Líquidos y electrolitos en el neonato

- Objetivo
o Entender los cambios fisiológicos en la homeostasis de los líquidos y electrolitos en periodo neonatal para brindar una terapia
adecuada de líquidos y electrolitos
- Muy importante el manejo de líquidos en los niños y los RN
o Siempre se debe permitir la contracción de LEC
- Distribución anatomía de los líquidos
- Compartimento extra-celular
o Plasma, liquido intersticial
o <%
- Compartimento intracelular
o >%
- Agua trans-celular
- Conforman el agua corporal total (ACT)

- Los líquidos en el feto y en el neonato van a llevar a una adaptación durante el nacimiento y primeros días de vida para lograr el balance
de porcentajes de ACT
- Entre MENOR edad gestacional, el feto y el embrión es más gua (ACT)
o Primeros meses de gestación 90% del embrión es agua
o Últimos meses:
 Crecimiento óseo, graso y mayor % de proteínas por lo cual la ACT disminuye, y el peso seco aumenta
- Si un bebé nace prematuro su peso corporal va a ser mas agua en comparación a uno con mas días de vida post-natal o a termino
o Hijo de madre diabética: menos agua
o RCIU, Prematuro: mas agua
- En el feto y en el periodo neo-natal hay mayor cantidad de agua en espacio extra-celular que en el intra-celular, por lo cual es distinto a un
adulto o niño, debe adaptarse en ese periodo neo-natal temprano, para que se equilibren los % de agua en ambos espacios y esto se da en
los primeros 7 días de vida.
- Conclusión
o Feto entre mas prematuro > % de ACT va a tener
o En el periodo neonatal temprano y en la vida fetal el compartimento con mayor proporción es el espacio extra-celular por lo cual
se debe adaptar para cambiar esto.
- Cambios previos al inicio del trabajo de nacimiento

- Liquido pulmonar fetal

o Pulmón del feto: se considera un órgano secretor de liquido PULMONAR fetal (no intercambiador de oxigeno) y ese liquido es
diferente a liquido amniótico, el alveolo secreta el liquido (a través del epitelio y de las bombas de cloro) que ayuda a mantener
 el alveolo distendido y a estimular el crecimiento del pulmón, las patologías que alteren la secreción de este liquido se asocian a
hipoplasia pulmonar con mal pronostico post-natal
 Ejemplo: Hernia diafragmática
o Cuando se acerca el nacimiento (después de la semana 35), se aumentan las cantidades circulantes de las hormonas del estrés
(catecolaminas, cortisol) lo que se asocia a una activación de los canales de sodio y agua (acuaporinas), lo que hace que el epitelio
secretor alveolar se vuelva re-absortivo de liquido (luego ese liquido se cambia por aire para establecer su capacidad funcional
residual)
o Se activan los canales de sodio (por los beta-adrenérgicos) atraen agua del espacio alveolar y pasan al intersticio y adicionalmente
se cuentan con acuaporinas (canales de agua) que transportar el agua a nivel intersticial.
 Trabajo de parto:
 con las contracciones aumentan la presión intra-abdominal, luego la intra-torácica y aumenta el gas traqueal
luego bota liquido
 por el paso del canal del parto, se contrae y cuando respira bota el resto de liquido que tiene
 Bota el liquido
- IMPORTANTE: semana 35-37  el pulmón deja de ser secretor
o Cuando no ocurre esto
 Cercanos al termino o <35 semanas: aumenta el riesgo que el liquido alveolar quede en espacio extracelular
produciendo TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN.
- Cambio de los compartimentos de los líquidos
o En el crecimiento intra-uterino
 RCIU: mayor cantidad de agua en comparación a los niños que no tienen RCIU y tienen la misma EG
o Adaptación posnatal
 Reanimación neonatal tienen problemas adaptativos al nacimiento
 Mayor riesgo de TTRN
o La cantidad de agua corporal total y la distribución de los líquidos en los diferentes compartimentos es diferente en el feto y en
el RN en comparación con las otras edades
 Esta diferencia debe ser la adaptación que debe ocurrir en los primeros 7 días de vida
- Factores que afectan el balance de los líquidos en el RN
o Cambios en el periodo posnatal
 Edad gestacional
 Entre mas prematuros > ACT y % de agua en el espacio extracelular
 Edad posnatal
 Cambio de % del ACT con el pasar de los días
 Condiciones patológicas
 Problemas respiratorios
 Condiciones del medio ambiente
 Tipo de nutrición

- Adaptación respiratoria: ojo con la dificultad respiratoria

- Perdida de agua insensible: EG y PN, ambiente
- Adaptación cardiorespiratoria
o PNA – péptido natri-urético atrial
o Gasto sistémico
o Función renal
 TFG, función tubular y natriuresis
- Como esta adaptación cardiorrespiratoria y respiratoria afectan el balance de líquidos neonatal.
- Perdida de agua insensible: NO ES MEDIBLE
o Agua sensible: diuresis (principal en el periodo neo-natal), sonda orogastrica, diarrea, deposiciones
o Agua insensible: Respiración, piel
 Fundamental para el manejo de los líquidos
 Agua insensible Agua sensible
- El agua que no es medible o cuantificar - Es el agua medible
o Se pierde por la respiración y por la piel o diuresis, diarrea, SNG

Maduración de la piel – perdidas insensibles

- Tener en cuenta que las perdidas insensibles de por la piel en relación a su maduración, es inversamente proporcional a la EG (entra mas
prematuro el RN y menor edad post-natal, mayor va a ser la perdida de agua INSENSIBLE)
- A medida que aumenta la edad post-natal en días disminuye las perdidas de agua insensibles
- LA MADURACION DE LA PIEL ES DEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL
o Mas prematuro, mas inmadurez de la piel, mas perdidas insensibles
o La maduración de la piel – depende de la queratinización Y ENTRE MAS prematuro las perdidas son casi que inmediata
 La maduración de la piel es independiente de la EG al nacimiento, madura igual en los primeros 15- 20 días
independientemente si es RNAT, RNPT
- UNA VEZ NACE EL NIÑO (EDAD POST-NATAL) LA MADUREZ DE LA PIEL ES INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL (RNPT O RNAT),
MADURA IGUAL (EN DIAS) EN TODOS LOS NIÑOS.
- Es un factor importante para la maduración renal, líquidos y piel el uso de corticoides pre-natal
- Perdidas insensibles por piel es inversamente proporcional
a la EG
o Entre menor EG (mas prematuro), mayor la
perdida insensible
o Entre mayor EG (mas maduro) disminuyen las
perdidas insensibles porque hay mayor
maduración de la piel
- Perdidas insensibles también dependen de la edad
postnatal
o A medida de que aumenta la edad postnatal en
días disminuyen las perdidas insensibles

Factores que afectan las perdidas insensibles

- Ambiente: El ambiente es MUY importante para favorecer y disminuir las perdidas insensibles (es el factor mas importante después de EG
y piel)
o Disminuyen perdidas insensibles
 Humedad: disminuye las perdidas insensibles, debe haber una humedad del 70-80% en los pre-maturos
 Incubadoras cerradas de doble pared, humidificadas disminuye las perdidas insensibles
 Oxigeno caliente y humidificado: disminuye las perdidas insensibles
 Frio seco: aumento las perdidas insensibles
o Aumentan las perdidas insensibles
 Fototerapia: aumenta las perdidas insensibles (lampara de calor radiante)
- Neonato
o Condiciones medicas: gastrosquisis u onfalocele – aumentan las perdidas insensibles
o Patrón de crecimiento intra-uterino
 RCIU: aumento de perdidas insensibles
o Edad post-natal
 Requiere mas porte de líquidos, y tiene la piel más madura
o Condiciones patológicas que afectan los líquidos
 Problemas respiratorios, HTP, enfermedad de membrana hialina (mejora en la fase poliúrica), asfixia- no hay
perfusión pulmonar adecuada Y NO se libera el PNA
o Uso de esteroides: maduran la piel y disminuye las perdidas insensibles
 - El uso de la bolsa disminuye las perdidas insensibles
- En los prematuros el uso de la bolsa también disminuye las
perdidas insensibles
Si no tengo las condiciones ideales, entonces debo calcular cuales
son las perdidas insensibles y reponerlas
- Perdidas insensibles en un entorno ideal: 30 cc/kg

Causas de perdidas aumentada de agua trasepidermica

La pérdida es de agua libre, lo que conlleva a  deshidratación
hipernatremica estado hiperosmolar  conduce a una disfunción
neurológica lo que puede llevar a
- Disfunción y muerte celular
- Hemorragia intraventricular

Relación: peso vs. LEC vs. balance de sodio

- Hay relación entre la adaptación respiratoria y la
adaptación cardiaca
- Órganos vitales en el RN: cerebro, suprarrenal, corazón
- Debemos permitir una perdida de agua en la primera
semana
o RNAT máximo 10%
o RNPT máximo 15%
- Esta perdida de agua se ve reflejada en una disminución
del LEC, esto se asocia a un balance negativo del sodio esta
asociada a una adaptación cardiorrespiratoria por una
natriuresis
- Primera semana debemos permitir un balance positivo de
sodio
o Leche materna tiene el suficiente sodio

¿Como hace el RN para hacer la adaptación?

- Contracción del espacio extracelular es lo que permite que cambie la relación entre los compartimentos.
- Primeros días de vida: en la ADAPTACIÓN, bajan las resistencias del pulmón y empieza a existir una perfusión del mismo, por tanto, la
sangre empieza a pasar del VD a las arterias pulmonares para encargarse de la perfusión, esto hace que aumente la pre-carga de la aurícula
y ventrículo izquierdo, esta precarga en la VIDA fetal dependía de la vena umbilical (que venia de la placenta) pero en estos días ya depende
del flujo pulmonar, por eso la ADAPTACION CARDIO-RESPIRATORIA esta muy unida a la adaptación.
- Al aumentar la perfusión del pulmón, aumenta la pre-carga la cual nos mejora el llenado de la aurícula y ventrículo izquierdo y del gasto
sistémico, el aumento de este llenado CONDICIONA la liberación de PNA (péptido natriuretico auricular), el cual cumple su función en el
TCD (túbulo contorneado distal) lo que hace que haya una natriuresis lo que conlleva a un balance de sodio negativo, si se pierde sodio se
pierde AGUA que esta a nivel extracelular.
 o Órganos vitales en el feto: cerebro, corazón y glándula suprarrenal pero el riñón no, pero por el mecanismo de adaptación y
liberación del PNA, se mejora la perfusión del mismo, lo que contribuye también a la natriuresis
- Este balance de sodio negativo debe ser transitorio POR 3-7 días de vida, luego debe ser positivo.
- Esta contracción del espacio extracelular se mide con la perdida de peso que se asocia al balance negativo de sodio por la natriuresis
o Pre-termino: 15% de perdida de peso, porque se puede demorar un poco más
o A termino: 10% de perdida de peso
Conclusión: el manejo temprano de líquidos durante el periodo de adaptación posnatal, debe permitir una contracción isotónica del compartimento
extracelular y un periodo breve negativo de sodio y agua
Implicaciones/ consecuencias clínicas
- La no adecuada contracción del LEC por la administración liberal (o inadecuada) de LEV en el RNPT
o Ductus arterioso permeable
o Displasia broncopulmonar
o Enterocolitis necrozante
- Es importante enfatizar el manejo adecuado de los líquidos y electrolitos en los RNPT para permitir de forma anticipada y facilitada la
pérdida de peso adecuada
o Ojo: comprobamos clínicamente que esté perdiendo agua a través de la pérdida de peso normal y fisiológica en los primeros
días de vida postnatal en RNAT y RNPT
- La administración inadecuada (alta, aunque también baja) de líquidos y sodio que no permita prevenir la contracción del EEC se ha asociado
con aumento en la morbilidad del RNPT
Monitoreo del balance de los líquidos
- HC- Condiciones maternas y prenatales
o Drogas
o Administración de líquidos
o Modo de nacimiento
 Cesárea vs. parto vaginal
 Vaginal: tiene contracciones, hay compresión torácica (squishing), las cuales permiten liberar más liquido
o TP: contracciones
o Perdida de líquido pulmonar, squishing
 Cesárea
o Cesárea sin TP: el RN tiene riesgo de no aumentar las presiones, debido a que se pierden esos
mecanismos de perdido
o Y como tienen liquido tienen mayor riesgo de taquipnea transitoria del recién nacido
o Condiciones patológicas
 RCIU, hijo de madre DM
- Peso diario (medida seriada del peso)
o Idealmente 1-2 veces al día
 Peso diario sobre todo si RNPT críticamente enfermo (en ocasiones se mide hasta 3 veces al día)
 Las incubadoras tienen basculas integradas
o El cambio en el peso refleja cambios en la distribución del ACT
 Si gana peso sabemos que NO estamos controlado bien el suministro de líquidos
o Habla de una contracción del LEC
o Perdida de peso esperada
 RNAT: 5%- 10% en los primeros 4-7 días de vida
 RNPT: 10- 15% en los primeros 10 días de vida
Debemos permitir que ocurra está perdida, dada por un balance negativo de sodio y una contracción del LEC
- Balance de líquidos
o BL= líquidos administrados – líquidos eliminados
 Líquidos administrados (VO, IV, parenteral)
 Líquidos eliminados (sensibles: diuresis, SOG e insensibles: piel- EG)
o Balance de líquidos neutro o ligeramente negativo
 Máximo -20 cc/kg/dia (para que tampoco se nos vaya a deshidratar)
o Líquidos administrados: VO, IV, medicamentos
o Líquidos eliminados:
 Perdidas sensibles: diuresis (otras como diarrea, SOG)
 Perdidas insensibles
 Condiciones específicas del recién nacido
o EG, edad postnatal
 Medio ambiente
- Electrolitos séricos
o Sodio sérico
 Sodio arrastra agua
 Sodio alto (hipernatremia) niño con poca agua (falta de líquidos- Deshidratación)
o Nos quedamos cortos
 Sodio bajo (hiponatremia) niño con mucha agua (exceso de líquidos)
o Nos excedimos de agua
 o Puede tener problemas respiratorios
 Si bebe tiene hiponatremia, es que tiene un exceso de líquidos, y si tiene una hipernatremia es que le falta agua
 ¿Como se debe comportar el sodio?
Ejercicio:
 Na del bebe al segundo día 130, pesaba 2500 gr al nacer
 Na del tercer día 130, peso de 2600 gr
Problema: el peso aumentó, deberíamos esperar a ese balance negativo, debería haber perdido peso, en cambio este
niño aumento de peso (tiene balance positivo)
 Los cambios agudos (de un día para el otro) son de agua
 El niño tiene un exceso de líquidos, y por eso tiene el Na en esos valores, por lo cual tiene problemas
respiratorios, falla intraventricular
 ¿Como vamos a mantener el sodio? 135- 145 mEq/L (vamos a mantenerlo normal)
 ¿Cuándo debo iniciar el sodio? La evidencia dice que al segundo día
 Esto se debe a que debo esperar a que el niño tenga una adecuada natriuresis y se regule para poner sodio
 Condiciones para iniciar Na
o Disminución del peso
o Gasto urinario normal
o Sodio sérico normal
o Potasio sérico
 El K en el RN puede tener K hasta de 6.5 a veces hasta un poco mas. Esto se llama la hiperkalemia transitoria del
neonato
 Este fenómeno se da porque las primeras 24 horas hay unas fases (3) del gasto urinario
o La primera fase es una oliguria transitoria fisiología del neonato (GU=1cc/kg/h)
o Cuando ocurre todo esto, se libera sodio y mejora la perfusión del riñón y mejoran los líquidos,
luego hay una fase poliúrica que esta asociada a la siguiente fase (fase natriurética)
o Fase natriurética ayuda a la perdida de sodio y agua
 Después del 2- 3 día hay una estabilización del potasio
 Conclusión: iniciar potasio hacia el 3 día cuando ocurra todo lo mencionado anteriormente. O cuando
clínicamente el niño tenga el gasto urinario estabilizado, y cuando este perdiendo peso y su Na y K estén
normales
Conclusión: En unidades neonatales vamos a ver que en el primer día SOLAMENTE le administran dextrosa, segundo dia inician
sodio, y tercer dia adicionar potasio
- Gasto urinario
o Cambios en los primeros días de vida
o TAREA: como evoluciona el GU en los primeros días de vida y como entendemos este GU
 Cual es el valor normal del GU en los primeros días y cuales son sus fases
Principios generales
- Los requerimientos varían de RN a RN y entre el mismo recién nacido a través del tiempo
- La administración debería individualizarse
- Monitoreo y reevaluación frecuente de los líquidos y electrolitos
o Entre mas critico se realiza con mas frecuencia

- Líquidos eliminados en un RN en un ambiente ideal, sin patologías  50-135 ml/kg/día

 - Es importante porque entre mas pequeño, mayores son las perdidas insensibles, y si no lo tengo en condiciones adecuadas puede incluso
perder mas, luego si no se tienen en cuenta, puedo quedarme corta y generar una deshidratación del RN .
Factores que aumentan las pérdidas insensibles

- La medida es en: ml/kg/día

o Paciente menor de 100 gr que está en incubadora con calor radiante
 Pierde aproximadamente 25- 50 cc/kg/ dia
 Por lo tanto debo reponer los requerimientos basales mas las perdidas insensibles
 Requerimientos basales: son suficientes para todo el metabolismo y para la producción de orina
Factores que disminuyen las perdidas insensibles

Otros factores que aumentan las perdidas insensibles

- Actividad
- Temperatura ambiental y corporal
- Estado de la piel
- Defectos mayores
o Ej: defectos de la pared abdominal
- Respiratoria
o Temperatura y humedad de la mezcla de gas inspirado
o Ventilación mecánica
Valoración del estado de los líquidos y electrolitos
- Electrolitos séricos
o Sodio serico
 Hiponatremia- me pase
 Hipernatremia – me quede corta
o Potasio serico
- Gasto urinario
o Inmadurez renal del RN
o Concentración disminuida
 Fisiológica normal en un periodo neonatal
o Orina diluida
o GU: 1- 3 ml/kg/hr
o Principal perdida sensible de agua
 o Al principio el GU aumenta (concorde al máximo periodo de poliuria), pero luego se estabiliza
Requerimientos en el manejo de líquidos
- Manejo apropiado
o Estimar déficits previos
o Calcular necesidades de mantenimiento
 Basales
 Perdidas insensibles basales
o Necesidades adicionales por pérdidas excesivas
- Estas tablas a continuación hacen referencia a la necesidad de los líquidos basales que va a requerir el niño en unas condiciones ideales
(incubadora cerrada de doble pared servocontrolada y humidificada)

- Darle líquidos para suplir requerimientos basales (requerimientos metabólicos)

o En medio ideal me guio por esta tabla, pero si tengo algo más, adicionalmente debo pensar si necesita algo más POR perdidas
insensibles adicionales
- Ejemplo
o El niño de 1000 gr en un medio ideal y es el primer dia necesita 100 cc/dia
o Si es un niño de 750 gr en un medio ideal y es el primer dia requiere
 100 x 0.7 kg= 70 cc/dia
- Otra forma de calcular los requerimientos basales
Día RNPT RNPT
1 70 80
2 80 90
3 90 100
4 100 110
5 110 120
6 120 130
7 130-150 140-150

Hemostasis del sodio

- El 80-90% de alteraciones de electrolitos son secundarios al mal manejo de líquidos
- Mantener Na serico: 135- 145 mEq/L
o Conociendo que debe haber un balance de Na negativo los primeros días de vida, y posterior a la primera semana debe haber
un balance positivo de sodio para asegurar el crecimiento
o El sodio es importante en el periodo neonatal para el crecimiento
- Permito que pierda agua, reflejado por una disminución del peso. Pierde agua, pierde sodio por una natriuresis
o No puedo poner sodio porque si doy sodio, retenido agua y no hay una adecuada perdida de líquidos y contracción del LEC
  No voy a permitir un balance positivo de sodio en las primeras 48 horas
- ¿Cuándo iniciar la administración de sodio?
- Hemostasis del sodio
o RNPT y enfermos
o Permitir la contracción del LEC
 Verificarlo mediante la pérdida de peso
o Perdida de peso 5%
o Inicio y mantenimiento de diuresis adecuada
o Permitir un balance negativo de sodio los primeros días
- Con lo anterior se puede dar un aporte de 1- 2 mEq/Kg/día
o Generalmente en 2-3 dia si se cumple lo anterior, se lo inicia casi siempre a las 48 horas, pero TODO depende de como ha
estado ese proceso de natriuresis.
o Para iniciar sodio se debe cumplir con: pérdida de peso, GU, sodio sérico normal y diuresis
 ¿Como mido la natriuresis? Mirando que tanta orina, y midiendo el sodio sérico
 En esas primeras 24- 48 horas debe haber una pérdida importante de sodio, por lo cual no voy a perder sodio
- Fase estable y mantenimiento para la ganancia de peso: no mayor de 3-4 mEq/kg/ dia: balance positivo
o Balance positivo es necesario para el crecimiento
Homeostasis del potasio
- Potasio sérico: 3.5- 5 mEq/L
- Hiperkalemia transitoria (especialmente en el mas inmaduro)
o Función renal del prematuro
- Cuando iniciar la administración de potasio
- Este bien establecida el gasto urinario
o Usualmente hacia el 3 dia de vida postnatal
- Potasio: 1- 2 mEq/Kg/ dia
- Dosis de mantenimiento entre 2- 3 mEq/kg/dia
o CASI SIEMPRE SE DEJA EN 2 mEq/kg/dia
o La dosis de mantenimiento perdura hasta que el niño salga de la unidad neonatal críticamente enfermo

Preguntas previas con respuestas

1. Siempre calcular las perdidas insensibles, el ambiente ideal de un prematuro es una incubadora cerrada humidificada de doble pared (si es
así, IGUAL va a tener unas perdidas insensibles basales – aproximadamente de 30 cc/kg), pero hay factores que puede aumentar las mismas
como una lámpara radiante de calor, por lo cual se debe calcular MÁS líquidos basales (dependiendo de la tabla de valores), si no lo ajusto
el neonato se puede deshidratar (generando estado hiper-osmolar, deshidratación hipernatremia, IRA, hemorragia interventricular).
2. Todos los neonatos deben tener sodio porque es FUNDAMENTAL para el crecimiento en el periodo neonatal, LOS PRIMEROS días, se tiene
que deja que el peso disminuya dejándolo que pierda agua (con un balance negativo de sodio dada por la natriuresis) y a partir de la primera
semana SIEMPRE debe ganar peso. Por lo tanto, no se pondría sodio los primeros dos días (48 horas) generalmente (con el fin de NO retener
liquido en el espacio extra-celular), luego si se puede poner (Cuando quiero que el balance de sodio sea POSITIVO). Estos aportes calculados
de sodios (por mEq) son estrictos en los RN hospitalizados, pero en los RN con alojamiento conjunto y extra-hospitalarios se sobre-entiende
que ese aporte se da con la leche materna.