Manual Antibiograma 2019

Manual de Antibiograma 2019
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Laborclin Produtos para Laboratórios Ltda
Manual elaborado pela equipe técnica da Laborclin destinado à

orientação para execução do teste de sensibilidade
a antimicrobianos, segundo o CLSI/2019.
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TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS (TSA)

Considerando sua relevância clínica, a realização do antibiograma e sua interpretação não é
uma tarefa fácil, por suas limitações e, principalmente, pela crescente descoberta de novos
mecanismos de resistência, o que exige cada vez mais atualização e treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a mais difundida e utilizada até hoje na
rotina de análises clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo custo e confiabilidade de
seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execução, a técnica de Kirby e Bauer exige
que as instruções sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam à
realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais.
É o guia na escolha da terapia racional para qualquer microrganismo que contribua para um
processo infeccioso, garantindo a eficácia quimioterápica quando a sensibilidade não pode ser
prevista.
Importante para a localização de microrganismos resistentes, fornecendo dados
epidemiológicos, rastreando e detectando surtos.
1. FATORES DETERMINANTES PARA REALIZAÇÃO DO TSA

- Material clínico: microrganismos isolados, em culturas recentes;
- Técnica: verificar se todos os passos estão sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos: a escolha dos antimicrobianos deve ser adequada à realidade da
instituição ou hospital. Deve-se ter o maior número de informações e referências, como por exemplo,
se o antibiótico é via oral ou injetável, para auxiliar o direcionamento da terapia;
- Resistência intrínseca: cuidado ao reportar resultados errôneos;
- Atualização das recomendações dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de microrganismo
e de seus halos de interpretação conforme indicado nas atualizações anuais das organizações que
estão sendo seguidas.
2. AMOSTRA
2.1 TIPOS DE AMOSTRAS
Colônias isoladas de bactérias em isoladas, provenientes de cultivo bacteriano recente (18 a 24
horas).
2.2 ARMAZENAMENTO E ESTABILIDADE

As amostras mantem-se viáveis para a execução das análises até cerca de 24 horas de cultivo. Além
deste prazo, deve-se realizar novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas para depois proceder à
técnica.
2.3 CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO

As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a
análise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colônias recentes. Outro cuidado
importante consiste em verificar a pureza do inóculo, e na dúvida, sugere-se o repique da cepa. Em
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caso de contaminação, deve-se re-isolar o microrganismo a ser testado para evitar erros na medição
dos halos.
3. MÉTODOS E TÉCNICAS DISPONÍVEIS PARA TSA

3.1 CONVENCIONAIS
- Disco-Difusão em ágar (Kirby-Bauer): Qualitativo – disponibilizados em discos individuais e/ou
adaptáveis em dispensadores.
- Diluição (CIM): Quantitativo
- Teste de gradiente de concentração (Ex. E-Teste)
- Micro diluição em ágar
- Micro diluição em caldo
3.2 EQUIPAMENTOS
- Automação – Determinação da CIM
3.3 TESTES ESPECIAIS

- Fastidiosos
- ß-lactamases
- Interação entre drogas
- Antimicrobianos em líquidos orgânicos
- Sondas genéticas, análise de plasmídeos, PCR.
4. TESTE POR DIFUSÃO EM ÁGAR - MÉTODO DE KIRBY-BAUER

Criado em 1966 por Bauer e Col., padronizado entre 1971 e 1975 pelo antigo National Committee for
Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
- Princípio: Difusão do antimicrobiano em meio sólido
- Limitações:
• Apenas para microrganismos de crescimento rápido;
• Não quantifica;
• Tensão de CO2, quando necessário;
• pH do meio;
• Espessura do meio;
• Qualidade e concentração dos antibióticos e reagentes;
• Dificuldades de interpretação.
- Vantagens:
• Metodologia simples;
• Baixo custo;
• Reprodutibilidade;
• Suplementação do meio.
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5. PRINCÍPIO DA TÉCNICA DE KIRBY-BAUER

O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recente,
inoculação desta suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adição dos discos
de papel impregnados com antimicrobianos. Após a incubação em estufa, é analisado o padrão de
crescimento ou inibição ao redor de cada disco, sendo então medido o tamanho de cada halo e o
resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espécie bacteriana em análise.
6. PROCEDIMENTO TÉCNICO
Retirar as placas e os discos do refrigerador da geladeira ou e/ou freezer congelador cerca de 20 a
30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execução do procedimento.
a- Utilizar para o antibiograma, colônias provenientes de cultura recente.

b- Com uma alça bacteriológica tocar na colônia a ser testada. Suspendê-la em salina estéril
(NaCl 0,85%) até se obter uma turvação compatível com a Escala 0,5 de Mac Farland
(1x108 UFC/mL). Solicite a escala para seu vendedor.
c- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para
tirar o excesso da suspensão. Semear em seguida de forma suave em pelo menos 5 direções na
placa, abrangendo toda a superfície;
d- Aguardar aproximadamente 10 a 15 minutos para a superfície do ágar secar;
e- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a
superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com a ponta da pinça para uma boa
adesão dos discos;
f- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36°C por 18 a 24 horas.
Meios a serem utilizados: consultar tabela para cada microrganismo. Meios que podem ser utilizados:
540187 MUELLER H A SANGUE 5% PL90X15 10PL

530105 MUELLER HINTON AGAR FR 100mL
542518 MUELLER HINTON AGAR PL140X15 10PL
540145 MUELLER HINTON AGAR PL90X15 10PL
510061 MUELLER HINTON CALDO 4mL TB13X100 CX10TB
540212 HTM AGAR PL90X15 10PL
Resultados: Com o auxílio de uma régua ou paquímetro medir o diâmetro dos halos inibitórios de
cada disco. Consultar a tabela apropriada para determinar a sensibilidade ao antimicrobiano testado.
- Sensível (S): A infecção pode ser tratada com a dosagem recomendada do antimicrobiano.
- Resistente (R): Concentrações sistêmicas usuais do antimicrobiano, não inibem o microrganismo,
gerando ineficácia clínica.
- Intermediário (I): Microrganismos com CIMs do antimicrobiano que alcançam níveis sistêmicos e
teciduais, mas a resposta é baixa.
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- Susceptibilidade Dose Dependente (SDD): A categoria SDD implica que a suscetibilidade de um

isolado depende do regime de dose que é usado no paciente. Para alcançar níveis que,
provavelmente, serão clinicamente eficazes contra esses isolados, para os quais os resultados dos
testes de susceptibilidade se enquadram na categoria SDD, é necessário usar um regime de dose
diferenciado, ou seja, doses mais altas, mais frequentes ou ambas, que resultam na maior exposição
do isolado ao medicamento, comparando com a dose padrão.
7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

- Seguir padronização técnica para execução da prova;
- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composição química (íons cálcio, íons
magnésio, timina e timidina) e espessura do ágar adequados;
- As placas devem ter espessura média de 4 mm;
- Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados
falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados falsamente aumentados;
- A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos após a inoculação com o swab é importante para
remover o excesso de umidade, que pode causar a difusão errática do antibiótico após a implantação
dos discos;
- Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em análise e suas
resistências intrínsecas;
- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso, e guardá-los
em temperatura apropriada imediatamente após o uso;
- O uso de swabs com base de algodão e/ou haste de madeira não são recomendados. Vários
trabalhos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento
bacteriano;
- A temperatura de incubação deve ser rigorosamente controlada;
- O tempo de incubação indicado não deve ser nem abreviado e nem aumentado, sob risco de se
obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo);
- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocação de no máximo 6 discos, já para
a placa com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos. Esta sugestão visa impedir que o
contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distorções ligadas a
sinergismo ou outros tipos de interação;
- Discos de penicilina e derivados devem ter a umidade controlada para evitar a degradação dos
antimicrobianos;
- O inóculo deve seguir o padrão de turbidez do tubo 0,5 da escala de Mac-Farland, equivalendo a
concentração de 1x108 UFC/mL;
- O método deve ser realizado no tempo 15 x 15 x 15 (15 minutos para semeadura x 15 minutos para
aplicação dos discos e 15 minutos para levar as placas à estufa);
- A temperatura, tempo e atmosfera de incubação devem ser verificada em cada tabela.
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8. MAIORES FONTES DE ERROS

• Repique ou armazenamento inadequado das cepas ATCC®, por poder ocasionar perdas das
características originais das cepas padrão
• Cepas ATCC® contaminadas
• Padronização inadequada da suspensão do inóculo
• Não utilização do meio de cultura correto
• pH não ajustado
• Prazo de validade dos meios, discos, salina e swab, ultrapassados
• Espessura do ágar
• Armazenamento inadequado dos discos
• Não eliminação do excesso de caldo do “swab”
• Demora entre a padronização do inócuo e inoculação (diferente de 15 min)
• Demora na adição dos discos (diferente de 15 min)
• Demora na incubação da placa (diferente de 15 min)
• MHA com excesso de Timina e Timidina (halos indistintos - sulfas)
• Variação na concentração de Ca+2, Mg+2
• Tempo, temperatura e atmosfera fora do padrão (ver condições para cada teste)
• Concentração inadequada de cada droga nos discos
• Falha dos equipamentos (geladeira, estufa, densitômetro, etc)
• Discos não pressionados corretamente no ágar
• Processo não controlado
9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

As sugestões referem-se a padrões adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. São
referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de
segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo
grupos não se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a adição das drogas que
estão descritas no grupo Urinário (Grupo U).
Como o próprio nome indica, sugestões para uma escolha mais racional de antibióticos. A
recomendação original é a de que se o microrganismo testado for sensível aos antibióticos do grupo
A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B são testadas apenas
quando se verificar alto índice de resistência ao grupo A, o mesmo raciocínio aplicado ao grupo C em
relação ao grupo B.
10. CONTROLE DE QUALIDADE

10.1 ESTOQUE DE CULTURAS
- Escherichia coli: ATCC® 25922, ATCC® 35218
- Staphylococcus aureus: ATCC® 25923 (apenas para disco difusão)
- Pseudomonas aeruginosa: ATCC® 27853
- Enterococcus faecalis: ATCC® 29212
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Considerando que depois de aberto o frasco a tendência do antibiótico é de ter sua potência
diminuída com o passar do tempo, é normal o decréscimo dos valores dos halos de inibição. Uma vez
que os valores atinjam pontos muito próximos ou inferiores aos limites mínimos preconizados,
recomenda-se que os discos sejam desprezados.
Resultados alterados no controle de qualidade implicam em revisão completa de todos os
componentes do sistema analítico. Nestas circunstâncias não se recomenda a liberação dos
resultados até que sejam investigadas as causas do desvio de controle.
Não é recomendado o uso de cepas clínicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte
dos casos estas cepas já passaram por diversos estágios de adaptação ao meio ambiente, exposição
a antibióticos e outras drogas que determinam a modificação de seu comportamento. As cepas
ATCC® podem ser utilizadas apenas até a quinta geração, o que garante sua integridade de resposta
para controle de qualidade.
11. ALTERAÇÃO DE NOMENCLATURA
ANTIGA NOVA
Enterobacter aerogenes Klebsiella aerogenes *
Clostridium difficile Clostridoides difficile
Propionibacterrium acnes Cutibacterium acnes
*Não há alteração no processo de identificação e no perfil de resistência instrínsceca para
Klebsiella aerogenes.
A) ENTEROBACTER COMPLEX
O Complexo Enterobacter cloacae*, passa a incluir:
- Enterobacter hormaechei
- Enterobacter kobe
- Enterobacter ludwigii
* todos sem padronização para o antibiograma
B) STAPHYLOCOCCUS
Testes para Staphylococcus spp. tem alteração no padrão do antibiograma – dependendo da espécie
isolada, pela inclusão de padrões para S. schleiferi.
- Staphylococcus schleiferi
Microrganismo que coloniza pele e orelha de cães e gatos, causando infecção de pele nestes
animais, sendo assim, causadores de zoonoses. Pode ser confundido com S. aureus.
Espécie Coagulase em tubo Clump Factor PYR

S.schleiferi subsp. coagulans + - +
S.schleiferi subsp.schleiferi - + +
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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos.
Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.
Azitromicina ou
(escolha primária - reportar)
Claritromicina ou
Eritromicina
Ampicilina Ceftazidima Clidamicina
GRUPO A
Oxacilina (*)
Ampicilina
Cefoxitina (substituto para
Penicilina
teste da Oxacilina)
Gentamicina
Cefazolina Penicilina
Tobramicina
Gentamicina Piperacilina- Trimetropin-
Tobramicina Tazobactam Sulfametoxazol
Ceftarolina
Amicacina
Daptomicina
Amicacina Daptomicina (*)
Linezolida
Aztreonam
Tedizolida
Amoxacilina-
clavulanato Cefepime
Ampicilina-sulbactam
Ceftazidima-avibactam
(escolha primária – reportar seletivamente)
Linezolida
Ceftolozane-
tazobactam Ceftazidima-
Doxacilina Tedizolida
Meropenem- avibactam
Minociclina
vaborbactam Ceftolozane-
Tetraciclina
Piperacilina-tazobactam tazobactam
GRUPO B
Ciprofloxacina
Cefuroxima
Levofloxacina Vancomicina
Cefepime
Cefotetam
Cefoxitina
Cefotaxima ou
Ceftriaxona Doripenem
Ciprofloxacin Imipenem Vancomicina
Levofloxacin Meropenem
Rifampina
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Trimetropin-
Sulfametoxazol
Gentamicina (alto grau
Aztreonam
Cloranfenicol de resistência –somente
Ceftazidima
screen)
reportar seletivamente)
Ciprofloxacina ou
Estreptomicina (alto grau
Levofloxacina
Ceftarolina de resistência –somente
GRUPO C
screen)
Moxifloxacina
Oritavancina (incluindo
Cloranfenicol Gentamicina
VRE) (*)
Oritavancina (incluindo
MRSA) (*) Telavancina (incluindo
Tetraciclina
Telavancina (incluindo VRE) (*)
MRSA) (*)
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Cefazolina (substituto
Ciprofloxacina
para teste em UTI))
suplementar para
Levofloxacina
GRUPO U (teste
Nitrofurantoína
Fosfomicina (apenas
Fosfomicina (apenas para
urina)
para E. coli)
E. faecalis)
Nitrofurantoína Sulfisoxazole
Nitrofurantoína
Sulfisoxazole
Trimetropim Trimetropim Tetraciclina
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Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

(continuação)
Burkholderia Stenotrophomonas outras

Acinetobacter spp.
cepacia complexo maltophilia não-enterobactérias **
Levofloxacin (*)
Ceftazidima
Ceftazidima
(escolha primária -
Ciprofloxacin
Levofloxacin
GRUPO A
reportar)
Trimetropin-
Imipenem Meropenem
Sulfametoxazol
Meropenem
Doripenem Gentamicina
Tobramicina
Gentamicina Trimetropin-
Tobramicina Sulfametoxazol
Amicacina Ceftazidima Ceftazidima (*) Amicacina
Levofloxacin Aztreonam
GRUPO B (escolha primária – reportar
Piperacilina-
tazobactam
Cefepime
seletivamente)
Cefepime
Ciprofloxacin
Cefotaxima Minociclina Levofloxacin
Ceftriaxona
Minociclina
Doxiciclina Imipenem
Meropenem
Minociclina
Piperacilina-tazobactam
Trimetropin- Trimetropin-
Sulfametoxazol Sulfametoxazol
Cefotaxima
seletivamente)
Ceftriaxona
GRUPO C
(reportar
Cloranfenicol (*) Cloranfenicol (*)

Cloranfenicol
Sulfisoxazol
suplementar
para urina)
GRUPO U
(teste
Tetraciclina
Tetraciclina
* somente para MIC, para teste de disco difusão não está disponível.
* Outras bactérias não-Enterobacteriacea incluem Pseudomonas não-aeruginosa e outros não

fastidiosos, não-fermentadores, bacilos gram negativos, excluindo P. aeruginosa, Acinetobacter spp.
B. cepacia, B. mallei, B. pseudomallei e S. maltophilia.
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(continuação)
Haemophillus influenzae e
Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pneumoniae
H. parainfluenzae
Azitromicina
Eritromicina
Ceftriaxona
Ampicilina Cefixime
GRUPO A
reportar)
Ciprofloxacina Penicilina (disco de oxacilina)
Tetraciclina Sulfametoxazol-Trimetropim
GRUPO B (escolha primária – reportar seletivamente)
Cefepima (*)
Cefotaxima (*)
Ceftriaxona (*)
Cefotaxima ou
Ceftazidima ou
Ceftriaxona
Ciprofloxacina ou
Levofloxacina ou
Moxifloxacina
Vancomicina
Meropenem
Azitromicina
Amoxacilina (*)
Claritromicina
Amoxacilina-Clavulanato (*)
(reportar seletivamente)
Aztreonam
Amoxacilina-Clavulanato Cefuroxima (*)
Cefaclor
Ceftarolina
Cefprozil
Cefdiir ou
Cefixime ou Cloranfenicol
Cefpodoxima
Ceftarolina Ertapenem (*)
Cefuroxima Imipenem (*)
Cloranfenicol Linezolida
Ertapenem ou
GRUPO C
Imipenem
Rifampicina Rifampicina
Tetraciclina
Sulfometoxazol-Trimetropin
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(continuação)
Streptococcus spp. Streptococcus spp.

Grupo ß-hemolitico Grupo Viridans
Clindamicina
GRUPO A
reportar)
Penicilina (*) ou
Eritromicina Ampicilina (*)
Penicilina ou
Ampicilina
GRUPO B (escolha primária – reportar
Cefepime
Cefepime ou
Cefotaxima
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
Ceftriaxona
seletivamente)
Vancomicina Vancomicina
Ceftarolina Ceftolozane-tazobactam
Cloranfenicol Cloranfenicol
(reportar
Daptomicina (*) Clindamicina

Levofloxacina Eritromicina
seletivamente)
Linezolida Linezolida
Tedizolida Tedizolida
Dalbavancina (*) Dalbavancina (*)
Oritavancina (*) Oritavancina (*)
GRUPO C
Televancina (*) Televancina (*)
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Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)
Concentração
ATCC® 700603
Observações
ATCC® 25922
ATCC® 25923
ATCC® 27853
ATCC® 35218
P. aeruginosa
K. pnemoniae
Abreviatura
S. aureus
E. coli
E. coli
Agente
Ácido Nalidíxico NAL 30 µg 22-28 - - - -

Amicacina AMI 30 µg 19-26 20-26 18-26 - -
Amoxicilina- clavulanato AMC 20/10 µg 18-24 28-36 - 17-22 -
Ampicilina AMP 10 µg 15-22 27-35 - 6 -
Ampicilina- sulbactam ASB 10/10 µg 19-24 29-37 - 13-19 -
Azitromicina AZI 15 µg - 21-26 - - -
Aztreonam ATM 30 µg 28-36 - 23-29 31-38 10-16
Aztreonam-avibactam - 30/20 µg 32-38 - 24-30 31-38 26-32
Carbenicilina - 100 µg 23-29 - 18-24 - -
Cefaclor CFC 30 µg 23-27 27-31 - - -
Cefazolina CFZ 30 µg 21-27 29-35 - - -
Cefdinir - 5 µg 24-28 25-32 - - -
Cefepime CPM 30 µg 31-37 23-29 25-31 - 23-29 E.coli ATCC 13353: 6-15 mm
A.baumannii NCTC 13304: 6-16 mm
Cefepime-tazobactam - 30/20 µg 32-37 24-30 27-31 - 25-30 E.coli ATCC 13353: 27-31 mm
Cefepime-zidemactam - 30/30 µg 33-40 - 29-35 - 28-34 E.coli ATCC 13353: 29-35 mm
A.baumannii NCTC 13304:19-25 mm
Cefixime CFM 5 µg 20-26 - - - -
Cefmetazole - 30 µg 26-32 25-34 - - -
Cefamandole - 30 µg 26-32 26-34 - - -
Cefalotina CFL 30 µg 15-21 29-37 -
Cefetamet CFT 10 µg 24-29 - - - -
Cefonicid - 30 µg 25-29 22-28 - - -
Cefoperazona - 75 µg 28-34 24-33 23-29 - -
Cefotaxima CTX 30 µg 29-35 25-31 18-22 - -
Cefotetan - 30 µg 28-34 17-23 - - -
Cefoxitina CFO 30 µg 23-29 23-29 - - -
Cefpodoxima - 10 µg 23-28 19-25 - - -
Cefprozil CEZ 30 µg 21-27 27-33 - - -
Ceftarolina - 30 µg 26-34 26-35 - - -
Ceftazidima CAZ 30 µg 25-32 16-20 22-29 -
Ceftriaxona CRO 30 µg 29-35 22-28 17-23 - -
Cefuroxima CRX 30 µg 20-26 27-35 - - -
Ciprofloxacina CIP 5 µg 29-37 22-30 25-33 - -
Claritromicina CLA 15 µg - 26-32 - - -
Clindamicina CLI 2 µg - 24-30 - - -
Cloranfenicol CLO 30 µg 21-27 19-26 - - -
Colistina - 10 µg 11-17 - 11-17 - -
Doripenem - 10 µg 27-35 33-42 28-35 - -
Doxiciclina DOX 30 µg 18-24 23-29 - - -
Ertapenem - 10 µg 29-36 24-31 13-21 - -
Eritromicina ERI 15 µg - 22-30 - - -
Estreptomicina - 10 µg 12-20 14-22 - - -
Estreptomicina - 300 µg - - - - - E. faecalis ATCC® 29212: 14-20
mm
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Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)
ATCC® 25922
ATCC® 25923
ATCC® 27853
ATCC® 35218
Concentração
P. aeruginosa
Observações
Abreviatura
S. aureus
E. coli
E. coli
Agente
Fosfomicina - 200 µg 22-30 25-33 - -

Gatifloxacin GTF 5 µg 30-37 27-33 20-28 -
Gentamicina GEN 10 µg 19-26 19-27 17-23 -
E. faecalis ATCC® 29212: 16-
Gentamicina GEN 120 µg - - - -
23mm
K. pneumoniae ATCC 70063:
25-33 mm
Imipenem IPM 10 µg - - - -
K. pneumoniae BAA-705:11-22 mm
K. pneumoniae BAA2814: 6-14 mm
26-32 mm
Imipenem
- 10 / 25 µg 27-33 - 26-31
relebactam K. pneumoniae BAA-705: 23-29 mm
K. pneumoniae BAA2814: 22-28 mm
Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -

Linezolida - 30 µg - 25-32 - -
Lomefloxacin LMX 10 µg 27-33 23-29 22-28 -
Moxifloxacin MFX 5 µg 28-35 28-35 17-25
K. pneumoniae BAA-705: 11-18mm
Meropenem MER 10 µg 28-35 29-37 27-33 -
K. pneumoniae BAA-2814: 6mm
Meropenem 29-35 mm
- 20 /10 ug 31-37 32-38 29-35 -
vaborbactam
K. pneumoniae BAA-705: 21-27 mm
K. pneumoniae BAA-2814: 16-20 mm
Meticilina - 5 µg - 17-22 - -
Netilmicina - 30 µg 22-30 22-31 17-23 -
Nitrofurantoína NIT 300 µg 20-25 18-22 - -
Norfloxacin NOR 10 µg 28-35 17-28 22-29 -
Oxacilina OXA 1 µg - 18-24 - -
Ofloxacin OFX 5 µg 29-33 24-28 17-21 -
Penicilina G PEN 10 UN - 26-37 - -
Piperacilina - 100 µg 24-30 - 25-33 12-18
Piperacilina –
PPT 100 / 10 µg 24-30 27-36 25-33 24-30
Tazobactam
Polimixina B POL 300 un 13-19 - 14-18 -
Rifampicina RIF 5 µg 8-10 26-34 - -
Sulfametoxazol- 1,25 /23,75
SUT 23-29 24-32 - -
Trimetropin µg
Ticarcilina - 75 µg 24-30 - 21-27 6
Ticarcilina -
TIC 75 / 10 µg 24-30 29-37 20-28 21-25
clavulanato
Teicoplamina - 30 µg - 15-21 - -
Tetraciclina TET 30 µg 18-25 24-30 - -
Tigeciclina TIG 15 µg 20-27 20-25 9-13 -
Tobramicina TOB 10 µg 18-26 19-29 20-26 -
Trimetoprim TRI 5 µg 21-28 19-26 - -
Vancomicina VAN 30 µg - 17-21 - -
Rev 16 – 03/2019
15
Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.
Halos de inibição (mm)

Agente Abv Discos Observação
R I S
30 µg ≤13 14-18 ≥19 * Apenas para isolados do trato
Ácido Nalidíxico NAL urinário e para todos isolados de
Salmonella spp.
Amicacina AMI 30 µg ≤14 15-16 ≥17
Amoxicilina -Clavulanato AMC 20 / 10 µg ≤13 14-17 ≥18
Ampicilina AMP 10 µg ≤13 14-16 ≥17 Resultados podem ser usados como
preditivos para amoxicilina
Ampicilina -Sulbactam ASB 10 / 10 µg ≤11 12-14 ≥15
Aztreonam ATM 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Azitromicina AZT 15 µg ≤12 - ≤13 Apenas para Salmonella typhi
Cefaclor (Oral) CFC 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Pode predizer resultados para
Cefalotina (Parenteral) CFL 30 µg ≤14 15-17 ≥18 cefapirina, cefradina, cefalexina,
cefaclor e cefadroxil.
Cefamandole (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefazolina (Parenteral) 30 µg ≤19 20-22 ≥23
CFZ
Cefazolina (Oral) ≤14 - ≥15
Cefepime CPM 30 µg ≤18 - ≥25 SDD: 19-24mm
Cefdinir (Oral) - 5 µg ≤16 17-19 ≥20
Cefetamet CFT 10 µg ≤14 15-17 ≥18 Não aplicável em Morganella spp
Cefixime (Oral) CFM 5 µg ≤15 16-18 ≥19 Não aplicável em Morganella spp
Cefmetazole (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefonicid (Parenteral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefoperazona 75 µg ≤15 16-20 ≥21
-
(Parenteral)
Cefotaxima (Parenteral) CTX 30 µg ≤22 23-25 ≥26
Cefotetan (Parenteral) - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Cefoxitina (Parenteral) CFO 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefpodoxima (Oral) - 10 µg ≤17 18-20 ≥21 Não aplicável em Morganella spp
Não usar disco difusão para
Cefprozil (Oral) - 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Providencia spp pois foram relatados
casos de falsa sensibilidade por este
método.
Ceftarolina (Parenteral) - 30 µg ≤19 20-22 ≥23
Ceftazidima (Parenteral) CAZ 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Ceftazidima-avibactam - 30/20 µg - - ≥20
Ceftibuten - 30 µg ≤17 18-20 ≥21 Apenas para ser testado e reportado
em amostra de urina.
Ceftizoxima (Parenteral) - 30 µg ≤21 22-24 ≥25
Ceftriaxona (Parenteral) CRO 30 µg ≤19 20-22 ≥23
Cefuroxima (parenteral) 30 µg ≤14 15-17 ≥18
CRX
Cefuroxima (oral) ≤14 15-22 ≥23
Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤21 22-25 ≥26 Somente para enterobactérias que
não Salmonella spp e S. typhi
Ciprofloxacina CIP 5 µg ≤20 21-30 ≥31 Para Salmonella spp e S. typhi
extraintestinal
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18 Uso não indicado na rotina de urina
Doripenem - 10 µg ≤19 20-22 ≥23
Doxiciclina DOX 30 µg ≤10 11-13 ≥14
Ertapenem - 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Enoxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18
Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16
Gatifloxacin - 5 µg ≤14 15-17 ≥18
Gentamicina GEN 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Imipenem IPM 10 µg ≤19 20-22 ≥23
Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18
Levofloxacin 5 µg ≤16 17-20 ≥21 - Somente para enterobactérias que
não Salmonella spp e S. typhi
LVX
- - - - Para Salmonella spp e S. typhi deve
ser realizado MIC
Rev 16 – 03/2019
16
Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação).

R I S
Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22 Uso indicado para urina
Loracarbef (Oral) - 10 µg ≤14 15-17 ≥18
Mecilinam - 10 µg ≤11 12-14 ≥15
Meropenem MER 10 µg ≤19 20-22 ≥23
Meropenem
- 20 / 10 ug ≤14 15-17 ≥18
vaborbactam
Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Moxalactam
- 30 µg ≤14 15-22 ≥23
Z(Parenteral)
Netilmicina NET 30 µg ≤12 13-14 ≥15
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17 Uso indicado para urina
Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17 Uso indicado para urina
Pefloxacina - 5 µg ≤23 - ≥24
Piperacilina - 100 µg ≤17 18-20 ≥21
Piperacilina-
PPT 100 / 10 µg ≤17 18-20 ≥21
Tazobactam
Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Somente para Urina, demias

materiais somente MIC
Sulfametoxazol -
SUT 23,75 / 1,25 µg ≤10 11-15 ≥16
Trimetoprim
Sulfonamidas SUL 250 ou 300 µg ≤12 13-16 ≥17
Streptomicina - 10 µg ≤11 12-14 ≥15
Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20
Ticarcilina -
TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20
clavulanato
Tetraciclina TET 30 µg ≤11 12-14 ≥15
Trimetoprim TRI 5 µg ≤10 11-15 ≥16
Condições para o teste:

- Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton (MHA).
- Inóculo: cultura em meio em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente
a escala 0,5 de Mac Farland.
- Incubação: temperatura de 35±2°C, por 16 a 18 horas em atmosfera ambiente.
- Controle de Qualidade recomendado: E. coli ATCC® 25933 / P. aeruginosa ATCC® 27853 (para
carbapenêmicos).
- Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15 mm e no máximo 6 discos em placas de
90x15mm.
* Para teste de susceptibilidade à outras bactérias não-Enterobacteriacea incluem Pseudomonas não-

aeruginosa e outros não fastidiosos, não-fermentadores, bacilos gram negativos, excluindo P.
aeruginosa, Acinetobacter spp. B. cepacia, B. mallei, B. pseudomallei e S. maltophilia. Testes
realizados apenas por determinação da MIC.
Rev 16 – 03/2019
17
Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa.

R I S
Amicacina - 30 µg ≤14 15-16 ≥17
Aztreonam - 30 µg ≤15 16-21 ≥22
Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral
Ceftazidima- - 30/20 µg ≤21 ≥20
avibactam
Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18 Uso parenteral
Ciprofloxacin CIP 5 µg ≤18 19-24 ≥25
Colistina - - - - - Só existem valores definidos por MIC
Doripenem - 10 µg ≤15 16-18 ≥19
Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18 Somente para ser testado e reportado em
amostras do trato urinário
Imipenem IM 10 µg ≤15 16-18 ≥19
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Levofloxacin LVX 5 µg ≤14 15-21 ≥22
Netilmicina - 30 µg ≤12 13-14 ≥15
Norfloxacin NOR 10 µg ≤12 13-16 ≥17
Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16
Piperacilina- PPT 100 / ≤14 15-20 ≥21
tazobactam 10 µg
Polimixina B - - - - - Só existem valores definidos por MIC
Ticarcilina - 75 µg ≤15 16-23 ≥24
Tobramicina - 10 µg ≤12 13-14 ≥15

- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA)
- Inoculo: Cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala
0,5 de Mac Farland
- Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 16 a 18 horas em atmosfera ambiente.
- Controle de Qualidade: P. aeruginosa ATCC® 27853.
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
18
Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia.
Halos de inibição
Agente Abv Discos (mm) Observação
R I S
Ceftazidima CTX 30 µg ≤17 18-20 ≥21
Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores definidos para MIC
Levofloxacin LEV 5 µg - - - Só existem valores definidos para MIC
Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19
Sulfazotrim SUT 1,25 / ≤10 11-15 ≥16

23,75 µg
Ticarcilina-ácido - - - - - Só existem valores definidos para MIC
clavulânico

- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton
- Inoculo: cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala
0,5 de Mac Farland.
- Controle de Qualidade: E. coli ATCC® 25922 (para cloranfenicol, minociclina e sulfazotrim) /
P. aeruginosa ATCC® 27853
- Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15mm e no máximo 6 discos em placas de
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
19
Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp.

R I S
Ampicilina-Sulbactam ASB 10 /10 µg ≤11 12-14 ≥15
Ceftazidima CAZ 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefepime CPM 30 µg ≤14 15-17 ≥18
Cefotaxima CTX 30 µg ≤14 15-22 ≥23
Ceftriaxona CRO 30 µg ≤13 14-20 ≥21
Colistina - - - - - Só existem valores
definidos para MIC
Doripenem - 10 µg ≥14 15-17 ≥18
Gatifloxacina - 5 µg ≤14 15-17 ≥18
Imipenem IPM 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17
Minociclina - 30 µg ≤12 13-15 ≥16
Piperacilina-tazobactam PPT 100/10µg ≤17 18-20 ≥21
Polimixina B - - - - - Só existem valores
definidos pata MIC
Sulfazotrim SUL 1,25/ ≤10 11-15 ≥16
23,75 µg
Ticarcilina - 75 µg ≤14 15-19 ≥20
Ticarcilina-clavulanato TIC 75/10 µg ≤14 15-19 ≥20
Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15

- Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton
- Inoculo: cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala
0,5 de Mac Farland.
- Controle de Qualidade: E. coli ATCC® 25922 (para tetraciclinas e sulfazotrim) / P. aeruginosa
ATCC® 27853.
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
20
Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia.

R I S
Ceftazidima - - - - - Só existem valores
definidos pata MIC
Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19
Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16
Ticarcilina-ácido - - - - - Só existem valores

clavulânico definidos pata MIC
Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores

definidos pata MIC

- Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton.
- Inóculo: cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala
0,5 de Mac Farland.
- Controle de Qualidade: E. coli ATCC® 25922 (para cloranfenicol, minociclina e sulfazotrim) /
P. aeruginosa ATCC® 27853.
- Utilizar no máximo 12 discos em placas de 140x15mm e no máximo 6 discos em placas de
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
21
Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp.
Halos de inibição
Agente Abv Discos (mm) Observação
R I S
Azitromicina AZI 15 µg ≤13 14-17 ≥18
Para apenas S. aureus,

Ceftarolina - 30 ug ≤19 20-24 ≥25
incluindo MRSA
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤12 13-17 ≥18
Induzir resistência a
Clindamicina CLI 2 µg ≤14 15-20 ≥21 Clindamicina realizando o
D-test
Claritromicina CLA 15 µg ≤13 14-17 ≥18
Enofloxacin - 10 µg ≤14 15-17 ≥18
Eritromicina ERI 15 µg ≤13 14-22 ≥23
Kanamicina - 30 µg ≤13 14-17 ≥18
Examinar halo de inibição

utilizando luz transmitida. Para
Linezolida - 30 µg ≤20 - ≥21
confirmação de resistência
utilizar método por MIC.
Lomefloxacin LMX 10 µg ≤18 19-21 ≥22
Moxifloxacin MFX 5 µg ≤20 21-23 ≥24
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17
Penicilina PEN 10 Un ≤28 - ≥29 Para todos os estafilococos.
Teicoplamina TEI 30 µg ≤10 11-13 ≥14
Tobramicina TOB 10 µg ≤12 13-14 ≥15
Rev 16 – 03/2019
22
Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp. (continuação)
Halos de inibição
(mm)
R I S
Não reportar sensibilidade
para Oxacilina por disco
difusão. Para isso utilizar o
1g de disco de Cefoxitina como
≥18 ≤17
oxacilina - substituto.
Oxacilina
- Cefoxitina é utilizada como
Para S. epidermidis
30µg de substituta para Oxacilina.
≥22 ≤21
cefoxitina - Reportar sensibilidade ou
resistência da Oxacilina
baseada no teste da
Cefoxitina.
Oxacilina
Para S.pseudintermedius e OXA 1 µg ≥18 - ≤17
S. schleiferi
Oxacilina Cefoxitina é utilizada como
Para Staphylococcus spp, substituta para Oxacilina.
exceto S.aureus, 30µg de ≥25 - ≤24 Reportar sensibilidade ou
-
S. lugdunensus, S epidermidis, cefoxitina resistência da Oxacilina
S. pseudintermedius e baseada no teste da
S. schleiferi Cefoxitina.
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
S. aureus, por não apresentar
resultados confiáveis pelo
Vancomicina
VAN 30 µg - - - método de difusão em disco.
(para S. aureus)
Deve ser realizada a MIC.
As MICs esperados são:
Sensível: ≤ 2 µg/mL
Intermediário: 4-8 µg/mL
Resistente: ≥ 16 µg/mL
Este teste não é mais
recomendado pelo CLSI, para
verificação da sensibilidade do
Estafilococos coagulase
negativa, por não apresentar
Vancomicina
resultados confiáveis pelo
(para estafilococos coagulase VAN 30 µg - - -
método de difusão em disco.
negativa- SCN)
Deve ser realizada a MIC.
As MICs esperados são:
Sensível: ≤ 4 µg/mL
Intermediário: 8-16 µg/mL
Resistente: ≥ 32 µg/mL
- Inoculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland.
- Incubação: temperatura de 35 ±2°C / 16 a 18 horas ou 24 horas (para estafilococos coagulase
negativa / cefoxitina) em atmosfera ambiente.
- Para Oxacilina e Vancomicina incubar por 24 horas.
- Para pesquisa de MRSA incubar em estufa com temperatura em torno de 35°C (não ultrapassar estão
temperatura, pois ao contrário os resultados podem ser falsamente negativos).
Rev 16 – 03/2019
23
- Para S. epidermides com MIC de Oxacilina entre 0,5 e 2,0, realizar pesquisa da PBP2a, caso seja
negativa, reportar teste de sensibilidade como negativo.
- Realizar leitura dos halos de inibição dos discos de cefoxitina e vancomicina para Staphlyocccus spp.
por luz transmitida.
- Controle de Qualidade: por disco difusão: S. aureus ATCC® 25923 / por CIM: S. aureus ATCC® 29213.
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
24
Tabela 9: Valores de halos inibitórios esperados para Enterococcus spp.

R I S
Ampicilina AMP 10 µg ≤16 - ≥17

Fosfomicina - 200 µg ≤12 13-15 ≥16
Linezolid LNZ 30 µg ≤20 21-22 ≥23
Nitrofurantoína NIT 300 µg ≤14 15-16 ≥17
Penicilina PEN 10 un ≤14 - ≥15
Rifampicina RIF 5 µg ≤16 17-19 ≥20
Teicoplamina TEC 30 µg ≤10 11-13 ≥14
Vancomicina VAN 30 µg ≤14 15-16 ≥17

- Inoculo: meio de cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente
a escala 0,5 de Mac Farland.
- Incubação: temperatura de 35 ±2°C em atmosfera ambiente, por 16 a 18 horas e 24h para
vancomicina.
- Controle de Qualidade: S. aureus ATCC® 25923
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
25
Tabela 10: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus pneumoniae.

Halos de inibição
(mm)
R I S
Amoxacilina (meningites e Só existem valores definidos

AMO - - - -
não meningites) pata MIC
Cefepime (meningites e - - - - Valores definidos apenas por

CPM
não meningites) MIC
Cefotaxima (meningites e Só existem valores definidos

CTX - - - -
Ceftriaxona (meningites e Só existem valores definidos

CRO - - - -
Cloranfenicol CLO 30 µg ≤20 - ≥21
Resistência por indução da

Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19 clindamicina pode ser testada
utilizando o D-Teste por disco
difusão.
Doxiciclina - 30 µg ≤24 25-27 ≥28
Linezolida - 30 µg - - ≥21
1 µg de
Penicilina PEN - - ≥20
oxacilina
Penicilina parenteral Só existem valores definidos

PEN - - - -
(não-meningites) pata MIC
Penicilina parenteral Só existem valores definidos

PEN - - - -
(meningites) pata MIC
Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17

- Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro.
- Inóculo: suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland.
- Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2.
- Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC® 49619
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
26
Tabela 11: Valores de halos inibitórios esperados para Streptococcus ß-hemolítico.

Agente Código Discos Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg - - ≥24
Cefepime CPM 30 µg - - ≥24
Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥24
Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥24
Clindamicina CLI 2 µg ≤15 16-18 ≥19
Linezolida - 30 µg - - ≥21
Penicilina PEN 10 un - - ≥24
Vancomicina VAN 30 µg - - ≥17

- Meio: para Disco Difusão: Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro.
- Incubação: temperatura de 35 ±2°C, por 20 a 24 horas, em tensão de 5% de CO2.
- Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC® 49619.
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
27
Tabela 12: Valores de halos inibitórios esperados para Haemophilus influenzae e

Haemophilus parainfluenzae

Agente Código Discos Observação
R I S
Ampicilina AMP 10 µg ≤18 19-21 ≥22

Ampicilina-sulbactam - 10/10 µg ≤19 - ≥20
Amoxacilina-Ácido AMC 20/10 µg ≤19 - ≥20
clavulânico
Azitromicina AZI 15 µg - - ≥12
Aztreonam AZT 30 µg - - ≥26
Cefepime CPM 30 µg - - ≥26
Cefotaxima CTX 30 µg - - ≥26
Ceftazidima CAZ 30 µg - - ≥26
Cefuroxima - 30 µg ≤16 17-19 ≥20
Ceftriaxona CRO 30 µg - - ≥26
Cefpodoxima CPD 30 µg - - ≥21
Cefaclor - 30 µg ≤16 17-19- ≥20
Ciprofloxacina CIP 5 µg - - ≥21
Doripenem - 10 µg - - ≥16
Ertapenem ERT 10 µg - - ≥19
Imipenem IMI 10 µg - - ≥16
Levofloxacin LEV 5 µg - - ≥17
Meropenem MER 10 µg - - ≥20
Ofloxacin OFX 5 µg - - ≥16
Piperacilina- PIP 100/10 µg - - ≥21
Tazobactam
Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16

- Meio: para Disco Difusão: agar HTM (Haemophilus Test Medium).
- Incubação: temperatura de 35 ± 2 °C, por 16 a 18 horas, em tensão de 5% de CO2.
- Controle de Qualidade: H. influenzae ATCC® 49247 / H. influenzae ATCC® 49766 /
E. coli ATCC® 35218 (se testar amoxacilina-ácido clavulânico).
90x15mm.
Rev 16 – 03/2019
28
Tabela 11: Resistência Intrínseca para Enterobacteriaceae.
Cefazolina, Cefalotina
Cefalotina, Cefotetan
Agente
Cefalosporinas II:
Cefalosporina I:
Nitrofurantoína
Polimixina B e
Amoxacilina-
Cefamicinas:
Piperacilina
Tetraciclina
clavulonato
Cefuroxima
antimicrobiano
Ampicilina
Ticarcilina
Colistina
Organismo
Citrobacter freundii R R R R R R
Citrobacter koseri R R R R R
Klebsiella (antigo R R R R R R
Enterobaceter) aerogenes
Enterobacter cloaceae R R R R R R
Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste
Escherichia coli
microrganismo
Escherichia hermannii R R
Hafnia alvei R R R R R
Klebsiella pneumoniae R R
Morganella morganii R R R R R R R
Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos R R R
Proteus mirabilis
neste microrganismo
Proteus penneri R R R R R R
Proteus vulgaris R R R R R R
Providencia rettgeri R R R R R R
Providencia Stuart R R R R R R
Salmonella e Shigella Não há resistência intrínseca para beta-lactâmicos neste microrganismo
Serratia marscens R R R R R R R R
Yersinia enterocolitica R R R R
Observação:
Cefalosporinas III (3ª geração), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam
e carbapenêmicos não estão listados, pois não apresentam resistência intrínseca em
Enterobacteriaceae.
Rev 16 – 03/2019
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Tabela 12: Resistência Intrínseca para não-Enterobacteriaceae.
Agente
Aminoglicosideos
sulfametoxazol
antimicrobiano
Cloranfenicol
Piperacilina-
Trimetropin-
Fosfomicina
Tetraciclina/
Trimetropim
Tazobactam
PolimixinaB
Meropenam
Amoxicilina
Piperacilina
Ceftazidima
clavulanato
Ceftriaxona
Ampicilina-
Ampicilina-
Cefotaxima
Ampicilina/
Aztreonam
Tigeciclina
Ertapenem
Ticarcilina
sulbactam
Imipenem
Cefepime
Colistina
Organismo
Acinetobacter R R R R R R R
baumanii /
Acinetobacter
calcoaceticus
complex
Burkholderia R R R R R R R R R R R R R R R R
cepacia complex
Pseudomonas R R R R R R R R R R R
aeruginosa
Stenotrophomon R R R R R R R R R R R R R ** R R
as maltophilia
Observação:
*Acinetobacter baumanii e Acinetobacter calcoaceticus podem ser sucetíveis a ampicilina-sulbactam pela
atividade do sulbactam frente a estas espécies.
**Stenotrophomonas maltophilia é intrisicamente resistente à tetraciclina, mas não a doxicilina, minociclina ou
tigeciclina.
Rev 16 – 03/2019
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Tabela 13: Resistência Intrínseca para Staphylococcus spp.
Acido Fusidico
Agente
Novobiocina
Fosfomicina
antimicrobiano
Organismo
S. aureus/ S. lugdunensis
S. epidermides Não há resistência intrínseca nestas espécies
S. haemolyticus
S. saprophyticus R R R
S. capitis R
S. cohnii R
S. xylosus R
Rev 16 – 03/2019
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Tabela 14: Resistência Intrínseca para Enterococcus spp.
Aminoglicosideos
Agente
sulfametoxazol
Cefalosporinas
Ácido Fusidico
Quinupristina-
daftopriostina
Teicoplamina
Clindamicina
antimicrobiano
Vancomicina
Trimetropin-
Trimetropin
Organismo
Enterococcus faecalis R - R R R R R R
Enterococcus faecium R - R - R R R R
Enterococcus gallinarum/
R R R R R R R R
Enterococcus casseliflavus
Observação:
Para os Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglicosideos, clindamicina e sulfametoxazol-
trimetropin podem ser sensíveis in vitro, porém podem não apresentar efetividade clínica, por isso
não devem ser reportados como sensíveis.
Rev 16 – 03/2019
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10. GUIA DE AVALIAÇÃO
- As bordas dos halos de inibição devem ser medidas no ponto de completa inibição do crescimento,
a olho nu com a placa posicionada a cerca de 30 cm dos olhos, sendo consideradas algumas
exceções.
- A visualização deve ser realizada no fundo da placa (parte posterior) de Mueller Hinton,
preferencialmente sob luz refletida e contra um fundo escuro.
- No caso de presença de colônias dentro do halo de inibição, realizar subcultivo das colônias para
verificar sua pureza do isolado e, se necessário, repetir o teste. Caso não seja verificada
contaminação, essas devem ser levadas em consideração no momento da leitura do halo.
- Para micorganismos formadores de swarming, p. ex. Proteus spp., o swarming deve ser ignorado no
momento da leitura.
- Bordas difusas ou mal definidas, por ex. Enterobacteriaceae, a visualização deve ser realizada por
luz transmitida (contra luz) e as bordas devem ser estimadas.
- Isolados formadores de hemólise no Mueller Hinton com sangue deve ser realizada a avaliação da
inibição do crescimento e não a avaliação do tamanho do halo de hemólise. Em geral a β-hemólise
difunde no meio, não sendo sempre acompanhada de crescimento, e a α-hemólise não se difunde,
contendo em geral crescimento nesta área.
10.1. Luz Refletida x Luz Transmitida

Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa é posicionada abaixo da
fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitórios
tênues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina,
recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte
luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ângulo de avaliação em
qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminação utilizado (posiciona-se em vários ângulos).
10.2. Halos inibitórios anormais

Há casos em que os halos inibitórios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas
colônias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situações são atribuídas a fatores característicos de
certas bactérias e antibióticos, cabendo ao laboratório padronizar sua forma de tratamento.
A) HALO DUPLO
Observa-se na zona de inibição uma diferença de densidade no halo. Considera-se a avaliação da
zona mais clara.
Rev 16 – 03/2019
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B) CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DENTRO DA ZONA INIBITÓRIA

Esta situação pode ser devida a sub-populações resistentes dentro da amostra, ou a algum
contaminante presente.
A tomada de ação nestes casos é cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos
em qualquer decisão tomada sem maiores avaliações. Inicialmente recomenda-se o reisolamento
da(s) colônia(s) e sua identificação. Tratando-se de espécie diferente, caracteriza-se a contaminação
da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques.
Tratando-se da mesma espécie, é feito novo antibiograma, se na repetição não foi verificado o
crescimento de colônias dentro da zona de inibição o resultado é validado, do contrário, considera-se
como halo inibitório a zona livre de colônias conforme na figura acima.
C) BORDAS DIFUSOS
Neste caso há dificuldade em se estabelecer o halo em função de crescimento fraco muito próximo a
zona de inibição propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitação entre a
zona onde o crescimento está bem definido, ignorando o crescimento pobre.
Rev 16 – 03/2019
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D) SWARMING
As cepas de Proteus spp. costumam produzir o véu ou swarming em meios considerados não-pobres
em eletrólitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, é normal que o véu possa encobrir a zona de
inibição de crescimento, dificultando a sua visualização. Deve-se procurar um posicionamento mais
eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a área onde a demarcação é evidente.
E) SULFAZOTRIM
O Sulfazotrim (Sulfametoxazol + Trimetoprim) apresenta particularidades no desenvolvimento de
zonas de inibição em Mueller Hinton Agar devido a sua interação com antagonistas presentes no
meio. Com isto a zona de inibição pode apresentar uma diminuição gradual de crescimento até
indicar a completa inibição. A medida do halo deve considerar a região aonde se observou uma
redução de cerca de 80% do crescimento.
Rev 16 – 03/2019
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11. DETECÇÃO DA PRODUÇÃO A BETA-LACTAMASE

Para detecção de produção de beta-lactamase é utilizado o Teste da Borda. Neste teste é utilizado
um disco de penicilina de 10µg em um inóculo compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado
em Agar Mueller Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda, caso o halo de inibição
seja ≥26mm, conforme figura a seguir:
Borda Definida = ß-lactamase positiva

Penicilina - R
Borda Difusa = ß-lactamase negativa

Penicilina - S
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12. DETECÇÃO FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
12.1 Beta Lactamase de Espectro Estendido (ESBL)

As ESBL possuem grande importância epidemiológica devido a sua rápida disseminação (transmitida
via plasmídeo) principalmente em ambiente hospitalar.
Os principais fenotipos encontrados são TEM; SHV; CTX-M; PER; BES; GES; OXA, entre outras. Estas
enzimas conferem resistência às penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 3ª e 4ª geração e aos
monobactans. Sendo inibidos por ácido clavulânico, tazobactam e sulbactam.
O CLSI preconiza que os testes de detecção devem ser realizados apenas para fins epidemiológicos, e
não para avaliar o perfil de sensibilidade. Para isso os pontos de cortes foram reajustados.
A) SCREENING PARA PESQUISA DE ESBL

Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca:
Antibiótico Concentração Resultados

Cefpodoxima 10 µg ≤ 17 mm
Ceftazidima 30 µg ≤ 22 mm
Aztreonam 30 µg ≤ 27 mm
Cefotaxima 30 µg ≤ 27 mm
Ceftriaxona 30 µg ≤ 25 mm
- Para cepas de P. mirabilis:

Cefpodoxima 10 µg ≤ 22 mm
Ceftazidima 30 µg ≤ 22 mm
Cefotaxima 30 µg ≤ 27 mm
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B) TESTE CONFIRMATÓRIO PARA PRODUÇÃO DE ESBL:
- Método 1: Duplo Disco Difusão ou Disco Aproximação:

Testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro,
disposto a 20mm de distância, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + ácido
clavulânico). O alargamento (ou zona fantasma) ou o do halo de inibição da cefalosporina, confirma a
produção de ESBL.
Nas figuras abaixo as setas mostram a formação da zona fantasma e alargamento da zona de inibição.
* Também pode ser realizado o MÉTODO DE DISCOS COMBINADOS como Teste Confirmatório para
Produção de ESBL.
* A pesquisa de ESBL é indicada para confirmação da presença das enzimas para fim de controle
epidemiológico. E por isso não é indicado que qualquer resultado das cefalosporinas seja editado. É
indicado que a CCIH, quando houver, deve ser informada.
- Método 2: Discos Combinados

Testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira geração e o outro esse
mesmo antimicrobiano mais o inibidor (ácido clavulânico). Após incubação medir halos dos discos
com e sem inibidor, o aumento igual ou superior a 5mm do disco com o inibidor, caracteriza cepa
produtora de ESBL.
Discos a serem utilizados:

- Ceftazidima com e sem clavulanato
- Cefotaxima com e sem clavulanato
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Ceftazidima 30 µg
Ceftazidima- 30/10 µg
clavulanato Aumento ≤ 5 mm quando comaparado o disco
Cefotaxima 30 µg de antibiótico sem e com clavulanato
Cefotaxima- 30/10 µg
clavulanato
C) CONDIÇÕES PARA OS TESTES:

- Meio: para Disco Difusão - Agar Mueller Hinton (MHA)
- Inoculo: Cultura em caldo ou suspensão realizada direto da colônia over night, equivalente a escala
0,5 de Mac Farland
- Incubação: temperatura de 35 ±2 °C, por 16 a 18 horas em atmosfera ambiente.
- Controle de Qualidade:
Controle negativo: Escherichia coli ATCC® 25922 (ver halos esperados na Tabela 2 – página 12).
Controle positivo: Klebsiella pneumoniae ATCC® 700603
Antimicrobiano Halo esperado

Cefpodoxima 9-16mm
Ceftazidima 10-18mm
Aztreonam 9-17mm
Cefotaxima 17-25mm
Ceftriaxona 16-24mm
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12.2 Beta Lactamase do Tipo AmpC
Microrganismos do grupo CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia), além de Hafnia,

Aeromonas, Morganela, P. aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia, podem expressar o gene
AmpC cromossômico em baixos níveis, mas que podem ser induzidos a uma grande produção
quando na presença de um betalactâmico.
K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, P. mirabilis e Salmonella spp. podem apresentar produção de

AmpC via plasmídeo, o que as torna de importância epidemiológica por sua rápida disseminação.
Os principais fenótipos as CMY, ACT, AAC, MIR, LAT, entre outras. Conferem resistência às
penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração e aos monobactans. Sendo inibidas pelo ácido fenil
borômico e pela cloxacilina.
A) TESTE PARA DETECÇÃO DE AMPC PLASMIDIAL:
- MÉTODO DE DISCOS COMBINADOS: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a

cefalosporina de terceira geração e o outro contendo esta cefalosporina e o (cloxacilina ou ácido fenil
borômico). O aumento dos halos de inibição dos discos com e sem inibidor igual ou maior a 5mm
demonstra a presença de AmpC.
* O resultado das sensibilidades aos antimicrobianos testados não deve ser editada, porém pode-se
acrescentar uma nota informando que aquele isolado é um possível produtor de AmpC plasmidial. É
indicado que a CCIH, quando houver, deve ser informada.
* A detecção e diferenciação da presença de AmpC e ESBL, separadas ou associadas é importante

para o controle de infecção hospitar e para os estudos epidemiológicos.
Rev 16 – 03/2019
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12.3 Carbapenemases em Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa.
A resistência a cabapenêmicos sempre foi comum em BGN não fermentadores como

P. aeruginosa e Acinetobacter spp., mas hoje esta resistência não é tão rara assim, sendo encontrada
em grande porcentagem de Enterobacteriaceae.
Desde 2010, o CLSI padroniza critérios de sensibilidade a carbapenêmicos* (imipenem, ertapenem e
meropenem) para realização dos testes de triagem e que não requerem a realização de testes
confirmatórios, como p. ex. o teste de Hodge modificado, sendo este realizado apenas para fins de
estudos epidemiológicos.
Sensível (mm) Intermediário (mm) Resistente (mm)

Ertapenem* ≥ 25 22-24 ≤ 21
Imipenenm* ≥ 21 15-20 ≤ 14
Meropenem* ≥ 22 16-21 ≤ 15
*Reportar resultados conforme testado – Não editar valores.
A) METALOBETALACTAMASE
Inibidos por quelantes de zinco (EDTA e Álcool Mercaptopropiônico).
Fenótipos mais comuns: NDM, IMP, SPM, VIM, GIM, outras.
Rev 16 – 03/2019
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B) Serina Carbapenemase
Inibidos por ácido clavulânico e ácido phenil borômico
Fenótipos mais comuns: KPC, GES, outras.
Cuidado na detecção das serinobetalactamases, pois podem ser confundidas com os perfis de
resistência tanto de uma ESBL quanto de uma AmpC. As ESBL e AmpC não hidrolizam
carbapenêmicos em quantidade ou velocidade que possam causar resistência, mas todas elas tem
um pequeno potencial de hidrólise. Se houver uma hiperprodução destas enzimas e principalmente
se estiverem associadas a diminuição da permeabilidade da membrana externa (porinas e bombas de
efluxo) pode ocorrer resistência aos carbapenêmicos.
C) TESTES FENOTÍPICOS CONFIRMATÓRIOS INDICADOS PARA CONFIRMAÇÃO DA PRODUÇÃO DE

CARBAPENEMASES, EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS OU EM CONTROLES DE INFECÇÃO HOSPITALAR.
CarbaNP mCIM mCIM / eCIM

Enterobacteriaceae e Enterobacteriaceae e P. Enterobacteriaceae positivas
Microrganismos P. aeruginosa não susceptíveis a aeruginosa não susceptíveis a no mCIM
1 ou mais carbapenêmicos 1 ou mais carbapenêmicos
Resultados rápidos Não há necessidade de Não há necessidade de
Vantagens
reagentes especiais. reagentes especiais.
-Requer aquisição de reagentes Requer incubação over-night Requer incubação over-night
especiais.
-Resultados inconclusivos
podem ocorrer em alguns
Limitações
isolados.
-Certos tipos de
carbapenemases não são
consistentemente detectados.
Rev 16 – 03/2019
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TESTE DE HIDRÓLISE (CARBA NP)

- Teste indicado para estudos epidemiológicos ou controles de infecção hospitalar.
- Método: Ensaio colorimétrico em microtubo
- Reagentes podem ser adquiridos comercialmente ou fabricados in house (ver formulação no
documento original CLSI M100-S28).
Resultados esperados:
FONTE: CLSI M100-S28.
Observações:
- O teste CarbaNP apresenta alta sensibilidade e especificidade (superior a 90% em ambos) quando
utilizado para detecção das enzimas New Delhi, VIM, IMP, SPM e SME nos isolados de
Enterobacteriaceae e P. aeruginosa.
- A sensibilidade e especificidade pode variar muito dependendo da espécie e da enzima a ser
detectada, como por exemplo, a detecção da enzima OXA-48 é muito baixa (11%).
- Não é recomendada a utiliação do teste de CarbaNP para espécies de Acinetobacter pela baixa
sensibilidade do teste frente a estas espécies (A. baumanii = 21,3%).
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TESTES mCIM e eCIM

- Teste indicado para estudos epidemiológicos ou controles de infecção hospitalar.
- Método: Inativação do disco de Meropenem
Procedimento para realização do Teste mCIM:

a) A partir de placas de agar sangue, realizar suspenção para cada isolado, utilizando alça de 1µL para
Enterobacteriaceae e alça de 10µL para P. aeruginosa em um tubo contendo 2 mL de caldo TSB.
b) Agitar em Vórtex por 10 a 15 segundos.
c) Adicionar um disco impregnado com 10µg de meropenem, garantindo que o disco fique
totalmente imergido no caldo.
d) Incubar a 35±2°C em atmosfera ambiente, por 4 horas ±15 minutos.
e) Pouco antes ou imediatamente de completar a incubação (item d), preparar uma suspensão
compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, com cepa de E. coli ATCC® 25922 em salina estéril ou
em caldo nutriente.
f) Inocular a supensão da cepa de E. coli ATCC® 25922 (item “e”), conforme procedimento de disco
difusão (Item 6 – página 4), em agar Mueller Hinton.
g) Deixar as placas secarem por 3 a 10 minutos, e logo após este período, adicionar os discos de
Meropenem (item d).
h) Utilizar alça de 10µL para retirar o disco de meropenem do tubo incubado, encostando o disco
com o loop da alça contra a parede do tubo, levando o disco para fora do líquido. Continuando a
precioná-lo contra a parede do tubo para retirar o excesso de líquido até o disco seja retirado.
i) Com a mesma alça, inserir o disco no Mueller Hinton semeado com a cepa de E. coli ATCC® 25922
(meropenem sensível). A capacidade das placas de 90x15mm é de 4 discos e para placas de
140x15mm de 8 discos.
j) Incubar as placas invertidas a 35±2°C em atmosfera ambiente, por 18 a 24 horas.
k) Realizar interpretação dos resultados.
Procedimento para realização do Teste eCIM:

a) Para cada isolado, adicionar em um segundo tubo de caldo TSB, 20 µL de solução de EDTA 0,5M.
b) Repetir, em paralelo, os passos “a” ao “k” do teste mCIM.
c) Os discos de meropenem mCIM eCIM podem ser inseridos na mesma placa de MHA semeada com
E. coli ATCC® 25922.
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44
Procedimento para mCIm e eCIM:
Interpretação dos resultados:

TESTE mCIM
* Desconsiderar o crescimento ao redor e próximo ao disco.
- Carbapenemase positivo: zona de diâmetro de 6 a 15 mm ou presença de colônias dentro de um
halo com 16 a 18 mm de diâmetro.
- Carbapenemase negativo: zona de diâmetro superior ou igual a 19 mm.
- Carbapenemase indeterminado: zona de diâmetro de 16 a 18 mm ou zona de diâmetro superior ou
igual a 19 mm e presença de colônias dentro do halo de inibição.
TESTE eCIM
* Realizar interpretação o eCIM apenas para isolados mCIM positivos.
* Considerar o halo mais marcado para realizar a cultura, desconsiderando as colônias que crescerem
dentro do halo ou o crescimento próximo ao disco.
* Se houver co-produção de Serina Carbapenemase e de Metalo-ß-Lactamase pelo isolado, a
diferenciação entre enzimas não será possível e resultados falso negativos podem ocorrer.
- Metalo-ß-lactamase positiva: diferença da zona de diâmetro ≥5 mm do eCIM quando comparado ao

diâmetro do teste mCIM.
- Metalo-ß-lactamase negativa: diferença da zona de diâmetro ≤4 mm do eCIM quando comparado
ao diâmetro do teste mCIM.
Exemplos:
Resultado:
A: Controle Negativo (K. pneumoniae ATCC® BAA-1706) / B: Controle Positivo (K. pneumoniae ATCC®
BAA-1705).
Rev 16 – 03/2019
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Resultado: mCIM positivo

Detectada produção de carbapenemase (sem distinção das enzimas)
Resultado: mCIM negativo / eCIM não realizar leitura

Não detectada produção de carbapenemase
Resultado: mCIM positivo / eCIM positivo

Detectada produção de Metalo-ß-lacatamse
Resultado: mCIM positivo / eCIM positivo

Detectada produção de Metalo-ß-lacatamse
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Resultado: mCIM positivo / eCIM negativo

Detectada produção de Serino Carbapenemase
Observação:
Um estreito anel de crescimento ao redor do disco de meropenem pode ser visualizado, porém deve
ser ignorado, pois é resultado do transporte do microrganismo de teste do caldo TSB.
Possíveis Laudos:
mCIM eCIM Interpretação
Negativo Não Realizar Carbapenemase não detectada
Positivo Não Realizar Carbapenemase detectada
Indeterminado Não Realizar Teste inconclusivo
mCIM eCIM Interpretação
Negativo Não Realizar Carbapenemase não detectada
Positivo Negativo Serino Carbapenemase detectada
Positivo Positivo Metalo-ß-lactamases detectada
Indeterminado Não Realizar Teste inconclusivo
Observações:
A incidência das metalo-ß-lactamases está aumentando em todo o mundo, bem como os surtos
relacionados a elas e a presença de KPCs, sendo que as drogas disponíveis para tratamento dos
pacientes não tem a mesma atividade contra todas as enzimas que causam resistência aos
carbapenêmicos.
Controle de Qualidade:
Cepa Caracteristica da cepa Resultados esperados
K. pneumoniae ATCC® BAA-1705 KPC positiva mCIM positivo
Cepa produtora de Serina carbapenemase eCIM negativo
K. pneumoniae ATCC® BAA-1706 Carbapenemase negativa mCIM negativo
K. pneumoniae ATCC® BAA-2146 NDM positiva mCIM positivo
Cepa produtora de Metalo-ß-lactamase eCIM positivo
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TESTE DE HODGE MODIFICADO

** No documento M100-S28, CLSI 2018, o teste de Hodge modificado não é mais citado como teste
fenotípico de confirmação para pesquisa de carbapenemase. Porém se bem interpretado, pode ser
utilizado com bons resultados para Enterobacteriaceae. Não recomendado para bacilos gram
negativos não fermentadores da glicose.
Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado
o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. Não diferencia entre metalo ou
serino-ß-lactamase, apenas indica a presença de uma enzima carbapenemase.
- Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC® 25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a
partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.
- Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular
esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.
- Colocar um disco de imipenem no centro da placa.
- Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.
- Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.
- O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento
bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição.
Limitações do Método:
- Não diferencia os tipos de carbapenemases, apenas indica a presença ou ausência delas.
- Para isolados de NDM podem ser observadas reações falso-negativas
- Para isolados de ESBL podem ser observadas reações falso-positivas
Controle de Qualidade:
Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1705: controle positivo
Klebsiella pneumoniae ATCC® BAA-1706: controle negativo
Rev 16 – 03/2019
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D) Teste com inibidores e potenciador para detecção de carbapenemases, segundo Nota Técnica
ANVISA 01/2013.
Preparar suspensão bacteriana com turbidez equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland em
salina 0,9% estéril. Umedecer o swab na suspensão, eliminar o excesso e espalhar homogeneamente
a suspensão bacteriana sobre a superfície do ágar Mueller Hinton. Após evaporação do excesso de
umidade aplicar os discos conforme figura abaixo. Incubar por 18 a 24 horas a 36 ±1°C em atmosfera
ambiente.
*Os discos devem ser preparados no dia do uso.
FONTE: Nota Técnica 01/2013.
Para isolados NÃO pertencentes ao grupo CESP:

- Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem EDTA = potenciais produtores
de metalo-ß-lactamase (IMP, VIM, NDM).
- Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem AFB = potenciais produtores
de KPC.
- Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para qualquer um dos substratos com e sem AFB e CLOXA =
potenciais produtores de AmpC plasmidial e deficientes em porinas.
- Diferença de diâmetro < 5 mm com AFB, CLOXA e EDTA podem ser mutantes deficientes em porinas
ou produtores de OXA-48.
Para isolados do grupo CESP

- Pertencentes a este grupo são Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Serratia spp.,
Providencia spp., Morganella morganii e Hafnia alvei.
- Diferença de diâmetro ≥ 5 mm para discos de IMI ou MER com e sem EDTA = potenciais produtores
de metalo-ß-lactamase (IMP, VIM, NDM).
- Isolados intermediários ou resistentes para IMI e/ou MER e negativos para o teste de triagem
podem ser produtores de outras carbapenemase (KPC ou OXA-48) ou mutantes deficientes em
porinas.
** Os testes fenotípicos consistem em uma triagem. Apenas os testes moleculares, como PCR com
iniciadores específicos e sequenciamento são confirmatórios.
Rev 16 – 03/2019
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13. RESISTÊNCIA À CLINDAMICINA

- RESISTÊNCIA CRUZADA A MACROLÍDEOS, LINCOSAMINAS E ESTREPTOGRAMINAS
Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos não produtores de coagulase) resistentes a macrolídeos

podem apresentar resistência constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes
apenas aos macrolídeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistência induzida à clindamicina
pode ser detectada através do D-teste ou Teste da zona D, em que são colocados um disco de
clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distância de 20 mm, e após a incubação,
caso não se apresente o achatamento do halo inibitório da clindamicina reporta-se a cepa como
sensível a esta.
Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibição entre os discos, deve ser reportado
resistência a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensível.
D-TESTE NEGATIVO
D-TESTE POSITIVO
ou
Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitório da clindamicina são consideradas
resistentes, independente do teste de resistência induzida.
*Eritromicina é melhor indutor do gen ERM do que a clindamicina, por isso é utilizada para a indução
da resistência do teste in vitro.
Rev 16 – 03/2019
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14. RESISTÊNCIA A PENICILINAS
Historicamente a resistência dos estafilococos às penicilinas penicilinase - estáveis é referida como

resistência à meticilina, desta forma o acrônimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS
(Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos são expressos como resistência a
determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.).
Para S. aureus e SCN (Staphylococcus não produtores de coagulase), resultados para cefens,
parenterais e orais, combinações com inibidores de ß-lactamase e carbapenems, se testados, são
reportados de acordo com os resultados usando-se os critérios de interpretação.
Para S. aureus resistentes à oxacilina e SCN meticilina-resistentes, outros agentes ß-lactâmicos como
penicilinas e combinações com inibidores de ß-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir
sensibilidade a estes agentes in vitro, porém sem eficácia clínica. Resultados destas drogas devem ser
reportados como resistentes ou não reportados. Isto deve-se a casos documentados de infecções por
MRSA com respostas fracas à terapia por ß-lactâmicos, ou ainda em base de dados clínicos de
tratamento;
14. 1 Detecção de resistência à oxacilina:

Testes para mec-A (determinante genético do MRSA) ou para proteína expressa por mec-A, a
penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) são os métodos mais acurados para predizer a resistência à
oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difusão por disco para
estafilococos isolados de materiais provenientes de infecções severas.
As cepas que não carregam mec-A ou não produzem PBP 2a são reportadas como oxacilina
sensíveis.
Métodos aceitáveis para detecção da resistência à Oxacilina

Staphylococcus spp. Métodos aceitáveis
Cefoxitina por CIM
Cefoxitina por disco difusão
S. aureus e S. lugdunensis Oxacilina por CIM
Oxacilina em meio rico em sal (2% NaCl) -
somente para S. aureus
SCN * (exceto S. lugdunensis, Cefoxitina por disco difusão
S. pseudointermedius e S. schleiferi) Oxacilina por CIM
Oxacilina por CIM
S. lugdunensis S. pseudointermedius e S. schleiferi **
Oxacilina por disco difusão
* Para isolados de SCN não- S. epidermides com CIM para oxacilina entre 0,5 e 2µg/mL, a realização
do teste por disco difusão para cefoxitina deixa de ser uma opção de marcador para predizer a
resistência à oxacilina, pois este método não detecta o gene mec-A com eficiência.
** Para estes microrganismos a resistência oxacilina deve ser realizada utilizando a oxacilina.
Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensível.

- Ler a Cefoxitina com luz refletida.
Rev 16 – 03/2019
51
Drogas de escolha nos casos de resistência ou sensibilidade à oxacilina:

Perfil da
Primeira escolha Segunda escolha
Oxacilina
Cefalosporinas, vancomicina, combinações
Oxacilina
SENSÍVEL com inibidores, carbapenems, macrolídeos,
Nafcilina
clindamicina, fluoroquinona
Vancomicina
RESISTENTE Linezolida, sulfazotrim
Teicoplamina
Os estafilococos sensíveis a penicilina são também sensíveis a outras penicilinas (combinações com
inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensíveis
são consideradas resistentes às penicilinas lábeis porém sensíveis a outras penicilinas penicilinase
estáveis, combinações com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos
oxacilina-resistentes são resistentes todos os antibióticos beta-lactâmicos. Desta forma sensibilidade
ou resistência antibióticos beta-lactâmicos de largo espectro é deduzida partindo-se do teste com
penicilina e oxacilina.
Desde o ano de 2009, o CLSI não recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja
realizado pelo método de disco difusão, e sim pelo método de determinação da concentração
inibitória mínima (CIM), pelo aumento do número de casos de S. aureus vancomicina intermediário
(VISA) e vancomicina resistente (VRSA).
O grande problema do método de disco difusão é que este teste não detecta com eficiência os VISA,
principalmente as amostras heterogenias. Os critérios de interpretação para o S. aureus é de até
2 µg/mL para as amostras sensíveis, de 4 a 8 µg/mL para as intermediárias e para as resistentes
acima de 16 µg/mL.
Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas
de BHI contendo 2 µg/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que
não crescerem podem ser consideradas sensíveis, com eficiência.
Caso haja a formação de um filme bacteriano ou de apenas uma colônia caracteriza resistência
heterogenia a vancomicina, sendo necessário o encaminhamento destas amostras para laboratórios
de referência para a detecção do gene VanA.
Rev 16 – 03/2019
52
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Rev 16 – 03/2019

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Manual elaborado pela equipe técnica da Laborclin destinado à

TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS (TSA)

1. FATORES DETERMINANTES PARA REALIZAÇÃO DO TSA

2.2 ARMAZENAMENTO E ESTABILIDADE

2.3 CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO

3. MÉTODOS E TÉCNICAS DISPONÍVEIS PARA TSA

3.3 TESTES ESPECIAIS

4. TESTE POR DIFUSÃO EM ÁGAR - MÉTODO DE KIRBY-BAUER

- Princípio: Difusão do antimicrobiano em meio sólido

5. PRINCÍPIO DA TÉCNICA DE KIRBY-BAUER

a- Utilizar para o antibiograma, colônias provenientes de cultura recente.

540187 MUELLER H A SANGUE 5% PL90X15 10PL

- Susceptibilidade Dose Dependente (SDD): A categoria SDD implica que a suscetibilidade de um

7. PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

8. MAIORES FONTES DE ERROS

9. SUGESTÕES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

10. CONTROLE DE QUALIDADE

11. ALTERAÇÃO DE NOMENCLATURA

Espécie Coagulase em tubo Clump Factor PYR

Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos.

Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Burkholderia Stenotrophomonas outras

Amicacina Ceftazidima Ceftazidima (*) Amicacina

Cloranfenicol (*) Cloranfenicol (*)

* Outras bactérias não-Enterobacteriacea incluem Pseudomonas não-aeruginosa e outros não

Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Ciprofloxacina Penicilina (disco de oxacilina)

Tabela 1: Sugestão do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos

Streptococcus spp. Streptococcus spp.

Daptomicina (*) Clindamicina

Televancina (*) Televancina (*)

Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (mm)

Ácido Nalidíxico NAL 30 µg 22-28 - - - -

Tabela 2: Valores de halos inibitórios esperados para Controle de Qualidade (continuação)

Fosfomicina - 200 µg 22-30 25-33 - -

Levofloxacin LVX 5 µg 29-37 25-30 19-26 -

Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae.

Halos de inibição (mm)

Tabela 3: Valores de halos inibitórios esperados para Enterobacteriaceae (continuação).

Halos de inibição (mm)

Ofloxacin OFX 5 µg ≤12 13-15 ≥16 Somente para Urina, demias

Condições para o teste:

* Para teste de susceptibilidade à outras bactérias não-Enterobacteriacea incluem Pseudomonas não-

Tabela 4: Valores de halos inibitórios esperados para Pseudomonas aeruginosa.

Halos de inibição (mm)

Condições para o teste:

Tabela 5: Valores de halos inibitórios esperados para Burkholderia cepacia.

Sulfazotrim SUT 1,25 / ≤10 11-15 ≥16

Condições para o teste:

Tabela 6: Valores de halos inibitórios esperados para Acinetobacter spp.

Halos de inibição (mm)

Condições para o teste:

Tabela 7: Valores de halos inibitórios esperados para Stenotrophomonas maltophilia.

Halos de inibição (mm)

Minociclina - 30 µg ≤14 15-18 ≥19

Levofloxacin LEV 5 µg ≤13 14-16 ≥17

Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 µg ≤10 11-15 ≥16

Ticarcilina-ácido - - - - - Só existem valores

Cloranfenicol CLO - - - - Só existem valores

Condições para o teste:

Tabela 8: Valores de halos inibitórios esperados para Staphylococcus spp.

Cloranfenicol () Cloranfenicol ()

Televancina () Televancina ()