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Sexe:
Pour l’évaluation routinière de l’état DDN: Âge:
de santé de l’homme à risque moyen
Élaboré par: Dre. V. Dubey, Dr. R. Mathew, Dr. K. Iglar Carte santé: Tél:
Revu par: Dre. A. Ischayek, Dre. J. Ridley
Veuillez prendre note: Addresse:
Caractères gras = Preuves de bonne qualité (selon le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé preventives)
Italique = Preuves passables (selon le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé preventives)
Texte régulier = lignes directrices d’autres sources canadiennes
(Voir l’endos pour références et le texte encadré pur explications) Date:
Préoccupations actuelles Mode de vie/Habitudes
Diète: Tabagisme:
Gras/Cholestérol
Fibres Alcool:
Calcium
Drogues:
Sodium
Exercice: Histoire de la Sexualité:
Travail/Éducation:
Pauvreté: Planification Familiale/
Contraception:
Famille:
Relations: Sommeil:
Mise à jour du profil cumulatif de la patiente
c Antécédents familiaux c Médicaments
c Hospitalisations/Chirurgies c Allergies
CV: c Neuro: c
Resp: c Dermato: c
GI: c Santé
Mentale: c
GU: c
Symptômes
Fonction Généraux: c
Sexuelle: c
c détecteurs de fumée
moins d’indication contraire
Examen physique
TA: Taille: Poids: IMC:
Évaluations et Plans:
Date: Signature:
Références: Voir la fiche explication de références et les recommendations.