https://www.nejm.org/doi/full/10.

1056/nejmcp1009126 EVALUACIÓN

Una niña de 10 años se El inicio de los síntomas en pacientes con faringitis estreptocócica suele ser abrupto. Además
presenta con un dolor del dolor de garganta, los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, malestar general, dolor
de garganta y fiebre de cabeza y, particularmente, en niños más pequeños dolor abdominal, náuseas y
que ha durado 1 vómitos. 5 Ocasionalmente, la faringitis estreptocócica se acompaña de fiebre escarlata, que
día. Aparece se manifiesta como una erupción eritematosa finamente papular que preserva la cara, puede
enrojecida y acentuarse en los pliegues de la piel y puede descamarse durante la convalecencia.La tos, la
moderadamente coriza y la conjuntivitis no son síntomas típicos de la faringitis estreptocócica y, si están
enferma. El examen presentes, sugieren una causa alternativa, como una infección viral. El dolor de garganta puede
físico revela una ser intenso y, a menudo, es peor en un lado. Sin embargo, el dolor unilateral intenso o la
temperatura de 39 ° C, incapacidad para tragar deben aumentar la preocupación por una complicación supurativa
ganglios linfáticos local, como un absceso peritonsilar o retrofaríngeo, especialmente si estos síntomas aparecen
cervicales anteriores o progresan varios días después de la enfermedad. Entre los niños menores de 3 años de edad,
blandos blandos que la faringitis exudativa debida a una infección estreptocócica es rara. En este grupo de edad, la
tienen 1 a 2 cm en la infección estreptocócica puede manifestarse como coriza, nares excoriados y adenopatía
dimensión mayor, y generalizada. 5En la mayoría de las personas, la fiebre se resuelve en 3 a 5 días, y el dolor de
eritema y exudado garganta se resuelve en 1 semana, incluso sin un tratamiento específico. 6,7
blanco amarillento
Tabla 1.Causas infecciosas de la faringitis aguda.
sobre las amígdalas
agrandadas y la faringe El diagnóstico de faringitis estreptocócica por motivos clínicos es notoriamente poco
posterior. Una prueba fiable. 8,9 Los síntomas y signos son variables, y la gravedad de la enfermedad varía desde una
rápida de detección de leve molestia en la garganta hasta una faringitis exudativa clásica con fiebre alta y
antígeno en una muestra de hisopo de garganta es positiva para el estreptococo del grupo postración. El diagnóstico se complica aún
A. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado el paciente? más por el hecho de que la infección debida a
muchos otros agentes puede ser
El problema clinico
indistinguible clínicamente de la faringitis
El dolor de garganta es un síntoma de presentación extremadamente común. La faringitis estreptocócica ( Tabla 1 )Tabla 2.Sistema de
aguda representa el 1.3% de las visitas ambulatorias a los proveedores de atención médica en puntuación clínica y probabilidad de cultivo
los Estados Unidos, y representó aproximadamente 15 millones de visitas de pacientes en de garganta positivo para la faringitis
2006. 1 El estreptococo del grupo A ( Streptococcus pyogenes ) es responsable del 5 al 15% de estreptocócica del grupo A.
los casos de faringitis En adultos y del 20 al 30% de los casos en niños. 2La faringitis
Se han desarrollado sistemas de calificación
estreptocócica ocurre con mayor frecuencia en niños de 5 a 15 años de edad. En climas
clínica para predecir la probabilidad de
templados, la incidencia es más alta en invierno y principios de primavera. La carga económica
infección estreptocócica en niños y adultos
de la faringitis estreptocócica en niños en los Estados Unidos se estimó en $ 224 millones a $
con dolor de garganta. Estos sistemas se
539 millones por año, con una fracción sustancial de los costos asociados atribuibles a la
basan en la evaluación de los hallazgos
pérdida de tiempo del trabajo de los padres. 3
clínicos sugestivos: fiebre, tumefacción o
La infección faríngea estreptocócica no solo causa una enfermedad aguda, sino que también exudado de las amígdalas, ganglios linfáticos cervicales anteriores sensibles y agrandados y
puede desencadenar los síndromes postinfecciosos de la glomerulonefritis postestreptocócica ausencia de tos. La probabilidad de resultados positivos de un cultivo de garganta o de una
y la fiebre reumática aguda. En la actualidad, la fiebre reumática es poco común en la mayoría prueba rápida de detección de antígeno varía de 3% o menos en pacientes sin criterios clínicos
de los países desarrollados, pero sigue siendo la principal causa de enfermedad cardíaca sugestivos a aproximadamente 30 a 50% en aquellos con todos ellos 8,10-12 ( Tabla 2 ) . Las
adquirida entre los niños en muchas áreas de escasos recursos, como el África subsahariana, reglas de predicción clínica basadas en estos criterios han sido validadas tanto en adultos como
la India y partes de Australasia. 4 en niños para ayudar a identificar pacientes en los cuales se justifica la evaluación con un
cultivo de garganta o una prueba rápida de detección de antígeno.10 Por ejemplo, en ausencia
Estrategias y Evidencia
de factores de riesgo particulares, como la exposición conocida a una persona con faringitis
estreptocócica o antecedentes de fiebre reumática aguda o enfermedad cardíaca reumática,
no se indicará un cultivo de garganta o una prueba rápida de detección de antígeno en un
paciente cumpliendo solo con uno o ninguno de los criterios mencionados anteriormente.
Otra consideración al decidir si realizar un cultivo de garganta o una prueba rápida de
detección de antígeno es el hecho de que ciertas personas son portadores asintomáticos de S.
pyogenes . El organismo puede cultivarse desde la faringe en ausencia de síntomas o signos de
infección durante los meses de invierno en aproximadamente el 10% de los niños en edad
escolar y con menos frecuencia en personas de otros grupos de edad. El transporte puede
persistir durante semanas o meses y se asocia con un riesgo muy bajo de secuelas supurativas
o no supurativas o de transmisión a otros. Por lo tanto, en ausencia de hallazgos clínicos
sugestivos, es probable que un cultivo positivo o una prueba rápida de detección de antígeno
reflejen el transporte incidental de S. pyogenes . 13,14
PRUEBAS DE LABORATORIO
Debido a que la presentación no es específica, el diagnóstico de faringitis estreptocócica debe
basarse en los resultados de una prueba específica para detectar la presencia del organismo:
un cultivo de garganta o una prueba rápida de detección de antígeno de una muestra de
garganta. El frotis de la faringe posterior y las amígdalas y no la lengua, los labios o la mucosa
bucal aumenta la sensibilidad tanto del cultivo como de la prueba rápida de detección de
antígeno. 15 La medición de los anticuerpos séricos contra la estreptolisina O o la ADNasa B,
aunque es útil para el diagnóstico retrospectivo de la infección estreptocócica para brindar
apoyo en el diagnóstico de la fiebre reumática aguda o la glomerulonefritis postestreptocócica,
no es útil para el tratamiento de la faringitis, ya que los títulos no comienzan a aumentar hasta
7 a 14 días después del inicio de la infección, alcanzando un máximo en 3 a 4 semanas.
Debido a que los resultados de los cultivos de garganta no están disponibles durante 1 o 2 días,
se han desarrollado pruebas rápidas de detección de antígenos para detectar S.
pyogenes directamente de los frotis de garganta, generalmente en minutos. 16 Estas pruebas
se basan en la extracción con ácido del antígeno carbohidrato de la pared celular y la detección
del antígeno con el uso de un anticuerpo específico. Un enfoque alternativo ha sido la rápida
identificación de S. pyogenes.- secuencias de ADN específicas mediante hibridación con una
sonda de ADN o mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. Se
ha informado una amplia gama de sensibilidad (generalmente, 70 a 90%) para las pruebas de
detección de antígenos rápidas disponibles actualmente, y se ha demostrado que la
sensibilidad medida depende de la probabilidad clínica de infección por estreptococos en la
población de prueba. 17,18 La especificidad de las pruebas rápidas de detección de antígenos es
del 95% o más, por lo que un resultado positivo puede considerarse definitivo y evitar la
necesidad de cultivo. Una prueba rápida de detección de antígenos es menos sensible que el
cultivo, por lo que la mayoría de las guías recomiendan obtener un cultivo de garganta si la
prueba rápida de detección de antígenos es negativa.
RAZÓN PARA EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
Dado que la faringitis estreptocócica es una enfermedad autolimitada en la gran mayoría de
los casos, una pregunta razonable es si vale la pena realizar pruebas de diagnóstico y ofrecer
tratamiento con antibióticos para casos sospechosos o confirmados. Aunque
la glomerulonefritis postestreptocócica no parece prevenirse con el tratamiento antibiótico de
la faringitis estreptocócica, se han sugerido otros beneficios potenciales para justificar el
tratamiento.
Los estudios realizados en gran parte con reclutas militares en la década de 1950 han
demostrado que el tratamiento con antibióticos reduce el riesgo de un desarrollo posterior de
la fiebre reumática aguda. 7,19-21 En general, estos ensayos incluyeron la asignación de
fármacos de estudio basada en el número de registro militar (en lugar de la aleatorización real)
y no fueron controlados sistemáticamente con placebo, ni fueron completamente cegados. A
pesar de estas limitaciones, un metanálisis que incluyó nueve de estos estudios (con 6702
pacientes) mostró que la administración de varios regímenes de penicilina intramuscular se
asoció con una reducción del 80% en la incidencia de fiebre reumática aguda, en comparación
con ningún tratamiento antibiótico (relativo riesgo, 0,20; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,11 a 0,36). 22
La terapia con antibióticos también reduce el riesgo de complicaciones supurativas de la
infección estreptocócica. Una revisión Cochrane de ensayos aleatorizados, controlados con
placebo mostró que el tratamiento con antibióticos redujo significativamente los riesgos de
otitis media aguda (en 11 estudios; riesgo relativo, 0,30; IC del 95%, 0,15 a 0,58) y absceso
peritonsillar (en 8 estudios; riesgo relativo , 0,15; IC del 95%, 0,05 a 0,47). 23
Sin tratamiento, la faringitis estreptocócica se asocia con la persistencia de cultivos de garganta
positivos durante hasta 6 semanas en el 50% de los pacientes. 24 En contraste, el tratamiento
con un antibiótico activo da como resultado cultivos de garganta negativos dentro de las 24
horas en más del 80% de los pacientes. 25,26 Se recomienda que los niños reciban tratamiento
para la faringitis estreptocócica durante 24 horas antes de regresar a la escuela porque los
intervalos más cortos se asocian con una mayor tasa de cultivos positivos. 27
La terapia con antibióticos también reduce la duración de los síntomas estreptocócicos. En
ensayos controlados, las tasas de fiebre y dolor de garganta fueron significativamente más
bajas a las 24 horas entre los pacientes tratados con antibióticos que entre los pacientes que
recibieron placebo. 6,7,25,26 Losantibióticos pueden ser menos efectivos para mejorar los
síntomas si se retrasa el tratamiento. 6
APROXIMACIONES AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
En las décadas de 1950 y 1960, la razón más convincente para el tratamiento con antibióticos
de la faringitis estreptocócica fue prevenir la fiebre reumática aguda. Aunque persisten altas
tasas en varias zonas del mundo, la incidencia de la fiebre reumática aguda en los países
desarrollados ha disminuido drásticamente, lo que plantea dudas sobre si el enfoque
tradicional para el diagnóstico y el tratamiento de la faringitis estreptocócica sigue siendo
adecuado en tales entornos. 28
En este contexto, varios análisis de decisión han comparado la rentabilidad de
varias estrategias para el diagnóstico y el tratamiento. Estas estrategias incluyen
el tratamiento con antibióticos basado en los resultados de un cultivo de garganta,
ningún tratamiento, tratamiento de todos los pacientes con síntomas, tratamiento
basado en los resultados de una prueba rápida de detección de antígeno solo,
tratamiento basado en los resultados de una prueba rápida de detección de
antígeno más el cultivo en pacientes con una prueba de detección de antígeno
rápida negativa y un tratamiento basado en un algoritmo de signos y síntomas
solos o en combinación con el uso selectivo del cultivo, la prueba de detección de
antígeno rápida o ambos. Un análisis de cuatro estrategias para el tratamiento de
la faringitis en niños (tratamiento de todos los pacientes con síntomas, prueba de
detección rápida de antígeno sola, cultivo solo,29 En este análisis, se asignó un
valor de sensibilidad relativamente bajo (55%) a la prueba de detección rápida de
antígeno, y el beneficio marginal del cultivo disminuyó al aumentar la sensibilidad
de la prueba de detección rápida de antígeno. Otro estudio con niños, que incluyó
estas cuatro estrategias más una estrategia de "no tratar" y usó una sensibilidad
del 80% para la prueba rápida de detección de antígeno, mostró que la prueba
rápida de detección de antígeno sola era el enfoque más rentable. 30Un estudio
similar con adultos concluyó que el tratamiento empírico de todos los pacientes
sintomáticos era la estrategia menos rentable y que las otras cuatro estrategias
tenían una rentabilidad similar. La estrategia de tratar solo a pacientes con un
cultivo positivo fue la menos costosa. Sin embargo, una prueba rápida de
detección de antígeno más cultivo sería la estrategia más rentable si la prevalencia
de la faringitis estreptocócica fuera superior al 20%. 31 Un hallazgo constante es
que el tratamiento antibiótico empírico basado solo en los síntomas produce un
uso excesivo de antibióticos, un aumento de los costos y un aumento de la tasa de
efectos secundarios de los antibióticos, en comparación con otras estrategias.

REGIMENES DE TRATAMIENTO
Tabla 3.Regímenes de tratamiento recomendados para la faringitis estreptocócica del grupo A.
Los regímenes de tratamiento recomendados se resumen en la Tabla 3 .
SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
Por lo general, no se recomienda repetir el cultivo después del tratamiento de la faringitis
estreptocócica no complicada. Un cultivo positivo después de un tratamiento apropiado tiene
una importancia clínica incierta si se han resuelto los síntomas y los signos de faringitis. Aunque
tal resultado podría implicar un fracaso del tratamiento, también puede significar que el
paciente es un portador de estreptococos que tuvo un episodio intercurrente de faringitis
causada por otro organismo.
Se debe realizar una prueba rápida de detección de antígenos, un cultivo o ambos si la faringitis
sintomática reaparece después del tratamiento; Si el resultado es positivo, se indica
retratamiento. Si la adherencia incompleta al régimen inicial es una preocupación, puede
preferirse la penicilina benzatínica intramuscular para el tratamiento. La recurrencia también
puede ser el resultado de la reinfección por un contacto doméstico que es portador. Si bien el
transporte no es una indicación para el tratamiento en la mayoría de las circunstancias,
muchos expertos recomiendan el cultivo de muestras con frotis en la garganta a partir de
contactos domésticos y el tratamiento de todos los portadores si se sospecha una
reinfección. La clindamicina y las cefalosporinas parecen ser más efectivas que la penicilina
para erradicar el transporte, y en esta situación se prefiere cualquiera de estos agentes. 39,40 S.
pyogenespuede persistir durante días en los cepillos de dientes, pero no se ha demostrado un
papel en la reinfección. No existe evidencia convincente de que las mascotas domésticas sean
una fuente de infección estreptocócica recurrente.
Áreas de incertidumbre
Varios artículos han sugerido que las tasas de curación bacteriológica asociadas con el
tratamiento con penicilina de la faringitis estreptocócica han disminuido en décadas recientes
y que las cefalosporinas son más eficaces. 41,42 Un metanálisis de 51 estudios no mostró
diferencias significativas en la tasa de fracaso bacteriológico asociada con el tratamiento con
penicilina entre el período de 1953 a 1979 y el período de 1980 a 1993 (10.5% y 12%,
respectivamente). 43 Un metaanálisis posterior de 35 ensayos comparativos de 1970 a 1999,
con 7125 niños, mostró una diferencia pequeña, pero significativa, en la tasa de curación
bacteriana que favorece a las cefalosporinas sobre la penicilina. 41Sin embargo, como en el
estudio anterior, no hubo un cambio significativo en la tasa de curación asociada con la
penicilina desde la década de 1970 hasta la década de 1990. Una explicación propuesta para
las tasas variables de curación bacteriológica asociada con el tratamiento con penicilina es la
variación en la proporción de portadores de S. pyogenes en las poblaciones de estudio. 44,45
La penicilina es menos efectiva que las cefalosporinas o la clindamicina para erradicar el
transporte asintomático de S. pyogenes.. En consecuencia, la inclusión de una mayor
proporción de portadores en un ensayo daría lugar a una tasa de curación bacteriológica más
baja. En un ensayo aleatorio que comparó cefadroxilo con penicilina en niños con un cultivo
de garganta positivo o una prueba de detección rápida de antígeno, las tasas generales de
curación bacteriológica fueron del 94% y 86%, respectivamente (P <0,01). 40Sin embargo, entre
los pacientes clasificados clínicamente (antes del análisis de los resultados bacteriológicos) es
probable que tengan faringitis estreptocócica (es decir, aquellos con linfadenopatía cervical
sensible, exudado de amígdalas o petequias de las amígdalas y sin tos, congestión nasal o
diarrea), no hubo una afección significativa Diferencia en las tasas de curación entre los dos
regímenes de tratamiento. En contraste, entre los pacientes clasificados clínicamente como
portadores probables, la tasa de curación bacteriológica fue del 95% en el grupo de cefadroxilo
y solo del 73% en el grupo de penicilina.
Se han propuesto varias explicaciones para el fracaso ocasional del tratamiento con penicilina,
pero faltan datos para brindarles apoyo. Los mecanismos potenciales incluyen la degradación
local de la penicilina por las beta-lactamasas producidas por otra flora de la garganta y el efecto
inhibitorio de la penicilina en la flora competidora. Sin embargo, los datos en apoyo de
cualquiera de los mecanismos no son concluyentes. 40 No hay evidencia de que S. pyogenes se
ha vuelto más resistente a la penicilina.
Todas las pautas recomiendan la penicilina por vía oral o intramuscular como la terapia
preferida para la faringitis estreptocócica. Las directrices de la AHA publicadas más
recientemente también avalan la amoxicilina una vez al día como tratamiento de primera
línea. La ACP, la AAFP, la CDC y la IDSA recomiendan el uso de eritromicina en pacientes
alérgicos a la penicilina. La AHA recomienda una cefalosporina de primera generación en
pacientes con alergia a la penicilina que no tienen hipersensibilidad inmediata a los antibióticos
betalactámicos, con clindamicina, azitromicina o claritromicina como una opción de
tratamiento alternativa. Las directrices en algunos países europeos son en gran medida
coherentes con estos enfoques,28 En contraste, las guías de la India, donde la incidencia de la
fiebre reumática aguda sigue siendo alta, mencionan la penicilina G benzatina intramuscular
entre las terapias recomendadas para la faringitis estreptocócica. 50
Conclusiones y Recomendaciones
En pacientes con síntomas y signos sugestivos de faringitis estreptocócica, como el paciente
en la viñeta, se debe determinar un diagnóstico específico mediante un cultivo de garganta o
una prueba rápida de detección de antígeno con un cultivo de garganta si la prueba rápida de
detección de antígeno es negativa , al menos en niños. La penicilina es el tratamiento
preferido, y una cefalosporina de primera generación es una alternativa aceptable a menos
que exista un historial de hipersensibilidad inmediata a un antibiótico betalactámico. En el
paciente en la viñeta de caso, la prueba de detección de antígeno rápida positiva establece un
diagnóstico de infección estreptocócica. Recomendaría ibuprofeno o paracetamol para el
alivio sintomático y recetaría penicilina V oral durante 10 días. Dado que la prueba de
detección rápida de antígeno es positiva, no se necesita un cultivo de garganta para el
diagnóstico

Pautas

Las recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de la faringitis estreptocócica han

sido publicadas o aprobadas por el Colegio Americano de Médicos (ACP), la Academia
Americana de Médicos de Familia (AAFP) y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) 46,47 ; la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) 48 ; y la
Asociación Americana del Corazón - Academia Americana de Pediatría (AHA). 49Todas estas
pautas consideran razonable no realizar un cultivo de garganta o una prueba rápida de
detección de antígeno en personas que no tienen ninguna de las características clínicas que
sugieren una infección estreptocócica (fiebre, adenopatía cervical sensible, tumefacción o
exudado de amígdala o amigdalina y ausencia de tos) . Las pautas de la ACP, la AAFP y los CDC
avalan tres estrategias alternativas para adultos con dos o más de los criterios clínicos descritos
anteriormente. La primera estrategia es tratar a los pacientes con una prueba de detección de
antígeno rápida positiva. La segunda estrategia es tratar a los pacientes que cumplan con los
cuatro criterios clínicos sin más pruebas y aquellos que cumplan con dos o tres criterios clínicos
y tengan una prueba de detección de antígeno rápida positiva. La tercera estrategia es probar
a nadie y tratar a pacientes que cumplan con tres o cuatro criterios clínicos.