Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Clinica Boli Infectioase Copii

Conducătorul grupei :Petcu Ina , conf. univ.

Student curator: Munteanu Daniela grupa M1415, anVI

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Gutu Lucian, 2 ani

Diagnosticul clinic: Codul bolii (CIM-10) N.10 Amigdalita lacunara acuta.

Diagnostice secundare (complicaţii):Anemie gr. I. Hiperglicemie.
Începutul curaţiei ( 13.01.2020 )
Finisarea curaţiei (17.01.2020)
Numele, Prenumele : Gutu Lucian
Vârsta : 2 ani
Domiciliul legal : mun. Chisinau, sec. Ciocana, str. Maria Dragan 71/6
Data şi ora spitalizării:12.01.2020
Diagnosticul de trimitere: mononucleoza infectioasa.
Diagnostic la internare: Amigdalita acuta.
Diagnosticul clinic: Codul bolii (CIM-10) N.10 Amigdalita lacunara acuta.
Diagnostice secundare (complicaţii):Anemie gr. I. Hiperglicemie.
I. ANAMNEZA BOLII.
Acuze principale:
 Sindromul de impregnare infectioasa:
-febra 38,8 grade Celsius
-transpiratii abundente
-somnolenta
- fatigabilitate.
 Sindromul tusiv: tuse uscata, chinuitoare, neproductiva
 Sindrom dispeptic :voma unica , dueri in epigastru
Acuze generale:
1. Slăbiciune generală pronunţată,
2. Insomnie,
3. Inapetenţă.

MOTIVELE INTERNĂRII
Persistenta acuzelor sus mentionate
Inrautatirea calitatii vietii
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Pacientul se considera bolnav de pe data de 10.01.2020 de cind au debutat
durerile in git, dificultate la deglutitie, , tuse uscata, febra prima zi 37,8
grade Celsius, a doua zi 39, 5 grade Celsius, a treia zi 40 grade Celsius
 La data de 12.01.2020 starea generala s-a inrautatit, copilul a devenit
molatic, lipsa poftei de mincare. Parintii au apelat serviciul AMU si copilul
s-a internat la SCM Boli Infectioase Cpii pentru stabilirea diagnosticului si
alegerea tacticii de tratament.

II. ANAMNEZA VIEŢII.

1. Date despre perioada perinatală: Copil născut de la sarcina II

Patologii ale mamei în timpul sarcinii- neaga
Evolutia nasterii : la termen prin cezariana
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
 Dinamica cresterii masei corporale si a taliei copilului conform
virstei, fara particularitati
 Dezvoltarea neuro-psihica: conform virstei
 Concluzii : dezvoltare fizica si psihica armonioasa, corespunde
virstei, copilul se adapteaza bine la mediul inconjurator,
aptitudinile manuale corespund virstei.
Alimentaţia copilului: diversificata, aport necesar de proteine, lipide,
glucide si substante minerale. Respecta modul sanatos de viata.
Ratia alimentara cuprinde:
 Cereale ( terci, hrisca, ovaz, griu) dimineata la dejun si la prinz
 Proteine carne fiarta de pasare, oua , peste ciuperci aproape la
fiecare masa.
 Grasimi – se face preferinta fata de grasimile vegetale. Se consuma
si peste
 Glucide - fructe si dulciuri procesate ( prajituri, fursecuri)
 Laptele si derivatele lactate – la prepararea terciurilor.
 Lichidele- 1,5-2 litri de lichide zilnic.

Vaccinoprofilaxia: s-a vaccinat conform caledarului.

Vitamina D:
Profilaxia antenatala: nu
Inceputul profilaxiei: s-a administrat vit.D3 500 UI, per os sub forma de
picaturi uleioase pina la virsta de 1 an .

Patologii suportate: nu a fost spitalizata anterior la spital

 Antecedentele heredo-colaterale. Anemneza alergologica
Alergie-neaga. Nu cunoaste prezenta patologiilor ereditare
Condiţiile de trai: satisfăcătoare
Anamneza epidemiologică
Luind in consideratie conditiile de trai din spusele mamei , copilul nu a
contactat cu persoane bolnave de infectii virale acute, membrii familiei nu
sunt bolnavi. Copilul nu frecventeaza gradinita.

IV. Examen obiectiv

1. Starea generală: gravitate medie spre grava.
2. Atitudine pozitiva fata de cei din jur.
3. Pozitia : activa.
4. Conştiinta : clară
5. Dispozitia : buna
6. Somnul: profund, respecta regimul 8 ore pe noapte
7. Pofta de mincare : nemodificata.
8. Faciesul:
9. Ganglionii: fara modificari patologice.
Tegumentele: curate, palide, umede, elastice, reci. Tegumentele şi mucoasele
nu prezintă erupţii, depigmentaţii, leziuni de grataj. Ulceraţii, cicatrice, fistule,
xantome sau steluţe vasculare nu prezintă.
Mucoasele:
Mucoasa faringiana eritematoasa, hiperemiata. Amigdalele hipertrofiate de
gradulII-III, cu depuneri de tip pseudomembranos, edem al uvulei.
Strat ţesut celulo-adipos subcutanat: 0,5 cm .Induraţii şi edeme nu se determină
palpator. Ganglionii limfatici occipitali, auriculari, subaxilari, mentali,
submandibulari, supra- şi subclaviculari, toracici, cubitali, inghinali – sunt
elastici, mobili, indolori, şi fără aderenţe cu ţesutul înconjurător.

Sistem osteoarticular şi muscular

 Capul: dimensiuni proporţionale, fără evidenţierea punctelor dureroase.
 Gâtul: configuratie deformata din cauza ganglionilor laterocervicali mariti.
 Forma cutiei toracice: cilindrică astenică, obişnuită. Prezenţa şanţului Harrison, a
brăţărilor şi a firelor de mărgăritar nu se determină.
 Deformaţii ale membrelor – forma de X, O, de sabie: nu s-au determinat.
 Muşchii: grad de dezvoltare moderat, tonus muscular normal, fără prezenţa
atrofiilor locale şi induraţiilor, nedureroşi la palpare.
 Oasele: nedeformate, nedureroase la apăsare şi percutare. Schimbarea degetelor
sub formă de beţişoare de tobă nu se observă.
 Sistemul articular: articulaţiile mobile, nemodificate, nedureroase la palpare, de
mărime obişnuită. Mişcările active şi pasive în articulaţii sunt normale şi
nedureroase.

Aparatul respirator
Acuze: Respiratie nazala ingreunata
Tuse seaca,chinuitoare.
Congestie nazala.
Inspecţia:
 Frecvenţa respiraţiei pe minut: 27 resp/ min
 SpO2-97%
 Ritmul : respiraţie ritmică
 Tipul respiraţiei: toracică
 Tipul respiraţiei patologice (haotică, tip Biot, Kussmaul, Shein-
Stokes, Grocco-Frugoni)- nu s-a evidentiat
 Respiraţia nazală: ingreunata
 Vocea: neschimbata
 Dispnee- nu

Palpaţia:
 Cutia toracică: forma normostenica (unghiul epigastral = 90º) ,
localizarea coastelor oblic; ; participarea uniformă a ambelor
hemitorace la actul de respiraţie; frotaţia pleurală: absentă.
 Freamătul vocal: nemodificat şi uniform pe arii simetrice ale cutiei
toracice .

Percuţie:
 percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe feţele anterioare,
laterale şi posterioare ale cutiei toracice
 percuţia topografică: 1. înălţimea apexurilor pulmonare: a.
anterioară dreapta: 3cm , stânga: 3cm; b. posterioară dreapta: 3cm,
stânga: 3cm
 lăţimea câmpurilor Kroning: 6cm
  determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile
topografice clasice:
Dreapta Stânga
Parasternală sp. V i/c -
Medioclaviculară sp. VI i/c -
axilară anterioară sp. VII i/c sp. VII i/c
axilară medie sp. VIII i/c sp. VIII i/c
axilară posterioară sp. IX i/c sp. IX i/c
scapulară sp. X i/c sp. X i/c
paravertebrală sp. XI i/c sp. XI i/c

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral: 8cm.

Auscultaţia:
 caracterul respiraţiei: murmur vezicular toată aria pulmonară; zgomote
respiratorii supraadăugate: absente; frotaţia pleurală absentă;
 bronhofonia: nemodificată pe toată suprafaţa cutiei toracice (sunete
nedesluşite).

Aparatul cardiovascular
Acuze: nu prezinta
Inspecţia:
 inspecţia şi palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: fără modificări.
 turgescenţa şi pulsaţia venelor gâtului este absentă.
 nu se determină hiperemia locală a tegumentelor sau sedimente dure şi
dureri la palpare pe traseul venelor.
Palparea:
 carateristica şocului apexian: sediul - sp. V i/c stâng cu 1,5cm medial de
linia medioclaviculară; lăţimea - 2,5 cm; înalt, puternic, rezistent.
 Şocul cardiac: absent

Percuţia:
  matitatea relativă: limita dreaptă - sp. IV i/c pe linia sternală dreaptă
 limita stângă - sp. V i/c pe linia medioclaviculară stângă
 limita superioară - coasta III-a pe linia parasternală stângă
 lăţimea pediculului vascular în sp. II i/c: pediculul vascular nu iese din
limitele sternului

Auscultaţia:
 caracteristica zgomotelor cardiace în toate focarele: mitral, tricuspidian,
aortal, pulmonar, punctul Erbah – sonore, ritmice, tahicardice.
 FCC: 73 contracţii pe minut.
 TA: 105/65 mmHg
 probele funcţionale cardiace: Ştanghe, Shalkov- negative

Aparatul digestiv
Inspecţia:
 cavitatea bucală: nu prezintă miros fetid, starea mucoasei – culoare roz-pală,
fără ulceraţii; istmul faringian usor hiperemiat, limba: culoare roz-pală,
umedă, cu papilele în normă, fără fisuri, ulceraţii, depuneri sau saturnism.
Starea gingiilor: roze, nu sunt hiperemiate.
 abdomenul: simetric, forma- obişnuită. Participă în actul respiraţiei. Nu se
determină colaterale venoase.

Percutia:
 caracterul sunetului percutor: în diferite regiuni ale abdomenului sunetul
percutor este de caracter timpanic. În cavitatea abdominală nu se determină
lichid liber sau încapsulat. Proba de fluctuaţie: negativă.
Palparea:
 palpare superficială: abdomenulmoale, nedureros, indolor. La efectuarea
metodei Blumberg nu se evidenţiază semne de iritare a peritoneului
(simptom Blumberg negativ);
 la palpare ficatul se determină sub rebordul costal cu 1cm ; nu se determină
deplasarea limitei de jos a ficatului de sub arcul costal drept, nici senzaţie
de durere. Suprafaţa ficatului este netedă, marginea rotunda, neteda,
elastica.
 Vezica biliară nu se determină la palpare. Nu se determină nici puncte sau
zone dureroase.
 simptomele Curvozier, Lepene, Ortner şi Murphy sunt negative.
  Pancreasul la pacient nu se palpează pancreasul şi nu prezintă dureri.

Auscultaţia:

 se determină garguimentul intestinal. Peristaltismul intestinului este

moderat. Frotaţia peritoneală nu se auscultă.
Starea anusului : norma
Masele fecale: galbene, fara miros, consistenta moderata, fara modificari
patologice

Aparatul urogenital
Acuze: nu prezinta
Inspecţia:
 nu se determină tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară.
 Edeme: absente.
 Micţiuni libere, nedureroase, 8-10 ori pe zi.

Palparea:
 senzaţii dureroase la palparea rinichilor – absente.
 la palparea regiunii suprapubice şi pe traiectul ureterelor senzaţii dureroase
absente.

Percuţia: semnul Giordano negativ.

Sistemul nervos central

 Fara modificari patologce. Semnele meningiene, Kernig, Brudzinski –

negative.
 Starea organelor văzului, auzului, aparatul olfactiv şi gustativ nu este
dereglată. Pacientul nu prezintă acuze din partea organelor senzitive.
V. Diagnosticul prezumtiv şi argumentarea lui
Luind in consideratie datele pacientei in momentul curatiei:
Acuze principale:
 Sindromul de impregnare infectioasa:
 -febra 38,8 grade Celsius
-transpiratii abundente
-somnolenta
- fatigabilitate.
 Sindromul tusiv: tuse uscata, chinuitoare, neproductiva
 Sindrom dispeptic :voma unica , dueri in epigastru
Acuze generale:
4. Slăbiciune generală pronunţată,
5. Insomnie,
6. Inapetenţă.

Datele din istoricul actualei boli

Pacientul se considera bolnav de pe data de 10.01.2020 de cind au debutat
durerile in git, dificultate la deglutitie, , tuse uscata, febra prima zi 37,8
grade Celsius, a doua zi 39, 5 grade Celsius, a treia zi 40 grade Celsius
La data de 12.01.2020 starea generala s-a inrautatit, copilul a devenit molatic,
lipsa poftei de mincare. Parintii au apelat serviciul AMU si copilul s-a
internat la SCM Boli Infectioase Cpii pentru stabilirea diagnosticului si
alegerea tacticii de tratament.

De asemenea datele in baza examenului obiectiv

 Mucoasa faringiana eritematoasa, hiperemiata. Amigdalele hipertrofiate

de gradulII-III, cu depuneri de tip pseudomembranos, edem al uvulei.
 Respiratie nazala ingreunata
 Tuse seaca,chinuitoare.
 Congestie nazala.

Prezumtia diagnosticului : Amigdalita lacunara acuta. Anemie gr. I.

Hiperglicemie.

V. Explorări paraclinice
Hemoleucograma (12.01.20)
Rezultatul Norma
Hemoglobina 111 120-140 g/l
Eritrocitele 4,05 3,7-4,7*1012/l
 Indicele de culoare 0,9 0,83 – 1,05
Hematocritul 37,0 40,0 – 48,0
Trombocitele 168 180-320*109/l
Leucocite 17,1 4,0-9,0*109/l
Nesegmentate 4 1-6%
Segmentate 80 47-72%
Limfocite 6,32 19-37%
Monocite 1,91 0,20-1,00%
VSH 16 2-10 mm/h
Concluzie: Anemie deficitară grad I.Leucocitoză cu devierea formulei
leucocitare spre stînga .Monocitoză. VSH accelerat

2.Examenul biochimic (12.01.20)

Rezultatul Valori de referinţă

Uree 2,18 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 58,9 53-115 mmol/l
Glucoza 6,51 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 13,4 0-40 U/l
ASAT 25,8 0-37 U/l
Bilirubina totală 7,2 <20,5 mmol/l
Bilirubina liberă 7,2 135-148 mmo/l
a amilaza 25,6 10-90U/l
Concluzie:Hiperglicemie.

VI. Diagnostic diferenţial

Criterii Mononucleoza Angina lacunara
infectioasa
Agent patogen CMV, Ebstein-Barr Bacterii, virusi
Febra moderata 39-40 grade celsius
Adenopatie Prezente Lipsesc
 Sindrom citolitic 98% cazuri Absent
Calea de transmitere Prin sarut cu saliva, Aerogen sau prin contact
mucus direct
Perioada de incubatie 30-50 zile cu virusul 1-3 zile
Ebstein-Barr
Adenopatie este carcateristica Nu este caracteristica

VIII. Diagnostic clinic definitiv:

Luind in consideratie datele pacientei in momentul curatiei:
Acuze principale:
 Sindromul de impregnare infectioasa:
-febra 38,8 grade Celsius
-transpiratii abundente
-somnolenta
- fatigabilitate.
 Sindromul tusiv: tuse uscata, chinuitoare, neproductiva
 Sindrom dispeptic :voma unica , dueri in epigastru
Acuze generale:
7. Slăbiciune generală pronunţată,
8. Insomnie,
9. Inapetenţă.

Datele din istoricul actualei boli

Pacientul se considera bolnav de pe data de 10.01.2020 de cind au debutat
durerile in git, dificultate la deglutitie, , tuse uscata, febra prima zi 37,8
grade Celsius, a doua zi 39, 5 grade Celsius, a treia zi 40 grade Celsius
La data de 12.01.2020 starea generala s-a inrautatit, copilul a devenit molatic,
lipsa poftei de mincare. Parintii au apelat serviciul AMU si copilul s-a
internat la SCM Boli Infectioase Cpii pentru stabilirea diagnosticului si
alegerea tacticii de tratament.

De asemenea datele in baza examenului obiectiv

 Mucoasa faringiana eritematoasa, hiperemiata. Amigdalele hipertrofiate

de gradulII-III, cu depuneri de tip pseudomembranos, edem al uvulei.
 Respiratie nazala ingreunata
 Tuse seaca,chinuitoare.
 Congestie nazala.
 De asemenea datele de la investigatiile de laborator:
Hemoleucograma (12.01.20)
Rezultatul Norma
Hemoglobina 111 120-140 g/l
Eritrocitele 4,05 3,7-4,7*1012/l
Indicele de culoare 0,9 0,83 – 1,05
Hematocritul 37,0 40,0 – 48,0
Trombocitele 168 180-320*109/l
Leucocite 17,1 4,0-9,0*109/l
Nesegmentate 4 1-6%
Segmentate 80 47-72%
Limfocite 6,32 19-37%
Monocite 1,91 0,20-1,00%
VSH 16 2-10 mm/h
Concluzie: Anemie deficitară grad I.Leucocitoză cu devierea formulei
leucocitare spre stînga .Monocitoză. VSH accelerat

2.Examenul biochimic (12.01.20)

Rezultatul Valori de referinţă

Uree 2,18 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 58,9 53-115 mmol/l
Glucoza 6,51 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 13,4 0-40 U/l
ASAT 25,8 0-37 U/l
Bilirubina totală 7,2 <20,5 mmol/l
Bilirubina liberă 7,2 135-148 mmo/l
 a amilaza 25,6 10-90U/l
Concluzie:Hiperglicemie.

Diagnosticul clinic definitiv: Codul bolii (CIM-10) N.10 Amigdalita lacunara

acuta. Anemie gr. I. Hiperglicemie.

Tratament medicamentos:
 Preparate antibacteriene : Cefatoxim 750 mg -2ori pe zi i/ m
 Soluție albastru de metilen –de prelucrat orofaringele de 3 ori in zi.
 Lavaj nazal cu soluție fiziologică la fiecare 2 ore
 Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5
mg/kg fiecare 6 ore – 2-3 zile.
 Preparate antioxidante: Tocoferol acetat – 0,1mg/kg o dată pe zi per os – 10
zile.
 Preparate antihistaminice: Clemastin 1/3 pastila 2 ori pe zi per os
 Vitaminoterapie :
o Vit. C 10%- 5 ml i/v
Măsuri curative generale

Regimul – I
Dieta – nr.3

Zilnice

13.01.2020
Starea generală a copilulului de gravitate medie.Copilul activ,mănincă
bine.Noaptea a dormit superficial din cauza congestiei nazale.
Tegumentele roz-pale,curate fără depuneri sau erupții patologice.Mucoasele
vizibile umede curate.Turgorul si elasticitatea sunt pastrate.Plica cutanata revine
rapid. Istmul faringian hiperemiat. Amigdalele patatine cu depuneri patologice.
Ganglionii limfatici de dimensiuni normale,nedurerosi,elastici la palpare.Nasul
înfundat cu secreții. În plămîni la auscultație murmur vezicular ,raluri absente.FR-
30 r/min.Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex-de geneză
funcțională.FCC-110 b/min. Febra 37,5 grade celsius . Abdomen moale și indolor la
palpare.Cu scop de dezintoxicare se indica perfuzie intravenoasa.
16.01.2020
 Starea generală de gravitate medie cu dinamica pozitiva.Copilul este
afebril,activ,mănincă bine.Noaptea a dormit bine.
Tegumentele palide,curate fără depuneri sau erupții patologice.Mucoasa
orofaringiană usor hiperemiată.Amigdalele patatine fara depuneri
patologice.Ganglionii limfatici normali nedurerosi,elastici la palpare.Nasul înfundat
fără secreții. În plămîni la auscultație respirație murmur vezicular ,raluri absente.FR-
33 r/min.Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex-de geneză
funcțională.FCC-110 b/min. Abdomen moale și indolor la palpare.Mictii libere
indolore. Continua tratament conform fisei de indicatie.

XVII. PROGNOSTICUL
Prognosticul este favorabil.

XVIII. EPICRIZA
Pacientul Gutu Lucian 2 ani , internat pe data de 12.01.2020 cu u următorul
diagnostic prezumtiv:Amigdalită lacunară acută. I s-au efectuat următoarele
investigatii paraclinice:
-Analiza generală a sîngelui.
-Biochimia sîngelui.

În cadrul acestor învestigații paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic de:

Amigdalită lacunară acută..Anemie grad I.Hiperglicemie.
Urmează următorul tratament:
Regimul – I
Dieta – nr.3
Tratament medicamentos:
 Preparate antibacteriene : Cefatoxim 750 mg -2ori pe zi i/ m
 Soluție albastru de metilen –de prelucrat orofaringele de 3 ori in zi.
 Lavaj nazal cu soluție fiziologică la fiecare 2 ore
 Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5
mg/kg fiecare 6 ore – 2-3 zile.
 Preparate antioxidante: Tocoferol acetat – 0,1mg/kg o dată pe zi per os – 10
zile.
 Preparate antihistaminice: Clemastin 1/3 pastila 2 ori pe zi per os
 Vitaminoterapie :
o Vit. C 10%- 5 ml i/v
Recomandări:
1. Aport de lichide: apa plată, fiartă, ceaiuri de muşeţel.
2. Alimentaţia bogată în substanţe nutritive, vitamine și fier:ficat de pasăre,carne
rosie, fracţionată, conform vîrstei.
3. Respectarea igienei personale

4.Evidența continuă la medicul de familie.

5.Continuarea administrării la domiciliu a drajeelor tardiferon cite 80 mg 1 dată pe
zi,per os timp de 4-6 săptămini,apoi repetarea hemoleucogramei pentru
evidentierea hemoglobinei.