Plan de Ingrijire

Elaborarea planului de îngrijire
AS MED PR.CHIRIAC PETRONELA-CRISTINA

Doctorand în Științe Medicale
Procesul de îngrijire
Procesul de îngrijire cuprinde totaliatatea
modalităţilor de abordare şi soluţionare a nevoilor de
îngrijire medicală a omului sănătos sau bolnav din
punct de vedere fizic,psihic,emoţional,social şi
relaţional.
Procesul de îngrijire
Cele patru componente fundamentale ale procesului

de îngrijire sunt următoarele:
 Evaluarea pacientului sau a persoanei sănătoase;
 Elaborarea planului de îngrijire;
 Implementarea planului de îngrijire;
 Evaluarea eficienţei şi eficacităţii activităţilor de
îngrijire
Etapele procesului de nursing
Evaluarea pacientului
Redactarea planului de ingrijire
Implementarea planului de
ingijire
Evaluarea rezultatelor ingrijirii

Evaluarea pacientului se face pentru stabilirea stării
de sănătate sau boală existente, identificarea
problemelor actuale sau potenţiale de sănătate
conducând la formularea diagnosticului de îngrijire si
ulterior la elaborarea si implementarea planului de
îngrijire.
Evaluarea pacientului în cadrul procesului de îngrijire

este un proces continuu , începe odată cu primul contact al
pacientului sau al persoanei îngrijite cu echipa medicală şi
continuă pe tot parcursul perioadei de îngrijire
Informaţii care trebuie observate, înregistrate şi evaluate

permanent.
Evaluarea persoanei ingrijite se face in toate etapele

procesului de ingrijire deoarece in starea de sănătate a
celui îngrijit pot surveni modificari continue ,pot aparea
date noi subiective sau obiective ce determina adaptarea
planului de îngrijire la nevoile pacientului.
Scopul evaluării
îl constituie aprecierea stării de sănătate sau de boală
prezentă sau potenţială a persoanei îngrijite,identificarea
reacţiilor particulare ale individului faţă de aceasta,
precizarea şi ierarhizarea nevoilor de îngrijire ale
pacientului.
Evaluarea pacientului/comunităţii
Finalitatea evaluării este reprezentată de formularea diagnosticului

de îngrijire (diagnosticul de nursing). În funcţie de acesta se va
elabora ulterior planul de îngrijire necesar.
Calitatea actului de îngrijire depinde de acurateţea diagnosticului

formulat şi, implicit, de calitatea, acurateţea şi permanenta
actualizare a informaţiilor asupra stării prezente a pacientului
îngrijit.
Reactualizarea permanentă a bazei de date (subiective şi obiective)
asupra stării pacientului este esenţială.
Evaluarea pacientului implică următoarele patru etape:
1. Culegerea si Înregistrarea datelor;
2. Analiza datelor;
3. Ierarhizarea problemelor (lista problemelor de ingrijire)
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de
îngrijire
 Culegerea datelor presupune colectarea
informaţiilor subiective şi obiective privind starea de

sănătate şi satisfacerea necesităţilor personale ale pacientului
evaluat, atât în prezent, cât şi anterior momentului evaluării.
Această etapă se realizează prin anamneza pacientului şi
aparţinătorilor şi respectiv prin examenul fizic, examene
de laborator şi consultarea documentelor medicale
anterioare existente.
Înregistrarea datelor
 presupune includerea informaţiilor obţinute despre
pacient într-o bază de date
 Datele sunt inregistrate pe suport de hartie in FOCG si
anexele sale,dosarul de îngrijire) dar sunt înregistrate şi

în sistem electronic
Analiza datelor
 presupune examinarea critică şi responsabilă a
informaţiilor obţinute pentru identificarea şi ierarhizarea

necesităţilor de îngrijire prezente (actuale) sau
potenţiale, posibile. Această etapă are drept scop
stabilirea problemelor individuale prioritare în
cazul pacientului evaluat
Tipuri de date:
 Date directe (primare)/indirecte (secundare);
 Date subiective (simptome)/obiective (semne);
 Date actuale (prezente)/anterioare (trecute);
 Date stabile (invariabile)/variabile (modificabile).

Tipuri de date:
După sursa informaţiei:
 Date primare (directe): informaţii obţinute de la
pacient;
 Date secundare (indirecte): informaţii obţinute de
la anturaj sau din documente medicale anterioare.

Tipuri de date:
După caracterul informaţiei conţinute:
 Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale
pacientului;
 Date obiective (semne): modificări sesizabile de către alte
 persoane (calificate sau din anturaj) şi/sau de către
pacient sau informaţii oferite prin examene de

laborator.
Tipuri de date:
După caracterul temporal al informaţiei conţinute:
 Date actuale (prezente): valabile în momentul evaluării şi
potenţial variabile;
 Date anterioare (trecute): informaţii asupra
istoricului medical familial şi personal.

Tipuri de date:
După potenţialul de schimbare al conţinutului
informaţiei:
 Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter
demografic (sex, rasă etc);
 Date variabile: date generale (nume, naţionalitate,
stare civilă, credinţă religioasă etc), date de examen fizic
(vârstă,TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor
examene de laborator la un moment dat (aspect
electrocardiografic, glicemie,uree, electroliţi etc).
Modalităţile de culegere a datelor:

 Culegerea informaţiilor necesare pentru evaluarea
pacientului se realizează prin discuţia cu acesta (eventual

şi cu anturajul său), prin observare, examen fizic,
examene de laborator şi consultarea documentelor
medicale anterioare existente.
 Principalele modalităţi de culegere a informaţiilor despre
 pacient în cursul procesului de evaluare includ:

Modalitati de culegere a datelor:

➢ Anamneza (interviu, interogatoriu; discutia cu
pacientul);
➢ Discutia cu apartinatorii;
➢ Documente medicale;
➢ Observatia directa/mediata (date de examen fizic +
examene instrumentale + examene de laborator).

Anamneza (istoricul, interviul sau
interogarea pacientului)
Anamneza reprezintă discuţia directă cu persoana îngrijită,

la care se pot adăuga informaţiile oferite suplimentar de
către aparţinători (familie, prieteni) şi datele înscrise în
diferite documente medicale anterioare ale pacientului
(adeverinte medicale, bilete de ieşire din spital, rezultate
ale unor examene periodice de sănătate sau controale
medicale, analize sau alte examene de laborator, reţete sau
prescripţii medicale);
Discuţia permite cunoaşterea nemijlocită a stării de

sănătate şi boală a persoanei îngrijite, a condiţiilor de viaţă
şi muncă a acesteia, a gradului de instrucţie, profilului
psihic şi gradului de realizare şi satisfacere a nevoilor
fundamentale de independenţă şi autoîngrijire ale
interlocutorului.
Modul de desfăşurare şi calitatea interviului realizat

sunt determinante pentru calitatea procesului de
îngrijire şi reprezintă adevărata măsură a
profesionalismului, experienţei,personalităţii şi
talentului asistentei medicale.
Pentru buna desfăşurare a anamnezei este necesară
întrunirea anumitor condiţii indispensabile:
 Asigurarea unui climat extern confortabil şi
intim pentru pacient în cursul discuţiei;
 Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate
de pacient;
 Realizarea unei atmosfere psihice adecvate,
caracterizate de încrederea şi respectul reciproc
 pacient-asistentă, comunicare, ascultare şi acceptare
 a datelor furnizate, fără o interpretare subiectivă sau
partizană a acestora de către personalul medical.
Astfel, în funcţie de tipul de personalitate a
pacientului, de vârstă, gradul de instrucţie şi cultură,
mediul social din care provine şi, nu în ultimă instanţă, de
contactele anterioare ale pacientului cu mediul
medical, putem descrie trei tipuri distincte de
interlocutori.
O primă categorie sunt pacienţii pe care trebuie să
îi facem să vorbească prin întrebări repetate, multiple,
precis formulate (introvertiţi, timizi sau lipsiţi de
abilitatea ori dorinţa dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie să îi lăsăm
să vorbească, oferindu-ne singuri, corect şi rapid datele
esenţiale pe care dorim să le aflăm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie să îi oprim
politicos din vorbit, deoarece divaghează de la substartul
întrebărilor formulate şi nu ne oferă informaţiile relevante
de care avem nevoie.

Pentru a realiza un interviu reuşit cu pacientul
asistentei medicale îi sunt necesare o serie de calităţi şi
abilităţ practice:
 Capacitatea de a a asculta cu atenţie şi a formula
 întrebări adecvate;
 Observaţia, analiza şi interpretarea datelor
înregistrate;
 Puterea de sinteză a datelor obţinute;
 Capacitatea de valorificare a datelor şi încorporare a
 lor într-un plan de îngrijire.
Examenul obiectiv
 presupune evaluarea stării de sănătate a pacientului prin
observare şi examen fizic.
 Observaţia se desfăşoară continuu, atât pe durata
interviului, cât şi în cursul examenului fizic al pacientului.
 Examenul fizic poate avea loc înainte de anamneză, în
 cursul acesteia sau după finalizarea discuţiei cu pacientul.

Această ultimă modalitate este preferabilă, deoarece
finalizarea discuţiei permite aflarea tuturor informaţiilor
relevante pentruactuala stare de sănătate a pacientului şi,
în consecinţă, efectuarea unui examen fizic mai avizat şi
atent asupra potenţialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv
Văzul ne permite identificarea prin inspecţie a culorii

tegumentelor şi mucoaselor, a anumitor deformări sau
deficite ale diferitelor aparate şi sisteme, a protezelor
existente, precum şi a mimicii pacientului. Reacţia
nonverbală a acestuia poate constitui uneori o măsură
fidelă a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte
psihologice ale personalităţii celui examinat.
Examenul obiectiv
Mirosul
ne permite identificarea în cursul discuţiei şi
examenului obiectiv a unor mirosuri anormale,
sugestive pentru anumite suferinţe ale pacientului
(halena fetidă a respiraţiei la cei cu supuraţii
pulmonare, mirosul de acetonă în cazul pacienţilor aflaţi
în cetoză diabetică, halena uremică la pacienţii cu
insuficienţă renală etc).
Examenul obiectiv
Auzul ne oferă informaţii directe pe parcursul

interviului şi examenului fizic sau mijlocite instrumental
de stetoscop în cadrul examenului obiectiv al
pacientului.
Putem identifica reacţiile verbale ale pacientului,

comunicarea cu acesta, contribuind la schiţarea profilului
psihologic al pacientului (reacţia la suferinţă, stereotipii
în exprimare, moduri particulare de reacţie).
Examenul obiectiv
Auzul ne permite şi identificarea anumitor date

patologice care ne orientează spre o anumită suferinţă
medicală (respiraţia şuierătoare, dificilă, cu expir prelungit şi
zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce răguşită sau
bitonală la pacienţii cu suferinţe laringiene,
neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului
auzită la măsurarea tensiunii arteriale pentru pacienţii
cu tulburări de ritm sau de conducere cardiacă etc).
Examenul obiectiv
Simţul tactil ne permite identificarea prin atingere, în

cursul palpării, la examenul fizic, a caracterelor anumitor
zone corporale cu modificări anormale.
Realizarea examenului fizic implică şi utilizarea unor
instrumente medicale specifice: metru, cântar,

termomentru,tensiometru, stetoscop, diverse aparate de
monitorizare.
Toate aceste explorări instrumentale, simple sau
sofisticate, “prelungesc”simţurile examinatorului şi
completează examenul fizic,oferind informaţii medicale
obiective suplimentare asupra stării de sănătate actuale a
pacientului
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA
DATELOR
Utilizarea datelor obţinute şi înregistrate are ca scop

identificarea şi ierarhizarea problemelor de îngrijire ale
pacientului evaluat, analiza gradului de independenţă sau
dependenţă al acestuia în satisfacerea necesităţilor sale.
Finalitatea analizei şi interpretării datelor o constituie
formularea diagnosticului de îngrijire al pacientului şi

elaborarea planului individualizat de nursing al celui
îngrijit.
DATELOR
Datele obţinute sunt analizate în funcţie de

gradul de satisfacere şi realizare autonomă a necesităţilor
fundamentale somatice, psihice, socio-culturale,
religioase şi spirituale ale pacientului evaluat.
DATELOR
Datele obţinute sunt analizate în funcţie de gradul de satisfacere

şi realizare autonomă a necesităţilor fundamentale somatice,
psihice, socio-culturale, religioase şi spirituale ale pacientului
evaluat.
Problemele identificate în acest sens vor fi notate separat, pe o

listă (lista problemelor de îngrijire). Ulterior ele vor fi analizate
şi ierarhizate în funcţie de gradul de dependenţă observat în
realizarea lor, prioritatea fiind acordată iniţial necesităţilor
somatice.
DATELOR
Nevoile de îngrijire pot fi analizate în moduri diferite

după modelul Maslow, modelul Gordon, analiza
necesităţilor somatice pe aparate şi sisteme etc în funcţie
de conceptele şcolilor de pregătire a asistenţilor medicali
asupra necesităţilor umane fundamentale.
Pentru fiecare dintre necesităţi vom analiza gradul
de Independenţă sau Dependenţă al pacientului pentru
satisfacerea şi realizarea acestora, notând totodată şi
necesităţile individuale,particulare ale fiecărui pacient
evaluat.
Lista principalelor probleme de îngrijire ale pacientului se
va elabora porind de la cele somatice spre cele psihice şi
spirituale, ierarhizate în funcţie de gradul constatat de
dependenţă a pacientului în satisfacerea lor.
Lista problemelor de îngrijire identificate, prioritare şi

individualizate, va fi utilizată pentru formularea
diagnosticelor de îngrijire ale pacientului evaluat şi asistat.
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de
îngrijire reprezintă ultima etapă a procesului de
evaluare a pacientului.
Diagnosticul de îngrijire formulat constituie baza

raţională şi pragmatică pentru elaborarea ulterioară a
planului de îngrijire.
Diagnosticul de îngrijire
Diagnosticele de îngrijire nu sunt diagnostice

medicale!
Diagnosticul de îngrijire reprezintă un enunţ simplificat
şi clar formulat care descrie modul individual de răspuns al
persoanei sau grupului evaluat faţă de o problemă de
sănătate.
Diagnosticul de îngrijire presupune identificarea de
către asistenta medicală a unei probleme de sănătate (a
persoanei sau colectivităţii), în rezolvarea căreia aceasta este
competentă şi abilitată să intervină, printr-o acţiune autonomă
Formularea diagnosticului de îngrijire
trebuie să includă următoarele aspecte obligatorii:
1) Definirea problemei de îngrijire;
2) Definirea manifestărilor caracteristice sau a factorilor de risc.
Manifestările caracteristice unui diagnostic actual de îngrijire

includ un cumul de manifestări subiective (simptome) şi obiective
(semne), unele majore (prezente în peste 80% cazuri), altele

minore (prezente la 50-79%din pacienţi).
Diagnosticele potenţiale de nursing includ obligatoriu factorii de

risc prezenţi.
Formularea diagnosticului de îngrijire
3) Factorii asociaţi -factori fiziopatologici, legaţi
de tratamentele medicale admnistrate, factori
situaţionali sau de altă natură) ce pot contribui la
apariţia sau modificarea stării de sănătate sau la
schimbarea acesteia
Tipuri de diagnostice de nursing:
o Diagnostice actuale;
o Diagnostice posibile;
o Diagnostice de risc crescut;
o Diagnostice ale starii de bine.
Etichete diagnostice – standardizare NANDA

Diagnosticul actual de îngrijire

Acest tip de diagnostic descrie o judecată clinică
aplicabilă stării prezente de sănătate a pacientului, fiind

susţinut prin prezenţa semnelor şi simptomelor
majore/minore caracteristice.
Diagnosticul de risc înalt:

Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o
judecată clinică asupra unui pacient sau a unei
colectivităţi susceptibile să dezvolte o anumită problemă
de îngrijire cu o probabilitate mai mare decât a altora în
aceeaşi situaţie dată.
Diagnosticul posibil de îngrijire:

Acest tip de diagnostic de îngrijire descrie o problemă
de sănătate a cărei existenţă este suspectată clinic,

dar pentru a cărei susţinere ca diagnostic actual nu sunt
încă întrunite criteriile diagnostice şi pentru a cărei
formulare este necesară obţinerea de date suplimentare,
care vor confirma sau infirma ipoteza clinică.
4. Diagnosticul stării de bine:

Diagnosticul de nursing al stării de bine reprezintă o
judecată clinică asupra unui individ, familii sau
comunităţii privind tranziţia de la un anumit nivel
de sănătate la unul superior.

Formularea diagnosticului de
îngrijire
 Modul de formulare a diagnosticului de îngrijire
trebuie să conţină un enunţ cât mai clar formulat care să
cuprindă, într-o terminologie specifică şi unanim
acceptată, starea actuală de sănătate a individului sau
comunităţii îngrijite şi factorii care contribuie la
aceasta.
 În funcţie de tipul diagnosticului de îngrijire
formulat (încadrat în una dintre cele patru categorii
posible, descrise anterior) enunţul diagnosticului de
îngrijire poate cuprinde un enunţ compus dintr-un
singur element, din două sau din trei elemente.
Formularea enunturilor diagnostice

I. Enunturi cu 3 elemente – Dg actuale:
 Eticheta dg (1) + cauzat de/favorizat de/legat de +
elementele etiologice (cauza) (2) + manifestat
prin + simptome/semne (3)
1 + cauzat de/favorizat de/legat de 2 + manifestat prin 3
 Ex: Alterare a clearence-ului ciliar respirator

cauzata de pneumonie manifestata prin
expectoratie vascoasa

II. Enunturi cu 2 elemente
II.1. Dg. posibile:
 Posibil +eticheta dg (1) + cauzat de/favorizat de/legat de +
elementele etiologice (cauza) (2)
1 + cauzat de/favorizat de/legat de 2
 Ex: Posibila alterare a clearence-ului ciliar respirator

cauzata de pneumonie

Enunturi cu 2 elemente
II.2. Dg. de risc crescut:
 Risc crescut pentru/de + eticheta dg (1) + cauzat de/
favorizat de/legat de + elementele etiologice (cauza) (2)
1 + cauzat de/favorizat de/legat de 2
 Ex: Risc crescut de alterare a clearence-ului ciliar

respirator cauzat de fumat

III. Enunturi cu un element:
Dg starii de bine
 Potential crescut pentru + eticheta dg (1)
Potential crescut pentru + 1
 Ex: Potential crescut pentru o mai buna igiena

orala
Elaborarea unui plan logic de
îngrijire
Destinat specific pacientului sau comunităţii evaluate, strict
individualizat şi dirijat în funcţie de diagnosticul
sau diagnosticele de nursing formulate.

Masurile de ingrijire care se impun pentru fiecare dg. de

ingrijire formulat/problema de ingrijire.
Interventiile de ingrijire:
 Autonome
 Delegate
Problemele de colaborare (medicale, nu de relationare

umana in echipa) si complicatiile potentiale (ale conditiei
clinice, tratamentelor etc).
Caracteristicele planului de ingrijire:
 Specific – masuri formulate specific

 Measurable – obiective ce pot fi masurate
 Achievable – masuri si obiective ce pot fi atinse
 Realistic - obiective realiste
 Time-table – termene fixate pentru aplicarea actiunilor
planificate
Etapele redactarii planului de ingrijire:

 Ierarhizarea dg de ingrijire;
 Stabilirea obiectivelor de ingrijire
(termen scurt/mediu/lung);
 Precizarea interventiilor de ingrijire pt fiecare obiectiv;
 Identificarea problemelor de ingrijire cu caracter
interdependent (probleme de colaborare);
 Precizarea evolutiei asteptate;
 Documentarea ingrijirilor;
 Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirile
acordate.
Formularea notelor de evolutie a pacientului:
o Symptoms
o Objective
o Assessement
o Plan
o Intervention
o Evolution
ETAPELE PROCESULUI DE INGRIJIRE
Realizarea planului de ingrijire

Evaluarea rezultatelor ingrijirii – Aspecte:
 Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirii;
 Aprecierea eficacitatii economice;
 Studii stiintifice, cercetare, proces didactic;
 Strategii manageriale de dezvoltare/optimizare;
 Documente medico-legale.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1) Ileana Antohe,Nursing clinic Note de curs.Editura “Gr.

T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2009
ISBN 978-606-544-006-7
2) Cristina Chiriac –Compendiu de Nursing,Editura Pim ,
Iaşi ,2012 ISBN 978-606-13-0871-2
3) Cristina Chiriac- Diagnostice,tehnici şi intervenţii

nursing în gastroenterologie, Editura Pim, Iaşi ,2012
ISBN 978-606-13-1071-5
4) Cristina Chiriac –Diagnostice,tehnici și

intervenții de nursing în oftalmologie,Editura
Pim,Iași,2014 ISBN 978-606-13-2123-0
5 ) Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of Nursing
Human Health and Function. 5-th ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007
6) Anderson DM, Keith J, Novak PD, Elliot MA.
Mosby’s medical, Nursing & Allied Health Dictionary,
6-th ed, Mosby Elsevier, St. Louis, 2002.
7)Juall-Carpenito Moyet L. Handbook of Nursing

Diagnosis. 12-th ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2008.
8) Lefevre Kee J, Hayes ER. Pharmacology A Nursing
Process Approach. 3-rd ed, WB Saunders Company,
Philadelphia, 2000.
9) Monahan DF, Sands JK, Neighbors M, Marek JF,
Green CJ. Phipps’ <edical-Surgical Nursing. 8-th
Ed. Mosby Elsevier, 2007.
10) Runge MS, Greganti MA. Netter’s Internal;
Medicine, 2-nd ed, Saunders Elsevier, 2009.
11) Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical Nursing
Skills Basic to Advanced Skills, 6-th ed, Pearson
Prentice Hall, 2004
12) Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări
medicale,Corint, Bucureşti, 2003.

13) Misiewicz J.J., Pounder R.E. – “Peptic ulceration”

in Ledingham J.G.G.., Warrell D.A. – “Concise
Oxford textbook of Medicine”, Oxford University
Press, 2000, pg. 530-7
14) Ungureanu G., Covic M. – “Terapeutică medicală”,
Iaşi, Ed. Polirom, 2000, pg. 251-260
15) Bănică R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Analize
de laborator şi alte explorări diagnostice. Medicart,
Bucureşti, 2007.
“Nu poți trăi o zi
perfectă fără să faci
ceva pentru cineva
care nu te va putea
răsplăti niciodată.”
John Wooden

Plan de Ingrijire

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Plan de Ingrijire

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Elaborarea planului de îngrijire

AS MED PR.CHIRIAC PETRONELA-CRISTINA

Procesul de îngrijire cuprinde totaliatatea

modalităţilor de abordare şi soluţionare a nevoilor de

îngrijire medicală a omului sănătos sau bolnav din

punct de vedere fizic,psihic,emoţional,social şi

Cele patru componente fundamentale ale procesului

 Evaluarea pacientului sau a persoanei sănătoase;

 Elaborarea planului de îngrijire;

 Implementarea planului de îngrijire;

 Evaluarea eficienţei şi eficacităţii activităţilor de

Redactarea planului de ingrijire

Evaluarea rezultatelor ingrijirii

Evaluarea pacientului se face pentru stabilirea stării

de sănătate sau boală existente, identificarea

problemelor actuale sau potenţiale de sănătate

conducând la formularea diagnosticului de îngrijire si

ulterior la elaborarea si implementarea planului de

Evaluarea pacientului în cadrul procesului de îngrijire

Informaţii care trebuie observate, înregistrate şi evaluate

Evaluarea persoanei ingrijite se face in toate etapele

îl constituie aprecierea stării de sănătate sau de boală

prezentă sau potenţială a persoanei îngrijite,identificarea

reacţiilor particulare ale individului faţă de aceasta,

precizarea şi ierarhizarea nevoilor de îngrijire ale

Finalitatea evaluării este reprezentată de formularea diagnosticului

Calitatea actului de îngrijire depinde de acurateţea diagnosticului

Evaluarea pacientului implică următoarele patru etape:

1. Culegerea si Înregistrarea datelor;

3. Ierarhizarea problemelor (lista problemelor de ingrijire)

 Culegerea datelor presupune colectarea

informaţiilor subiective şi obiective privind starea de

pacient într-o bază de date

 Datele sunt inregistrate pe suport de hartie in FOCG si

anexele sale,dosarul de îngrijire) dar sunt înregistrate şi

informaţiilor obţinute pentru identificarea şi ierarhizarea

 Date directe (primare)/indirecte (secundare);

 Date subiective (simptome)/obiective (semne);

 Date actuale (prezente)/anterioare (trecute);

 Date stabile (invariabile)/variabile (modificabile).

După sursa informaţiei:

 Date primare (directe): informaţii obţinute de la

 Date secundare (indirecte): informaţii obţinute de

la anturaj sau din documente medicale anterioare.

După caracterul informaţiei conţinute:

 Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale

 Date obiective (semne): modificări sesizabile de către alte

 persoane (calificate sau din anturaj) şi/sau de către

pacient sau informaţii oferite prin examene de

 Date actuale (prezente): valabile în momentul evaluării şi

 Date anterioare (trecute): informaţii asupra

istoricului medical familial şi personal.

Modalităţile de culegere a datelor:

pacientului se realizează prin discuţia cu acesta (eventual

 Principalele modalităţi de culegere a informaţiilor despre

 pacient în cursul procesului de evaluare includ:

Modalitati de culegere a datelor:

➢ Observatia directa/mediata (date de examen fizic +

examene instrumentale + examene de laborator).

Anamneza reprezintă discuţia directă cu persoana îngrijită,

Discuţia permite cunoaşterea nemijlocită a stării de

Modul de desfăşurare şi calitatea interviului realizat

să vorbească, oferindu-ne singuri, corect şi rapid datele