- Létourneau,
La goutte est une maladie causée par un désordre du tre-indiqués3. La posologie habituelle est de 0,6 mg B. Pharm.
métabolisme de l’acide urique1. L’inflammation survient aux 1 à 2 heures jusqu’à soulagement, utilisation de
lorsque les cristaux d’acide urique s’accumulent dans 7 à 8 mg, ou apparition d’effets indésirables (crampes
une ou des articulations, les plus touchées étant la pre- abdominales, diarrhée, nausées)2,3. La colchicine
mière métatarsophalange (gros orteil), le tarse, la s’utilise aussi en prophylaxie à une dose de 0,6 mg une
cheville et le genou2. Les attaques sont souvent spo- à deux fois par jour2. On utilise parfois les analgésiques
radiques, avec des intervalles entre les épisodes pouvant opiacés en concomitance avec la colchicine afin de
varier de quelques semaines à plusieurs années1,2,3. Les diminuer la douleur plus rapidement, de même que la
principaux facteurs pouvant contribuer au déclenche- diarrhée secondaire3.
ment d’une crise sont la prise d’alcool, la déshydrata- Enfin, les corticostéroïdes sont très efficaces dans le
tion, l’ingestion excessive de purines (anchois, sardines, traitement des crises aiguës de goutte, mais leur utilisa-
abats, foie, fruits de mer, etc.) et la prise de certains tion est plutôt limitée aux cas réfractaires ou lors
médicaments (p. ex. : les diurétiques)1,2. d’intolérance ou de contre-indication aux autres trai-
tements2,3. La dose initiale est de 20 à 30 mg de
Traitement des crises aiguës prednisone par jour, diminuée graduellement sur une
En phase aiguë, il faut soulager rapidement et efficace- dizaine de jours afin d’éviter une exacerbation rebond3.
ment la douleur2,3. L’objectif immédiat ne doit pas être
la diminution de la concentration sanguine d’acide Traitement prophylactique
urique avec des agents hypouricémiants2,3. En effet, cela On peut faire un traitement prophylactique de la
risque de mobiliser les cristaux d’acide urique des tissus goutte par l’allopurinol, qui diminue la synthèse de
vers les articulations et d’exacerber la crise en cours ou l’acide urique, ou par les uricosuriques, tels que le
d’en provoquer dans d’autres articulations3. Il faut probénécide et le sulfinpyrazone, qui en augmentent
donc que la crise aiguë soit d’abord résolue, ce qui peut l’excrétion rénale1-3. On utilise beaucoup moins les uri-
prendre de 3 à 10 jours2. Les traitements généralement cosuriques et on les réserve aux patients présentant
utilisés sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens une contre-indication à l’allopurinol2. On ne doit pas
(AINS), la colchicine ou les corticostéroïdes2,3. introduire les hypouricémiants dès la première crise de
Les AINS, dont le diclofénac et le naproxen, sont les goutte non compliquée2,3. Ils devraient l’être seule-
molécules de choix pour le traitement des crises aiguës ment lors d’attaques aiguës répétées (3-4/an), de li-
de goutte2,3. Ils ont largement remplacé la colchicine, thiase rénale ou de goutte tophacée (présence de
car ils sont très efficaces, leur action est rapide et ils ont tophus, à savoir une tuméfaction sous la peau formée
un faible potentiel d’effets indésirables lorsqu’on les par un dépôt de cristaux d’acide urique)2,3. Sinon, ils
utilise à court terme3. La posologie la plus optimale ne sont pas indiqués et risquent d’être introduits à vie
comporte le dosage maximal pour les premiers 24 chez des patients qui n’en ont pas vraiment besoin3.
heures, puis la diminution à une dose d’entretien La dose habituelle d’allopurinol est de 200 à
jusqu’à disparition complète des symptômes3. On n’a 300 mg par jour, mais certains patients peuvent avoir
pas évalué l’efficacité et l’innocuité des inhibiteurs besoin de 400 à 600 mg par jour3. En général, lorsque
sélectifs de la COX-2 dans le traitement de la goutte3. l’allopurinol est débuté, il est préférable d’y associer
La colchicine a longtemps été le traitement de un AINS ou de la colchicine à dose prophylactique
choix dans les crises aiguës de goutte3. Cette molécule, pendant les trois premiers mois, afin d’éviter les
en plus d’être très efficace, permet de confirmer le récidives de crises aiguës2. On peut aussi introduire
diagnostic, car son action est spécifique aux crises l’allopurinol progressivement (100 mg die x 1 mois,
aiguës de goutte3. Toutefois, étant donné son ratio puis 200 mg die x 1 mois, puis 300 mg die) afin
risques/bénéfices plus élevé que les AINS, on la réserve d’éviter les rechutes2,3. ■
Québec Pharmacie vol. 52, no 8, septembre 2005 495
à vos SOINS

S F. L. se plaint d’une grave douleur au gros orteil du pied droit. Son médecin lui a dit qu’il souffrait d’une
attaque de goutte.

O F. L. est un homme de 59 ans ayant des antécédents d’hypertension et de reflux gastro-œsophagien qui sont
actuellement maîtrisés. Médication active au dossier : • Hydrochlorothiazide 25 mg die
• Telmisartan 80 mg die
• Pantoprazole 40 mg die
• Dompéridone 10 mg TID AC

A F. L. est en crise aiguë de goutte. Comme l’ajout d’allopurinol à ce moment risque d’exacerber cette crise,
il serait préférable d’attendre sa résolution complète. De plus, la colchicine et le naproxen sont utilisés en con-
comitance, et à des doses d’entretien. L’efficacité du traitement risque d’être moindre, en plus de la possibilité
de subir les effets indésirables de chaque molécule. Enfin, la prise d’un diurétique peut causer de l’hyper-
uricémie et contribuer au déclenchement d’une crise de goutte. Il serait donc intéressant de réévaluer l’utilisa-
tion de l’hydrochlorothiazide chez F. L.

P • Communiquer avec le médecin afin de cesser l’allopurinol ou d’en retarder l’introduction.

• Afin de traiter la crise aiguë de façon plus optimale, suggérer l’utilisation du naproxen en monothérapie,
à une dose de 500 mg BID pour 24 à 48 heures, puis 250 mg BID pour le reste du traitement.
• Suggérer au médecin, si possible, de remplacer l’hydrochlorothiazide par un autre antihypertenseur,
afin d’éliminer cette cause probable des crises de goutte chez F. L.
• Effectuer un suivi quotidien de la tension artérielle pendant l’utilisation du naproxen, et pendant les
2 à 3 semaines suivant le changement d’antihypertenseur, si cela s’applique.

Actes pharmaceutiques facturables Références

1. Opinion pharmaceutique : interrompre la prise d’un 1. Amy F. Wilson. Musculoskeletal System, dans Rhonda M. Jones
médicament (l’allopurinol) pour cause d’interaction et Raylene M. Rospond, Patient Assessment in Pharmacy
Practice, Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p 329-30 et 349-
avec une maladie (DIN de facturation : 00999555).
51.
2. Opinion pharmaceutique : modifier le dosage d’un 2. François Couture, MD, et Marc Hazeltine, MD. La goutte :
médicament (naproxen) pour l’efficacité (DIN de fac- Diagnostic et traitement, Le Rhumatologue, Association des
turation : 00999385). médecins rhumatologues du Québec, juillet 2000 no 1, p. 1-4.
3. Opinion pharmaceutique : interrompre la prise d’un Consulté sur le Web le 6 avril 2005 à l’adresse suivante :
médicament (HCT) pour cause d’effets indésirables http://www.cra.ucalgary.ca/cra1/publications/f-gout.pdf
(DIN de facturation : 00999547). 3. Tricia M. Russell et Lloyd Y. Young. Gout and Hyperuricemia,
dans LY Young et MA Koda-Kimble, Applied Therapeutics : The
Clinical Use of Drugs, 8e édition, Lippincott Williams &
Opinion pharmaceutique Wilkins, 2004, p. 42-1 à 42-20.
Docteur,
L’ajout d’allopurinol chez F. L., qui est en crise aiguë de Formation
goutte, risque d’exacerber la crise en cours. Pour cette continue
raison, il serait préférable que la crise soit d’abord
résolue avant de l’introduire. De plus, dans le traitement Veuillez reporter votre réponse
des crises aiguës, on privilégie habituellement une seule dans le formulaire de la page 574
molécule, qu’on utilise à dose de charge pour le début
du traitement, puis que l’on diminue à une dose d’entre- 1) Dans le traitement de la goutte, lequel des gestes
tien. Ainsi, je suggère le naproxen à 500 mg BID pour suivants est à éviter ?
24 à 48 heures, puis à 250 mg BID, accompagné d’un A Utiliser les AINS à un dosage maximal pour les
24 premières heures d’une crise aiguë.
suivi régulier de la tension artérielle. Enfin, si possible, il
B Introduire les hypouricémiants en phase aiguë.
serait intéressant de remplacer l’hydrochlorothiazide par
C Introduire les hypouricémiants en y associant un AINS
un autre antihypertenseur chez F. L., car les diurétiques
ou de la colchicine à dose prophylactique pendant
peuvent causer de l’hyperuricémie et contribuer au
les trois premiers mois.
déclenchement des crises de goutte. Cela pourrait peut-
D Introduire l’allopurinol progressivement (100 mg
être diminuer les rechutes et même remettre en question
die x 1 mois, puis 200 mg die x 1 mois, puis
la nécessité de l’allopurinol.
300 mg die) afin d’éviter les rechutes.
E Utiliser un analgésique opiacé en concomitance
Veuillez croire, docteur, en mes sentiments les meilleurs,
avec la colchicine afin de diminuer la douleur plus
Mireille Nadeau, pharmacienne
rapidement et la diarrhée secondaire à la colchicine.

496 Québec Pharmacie vol. 52, no 8, septembre 2005