MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA – CLASE 40 [v1]

05/04/13

ECONOMÍA DE LA SALUD. EFICIENCIA DE PROGRAMAS SANITARIOS

Introducción

La salud pública es la ciencia que propugna todas las actividades que mejoran la salud de la
población. Entre los medios que utiliza para hacer eficiente su acción se encuentra la
economía de la salud, una ciencia auxiliar difícil de entender, pues une dos conceptos que
chocan:

- La economía: El uso de recursos escasos con fines alternativos. Siempre se prioriza,

pues no hay fondos para todo.

- La salud: Es un concepto intangible que tiende al infinito, pues no basta con no estar
enfermo, sino que se busca siempre tener más salud.

Por ello, la economía de la salud se subdivide en parcelas más concretas, como la gestión
sanitaria, que es aquella ciencia que estudia la administración de los recursos sanitarios, que
además de escasos son muy caros. Los sistemas sanitarios necesitan de estas actividades
evaluadoras para la consecución de la sostenibilidad económica.

PIB e inversión sanitaria

El PIB (producto interior bruto) es el índice que expresa el valor monetario de la producción de
bienes y servicios de un país1 durante un periodo de tiempo determinado (normalmente un
año).

Los países están ordenados por importancia industrial en función de su PIB. El país con mayor
PIB a nivel mundial es USA (15 billones $) y su porcentaje destinado a sanidad es igualmente el
más elevado (17%); sin embargo, el sistema sanitario estadounidense no es un buen modelo,
ya que es caro e injusto. China es el segundo país en importancia (11 billones $) dedica un 8%
aproximadamente a sanidad (esta cifra no está muy clara, pues las estadísticas no son muy
fiables). Japón tiene un PIB de 4,5 billones $ y reconoce un 11% del total destinado a sanidad.

A diferencia de los países previamente expuestos, España tiene un PIB de 1,5 billones $ y
únicamente dedica a sanidad un 9% del total (un 6%, y bajando, a la sanidad pública y un 3%, y
subiendo, a la sanidad privada).

Sin embargo, en muchos estudios se ve que un mayor PIB no implica mejores resultados
sanitarios. Este es el caso de España, que con una inversión mínima en sanidad consigue unos
resultados muy satisfactorios (en 3er lugar a nivel mundial por detrás de Francia y Japón), lo
cual se debe a una mejor gestión de los fondos invertidos que países con mayor PIB (como
USA).

1
Incluye la producción de bienes y servicios por parte de las multinacionales, si no lo hiciera sería PIN
(Producto Interior Neto).

1
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Evaluación económica

Hay cuatro técnicas reconocidas:

- Coste-eficacia: Es la menos útil, pues únicamente sirve de entrada a la medición. Tiene

como numerador el valor monetario y como denominador la capacidad de cumplir el
objetivo. Es decir, se trata del valor de una inversión que cumple su objetivo. Un
ejemplo es el programa de detección de errores innatos del metabolismo; sin
embargo, otras enfermedades no detectables no son coste-eficaces.

- Coste-beneficio: Es la razón entre valor monetario y salud (medida también en valor

monetario). La dificultad es expresar la salud en términos económicos, aunque un
buen ejemplo es el programa de prevención de riesgos laborales, pues en este caso se
conocen los gastos directos (lo que cuesta la atención al trabajador enfermo) y los
gastos indirectos (el dinero que deja de producir un trabajador por el hecho de estar
enfermo).

- Coste-efectividad: Es la técnica evaluativa más útil, pues se determina en la práctica

real (no en condiciones óptimas). Se trata de la razón entre el valor monetario y la
salud (expresada en aumento de la calidad de vida2 y disminución de la carga de la
enfermedad). En este punto destacan los programas de vacunación, que consiguen
una disminución muy importante de la carga de la enfermedad y aumentan el número
de años de vida y la calidad de los mismos.

- Coste-utilidad: Es una consecuencia del coste-efectividad, por lo que solo se puede

aplicar a pruebas que ya son coste-efectivas. Es la razón entre el valor monetario y las
medidas aplicables, es decir, valora las medidas coste-efectivas que pueden llevarse a
cabo en un determinado entorno en función de su cultura, sistema sanitario,
economía, religión, etc. Por ejemplo, los trasplantes no se pueden realizar en culturas
que no permiten la extracción de órganos de cadáver, por lo que la trasplantología no
es coste-utilidad en dichos entornos.

Informe abril

Fue un análisis en el que se juzgaba y evaluaba el sistema sanitario público español, con una
serie de recomendaciones para su planificación posterior. Veremos los quince puntos más
importantes a los que el informe hace referencia, así como las recomendaciones que propone.

1. Organización: El informe muestra una tendencia a la descentralización del sistema de

salud, que otorga a las delegaciones territoriales una mayor capacidad de decisiones
en detrimento del control del Estado, que únicamente se reserva la imposición de
medidas de aspecto estratégico para los servicios centrales. También expone la
diferencia entre autoridad sanitaria, financiación y gestión. Entre las medidas que
propone en este ámbito se encuentran:

2
Los indicadores más importantes son los estudios QUALY.

2
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o La potenciación del Consejo Inter-territorial: Ha mejorado, pero todavía no ha

alcanzado el estándar que le debería corresponder.

o La creación del Instituto de Estudios Económico-Sanitarios: No se ha hecho, lo

que ha determinado una falta de control del gasto por parte de las CCAA.

o La aplicación de un sistema de facturación entre CCAA: Las CCAA tendrán la

obligación de costear el tratamiento realizado a un ciudadano en una
comunidad autónoma a la que no pertenece.

2. Financiación: Separar la financiación (pública) de la provisión de servicios (pública o

privada).

3. Área de salud: Es la unidad básica del SNS, que cuenta con un presupuesto propio y
posibilidad de comprar servicios (implica que haya un consejo de gobierno de esa
área). Requiere separación presupuestaria entre Asistencia Sanitaria y Prevención y
Promoción de la Salud (siempre sale perjudicada la Prevención y Promoción de la
Salud). Todo esto implica la existencia de un Consejo de Dirección del Área, que no es
completamente eficaz, ya que los puestos directivos no los ocupan profesionales de la
salud, sino políticos.

4. Sociedades públicas: Pretendía la transformación de hospitales en sociedades

estatales de derecho privado (con autonomía financiera y patrimonial). No tuvo éxito,
pero sí salieron adelante las fundaciones. Hay centros piloto para la transformación del
régimen jurídico, con subrogación de obligaciones y flexibilidad económica.

5. Personal: Define la carrera profesional, diferenciando entre el personal actual

(estatutario, es decir, funcionario) y futuro (laboral), estableciendo cuatro niveles, al
último de los cuales se llega no solo por tiempo sino por objetivos y méritos (un mayor
nivel implica una mayor retribución, aunque ahora mismo no es posible por la crisis).
Propone también la gestión clínica (participación de los médicos en la gestión, trabajo
en equipo, estudio de las necesidades y ética médicas), una prueba final MIR (hasta
ahora se ha bloqueado por su sinsentido, pues va en contra de la formación
continuada MIR) y la formación continuada del personal sanitario.

6. Servicios privados: Búsqueda de proveedores solventes y mejora de los contratos, así

como actualización y evaluación de las entidades colaboradoras.

7. Contabilidad y presupuestos: Presupuestos reales (actividad/costes), diferenciando

entre productos finales de intermedios. Presupuestos clínicos con capacidad de
facturación interna (entre servicios) y externa (factura sanitaria). Todo ello está basado
en un plan general de contabilidad que sí se ha hecho.

8. Contratación externa: Habría que contratar a una agencia externar para que evaluara
la eficiencia del Sistema Nacional Sanitario, pero como no convenía no se ha hecho.

3
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9. Financiación3: Fundamentalmente a cargo de los presupuestos generales del estado;

conviene relacionar cotización a Seguridad Social con costes de asistencia. Los centros
sanitarios pueden y deben obtener otros ingresos, facturando a costes reales a otras
instituciones (mutuas, por ejemplo, ya que ellas pagan la factura sanitaria del
accidente de tráfico de su cliente). También propone la creación de un ticket
moderador por servicio (aunque este fuera mínimo) y una financiación del sistema que
contemple la equidad territorial.

10. Prestaciones: Deberían existir prestaciones básicas para todos, pero las prestaciones
suplementarias se deberían pagar con algún tipo de financiación (ticket moderador).
También habría que implantar una agencia reguladora de nuevas tecnologías para
incorporarlas por eficacia y no por marca.

11. Farmacia: La regla debería ser participación en el coste (40%), con el caso especial de
los pensionistas y enfermos crónicos. Actualmente la ley ha cambiado y los jubilados y
crónicos también pagan, aunque en función de la renta. Se debe actualizar el
conocimiento farmacológico de los médicos, con información económica
(favoreciendo siempre la compra de fármacos libres de patentes).

12. Atención social: En este punto se incluye un programa especial para la cuarta edad
(que incluye a personas de avanzada edad y a enfermos crónicos), la prioridad de
creación de camas de media y larga estancia, en la que nuestro país es deficitaria; y la
relación entre los servicios de atención social y asistencia sanitaria.

13. Listas de espera: Definir los plazos a tiempo para evitar que haya by-passes entre la
pública y la privada. Registro riguroso y mejora de la programación de ingresos.
Aumentar los conciertos por procesos, conciertos flexibles incluso con medios ajenos
que respeten las listas de espera de los centros públicos.

14. Urgencias: Las emergencias reales son muy pocas (3-5%), pero las urgencias percibidas
por los propios pacientes son de 35-40%, lo cual es un problema cultural (el resto
simplemente se salta la Atención Primaria y usa este cortocircuito del ingreso
programado). Para evitar esto es necesario coordinar los sistemas especiales de
emergencias y filtrar estas urgencias a través de la Atención Primaria. Debería de
evaluarse la urgencia hospitalaria, incluso introduciendo medidas económicas
disuasorias4.

15. Salud pública: Estrategias de salud (tabaco, alcohol, medio ambiente, tráfico, etc.).
Separar la asistencia de la prevención y promoción y educación sanitaria.

Nuevos problemas

- La integración sanitaria de inmigrantes, lo cual se ha resuelto muy mal dando solo la

urgencia a los sin papeles, traspasando así el problema a las urgencias y creando un
problema de salud pública.

3
El punto 2 y el 9 tienen el mismo nombre. A saber…
4
En Alemania, por ejemplo, se cobra la urgencia y sólo se devuelve el importe tras comprobarse que
verdaderamente se trataba de tal y no de un medio para eludir la atención primaria.

4
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- El turismo sanitario no solo se puede aplicar entre CCAA, sino que actualmente existe
una ley europea que permite facturar entre países; lo cual pone freno a este problema,
más que conocido en España.

- La organización nacional de trasplantes: Cómo morir de éxito. Es rentable, coste-

efectiva, solidario, etc. Al final, los españoles pagamos los trasplantes de los
extranjeros (compran residencias en nuestro país, ganando así el permiso de
residencia y ya tienen derecho a trasplantes).

- También hemos sido durante un tiempo la farmacia de Europa.

- El SNS, las CCAA y la equidad: Las diferencias de prestaciones son inaceptables.

- El PIB sanitario es bajo: Tal como decía el abuelo del profesor: “dime en qué inviertes y
te diré en qué crees”. Según lo que se invierta se sabe si se quiere un sistema público o
privado, si se quiere que sea universal, si quiere ser libre de la influencia de las
farmacéuticas, etc.

- Para ver datos económicos de la sanidad, se puede ir a la siguiente página:

www.gastosanitario.info

Al final de la presentación hay unas diapositivas sobre un curso que imparten de gestión del
sistema sanitario, en el cual los que obtengan las mejores notas pueden ganar una beca para ir
a Harvard.

Yeyo y Yago