Sunteți pe pagina 1din 8

I.

Date generale:
Numele și prenumele pacientului: Babin Sorin
Vârsta: 9 ani
Școala: Liceul Teoretic " Ion Şi Doina Aldea Teodorovici", clasa a III-a „B”
Data și ora internării: 22.09.2019, ora 12:45
Data și ora externării: 25.09.2019, ora 15:00
Diagnosticul cu care a fost îndrumat: Gastroenterită acută
Diagnosticul în secția de internare: Gastroenterită acută cu semne de intoxicație generală.
Diagnosticul clinic de bază și concomitente: Gastroenterită acută
Diagnosticul la externare: Gastroenterită acută.

II. Acuzele la internare:


 Vomă – 5 vome în 5 ore
 Scaun lichid – unul
 Febră – 37,8ºC
 Dureri în abdomen, preponderent în epigastru
 Lipsa poftei de mâncare
 Slăbiciune generală

III. Acuzele bolnavului în ziua curației (a III-a zi de boală):


La momentul curației pacientul prezenta fatigabilitate, ușoară slăbiciune generală și lipsa poftei de
mâncare. Alte acuze nu prezintă.

IV. Istoricul actualei boli


Se consideră bolnav de pe data de 22.09.2019 când dimineața brusc a apărut starea de rău general,
subfebrilitate (37ºC) și vomă. Copilul a vomitat de 3 ori în decurs de 3 ore. Mama a apelat serviciul
de Asistență Medicală Urgentă care i-a îndreptat la Spitalul Clinic Municipal de Copii „V.
Ignatenco”. Acolo s-a efectuat analiza generală de sânge unde s-a depistat leucocitoză (19,2*109/l, N
– 5,6 – 8,6 %) cu predominarea leucocitelor segmentate (72,8%, N- 44,0 – 60,0%), iar în analiza
generală de urină acetonurie. Copilul este consultat de chirurg care exclude patologia chirurgicală a
abdomenului și suspectează o patologie infecțioasă a tractului gastrointestinal. Pacientul este
îndreptat spre Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase Copii (SCMBCC). În secția internare a
SCMBCC copilul se prezintă cu stare generală de gravitate medie, prezintă încă o vomă și un scaun
lichid. Semne de deshidratare nu prezintă. Se stabilește diagnosticul de internare de Gastroenterită
acută și se decide internarea în secția nr. 3. Cu scop de dezintoxicare s-a administrat perfuzie în
volum de 600 ml.

V. Anamneza epidemiologică:
 Contactul cu oameni bolnavi – neagă.
 Ultima zi de școală a fost pe data de 20.09.2019 (vineri). În clasa copilului nu au mai apărut
simptome de boală.
 În familie toți au consumat aceleași alimente (zeamă cu tăieței și carne de porc, dulciuri,
plăcinte cu brînză preparate în casă), dar nici un membru al familiei nu a prezentat simptome.
 În weekend nu au mâncat în alte localuri sau la rude.

VI. Anamneza vieții:


Copilul este născut la termen, I sarcină, I naștere, a țipat imediat. A fost alimentat la sân timp de 9
luni. Condițiile de viață – satisfăcătoare.
Antecedente patologice: a suportat varicelă la vârsta de 5 ani. În perioada rece a anului face frecvent
infecții respiratorii acute, uneori amigdalite.
VII. Anamneza alergologică:
Pacientul neagă prezența alergiilor la medicamente, alimente, praf de casă sau produse bilogice.
VIII. Deprinderi dăunătoare:
Pacientul neagă prezența deprinderilor dăunătoare cum ar fi fumatul, folosirea drogurilor și a altor
substanțe toxice.

IX. Date obiective în ziua curației:


A. EXAMEN GENERAL:
 Starea generală – bună
 Febra – absentă
 Conștiința – clară
 Poziția bolnavului – activă
 Constituția: Tipul constituțional – astenic. Dezvoltarea fizică – atletică. Masa corpului – 29
kg.
 Tegumente: culoarea – palide; turgorul – păstrat, elasticitatea – păstrată; erupții nu se
determină.
 Mucoasele – roz-pale, fără particularități.
 Părul de culoare șaten, fără alte particularități.
 Țesutul conjunctivo-adipos: starea de nutriție satisfăcătoare. Grosimea plicii cutanate
deasupra spațiului Traube <1cm. Elasticitatea plicii cutanate la nivelul ombilicului păstrată.
 Edem – absent.
 Sistemul osteo-articular: dureri la percuția oaselor – absente. La palparea oaselor nu se atestă
deformări. Configurația capului – normală, proporțional, fără puncte dureroase.
 Ganglionii limfatici periferici – la palpare sunt mobili, elastici, nedureroși, nu aderă la
țesuturile adiacente.
 Glandele salivare – la palpare nu prezintă modificări.
 Mușchii – bine dezvoltați.

B. APARATUL RESPIRATOR
În ziua curației pacientul nu prezintă acuze din partea sistemului respirator.
Examenul obiectiv:
 Inspecția: respiratie ritmica, FR:25/min, aripile nazale nu participă în actul de respirație,
vocea obișnuită. Cutia toracică simetrică, proeminente sau deformări osoase nu se
vizualizează. Retracția spațiilor intercostale lipsește. Ambele hemitorace participă uniform în
actul de respirație.
 Palparea: elasticitatea – păstrată, vibraţia vocală – se transmite pe toată aria pulmonară.
 Percuţia comparativă – sunet clar pulmonar pe toată aria pulmonară.
 Percuția topografică:

Dreeapta Stinga
Linia medioclaviculara coasta VI VI
Axilara anterioara VII VII
Medie VIII VIII
Posterioara IX IX
Scapulara X X
Paravertebrala XI XI

 Auscultaţia: murmur vesicular pe toata aria de auscultare. Raluri absente.

C. APARATUL CARDIOVASCULAR
În ziua curației pacientul nu prezenta acuze din partea aparatului cardiovascular.
Examenul obiectiv:
 Inspecția: pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența v.jugulare, bombarea regiunii
precordiale –absente.
 Palparea : şocul apexian în spatiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă,
dimensiunile 1 cm, şocul cardiac – absent. Pulsul la ambele artere radiale 92 bătăi/min.
 Percuţia limitelor matităţii relative: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV drept la
marginea sternului; limita stângă se află în spaţiul intercostal V stâng pe linia
medioclaviculară stângă; limita superioară se află la nivelul spațiului intercostal III.
 Auscultaţia: zgomotele cardiace clare, ritmice, sonore; sufluri absente.
 TA – 100/65 mmHg.

D. APARATUL DIGESTIV
În ziua curației pacientul nu prezenta acuze din partea sistemului digestiv. Apetitul este bun, nu a
observat să piardă din greutate în ultima vreme, bea obișnuit, deglutiția liberă, scaunul liber, o dată în
zi.
Examenul obieciv:
 Inspecția: vestibulul faringian roz-pal, amigdalele palatine după arcurile palatine; limba
obișnuită.
 Percuția: sunet timpanic pe întreaga suprafață a cavității abdominale. Semnul Mandel –
negativ.
 Palparea: la palparea superficială a abdomenului nu se atestă sensibilitate sau formațiuni
proieminente. La palparea profundă nu s-au depistat semne dureroase sau prezența
formațiunilor de volum. Splina, ganglionii mezenteriali nu se palpează.
 Palparea ficatului: ficatul de consistență elastică, nedureros, suprafața regulată, marginea
rotunjită, la ribordul costal.
 Auscultația: se auscultă garguiment intestinal.

E. APARATUL URO-GENITAL
În ziua curației pacientul nu prezenta acuze din partea aparatului uro-genital.
Examenul obiectiv:
 Inspecția: la inspecție nu se atestă modificări din partea sistemului urinar.
 Palparea : la palparea bimanuală a rinichilor polul inferior nu a putut fi palpat. Vezica urinară
nedureroasă la palpare.
 Percuția: semnul Giordani – negativ bilateral.

F. SISTEMUL ENDOCRIN
Modificări ale taliei nu se determină. Țesutul adipos subcutanat dispus uniform. Glanda tiroidă la
palpare indoloră, fără prezența formațiunilor de volum, elastică. Deglutiția liberă.
G. SISTEMUL NERVOS
Starea psihică – obișnuită.
Orientarea temporo-spațiala - adecvată.
Reacția emotivă adecvată.
Dereglări de memorie și somn - absente.
Scăderea acuității vizuale – absentă.
Semnele meningeale – negative.
Semnele de elongație – negative.
Sensibilitatea superficială şi profundă – neafectată.
osteotendinoase– normale.
Examinarea sistemului nervos vegetativ – fără particularități;
Motilitatea globilor oculari - fără patologie, nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent.
Examinarea nervilor cranieni - fără particularități.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza acuzelor pacientului la internare:
 Sindrom toxic: debut acut cu vomă repetată, subfebrilitate apoi febră până la 37,8ºC,
slăbiciune generală.
 Sindrom gastrointestinal: scaun lichid, voluminous (unul), dureri în abdomen, preponderant
în epigastru, lipsa poftei de mâncare.
A consultației medicului chirurg-pediatru care a exclus patologia chirurgicală a abdomenului;
A examenului obiectiv efectuat la a III-a zi de boală (ziua curației) la care nu s-au depistat modificări
din partea nici unui sistem de organe se stabilește diagnosticul prezumtiv de:
Gastroenterită acută.

XI. PLANUL DE INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI INSTRUMENTALE


 Analiza generală de sânge
 Analiza generală de urină
 Analiza biochimică a sângelui (urea, creatinina, AlAT, AsAT, α-amilaza, potasiu, sodiu,
calciu, clor)
 Examenul coprologic al maselor fecale
 Coprocultura maselor fecale

XII. REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR


1. Analiza generală de sânge
22.09.2019 23.09.2019 Interval de referință
9
Eritrocite, *10 /l 4,9 4,76 3,8 – 6,5
Hemoglobina, g/l 140 135 115 - 170
Hematocrit 0,455 0,425 0,370 – 0,540
MCV 93 89 80 – 100
MCHC, g/l 307˅ 318˅ 320 – 360
MCH 28,5 28,4 27,0 – 32,0
RDW 10,3 10,5 11 – 15
9
PLT, *10 /l 256 236 150 – 500
9
Leucocite, *10 /l 17,0 ˄ 5,9 4,0 – 10,0
Limfocite, % 26,6 36,8 25 – 45
Monocite, % 5,7 12,9 0 – 15,0
Neutrofile, % 87,7˄ 46,2 45 – 80
Eozinofile, % 0,7 3,0 0 – 7,0
Bazofile, % 0,9 1,1 0 – 2,0
VSH, mm/h 26 13 0 – 15

În analiza generală a sângelui depistăm în I zi de boală leucocitoză cu devierea formulei


leucocitare spre stânga și VSH crescut, ceea ce demonstrează prezența unui process infecțios în
organism. Valoarea scăzută a MCHC (concentația medie a hemoglobinei) denotă o anemie
incipientă.

2. Analiza generală de urină (23.09.2019)


Cantitatea 30 ml
Culoarea Galbenă
Densitatea 1025
Glucoza Negativă
Reacția la sânge Negativă
Reacția Acidă
Transparența Tulbure
Proteine Negativ
Corpi cetonici ++++
Nitrați Negativ
Epiteliu plat 3 – 4 în c/v
Leucocite 5 – 6 în c/v
Mucozități +

În analiza generală de urină s-a depistat prezența corpilor cetonici majorați, aceștia apar frecvent la
copii în urma vomelor repetate. Tot corpii cetonici modifică transparența urinei.

3. Analiza biochimică de sânge (22.09.2019, ora 15:00)


Ureea 4,01 2,5 – 8,3 mmol/l
Creatinina 59,3 53 – 115 mcmol/l
AlAT 14,4 0 – 40 u/l
AsAT 30,8 0 – 37 u/l
α-amilaza 39,9 u/l
Potasiu 4,1 3,5 – 5,3 mmol/l
Sodiu 140,2 135 – 148 mmol/l
Calciu 2,3 2,2 – 2,5 mmol/l
Clor 101,3 98 – 107 mmol/l

În analiza biochimică de sânge nu s-au depistat modificări.


4. Examenul coprologic al maselor fecale
Forma Păstoasă
Culoare Cafeniu
Fibre musculare fără striație +
Leucocite -
Eritrocite -
Celuloză digerabilă +++
Cristale ++
Protozoare, ouă de helminți -

Prezența în masele fecale a fibrelor musculare nedigerate și a celulozei este cauzată de o


tulburare a digestiei și un transit intestinal accelerat.

XIII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Gastroenterită acută Pancreatită acută Enterocolită acută


Debut acut Debut acut/subacut Debut acut
Durere preponderant în Durerea crește în intensitate Dureri abdominale difuze
epigastru până la 48h, localizată în
epigastru, periombilical sau
„în centură”
Stare febrilă sau temperature Stare febrilă/subfebrilă Stare febrilă/subfebrilă
normală
Vomă repetată Vomă repetată Voma nu este caracteristică
Greață care nu este legată de Greață postprandială, nu Greața nu este caracteristică
alimentație, cedează după cedează după vomă
vomă
Laborator: leucocitoză cu Leucocitoză cu/fără Leucocitoză cu deviere spre
deviere spre stânga a formulei leucocitoză, în analiza stânga a formulei leucocitare,
leucocitare, semne de biocimică crește α-amilaza. semne de deshidratare
deshidratare

XIV. DIAGNOSTIC CLINIC DEFINITV


În baza acuzelor pacientului la internare:
 Sindrom toxic: debut acut cu vomă repetată, subfebrilitate apoi febră până la 37,8ºC,
slăbiciune generală.
 Sindrom gastrointestinal: scaun lichid, voluminous (unul), dureri în abdomen, preponderant
în epigastru, lipsa poftei de mâncare.
A consultației medicului chirurg-pediatru care a exclus patologia chirurgicală a abdomenului;
A examenului obiectiv efectuat la a III-a zi de boală (ziua curației) la care nu s-au depistat modificări
din partea nici unui sistem de organe;
A examenelor de laborator în care s-au depistat leucocitoză cu deviere a formulei leucocitare spre
stânga,VSH crescut, acetonurie cauzată de deshidratarea copilului prin vome repetate, fibre
musculare și celuloză digerabilă prezente în examenul coprologic al materiilor fecale cauzate de
alterarea digestiei și tranzitul intestinal accelerat, se stabilește diagnosticul clinic definitive de:
Gastroenterită acută de etiologie necunoscută.

XV. PLANUL DE TRATAMENT


Tratament nemedicamentos:
Repaus la pat în zilele febrile plus 2 zile afebrile.
Se recomandă regimul 1, dieta 16a: supă de legume, orez fiert, carne de pui fiartă, mere coapte,
pesmeți, covrigei în porții mici și frecvente. A se evita alimentele prăjite, băuturile îndulcite și
produsele lactate.
Lichide per os atât cât vrea copilul să bea. Pot fi folosite apa potabilă, suc natural de fructe, supă de
legume, fiertură de orez, soluție de rehidratare orală.
Tratament medicamentos:
Antipiretic – paracetamol 500 mg la febră >38ºC, dar nu mai frecvent de un comprimat la 6h.
Antimicrobian – nitrofuroxazid comprimate 200 mg de 3 ori/zi per os timp de 5 zile.
Dezintoxicare – sol. Reghidron 500 ml intravenos, o dată pe zi, timp de 3 zile.
Spasmolitic – drotaverină comprimate 40 mg de 2 ori/zi timp de 2 zile.
Vitamine – acid ascorbic 100 mg de 2 ori/zi per os 14 zile.
Probiotice – iogurt o capsulă de 3 ori/zi 7 zile.

XVI. AGENDE
24.09.2019 Starea generală a copilului de gravitate medie. Copilul este afebril. Vome nu are. Se
menține pofta de mâncare scăzută. Tegumentele palide, curate, limba umedă. În pulmoni respirație
aspră, raluri – absente. FR-24/min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC-92/min. Abdomenul
moale, indolor. Micția liberă, nedureroasă. Scaunul prezent, consistență păstoasă.

25.09.2019 Starea generală a copilului de gravitate medie. Temperatura corpului – 36,6ºC. Vome nu
a prezentat în ultimele 48h. Pofta de mâncare rîmâne scăzută. Tegumentele palide, curate, limba
umedă. În pulmoni se auscultă respirație aspră, raluri – absente. FR-22/min. Zgomotele cardiace
ritmice, sonore. FCC-95/min. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Micția liberă, nedureroasă.
Scaunul prezent, oformat.

XVII. PROGNOSTIC
Prognosticul pacinetului este favorabil.
XVIII. EPICRIZA
Pacientul Babin Sorin, vârsta 9 ani, s-a prezentat la data de 22.09.2019, ora 12:45 la secția internare
a SCMBCC cu următoarele acuze: vomă – 5 vome în 5 ore, scaun lichid – unul, febră – 37,8ºC,
dureri în abdomen, preponderent în epigastru, lipsa poftei de mâncare, slăbiciune generală.
Boala a debutat acut, în dimineața zilei respective cu vomă, dureri în epigastru și slăbiciune
generală. Este solicitat serviciul AMU care inițial duce copilul la SCMC „V. Ignatenco”, unde este
exclusă patologia cirurgicală a abdomenului.
În urma examenului clinic se stabilește diagnosticul de internare: Gastroenterită acută și pacientul
este internat în secția nr. 3 a SCMBCC. Pe parcursul internării se efectuează analiza generală a
sângelui unde este prezentă leucocitoză cu devierea spre stânga a formulei leucocitare (leucocite
17,0*109/l, neutrofile 87,7% și VSH crescut – 26 mm/h). În analiza generală de urină se depistează
acetonurie cauzată de deshidratarea copilului prin vome repetate, iar în analiza coprologică – fibre
musculare și celuloză digerabilă.
Starea de sănătate a pacientului s-a îmbunătățit, evoluția fără particularități.
Tratamentul administrat în staționar:
Antipiretic – paracetamol 500 mg la febră >38ºC, dar nu mai frecvent de un comprimat la 6h.
Antimicrobian – nitrofuroxazid comprimate 200 mg de 3 ori/zi per os timp de 5 zile.
Dezintoxicare – sol. Reghidron 500 ml intravenos, o dată pe zi, timp de 3 zile.
Spasmolitic – drotaverină comprimate 40 mg de 2 ori/zi timp de 2 zile.
Vitamine – acid ascorbic 100 mg de 2 ori/zi per os 14 zile.
Probiotice – iogurt o capsulă de 3 ori/zi 7 zile.
Copilul este externat acasă cu următoarele recomandări:
*regim parțial activ, cu limitarea efortului fizic;
*regim alimentar cu porții mici, mese frecvente; alimentele permise – supe de legume, terciuri pe
bază de apă, uo fiert, legume coapte, pesmeți; a se evita alimentele prăjite, condimentatele,
zarzavaturile, fructele în stare proaspătă, dulciurile și lactatele pentru o perioadă de până la 14 zile de
la debutul bolii.
*se recomandă evitarea băuturilor carbogazoase;
*supravegerea la medicul de familie cu vizita peste 5 zile de la externare;
*continuarea tratamentului medicamentos acasă: acid ascorbic 100 mg de 2 ori/zi timp de 10 zile,
iogurt – o capsulă de 3 ori/zi timp de 4 zile.

Curatorul: Bîlhac Zinaida

Observațiile lectorului:

Nota:
Data:
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE DIN REPUBLICA MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU”
CATEDRA BOLI INFECȚIOASE COPII

Șef catedră: profesor universitar, Gh. Plăcintă


Lector:

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Babin Sorin, 9 ani


Diagnostic: Gastroenterită acută de etiologie necunoscută.

Curator: student anul VI, Bîlhac Zinaida


Grupa M1422
Nota:

Chișinău 2019